SINDROMUL

ADRENOGENITAL
 DEFINIŢIE
SINDROMUL ADRENOGENITAL
 Este expresia tulburărilor calitative şi cantitative ale
biosintezei hormonilor adrogeni având origine în zona
reticulată adrenală.
 Excesul de androgeni suprarenali poate apare în orice
moment al evoluţiei individului şi, în funcţie de acest
element, antrenează modificări caracteristice.
 Vârsta de debut şi tipul de leziune conturează formele
clinice de sindrom adrenogenital:
 congenital – prin hiperplazie suprarenală şi
 dobândit – în special prin tumoare şi rareori prin hiperplazia
zonei reticulate.
 Sindromul adrenogenital congenital
(hiperplazia congenitală virilizantă)
 Sindromul adrenogenital congenital (hiperplazia
congenitală virilizantă) recunoaşte etiologic un deficit
enzimatic, genetic, care determină modificări în
biosinteza hormonilor corticosuprarenali.
 În mod normal, în corticosuprarenală, intermediarii
sterolici sunt dirijaţi pe trei căi de biosinteză diferite: a
mineralocorticoizilor, a glucocorticoizilor şi a
androgenilor. Un blocaj enzimatic survenit pe calea
gluco- şi/sau mineralocorticoizilor drenează întreaga
biosinteză pe calea rămasă liberă – cea a
androgenilor.
 Anularea sau diminuarea sintezei de cortizol va duce la
hipersecreţia hormonului corticotrop, având ca urmare
hiperplazia bilaterală a reticulatei adrenale şi activarea
 Sindromul adrenogenital congenital
(hiperplazia congenitală virilizantă)
 Gradul de virilizare în aceste enzimopatii este
direct proporţional atât cu cantitatea de
androgeni livraţi, cât şi cu momentul în care
excesul de androgeni începe să acţioneze asupra
structurilor sexualizabile.
 Această acţiune începe întotdeauna după
diferenţierea organelor genitale interne,
interesând diferenţierea organelor genitale
externe – între luna a III-a şi a V-a de viaţă
embrionară.
 Tablou clinic
 Fiecare deficit enzimatic conturează o formă clinică de sine
stătătoare, dar toate au ca numitor comun sindromul de
androgenizare sau de virilizare.
La sexul feminin excesul de androgeni apărut în viaţa
intrauterină perturbă procesul de sexualizare, fetiţa
prezentând la naştere un pseudohermafroditism feminin.
 Malformarea OGE este direct proporţională cu excesul de
sexoizi şi momentul apariţiei lor conturând tipurile de
intersexualitate clasificate de Prader.
 Menţionăm integritatea feminină a organelor genitale
interne şi gonadei.
La sexul masculin la naştere se constată:
 hiperpigmentarea zonei genitale,
 penis de dimensiuni ceva mai mari şi care în jurul vârstei de
2-3 ani ia aspect dizarmonic faţă de testicule care rămân
mici, hipotrofice.
 Clasificarea PRADER
 Tipul I: clitoris hipertrofic, vulvă normal
conformată;
 Tipul II: clitoris hipertrofic, labii separate dar
uşor ridicate transversal, dublu orificiu perineal;
 Tipul III: clitoris voluminos, cu un şanţ pe faţa
ventrală, mărginit de falduri de mucoasă şi mulând
labiile mici; labii mari cu aspect de scrot, parţial
sudate, orificiu perineal unic, în profunzimea căruia
se deschid vaginul şi uretra;
 Tipul IV: clitoris peniform, la baza căruia se
deschide un orificiu uretral. Uretra are însă
semnificaţie sinusală, deoarece primeşte şi
deschiderea vaginului;
 Tipul V: masculinizarea aproape perfectă.
 Forme etiopatogenice:
În raport cu deficitul enzimatic se descriu:
 Forma virilizantă pură – prin deficit parţial
de 21-hidroxilază;
 Forma cu virilism şi pierdere de sare, prin:
 Deficit masiv de 21-hidroxilază;
 Deficit de 3-ol-dehidrogenază;

 Forma cu virilism şi hipertensiune arterială

– prin deficit de 11 beta hidroxilază si 17
alfa hidroxilaza
 Deficitul total de 21-hidroxilază:
 Enzimă care catalizează conversia:
 17-hidroxiprogesteronului în 11-deoxicortizol (calea
sintezei cortizolice)
 progesteronului în 11-deoxicorticosteron (calea biosintezei
aldosteronice)

- este cea mai frecventă anomalie enzimatică a biosintezei

steroidale (85-90/) , frecvenţa sa fiind de 1/5000-1/15000
nou-născuţi vii.

 Deficitul de 21-hidroxilază se transmite autozomal recesiv, legat

de complexul major de histocompatibilitate.
 Există o predispoziţie în ceea ce priveşte apariţia dezechilibrului
de linkaj în condiţiile unui HLA B 14 , B 35, BW 47 , B 51 şi BW
60.
Deficitul total de 21-hidroxilază:
 Stimularea excesivă a adrenalelor prin ACTH
în condiţiile deficitului 21-hidroxilazei este
urmată de sinteza în exces a unor precursori –
printre care 17 -hidroxiprogesteron – care vor
fi deviaţi pe calea sintezei de androgeni.
 Ca urmare se sintetizează cantităţi excesive
de DHEA, androstendion şi testosteron şi cresc
eliminările urinare de 17-cetosteroizi.
 Absenţa cortizolului determină hipersecreţie
compensatoare de ACTH, care explică
hiperplazia adrenalelor.
 TABLOU CLINIC
 În aproximativ 2/3 din cazuri secreţia de aldosteron
este menţinută şi ca urmare nu există pierderi aparente
de sodiu. În aceste cazuri, sindromul deficitului de sare
este discret sau chiar latent – putând fi evidenţiat doar
prin probe dinamice sau accidental cu ocazia unor
deshidratări acute, infecţii, intervenţii chirurgicale sau ca
urmare a tratamentului cu ACTH.
 La aproximativ 1/3 din pacienţi deficitul enzimatic
afectează şi zona glomerulară şi ca urmare se produce şi
un deficit al secreţiei de aldosteron, care are ca rezultat
un sindrom de depleţie de sare, cu hiponatremie,
hiperkalemie, deshidratare, hipotensiune, tahicardie şi
hiperreninemie compensatoare.
 TABLOU CLINIC
 Debutul semnelor clinice se face la 2-3
săptămâni după naştere prin crize paroxistice
datorate pierderii de sare, cu: vărsături, diaree,
deshidratare acută, pierdere în greutate, colaps
circulator.
 Mortalitatea prin crize de insuficienţă
corticosuprarenală acută este foarte mare în
prima lună.
 Crizele se răresc după vârsta de 2-3 ani, fiind
prezente doar cu ocazia stressurilor.
 TABLOU CLINIC
 La fetiţe are loc o virilizare activă permanentă,
cu:
-dezvoltare staturală iniţială dar prin închiderea
precoce a cartilajelor de creştere, în final rezultă
o hipotrofie staturală.
-scheletul şi masa musculară prezintă o dezvoltare
de tip android,
- pacientele prezintă acnee,
- virilism pilar
- îngroşarea vocii, şi în final un aspect dizarmonic
asociat cu tulburări majore psihice şi de
adaptare.
Pubertatea este lipsită de modificările
caracteristice sexului, sânii nu se dezvoltă şi
menarha nu apare.
 TABLOU CLINIC
 La băieţi – sindromul de virilizare se
manifestă printr-o pseudopubertate
precoce cu pilozitate pubiană timpurie,
macrogenitosomie, hiperpigmentarea
organelor genitale externe dar cu testicule
de dimensiuni subnormale.

Deficitul parţial de 21-hidroxilază – în care se

sintetizează cantităţi mici sau moderate de
gluco- şi mineralocorticoizi se manifestă
clinic doar prin virilizare.
 Deficitul de 11-hidroxilază
 Enzima care catalizează conversia 11-deoxicortizolului în cortizol
şi a 11-deoxicorticosteronului în corticosteron – este o formă
rarî de sindrom adreno-genital, răspuntătoare de 5% din
hiperplaziile adrenale congenitale.
 Deficitul de 11 -hidroxilază este transmis autozomal recesiv,
gena implicată fiind situată pe cromozomul 8.
 Blocajul enzimatic are ca urmare scăderea producţiei de
cortizol, cu creşterea compensatoare a secreţiei de ACTH şi
stimularea sintezei de 11-deoxicortizol, DOC şi androgeni.
 Eliminările urinare de tetrahidrocortizol şi tetrahidrocortizon
sunt diminuate iar cele de 11-deoxi şi 17-cetosteroizi sunt
crescute.
 Sinteza şi concentraţia plasmatică a aldosteronului sunt reduse
din cauza supresiei reninei de către excesul de DOC -
precursor cu activitate mineralocorticoidă.
 Manifestările clinice
Ale deficitului 11-hidroxilazei constau în: virilizare
consecutivă hiperproducţiei de androgeni -
manifestată
 la fetiţă prin pseudohermafroditism şi la
pubertate prin hipoplazie mamară şi amenoree
iar
 la băieţi prin hipertrofia penisului, creştere
rapidă dar insuficientă – asociată cu
hipertensiune arterială stabilă, de obicei
moderată, uneori excesivă, datorată
hiperproducţiei de DOC.
 Deficitul de 3-hidroxisteroid
dehidrogenază
 Enzimă care catalizează dehidrogenarea grupului 3-hidroxil al
5 – steroizilor facilitând acţiunea izomerazei prin care legătura
5 este mutată în poziţia 4 – a fost descris de Bongiovani în
1962.
 Deficitul acestei enzime este transmis de asemenea autozomal
recesiv
 Deficitul enzimei blochează conversia:
 5 – pregnenolonului în progesteron,
 a 17-hidroxipregnenolonului în 17-hidroxiprogesteron şi a
 DHEA în androstendion,
ceea ce va avea ca urmare absenţa mineralo- şi glucocorticoizilor.
 Deoarece deficitul enzimatic este prezent atât în celulele
adrenale cât şi în gonade, nu se sintetizează nici testosteron, în
schimb creşte producţia precursorilor 5-en – pregnenolon, 17-
hidroxipregnenolon şi DHEA.
 Manifestările clinice
Ale deficitului enzimei sunt cele de:
 insuficienţă gluco- şi mineralocorticoidă - lipsa
glucocorticoizilor şi mineralocorticoizilor provoacă
pierderi severe de sare şi de aceea copii cu acest deficit
enzimatic mor adeseori în primul an de viaţă prin
insuficienţă corticosuprarenală acută.
asociate la naştere cu
 ambiguitatea organelor genitale externe,
 la noii-născuţi de sex masculin pseudohermafroditismul
masculin fiind consecinţa incapacităţii gonadei de a
produce androgeni fetali iar
 la fetiţe virilizarea parţială a OGE fiind atribuită
hipersecreţiei de androgeni adrenali slabi (DHEA).
 Sindromul adrenogenital
dobândit

Este produs de hiperplazia zonei reticulate

sau de tumori androgenizante de
suprarenală şi se manifestă clinic diferit, în
funcţie de momentul invaziei androgene
asupra organismului.
 1.Sindromul adrenogenital prepuberal
Se caracterizeată prin manifestări clinice asemănătoare cu
cele din forma congenitală, manifestări ce sunt rezultatul
sindromului de virilizare.
La sexul feminin – din momentul debutului sindromului
apare o virilizare activă şi intensă, cu
-creştere staturală iniţial exagerată dar - prin închiderea
precoce a cartilajelor de creştere –în final cu nanism
hiperandrogenic.
-androgenizarea scheletului şi musculaturii şi
- tegumentele sunt îngroşate, seboreice, prezentând acnee
severă iar
- pilozitatea, instalată de la 2-3 ani, îmbracă aspect android
ca topografie şi calitate. Fenomenelor de masculinizare li
se asociază sistarea sau anularea apariţiei fenomenelor
de sexualizare feminină normale – dezvoltarea sânilor,
apariţia menstrei. Tulburările descrise se încadrează în
tabloul pseudopubertăţii precoce heterosexuale.
 1.Sindromul adrenogenital prepuberal
La sexul masculin, pe lângă elementele de sexualizare
precoce şi intensă ale
 -scheletului, musculaturii, pilozităţii, vocii şi
 - tulburările de creştere cu nanism hiperandrogenic se
mai produc
 - creşterea dimensiunilor penisului şi scrotului – cu
hiperpigmentarea zonei genitale.
În schimb, testiculele sunt mici, cu consistenţă şi
sensibilitate diminuată iar procesul de spermatogeneză
nu apare.
Se conturează o pseudopubertate precoce izosexuală.
 2.Sindromul adrenogenital
postpuberal
Este consecinţa tumorilor zonei reticulate a
corticosuprarenalei şi mai rar a hiperplaziei
acestei zone apărute după ce s-a definitivat
sexualizarea pubertară.
La sexul feminin sindromul este mai frecvent şi
poate apare oricând de la pubertate la
menopauză.

Semiologia clinică: este rezultanta a două procese

caracteristice: defeminizarea elementelor
câştigate prin sexualizarea pubertară şi apariţia
fenomenelor de masculinizare .
 Elementele de defeminizare
Sunt reprezentate de:
- neregularităţi ale ciclului menstrual,
spaniomenoree, amenoree secundară;
- sterilitate primară sau secundară (în funcţie de
debutul bolii);
- dispariţia adipozităţii din jurul centurilor (în
special pelvină);
- hipoplazia labiilor şi organelor genitale interne;
- diminuarea volumului glandelor mamare cu
topirea ţesutului adipos şi dispariţia ţesutului
glandular - în final aspect atrofic.
 Elementele de masculinizare
(de virilizare)
Sunt:
- dezvoltarea musculaturii şi scheletului;
- tegumente seboreice, acnee pe faţă, spate şi torace,
alopecie (se măresc golfurile frontale până la căderea
părului de pe cap);
- apariţia pilozităţii pe zone topografice masculine (faţă,
gât, presternal, linia albă), accentuarea pilozităţii sexuale
şi modificarea calităţii firului de păr ce devine gros,
lucios, ondulat, închis la culoare;
- îngroşarea vocii;
- hipertrofie clitoridiană şi pigmentarea labiilor care iau
aspect scrotal;
- tulburări neurocomportamentale: agresivitate, iniţiativă
sexuală şi tulburări depresive.
 Investigaţii paraclinice:

In sindromul adrenogenital relevă

- excesul androgenilor adrenali (DHEA, DHEA sulfat şi
androstendionului)
- produşilor de metabolism (17-cetosteroizii urinari).
17-cetosteroizii urinari totali au valori crescute în
formele hiperplazice şi excesive în formele tumorale.

Cortizolul plasmatic şi 17 hidroxi-corticosteroizii au valori

scăzute.
Aldosteronul este scăzut în formele cu pierdere de sare.
Nivelul ACTH-ului plasmatic este foarte crescut.
 Investigaţii paraclinice:
Dozarea precursorilor hormonali permite în
sindromul adrenogenital congenital precizarea
tipului de deficit enzimatic. Astfel, în:
 Deficitul de 21-hidroxilază – cresc progesteronul
şi 17-hidroxiprogesteronul în plasmă şi
pregnandiolul şi pregnantriolul în urină.
 Deficitul de 11 hidroxilază cresc DOC şi
deoxicortizolul plasmatic şi tetraderivatul DOC şi
S în urină.
 Deficitul de 3-ol dehidrogenază cresc DHEA şi
17 hidroxipregnenolonul în plasmă şi 17
cetosteroizii urinari.
 Investigaţii paraclinice:
 Stimularea cu ACTH (Cortrosyn) cu dozarea înainte şi
după stimulare a cortizolului plasmatic, 17-
hidroxisteroizilor şi 17- cetosteroizilor urinari arată
creşterea cortizolului şi 17 OH fără modificarea valorii
17-CS (care deja bazal sunt excesivi) în formele tumorale
şi creşterea 17-CS fără modificarea cortizolului plasmatic
şi a 17-OH urinari în formele hiperplazice.
 Inhibiţia de Dexametazonă (DXM) cu dozarea 17
cetosteroizilor înainte şi după inhibiţie evidenţiază lipsa
de răspuns în formele tumorale şi scăderea cu peste
50% a 17-CS în formele hiperplazice.
 Tumora de reticulată poate fi vizualizată prin
mijloace imagistice (tomografie computerizată, RMN sau
scintigrama suprarenală ci I 131 - colesterol).
 Investigaţii paraclinice:
Investigaţiile biochimice permit precizarea
statusului metabolic:
 Glicemia – se află la limita inferioară în formele
hiperplazice – ca urmare a minusului cortizolic.
 Natremia este scăzută cu creşterea sodiului în
urină – în formele hiperplazice cu pierdere de
sare, valorile fiind inverse în formele cu
hipertensiune arterială.
 Potasiul urmează variaţii inverse sodiului.
 Diagnostic pozitiv:
Sindrom adrenogenital congenital – nou-născut cu organe
genitale externe ambigue dar cu:
testBarr pozitiv şi cariotip 46 XX
17KS urinari crescuţi supresibili după proba de supresie cu
DXM 2 mgx 2 zile
tipul deficitului enzimatic se precizează dozând hormonii din
amontele defectului enzimatic.
Sindrom adrenogenital congenital cu debut tardiv – nivelul
metaboliţilor urinari creşte patologic doar după stimulare
cu ACTH
Sindrom adrenogenital dobândit: sindrom de virilizare+
17KS crescuţi nesupresibili la proba de supresie cu DXM
2mgx2 + examen CT care evidenţiază tumora adrenală.

Diagnostic etiologic – deficit enzimatic sau tumoră de

reticulată.
 Diagnostic diferenţial
Al:
1.Intersexualităţii:
 hermafroditism adevărat
 pseudohermafroditism feminin (androgeni din alte surse)
2. Hirsutism:
 idiopatic
 iatrogen – steroizi anabolizanţi, Danazol
 ovarian: tumori ovariene sau sindrom al ovarului
polichistic
3. Puberatate precoce vera masculină sau pseudopuberate
precoce prin tumori testiculare
 EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII
Evoluţie – spre virilizare.

Complicaţii:
 hipotrofie staturală
 infertilitate
 probleme psihologice legate de
ambigiutatea OGE
 TRATAMENT
Tratamentul sindromul adrenogenital este
individualizat în funcţie de forma clinică.
A. Tratamentul hiperplaziei adrenale
congenitale are drept scop:
 substituţia deficitului de gluco- şi
mineralocorticoizi;
 supresia excesului de ACTH;
 corectarea organelor genitale externe;
 ameliorarea creşterii staturale.
 TRATAMENT
a, În deficitul de 21-hidroxilază,
-substituţia de elecţie se face cu Hidrocortizon, în doze de
atac – 10-15 zile – de 30 mg/mp suprafaţă corporală şi
zi şi de întreţinere de 18-25 mg/mp/zi, administrat în
trei prize.
-folosirea Dexametazonei are avantajul frenării importante a
secreţiei de ACTH dar datorită efectului ei de inhibare a
creşterii, utilizarea sa este limitată. Dexametazona
poate reprezenta însă un tratament eficient în deficitul
parţial de 21-hidroxilază cu expresie tardivă.
În formele severe cu pierdere de sare,
tratamentului cortizolic i se adaugă şi substituţia cu
mineralocorticoizi – Astonin în doze de 0,25-2 mg.
când pierderile de sare sunt masive devine necesară
suplimentarea regimului normosodat cu 2-4 g de sare
pe zi.
 TRATAMENT
În caz de accident acut de carenţă cortizolică se
administrează i.v. – în perfuzie normosalină cu glucoză
5-10% aproximativ 120 ml/kgc/zi – 100 mg de
Hemisuccinat de hidrocortizon iniţial, doză repetată la
fiecare 8-10 ore.
Tratamentul substitutiv adrenal şi supresiv hipofizar poate
fi însoţit şi de tratament cu antiandrogeni- cel mai uzitat
fiind Cyproteronul acetat în doze variabile, între 10 şi 50
mg/zi.
Tratamentul medical este aproape întotdeauna însoţit de
tratament chirurgical care urmăreşte reabilitarea
morfofuncţională a organelor genitale externe, în
consens cu sexul genetic, gonadal şi al organelor
genitale interne. Stabilirea statutului socio-sexual trebuie
făcută până la vârsta de 2 ani.
 TRATAMENT
b. În deficitul de 11-hidroxilază – supleerea
cu corticoizi, care induc şi supresia ACTH-
ului şi ca urmare scăderea sintezei după
androgeni şi de mineralocorticoizi duce la
scăderea valorilor tensiunii arteriale.
Rareori este necesară asocierea terapiei cu
hipotensoare sau antiandrogene.
 TRATAMENT
B. Tratamentul sindromului adrenogenital dobândit
urmăreşte excluderea factorului etiologic (a
tumorii adrenale) prin ablaţie chirurgicală şi
anularea efectelor intoxicaţiei androgene la
nivelul receptorilor folosind terapia cu
antiandrogeni de tipul Cyproteronului, Flutamidei
sau Spironolactonei.
În tumorile adrenale feminizante se impune
tratamentul adjuvant cu antiestrogeni de tipul
Tamoxifen (30-40 mg/zi).