Anatomia și fiziologia laringelui

1. Anatomia laringelui.....................................................................................................................3

1.1 Embriologie și noțiuni generale.............................................................................................3

1.2 Scheletul laringelui................................................................................................................4

 Cartilajele laringiene.........................................................................................................4

 Articulațiile și ligamentele laringelui................................................................................5

 Mușchii laringelui.............................................................................................................9

1.3 Conformația endolaringelui.................................................................................................11

1.4 Vascularizația și inervația laringelui....................................................................................14

2. Fiziologia laringelui...................................................................................................................18

Patologia infecto-inflamatorie ACUTĂ laringiană (laringite acute, epiglotita acută,

pericondrita laringiană, abcesul laringian)

3. Laringite
acute ...................................................................................................................................................... 20

3.1 Laringite acute nespecifice ............................................................................................................

21

a. Laringita acută catarală

.................................................................................................................. 21

b. Laringite acute edematoase ........................................................................................................

24

c. Epiglotita acută
................................................................................................................................ 26

d. Pericondrita laringiană
.................................................................................................................. 29

e. Laringita flegmonoasă și abcesul laringian ........................................................................... 31

1
3.2 Laringite acute specifice
................................................................................................................................ 33

3.2.1 Laringite acute din cursul bolilor infecto-contagioase ........................................................... 33

3.2.2 Laringite acute din boli generale ......................................................................................................

35

Patologia infecto-inflamatorie cronică a laringelui

4. Laringite cronice
nespecifice .............................................................................................................................. 36

4.1 Laringita cronică

catarală .................................................................................................................... 37

4.2 Laringita cronică pseudomixomatoasă (edemul Reincke) .......................................................... 39

4.3 Laringite pahidermice

roșii ................................................................................................................... 41

4.4 Laringita pahidermică

albă ................................................................................................................... 44

5. Laringite cronice
specifice ....................................................................................................................................... 45

5.1 Tuberculoza
laringiană ............................................................................................................................. 45

5.2 Sifilisul
laringian ........................................................................................................................................ 47

5.3 Lupus
laringian ........................................................................................................................................... 48

5.4 Scleromul
laringian .................................................................................................................................... 48

5.5 Sarcoidoza
laringiană.................................................................................................................................. 48

2
 5.6 Amiloidoza
laringiană ................................................................................................................................. 49

5.7 Actinomicoza
laringiană ............................................................................................................................. 50

5.8 Micozele laringiene – culturi pe mediu

Sabouraud ............................................................................ 50

5.9 Leziuni laringiene din dermatita

buloasă ............................................................................................... 50

6.Bibliografie........................................................................................................................................................
....51

1. Anatomia laringelui

1.1 Embriologie și noțiuni generale

- Laringele are o dublă origine:

o Regiunea supraglotică se dezvoltă din mugurele bucofaringian (din arcul branhial 4)

o Regiunea glotică + subglotică se dezvoltă din mugurele traheobronșic (arcul branhial 5 și 6)

- Acest lucru are un impact major în practica oncologică, unde glota reprezintă o barieră între
drenajul limfatic superior și inferior

Generalități:

- Organ esențial al fonației

- Așezat în porțiunea anterioară și mijlocie a gâtului, în dreptul ultimelor 4 vertebre cervicale,

fiind puțin mai ridicat la femei și copii

- Este menținut în poziție prin continuitatea cu traheea în jos, cu faringele în sus și printr-o
serie de mușchi și ligamente inserate pe hioid și pe regiunea sterno-claviculară

- Dimensiunile variază foarte mult, în funcție de sex, vârstă

- În primul an de viață are o creștere rapidă, ca apoi să fie lent progresivă până la pubertate →
dezvoltarea continuă până la 25-30 ani → apoi începe osificarea cartilajelor

3
- Formă de piramidă triunghiulară cu baza în sus → 3 fețe, 3 margini, o bază, 1 vârf

1.2 Scheletul laringelui

Cartilajele laringiene

  Cartilaje hialine: tiroid, cricoid, aritenoizi

  Cartilaj elastic: epiglota
  Cartilaje fibro-elastice: cartilajele accesorii ale lui Santorini (corniculate) și Wrisberg

a. Cartilajul tiroid

- Este cel mai mare dintre cartilajele laringelui

- Este format din 2 lame patrulatere, unite la nivelul celor 2/3 ale lor, în partea anterioară
printr-un unghi diedru (aproximativ 90° la bărbații adulți, 120 ° la femei și copii)

  Fața exterioară/superficială → la nivelul unghiului este mai proeminentă, mai

accentuată în partea superioară → mărul lui Adam

o Pe lamele laterale → apare o linie proeminentă de sus în jos, postero-anterior:

o Posterior de linie → m. sterno-tiroidian, m. constrictor inferior faringian

o Anterior de linie → m. tiro-hioidian

  Fața interioară/profundă → pe linia mediană se inseră:

o Pețiolul epiglotei

o Benzile ventriculare

o Corzile vocale

o Mm. tiro-aritenoidieni

→ de fiecare parte a liniei mediane, suprafața interioară corespunde ventriculilor laringelui

4
   Marginea inferioară → se inseră mb. crico-tiroidiană , mm. crico-tiroidieni
  Marginea superioară → prezintă anterior incizura tiroidiană, se inseră membrana
tiro-hioidiană
  Marginile posterioare (dreapta și stânga) →

o De ele se prind: aponevroza faringiană, mm. constrictori, stilofaringian și faringo-stafilin

o Se prelungesc superiori cu → coarnele mari → 15-20 mm → se unesc cu coarnele mari ale

hioidului printr-un cordon fibros (ligamentul tiro-hioidian lateral)

 ---La joncțiunea fiecărui corn superior cu respectivul său există o proeminență

cartilaginoasă = tuberculul superior → marchează punctul de 1 cm inferior față de locul unde
artera și nervul laringeu superior traversează lamina și pătrund în membrana tiro-hoidiană

o Se prelungesc inferior cu coarnele mici → 5-8 mm → se articulează sinovial cu cricoidul

(articulația crico-tiroidiană)

b. Cartilajul cricoid

- Are forma unui inel cu pecetea posterioară de 20-30 mm înalțime și partea inferioară forma
inelară de 5-7 mm

  fața interioară → delimitează porțiunea subglotică, acoperită de muco-pericondru

  fața exterioară → anterior: mm. crico-tiroidieni (tensori ai CV)

→ posterior: mm. crico-aritenoidieni posteriori (abductor)

  fețele laterale → suprafețele articulare pentru micul corn al tiroidului

  marginea inferioară → se prinde de primul inel traheal printr-o membrană fibroasă
  marginea superioară → dă inserție membranei crico-tiroidiene, posterior prezintă 2
suprafețe articulare eliptice pentru articulația cu cartilajul aritenoid

c. cartilajele aritenoide

- pereche

- formă de piramidă triunghiulară cu axa mare verticală

5
 Baza → prezintă o suprafață articulară ce se articulează cu cea de pe marginea superioară a
cricoidului

→ prezintă 2 apofize, anterior și posterior de suprafața articulară

→ apofiza vocală → de care se prinde coarda vocală prin ligamentul vocal (este acoperită doar de
mucoasă → poate fi traumatizată ușor ) + mm. tiro-aritenoidieni

→ apofiza musculară → mai scurtă și mai voluminoasă → se inseră m. crico-aritenoidian

posterior și m. crico-aritenoidian lateral

 Vârful → de care aderă cartilajul corniculat

 Fața internă, netedă → delimitează glota respiratorie

 Fața posterioară → se inseră m. inter-aritenoidian

 Fața antero-externă → o fosetă superioară pentru inserția benzii ventriculare + o fosetă

inferioară pentru inserția m. tiro-aritenoidian

d. Cartilajele lui Santorini (cartilajele corniculate)

- Sunt așezate în vârful cartilajelor aritenoide (4-6 mm) și au formă de corn încurbat

e. Cartilajele lui Wrisberg

- Inconstante

- În grosimea plicii ariteno-epiglotice

- Lungime de 8-10 mm, 2 mm grosime

f. Epiglota

- Cartilaj fibro-elastic, situat posterior de baza limbii și anterior de orificiul superior al

laringelui

- Are formă de pană sau lamă ovalară, cu axul mare vertical

- În ½ superioară este acoperită de mucoasă care trece spre baza limbii, formând 3 plici gloso-
epiglotice → 1 mediană și 2 laterale → între plici – 2 fosete glosoepiglotice (valecule)

- Este atașată anterior (imediat sub marginea ei liberă) de osul hioid → ligamentul hio-epiglotic
6
- Inferior se atașează de fața internă a tiroidului → pețiolul epiglotei → prin ligamentul tiro-
epiglotic, deasupra CV

- Fața posterioară este liberă pe toată suprafața ei

- Marginea epiglotei este netedă și dă naștere la cele 2 plici: faringo-epiglotică și ariteno-

epiglotică

Articulațiile și ligamentele laringelui

  Articulația crico-aritenoidiană

- Cea mai importantă → pe ea se execută deschiderea și închiderea glotei

- Funcțional → aritenoidul prezintă 2 mișcări:

o Una de rotație în jurul unei axe verticale ce trece prin suprafețele articulare prin:

→ spre interior → muschiul crico-aritenoidian lateral (mușchi adductor)

→ spre exterior → mușchiul crico-aritenoidian posterior (mușchi abductor)

o Una de alunecare înapoi prin acțiunea m. inter-aritenoidian (adductor)

  Articulația crico-tiroidiană

- Articulația prezintă mișcări de alunecare înainte, spre lateral dar și antero-posterior

  Ligamentul tiro-hioidian median

- Formă de membrană patrulaterală, lată de 4-5 cm și înaltă de 2-3 cm

- Inserția: marginea superioară a tiroidului și marginea posterioară și pe coarnele mari ale

hioidului

- Membrana este întărită lateral de ligamentele tiro-hioidiene laterale

- Anterior: vine în raport cu bursa seroasă mediană a lui Boyer și mai superficial cu
aponevroza și pielea

- Lateral: acoperită de mm. hioidieni (tiro-, sterno- și homohioidieni)

- Posterior: vine în contact cu spațiul pre-epiglotic, plin cu țesut celulo-grăsos

7
- Pe margini vine în raport cu șanțurile faringo-laringiene = sinusurile piriforme

  Ligamentul/membrana crico-tiroidiană

- Formă de triunghi cu baza pe marginea superioară a cricoidului

  Ligamentul tiro-epiglotic

- Formă de pețiol, median, impar

 Ligamentul hio-epiglotic

  Ligamentele tiro-aritenoidiene superioare

- Cuprinse în grosimea benzilor ventriculare (CV superioare/false)

  Ligamentele ariteno-epiglotice

- În grosimea plicilor ariteno-epiglotice

  Ligamentele tiro-aritenoidiene inferioare

- În grosimea CV

- Marginea internă liberă – delimitează glota

- Marginea externă descinde până la marginea superioară a cricoidului

Mușchii laringelui

A. Musculatura intrinsecă

- 11 mușchi în total, 5 perechi și 1 nepereche

 Deschizător al glotei

→ m. crico-aritenoidian posterior (posticus) = mușchi abductor

 Închizători ai glotei:

→ m. crico-aritenoidian lateral = mușchi constrictor, adductor

8
→ m. interaritenoidian (ari-aritenoidian)

→ m. tiro-aritenoidian (fasciculul extern)

 Tensori ai corzilor vocale:

→ m. crico-tiroidian (inervat de n. laringeu superior)

→ m. tiro-aritenoidian (fascicul intern) = mușchiul vocal

+ Mușchiul ariteno-epiglotic

B. Musculatura extrinsecă

- M. sterno-tiroidian → coboară laringele, contribuie la deschiderea glotei

- M. tiro-hioidian → ridică laringele

- M. constrictor inferior al faringelui →

- M. faringostafilin, m. stilo-faringian → ridică laringele și apără CRS

- M. sterno-cleido-hioidian, m. omohioidian → rol în fiziologia laringelui

Mucoasa laringiană:

- De tip cilindric ciliat respirator, cu excepția feței laringiene a epiglotei, bezilor ventriculare și
corzilor vocale → de tip pavimentos stratificat mucos

- Pe toată întinderea ligamentului vocal → un spațiu virtual între ligament și mucoasă → spațiul
lui Reinke → explică predominanța edemului glotic la acest nivel și decolarea cu ușurință a
mucoasei edemațiate în laringita pseudomixomatoasă

1.3 Conformația endolaringelui

- Acoperită de tunică mucoasă

9
- 2 pâlnii unite la vârf, sau formă de clepsidră

- Benzile ventriculare și corzile vocale împart canalul laringian în 3 etaje:

o Superior: etajul supraglotic

o Mijlociu: etajul glotic

o Inferior: etajul subglotic

a. Etajul supraglotic

- Epilaringe + vestibulul laringian = aditusul laringelui

Epilaringele:

- Fața laringiană a epiglotei

- Repliul ari-epiglotic

- Aritenoizi

Vestibulul laringian (până la marginea superioară a corzilor vocale):

- Piciorul epiglotei

- Benzile ventriculare

- Ventriculii lui Morgagni

Aditusul laringian = formă ovalară, cu axul mare antero-posterior și oblic de sus în jos, fiind
delimitat astfel:

- Anterior:

 Marginea superioară a epiglotei

 Între epiglotă și baza limbii → o fantă cu 3 plici sagitale → plicile gloso-epiglotice, între ele →
valeculele glosoepiglotice

 De la esofag spre peretele lateral al faringelui → plicile faringo-epiglotice

10
- Posterior:

 Cartilajele aritenoide și corniculate

 Între aritenoizi → incizura interaritenoidiană

- Lateral:

 Plicile ariepiglotice

Benzile ventriculare:

- Plici vestibulare sau false corzi vocale: suprind ligamentul tiro-aritenoidian superior

- 2 benzi cu direcție antero-posterioară, situate deasupra corzilor vocale

- Între unghiul cartilajului tiroid și fața antero-laterală a cartilajelor aritenoide

- O margine laterală → aderentă de plica ariepiglotică

- O margine medială liberă spre cavitatea laringelui

- Între benzile ventricule (superior) și corzile vocale (inferior) se delimitează un spațiu îngust →
ventriculul laringian Morgagni (plin cu aer, rol în modelarea timbrului vocal)

b. Etajul glotic

- Fantă mediană antero-posterioară care face să comunice porțiunea glotică cu cea subglotică

- Lateral + anterior: marginile libere ale corzilor vocale → glota propriu-zisă → glota fonatorie

- Posterior: fețele mediale ale aritenoizilor → glota respiratorie

Corzile vocale:

11
- Sunt repliuri musculo-ligamentare, cu direcție antero-posterioară

- Ajung până la 25 mm

- Conțin: ligamentul tiro-aritenoidian inferior și mușchiul vocal (fasciculul intern al m. tiro-

aritenoidian)

c. Etajul subglotic

- Format dintr-o membrană fibro-elastică ce unește marginea superioară a cricoidului de

marginea inferioară a tiroidului → conul elastic

1.4 Vascularizația și inervația laringelui

A. Vascularizația laringelui

 Arterială:

- A. laringiană superioară (din a. tiroidiană superioară ← ACE)

 Regiunea supraglotică
 Nervul laringeu superior este deasupra arterei
 Dă numeroase colaterale ascendente și descendente
 O ramură descendentă se anastomozează cu o ramură din a. laringiană inferioară șu cu o
ramură din a. laringiană posterioară

- A. laringiană inferioară (din a. tiroidiană superioară)

 Regiunea subglotică

- A. laringiană posterioară (din a. tiroidiană inferioară ← trunchiul tireocervical← a. subclavie)

 Alături de nervul recurent urcă vertical între lobul tiroidian și trahee

 Împreună cu nervul se angajează sub m. constrictor inferior faringian și ajunge la laringe
sub aripa cartilajului tiroid
 Se termină în mm. crico-aritenoidian posterior (abductor) și m. inter-aritenoidian

 Venele:

12
- Urmează traiectul arterelor, 3 pe o parte și 1 pe linia mediană:

- V. laringee superioară → v. tiroidiană superioară → VJI

- V. laringee mijlocie → v. tiroidiană superioară → VJI

- V. laringee posterioară → v. tiroidiană inferioară → trunchiul brahiocefalics

 Limfaticele

- Drenajul limfatic are mare importanță clinică → glota constituie o barieră embriologică între
teritoriile limfatice supra- și subglotic

- Coarda vocală nu are practic capilare limfatice

- Rețeaua glotică: FOARTE SĂRACĂ

- Rețeaua supraglotică:

o Are o bogată rețea limfatică

o Înconjoară epiglota, se continuă cu rețeaua limbii și cu rețeaua de partea opusă

o În partea posterioară, la nivelul aritenoizilor, se continuă cu rețeaua faringiană

o → gg subdigastrici

o → gg trunchiului tiro-lingo-facial

o → gg jugulari interni

o Drenează în gg din ariile II A – III dupaia în gg medistinali VI

- Rețeaua subglotică:

o Mai puțin dezvoltată

o În sus se întrerupe la nivelul CV

o În jos se continuă cu rețeaua traheei

o → gg jugulari și gg prelaringieni

o → gg pretraheali

13
o → gg recurențiali → gg jugulari, gg supraclaviculari

o Gg din ariile III-IV, VI

B. Inervația laringelui

 Nervul laringeu superior

- Nerv senzitiv și accesor motor

- Inervația senzitivă a mucoasei supraglotice

- Inervează motor mușchiul crico-tiroidian

- Iese din nervul X

- Înapoia osului hioid se divide în:

 Ram intern – senzitiv → laringeu superior/intern

- Perforează membrana tiro-hioidiană + a + v + gg

- La baza plicii ariteno-epiglotice se divide în filetele terminale:

→ unele anterioare : ambele fețe ale epiglotei, iar la baza limbii se anastomozează cu n. IX

→ posterioare: mucoasa supraglotică, fața superioară a CV

→ 1 filet se anastomozează cu un ram din nervul recurent → Ansa lui Galien

 Ram extern, inferior – motor → laringeu extern

- Coboară până la marginea inferioară a tiroidului, unde trimite filete pentru mușchiul crico-
tiroidian

- Apoi perforează membrana crito-tiroidiană și se distribuie mucoasei subglotice

 Nervul laringeu recurent / inferior

- Are traiect diferit pe stânga față de dreapta

14
- Se desprinde din n X la partea superioară a toracelui

- Nervul recurent drept înconjoară artera subclaviculară dreapta

- Nervul recurent stâng înconjoară crosa aortei

- Apoi, traiect ascendent vertical între trahee și esofag: nervul drept pe partea dreapta a
esofagului, nervul stâng pe fața anterioară a esofagului, în șanțul esofago-traheal

- Ajuns în zona posterioară a laringelui → dă 5 ramuri

 1 ram se anastomozează cu ramul din nervul laringeu superior (ansa lui Galien)

 1 ram pentru mușchiul crico-aritenoidian posterior

 1 ram pentru mușchiul interaritenoidian

 1 ram pentru mușchiul cricoaritenoidian lateral

 1 ram pentru mușchiul tiro-aritenoidian

- Toate ramurile sunt motorii, înafară de ansa lui Galien care este senzitivă

 Simpaticul cervical

- Trimite ramuri la laringe prin 2 căi:

- Calea nervoasă prin nervul laringeu superior, care primește ramuri din ganglionulsimpatic
cervical superior sau din plexul carotidan sau faringian

- Calea arterială → filete simpatice provenite din gg superior și din corpusculul retrocarotidian
→ se grupează în plexuri periarteriale, urmând arterele laringiene până în interiorul laringelui

2. Fiziologia laringelui

2.1 Funcția respiratorie

- Închiderea și deschiderea corzilor vocale → mișcare prin care se reglează automat debitul de
aer care pătrunde în plămâni → mecanism conștient dar și reflex

- Dependentă de schimbul gazos și echilibrul acido-bazic

15
2.2 Funcția de protecție a CRS

- cuprinde:

--- închiderea glotei în cursul deglutiției → prin contracția mușchilor adductori (tiro-
aritenoidian fascicul extern, crico-aritenoidian posterior) care formează un fel de sfincter

→ prin contracția mușchiului faringelui, laringele se ridică și se ascunde sub baza limbii → astfel
alimentele trec pe părțile laterale, ajung în sinusurile piriforme și apoi în esofag

--- închiderea additusului

--- oprirea reflexă a respirației,

--- reflexul de tuse → după o inspirație profundă glota se închide → compresiunea aerului
intratoracic deschide apoi brusc glota → cu expulzia bruscă a aerului ce antrenează cu el
secrețiile patologice

2.3 Funcția de fixare toracică

- are loc prin închiderea glotei, blocarea reflexă a sistemului respirator → rigidizarea cutiei toracice →
coborârea diafragmului → creșterea presiunii abdominale → în actul defecației, de micțiune, expulzia
fătului, ridicarea de greutăți, etc

2.4 Funcția reflexă

- laringele este sediul unor reflexe vaso-vagale

- Iritația mecanică sau chimică a endolaringelui poate produce aritmie, bradicardie, stop cardiac

- este puternic la fumători, poate fi blocat cu atropină

2.5 Funcția fonatorie

- cuprinde 3 mecanisme prin care laringele contribuie la emisiunea vocală

a. sunetul de bază

16
- presiunea coloanei de aer subglotică, produsă de mușchii expiratori toracici și abdominali → corzile
vocale în adducție cedează presiunii aerului care trece printre ele → le pune în vibrație → se produce
sunetul de bază

b. – fragmentarea ritmică a coloanei de aer prin mișcările CV sub impulsurile neurologice sau un
fenomen pasiv, produce sunetele

- CV în adducție fac o mișcare de rotație în sus și în afară, un fel de pronație-supinație ritmică,

alipirea făcându-se de jos în sus

c. timbrul și rezonanța

- modificarea timbrului și rezonanței se face prin traversarea cavităților de rezonanță – faringele,

cavitatea buccală, fosele nazale, buze

3. Laringite acute

Definiție: Afecțiuni inflamatorii acute ale mucoasei laringelui de cauză nespecifică și specifică, a
căror formă diferă la copil față de adult.

Etiopatogenie:

- Virală → mixovirus, paramixovirus, rinovirus

- Bacteriană → Haemophilus influenzae, Streptococ, Stafilococ, Pneumococ

- Micotică

 La copil:

- Factorii favorizanți sunt:

o laxitatea spațiului submucos,

o îngustarea spațiului laringelui,

o mucoasa mai ușor decolabilă,

o rezistență mai mică la infecții în condiții de frig, umezeală,

17
o cât și coexistența adenoiditei cronice, a spasmofiliei → producere de infecție cu tendință la edem și
spasm laringian

 La adult:

- Asocierea fumatului cu alcoolul, stresul, condiții improprii de locuit, factorii alergogeni, refluxul
gastro-esofagian, igiena deficitară

3.1 Laringite acute nespecifice

a. Laringita acută catarală

- Simplă, benignă

- Survine în cursul unei rino-faringite prin infecție descendentă, mai rar pe cale ascendentă

- Etiologie virală sau bacteriană

Definiție: Inflamația acută a mucoasei laringiene, determinată de agenți patogeni banali, în cursul
unor inflamații ale arborelul respirator

Factori externi: frig, umezeala, schimbări bruște ale temperaturii, tulburările motorii ale mucoasei,
carențele alimentare vitaminice, starea de oboseală, flora saprofită existentă ce poate deveni patogenă
3

Diagnostic clinic:

- Anamneză, simptomatologie:

 Debut brusc
 Stare generală alterată, ± febră
 Disfonie/afonie
 Tuse iritativă
 Senzație de uscăciune
 Durere laringiană
 Uneori dispnee

18
- Examen clinic ORL:

 Congestie difuză supraglotică, a CV

 Posibile secreții muco-purulente la nivelul CV
 ± pareză CV prin miozita mușchiului tiro-aritenoidian

Investigații paraclinice obligatorii:

- Examen laringoscopic sau fibrosocpic

Investigații paraclinice opționale:

- Hemoleucogramă cu formulă leucocitară, VSH, CRP, fibrinogen, uree, creatinină, TGO, TGP,
bilirubină, glicemie

- Exudat faringian, examen bacteriologic al sputei, ASLO, sumar de urină

- Rx laringiană de profil, tomografie laringiană în plan frontal

- Rx cord-pulmon, CT regiune cervicală

Diagnostic diferențial:

- Alte laringite acute nespecifice, specifice

- Laringite cronice specifice, nespecifice

- Paralizie miogenă sau neurogenă CV

- Traumatism laringian

- Aspirarea unui CS

- Diverse pneumopatii

- Alergia

- Malformații laringiene congenitale (pal, diafragm, chiste, angioame)

19
- Compresie extrinsecă a laringelui

- Tumori maligne ale bazei de limbă, lojei tiro-hio-epiglotice cu edem de vecinătate

- Disfonia hiperfuncțională, psihogenă

- Tumori maligne/benigne laringiene

- Cu dispneea extralaringiană (nazală, faringiană, cardiacă, pulmonară, etc)

Tratament:

- Diferențiat, în funcție de gradul de afectare a mucoasei

 În cazurile simple, cu discret proces inflamator:

o Regim igieno-dietetic

o Repaus vocal 3-5 zile

o Evitarea mediului poluat, al băuturilor reci sau fierbinți, alcoolului, tutunului, condimentelor

o Ceaiuri calde, prișnițe locale cu alcool, inhalații cu soluții tipizate și aerosoloterapie pentru
fluidizarea secrețiilor

o Antiinflamatorii

 În cazurile cu inflamație pronunțată, edem al CV, secreții muco-purulente:

o Antibiotice cu spectru larg (Augmentin, Unasyn, Cefalosporine de gen II-III)

o AINS sau AIS când edemul e important

o Antihistaminic

 La profesionaliștii vocali:

o Repaus vocal obligatoriu și reluarea treptată a efortului vocal

o Cameră încălzită, aer umezit cu vapori de apă

o Regim alimentar ușor, cu evitarea condimentelor, a alcoolului

20
o Alimente, lichide la temperatura camerei

o Se interzice fumatul, pulverizarea de substanțe iritante

b. Laringite acute edematoase

- Mai frecvent la nivelul epiglotei

- Edemul poate cuprinde întregul vestibul laringian dar și zonele înconjurătoare ale faringelui

- Cauzată de agenți piogeni, de alergie, radioterapie

Definiție: este o formă mai gravă de laringită acută, de etiologie virală, bacteriană, alergică,
medicamentoasă (iod, penicilină) sau poate fi o manifestare posradioterapie

Diagnostic pozitiv:

- Simptome

o Debut brusc, ± febră, frisoane, stare generală alterată

o Disfonie

o Dispnee inspiratorie → asfixie, tiraj, cornaj (edem)

o Disfagie (edem al coroanei laringiene)

o Otalgie reflexă, tuse uscată, jenă

o Durere laringiană

- Semne :

o Mucoasă edemațiată, congestionată, lăcuită, localizată supra/subglotic sau la nivelul întregului

laringe

o SAU, edem alb (alergic, toxic)

Paraclinic:

- Obligatorii:

21
o Hemoleucogramă, formulă leucocitară, VSH, CRP, fibrinogen, uree, creatinină, TGP. TGP,
glicemie

o Examen laringoscopic sau fibroscopic

- Opționale:

o Exudat faringian, examen bacteriologic al sputei, sumar urină, ASLO

o Radiografie laringiană de profil, tomografie în plan frontal

o Rx cord-pulmon, examen CT regiune cervicală

Diagnostic diferențial:

- Vezi a.

Forme clinice:

a. Edem Quincke – edem angio-neurotic

- Interesează țesutul conjunctiv lax faringo-laringian, determinând fenomene de IRA

b. Edeme laringiene medicamentoase

- Apar la administrarea unor antibiotice, anestezice, antialgice

- Terapia trebuie să fie energică, cu combaterea tulburărilor respiratorii prin O2- terapie,
corticoterapie, antibioterapie, aerosoli, sedative, îndepărtarea factorilor cauzali

- Rar - traheotomie

c. Epiglotita acută

- Sau → Laringita acută supurată

Definiție: Inflamație acută a mucoasei laringiene, localizate la nivelul epiglotei, prin suprainfecția
unei laringite acute edematoase. 6

Diagnostic pozitiv:

22
- Simptome:

o Debut brusc

o Sindrom toxico-septic (stare generală alterată, febră, etc)

o Disfagie

o Odinofagie

o Otalgie reflexă

o Hipersalivație

o Dispnee inspiratorie /asfixie, tiraj, cornaj

o Uneori disfonie, tuse

- Semne:

o Epiglotită mărită în volum, edemațiată, lăcuită, roșie-violacee “în turban”

o Cu zone de abcedare galbene pe fața linguală (la momentul examinării sau ulterior)

Paraclinic:

- Obligatorii:

o Hemoleucogramă, formulă leucocitară, VSH, CRP, fibrinogen, uree, creatinină, TGP. TGP,
glicemie

o Examen laringoscopic sau fibroscopic

o Rx cord-pulmon

- Opționale:

o Exudat faringian, examen bacteriologic al sputei, ASLO, sumar urină

o CT/RMN gât părți moi cu SC în caz de suspiciune de supurație cervicală

o Radiografie laringiană de profil, tomografie în plan frontal

23
Consulturi interdisciplinare:

- Consult Chirurgie Toracică în caz de sindrom septic și a imaginii radiologice de mediastin lărgit

Tratament:

Medical:

- Internare

- Antibiotice injectabil im sau iv cu spectru larg

- Antiinflamatorii steroidiene sau în caz de contraindicații AINS

- Antitermice

- Antialgice

- antihistaminice

Chirurgical:

- incizie și drenaj al colecțiilor purulente prin laringoscopie indirectă sau prin laringoscopie
suspendată (în anestezie locală sau generală)

- în cazurile foarte severe → intubație sau traheotomie de urgență

- în caz de complicație cu supurație cervicală → cervicotomie, drenaj aspirativ, inserție tuburi de dren
aspirativ retrofaringian și retroesofagian, montare sondă nazo-gastrică

Urmărire:

- pe perioada internării

- apoi la 7-10 zile de la externare, în funcție de evoluție

d. Pericondrita laringiană
24
- Complicație a unei laringite acute, a unui traumatism laringian suprainfectat, după intervenții pe
laringe, în urma unor boli infecto-contagioase sau ca o complicație a radioterapiei

- Infecția pătrunde în profunzime → tumefiere, leziuni supurative

- Agenți patogeni: stafilococ sau streptococ

Diagnostic pozitiv:

Simptome:

- Debut brusc

- Febră, frison

- Stare generală alterată

- Disfonie, dispnee, disfagie (3D)

Semne:

- Tumefacția regiunii cervicale în dreptul laringelui cu senzație de împăstare, edem

- Cu prezența fistulelor sau a sechestrelor

- Durere locală la palpare

- LI: tumefacție roșie în comisura anterioară, edem aritenoizi, CV cu mobilitate diminuată

Paraclinic:

- Ex. de laborator: uzuale, markeri inflamatori, examen bacteriologic al secrețiilor

- Fibroscopie NFL

- Rx laringe profil, tomografie laringiană frontală

- Rx cord-pulmon de profil și de față (aer prevertebral = semn de fistulizare retrofaringiană – pericol

de mediastinită)
25
- CT, RMN regiune cervicală

- Ecografie cervicală

Diagnostic diferențial:

- TM laringiană/traheală exteriorizată

- Actinomicoza cervicală

- Tiroidită acută,subacută

- Cancer tiroidian

- Chist tireo-glos suprainfectat

- Adenită prelaringiană

- + dg dif de la a.

Tratament:

- AB cu spectru larg

- CS

- AINS, antialgice

- O2 - terapie

- Incizia colecției cu extragerea sechestrelor după o prealabilă traheotomie

e. Laringita flegmonoasă și abcesul laringian

- Reprezintă o complicație a unei laringite acute edematoase sau a unui CS spre o supurație
circumscrisă (abces) sau difuză (flegmon)

Diagnostic pozitiv:

Simptome:

26
- Debut brusc

- Sindrom toxico-septic (stare generală alterată, febră, tahicardie)

- Odinofagie, otalgie reflexă

- Disfagie, hipersalivație

- Disfonie → afonie, durere la fonație

- Dispnee inspiratorie

- Tuse , uneori

Semne:

- Tumefacție endolaringiană, roșie-violacee, cu zone galbene prin transparența mucoasei, interesând

coroana laringiană, valeculele

- Împăstare cervicală vizibilă la nivelul laeringelui, dureroasă spontan și la palpare

- Adenopatie cervicală

- Dispariția cracmentului laringian (semnul Moure)

Paraclinic: ca mai sus

Complicații:

- Septicemie, abces pulmonar

- Celulită cervicală, mediastinală

Tratament:

- AB, CS, AINS, antialgice

- Incizie, drenaj colecție purulentă

- Traheostomie de urgență în cazurile foarte grave

27
3.2 Laringite acute specifice

3.2.1 Laringite acute din cursul bolilor infecto-contagioase

 Laringita gripală

- Stare generală alterată, febră, dispnee inspiratorie, tuse persistentă

- Examen clinic: laringită cu aspect de subfuziuni hemoragice submucoase și depozite fibrinoide

- Complicații: edem, abces, flegmon laringian

- Tratament: local și general → AB + corticoterapie

 Laringita difterică - crupul

- La copii de 1-7 ani, secundară unei angine sau rinofaringite difterice

- → bacilul Klebs-Loeffler

- Subfebrilitate, tuse lătrătoare, paloare, dispnee inspiratorie, tiraj, stridor, adenopatie cervicală,
disfonie → afonie,

- Examen clinic: mucoasa laringiană acoperită de pseudomembrane fibrinoase gri-gălbui, edem

subglotic

- Paraclinic: + examen bacteriologic al secrețiilor (bacilul Krebs-Loeffler)

- Tratament: profilactic prin vaccinarea la timp a copiilor

- Tratament medical: seroterapie antidifterică + anatoxină difterică

- Prognostic grav

- Complicații: paralizii de văl palatin, oculare, etc

 Laringita din scarlatină

- Apare concomitent cu enantemul bucofaringian, putând trece neobservată

28
- Stare generală alterată, febră, dispnee inspiratorie

- Limbă zmeurie, hipertrofia amigdalelor palatine, rash papular general

- Foarte rar se poate complica cu flegmon și/sau pericondrită

- Paraclinic: + IDR Dick, IDR Shultz-Charlton

- Tratament: Penicilină G parenteral, AINS, antialergice, DNF cu VC

- ± incizie, drenaj colecție purulentă

 Laringita din rujeolă, rubeolă

- Laringită banală

- Poate trece neobservată

 Laringita din febra tifoidă

- Laringită catarală ce se transformă într-o săptămână în una ulcero-necrotică

- Stare generală alterată, disfagie, otodinie, dispnee inspiratorie, tuse, posibilă extindere spre cartilaje

- Paraclinic: serodiagnostic → reacția Widal de aglutinare

- Tratament: cel al unei laringite + cloramfenicol (previne apariția ulcerațiilor)

 Laringita din tusea convulsivantă

- Determinată de coco bacilul Bordetela pertusis

- Asociată cu traheo-bronșita

- Disfonie, tuse iritativă apoi tuse productivă emetizantă, chintoasă, dispnee moderată, stare generală
alterată

- AB, antihistaminice, calmante ale tusei, aerosoli cu mucolitice

29
 Laringita aftoasă, herpetică

- Vezicule, eroziuni superficiale în special la nivelul epiglotei, vestibulului laringian

- → disfagie intensă

- Tratament: medicație antivirală, ± AB, antiinflamatorii, antialergice

3.2.2 Laringite acute din boli generale

 Laringita reumatismală

- La nivelul articulațiilor cartilajelor

- Artrită crico-aritenoidă, monocordită

- Durere în timpul fonației (cordită reumatismală), tumefacția regiunii aritenoidiene (artrita crico-
aritenoidiană), afonie (în artrita crico-tiroidiană)

 Laringita gutoasă

- Congestie moderată, difuză, parțială a mucoasei laringiene, mai ales în regiunea aritenoidiană

- Afecțiunea cedează la tratament antigutos sau o dată cu dispariția atacului gutos

4. Laringite cronice nespecifice

Definiție: Sunt procese inflamatorii banale nespecifice, cu evoluție cronică, prelungită.

Etiologie:

- Angine repetate, rinosinuzite cronice, afecțiuni bronhopulmonare cronice, reflux gastro-esofagian

- Tabagism, alcoolism, surmenaj vocal

Anatomo-patologic:

30
a. În corionul mucoasei cordale se produce o infiltrație edematoasă și inflamatorie, difuză sau
localizată → suport al leziunile de pseudomixomatoză

b. Epiteliul suferă modificări de hiperplazie epitelială și metaplazie epidermoidă → leziuni

precanceroase ale laringelui

Clasificare de bază:

- Laringite cronice “roșii” – predomină inflamația

- Laringite cronice “albe” – keratoze

Leziunile precanceroase pot fi clasificate după Lepage, astfel:

- Stadiul I: hiperplazie epitelială cu/fără keratoze

- Stadiul II: hiperplazie epitelială cu/fără keratoze + atipii celulare

- Stadiul III: carcinom in situ

4.1 Laringita cronică catarală

- Primul stadiu al inflamației cronice, reversibilă prin tratament corect

- Simptome: disfonie tenace, constantă, ± tuse, parestezii faringo-laringiene (senzație de CS, hemaj)

- Semne:

o congestie difuză a mucoasei laringiene,

o CV ușor îngroșate, aspect depolișat, cu desen vascular accentuat, hipotone, mobile

o Secreții filamentoase ce mimează nodulii vocali

- Paraclinic: examen fibroscopic laringian

31
o Explorări uzuale (tot de la laringite acute) + specifice (TBC, sclerom, Wegener)

o Exudat faringian

o Examen bacteriologic al sputei, al secrețiilor larigiene

o Consult foniatric, examen videostroboscopic

o Rx cord-pulmon, laringe profil, tomografie laringiană în plan frontal

o Microlaringoscopie suspendată, videoendoscopie de contact

o Biopsie mucoasă CV cu examen HP și imunohistochimic

- Tratament:

o Depistarea și tratarea factorilor infecto-inflamatori asociați

o DNF cu subtanțe VC

o Vitamina A uleioasă, vitamina A drajeuri

o Antiseptice bucale

o Antialergice

o Cure scurte de corticosteroizi sistemici

o AB la nevoie

o + tratamentul refluxului gastro-esofagian la nevoie

o Chirurgical: LSS cu instrumente reci sau laser + biosie, ex HP, IHC

Diagnostic diferențial – pentru toate laringitele cronice

- Laringita acută

- Alte laringite cronice nespecifice, inclusiv pseudoeversiunea ventriculară

- Laringite cronice specifice (TBC, sifilis, sclerom, sarcoidoză, granulomatoza Wegener, LES, b
Behcet)

32
- Malformații congenitale (laringocel intern, chisturi, etc) sau stenoze cicatriceale posttraumatice,
postinflamatorii

- Traumatisme laringiene

- CS endolaringian

- Tumori benigne, maligne laringiene

- Granulom malign cu debut laringian

- Compresie laringiană extrinsecă

- Paralizia CV miogenă/neurogenă

- Anchiloza/artrita crico-aritenoidiană

- Alte cauze de disfonie – hiperfuncțională, psihogenă

4.2 Laringita cronică pseudomixomatoasă (edemul Reincke)

- Apare de regulă la fumători sau la profesioniștii vocali

- Caracterizată de prezența unui edem organizat în submucoasă, pe fața superioară a CV, acolo unde
există spațiul Reincke (lichid+mucopolizaharide)

- De regulă este bilaterală, foarte rara unilaterală

- Simptome:

o disfonie (voce gravă, estompată, vătuită),

o uneori dispnee când leziunea este avansată

- Semne:

o Coardă vocală inflamată cu aspect de edem cronic, gelatinos, alb-gălbui, translucid

o Mobilitatea CV este păstrată

- Sunt 3 stadii:

33
o 1. Pseudomixomatoză simplă

o 2. Pseudomixomatoză cu desen vascular accentuat

o 3, Pseudomixomatoză cu degenerescență polipoidă (forma a la Jacson)

- Tratament:

a. Medical:

o Renunțarea la fumat

o Tratamentul refluxului gastro-esofagian și alergiei, la nevoie

o Regim igieno-dietetic

b. Chirurgical:

Indicații:

o Apariția keratozei (leucoplazie)

o Dimensiuni mari ale mixoamelor determinând episoade de asfixie sau dispnee

o Pacienți cu alterarea importanță a calității vocii determinând probleme profesionale și/sau sociale

 Laringoscopie suspendată sau Microlaringoscopie suspendată cu instrumente reci sau laser, cu

examen HP

- Principiul chirurgical este cel al aspirației edemului printr-o incizie la nivelul marginii
laterale/ventriculare a CV (tehnica Gould-Hirano)

- Recomandare: coagulare cu laser a microvaselor CV înainte de incizie

- Decorticare superficială cu instrumente reci, la nevoie prelevare bioptică

+ tratament FONIATRIC !!!

34
Prognostic: recuperarea vocală poate dura până la 4-6 săptămâni

4.3 Laringite pahidermice roșii

- Definiție: inflamația cronică a mucoasei laringiene, cu hipertrofia și hiperplazia epiteliului și

inflamația edematoasă a corionului, difuză sau circumscrisă, dar fără hiperkeratoză

- Stare precanceroasă

- Mai frecvent la persoanele cu factori de risc: fumători, alcoolici, care lucrează în mediu toxic,
poluat, imunodeprimați, infecții repetate, profesioniști vocali

a. Cordită hipertrofică simplă difuză (Cordita pahidermică simplă)

- CV roșii, netede, îngroșate, acoperite de secreții

- Disfonie, tuse seacă, parestezii faringo-laringiene

- Cordita poate fi uni-/bilaterală/marginală

b. Cordita hipertrofică /pahidermică verucoasă – “în insule”

- Mai frecventă la femei

- CV prezintă granulații roșii (proeminențe rotund-ovalare, de culoare roșiatică) diseminate pe toată

suprafața CV, ce pot să dea aspect neregulat marginilor libere ale CV

- Mobilitate normală

c. Ulcerul de contact:

- Se produce prin malmenaj vocal

- O pahidermie limitată la nivelul unei apofize vocale aritenoidiene, datorată lovirii de aritenoidului
de partea opusă cu apariția ulcerației

35
- Denudare – necroză – granuloame secundare recidivante ce împiedică cicatrizarea

d. Granulomul post-intubațional

- Tumoră mică, cu aspect polipoid, roșie-violacee

- Consistență moale sau fermă

- Format din țesut inflamator, apărut după traumatisme operatorii, intubații prelungite

- Frecvent la nivelul glotei cartilaginoase

e. Pahidermia inter-aritenoidiană

- Mai frecvent la persoanele cu reflux gastroesofagian

- Îngroșare de mucoasă interaritenoidiană, roșiatică, cu aspect de creastă de cocoș

- Nu permite închiderea glotei în fonație

Tratament:

- Suprimare focare de infecție cronică

- Suprimare factori iritanți, toxici

- Vitamina A, inhalații + aerosoli

- Tratamentul refluxului gastroesofagian

Chirugical: LSS cu intrumente reci/laser, examen HP

4.4 Laringita pahidermică albă

36
- Definiție: inflamția cronică a mucoasei laringelui cu hiperplazie și metaplazie cornoasă, în grade
variate, ale epiteliului

- Apariția pe o zonă de mucoasă inflamatorie roșie, a unor zone plane sau exofitice albe, cheratinizate

- Considerate leziuni precanceroase

a. Placa de leucoplazie

- Placă albă-sidefie, netedă, plană situată în 1/3 anterioară a unei CV

- Mucoasa din jur este roșie, fără limite nete între ele

- Mobilitate CV normală

b. Pahidermie exofitică albă - verucoasă

- Excrescență difuză, albă, mată, neregulată, proeminentă

- Cu baza largă de implantare

- Cu spiculi de consistență fermă

- Proemină în ventricul

- Mobilitate CV normală

- Posibilitatea malignizării când apare diminuarea mobilității CV

- Simptome: fonastenie → răgușeală, hiperestezie, arsuri, tuse cu hemaj dimineața

- Tratament: identic cu cel de mai sus

c. Papilom cornos:

- Formațiune tumorală cu ax conjunctivo-vascular, bine delimitată, pediculată/sesilă, gri-albicioasă,

exofitică, cu spiculi de consistență fermă la nivelul CV sau comisura anterioară

- Mobilitate CV păstrată

37
5. Laringite cronice specifice

5.1 Tuberculoza laringiană

- Cea mai frecventă localizare tbc în sfera ORL

- Reprezintă o infecție de organ, secundară al cărei focar primar se găsește pulmonar

- Mai frecvent la bărbați

Anatomo-patologic: infiltrație circumscrisă sau difuză, cu noduli și posibile ulcerații

- Se găsește sub formă productivă, exudativă, miliară

Simptome:

- Febră, paloare, astenie, disfagie, odinofagie, sialoree, disfonie, tuse

Semne:

a. TBC miliară acută: mucoasă laringiană palidă, cu noduli miliari cenușii, adenopatie laterocervicală
dureroasă

b. TBC forma comună: monocordită – CV roșie

c. TBC forma ulcero-vegetantă: mici tuberculi care confluează, ulcerează, necrozează → fistule

d. TBC forma tumorală: leziune pseudotumorală vegetantă, în creastă de cocoș, în comisura

posterioară

e. Lupusul vulgar TBC: Polimorfism lezional: noduli, ulcerații, cicatrici

Paraclinic:

- IDR la 2 unit de PPD

38
- Detectare BK în spută – frotiu cu colorație Ziehl-Nielsen și culturi pe mediu Lowenstein sau test
ELISA pentru bacilul Koch

- Rx cord-pulmon de față și profil

- CT, IRM cerical + torace cu SC

- Biopsie

- Consult pneumologic, boli infecțioase

Tratament:

- Medical: pneumologie

- Chirurgical: ablație prin vaporizare LASER sau cu instrumente reci sub microlaringoscopie
suspendată

5.2 Sifilisul laringian

- Foarte rar ca localizare, cel congenital fiind excepțional

- 4 forme:

o Primar: șancru de inoculare, adenopatie satelită

o Secundar: laringită catarală

o Terțiar: goma sifilitică

o Nervos: determinând diplegie respiratorie (sdr. Gerhardt)

- Simptome: disfonie, tulburări respiratorii și disfagie

- Rinită, pemfigus palmar/plantar, fisuri peribucale

- Paraclinic: examen direct al secreției la microscop pe fond negru – evidențiază treponema pallidum

39
+ imunofluorescență

+ teste serologice: VDRL, TPHA, RPR

+ test de imobilizare a treponemelor Nelson, FTA

- Biopsie

- Dg dif a gomei sifilitice: TBC, neoplasm laringian

- Tratament medical: dermatologie

- Tratament chirurgical: traheotomie + vaporizare laser a stenozelor

5.3 Lupus laringian

- Apare consecutiv celui al nasului, faringelui

- Mai rar ca localizare primitivă

- Leziuni asemănătoare celor din TBC, circumscrise și încapsulate

- Localizare de elecție la nivelul epiglotei, repliurilor ariteno-epiglotice

- Posibile ulcerații

- Simptomatologie fruscă

- Paraclinic: confirmată bioptic prin prezența celulelor lupice

- Tratament: vitamina D2, Ca

- Alimentație bogată în proteine, legume, fructe, glucide

5.4 Scleromul laringian

- Bacil Frisch (Klebsiella rhinoscleromatis)

- infiltrate mici, rotunde, situate pe o bază de țesut dur, scleros

- are predilecție pentru etajul subglotic

40
- aspect de laringită cronică catarală sau de infiltrație mucoasă granulomatoasă, dură, neulcerată,
sclerozantă care determină stenoza concentrică subglotică, deformări ale epiglotei

- LIPSA ulcerațiilor

- Microscopic: celule Mickulicz + corpusculi Russel ca și bacilul încapsulat (culturi pe mediu agar-
agar, reacția Bordet-Gengou)

- Biopsia este obligatorie și determinantă

- Streptomicină 0,5-1 g/zi mai multe luni, sub controlul audiogramei

- Chirurgical: MLSS

5.5 Sarcoidoza laringiană

- Formațiuni tumorale polipoide cu suprafața netedă, bine delimitate, neulcerate, localizate pe BV,
ventriculi, CV

- Paraclinic: test Kweim (dozare enzimă de conversie a angiotensinei)

5.6 Amiloidoza laringiană

- Depunere extracelulară de material amorf, acelular = substanță amiloidă

- Simptome: disfonie, cu sau fără simptome

- Semne: formațiune pseudotumorală gălbuie, nedelimitată, situată supraglotic, glotic sau subglotic

- Paraclinic: biopsie cu colorație roșu de Congo

5.7 Actinomicoza laringiană

- Disfonie, tuse cu expectorație, dispnee

- Semne: la nivelul vestibulului laringian – zone de tumefacție netede, roșii, cu mici noduli gălbui
care abcedează, fistulizează – puroi grunjos gălbui

41
 5.8 Micozele laringiene – culturi pe mediu Sabouraud

- Mărgăritel: depozite albicioase pe mucoasa laringiană congestionată

- Histoplasmoza: febră, hemoptizie

o Mucoasă laringiană congestionată, cu granulații care se necrozează și ulcerează

o Hepatosplenomegalie

5.9 Leziuni laringiene din dermatita buloasă

- Apar în afecțiuni ca pemfigus, dermatită buloasă, eritem exudativ polimorf

- - mecanism toxico-alergic

- Leziuni buloase, ulcerative sau edematoase la nivelul vestibulului laringian

- Disfonie, disfagie, tuse iritativă

- CS, AB, antihistaminice, atiseptice orofaringiene

6. Bibliografie

1. Anniko, M. Bernal-Sprekelsen, M. Bonkowsky, V. Bradley, P. Iurato, S., European Manual of

Medicine-Otorhinolaryngology. Head and Neck Surgery, Ed. Spring, 2010;

2. Gârbea S., Dimitriu A., FiricaD, Chirurgie orl, Ed. Didactica si pedagogica, Bucuresti 1983;

3. Sarafoleanu C.- coordonator Otorinolaringologie si chirurgie cervicofaciala, in ,,Tratat de

Chirurgie’’, sub redactia Irinel Popescu, Constantin Ciuce, vol. I, Ed. Academiei Romane, 2012.

4. Zainea V., Manual de Ptologie oto-rino-laringologica si chirurgie cervicofaciala, Bucuresti, 2000;

42
43