Dermatologie

Surse:
 foaia de observatie;
 pacientul;
 echipa de îngrijire;
 apartinatori.
Date de identificare:
 Nume: Panduri
 Prenume: Mădălina
 Data nasterii: 23 ianuarie 1971
 Domiciliu: județul Sibiu str. General Bălan nr.30 A
 Ocupația:soră medicală
 Vârsta: 41ani
 Nationalitate: româna
 Religie: ortodoxa
 Grupa sanguină: A II
 Stare civilă:căsătorită
 Sex:feminin
Antecedente:
 Hetero-colaterale: mama-HTA,DZ ; tata-stenoză pilorică
 Medicale: gastrită (1990)
Mod de viață:
 Nefumătoare,consumă alcool doar la ocazii
 Consumă o cafea pe zi dimineața
 locuiește într-o casă cu două camere ( camera de oaspeți ,dormitor,bucătărie,baie)
luminate,aerisite,lipsite de egrasie
Data internării:23.07.2012
Data externării:28.07.2012
Diagnostic medical de internare: verucă plantară gigantă,dureroasă planta stângă
Motivele internării:
 durere la mers
 hiperhidroză plantară
Istoricul bolii:
 Pacienta în vârstă de 41 de ani, fără antecedente personale importante se internează pt
existența unei veruci plantare de 1/5/1,5 cm în diametru dură,senilă cu ușoară inflamație
peritumorală
Examenul clinic general:
 Stare generală bună
 Stare de nutriție normoponderal
 Talie 162, greutatea 70 kg
 Tegumentele normal colorate
 Ap. Respirator:murmur vezicular prezent normal bilateral,respirație 16 resp/min
 Sistem muscular normal
  Aparat cardiovascular-zgomote ritmice AV-70B/min
 Aparat digestiv- zgomote intestinale normale,tranzit intestinal normal
 Aparat urogenital-loje renale libere,micțiuni normale
Diagnostic medical: ulcerație post DTC planta stângă
Evaluarea celor 14 nevoi la internare:
1.Nevoia de a respira:
 Nevoia este satisfacuta. Pacienta are cai respiratorii permeabile, centrul respirator este
maturizat
 Frecvență resiratorie 17 resp./min.
 Frecevența cardiacă- 70 b/min
 Valoare TA- 110/70 mmHg
 Nefumătoare
2.Nevoia de a bea și a mânca:
 Consumă alcool ocazional
 Consumă o cafe pe zi dimineața
 Apetit prezent și digestie bună
 Nu prezintă semen de dezhidratare
3.Nevoia de a elimina:
 Scaune regulate (1/zi)
 Consistența materilor fecale este omogenă și păstoasă,cu miros fecaloid.
 Aceasta prezintă hemoroizi iar la nevoie se administrează supozitooare Proctoloc
 Pacienta urinează normal,fără dureri
4.Nevoia de a dormi și a se odihni:
 Pacienta are un somn agitat cu întreruperi și acuză dureri planta stângă( înțepături)
 Prezintă discomfort, oboseală
 Adoarme greu ,doarme 4-4 ore /zi
 Nu folosește somnifere
5.Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură:
 bolnavul prezintă aparat locomotor cu tonus muscular integru
 la deplasare acuză dureri și discomfort, dezechilibru,durere legată de veruca situată pe punct de
presiune
6.Nevoia de a se îmbrăca și a se dezbrăca
 Alegerea veșmintelor este adaptată circumstanțelor anotimpului și a vârstei
 Este modest,se observă simplitatea veșmintelor purtate
 Se îmbracă și se dezbracă singur
7.Nevoia de a -si mentine temperatura corpului în limite normale
Nevoia este satisfacuta. Pacienta are temperatura mentinuta în limite normale .(36,3)
8.Nevoia de a fi curat, a-si proteja tegumentele si mucoasele
 Își efectuează singură igiena corporal iar igiena vestimentară este curată
 Prezintă o ușoară inflamație a tegumentului pe lângă verucă peritumorală planta stângă
9.Nevoia de a evita pericolele.
 Se orientează temporo-spațial
 Nu prezintă tulburări senzoriale

10.Nevoia de a comunica.
  Nevoia este satisfacuta. Organele de simt ale pacientei sunt într-o stare de buna functionare
(acuitate vizuala, acuitate auditiva, finete gustativa si olfactiva, sensibilitate tactila si dureroasa)
 Imagine de sine pozitivă
11.Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia.
 Nevoia este satisfacuta,participă la slujbe religioase de sărbători
12.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării
 Se consideră utilă în societate și preocupată cu starea de sănătate
13.Nevoia de a se recrea.
 Citește reviste,dezleagă integrame,vizionează filme,ascultă muzică la radio din anii ‘80
14.Nevoia de a învata cum sa-si pastreze sanatatea
 Pacienta este interesată de boala și evoluția sa
 Citește cărți despre dermatologie

Investigații de laborator :

Hb 13,7 g/dl
Ht 40,5%
VSH 7 mm/h
Fibrinogen 323,1
Glicemie 85
Uree 22 mg
Creatinină 0,60
Trigliceride 32
Pt 11,6
APTT 30,1
INR 97,3

Nevoi prioritare alterate :

1. Nevoia de a dormi și a se odihni
2. Nevoia de a se mișca și de a avea obună postură
3. Nevoia de a fi curat,îngrijit,de a proteja tegumentele și mucoasele

Analiza și interpretarea datelor :

 Agitație,insomnie,somn întrerupt
 Dureri la deplasare legată de afecțiunea situată pe punct de presiune
 Disconfort,dezechilibru
 Edem și inflamația tegumentului

Plan de îngrijire:
Perioada 23.07.-28.07.2012
În primele 24 de ore i sau efectuat următoarele :

1. Nevoia de a dormi și a se odihni

Diagnostic de îngrijire : agitație,somn întrerupt,insomnie
Obiective : pacienta să nu mai prezinte agitație,insomnie,să aibe un somn normal,liniștitor
Intervenții: psihoterapia pacientului,consiliere,la indicația medicului i sa administrat 1 tb. Meprobamat
seara+ o cană de ceai de tei.

Data 23.07.12 24.07.12 25.07.12 26.07.12 27.07.12

Funcții vitale TA 110/70 110/60 120/70 120/70 120/65
P 70 71 72 71 71
R 17 17 16 17 17
T 36,6 36,5 36,4 36,5 36,4

1. Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură

Diagnostic de îngrijire: dureri la deplasare legată de existența tumoretei situată pe punct de
presiune,discomfort,dezechilibru
Obiective: combatarea durerii,discomfortului,revenirea la un echilibru normal.
Intervenții: sa administrat la indicația medicului Algocalmin( 1tb 8 h); Doxacilină 2x1/tb zi
Tratament local: anestezie cu xilină 2%; excizie la baza DTC; pansament local cu Kanamicnă unguent,
compresă sterilă
2. Nevoia de a fi curat, a-si proteja tegumentele si mucoasele
Diagnostic de îngrijire: edem,inflamația tegumentului
Obiective:reducerea edemului și a inflamației, vindecarea locului după excizia verucii plantare
Intervenții:supravegherea atentă la locul exciziei, pansare zilnică în condiții de asepsie,dezinfectarea
plăgii cu ser fiziologic, aplicarea unguentului Kanamicică,aplicarea compresei sterile,evitarea
complicaților

Evaluarea în perioada 23-28.07.2012

 Pacienta prezintă un somn liniștit 8 h/noapte
 Nu mai prezintă insomnie
 Pacientei i sau redus dureril la deplasare și nu mai prezintă dezechilibru
 Prezintă discomfort și dureri ușoare la mers
 I s-a redus edemul și inflamația
 Plaga post operatorie nu este infectată.

Nevoi alterate:
1. Nevoia de a se mișca și de a avea o bună postură
 2. Nevoia de a fi curat, a-si proteja tegumentele si mucoasele
Analiza și interpretarea datelor:
1.Nevoia de a se mișca
 Prezintă discomfort și dureri ușoare la mers
2.Nevoia de a fi curat, a-si proteja tegumentele si mucoasele
 Plaga nu este infectată și este ținută sub supraveghere

Planificare:
Obiective: eliminarea disconfortului și a durerilor
Intervenții: administrarea tratamentului prescris de medic și pansarea la indicația medicului.
Evaluare: pacienta prezintă evoluție favorabilă pt. externare cu recomandările : repaus la pat 6-7 zile,
pansare zilnică în condiții de asepsie ,tratament general cu Doxacilină 2x1 tb/zi, regim igienico
dietetic,control peste 7 zile la policlinica Dermatologie,dispensarizare prin medicul de familie.

Zile de boală 23.07.12 24.07.12 25.07.12 26.07.12 27.07.12 28.07.12

Meprobama X x X x
t
Algocalmin X X X X X
Doxicilină x X x X x x

Evaluarea celor 14 nevoi la externare:

1. Nevoia de a respira: pacientul prezintă frecvență respiratorie în limite normale
2. Nevoia de a bea și de a mânca: se hidratează și se alimentează corespunzător
3. Nevoia de a elimina:tranzit normal,fizic,micțiuni normale,fiziologice
4. Nevoia de a dormi și a se odihni: prezintă somn liniștit fără întreruperi
5. Nevoia de a se mișca și de a aveao bună postură:nu mai prezintă dureri și dezechilibru
6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca:nevoia este satisfăcută
7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale: valorile temperaturii sunt cuprinse
între 36-36,5 grade C.
8. Nevoia de a fi curat, a-si proteja tegumentele si mucoasele : pansare zilnică
9. Nevoia de a evita pericolele: nevoia este satisfăcută
10. Nevoia de a comunica: dorește să comunce cu familia și prietenii
11. Nevoia de a acționa conform valorilor proprii: va merge în continuare la biserică
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării:dorește să reînceapă serviciul
13. Nevoia de a se recrea: va face plimări în aer liber
14. Nevoia de a învăța cum să își păstreze sănătatea: citește materiale despre remedii naturiste în
prevenirea acestot afecțiuni,în meseria care o profesează să se protejeze împotriva microbilor și
virușilor care declanșează aceste afecțiuni