Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DATE GENERALE:
ANAMNEZA:
Acuze: cefalee preponderent în regiunea occipitală, mai des dimineaţa, care cedează peste
zi; vertij la schimbarea bruscă a poziţiei corpului din orizontală în verticală; acufene
"zgomot de ghioc"; ceaţă în faţa ochilor; înţepături precordiale, palpitaţii; dureri în
regiunea lombară, care se accentuează la ridicarea greutăţilor; dureri de intensitate
moderată şi mică în subrebordul costal stîng iradiere în subrebordul costal drept;
senzaţie de gust amar în gură; urina de culoare întunecată, cu nuanţă
roşietică, greaţă, slăbiciune generală pronunţată, insomnie, inapetenţă.
Istoricul actualei boli: Pacienta se socoate bolnavă de aproximativ 10 ani cînd au apărut
cefalee, vertij, palpitaţii. Pacienta s-a adresat la terapeutul de sector şi în urma unui
examen minuţios a fost pus diagnosticul de "Hipertensiune arterială esenţială".
Pacienta a folosit tab. Berlipril cîte un comprimat la accese de hipertensiune.
Pacienta recunoştea drept începutul accesului o cefalee occipitală pronunţată,
apariţia acufenelor. Ultimii 4-3 ani accesele de hipertensiune au devenit mai
dese, aproape zilnice. S-au adăugat vertije la schimbarea poziţiei corpului din
orizontală în verticală, la ridicarea bruscă a capului, ceaţă în faţa ochilor. Durerile de
cap sunt mai pronunţate. Ultima acutizare a avut loc pe data 19 aprilie anului curent.
Au apărut dureri pronunţate de cap în regiunea occipitală, "zgomot de
ghioc", palpitaţii, senzaţie că inima "sare din piept", vertij, fatigabilitate
pronunţată, urina a căpătat culoarea întunecată cu nuanţă roşietică. Pacienta a primit
din propria dorinţă un comprimat de Berlipril, însă nu a avut efect. Starea pacientei se
agrava şi la orele 17 pacienta s-a internat la SCM nr.4 pentru precizarea
diagnosticului şi alegerea tacticii de tratament.
-2-
Istoricul vieţii: în copilărie pacienta s-a dezvoltat din punct de vedere psihic şi fizic
conform vîrstei. La şcoala reuşita era bună.
EXAMEN OBIECTIV:
Inspecţia:
Starea generală a pacientei este de gravitate medie. Poziţia pacientei este pasivă. Tegumentele şi
mucoasele vizibile sunt curate, umede, de culoare roz pală. Constituţia este hiperstenică, puţin
supra ponderată. Pacienta răspunde adecvat la întrebări.
Sistemul limfatic:
Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- şi subclaviculari, axilari nu se determină.
Muşchii:
Muşchii sînt puţin atrofiaţi, tonusul şi forţa musculară sînt puţin reduse.
Oasele:
Oasele vizual şi palpator fără deformaţii, fară puncte dureroase la percutie.
Articulaţiile:
în toate articulaţiile este păstrat volumul deplin al mişcărilor, fără dureri sau deformaţii, palpator
crepitaţii nu se determină.
Gîtul:
Este simetric, fără fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se determină. Glanda
tiroidă vizual şi palpator nu se deteremină, lapalpaţie indoloră, fără pulsaţie. Auscultativ pe
glanda tiroidă suflu de titirez (semn de hiperfuncţie ) nu se determină.
-3-
I Aparatul locomotor:
Inspecţia: Sunt prezente semne de distrofie musculară. Deformaţii articulare sunt absente.
Palpaţia: Articulaţiile nu sunt dureroase la palpaţie. Sunt dureri vii la palparea regiunii
lombare şi regiunii sacrale, preponderent la palparea punctelor paravertebrale.
Percuţia: Puncte dureroase în regiunea lombo-sacrală al coloanei vertebrale.
Percuţia topografică:
Inspecţia: Ponderea este mărită. Limba este umedă cu depuneri albicioase. Abdomenul este
mărit în volum, preponderent în etajul inferior. Abdomenul participă în actul de
respiraţie. Deasupra pubisului se observă o cicatrice postoperatorie după o
"Histerectomie". Scaunul este oformat, de culoare închisă.
Palpaţie: Abdomenul este sensibil la palpare în regiunea hipocondrului drept şi hipocondrului
stîng. Ficatul este mărit cu aproximativ 2 cm. Marginea ficatului este semidură, netedă.
Semnul Ortner şi semnul Murphy sunt pozitive. Splina nu se palpează. Punctul de
proiecţie al capului pancreasului este dureros la palpare. Intestinul cec, colonul as-
cendent, colonul transvers, colonul descendent şi colonul sigmoid se palpează uşor.
Percuţie: Semnul fluctuenţei este absent. După Curlov limitele ficatului sunt 13cm-l lcm-8cm.
V. Aparatul reno-urinar:
Inspecţia: Edemele absente. Regiunea lombară nu este bombată. Urina este de culoare puţin
întunecată, cu nuanţă roşietică. Micţiile sunt libere indolore.
Inspecţia: Pacienta răspunde adecvat la întrebări. Senzaţie de ceaţă în faţa ochilor. Acufene de
"zgomot de ghioc". Sensibilitatea tactilă, gustativă, dureroasă este păstrată. Somnul este
dereglat din cauza cefaleei pronunţate.
DIAGNOSTICUL PREZUMTIV:
Pe baza acuzelor pacientei: cefalee pronunţată, preponderent în regiunea occipitală, mai des
matinală, care cediază peste zi, vertij la schimbarea bruscă a poziţiei corpului din orizontală în
verticală.acufene sub formă de "zgomot de ghioc", ceaţa în faţa ochilor, înţepături precordiale,
palpitaţii, dureri în regiunea lombo-sacrală, care se accentuiază la ridicarea greutăţilor, dureri
de intensitate medie şi mică în regiunea sub rebordului costal stîng cu iradierea în subrebordul
costal drept, senzaţia de gust amar în gură, urina întunecată cu nuanţă roşietică;
Pe baza istoricului actualei boli: pacienta se socoate bolnavă de aproximativ 10 ani cînd
au apărut acuzele sus numite. Pacienta s-a adresat la terapeutul de sector şi în urma unui
examen medical minuţios a fost stabilit diagnosticul de "Hipertensiune arterială" ; Pacientei
i s indicat tab.Berlipril cîte un comprimat în accese de hipertensiune. In ultimii 3-4 ani
accesele au devenin mai dese aproape zilnice. Cefaleea s-a accentuat, au apărut vertije,
ceaţă în faţa ochilor. Ultima acutizare a avut loc pe data de 19 aprilie 2005 cu apariţia acuzelor
menţionate mai sus. Administrarea tab.Berlipril nu a avut efect, starea pacientei s-a agravat şi
pacienta a fost nevoită să se interneze la SCM nr. 4, pentru diagnosticare şi tratament.
Pe baza examenului obiectiv: starea pacientei de gravitate medie, poziţia pasivă, tegumentele
roz-pale. Şocul apexian este deplasat în stingă şi în jos: se palpează pe linia
medioclaviculară în spaţiul intercostal VI. Limita matităţii cardiace este deplasată cu 1-1.5
cm în stînga. Auscultativ zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore. Zgomotul II este accentuat
pe aortă, în punctul II de auscultaţie. TA=170/100 mm Hg, puls=80 b/min. Limba umedă,
cu depuneri albicioase. Abdomenul este mărit în volum, este sensibil la palpare. Ficatul este
mărit cu 2.0 cm., marginea ficatului este semidură, netedă. Semnul Ortner şi semnul Murphy
sunt pozitive. Urina este de culoare întunecată cu nuanţă roşietică. Semnul Giordani este
negativ bilateral.
Pe baza datelor expuse mai sus putem presupune următorul diagnostic:
"Hipertensiunea arterială gr.III st.II. Colecistopancreatita cronică în remisie incompletă.
Pielonefrita cronică în acutizare."
EXAMENUL DE LABORATOR:
culoarea - galbenă
transparenţa - transparentă
densitatea - 1032
reacţia - acidă
proteine - +0,112
glucoza - negativ
epiteliu de tranziţie - 1-2 in c/v
leucocite - 10-12 c/v
cilindri hialinici - 5-6 c/v
săruri - oxalate
ALAT = 0,2
ASAT = 0,3
Creatinina = 66,36
protrombina 98 %
fibrinogen 3,6 : 12
trombotest IV
V. USG :
Ficat:
lobul drept 13.6 cm.
lobul stîng 8.1 cm.
Parenchimul ficatului cu o reflectivitate difuz crescută.
Vena portae norma
Vena lienală 0.6
Căile biliare nu sunt dilatate
Colecistul:
dimensiunile norma
calculi absenţi
Rinichi :
rinichi drept 8,4 * 3.3 cm
stratul cortical 1.4 cm
stratul medular 1.5cm
-7-
Uterul:
bond 3 . 3 * 2.0 cm
VI. Electrocardiograma:
II.Analiza biochimică a sîngelui: (ureea, glucoza, acid uric, calciu, phostor, electroliţi: natriu,
kaliu, rezerva alcalină, hematocritul, transamilazele)
III. Radiografia cutiei toracice : este folosită pentru determinarea gradului de afectare a cordului
sub acţiunea hipertensiunii arteriale, şi uneori poate evidenţia factorul etiologic.
DIAGNOSTICUL CLINIC
Pe baza acuzelor pacientei cefalee pronunţată, preponderent în regiunea occipitală, mai des
matinală, care cedează peste zi, virtij la schimbarea bruscă a poziţiei din verticală în
orizontală, acufene sub formă de "zgomot de ghioc", ceaţă în faţa ochilor, înţepături
precordiale, palpitaţii, dureri în regiunea lombo-sacrală care se accentuează la ridicarea
greutăţilor, dureri de intensitate medie şi mică în regiunea subrebordului costal stîng cu
iradierea în subrebordul costal drept, senzaţia de gust amar în gură, urina întunecată cu nuanţă
roşietică;
Pe baza istoricului actualei boli: pacienta se socoate bolnavă de aproximativ 10 ani cînd au
apărut acuzele sus numite. Pacienta s-a adresat la terapeutul de sector şi în urma unui examen
medical minuţios a fost stabilit diagnosticul de "Hipertensiune arterială". Pacientei i s-a
indicat tab.Berlipril cîte un comprimat în accese de hipertensiune. In ultimii 3-4 ani accesele au
devenin mai dese, aproape zilnice. Cefaleea s-a acccntuat, au apărut vertije, ceaţă în faţa
ochilor. Ultima acutizare a avut loc pe data de 19 aprilie 2005 cu apariţia acuzelor menţionate
mai sus. Administrarea tab.Berlipril nu a avut efect, starea pacientei s-a agravat şi pacienta a
fost nevoită să se interneze la SCM nr. 4, pentru diagnostic şi tratament.
Pe baza examenului obiectiv: starea pacientei de gravitate medie, poziţia pasivă, tegumentele
palide. Şocul apexian este deplasat în stînga şi în jos: se palpează pe linia medioclaviculară în
spaţiul intercostal VI. Limita matităţii cardiace este deplasată cu 1-1.5 cm în stînga.
Auscultativ zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore. Zgomotul II este accentuat pe aortă, în
punctul II de auscultaţie.
TA=170/100 mm Hg,
Ps=80 b/min.
Linba umedă, cu depuneri albicioase.
Abdomenul este mărit în volum, este sensibil la palpare.
Ficatul este mărit cu 2.0 cm., marginea ficatului este semidură, netedă.
Semnul Ortner şi semnul Murphy sunt pozitive. Urina este de culoare întunecată cu nuanţă
roşietică. Semnul Giordani este negativ bilateral. Pe baza datelor de laborator,
ECG: Hipertrofia ventricolului stîng;
Analiza generală a urinei: leucocite, eritrocite, cilindri;
USG: Zona pielo-caliceală dilatată bilateral.
Pe baza datelor expuse mai sus putem pune diagnosticul clinic definitiv :
" Hipertensiune arterială sistemică esenţială st.II gr. III evoluţie în pusee;
Cord hipertensiv subcompensat; IC gr.I (NYHA);
Pielonefrită cronică în acutizare;
Colecistopancreatită cronică în remisie incompletă."
-9-
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
Rinichiul ischemic din HTA reno-vascular poate fi luat drept un rinichi de PNC. În cazul
HTA reno.vasculare tabloul clinic este dominat de HTA, lipsesc manifestările urinare, iar
sedimentul urinar este normal.
TRATAMENT:
I Masuri nefarmacologice
1. restricţia sării în alimentaţie: în jur de 6 g pe zi
2. cura de slăbire: prin reducerea aportului caloric zilnic
3. regim raţional de muncă şi odihnă: cu evitarea stresului psihic
II.Medicaţia antihipertensivă :
EVIDENTA ZILNICA:
EPICRIZA DE EXTERNARE:
Pacienta Brodeţcaia Ioana, anul naşterii 1934, domiciliată în mun. Chişinău, sect. Buiucani
st. A.Paris 38/3-13 a fost internată la SCM nr.4 pe data de 19. 04. 2005 cu următoarele acuze:
cefalee occipitală pronunţată, vertij, greaţă, slăbiciune generală, inapetenţă, insomnie. Pacienta
a fost examenată şi investigată. Pe baza datelor obţinute a fost formulat diagnosticul clinic:
"Hipertensiune arterială sistemică esenţială st.II gr.III evoluţie în pusee;
Cord hipertensiv subcompensat; IC gr.l ( NYHA);
Pielonefrita cronică în acutizare;
Colecistopancreatită cronică în remisie incompletă."
În baza diagnosticului stabilit pacientei s-a prescris tratamentul:
-12-
PRONOSTIC:
De viaţă: favorabil.
De muncă: favorabil.
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA
UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
„NICOLAE TESTEMIŢANU"
Catedra de terapie № 3