Universitatea "Ovidius" din Constanța

Facultatea de Medicină

Recuperarea medicală a incontinenței urinare în urma

prostatectomiei radicale pentru cancerul de prostată

Coordonator științific:

Asist. Univ. dr. Doinița OPREA

Student: Memet Sena-Iasemin

Constanța

2021
 CUPRINS

1.

INTRODUCERE..........................................................................................................................3
2. CONTINENȚA URINARĂ......................................................................................................3
3. IMPACTUL PROSTATECTOMIEI RADICALE ASUPRA CONTINENȚEI URINARE
.........................................................................................................................................................5
4. RECUPERAREA CONTINENȚEI DUPĂ PROSTATECTOMIE RADICALĂ...............6
5. EXERCIȚIILE PENTRU PLANȘEUL PELVIN...................................................................6
6. ANTRENAMENTUL CU VIBRAȚIILE ÎNTREGULUI CORP.........................................9
7. STIMULAREA ELECTRICĂ TRANSCUTANATĂ ȘI STIMULAREA ELECTRICĂ A
MUȘCHILOR PELVISULUI CU ELECTROZI ENDO-ANALI..........................................11
8. BIBLIOGRAFIE:....................................................................................................................12
INTRODUCERE

S-a observat o creștere majoră în incidența cancerului de prostată, afectând în mod curent
1,1 milioane de oameni per an la nivel mondial. Prostatectomia radicală este cea mai comună
formă de tratament a cancerului de prostată și se realizează anual, numai în Statele Unite ale
Americii, în jur de 60 000 de intervenții de acest timp.

Incidența incontinenței urinare, care este cel mai comun efect advers al prostatectomiei
radicale, este de 77% în prima lună după intervenție și de 38% după 6 luni, iar prevalența
incontinenței crește odată cu simptomatologia de tract urinar jos preexistentă și intervenții
chirurgicale în antecedente. Incontinența urinară reprezintă scurgerea involuntară de urină
secundară rezistenței insuficiente a sfincterului vezical.

CONTINENȚA URINARĂ

Continența urinară necesită ca presiunea din uretră să fie mai mare decât cea din
vezică. Presiunea uretrală la bărbați este controlată de multiple mecanisme precum mușchiul
neted circumferențial al uretrei/gâtului vezicii (sfincterul uretral intern/lisosfincter) care este mai
gros în apropierea vezicii, fiind controlat de sistemul nervos autonom și fiind responsabil pentru
presiunea tonică resposabilă de continență; mușchii striați/scheletici ai planșeului pelvin care
sunt controlați prin reflex și inputuri descendente, aducând o contribuție la continență; coaptarea
pereților mucoși și vascularizația uretrală.

Anatomia și funcția mușchilor striați este complexă. Adeseori descrisă ca o singură

componentă asemănătoare unei diafragme urogenitală, a cest complex este alcătuit din mai mult
mușchi care interacționează pentru a produce constricția uretrei. Sfincterul striat uretral
(rabdosfincter/sfincterul uretral extern) se situează inferior față de prostată și generează cea mai
mare presiune dintre toți mușchii implicați în constricția uretrei. Se prezintă sub formă de omega
pe fața anterioară și pe cele laterale, fiind atașat posterior de rafeul median posterior și de corpul
perineal. În timpul contracției, acest mușchi trage uretra posterior pe suprafața formată de corpul
perineal și fascia Denonvillier (septumul rectogenital) care formează o partiție incompletă între
rect și organele urogenitale. Acest mușchi este cel mai gros distal, unde înconjoară uretra
membranoasă și se continuă proximal cu fibre din ce în ce mai dispersate pe suprafața externă a
prostatei. Este inervat de ramuri din nervul pudendal și cavernos.

Adeseori, mușchii levator ani și bulbocavernos sunt excluși din descrierea continenței
urinare, însă și aceștia au rol în constricția uretrei. Levator ani are 3 părți principale:
puborectalis- care pronește de la ramul pubian, trece prin spatele rectului formând o buclă și
ajunge posterolateral corpului perineal, unde se atașează cu fibrele sale inferioare și comprimă
sfincterul uretral striat; pubovisceralis- include straturi externe și interne care se extind posterior
și superior de osul pubian, bolta tendinoasă și spina ischiadică, apoi merge inferior spre muchiul
rectococcigian și puborectal; iliococcigian- de la fascia obturatorie (între canalul obturator și
spina ischiadică) la ligamentul anococcigian și coccis. Mușchiul bulbocavernos se extinde de la
corpul perineal și înconjoară bulbul penian. Mușchiul ischiocavernos trece de la ramul ischial la
crus penis și contribuie la menținerea erecției prin comprimarea venelor ce aparțin de crus.

Mușchiul puborectal mișcă joncțiunea anorectală și uretrovezicalp în față și în sus pentru

a comprima uretra prin intermediul simfizei pubiene. Poate susție și ridica uretra prin
intermediul atașamentelor de sfincterul striat uretral, în ciuda naturii atașamentului dintre mușchi
care nu ar putea susține această teorie. Mușchiul bulbocavernos comprimă bulbul penisului
pentru a produce constricția uretrei distal și în direcție opusă față de sfincterului striat uretral.
Mușchiul bulbocavernos este implicat în ejaculare și în golirea vezicii de urina reziduală după
micțiune. Sfincterul anal extern produce constricția anusului pentru a susține sfincterul intern,
neexistând un rol în constricția uretrei.

Ecuația continenței urinare este impactată și de presiunea vezicii care este modificată de
contracția destrusorului și/sau de presiunea intra-abdominală crescută indusă de contracția
muchilor abdominali și diafragmatici.

Fazele temporale și spațiale ale mișcărilor uretrale sunt realizate prin intermediul
sfincterului uretral striat, mușchii levator ani și bulbocavernos. Incontinența sfincterului uretral
striat este considerată, în general, cel mai important factor care contribuie la incontinența în urma
prostatectomiei radicale. Presiunea maximă de inchidere uretrală pare să fie redusă postoperator,
cu rate de până la 41%. Egawa et al. a demonstrat faptul că inervația sfincterului uretral striat se
află la doar 0,3-1,3 cm de la apexul prostatei, această localizare făcând susceptibilă o posibilă
injurie în timpul disecției apicale. În adiție la sfincterul uretral, vezica urinară poate fi afectată în
timpul prostatectomiei radicale, cu efecte pe inervația și funcționalitatea detrusorului. Prin
urmare, s-a găsit o asociere pozitivă între o uretră membranoasă cu o lungime mai mare și o
intervenție chirurgicală fără complicații și revenirea continenței după prostatectomie.

IMPACTUL PROSTATECTOMIEI RADICALE ASUPRA CONTINENȚEI URINARE

Prostatectomia radicală îndepărtează sau cauzează traumatisme unor elemente cheie ale
mecanismului continenței. În primul rând, intervenția îndepărtează uretra proximală/prostatică și
țesutul muscular neted înconjurător, reducând contribuția adusă de sfincterul uretral intern
controlat autonom asupra continenției și reduce lungimea uretrei. Pe plan secund, se realizează o
întrerupere/îndepărtare a gâtului vezical care poate duce către canalizare. Pe lângă aceste două
acțiuni, se mai poate realiza îndepărtarea, deteriorarea și cicatrizarea sfincterului striat uretral sau
a sursei neurovasculare (inervația sfincterului striat uretral se situează la doar 0,3-1,3 cm de la
apexul prostatei) cu o reducere considerabilă a presiunii intrauretrale în timpul ontracției
voluntare a mușchilor pelvini. Se mai observă o perturbare la nivelul ligamentelor și țesuturilor
care sunt implacate în susținere. Prezervarea sau restaurarea suportului pasiv ( ligamentele
puboprostatice; suportul musculofascial posterior) în timpul prostatectomiei radicale poate
meține un suport uretral mai bun și capacitatea de a menține compresia uretrei. Contractilitatea
detrusorului este și ea modificată (reactivitate crescută prin contracția involuntară a detrusorului
în timpul umplerii sau hiporeactivitate) care poate fi secundară
traumatismului/revascularizării/iritării/denervării vezicii în timpul intervenției chirurgicale și
reducerea complianței vezicii urinare. Stricuturile și cicatricile postoperatorii l nivelul
anastomozelor vor reduce trecerea urinii, vor reduce elasticitatea.

De-a lungul timpului, s-au dezvoltat diverse variații ale tehnicilor chirurgicale pentru a
îmbunătății stilul de viață postoperator. Aceste tehnici includ cruțarea uretrei pentru a prezerva
sfincterul intern și uretra proximală; cruțarea nervilor care prezervă inervația structurilor
vasculare, însă poate avea un impact asupra continenței prin reducerea disrupției dintre ramurile
intrapelvine ale nervului pudendal; prezervarea gâtului vezical pentru menținerea mușchilor
uretrali proximali; prezervarea ligamentelor anterioare/puboprostatice pentru menținerea
suportului pasiv al uretrei; reconstrucția suportului prostatic posterior pentru refacerea suportului
posterior pentru sfincterul uretral și pentru a oferii o structură rigidă de care se poate comprima
uretra.

În ciuda acetor metode inovative, există posibilitatea ca pacienții să dezvolte incontinență

urinară. Insuficiența sfincteriană reprezintă cea mai frecventă cauză (40-88% din bărbați).
Această prevalență crescută denotă atât din pierderea muțchilor uretrei prostatice cât și din
insuficienta funcție a sfincterului uretral.

RECUPERAREA CONTINENȚEI DUPĂ PROSTATECTOMIE RADICALĂ

Considerând mecanismele prezentate anterior și diferențele în contracția musculară dintre

bărbații cu și fără incontinență după prostatectomia radicală, recuperarea continenței urinare
necesită îmbunătățirea funcției sfincterului uretral striat (și alți mușchi striați puborectali și
bulbocavernoși) pentru a compensa pierderea sau reducerea contribuției mușchilor netezi;
compensarea prin funcția crescută cu mult față de normal a mușchilor puborectali și
bulbocavernoși daca sfincterul uretral este afectat în intervenția chirurgicală; reducerea
suprareactivității detrusorului; antrenarea vezicii urinare pentru a mențiune volum și complianță.

Reabilitarea pentru tratamentul incontinenței urinare după prostatectomie radicală include

exerciții pentru planșeul pelvin, terapia biofeedback, stimularea electrică transcutanată,
stimularea electrică a mușchilor pelvisului cu electrozi endo-anali și o combinație a acestor
tehnici.

EXERCIȚIILE PENTRU PLANȘEUL PELVIN

Exercițiile pentru planșeul pelvin reprezintă prima intenție terapeutică de reabilitare a

sfincterului urinar inferior, atât la pacienții de sex feminin cât și la cei de tip masculin,
contribuind major în forța sfincteriană și la îmbunătățirea coordonării și sincronizării mușchilor
planșeului pelvin. Exercițiile care vizează mușchii planșeului pelvin antrenează pacienții să
izoleze și să contracte în mod corect mușchii astfel încât forța și anduranța cresc semnificativ de-
a lungul timpului. Contracțiile repetate sunt considerate a îmbunătății controlul urinar prin
intermediul creșterii suportului pentru detrusor și pentru sfincterului uretral. Biofeedback-ul se
folosește ca o unealtă ajutătoare pentru a învăța pacienții să contracte mușchii planșeului pelvin,
folosind feedback de tip vizual sau auditiv, prin intermediul unor dispozitive interne sau externe,
sau prin feedback verbal de la un doctor când se observă o contracție în timpul tușeului rectal.

Un prim obiectiv de recuperare a continenței ar fi optimizarea tiparul de activare a

mușchilor striați cu părtinire la sfincterul uretral striat, ca fiind capabil, pentru a încuraja adecvat
compensarea pentru contribuția redusă a mușchiului neted. Acest lucru necesită „învățare
motorie”, care prezintă variații relativ permanente ale performanței unei sarcini datorită
complianței la antrenament. Învățarea motorie poate fi divizată într-o parte cognitivă, asociativă
și automată. Primul pas al antrenamentului mușchilor planșeului pelvin pentru incontinență după
prostatectomie radicală implică faza cognitivă pentru dobândirea abilitatății motorii de activare a
mușchilor pelvieni striați. La fel ca și cu învățarea oricărei abilități noi, faza cognitivă inițială
presupune practicarea conștientă a componentei, necesitând îmbunătățiri permanente.

Instrucțiunile sunt esențiale în conduita terapeutică pentru ca pacientul să realizeze corect

mișcările.

După ce contracțiile mușchilor striați se pot realiza cu un pattern optimal, se începe

integrarea controlului mușchilor planșeului pelvin în diverse situații precum modificări posturale,
tuse, strănut, pășit schimbări bruște neprevăzute, etc. Pacienții sunt sfătuiți să își contracte
musculatura planșeului pelvin înaintea și în timpul modificărilor care produc scurgeri urinare.
Această fază este cea asociativă a învățării, unde obiectivul este retenția și transferul skillului în
viața de zi cu zi. Pentru trecerea în fază asociativă se practică repetarea contracției în diverse
situații precum shimbarea poziției corpului. Dacă pacientul prezintă scurgeri urinare, pacientul
este încurajat să repete acțiunea și contracția până nu mai prezintă pierderi urinare. Aceste
repetări se încurajează pentru a implementa faza de automatism.
 Antrenarea vezicii trebuie implementată cât mai rapid pentru a menține volumul și
complianța vezicii. Pacienții adoptă de obicei două strategii pentru prevenirea și limitarea
episoadelor de incontinență: restricția consumului de fluide și golirea vezicii la orice
oportunitate. Aceste strategii limitează depozitarea urinii cu potențialul de a reduce volumul și
complianța vezicii urinare, în adiție cu alte cauze. Pacienții necesită antrenament pentru a crește
gradual timpul dintre urinări și pentru a reduce senzația de urgență. Se recomandă și reducerea
consumului de alchool, cafeină și alte diuretice.

Mușchii striați sunt obligați să compenseze pentru pierderea mușchilor netezi, astfel
pacienții vor antrena și condiționa mușchii striați să mențină o contracție tonică delicată pentru
perioade mai lungi de timp.

Pentru cazurile grave de incontinență urinară și pentru persoanele obeze care prezintă de
obicei incontinență severă, se vor folosi greutăți pentru exercițiile mușchilor planșeului pelvin.
Fig. 1- Exerciții pentru mușchii planșeului pelvin; https://www.urologysanantonio.com/pelvic-
floor-physical-therapy/post-prostatectomy

Fig. 2- Exerciții pentru mușchii planșeului pelvin; https://www.urologysanantonio.com/pelvic-

floor-physical-therapy/post-prostatectomy

ANTRENAMENTUL CU VIBRAȚIILE ÎNTREGULUI CORP

Antrenamentul cu vibrațiile întregului corp este o modalitate nouă pentru

îmbunătățirea aspectelor sistemului neuromuscular și îmbunătățirea forței și rezistenței
musculare prin stimularea fusurilor musculare pentru a recruta mai multe unități motorii,
exercitând astfel o putere mai mare. Mai mult, antrenamentul cu vibrații activează
proprioceptorii (fusul muscular), afectează în mod pozitiv forța musculară, mărește fibrele cu
contracție lentă și rapidă și provoacă modificări hormonale.

Antrenamentul cu vibrațiile întregului corp este, de asemenea, eficient pentru întărirea

mușchilor slăbiți, în special la pacienții cu diferite boli cronice care fac mușchii incapabili să se
contracte. Antrenamentul cu vibrații a fost adăugat recent ca modalitate de consolidare a
mușchilor planșeului pelvin. Vibrația mecanică poate fi utilizată pentru a asigura stimularea
neuromusculară a mușchilor planșeului pelvin la femeile cu incontinență urinară. Datorită
necesității de a găsi alte metode de tratament în afara medicației și a procedurilor chirurgicale
pentru gestionarea incontinenței urinare, antrenamentul cu vibrații a fost selectat ca o intervenție
de reabilitare fără efecte adverse.

Fig. 3. Subiect în timpul antrenamentului pentru vibrațiile întregului corp. Cu permisiune.

https://www.researchgate.net/figure/Subject-during-whole-body-vibration-training-With-
permission_fig2_311465705
STIMULAREA ELECTRICĂ TRANSCUTANATĂ ȘI STIMULAREA ELECTRICĂ A
MUȘCHILOR PELVISULUI CU ELECTROZI ENDO-ANALI

Aceste metode sunt ca tratamente secundare la pacienții pentru care antrenarea mușchilor
planșeului pelvin a fost un eșec și care au o uretră proximală care nu este fibrotică sau fixă la
ureteroscopie. Stimularea electrică este o metodă de primă intenție în unele cazuri. Acest
tratament nu schimbă presiunea intra-uretrală, însă se observă creșterea activității
electomiografice.

Stimularea electrică este folosită pentru a trata incontinența urinară prin trimiterea unor
impulsuri electrice ușoare la nervii de la nivel lombar sau la mușchii implicați în procesul de
urinare.

Stimularea electrică poate fi realizată prin intermediul unor electrozi amplasați pe piele,
fie în zona lombară, fie pe zona inferioară a piciorului. Stimularea nervului tibial posterior se
realizează prin inserarea unui electrod prin pielea de la nivelul piciorului. Electrodul este atașat
la un stimulator electric în afara corpului. Stimularea nervului sacral se face prin atașarea unui
electrod la nivel sacral.

Fig. 4- Stimularea electrică externă; British Nursing Journal

BIBLIOGRAFIE:

1. Hodges PW, Stafford RE, Hall L, Neumann P, Morrison S, Frawley H, Doorbar-Baptist S,

Nahon I, Crow J, Thompson J, Cameron AP. Reconsideration of pelvic floor muscle training to
prevent and treat incontinence after radical prostatectomy. Urol Oncol. 2020 May;38(5):354-371.

2. MacDonald R, Fink HA, Huckabay C, Monga M, Wilt TJ. Pelvic floor muscle training to
improve urinary incontinence after radical prostatectomy: a systematic review of effectiveness.
BJU Int. 2007 Jul;100(1):76-81.

3. Tantawy SA, Elgohary HMI, Abdelbasset WK, Kamel DM. Effect of 4 weeks of whole-body
vibration training in treating stress urinary incontinence after prostate cancer surgery: a
randomised controlled trial. Physiotherapy.

4. Dennis J. Krauss, O.M. Lilien, Transcutaneous Electrical Nerve Stimulator for Stress
Incontinence, The Journal of Urology, Volume 125, Issue 6, 1981, Pages 790-793, ISSN 0022-
5347