BBBAntohe Manual Nursing Clinic

ILEANA
ANTOHE
NURSING CLINIC
NOTE DE CURS
EDITURA “GR. T. POPA”, U.M.F. IAŞI

2009
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
ANTOHE, ILEANA
Nursing clinic - note de curs / Ileana Antohe. – Iaşi:
Editura Gr. T. Popa, 2009
ISBN 978-606-544-006-7
614.253.5(075.8)
Referenţi știinţifici:
Mikko Saarikoski - Universitatea Politehnică Turku, Filnlanda
Luminiţa Beldean - Universitatea „Lucian Blaga”, Sibiu
Tehnoredactare şi coperta: ing. Sorin Popescu
Editura „Gr.T.Popa”
Universitatea de Medicină şi Farmacie Iaşi
Str. Universităţii nr. 16
Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorului şi Editurii

„Gr.T.Popa” Iaşi. Nici o parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă
prin nici un mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fără permisiunea
scrisă din partea autorilor sau a editurii.
Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi,

str. Universităţii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 267798 int. 231, Fax 0232 211820
To our students
Who teach us
How to teach
And to embrace learning
And our teachers
Who instilled in us
A passsion
To learn
New ways
Of teaching.
REFERENŢI ŞTIINŢIFICI
Mikko SAARIKOSKI,
RN, RMN, RNT, MNSc,PhD
Research and Development Manager

Nursing Department
Turku Polytechnic University, Finland
Dr. Luminita BELDEAN

Conferenţiar discipline nursing
Şef catedra V (Nursing, Sănătate Publica,

Igienă, Management) a
Facultăţii de Medicină „Victor Papilian”,
Universitatea „Lucian Blaga” Sibiu
Medic primar pediatru;
Medic primar endocrinolog; Psiholog
Prefaţă
Mărturisesc că solicitarea doamnei Conf. dr.Ileana
Antohe de a compune o prefaţă la prezentul tratat, deşi m-a
luat pe neaşteptate, nu mă surprinde şi mă onorează.
Nu mă surprinde pentru că o cunosc pe Ileana de când
mi-a fost studentă; o studentă strălucită şi dragă, pe care am
apreciat-o de la început. Apoi am fost alături de dânsa din
momentul în care a intrat în lumea academică în calitate de
deschizător de drumuri pe tărâmul puţin desţelenit al
nursingului clinc, disciplină pe care a înfiinţat-o, a dezvoltat-o
şi a modernizat-o cu un entuziasm contagios.
Urmând o evoluţie firească, acum, la 10 ani de la
înfiinţarea la Iaşi, a unor forme de învăţământ universitar de
scurtă durată (colegii de asistenţi medicali şi facultatea de
moaşe) în cadrul Facultăţii de Medicină a U.M.F.
“Gr.T.Popa” Iaşi, apare primul tratat românesc de nursing
medical conceput de doamna Conf. dr. Ileana Antohe, medic
primar de medicină internă.
Această lucrare, mult aşteptată în literatura medicală
de specialitate, se încadrează în strategia de management a
disciplinei de nursing aflată în structura programei curriculare
şi este elaborată în conformitate cu prevederile Cartei
Universităţii de Medicină şi Farmacie „Gr. T .Popa” Iaşi, cu
legislaţia în vigoare şi cu actele normative din domeniul
educaţiei naţionale şi a cercetării ştiinţifice.
Misiunea finală a prezentei publicaţii este, în egală
măsură aceea de a creşte calitatea actului didactic precum şi
de a creşte calitatea îngrijirilor medicale.
În acest sens, în cele 516 de pagini, sunt prezentate
noţiuni absolut indispensabile unei asistente medicale a
mileniului trei pentru evaluarea, diagnosticul şi tratamentul
specific de nursing din întreaga patologie.
Clasicul şi modernul se împletesc armonios în
conţinutul temelor prezentate fără a se deranja, fie că este
vorba de taxonomia diagnosticelor de nursing, de elaborarea
planului de îngrijire, de realizarea intervenţiilor de îngrijire
ori de planul de îngrijire al pacientului cu varii afecţiuni.
Nu scapă cititorului atenţia pe care autoarea o acordă
îngrijirii pacientului de vârsta a treia, lucru firesc dacă ne
gândim că la această vârstă patologia este mai frecventă şi are
particularităţile ei în condiţiile în care speranţa de viaţă a
oamenilor este în continuă creştere.
Volumul mai are o calitate deloc neglijabilă, aceea că
el poate fi citit oricum: continuu sau pe sărite, fără a-şi pierde
nimic din valoarea ştiinţifică.
Mărturisesc că am început lectura acestui tratat cu
ideea preconcepută că este vorba doar de un manual bun….
dar foarte repede am avut revelaţia că mă aflu în faţa unei
lucrări cu adevarat valoroase, a unui ghid necesar şi
obligatoriu de studiat, de asimilat şi cunoscut de fiecare
absolvent de colegiu. Instructiv şi atrăgător, acest volum imens
de informaţii se adreserază nu numai studenţilor de la colegiu
ci şi nurselor care profesează încă după precepte vechi precum
şi pacienţilor doritori să afle cât mai multe despre bolile lor.
Nu în ultimul rand, observ cu încântare cum răzbate
printre rândurile acestei cărţi două dintre calităţile deosebite
ale autoarei: modestia şi generozitatea cu care împărtăşeşte
cunoştinţele sale cititorilor.
Prof. Dr. Magda Bădescu

Medic Primar Medicină Internă
Şef disciplina Fiziopatologie
Facultatea de Medicină
U.M.F.”Gr.T.Popa” Iaşi
CUPRINS
Capitolul I:
PROCESUL DE ÎNGRIJIRE .................................................. 1
(I) EVALUAREA PACIENTULUI ............................................ 3
(II): ELABORAREA PLANULUI DE ÎNGRIJIRE ................. 52
(III): REALIZAREA INTERVENŢIILOR DE ÎNGRIJIRE .... 58
(IV): EVALUAREA REZULTATELOR ÎNGRIJIRII ............. 62
Capitolul II:
PROMOVAREA SĂNĂTĂŢII ŞI EDUCAŢIA PENTRU
SĂNĂTATE A INDIVIDULUI ŞI COMUNITĂŢII ........... 65
(I): PROMOVAREA SĂNĂTĂŢII .......................................... 65
(II): EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE ................................ 83
Capitolul III:
TULBURĂRILE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC .......... 97
ACIDOZA METABOLICĂ (DEFICIT DE BICARBONAT) . 99
ALCALOZA METABOLICĂ
(EXCESUL DE BICARBONAT)........................................... 100
ACIDOZA RESPIRATORIE (EXCESUL DE ACID
CARBONIC)........................................................................... 101
ALCALOZA RESPIRATORIE (DEFICITUL DE ACID
CARBONIC)........................................................................... 103
Capitolul IV:
ECHILIBRUL HIDRIC ŞI ELECTROLITIC .............. 105
TULBURĂRILE ECHILIBRULUI HIDRIC ......................... 110
(I) STĂRILE DE HIPOVOLEMIE......................................... 110
(II) STĂRILE DE HIPERVOLEMIE ..................................... 113
TULBURĂRILE ECHILIBRULUI SODIC....................... 117
HIPONATREMIILE ............................................................... 117
HIPERNATREMIILE............................................................. 122
TULBURĂRILE ECHILIBRULUI POTASIULUI .......... 125
HIPOPOTASEMIILE ............................................................. 126
HIPERPOTASEMIILE ........................................................... 130
Capitolul V:
ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU AFECŢIUNI ALE
APARATULUI LOCOMOTOR.......................................... 135
Capitolul VI:
EVALUAREA FUNCŢIEI RESPIRATORII ................ 143
INVESTIGAŢII SPECIFICE
APARATULUI RESPIRATOR.............................................. 147
Capitolul VII:
ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU INFECŢII
RESPIRATORII ACUTE ............................................... 161
TRAHEOBRONŞITA ACUTĂ.............................................. 161
PNEUMONIILE ..................................................................... 163
Capitolul VIII:
ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU SUPURAŢII
PULMONARE ...................................................................... 173
Capitolul IX:
ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU
TUBERCULOZĂ PULMONARĂ ...................................... 179
Capitolul X:
ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU
BRONHOPNEUMOPATIE
OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ ............................................... 185
Capitolul XI:
ASTMUL BRONŞIC ............................................................ 195
Capitolul XII:
PULMONUL TROMBOEMBOLIC ................................... 203
Capitolul XIII:
CORDUL PULMONAR CRONIC ................................. 209
Capitolul XIV:
EXPLORAREA BOLNAVILOR CU AFECŢIUNI
ALE APARATUL CARDIO-VASCULAR ........................ 213
Capitolul XV:
ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU HIPERTENSIUNE
ARTERIALĂ......................................................................... 245
Capitolul XVI:
ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CORONARIENI .............. 257
Capitolul XVII:
ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR VALVULARI, CU
PROTEZE VALVULARE ŞI A ENDOCARDIEI
INFECŢIOASE ..................................................................... 275
Capitolul XVIII:
ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU INSUFICIENŢĂ
CARDIACĂ ........................................................................... 291
Capitolul XIX:
ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU ARTERIOPATII ....... 307
Capitolul XX:
AFECŢIUNILE SISTEMULUI VENOS ............................ 313
Capitolul XXI:
ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU DIABET ZAHARAT 323
Capitolul XXII:
ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU AFECŢIUNI
DIGESTIVE .......................................................................... 341
INVESTIGAŢII SPECIFICE TRACTULUI
GASTRO-INTESTINAL ........................................................ 344
Capitolul XXIII:
ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR
CU BOALĂ ULCEROASĂ ................................................. 353
Capitolul XXIV:
CU AFECŢIUNI HEPATICE ............................................. 373
INVESTIGAŢII SPECIFICE FICATULUI............................ 376
Capitolul XXV:
CU HEPATOPATII CRONICE .......................................... 391
Capitolul XXVI:
ALE APARATULUI URINAR. ........................................... 409
INVESTIGAŢII SPECIFICE APARATULUI URINAR ....... 414
Capitolul XXVII:
NEFROPATIILE OBSTRUCTIVE ............................... 423
Capitolul XXVIII:
NEFROPATIILE GLOMERULARE ACUTE .............. 433
NEFROPATIILE GLOMERULARE CRONICE ......... 438
Capitolul XXIX:
CU INSUFICIENŢĂ RENALĂ CRONICĂ ....................... 441
Capitolul XXX:
ALE SISTEMULUI HEMATOPOIETIC .......................... 451
EXPLORĂRI SPECIFICE AFECŢIUNILOR
SISTEMULUI HEMATOPOIETIC ................................... 457
Capitolul XXXI:
ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU ANEMII ................. 463
ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU LEUCEMII ................ 468
Capitolul XXXII:
ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU CANCERE ................ 471
Capitolul XXXIII:
ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR VÂRSTNICI .................... 483
DATE TEORETICE GENERALE PRIVIND
PROCESUL DE ÎMBĂTRÂNIRE ......................................... 483
PROCESUL FIZIOLOGIC DE ÎMBĂTRÂNIRE ................. 489
MODIFICĂRI STRUCTURALE LEGATE DE VÂRSTĂ ... 489
TULBURĂRILE DE SĂNĂTATE MENTALĂ LA
VÂRSTNICI ........................................................................... 499
PERSOANA VÂRSTNICĂ ÎN COMUNITATE ................... 507
BOLILE CRONICE ŞI PROBLEMELE FRECVENTE
DE SĂNĂTATE ALE VÂRSTNICILOR .............................. 509
VÂRSTNICUL CU BOLI ACUTE – RĂSPUNSUL
FAŢĂ DE BOALĂ ................................................................. 511
VÂRSTNICUL ÎNTR-UN MEDIU COMUNITAR
PROTEJAT ............................................................................. 512
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ ........................................... 515

Nursing clinic
Capitolul I:
PROCESUL DE ÎNGRIJIRE
Procesul de îngrijire reprezintă însăşi esenţa activităţii
de nursing.
El trebuie privit ca o modalitate clinică, raţională şi
pragmatică de abordare şi soluţionare a nevolilor de sănătate şi
de îngrijire ale pacientului sau comunităţii.
Deşi etapele procesului de îngrijire pot fi delimitate teo-
retic şi implicit artificial în variate moduri, în funcţie de abor-
darea conceptuală specifică fiecărei şcoli sau tradiţii de nurs-
ing, în toate modelele elaborate se regăsesc elemente comune,
care permit structurarea generală a acestui proces în patru sau
cinci etape distincte. Nu trebuie însă uitat nici un moment fap-
tul că această delimitare reprezintă numai un artificiu, succesi-
unea logică a desfăşurării procesului de îngrijire rămânând în
esenţă unitară.
În concepţia noastră, componentele fundamentale ale
procesului de îngrijire sunt în număr de patru, incluzând: eva-
luarea pacientului, elaborarea planului de îngrijire, realizarea
acestuia şi evaluarea continuă a eficacităţii îngrijirilor.
Reprezentarea schematică a acestor patru etape defini-
torii ale procesului de îngrijire este ilustrată în figura 1.
Cele patru componente fundamentale ale procesului de
îngrijire sunt următoarele:
9 Evaluarea pacientului/comunităţii;
9 Elaborarea unui plan logic de îngrijire;
9 Realizarea planului de îngrijire;
9 Evaluarea eficacităţii acţiunilor de îngrijire.

1
Procesul de îngrijire
Figura 1 – Etapele procesului de îngrijire
1) Evaluarea pacientului/comunităţii pentru stabilirea

stării de sănătate sau boală existente, identificarea
problemelor actuale sau potenţiale de sănătate con-
ducând la formularea diagnosticului de îngrijire.
2) Elaborarea unui plan logic de îngrijire destinat
specific pacientului sau comunităţii evaluate, strict
individualizat şi dirijat în funcţie de diagnosticul
sau diagnosticele de nursing formulate.
3) Realizarea (îndeplinirea sau implementarea) planu-
lui de îngrijire elaborat pentru rezolvarea probleme-
lor de îngrijire ale pacientului/comunităţii.

2
Nursing clinic
4) Evaluarea eficacităţii acţiunilor de îngrijire reali-

zate şi recorelarea/reformularea permanentă a pla-
nului redactat iniţial cu evoluţia stării de sănătate a
pacientului/comunităţii îngrijite.
Desigur că etapa de evaluarea iniţială a stării de
sănătate şi a nevolilor de îngrijire poate fi descrisă, la rândul ei,
sub forma mai multor momente distincte. Acestea nu sunt însă
decât etapele practice şi metodologice parcurse în acest scop şi
nu procesul logic însuşi.
Astfel, în majoritatea cărţilor româneşti de nursing edi-
tate până în prezent procesul de evaluare iniţială a pacientului
sau comunităţii este confundat cu modalitatea realizării aceste-
ia, fiind descris drept:
1) Culegerea de date
2) Analiza şi interpretarea lor.
În opinia noastră, această descriere artificială a evaluării
pacientului este incorectă din punct de vedere conceptual şi
incompletă din punct de vedere pragmatic.
(I) EVALUAREA PACIENTULUI
Evaluarea pacientului în cadrul procesului de îngrijire

începe odată cu prima întâlnire a asistentei medicale cu bolna-
vul/comunitatea îngrijită şi continuă pe toată durata procesului
de îngrijire, deoarece starea de sănătate a celui îngrijit se
modifică continuu. Continuu apar date noi (subiective şi obiec-
tive), informaţii care trebuie observate, înregistrate şi evaluate
permanent.
Ca urmare, aidoma întregului proces de îngrijire, eva-
luarea pacientului reprezintă un proces continuu, dinamic şi
strict individualizat.

3
Scopul evaluării îl constituie aprecierea stării de

sănătate sau de boală prezentă sau potenţială a persoanei îngri-
jite, identificarea reacţiilor particulare ale individului faţă de
aceasta, precizarea şi ierarhizarea nevoilor de îngrijire ale pa-
cientului.
Finalitatea evaluării este reprezentată de formularea
diagnosticului de îngrijire (diagnosticul de nursing). În funcţie
de acesta se va elabora ulterior planul de îngrijire necesar.
Calitatea actului de îngrijire depinde de acurateţea di-
agnosticului formulat şi, implicit, de calitatea, acurateţea şi
permanenta actualizare a informaţiilor asupra stării prezente a
pacientului îngrijit. Reactualizarea permanentă a bazei de date
(subiective şi obiective) asupra stării pacientului este esenţială.
Evaluarea pacientului implică următoarele patru etape:
1. Culegerea datelor;
2. Înregistrarea datelor;
3. Analiza datelor;
4. Formularea diagnosticului/diagnosticelor de
îngrijire.
Fiecare dintre aceste etape are un conţinut specific şi o

modalitate diferită de realizare practică.
Conţinutul etapelor procesului de evaluare a pacientu-

lui este următorul:
1) Culegerea datelor presupune colectarea informaţiilor sub-

iective şi obiective privind starea de sănătate şi satisfacerea
necesităţilor personale ale pacientului evaluat, atât în prezent,
cât şi anterior momentului evaluării. Această etapă se
realizează prin anamneza pacientului şi aparţinătorilor şi res-
pectiv prin examenul fizic, examene de laborator şi consultarea
documentelor medicale anterioare existente.

4
Nursing clinic
2) Înregistrarea datelor presupune includerea informaţiilor

obţinute despre pacient într-o bază de date (cu formă specifică
fiecărei ţări şi fiecărui serviciu în parte).
3) Analiza datelor presupune examinarea critică şi
responsabilă a informaţiilor obţinute pentru identificarea şi
ierarhizarea necesităţilor de îngrijire prezente (actuale) sau
potenţiale, posibile. Această etapă are drept scop stabilirea
problemelor individuale prioritare în cazul pacientului evaluat.
4) Formularea diagnosticului/diagnosticelor de îngrijire
reprezintă ultima etapă a procesului de evaluare a pacientului.
Diagnosticul de îngrijire formulat constituie baza raţională şi
pragmatică pentru elaborarea ulterioară a planului de îngrijire.
1) CULEGEREA DATELOR
Culegerea datelor presupune colectarea informaţiilor

subiective şi obiective privind starea de sănătate şi satisfacerea
necesităţilor personale ale pacientului evaluat, atât în prezent,
cât şi anterior momentului evaluat.
Informaţiile relevante pentru evaluarea necesităţilor de
îngrijire ale pacientului sunt de mai multe tipuri, datele putând
fi descrise în moduri variate, în funcţie de sursă, de conţinutul
calitativ sau temporal al informaţiilor, de caracterul peren sau
trecătror al acestora.
Tipuri de informaţii (date):
¾ După sursa informaţiei:

9 Date primare (directe): informaţii obţinute de la pacient;
9 Date secundare (indirecte): informaţii obţinute de la antu-
raj sau din documente medicale anterioare.

5
¾ După caracterul informaţiei conţinute:

9 Date subiective (simptome): senzaţii şi percepţii ale pacien-
tului;
9 Date obiective (semne): modificări sesizabile de către alte
persoane (calificate sau din anturaj) şi/sau de către pacient
sau informaţii oferite prin examene de laborator.
¾ După caracterul temporal al informaţiei conţinute:

9 Date actuale (prezente): valabile în momentul evaluării şi
potenţial variabile;
9 Date anterioare (trecute): informaţii asupra istoricului
medical familial şi personal.
¾ După potenţialul de schimbare al conţinutului

informaţiei:
9 Date stabile (invariabile): date generale, cu caracter demo-
grafic (sex, rasă etc);
9 Date variabile: date generale (nume, naţionalitate, stare
civilă, credinţă religioasă etc), date de examen fizic (vârstă,
TA, puls, t°C etc) sau valori ale diferitelor examene de la-
borator la un moment dat (aspect electrocardiografic, gli-
cemie, uree, electroliţi etc).
Modalităţile de culegere a datelor:
Culegerea informaţiilor necesare pentru evaluarea pa-

cientului se realizează prin discuţia cu acesta (eventual şi cu
anturajul său), prin observare, examen fizic, examene de labo-
rator şi consultarea documentelor medicale anterioare exis-
tente.
Principalele modalităţi de culegere a informaţiilor de-
spre pacient în cursul procesului de evaluare includ:

6
Nursing clinic
¾ Anamneza (istoricul, interviul sau interogarea pa-

cientului):
Anamneza reprezintă discuţia directă cu persoana
îngrijită, la care se pot adăuga informaţiile oferite su-
plimentar de către aparţinători (familie, prieteni) şi da-
tele înscrise în diferite documente medicale anterioare
ale pacientului (adeverin e medicale, bilete de ieşire
din spital, rezultate ale unor examene periodice de
sănătate sau controale medicale, analize sau alte ex-
amene de laborator, reţete sau prescripţii medicale);
¾ Observaţia:
Observaţia presupune sesizarea directă a informaţiilor
despre pacient de către asistenta medicală, cu ajutorul
propriilor organe de simţ, în cursul anamnezei, cât şi al
examenului fizic.
Anamneza:
Anamneza reprezintă modalitatea directă de culegere a
datelor de la pacient, prin discuţia cu acesta. Discuţia permite
cunoaşterea nemijlocită a stării de sănătate şi boală a persoanei
îngrijite, a condiţiilor de viaţă şi muncă a acesteia, a gradului
de instrucţie, profilului psihic şi gradului de realizare şi satisfa-
cere a nevoilor fundamentale de independenţă şi autoîngrijire
ale interlocutorului.
Modul de desfăşurare şi calitatea interviului realizat
sunt determinante pentru calitatea procesului de îngrijire şi
reprezintă adevărata măsură a profesionalismului, experienţei,
personalităţii şi talentului asistentei medicale.
Pentru buna desfăşurare a anamnezei este necesară
întrunirea anumitor condiţii indispensabile:
9 Asigurarea unui climat extern confortabil şi in-
tim pentru pacient în cursul discuţiei;

7
9 Garantarea confidenţialităţii datelor furnizate

de pacient;
9 Realizarea unei atmosfere psihice adecvate, ca-
racterizate de încrederea şi respectul reciproc
pacient-asistentă, comunicare, ascultare şi ac-
ceptare a datelor furnizate, fără o interpretare
subiectivă sau partizană a acestora de către per-
sonalul medical.
În acest scop, după prezentarea propriei persoane către
interlocutor, este recomandabil ca asistenta să-i explice pacien-
tului, în termeni simpli şi generali, modalitatea de desfăşurare
ulterioară a discuţiei, scopul acesteia şi modul în care vor fi
folosite datele obţinute, în interesul pacientului, pentru realiza-
rea procesului de îngrijire şi a actului medical.
Este de asemenea recomandabil ca pe toată durata
desfăşurării discuţiei cu pacientul asistenta să consemneze în
scris, sub forma unor notiţe succinte, informaţiile obţinute,
insistând asupra acurateţii datelor, eventual prin reformularea
întrebărilor.
Nu se recomandă înscrierea directă a datelor în fişa sau
foaia de observaţie a pacientului (datorită impresiei nedorite de
detaşare a asistentei faţă de pacient şi de subiectul discuţiei ce
ar putea fi generată astfel, cât şi datorită riscului de fragmen-
tare, omitere sau aprecierii iniţiale neadecvate a informaţiilor
obţinute).
Există diferite “modele” propuse pentru desfăşurarea
interviului, specifice atât fiecărei ţări, cât şi fiecărui serviciu
medical, în funcţie de tradiţiile locale existente, de specificul
serviciilor medicale oferite, de legislaţia existentă sau de
cerinţele particulare ale angajatorului sau finanţatorului servi-
ciului. Indiferent de modelul folosit, de ordinea sau modalitatea
de formulare a întrebărilor, informaţiile care trebuie obţinute şi
consemnate în baza de date vizează aceleaşi aspecte esenţiale.

8
Nursing clinic
Obţinerea acestor informaţii , de la pacient, dar şi de la

aparţinători, reprezintă o adevărată artă şi reclamă, pe lângă
rigoare profesională şi atenţie, spirit de observaţie şi talent în
conducerea discuţiei, certe calităţi psihologice din partea asis-
tentei medicale.
Astfel, în funcţie de tipul de personalitate a pacientului,
de vârstă, gradul de instrucţie şi cultură, mediul social din care
provine şi, nu în ultimă instanţă, de contactele anterioare ale
pacientului cu mediul medical, putem descrie trei tipuri dis-
tincte de interlocutori.
O primă categorie sunt pacienţii pe care trebuie să îi fa-
cem să vorbească prin întrebări repetate, multiple, precis for-
mulate (introvertiţi, timizi sau lipsiţi de abilitatea ori dorinţa
dialogului).
O a doua categorie sunt cei pe care trebuie să îi lăsăm
să vorbească, oferindu-ne singuri, corect şi rapid datele
esenţiale pe care dorim să le aflăm.
Ultima categorie sunt cei pe care trebuie să îi oprim po-
liticos din vorbit, deoarece divaghează de la substartul
întrebărilor formulate şi nu ne oferă informaţiile relevante de
care avem nevoie.
Pentru a realiza un interviu reuşit cu pacientul asistentei
medicale îi sunt necesare o serie de calităţi şi abilităţ practice:
9 Capacitatea de a a asculta cu atenţie şi a formula
întrebări adecvate;
9 Observaţia, analiza şi interpretarea datelor înregi-
strate;
9 Puterea de sinteză a datelor obţinute;
9 Capacitatea de valorificare a datelor şi încorporare a
lor într-un plan de îngrijire.
Există numeroase modele şi ghiduri pentru interviul cu
pacientul. Fiecare dintre acestea are doar o valoare orientativă.

9
Pe măsură ce asistenta medicală dobândeşte experienţă este de

dorit să-şi formeze propriul tip de interviu, suficient de adapta-
bil şi flexibil ca să permită obţinerea datelor esenţiale despre
pacient.
Un posibil model de desfăşurare a interviului cu pacien-
tul, utilizat în unele centre de nursing din SUA, este exemplifi-
cat în cele ce urmează.
Sugestie pentru desfăşurarea interviului:
Aprecierea stării prezente de sănătate:
Elementul central al discuţiei: de la început interviul se

va axa pe cele mai îngrijorătoare probleme pentru pacient.
Întrebări:
Ce v-a adus la spital?
Ce vă supără cel mai mult?
Când au apărut aceste simptome?
Ce aţi făcut când au apărut aceste simptome?
Există ceva care să uşureze aceste simptome?
Credeţi că aceste simptome se ameliorează sau se
agravează?
Cum vă simţiţi acum?
Ce cunoaşteţi despre condiţia sau boala dumneavoastră?
Cum procedaţi acasă când vă este rău?
Cum a schimbat boala viaţa dumneavoastră? De cât
timp?
Care sunt factorii care vă agravează sau vă uşurează
suferinţa?
Luaţi vreun medicament?
Sunteţi alergic la ceva (mâncăruri, medicamente)?

10
Nursing clinic
De ce vă este cel mai frică?

Ce vi s-a spus despre tratamentele şi examinările plani-
ficate pentru dumneavoastră?
Cine v-a oferit până în prezent prinicpalele informaţii
medicale?
Istoricul sănătăţii personale şi familiale:
Elementul central al discuţiei: aflarea unor informaţii

esenţiale despre experienţa şi mediul social, cultural, etnic,
nivelul de educaţie şi dorinţei de învăţare a pacientului pentru a
putea evalua corect necesităţile sale.
Întrebări:
Povestiţi-mi, vă rog, despre dumneavoastră, despre fa-
milia dumneavoastră, despre felul dumneavoastră de viaţă.
Ce faceţi pentru a vă păstra sănătatea?
Cum reacţionaţi de obicei în faţa bolii?
Cui vă adresaţi de obicei pentru ajutor?
Ce fel de muncă aveţi? Dacă altcineva vă întreţine, ce
fel de muncă face acesta?
Cum vă afectează boala capacitatea de muncă?
Cum vă place să fiţi tratat când sunteţi bolnav?
Ce fel de activităţi, obiceiuri şi forme de recreere vă
plac?
Necesităţile de îngrijire:
Elementul central al discuţiei: identificarea a ceea ce

trebuie făcut pentru susţinerea pacientului şi pentru a-l ajuta să-
şi folosească cât mai bine resursele, precizarea capacităţilor şi
limitelor acestor puteri.

11
Întrebări:
Ce v-ar place să faceţi ca să vă simţiţi mai bine?
De ce fel de jutor consideraţi că aveţi nevoie?
Cine credeţi că vă poate oferi acest ajutor?
Ce aspecte ale vieţii dumneavoastră au fost afectate de
boală?
Cum credeţi că a fost afectată familia de boala
dumneavoastră?
Care vi se pare cea mai serioasă problemă dintre aces-
tea?
Care sunt preferinţele şi aversiunile dumneavoastră
alimentare?
Care sunt obiceiurile dumneavoastră legate de somn?
Care este ora de culcare seara?
Dormiţi cu o lumină de veghe noaptea?
Câte perne folosiţi?
Care sunt obiceiurile dumneavoastră în legătură cu eli-
minarea scaunului şi a urinii?
Aveţi deficienţe de văz, auz sau mers?
Aţi dori să stea cu dumneavoastră cineva din familie
sau dintre prieteni?
Ce vă îngrijorează cel mai mult sau nu vă place în
legătură cu spitalizarea?
Ce vă lipseşte cel mai mult în spital?
Cât credeţi că veţi sta în spital?
Ce nu aţi înţeles suficient de bine în legătură cu boala
dumneavoastră sau aţi dori să cunoaşteţi mai bine?
Ce credeţi că ar trebui să facă personalul de îngrijire
pentru dumneavoastră?
Uneori, în serviciile care au asemenea chestionare tip

tipărite pacientul este rugat să completeze singur răspunsul la

12
Nursing clinic
întrebările formulate. După citirea acestora, asistenta medicală

va lămuri împreună cu pacientul răspunsurile neclare, adăugând
datele suplimentare astfel obţinute, pentru o evaluare mai
corectă şi mai completă a nevoilor de îngrijire ale pacientului. În
cursul interviului asistenta va obţine de la pacient nu numai da-
tele necesare în acest scop, dar va avea şi ocazia de a-i oferi spri-
jinul emoţional şi psihic, precum şi cunoştinţele de care acesta
are nevoie pentru a înţelege şi depăşi situaţia în care se află.
În ţara noastră nu există deocamdată modele propuse
pentru desfăşurarea interviului cu pacientul, acesta desfăşu-
rându-se, în general, după experienţa fiecărei asistente şi în
funcţie de specificul serviciului medical căruia pacientul i s-a
adresat (ambulator sau spital).
În general, întrebările interviului decurg după structura
tipului de bază de date în care vor fi înregistrate informaţiile
despre pacient (fişa medicală în ambulator sau foaia de
observaţie clinică în spital). Discuţia poate urmări capitolele
acestor documente medicale: date generale privind identitatea
pacientului, motivele consultului medical, antecedentele fami-
liale de boală, antecedentele personale fiziologice şi patologice
ale pacientului, date privind condiţiile de viaţă şi muncă ale pa-
cientului, condiţiile socio-economice şi gradul de instrucţie, obi-
ceiuri alimentare, consumul cronic de alcool, tutun şi medica-
mente, alergii, precum şi istoricul afecţiunii medicale prezente.
În forma actuală a acestor documente medicale din ţara
noastră nu există capitole destinate special nevoilor psihice,
culturale, religioase sau spirituale ale pacientului.
Informaţiile relevante referitoare la aceste, împreună cu
alte aspecte prioritare legate de necesităţile de îngrijire ale pa-
cientului pot fi consemnate însă de asistentă în caietul de ra-
poarte de serviciu, alături de planul de tratament medical al
fiecărui pacient.

13
Aceste aspecte diferite faţă de alte servicii, din alte ţări

sunt în ultimă instanţă de natură organizatorică şi
administrativă şi nu reprezintă decât forma şi nu esenţa
desfăşurării actului medical şi al celui de îngrijire.
Datele de examen fizic obţinute prin observaţie:
Examenul obiectiv presupune evaluarea stării de

sănătate a pacientului prin observare şi examen fizic.
Observaţia se desfăşoară continuu, atât pe durata inter-
viului, cât şi în cursul examenului fizic al pacientului.
Examenul fizic poate avea loc înainte de anamneză, în
cursul acesteia sau după finalizarea discuţiei cu pacientul.
Această ultimă modalitate este preferabilă, deoarece finalizarea
discuţiei permite aflarea tuturor informaţiilor relevante pentru
actuala stare de sănătate a pacientului şi, în consecinţă, efectua-
rea unui examen fizic mai avizat şi atent asupra potenţialelor
probleme anticipate.
Examenul obiectiv implică observarea continuă şi parti-
ciparea activă a tuturor simţurilor examinatorului.
Văzul ne permite identificarea prin inspecţie a culorii
tegumentelor şi mucoaselor, a anumitor deformări sau deficite
ale diferitelor aparate şi sisteme, a protezelor existente, precum
şi a mimicii pacientului. Reacţia nonverbală a acestuia poate
constitui uneori o măsură fidelă a gradului de anxietate sau a
anumitor aspecte psihologice ale personalităţii celui examinat.
Mirosul ne permite identificarea în cursul discuţiei şi
examenului obiectiv a unor mirosuri anormale, sugestive pen-
tru anumite suferinţe ale pacientului (halena fetidă a respiraţiei
la cei cu supuraţii pulmonare, mirosul de acetonă în cazul
pacienţilor aflaţi în cetoză diabetică, halena uremică la
pacienţii cu insuficienţă renală etc).

14
Nursing clinic
Auzul ne oferă informaţii directe (nemijlocite) pe par-

cursul interviului şi examenului fizic sau mijlocite instrumental
de stetoscop (ascultaţie) în cadrul examenului obiectiv al pa-
cientului. Acest simţ ne permite identificarea reacţiilor verbale
ale pacientului, comunicarea cu acesta, contribuind la schiţarea
profilului psihologic al pacientului (reacţia la suferinţă, stereo-
tipii în exprimare, moduri particulare de reacţie). Tot el ne
permite şi identificarea anumitor date patologice care ne
orientează spre o anumită suferinţă medicală (respiraţia
şuierătoare, dificilă, cu expir prelungit şi zgomotos a astmaticu-
lui, disfonia cu voce răguşită sau bitonală la pacienţii cu
suferinţe laringiene, neregularitatea zgomotelor cardiace sau a
pulsului auzită la măsurarea tensiunii arteriale pentru pacienţii
cu tulburări de ritm sau de conducere cardiacă etc).
Simţul tactil ne permite identificarea prin atingere, în
cursul palpării, la examenul fizic, a caracterelor anumitor zone
corporale cu modificări anormale.
Realizarea examenului fizic implică şi utilizarea unor
instrumente medicale specifice: metru, cântar, termomentru,
tensiometru, stetoscop, diverse aparate de monitorizare. Toate
aceste explorări instrumentale, simple sau sofisticate, “prelun-
gesc” simţurile examinatorului şi completează examenul fizic,
oferind informaţii medicale obiective suplimentare asupra stării
de sănătate actuale a pacientului.
2) ÎNREGISTRAREA DATELOR PACIENTULUI

ÎN BAZA DE DATE
Toate informaţiile obţinute despre pacient sunt înregi-

strate într-o bază de date, tradiţională sau informatizată. Aceas-
ta poate fi reprezentată de foaia de observaţie, registrul medical

15
sau dosarul pacientului. Numele şi structura acestui document

variază foarte mult de la o ţară la alta, de la un serviciu medical
la altul, în funcţie de particularităţile şi specificul organizatoric
al fiecărui serviciu în parte.
Majoritatea serviciilor medicale şi de îngrijire fixează
intervalul primelor 8-24 de ore de la internarea pacientului
drept intervalul obligatoriu pentru culegerea şi înregistrarea
datelor pacientului. Această limită de timp este stabilită în sco-
pul identificării cât mai precoce a problemelor de sănătate şi de
îngrijire ale acestuia şi impune formularea unui plan de îngri-
jire adecvat, individualizat, orientat în funcţie de problemele
prioritare recunoscute.
Din punctul de vedere al eficienţei îngrijirilor, cele mai
utile baze de date sunt cele structurate şi ordonate în funcţie de
problemele prioritare de nursing ale pacientului. În conceperea
structurii unei asemenea baze de date este esenţială evitarea
duplicării şi repetării informaţiei.
Documentul astfel structurat este tipărit şi înglobat în
dosarul medical al pacientului, fiind şi arhivat computerizat în
baza de date a serviciului respectiv.
În ţara noastră nu există în prezent documente special
sau separat concepute pentru înregsitrarea datelor de îngrijire
ale pacienţilor.
O parte din aceste date se regăsesc incomplet şi disparat
în fişa medicală sau foaia de observaţie a bolnavului, alte
informaţii necesare procesului de nursing nefiind arhivate, ci
eventual transmise vebal sau în scris prin caietul de rapoarte al
asistentei. Existenţa şi tipul acestui document depinde de struc-
tura organizatorică specifică a fiecărui serviciu.
De asemenea, în majoritatea serviciilor medicale din
ţara noastră nu există în prezent arhivarea computerizată a da-
telor medicale sau a dosarelor pacienţilor.

16
Nursing clinic
Redăm în continuare un exemplu american de formă de

înregistrare a datelor în dosarul de îngrijire al pacientului
(Presbiterian-Universitary Hospital, Nursing Service Depart-
ment, Pittsburg):
Bază de date de îngrijire:
Nr……
Pacient: Walker Susan
Sex: F, vârstă: 45 ani
Aparţinător/ susţinător: Barnes Walker
Asigurare nr…….
Date generale la internare:

Data internării: 2/15/88 Ora: 13
Talie: 165 cm; G: 88 kg; Temperatură 36,6 °C;
Puls: 90/min; TA braţ drept: 165/110 mmHg; TA braţ
stâng: 160/110 mmHg;
Proteze şi alte dispozitive de asistare: lentile de contact;
Dieta obişnuită: hiposodată, aport redus de colesterol,
1500 cal/zi;“nu o respect riguros”;
Alergii: nici una;
Semnătura pacientului: Walker Susan
Evaluarea pacientului şi familiei:
Motivele internării sau problema de îngrijire: Evalua-

rea HTA şi instituirea tratamentului medical antihipertensiv
Durata bolii/problemei de îngrijire: 3 luni

17
Observaţii asupra stării de sănătate actuale a pacientu-

lui:
Status gastrointestinal: normal;
Status neurologic: alertă, orientată temporo-spaţial, faţă
de propria persoană şi cele din jur, fără deficite senzoriale;
Status respirator: respiraţie liniştită, fără efort
Starea tegumentelor: intacte, îngrijite, edeme discrete
ale gambelor şi picioarelor: “întotdeauna umflate seara”
Afecţiuni coexistente: nici una

Spitalizări anterioare: naşteri normale (1970, 1972)
Medicamente folosite: ocazional aspirina pentru cefalee
Manifestări alergice: nu este cazul
Obiceiuri:
Igienice: Duş în fiecare dimineaţă
Odihnă/ somn: 6 ore/noapte, între orele 24-6
Alimentaţie/ dietă: apetit păstrat; “mănânc pe fugă, lu-
cruri uşor de pregătit”
Statusul activităţii fizice: independentă, activitate fizică
în limita efortului tolerat;
Eliminare fecală: zilnică;
Eliminare urinară: 4-5 ori/zi, fără nici o modificare
recentă;
Ciclu menstrual: UM = 2/5/88
Deprinderi pentru menţinerea stării de sănătate: con-

trol medical anual, urmărirea lunară a greutăţii şi TA; nu
fumează;
Stilul de viaţă: lucrează ca agent de asigurări de stat în

ultimii 2 ani, “program încărcat de lucru, cu orar neregulat”;
locuieşte împreună cu soţul şi cele 2 fiice

18
Nursing clinic
Program de activitate zilnică: impredictibil, în funcţie

de numărul de clienţi, dificil de planificat anticipat, activităţi
casnice şi familiale împreună cu copii minim 4 seri/săptămână;
Status mental şi emoţional: calmă, “trebuie să o iau mai

încet ca să mi se poată controla TA”;
Dificultăţi de învăţare/educaţie: nici una
Planificarea externării: spitalizare estimată la 3 zile,

dispensarizare în ambulator, de către medicul de familie,
necesită supraveghere ulterioară pentru urmărirea complianţei
faţă de regimul dietetic
Sursa informaţiilor: pacienta
Semnătura asistentei: B Smith
3) ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR
Utilizarea datelor obţinute şi înregistrate are ca scop

identificarea şi ierarhizarea problemelor de îngrijire ale pacien-
tului evaluat, analiza gradului de independenţă sau dependenţă
al acestuia în satisfacerea necesităţilor sale.
Finalitatea analizei şi interpretării datelor o constituie
formularea diagnosticului de îngrijire al pacientului şi elabora-
rea planului individualizat de nursing al celui îngrijit.
Datele obţinute sunt analizate în funcţie de gradul de
satisfacere şi realizare autonomă a necesităţilor fundamentale
somatice, psihice, socio-culturale, religioase şi spirituale ale
pacientului evaluat.

19
Problemele identificate în acest sens vor fi notate sepa-

rat, pe o listă (lista problemelor de îngrijire). Ulterior ele vor fi
analizate şi ierarhizate în funcţie de gradul de dependenţă ob-
servat în realizarea lor, prioritatea fiind acordată iniţial
necesităţilor somatice.
Pentru identificarea necesităţilor de îngrijire datele pot
fi analizate în diferite moduri, în funcţie de conceptele diferite-
lor şcoli de nursing asupra necesităţilor umane fundamentale
(modelul Maslow, modelul Gordon, analiza necesităţilor soma-
tice pe aparate şi sisteme etc).
Pentru fiecare dintre necesităţi vom analiza gradul de
independenţă sau dependenţă al pacientului pentru satisfacerea
şi realizarea acestora, notând totodată şi necesităţile indivi-
duale, particulare ale fiecărui pacient evaluat.
Se întocmeşte astfel lista principalelor probleme de
îngrijire ale pacientului, porind de la cele somatice spre cele
psihice şi spirituale, ierarhizate în funcţie de gradul constatat de
dependenţă a pacientului în satisfacerea lor.
Lista problemelor de îngrijire identificate, prioritare şi
individualizate, va fi utilizată pentru formularea diagnosticelor
de îngrijire ale pacientului evaluat şi asistat.
4) DIAGNOSTICUL DE ÎNGRIJIRE
Formularea diagnosticului/diagnosticelor de îngrijire

reprezintă finalizarea actului de evaluare a pacientului, fiind
realizată prin organizarea, analiza, sinteza şi rezumarea
informaţiilor obţinute despre pacientul îngrijit.
Problemele actuale (prezente, existente) sau potenţiale
de sănătate ale pacientului evaluat, care pot fi rezolvate specific
prin intervenţii de nursing sunt identificate şi definite drept
diagnostice de îngrijire.

20
Nursing clinic
Diagnosticele de îngrijire nu sunt diagnostice medi-

cale!
Diagnosticul de îngrijire reprezintă un enunţ simplificat
şi clar formulat care descrie modul individual de răspuns al
persoanei sau grupului evaluat faţă de o problemă de sănătate.
Diagnosticul de îngrijire presupune identificarea de
către asistenta medicală a unei probleme de sănătate (a persoa-
nei sau colectivităţii), în rezolvarea căreia aceasta este
competentă şi abilitată să intervină, printr-o acţiune autonomă.
Ideea diagnosticului de îngrijire nu este un concept nou,
premisele teoretice ale acestuia regăsindu-se încă din expunerile
Florencei Nightingale, din a doua jumătate a secolului XIX.
Pe măsura dezvoltării conceptuale şi practice a modelelor
şi tehnicilor de îngrijire a bolnavului, decurgând din practica
activităţilor zilnice de asistenţă, s-a demonstrat necesitatea
formulării unui diagnostic de îngrijire. Acesta trebuie să reflecte
evaluarea pacientului, direcţionată pe problemele de îngrijire.
Totodată, diagnosticul de nursing trebuie să faciliteze elaborarea
unor măsuri specializate şi individualizate de îngrijire, oferind un
cadru unitar activităţii practice autonome a asistentei medicale.
În 1973 în SUA se constituie Asociaţia Nord Ameri-
cană de Nursing (NANA), care elaborează pentru prima dată
conceptul teoretic al diagnosticului de îngrijire şi formulează
primele exemple de diagnostice de îngrijire.
Ulterior, pe măsura dezvoltării conceptuale şi a
evoluţiei modelelor teoretice de nursing, în anii 1990 ia naştere
un nou organism profesional, numit Asociaţia Nord Americană
pentru Diagnosticul de Nursing (NANDA), a cărui principal
obiectiv îl reprezintă formularea unui cadru conceptual unic
pentru diagnosticul de îngrijire.
Din 1992 diagnosticele de îngrijire descrise anterior ca
diagnostice potenţiale au fost reformulate şi reunite în categoria
de “risc crescut pentru”.

21
Formularea diagnosticului de îngrijire trebuie să

includă următoarele aspecte obligatorii:
1) Definirea problemei de îngrijire;
2) Definirea manifestărilor caracteristice sau a
factorilor de risc. Manifestările caracteristice
unui diagnostic actual de îngrijire includ un cu-
mul de manifestări subiective (simptome) şi ob-
iective (semne), unele majore (prezente în peste
80% cazuri), altele minore (prezente la 50-79%
din pacienţi). Diagnosticele potenţiale de nurs-
ing includ obligatoriu factorii de risc prezenţi.
3) Factorii asociaţi (factori fiziopatologici, legaţi
de tratamentele medicale admnistrate, factori
situaţionali sau de altă natură) ce pot contribui la
apariţia sau modificarea stării de sănătate sau la
schimbarea acesteia.
Categorii de diagnostice de îngrijire:
În prezent, prin consens internaţional, sunt acceptate

patru categorii de diagnostice de îngrijire:
1. Diagnosticul actual;
2. Diagnosticul de risc înalt pentru apariţia unei
probleme de îngrijire;
3. Diagnosticul posibil;
4. Diagnosticul stării de bine.
1. Diagnosticul actual de îngrijire

Acest tip de diagnostic descrie o judecată clinică
aplicabilă stării prezente de sănătate a pacientului, fiind susţin-
ut prin prezenţa semnelor şi simptomelor majore/minore carac-
teristice.

22
Nursing clinic
2. Diagnosticul de risc înalt:

Diagnosticul de nursing de “risc crescut” presupune o
judecată clinică asupra unui pacient sau a unei colectivităţi sus-
ceptibile să dezvolte o anumită problemă de îngrijire cu o pro-
babilitate mai mare decât a altora în aceeaşi situaţie dată.
3. Diagnosticul posibil de îngrijire:

Acest tip de diagnostic de îngrijire descrie o problemă
de sănătate a cărei existenţă este suspectată clinic, dar pentru a
cărei susţinere ca diagnostic actual nu sunt încă întrunite crite-
riile diagnostice şi pentru a cărei formulare este necesară obţi-
nerea de date suplimentare, care vor confirma sau infirma ipo-
teza clinică.
4. Diagnosticul stării de bine:

Diagnosticul de nursing al stării de bine reprezintă o
judecată clinică asupra unui individ, familii sau comunităţi
privind tranziţia de la un anumit nivel de sănătate la unul supe-
rior.
Formularea diagnosticului de îngrijire
Modul de formulare a diagnosticului de îngrijire trebuie

să conţină un enunţ cât mai clar formulat care să cuprindă, într-
o terminologie specifică şi unanim acceptată, starea actuală de
sănătate a individului sau comunităţii îngrijite şi factorii care
contribuie la aceasta.
În funcţie de tipul diagnosticului de îngrijire formulat
(încadrat în una dintre cele patru categorii posible, descrise
anterior) enunţul diagnosticului de îngrijire poate cuprinde un
enunţ compus dintr-un singur element, din două sau din trei
elemente.

23
Diagnosticele de îngrijire formulate ca un enunţ cu

un singur element
În acest tip de formulare se încadrează numai diagnosti-

cele de nursing care se referă la starea de bine.
Acceptate de NANDA din 1992, diagnosticele de nur-
sing ale stării de bine sunt formulate ca un enunţ cu un singur
element, de tipul “potenţial crescut pentru”.
Exemplu de enunţ al diagnosticului stării de bine:

“Potenţial crescut pentru o mai bună educaţie”.
Acest tip de enunţ, al diagnosticului de îngrijire al stării
de bine, nu include niciodată afirmaţii asupra factorilor
asociaţi.

două elemente
Formularea diagnosticelor posibile de nursing şi a di-

agnosticelor de risc crescut este redactată sub forma unui
enunţ cu două elemente.
Diagnosticul posibil de nursing cuprinde în prima
parte a enunţului diagnosticul de îngrijire suspectat (“posibil +
diagnostic”), urmat de elementul de conjucţie “cauzat
de/favorizat de”, iar în a doua parte a enunţului elementele
clinice care atrag atenţia în acest sens.
Acest tip de diagnostic este un diagnostic de etapă, care
urmează a fi definitivat prin culegerea de date suplimentare,
transformându-se ulterior fie într-un nou diagnostic actual de
îngrijire, fie dispărând de pe lista de probleme de îngrijire ale
pacientului dacă nu obţinem dovezi în acest sens, fie devenind

24
Nursing clinic
un diagnostic de risc crescut în condiţiile în care factorii de risc

potenţial se definesc cu precizie.
Un exemplu de diagnostic potenţial de nursing este

următorul:
“Posibil deficit de autoîngrijire cauzat de incapacitatea
utilizării mâinii stângi imobilizate prin perfuzia intravenoasă
continuă”
Diagnosticul de risc crescut cuprinde în prima parte a

enunţului sintagma “risc crescut pentru” urmată de diagnosti-
cul de nursing pentru care pacientul prezintă elemente de risc,
elementul de conjuncţie “favorizat de/ cauzat de“ iar în a doua
parte a enunţului enumerarea factorilor de risc prezenţi pentru
dezvoltarea acestuia.
Iată câteva asemenea exemple de formulări ale diagnos-

ticelor de risc crescut:
“Risc crescut pentru alterarea integrităţii cutanate favo-
rizat de imobilizarea prelungită la pat secundară fracturii de
coapsă”
“Risc crescut pentru apariţia ulceraţiilor corneene favo-
rizate de dispariţia ocluziei palpebrale în cadrul comei neurolo-
gice”

trei elemente
Diagnosticele actuale (prezente) de nursing sunt sin-

gurele diagnostice de îngrijire redactate sub forma unui enunţ
compus din trei elemente distincte.

25
Primul elemente este reprezentat de diagnosticul de

îngrijire, al doilea este reprezentat de factorii cauzali (etiolo-
gici), introduşi prin formula de legătură “determinat/cauzat
de”, iar al treilea element este reprezentat de manifestările cli-
nice majore sau minore, subiective sau obiective care susţin
diagnosticul formulat, fiind introduse prin elementul de
legătură “manifestat prin”, urmat de enunţul acestor
manifestări (fie în termenii unor argumente clinice, fie sub
forma direct exprimată de către pacient).
Exemple de formulări ale enunţului diagnosticului ac-

tual de îngrijire compus din trei părţi sunt următoarele:
“Anxietate determinată de evoluţia impredictibilă a epi-
soadelor de astm bronşic manifestată prin afirmaţii de tipul
“mă tem că nu voi mai putea respira de loc”, “mă tem că am să
mor”;
“Incontinenţă urinară cauzată de diminuarea volumului
vezical manifestată prin urinare frecventă şi pierderea controlu-
lui sfincterian”
“Scăderea capacităţii de efort cauzată de insuficienţa de
pompă a inimii manifestată prin dispnee la eforturi fizice mici,
fatigabilitate şi astenie musculară”
“Absenţa complianţei la regimul alimentar hipoglucidic
cauzată de neînţelegerea raţiunii acestuia în diabetul zaharat
manifestată prin consumul de dulceaţă, ciocolată şi prăjituri”
“Absenţa complianţei la tratamentul medicamentos an-
tihipertensiv prescris cauzată de lipsa mijloacelor financiare
manifestată prin întreruperea tratamentului”
“Absenţa complianţei la tratamentul antihipertensiv cu
betablocante cauzată de apariţia unor efecte secundare medi-
camentoase manifestate prin impotenţă sexuală”

26
Nursing clinic
“Depresie psihică cauzată de modificarea imaginii de

sine după intervenţia chirurgicală de histerectomie totală
manifestată prin afirmaţia “nu mai sunt femeie” “
Formularea cât mai precisă, mai detaliată şi mai

specifică a problemelor actuale de îngrijire constatate la pacient
asigură o transmitere corectă a informaţiilor între asistentele
medicale şi oferă premisele elaborării unui plan de îngrijire cât
mai adecvat şi individualizat pacientului.
TAXONOMIA DIAGNOSTICELOR DE NURSING
Scopul NANDA a fost de a dezvolta un limbaj diag-

nostic standardizat în nursing, prin dezvoltarea unei taxonomii
specifice. La prima conferinţă NANDA, în 1973, cele 86 de
diagnostice iniţiale de nursing au fost ordonate alfabetic, fără
alegerea unui sistem logic de clasificare a acestora.
Primele 6 conferinţe NANDA au menţinut listarea
alfabetică a diagnosticelor de nursing dezvoltate şi aprobate
ulterior, teoreticienii începând să acorde atenţie unui sistem de
clasificare a acestora. În 2004 NANDA acceptase 173 de diag-
nostice de nursing pentru uzul clinic. Nursingul psihiatric a
solicitat includerea în această listă la a XI-a Conefrinţă bienală
NANDA, în 2005.
NANDA se preocupă de validarea şi revizuirea anuală a
diagnosticelor de nursing (http://www.nanda.org).
Experţii comitetului NANDA evaluează diagnosticul

propus după următoarele etape şi criterii:
¾ Etapa 1: Trimiterea şi propunerea unui nou di-

agnostic de îngrijire comisiei de experţi NAN-
DA;

27
¾ Etapa 2: Acceptarea pentru dezvoltarea clinică

(autentificarea/demonstrarea) a diagnosticului
propus:
9 Etapa 2.1: Eticheta, definiţia, caracteris-
ticile definitorii sau factorii de risc, bi-
bliografia şi revizuirea literaturii de spe-
cialitate.
9 În stadiul acesta eticheta diagnostică este
propusă Comitetului pentru Taxonomie
pentru clasificare. Este necesară docu-
mentarea teoretică, prin explorarea lite-
raturii de specialitate, care să demon-
streze şi să fundamenteze susţinerea
justificată a etichetei diagnostice nou
propuse. Revizuirea teoretică trebuie să
susţină eticheta şi definiţia acesteia. Da-
tele teoretice trebuie să discute şi să
susţină caracteristicile definitorii sau fac-
torii de risc (pentru diagnosticele de risc)
şi respectiv factorii determinanţi (pentru
diagnosticele actuale).
9 Etapa 2.2 Studiile de caz
9 Odată ce a fost parcursă etapa anterioară,
este solicitat un raport narativ care de-
scrie un caz real care susţine diagnosti-
cul de nursing şi include caracteristicile
definitorii sau factorii de risc. Factorii
cauzali, intervenţiile şi evoluţia aşteptată
sunt opţionale.
9 Etapa 2.3 Studiile cazurilor clinice
9 Dacă sunt întrunite criteriile 2.1 şi 2.2,
urmează descrierea narativă a unei serii

28
Nursing clinic
de minim 10 cazuri care demonstrează

diagnosticul propus şi include caracteris-
ticile definitorii sau factorii de risc, fac-
torii etiologici, intervenţiile şi evoluţia
aşteptată.
9 Etapa 2.4 Consensul experţilor în nur-
sing referitor la studiul diagnosticului
9 Dacă sunt întrunite criteriile anterioare,
sunt solicitate opiniile experţilor în nurs-
ing asupra componentelor diagnosticului
(validităţii acestora).
¾ Etapa 3.0 Validarea şi testarea clinică a diagnos-
ticului
9 Etapa 3.1. Studii clinice asupra utilizării
diagnosticului, fără generalizare
populaţională
9 Etapa 3.2 Studiu clinic asupra unui eşan-
tion de mici dimensiuni
9 Etapa 3.3 Studiu clinic asupra unui eşan-
tion de dimensiuni suficient de mari pen-
tru a permite generalizarea populaţională
a diagnosticului propus.
În 2000 NANDA a aprobat 7 diagnostice noi de nurs-

ing, incluzându-le în taxonomia clinică şi testarea validităţii.
Au fost modificate etichetele multor diagnostice anterior apro-
bate; s-a adoptat listarea diagnosticelor în funcţie de conceptul
etichetei acestora.
În 2005 a fost aprobată de către NANDA Taxonomia II
a diagnosticelor de nursing, a cărei structură utilizează 7 axe,
într-un format conceput să faciliteze adăugarea unor noi diag-
nostice şi modificarea celor existente.

29
Cele 7 axe utilizate în acesată taxonomie sunt

următoarele:
9 Axa 1: Conceptul diagnostic;

9 Axa 2: Timpul (acut sau cronic; termen scurt
sau termen lung);
9 Axa 3: Unitatea de îngrijit (individual, familial,
comunitate, grup ţintă);
9 Axa 4: Vârsta (de la fetus până la vârstnic);
9 Axa 5: Statusul de sănătate (actual, risc pentru,
oportunitate sau potenţial de dezvol-
tare/ameliorare);
9 Axa 6: descriptorul (limitează sau specifică
înţelesul conceptului diagnostic);
9 Axa 7: Topografie (parte/regiune a corpului).
Pe lângă modificările axiale introduse de taxonomia II,

a fost introdusă şi codificarea diagnosticelor, care permite utili-
zarea computerizată a datelor. Aceste modificări permit clini-
cienilor să sesizeze omisiunile sau posibilitatea implementării
unor noi diagnostice de îngrijire.
Proiectul clasificării şi extinderii diagnosticelor de

nursing
Proiectul clasificării şi extinderii diagnosticelor de nurs-

ing (NDEC = “Nursing Diagnosis Extension and Classifi-
cation) a început în 1993, ca o colaborare între NANDA şi o
echipă de cercetători ai Colegiului de Nursing al Universităţii
Iowa. Scopul principal al NDEC a fost să evalueze şi să
revizuiască diagnosticele de nursing NANDA, să dezvolte noi
diagnostice de nursing şi o nouă terminologie şi să organizeze

30
Nursing clinic
diagnosticele NANDA într-o clasificare structurată. Rezultatul

acestor cercetări este concretizat în Taxonomia II.
Taxonomia II ordonează diagnosticele de nursing în 11
domenii, fiecare dintre acestea incluzând clase de diagnostice,
cu unul sau mai multe diagnostice de nursing.
TAXONOMIA II: Domenii, clase şi diagnostice de

nursing (NANDA 2005)
Domeniul 1: Promovarea sănătăţii: Conştientizarea

stării de bine sau normalitatea funcţiilor şi strategiile utilizate
pentru menţinerea şi întărirea stării de bine sau a normalităţii
funcţionale.
Clasa 1: Conştientizarea sănătăţii: recunoaşterea

funcţiilor corporale normale şi starea de bine.
Clasa 2: Managementul sănătăţii: Identificarea, con-

trolul, realizarea şi integrarea activităţilor de menţinere a stării
de sănătate şi a stării de bine.
Diagnostice de îngrijire aprobate:

00082 Management individual eficient al
recomandărilor terapeutice
00078 Management individual ineficient al
00080 Management familial ineficient al
00081 Management comunitar ineficient al
00084 Comportament pro-sanogen (specificat)
00099 Menţinere ineficientă a sănătăţii

31
00098 Întreţinere inadecvată a locuinţei

00162 Interes pentru ameliorarea recomandărilor tera-
peutice
00163 Interes pentru ameliorarea nutriţiei
Domeniul 2: Nutriţia: Activităţile de ingerare, asimi-

lare şi utilizare a nutrienţilor cu scopul menţinerii funcţiilor
tisulare, reparării ţesuturilor şi producerii energiei.
Clasa 1: Ingestia: Introducerea alimentelor sau

nutrienţilor în organism.

00107: Model de alimentaţie inadecvată a sugarului
00103: Deteriorare a înghiţirii
00002: Deteriorare a nutriţiei: mai puţin decât necesarul
organismului
00001: Deteriorare a nutriţiei: mai mult decât necesarul
organismului
00003: Risc de deteriorare a nutriţiei: mai mult decât
necesarul organismului
Clasa 2: Digestia: Activităţile fizice şi chimice care

convertesc alimentele în substanţe potrivite spre a fi absobite şi
asimilate.
Clasa 3: Absorbţia: Actul de preluare a nutrienţilor ca-

tre ţesuturile organismului.
Clasa 4: Metabolismul: procesele fizice şi chimice ce

survin în organismul viu, ţesuturile şi celulele corpului pentru
dezvoltarea şi funcţiile protoplasmei, producerea deşeurilor şi
energiei, cu eliberare de energie pentru toate procesele vitale.

32
Nursing clinic
Clasa 5: Hidratarea: Ingestia şi absorbţia fluidelor şi

electroliţilor.

00027: Deficit al volumului fluidic
00028: Risc pentru deficit al volumului fluidic
00026: Exces al volumului fluidic
00025: Risc pentru dezechilibru al volumului fluidic
00160: Interes pentru ameliorarea balanţei fluidice
Domeniul 3: Eliminări şi schimburi: Secreţia şi

excreţia reziduurilor din organism.
Clasa 1: Funcţia urinară: Procesul de secreţie,

reabsorbţie şi excreţie a urinei.

00016: Deteriorare a eliminării urinare
00023: Retenţie urinară
00021: Incontinenţă urinară totală
00020: Incontinenţă urinară funcţională
00017: Incontinenţă urinară de stres
00019: Incontinenţă urinară imperioasă
00018: Incontinenţă urinară reflexă
00022: Risc pentru incontinenţă urinară imperioasă
00166: Interes pentru ameliorarea eliminării urinare
Clasa 2: Funcţia gastrointestinală: Procesul de

absorbţie şi excreţie a produşilor rezultaţi din digestie.

00014: Incontinenţă intestinală

33
00013: Diaree
00011: Constipaţie
00015: Risc pentru constipaţie
00012: Constipaţie percepută
Clasa 3: Funcţia cutanată: Procesele de secreţie şi

excreţie ce au loc prin piele.
Clasa 4: Funcţia respiratorie: Procesele de schimburi

gazoase şi eliminare a reziduurilor metabolice care au loc prin
pulmoni.

00030: Deteriorare a schimburilor gazoase
Domeniul 4: Activitate/repaus: producerea, conserva-

rea, utilizarea sau echilibrarea resurselor energetice.
Clasa 1: Somn/odihnă: somn, repaus,odihnă, relaxare

sau inactivitate.

00095: Deteriorare a tiparului somnului
00096: Deprivare de somn
00165: Interes pentru ameliorarea somnului
Clasa 2: Activitate/exerciţiu: Mişcarea părţilor com-

ponente ale corpului (mobilitate), a face treabă sau a executa
acţiuni, deseori (dar nu totdeauna) împotriva unei rezistenţe.

00040: Risc pentru sindrom de disutilizare

34
Nursing clinic
00085: Deteriorare a mobilităţii fizice

00091: Imobilizare la pat
00089: Imobilizare în cărucior
00090: Deteriorare a abilităţii transferului
00097: Deficienţa a activităţii diversionale
00100: Întârziere a recuperării chirurgicale
00168: Stil de viaţă sedentar
Clasa 3: Balanţa energetică: Statusul de echilibru di-

namic dintre aportul şi cheltuiala resurselor.

00050 Tulburarea câmpului energetic
00093 Oboseala
Clasa 4: Răspunsul cardiovascular/respirator: Me-

canismele cardio-respiratorii care susţin activitatea şi repausul.

00029 Scăderea debitului cardiac
00033 Alterarea ventilaţiei spontane
00032 Respiraţie ineficientă
00092 Alterarea toleranţei la efort
00094 Risc pentru alterarea toleranţei la efort
00034 Răspuns ventilator disfuncţional
00024 Perfuzie tisulară ineficientă (specificarea tipului:
renală, cerebrală, cardiopulmonară, gastrointestinală,
perferică).
Clasa 5: Autoîngrijire: Capacitatea de a desfăşura

activităţile de autoîngrijire corporală şi funcţiile fiziologice ale
organismului.

35

00109 Deficit de autoîngrijire privind îmbrăcarea/ţinuta
00108 Deficit de spălare/igienă personală
00102 Deficit de hrănire
00110 Deficit de toaletă individuală
Domeniul 5: Percepţie/Cunoaştere: Sistemele umane

de prelucrare a informaţiei cuprind atenţia, orientarea,
senzaţiile, percepţiile, cunoaşterea şi comunicarea.
Clasa 1: Atenţia: Interesul mental de a percepe, a ob-

serva.

00123 Neglijare unilaterală
Clasa 2: Orientarea: Cunoaşterea timpului, locului,

persoanelor.

00127 Sindrom de interpretare alterată a mediului
00154 Rătăcire
Clasa 3: Senzaţie/percepţie: Recepţionarea informa-

ţiilor cu ajutorul simţurilor (tactil, gustativ, miros, auz, văz şi
kinestezic) şi înţelegerea datelor conducând la numirea, asocie-
rea şi/sau recunoaşterea tiparelor/modelelor.

00122 Alterarea percepţiei senzoriale (specificarea tipu-
lui: vizuale, auditive, kinestezice, gustative, tactile).

36
Nursing clinic
Clasa 4: Cunoaşterea: Utilizarea memoriei, învăţării,

gândirii, rezolvării problemelor, abstractizării, judecăţii,
reflecţiei, capacităţilor intelectuale, calculului şi limbajului.

00126 Deficit de cunoaştere (cu specificarea deficitului)
00161 Potenţial pentru ameliorarea cunoaşterii (cu spe-
cificarea domeniului)
00128 Confuzie acută
00129 Confuzie cronică
00131 Alterarea memoriei
00130 Tulburarea proceselor gândirii
Clasa 5: Comunicarea: Primirea şi trimiterea de

informaţii verbale şi non-verbale.

00051 Alterarea comunicării verbale
00157 Potenţial pentru o mai bună comunicare
Domeniul 6: Percepţia sinelui: Cunoaşterea de sine.
Clasa 1: Conceptul de sine: Percepţiile asupra propriei

persoane.

00121 Tulburarea identităţii personale
00125 Neajutorare
00152 Risc pentru neajutorare
00124 Descurajare
00167 Potenţial pentru ameliorarea imaginii de sine.

37
Clasa 2: Respectul de sine: Evaluarea propriei valori,

capacităţi, importanţe, a succesului personal.

00119 Scădere cronică a respectului de sine
00120 Scădere situaţională a respectului de sine
00153 Risc pentru scăderea situaţională a respectului de
sine.
Clasa 3: Imaginea corporală: reprezentarea mentală a

propriului corp.

00118 Alterarea imaginii corporale.
Domeniul 7: Roluri şi relaţii: Conexiunile pozitive şi

negative şi asocierile dintre persoane sau grupuri şi mijloacele
prin care se realizează acele conexiuni.
Clasa 1: Rolul de îngrijire: Model comportamental

social aşteptat de la persoanele care acordă îngrijiri, fără a fi
profesionişti din domeniul sănătăţii.

00061 Suprasolicitare a rolului de îngrijire
00062 Risc pentru suprasolicitare a rolului de îngrijire
00056 Alterarea relaţiei parentale
00057 Risc pentru alterarea relaţiei parentale
00064 Potenţial pentru ameliorarea relaţiei parentale.
Clasa 2: Relaţiile familiale: Asocierea unor persoane

înrudite biologic sau prin liberă alegere.

38
Nursing clinic

00060 Întreruperea proceselor familiale
00159 Potenţial pentru ameliorarea proceselor familiale
00063 Procese familiale disfuncţionale – alcoolism
00058 Risc pentru alterarea ataşamentului parental/filial
Clasa 3: Îndeplinirea rolurilor: Calitatea şi funcţiona-

litatea unui comportament social aşteptat.

00106 Alăptare eficientă
00104 Alăptare ineficientă
00105 Întreruperea alăptării
00055 Performanţă ineficientă a rolului
00064 Conflict al rolului parental
00052 Alterarea interacţiunii sociale
Domeniul 8: Sexualitate: Identitatea sexuală, funcţia

sexuală şi reproducerea.
Clasa 1: Identitatea sexuală: Recunoaşterea aparte-

nenţei persoanei la un anumit sex/gen.
Clasa 2: Funcţia sexuală: Capacitatea sau abilitatea de
a participa la un act sexual.

00059 Disfuncţie sexuală
00065 Model sexual ineficient
Clasa 3: Reproducerea: Orice proces soldat cu produ-

cerea unei fiinţe umane.

39
Domeniul 9: Adaptarea/Toleranţa la stres: Mulţumi-

rea faţă de evenimentele şi procesele vieţii.
Clasa 1: Răspunsul post-traumatic: Reacţiile ce sur-

vin după trăirea unui stres psihic sau psiho-social.

00114 Sindromul stresului de relocaţie
00149 Risc pentru sindromul stresului de relocaţie
00142 Sindromul posttraumatic după viol
00144: Sindromul posttraumatic după viol: reacţia tăcută
00143: Sindromul postraumatic după viol: reacţia
complexă
00141: Sindrom posttraumatic
00145: Risc pentru sindrom posttraumatic.
Clasa 2: Răspunsul de adaptare: Procesul de a face

faţă stresului exercitat de mediu.

00148 Teamă
00146 Anxietate
00147 Frica de moarte
00137 Tristeţea cronică
00072 Negarea ineficientă
00136 Anticiparea doliului
00135 Doliu disfuncţional
00070 Alterare a adaptării
00069 Adaptare ineficientă
00074 Compromiterea adaptării familiale
00071 Adaptare defensivă
00077 Adaptare comunitară ineficientă

40
Nursing clinic
00158 Potenţial pentru o mai bună adaptare

(individuală)
00075 Potenţial pentru o mai bună adaptare familiala
00076 Potenţial pentru o mai bună adaptare a
comunităţii
00172 Risc pentru doliu disfuncţional
Clasa 3: Stresul neuro-comportamental: Răspunsuri

comportamentale care reflectă activitatea nervoasă periferică şi
centrală.

00009 Disreflexie autonomă
00010 Risc pentru disreflexie autonomă
00116 Comportament infantil dezorganizat
00115 Risc pentru comportament infantil dezorganizat
00117 Potenţial pentru o mai bună organizare a com-
portamentului infantil
00049 Scăderea capacităţii adaptative intracraniene
Domeniul 10: Principii de viaţă: Principiile care

fundamentează atitudinea, gândirea, comportamentul exprimate
prin acte, obiceiuri, ori instituţii percepute ca adevărate sau cu
valoare intrinsecă.
Clasa 1: Valori: Identificarea şi ierarhizarea modelelor

preferate de conduită sau atitudinea vizând stările terminale.
Clasa 2: Convingeri: Opţiuni, aşteptări sau judecăţi

asupra unor acte, obiceiuri sau instituţii percepute ca adevărate
sau cu valoare intrinsecă.

41

00068 Potenţial pentru o mai bună stare de bine spiri-
tual
Clasa 3: Valori/Credinţe/Acţiuni congruente: Cores-

pondenţa sau echilibrul dintre valorile dobândite, credinţe şi
acţiuni.

00066 Distres spiritual
00067 Risc pentru distres spiritual
00083 Conflict decizional (specificarea conflictului)
00079 Noncomplianţă (specificarea noncomplianţei)
00170 Risc pentru alterarea religiozităţii
00169 Alterarea religiozităţii
00171 Potenţial pentru ameliorarea religiozităţii
Domeniul 11: Siguranţă/Protecţie: Lipsa pericolului,

injuriilor fizice sau afectării sistemului imun, prevenirea unei
pierderi, protecţia siguranţei şi securităţii.
Clasa 1: Infecţii: Răspunsul organismului gazdă faţă

de invazia patogenă.

00004 Risc pentru infecţie
Clasa 2: Injurii fizice: Leziuni corporale.

00045 Alterarea integrităţii mucoasei orale
00035 Risc pentru lezare

42
Nursing clinic
00087 Risc pentru leziuni poziţionale perioperatorii

00155 Risc pentru căderi
00038 Risc pentru traumatisme
00046 Alterarea integrităţii cutanate
00047 Risc pentru alterarea integrităţii cutanate
00044 Alterarea inetgrităţii tisulare
00048 Alterarea dentiţiei
00036 Risc pentru sufocare
00039 Risc pentru aspiraţie
00031 Ineficienţa clearence-ului respirator
00086 Risc pentru disfuncţie neuro-vasculară periferică
00043 Protecţie ineficientă
00156 Risc pentru sindromul morţii subite infantile
Clasa 3: Violenţă: exercitarea unei forţe sau constrân-

geri excesive, generatoare de leziuni sau abuzuri.

00139 Risc de auto-mutilare
00151 Auto-mutilare
00138 Risc pentru hetero-violenţă
00140 Risc pentru auto-violenţă
00150 Risc suicidar
Clasa 4: Hazarduri de mediu: Surse de pericol aflate

în împrejurimi.

00037 Risc de otrăvire
Clasa 5: Procesul de apărare: Procesele prin care in-

dividul se apară de sine şi de alţii.

43

00041 Răspuns alergic la latex
00042 Risc pentru răspuns alergic la latex
Clasa 6: Termoreglarea: Procesele fiziologice de re-

glare a căldurii şi energiei din organism, cu scopul protejării
acestuia.

00005 Risc pentru alterarea temperaturii corporale
00008 Alterare a termoreglării
00006 Hipotermie
00007 Hipertermie.
Domeniul 12: Confortul: Sentimentul stării de bine fi-

zice, mentale sau/şi sociale.
Clasa 1: Confortul fizic: Stare de bine fizic şi absenţa

durerii.

00132 Durere acută
00133 Durere cronică
00134 Greaţă.
Clasa 2: Confort de mediu: Stare de bine raportată la

mediul înconjurător.
Clasa 3: Confort social: Stare de bine în mediul social.

00053 Izolare socială.

44
Nursing clinic
Domeniul 13: Creştere/Dezvoltare: Creştere a dimen-

siunilor fizice , maturare a organelor şi sistemelor şi progresie a
dezvoltării corespunzătoare vârstei.
Clasa 1: Creşterea: Creşterea dimensiunilor fizice şi

maturarea sistemelor viscerale.

00111 Întârziere a creşterii şi dezvoltării
00113 Risc pentru creştere disproporţionată
00101 Lipsă de prosperitate a adultului
Clasa 2: Dezvoltarea: Progresia/regresia într-o succe-

siune recunoscută .

00111 Întârziere a creşterii şi dezvoltării
00112 Risc pentru întârziere a creşterii şi dezvoltării.
Diagnosticele de îngrijire nu reprezintă diagnostice

medicale!
Profesia de medic şi cea de asistent medical sunt înru-

dite prin caracterul lor liberal şi implicarea comună în realiza-
rea asistenţei de sănătate a populaţiei. Nu trebuie să uităm însă
nici un moment că ele rămân profesii distincte, autonome, in-
dependente, între ele neexistând automat relaţii de subordo-
nare, ci de colaborare. Reprezentanţii celor două profesii sunt
parteneri cu roluri diferite ai echipei multidisciplinare com-
plexe implicate în realizarea asistenţei de sănătate.
Diagnosticele de îngrijire şi diagnosticele medicale sunt
categorii diferite de diagnostice, având caractere conceptuale,
calitative şi pragmatice distincte.

45
Diagnosticele de îngrijire se referă la modul individual,

particular de reacţie al pacientului/comunităţii faţă de o
anumită situaţie de sănătate/boală. Modelul conceptual utilizat
de asistenta medicală în formularea diagnosticului de îngrijire
este focalizat asupra pacientului, axat pe modalitatea în care
boala modifică calitatea vieţii acestuia şi gradul de satisfacere
al necesităţilor fundamentale ca fiinţă umană. Din acest punct
de vedere, rolul asistentei medicale faţă de pacient ar putea fi
descris drept “avocat al pacientului şi necesităţilor sale”.
Diagnosticul de îngrijire este în permanenţă susceptibil
de schimbare în funcţie de modul de răspuns al individu-
lui/comunităţii la măsurile de îngrijire elaborate şi aplicate. Din
acest motiv diagnosticul de îngrijire trebuie periodic reevaluat.
În formularea diagnosticului de îngrijire există în pre-
zent o terminologie fixă, recomandată de NANDA asupra
modului de redactare a enunţului acestui diagnostic.
În elaborarea diagnosticului de îngrijire asistentei medi-
cale îi revine o atribuţie exclusivă şi autonomă. Diagnosticul de
nursing determină tipul intervenţiilor de îngrijire acordate în
mod autonom de către asistenta medicală şi permite identificarea
problemelor conexe, de colaborare cu medicul pentru realizarea
actului complex, de echipă al îngrijirii medicale a pacientului.
Diagnosticele medicale sunt formulate în exclusivitate
de către medic şi reprezintă descrierea procesului patologic pre-
zent la pacientul asistat medical. Modelul conceptual utilizat de
doctor în elaborarea diagnosticului medical este focalizat asupra
bolii, medicul regăsind la pacient manifestările acesteia. Din
acest punct de vedere, rolul medicului faţă de pacient ar putea fi
descris drept “aliat al pacientului în lupta împotriva bolii”.
Diagnosticul medical are o formulare unitară, bine
standardizată şi unanim acceptată pe baza criteriilor medicale
de diagnostic, fundamentate ştiinţific, având la bază caracterele
generale de manifestare a bolilor la specia umană.

46
Nursing clinic
De regulă diagnosticul medical nu se modifică, eventual

la diagnosticul iniţial adăugându-se alte diagnostice medicale,
în cazul apariţiei unor complicaţii ale bolii de bază sau noi
îmbolnăviri asociate.
În formulare diagnosticului medical nu sunt de regulă
incluşi factorii cauzali ai bolii (exceptând infecţiile sau alte
situaţii etiologice particulare).
Diagnosticul medical este utilizat pentru stabilirea tra-
tamentului medical al pacientului.
Gruparea diagnosticelor şi modelul clinic bifocal de

abordare a pacientului
O grupare de diagnostice presupune îmbinarea pe o listă

comună a diagnosticelor de îngrijire şi a problemelor medicale
de colaborare, prin asocierea elementelor clinice validate pen-
tru un anumit pacient asistat medical.
Astfel, enumerarea diagnosticelor de nursing formulate,
alături de diagnosticele medicale sau chirurgicale ale pacientu-
lui îngrijit facilitează evaluarea, identificarea, realizarea şi eva-
luarea actului de îngrijire.
O asemenea alăturare de diagnostice oferă o completare
a diagnosticului medical şi nu o înlocuire a acestuia.
Astfel, alături de fiecare diagnostic medical al pacientu-
lui se pot formula diagnosticele de îngrijire şi lista problemelor
de colaborare între asistenta medicală şi medic, precum şi
potenţialele probleme care pot surveni, legate de starea de
sănătate, investigaţiile diagnostice aplicate şi intervenţiile tera-
peutice realizate.
Acest mod de abordare a problemelor pacientului (atât
din punct de vedere medical, cât şi al îngrijirilor acordate)
reprezintă un model bifocal de practică clinică.

47
Un asemenea model clinic bifocal generează avantaje

pentru calitatea actului de asistenţă medicală, în beneficiul pa-
cientului şi al serviciilor de sănătate.
Intervenţiile de îngrijire:
Intervenţiile de îngrijire reprezintă acţiunile practice

întreprinse de asistenta medicală (sau personalul auxiliar) în
beneficiul stării de sănătate a pacientului.
După conţinutul lor decizional (din care derivă respon-
sabilitatea) şi modul de îndeplinire, intervenţiile de îngrijire
pot fi împărţite în două categorii distincte:
9 Intervenţii autonome, prescrise şi realizate de asis-
tentele medicale, în cazul în care responsabilitatea
le revine integral;
9 Intervenţii delegate, prescrise de medic şi realizate
autonom, dar şi delegat de către asistentele medi-
cale, în cazul cărora responsabilitatea revine în
principal celui care delegă. În cazul intervenţiilor
delegate, responsabilitatea poate fi delegată de către
medic asistentei sau de către asistentă personalului
auxiliar de îngrijire.
În cadrul intervenţiilor autonome se înscriu toate
măsurile de îngrijire, prevenirea anumitor diagnostice de nur-
sing, formularea acestora, dar şi urmărirea şi monitorizarea
stării de sănătate a pacientului şi observarea evoluţiei acestuia,
pentru a sesiza la timp orice schimbare semnificativă survenită,
precum şi educaţia pentru sănătate a pacientului. Urmărirea
evoluţiei bolnavului are ca scop identificarea şi monitorizarea
evoluţiei problemelor de colaborare cu medicul în acordarea
asistenţei pacientului îngrijit.

48
Nursing clinic
Problemele de colaborare şi complicaţiile potenţiale
Problemele de colaborare cu medicul se referă la

schimbările survenite în evoluţia stării de sănătate a pacientului
îngrijit, sesizate de asistenta medicală. Ele trebuie semnalate cu
promptitudine doctorului, deoarece implică reevaluarea şi de-
seori modificarea atitudinii terapeutice.
Problemele de colaborare nu se referă în nici un caz la
eventuale relaţii interumane tensionate în cadrul echipei de
profesionişti implicaţi în acordarea asistenţei medicale şi îngri-
jirea pacientului!
Intervenţiile prescrise de medic în cadrul actului de
îngrijire medicală sunt reprezentate de explorările diagnostice
şi tratamentele medicale.
Tratamentele medicale sunt prescripţii complexe (igie-
no-dietetice şi farmacologice) recomandate de doctor pentru
soluţionarea problemelor de sănătate ale pacientului.
În cazul apariţiei unei probleme de colaborare sesizate
de asistentă, medicul intervine prin acte diagnostice şi terapeu-
tice, iar tratamentele medicale sunt de obicei executate şi
urmărite de asistenta medicală.
Asistenta medicală ia decizii independente atât în iden-
tificarea problemelor de colaborare medicală, cât şi în ceea ce
priveşte diagnosticele de îngrijire.
Formularea enunţului pentru problemele de colaborare
sesizate de către asistentă într-o anumită situaţie clinică
concretă este desemnată sub titlul generic de complicaţie
potenţială, ca în exemplele următoare:
Tratament anticoagulant
Complicaţie potenţială: hemoragii;

49
Pneumonie
Complicaţie potenţială: insuficienţă renală;
Tratament cu digoxin
Complicaţie potenţială: aritmii ventriculare
Explorare angiografică
Complicaţie potenţială: hemoragie la locul puncţiei ar-
teriale
Insuficienţă cardiacă
Complicaţie posibilă: tromboză venoasă profundă a
membrelor inferioare
Gripă
Complicaţie posibilă: miocardită cu tulburări de ritm
cardiac
Interveţie chirurgicală cezariană

Complicaţie posibilă: tromboză venoasă profundă a
Problemele de colaborare definesc deci complicaţii ale

stării de sănătate a pacientului. În detectarea apariţiei acestora
şi în monitorizarea evoluţiei lor un rol indispensabil revine
asistentei medicale. Asistentele medicale abordează soluţiona-
rea acestor probleme de colaborare prin aplicarea prescripţiilor
recomandate de medic, cât şi prin aplicarea unor intervenţii
autonome (prescripţii recomandate de asistentă). Rolul ambelor
tipuri de intervenţii este cel de a minimaliza şansa apariţiei sau
amploarea complicaţiilor medicale respective.

50
Nursing clinic
Diferitele tipuri de relaţii dintre intervenţiile prescrise

de medic şi cele prescrise de asistentă în acordarea îngrijirilor
medicale sunt ilustrate în Tabelele 1 şi 2.
Tabel 1 – Intervenţii autonome ale asistentei medicale derivate

din diagnosticul de îngrijire formulat
Intervenţii prescrise de Diagnostic Intervenţii
asistentă de îngrijire prescrise
de medic
Schimbarea poziţiei la Risc crescut pentru
fiecare 2 ore alterarea integrităţii
Masajul uşor al zonelor cutanate cauzat de im- Nici una
vulnerabile obilizarea prelungită la
Reducerea presiunii în pat prin fractura de şold
zonele de sprijin
Tabel 2 – Intervenţii autonome şi delegate ale asistentei medi-

cale derivate din apariţia unei probleme de colaborare
Intervenţii prescrise de Problemă de Intervenţii prescrise
asistentă colaborare de medic
Asigurarea unei hidratări Perfuzie intravenoasă

orale adecvate (tipul soluţiilor, cantita-
tea, debitul perfuziei)
Monitorizarea stării de
hidratare
Monitorizarea semnelor Complicaţie
vitale potenţială:
Monitorizarea incretei şi Alterarea
excretei echilibrului Examene de laborator
Monitorizarea greutăţii hidro-electrolitic
Monitorizarea electroliţilor
Menţinerea perfuziei la
debitului recomandat
Asigurarea/încurajarea
igienei orale corecte

51
Înregistrarea diagnosticelor de îngrijire şi lista prob-

lemelor de îngrijire:
Diagnosticele de îngrijire formulate, împreună cu

complicaţiile potenţiale vor fi înregistrate atât în planul de
îngrijire al pacientului, cât şi pe lista de probleme de îngrijire
ale acestuia. Această listă de probleme reprezintă un veritabil
index sau cuprins al dosarului de îngrijire.
Definim drept problemă de îngrijire orice situaţie care
ameninţă sau ar putea ameninţa starea de sănătate a pacientului,
implicând o intervenţie de îngrijire din partea unui membru al
echipei de îngrijire.
Pe această listă problemele de îngrijire sunt ierarhizate
şi numerotate, fiind utilizate atât în elaborarea planului de
îngrijire, cât şi în consemnarea notelor asupra evoluţiei pacien-
tului, folosite pentru evaluarea eficacităţii îngrijirii.
(II) ELABORAREA PLANULUI DE ÎNGRIJIRE
Redactarea planului de îngrijire reprezintă cea de-a

doua etapă a procesului de îngrijire şi cea mai importantă din
punct de vedere conceptual şi pragmatic.
După identificarea problemelor de îngrijire, ierarhizarea
acestora şi formularea diagnosticelor de îngrijire se va trece la
elaborarea planului de îngrijire a pacientului.
Calităţile planului de îngrijire:
Ca orice activitate planificată şi planul de îngrijire a pa-

cientului reprezintă un plan de acţiune.
Pentru a fi eficient, un plan de acţiune trebuie să fie in-
teligent conceput, întrunind anumite calităţi ale acţiunilor ce

52
Nursing clinic
trebuie întreprinse. Aceste calităţi sunt sintetizate de acronimul

englezesc “SMART” şi sunt redate în Figura 2.
Calităţile planului de îngrijire = “SMART”
S (“specific”) = măsuri formulate specific;

M (“measurable”) = obiective ce pot fi măsurate;
A (“achieveble”) = măsuri şi obiective ce pot fi atinse;
R (“realistic”) = obiective realiste;
T (“time table”) = termene fixate pentru aplicarea
ac iunilor planificate
Figura 2 – Calităţile planului de îngrijire
Etapele redactării planului de îngrijire:
Redactarea planului de îngrijire presupune parcurgerea

următoarelor etape:
¾ Ierarhizarea diagnosticelor de nursing în funcţie de
principalele probleme de îngrijire identificate;
¾ Stabilirea obiectivelor de îngrijire pe termen scurt,
intermediar şi lung;
¾ Precizarea concretă a intervenţiilor de nursing ce
trebuie aplicate pentru atingerea fiecărui obiectiv de
îngrijire în parte;
¾ Identificarea intervenţiilor de îngrijire cu caracter
interdependent (probleme de colaborare);
¾ Precizarea evoluţiei aşteptate din partea pacientu-
lui, sub îngrijirile acordate;

53
¾ Documentarea diagnosticelor de îngrijire, a obiecti-

velor, a intervenţiilor de îngrijire acordate;
¾ Înregistrarea evoluţiei pacientului sub îngrijirele
acordate (consemnarea evoluţiei pacientului).
1) Ierarhizarea diagnosticelor de îngrijire:
Stabilirea priorităţilor în funcţie de problemele de

îngrijire identificate şi diagnosticele de îngrijire formulate
reprezintă o muncă de echipă, în care vor fi antrenaţi persona-
lul, pacientul şi aparţinătorii acestuia.
Ierarhizarea diagnosticelor şi necesităţilor de îngrijire
necesare conceperii şi redactării planului de îngrijire se face
după modelul Maslow, conform căruia au prioritate îngrijirile
vizând satisfacerea necesităţilor somatice.
2) Stabilirea obiectivelor îngrijirii:
Pentru ca planul de îngrijire să fie aplicabil şi eficient,

obiectivele fixate trebuie să fie realiste, iar îndeplinirea lor tre-
buie să fie stabilită pe termene (scurte, medii şi lungi).
Din punct de vedere al termenelor de execuţie, obiecti-
vele de îngrijire pe termen includ următoarele trei categorii:
¾ Obiective pe termen scurt: includ acţiunile urgente,
care trebuie realizate imediat;
¾ Obiective pe termen mediu şi lung: includ acţiuni
prelungite, vizând prevenirea complicaţiilor, reabili-
tarea stării de sănătate/compensare a pacientului şi
educaţia terapeutică a pacientului şi familiei sale.
În stabilirea obiectivelor îngrijirii se impune, conform
principiului acordului mutual, implicarea pacientului şi fami-
liei sau aparţinătorilor acestuia.

54
Nursing clinic
Redăm în cele ce urmează un exemplu de obiective de

îngrijire într-o situaţie clinică concretă:
Situaţie clinică:
Pacient diabetic, cu diagnostic de îngrijire
“noncomplianţă faţă de regimul dietetic hipoglucidic datorat
lipsei de înţelegere asupra modului de utilizarea a foii de
echivalenţă glucidică în întocmirea raţiei alimentare zilnice
manifestat prin abateri constante de la dietă”
Obiective de îngrijire:
Obiectiv imediat: Aport alimentar zilnic de 1500 calo-
rii, repartizat în 3 mese şi 2 gustări;
Obiectiv pe termen mediu: Planificarea împreună cu
pacientul a regimului diabetic pentru o săptămână, înţelegând
şi utilizând în redactarea meniului zilnic foaia de echivalenţă;
Obiectiv pe termen lung: Obţinerea complianţei faţă de
regimul dietetic hipoglucidic.
3) Precizarea intervenţiilor de îngrijire necesare pen-

tru rezolvarea fiecărei probleme de îngrijire
Această etapă din redactarea planului de îngrijire se

realizează odată cu stabilirea obiectivelor de îngrijire.
Pentru fiecare obiectiv de îngrijire în parte se stabilesc
şi se planifică acţiunile concrete de îngrijire necesare, strict
individualizate.
Realizarea eficientă a acestei etape implică din partea
asistentei medicale o serie de calităţi:
¾ O bună judecată clinică;
¾ O bună cunoaştere a pacientului şi familiei sale (pro-
fil psihologic, grad de inteligenţă, posibilităţi socio-
economice, obiceiuri, specific cultural, etnic şi reli-
gios);

55
¾ O bună informare asupra resurselor comunitare exis-

tente şi a modului în care pacientul poate avea acces
la ele pentru realizarea obiectivelor educaţionale sau
de suport comunitar, pe termen lung;
¾ Contactarea persoanelor responsabile de progra-
mele/resursele comunitare disponibile, în interesul
pacientului.
4) Precizarea evoluţiei aşteptate din partea pacientu-

lui sub îngrijirile acordate:
În precizarea evoluţiei ideale aşteptate din partea pa-

cientului sub îngrijirile acordate conform planului redactat tre-
buie avute în vedere următoarele aspecte:
¾ Evoluţia aşteptată trebuie considerată din punctul
de vedere al beneficiului pacientului, ţinând cont de
resursele individuale şi o evaluare realistă a
posibilităţilor acestuia;
¾ Evoluaţia aşteptată trebuie formulată prin prisma
respectării standardelor de calitate ale actului de
îngrijire. Aceste standarde de calitate sunt definite
prin reglementări legislative naţionale şi alte acte
normative ale asociaţiilor profesionale sau de stan-
darde specifice fiecărui serviciu/ agenţii de îngrijire
în parte;
¾ Formulările stabilite în cadrul evoluţiei aşteptate a
pacientului sub actul de îngrijire sunt utilizate pen-
tru evaluarea critică a eficacităţii şi calităţii îngrijiri-
lor acordate (în interiorul sistemului de asistenţă sau
de către alte organisme de evaluare).

56
Nursing clinic
5) Planificarea concretă a acţiunilor de îngrijire:
În planificarea concretă a acţiunilor de îngrijire se im-

pune colaborarea tuturor membrilor echipei de îngrijire, cu
roluri şi atribuţii specifice pentru fiecare membru al acesteia
(medic, asistentă, infirmieră, îngrijitoare, kinetoterapeut, diete-
tician, psiholog, preot, logoped etc) şi implicarea activă a pa-
cientului şi familiei sale.
În planificarea acţiunilor de îngrijire trebuie utilizate
atât resursele unităţii sanitare respective, cât şi cele familiale şi
comunitare existente, din perspectiva obiectivelor de îngrijire
pe termen scurt, mediu şi lung.
Obiectivul final al tuturor acţiunilor de îngrijire este sin-
tetizat în conceptul de “a-l ajuta pe pacient să se ajute singur”.
6) Redactarea planului de îngrijire
Redactarea planului de îngrijire reprezintă etapa finală a

activităţii de planificare a îngrijirilor de către asistenta
medicală. Această redactare trebuie să reprezinte o formulă
concisă şi ordonată, care trebuie să cuprindă în termeni cât mai
clari următoarele aspecte:
1) Diagnosticele de îngrijire, ierarhizate după prio-
rităţi (grad de urgenţă, conform modelului Maslow);
2) Obiectivele intervenţiilor de îngrijire;
3) Acţiunile concrete de îngrijire, exprimate sub forma
ordinelor de îngrijire;
4) Evoluţia aşteptată a pacientului sub îngrijirile
prevăzute;
5) Termenele de îndeplinire a acţiunilor stabilite, pen-
tru fiecare obiectiv de îngrijire în parte.

57
În funcţie de preferinţele asistentei sau modelele utili-

zate în serviciul respectiv, planul de îngrijire poate fi redactat
în diferite forme: sub formă de tabel, sub forma unui dosar de
îngrijire sau în diverse formate electronice. Indiferent de forma
aleasă, planul de îngrijire trebuie să conţină rubrici sau spaţii
libere pentru datele suplimentare ce pot apare pe parcursul
îngrijirii pacientului.
Nu trebuie uitat sau neglijat faptul că odată redactat
planul de îngrijire nu este imuabil, ci perfectibil şi supus
schimbării. În orice moment al porcesului de îngrijire pot sur-
veni schimbări, în funcţie de rezolvarea problemelor vechi şi
apariţia altor probleme noi. Ca urmare, în cursul procesului de
îngrijire este necesară reevaluarea continuă, permananetă a
stării pacientului şi adaptarea planului de îngrijire la noile
situaţii clinice apărute.
(III) REALIZAREA INTERVENŢIILOR

DE ÎNGRIJIRE
Realizarea intervenţiilor de îngrijire presupune efectua-

rea propriu-zisă a activităţilor de îngrijire planificate, cu
execuţia ordinelor de îngrijire, conform obiectivelor stabilite şi
în termenele specificate.
În cursul activităţii de îngrijire se disting diferite tipuri
de intervenţii de îngrijire, cu caracter autonom (independent),
interdependent (probleme de colaborare) şi dependent (dele-
gat).
Categorii de intervenţii de îngrijire:
Intervenţii autonome (independente):

¾ Asigurarea/asistarea igienei pacientului;

58
Nursing clinic
¾ Asigurarea confortului fizic şi psihic al pacientului;

¾ Asigurarea/asistarea funcţiei respiratorii, a
eliminărilor;
¾ Asiguarea/asistarea ingestiei de lichide şi alimente;
¾ Asigurarea condiţiilor de mediu extern;
¾ Educaţie pentru sănătate/terapeutică a pacientului şi
familiei sale;
Intervenţii interdependente (probleme de colaborare):

¾ Sesizarea complicaţiilor potenţiale;
¾ Sesizarea problemelor de colaborare.
Intervenţii dependente (delegate):

¾ Efectuarea prescripţiilor medicale (recomandate de
medic): recoltări de analize, administrarea tratamen-
telor;
¾ Delegarea responsabilităţilor proprii către alţi mem-
bri ai echipei de îngrijire.
Urmărirea şi înregistrarea evoluţiei pacientului
Urmărirea evoluţiei pacientului sub îngrijirile acordate

constituie o activitate continuă, care face parte din activitatea
permanentă de evaluare a pacientului. Consemnarea acestor
observaţii efectuate de către asistentă se face sub forma unor
note asupra progresului pacientului sub îngrijirile acordate.
Înregistrare acestor note trebuie datată, conţinând o formulare
clară, concisă, ordonată a observaţiilor, pentru fiecare
problemă/diagnostic de îngrijire din lista de probleme de îngri-
jire a pacientului. Ordonarea acestor note de evoluţie poate fi
structurată după formula mnemotehnică “SOAPIE”. Semnifi-
caţia acestui acronim este ilustrată în Figura 3.

59
Formularea notelor de evoluţie după formula “SOAPIE”:
S (“symptoms”): simptome (date subiective relatate de pacient);

O (“objective”): date obiective (semne constatate de personalul
calificat);
A (“assessement”): evaluarea datelor (concluzia asistentei pri-
vind semnificaţia datelor subiective şi obiective înregistrate în
evoluţia pacientului);
P (“plan”): plan de acţiune imediat sau pe termen lung, iniţiat
pentru rezolvarea situaţiei semnalate;
I (“intervention”): intervenţia efectuată asupra/pentru pacientul
îngrijit;
E (“evolution”): evaluarea evoluţiei pacientului sub intervenţiile
de îngrijire acordate.
Figura 3 – Exemplu de consemnare a evoluţiei pacientului sub

îngrijirile acordate după formula mnemotehnică “SOAPIE”
În cele ce urmează ilustrăm un exemplu de consemnare

a evoluţiei pacientului sub îngrijirile acoradate, redactat sub
forma unui tabel, în care notele de progres sunt concepute con-
form modelului prezentat anterior, după formula “SOAPIE”.
O asemenea redactare şi consemnare a evoluţiei pacien-
tului în cursul actului de îngrijire este utilizată de unele depar-
tamente de nursing din spitalele americane (de exemplu depar-
tamentul de Nursing al Spitalului Universitar Presbiterian din
Pittsburg).
Pentru continuitatea exemplificării, am utilizat cazul
clinic imaginar al pacientei Baker Susan, prezentat în cadrul
modalităţii de evaluare iniţială a pacientului. Exemplificarea
acsetor note de progres în evoluţia pacientului sub actul de
îngrijire este ilustrată în Tabelul 3.

60
Nursing clinic
Tabelul 3 – Exemplu de înregistrare a notelor de evoluţie

a pacientului sub actul de îngrijire (după modelul”SOAPIE”)
Data Ora Problema Evoluţia

15.02.’88 17 2- Stres S: “sper să pot merge acasă în trei
emoţional zile, familia mea are nevoie de mine,
(teamă faţă de la fel ca şi cei de la serviciu”
îndeplinirea
responsabilităţil
or familiale şi
profesionale)
O: anxioasă, aşteaptă cu nerăbdare
telefonul soţului. Cere o cafea şi
sparge ceaşca, din greşeală.
TA=160/110 mmHg; P=100/min;
28 resp/min
A: stres emoţional accentuat de
gândul la responsabilităţile familiale
şi profesionale
P:
1) Încurajarea relaxării;
2) De discutat cu soţul asupra
necesităţii evitării stresului în fami-
lie;
3) Încurajarea comunicării sentimente-
lor personale;
4) Activităţi relaxante şi începerea
tehnicilor de relaxare cu psihotera-
peutul;
5) Strângerea cioburilor de către
infirmieră
I:
1) Încurajarea odihnei şi relaxării prin
lucru de mână;
2) Discuţia cu soţul asupra necesităţii
evitării stresului
E: O oră mai târziu pacienta se
odihneşte în fotoliu, vizibil mai
relaxată, TA = 140/100 mmHg

61
Notele asupra evoluţiei pacientului sub îngrijirile acor-

date sunt utilizate în următoarele scopuri:
¾ Evaluarea corectitudinii aprecierilor asupra îngrijiri-
lor necesare, a corectitudinii deciziilor luate şi a
eficacităţii îngrijirilor acordate;
¾ Autoevaluarea calităţii actului decizional şi profe-
sional realizat;
¾ Evaluarea calităţii profesionale a serviciilor de
îngrijire acordate în instituţia respectivă de către or-
ganismele/asociaţiile acreditate în acest scop.
(IV) EVALUAREA REZULTATELOR ÎNGRIJIRII
Evaluarea rezultatelor îngrijirilor acordate se efectuează

permanent, de către asistentă, în paralel cu reevaluarea
continuă a pacientului.
Rezultatul evaluării îngrijirilor este consemnat în fişa
de evoluţie a pacientului, pentru fiecare problemă sau diagnos-
tic de îngrijire în parte. Rezultatul obţinut se compară cu
evoluţia aşteptată, din punctul de vedere al beneficiului pacien-
tului şi al respectării standardelor de calitate prevăzute de regu-
lamentele profesionale în vigoare.
Evaluarea rezultatelor îngrijirii permite aprecierea
următoarelor aspecte:
¾ Aprecierea corectitudinii şi eficacităţii îngrijirilor
acordate;
¾ Identificarea eventualelor probleme ale serviciului
respectiv în privinţa asigurării unei îngrijiri de cali-
tate (respectarea standardelor de calitate);
¾ Aprecierea eficacităţii economice a activităţii de
îngrijire prestate în acel serviciu de către orga-
nele/comisiile de control economico-financiar;

62
Nursing clinic
¾ Furnizează date pentru studii ştiinţifice, activităţi

didactice sau de cercetare în domeniul nursingului;
¾ Pemit managerilor analiza şi regândirea strategiilor
de dezvoltare/optimizare a serviciilor de nursing;
¾ Constituie documente medico-legale privind îngriji-
rile acordate şi evoluţia pacientului.
Procesul de îngrijire are ca scop evaluarea pacientului,

identificarea necesităţilor sale de îngrijire şi ierarhizarea aces-
tora, formularea diagnosticelor de îngrijire, soldate cu elabora-
rea planului de îngrijiri. Acesta va fi aplicat punctual şi indivi-
dualizat, cu reevaluarea continuă a pacientului şi evoluţiei sale
sub intervenţiile de îngrijire acordate şi aprecierea critică finală
a rezultatelor îngrijirii.
Intervenţiile de nursing corect efectuate reprezintă un
element fundamental în evoluţia favorabilă a pacientului, con-
tribuind alături de tratamentul medical aplicat la restabilirea
sănătăţii, stabilizarea evoluţiei bolilor cronice, prevenirea
complicaţiilor şi optimizarea stării de bine a pacientului.

63

W X

64
Nursing clinic
Capitolul II:
PROMOVAREA SĂNĂTĂŢII ŞI
EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE
A INDIVIDULUI ŞI COMUNITĂŢII
(I) PROMOVAREA SĂNĂTĂŢII

Introducere:
În ultimele decenii ale secolului al XX-lea în statele

dezvoltate ale lumii s-a înregistrat o modificare semnificativă a
politicilor de sănătate, caracterizată prin schimbarea accentului
de la programele cu caracter curativ la cele cu scop profilactic,
cu o dezvoltare amplă a programelor de promovare a sănătăţii
la nivelul individului şi comunităţilor. În cadrul acestor noi
programe, ponderea principală revine acţiunilor destinate
modificării stilului de viaţă, vizând reducerea sau excluderea
factorilor complecşi susceptibili să inducă alterarea stării de
sănătate sau apariţia îmbolnăvirilor.
Conceptul de promovare a sănătăţii a evoluat în paralel
cu dezvoltarea şi modificarea cadrului conceptual al stării de
sănătate şi al stării de bine.
Definirea stării de sănătate ca absenţă a bolii sau prin
prisma funcţionării fiziologice a organismului uman nu este
satisfăcătoare. În prezent, starea de sănătate este concepută ca
rezultatul optim complex al funcţiilor fizice, psihologice, inte-
lectuale, emoţionale, sociale şi spirituale ale individului,
permiţându-i oricărei persoane să-şi îndeplinească rolurile şi
să-şi exercite responsabilitatea de a-şi atinge potenţialul maxim
de dezvoltare personală, în situaţii diverse.

65
Promovarea sănătăţii şi educaţia pentru sănătate a individului şi comunităţii
Starea de sănătate este concepută ca o condiţie

dinamică, în permanentă schimbare. Măsura stării de sănătate a
unei persoane este reflectată de gradul în care individul îşi
utilizează calităţile şi abilitatea pentru a funcţiona la potenţialul
său maxim, în orice moment al existenţei sale. Starea ideală de
sănătate este aceea în care persoana îşi realizează şi exercită
potenţialul maxim al tuturor funcţiilor sale, indiferent de even-
tualele disabilităţi.
Conceptul stării de bine include un conţinut mai larg
decât cel al stării de sănătate. Starea de bine reprezintă un
proces cu mai multe nivele sau grade de satisfacere. Realizarea
stării de bine presupune o atitudine conştientă şi deliberată a
individului în vederea atingerii potenţialului maxim de
sănătate. Ea presupune o planificare conştientă şi o modalitate
de acţiune autodeterminată a individului. Starea de bine este
rezultatul unor comportamente şi al unui stil de viaţă permiţând
atingerea şi exprimarea potenţialului maxim al persoanei res-
pective. Acest potenţial variază considerabil, pentru fiecare
individ în parte. Persoanele cu boli cronice sau diverse
disabilităţi vor avea o stare de bine diferită de cea a persoanelor
fără asemenea afecţiuni sau deficienţe. Cheia atingerii nivelului
maxim al stării de bine o constituie asigurarea funcţionării in-
dividului la potenţialul maxim, în cadrul eventualelor limitări
care nu pot fi modificate.
Rezultatele cercetărilor ştiinţifice din ultimele decenii
au dovedit indubitabil că individul îşi influenţează propria stare
de sănătate prin comportamentul său zilnic, atât prin ceea ce
face, cât şi prin ceea ce nu face.
O multitudine de boli cronice (bolile cardiovasculare,
cancerul pulmonar şi de colon, bronhopneumopatia obstructivă
cronică, hipertensiunea arterială, ciroza hepatică, boala
ulceroasă) sunt determinate sau influenţate în evoluţia lor

66
Nursing clinic
defavorabilă de comportamente zilnice care definesc stilul de

viaţă.
Se poate conchide că starea de sănătate a unei persoane
este în bună măsură rezultatul stilului său de viaţă.
Promovarea sănătăţii include ansamblul activităţilor
destinate adoptării unui stil de viaţă sănătos, menit să permită
individului îmbunătăţirea calităţii vieţii şi atingerea
potenţialului său maxim al stării de bine.
Promovarea sănătăţii se referă la acţiunile pe care o
persoană le întreprinde singură, din proprie hotărâre şi în pro-
priul interes, în absenţa oricăror simptome de boală, cu scopul
de a-şi păstra starea de sănătate. Aceste activităţi nu necesită
participarea vreunui profesionist din domeniul sănătăţii.
Activităţile de promovare a sănătăţii nu pot fi impuse sau dic-
tate individului sau comunităţilor, deoarece ele necesită parti-
ciparea conştientă şi liber aleasă a persoanei. Aceste activităţi
au ca scop modificarea stilului de viaţă al individului, prin
promovarea şi adoptarea unor comportamente sănătoase, aban-
donarea unor obiceiuri nesanogene şi îndepărtarea unor factori
de mediu cu potenţial nociv.
Este dreptul şi datoria fiecărui individ de a decide pen-
tru sine, în deplină libertate şi cunoştinţă de cauză, dacă doreşte
sau nu să îşi dezvolte şi să atingă potenţialul maxim al stării de
bine. Schimbarea stilului de viaţă şi, implicit, promovarea
sănătăţii constituie, în ultimă instanţă, probleme de liber arbitru
şi de conştiinţă. Programele educaţionale diverse destinate
promovării sănătăţii oferă doar informaţiile necesare
fundamentării liberei decizii individuale, asigurând premisele
teoretice necesare exercitării liberei decizii. Responsabilitatea
alegerii, decizia şi acţiunea finală în promovarea propriei
sănătăţi reprezintă o libertate, un drept şi o îndatorire
individuală.

67
Progresele societăţilor civile şi democratice, dezvolta-

rea industriei şi tehnologiei, creşterea nivelului de trai şi a
speranţei de viaţă a individului, în paralel cu explozia
informatică şi lărgirea accesului informaţional au condus la
dezvoltarea amplă a programelor educaţionale pentru promova-
rea sănătăţii şi diversificarea metodelor de informare a publicu-
lui larg asupra acestora.
În prezent, programele de promovare a sănătăţii sunt
iniţiate, dezvoltate şi sprijinite nu numai de profesioniştii sis-
temului de sănătate, ci şi de diferite organisme şi organizaţii
din afara sistemului, în principal la nivelul comunităţilor (şcoli,
biserici, grupuri de afaceri sau din mediul industrial), fiind pri-
vite ca o investiţie pe termen lung în viitorul individului şi
societăţii.
Principii ale activităţii de promovare a sănătăţii:
Activităţile de promovare a sănătăţii au la bază o serie

de principii fundamentale conceptuale, incluzând:
9 Principiul propriei responsabilităţi;

9 Principiul unei nutriţii corecte;
9 Principiul diminuării stresului;
9 Principiul promovării activităţii fizice.
9 Principiul propriei responsabilităţi:
Aplicarea principiului propriei responsabilităţii

(autodeterminării) este fundamentală pentru eficienţa
activităţilor de promovare a sănătăţii.

68
Nursing clinic
Conform acestui principiu se recunoaşte că individul şi

numai individul este răspunzător de controlul propriei sale
vieţi. Individului îi revine în exclusivitate dreptul şi responsabi-
litatea propriilor decizii, inclusiv a celor privitoare la alegerea
stilului de viaţă şi, implicit, a stării de sănătate decurgând din
acesta.
Individului îi revine răspunderea de a alege, a-şi asuma
sau a refuza comportamente sau obiceiuri dovedite ca
dăunătoare asupra stării de sănătate (fumatul, consumul de
droguri, abuzul de alcool, aportul alimentar excesiv etc). Tot
individului îi revine liberatatea şi răspunderea de a alege, a-şi
asuma şi dezvolta comportamente cu efect benefic dovedit asu-
pra stării de sănătate (exerciţiul fizic zilnic, alegerea unei diete
echilibrate, purtarea centurii de siguranţă în timpul mersului cu
autovehicolul etc).
În decursul timpului au fost imaginate şi aplicate în pro-
gramele de promovare a sănătăţii diferite metode şi tehnici
informaţionale şi educative, concepute să încurajeze individul să
accepte şi să îşi asume răspunderea propriei sănătăţi. Aceste
modalităţi educaţionale variază de la diverse programe informa-
tice la diferite sisteme şi contracte de recompensă, menite să
crească motivarea individului pentru adoptarea unui comporta-
ment sanogen. Nu s-a demonstrat însă nici o eficienţă superioară
a vreunei tehnici sau modalităţi educaţionale asupra alteia.
Se pare că propria răspundere în promovarea sănătăţii
variază individual, depinzând de dorinţele şi motivaţia
personală.
Programele de promovare a sănătăţii reprezintă pârghii
importante de încurajare a individului pentru a-şi asuma
răspunderea propriei stări de sănătate şi adoptarea unui com-
portament şi stil de viaţă care să permită influenţarea pozitivă a
stării de bine.

69
9 Principiul unei nutriţii corecte:
Nutriţia şi tipul dietei reprezintă modalităţi esenţiale de

promovare a sănătăţii, fiind intens studiate şi mediatizate în
acest scop.
Există numeroase cărţi şi reviste consacrate diferitelor
diete şi alimentelor naturale, popularizând efectele nocive,
demonstrate ştiinţific, asupra sănătăţii ale zahărului, sării, co-
lesterolului, aditivilor şi conservanţilor alimentari.
Este susţinută şi mediatizată opinia conform căreia
nutriţia corectă, echilibrată reprezintă principalul factor deter-
minant al longevităţii şi stării de sănătate.
Promovarea unei nutriţii corecte implică înţelegerea
importanţei unui aport dietetic echilibrat al principiilor alimen-
tare şi a unui aport caloric adecvat vârstei, sexului şi gradului
de activitate fizică depusă.
Din punct de vedere educaţional, este fundamentală
cunoaşterea şi înţelegerea legăturilor cauzale dintre dietă şi
îmbolnăvire sau sănătate.
O dietă corectă, promotoare a sănătăţii, presupune o
dietă în care alimentele naturale să le înlocuiască pe cele rafi-
nate şi procesate industrial, cu un aport redus de zahăr, sare,
grăsimi, cofeină, alcool, aditivi şi conservanţi alimentari.
Programe educaţionale variate, special concepute, oferă
individului toate informaţiile necesare pentru evaluarea pro-
priei stări de nutriţie, incluzând prezentarea principalilor indi-
catori antropometrici şi măsurători fizice, precum şi modul de
estimare a aportului alimentar pe 24 de ore, cunoaşterea princi-
palelor patru grupe de alimente, estimarea necesarului caloric
şi de principii alimentare, tabele cuprinzând valorile ideale ale
greutăţii corporale etc.

70
Nursing clinic
9 Principiul diminuării stresului:
Managementul şi reducerea stresului sunt aspecte cheie

ale tuturor programelor de promovare a sănătăţii, deorece
influenţa negativă a stresului asupra stării de sănătate este de
mult timp un fapt deplin demonstrat ştiinţific.
Există o relaţie cauzală certă între stres şi diminuarea
capacităţii specifice şi nonspecifice de apărare a organismului,
apariţia bolilor infecţioase, a accidentelor rutiere şi a unora
dintre bolile cronice, inclusiv a cancerului.
Stresul este parte inevitabilă a vieţii moderne, o
componentă invariabilă a societăţii de tip urban,
supratehnologizată, de producţie şi consum.
Rezultă ca deziderat logic necesitatea promovării şi
adoptării unor comportamente şi atitudini menite să diminue
stresul fizic şi psihic exercitat continuu asupra individului.
Sunt mediatizate, promovate şi dezvoltate diverse teh-
nici de relaxare şi meditaţie, practicabile individual sau în grup,
al căror obiectiv comun îl constituie diminuarea stresului, cu
impact sanogen asupra individului şi comunităţii.
9 Principiul promovării activităţii fizice:
Efortul fizic reprezintă un alt element fundamental al

tuturor programelor de promovare a sănătăţii. Numeroase studii
au demonstrat ştiinţific legătura cauzală benefică dintre
exerciţiul fizic şi starea de sănătate.
Practicarea zilnică a unui program de antrenament fizic
îmbunătăţeşte funcţia sistemului circulator şi capacitatea
pulmonară, reduce nivelul colesterolului plasmatic total şi al
LDL-colesterolului, diminuă greutatea corporală, prin creşterea

71
consumului caloric, întârzie apariţia unor modificări degenera-

tive de tipul osteoporozei, ameliorează flexibilitatea şi mobili-
tatea osteoarticulară şi menţine tonusul musculaturii scheletice.
Pentru a avea efecte benefice, exerciţiul fizic trebuie
adaptat posibilităţilor şi stării individului, necesită o efectuare
dozată şi progresivă, într-un program de antrenament strict
individualizat.
În stabilirea unui program individual de activitate fizică
trebuie luate în calcul vârsta persoanei, condiţia sa fizică bazală
şi factorii de risc cardiovascular existenţi. Este recomandabil ca
adoptarea programului individualizat de antrenament fizic să se
facă sub îndrumarea şi supravegherea unui specialist în dome-
niul culturii fizice.
Practicarea regulată a exerciţiilor fizice individualizate
are efecte benefice asupra capacităţii de efort, a condiţiei fizice
şi a stării generale de sănătate.
Promovarea sănătăţii la diferite grupe de vârstă:
Sub aspect conceptual şi metodologic, promovarea

sănătăţii nu este limitată la o anumită grupă de vârstă a indivi-
dului. Acest proces se adresează tuturor persoanelor, pe toată
durata vieţii indivizilor.
Studiile efectuate au demonstrat că sănătatea copiilor
poate fi influenţată pozitiv sau negativ de comportamentul şi
stilul de viaţă al mamei din perioada prenatală. Ca urmare, ac-
tivitatea de promovare a sănătăţii trebuie să înceapă dinaintea
naşterii, extinzându-se pe totată durata vieţii individului.
Promovarea sănătăţii la copii:
Pentru o lungă perioadă, programele de promovare a

sănătăţii la populaţia infantilă au fost dominate de activităţile

72
Nursing clinic
de screening pentru depistarea precoce a problemelor de

sănătate, în vederea remedierii rapide a acestora. În prezent,
promovarea sănătăţii copiilor se extinde dincolo de depistarea
precoce a disabilităţilor. Se depun eforturi considerabile pentru
promovarea comportamentelor şi deprinderilor de viaţă sano-
gene de la cea mai fragedă vârstă. Deoarece copilăria
reprezintă etapa formativă a comportamentului adultului de
mai târziu, copii sunt cea mai susceptibilă grupă de vârstă care
poate fi convinsă să adopte deprinderi comportamentale pozi-
tive pentru promovarea unei stări corespunzătoare de sănătate.
Sunt dezvoltate şi implementate tot mai multe programe
educaţionale pentru promovarea sănătăţii destinate copiilor de
vârstă preşcolară şi şcolară.
În cadrul acestor programe educaţionale sunt oferite
informaţii atât asupra efectelor negative ale fumatului, abuzului
de alcool, utilizării drogurilor şi dietelor carenţate asupra stării
de sănătate, cât şi asupra valorilor pozitive ale activităţii fizice,
asupra stilului de viaţă care promovează starea de bine şi per-
mite formarea şi menţinerea stimei faţă de sine şi cei din jur.
Aceste programe sunt destinate specific anumitor grupe
de vârstă ale populaţiei infantile, punând accent în activităţile
de învăţare pe aspectele noi şi pe cele distractive, pentru a face
cât mai accesibil conţinutul informaţional oferit.
Promovarea sănătăţii la adolescenţi şi adulţi:
Promovarea sănătăţii adolescenţilor şi adulţilor de

vârstă medie a dobândit ponderea principală în cadrul politici-
lor de sănătate comunitară. Aceste grupe de vârstă sunt cele
mai interesate faţă de informaţiile vizând sănătatea şi promova-
rea acesteia, având un răspuns pozitiv şi entuziast faţă de pro-
gramele educaţionale destinate popularizării stilului de viaţă

73
sănătos. Aderenţa crescută a acestor categorii de vârstă la pro-

gramele de promovare a sănătăţii este explicată de existenţa
unei motivaţii individuale puternice pentru promovarea stării
de bine şi a potenţialului maxim de sănătate.
În ţările dezvoltate un număr crescând de adulţi este in-
teresat de programele educaţionale destinate schimbării stilului
de viaţă, centrate pe diferite teme, incluzând: abandonarea fu-
matului, practicarea regulată a exerciţiilor fizice, controlul
greutăţii corporale, managementul şi diminuarea stresului. Ti-
nerii sunt interesaţi de programele educaţionale destinate
promovării sănătăţii prenatale, planificării familiale şi sănătăţii
reproductive.
De un interes crescând se bucură şi programele destinate
depistării populaţionale a cancerului, hipertensiunii arteriale,
diabetului zaharat sau a deficienţelor auditive. De asemenea,
populaţia adultă este interesată de programele educaţionale des-
tinate anumitor boli cronice, incluzând cancerele, diabetul zaha-
rat, bolile cardiovasculare, boala pulmonară obstructivă cronică.
Existenţa bolilor cronice nu exclude promovarea stării de bine,
deoarece comportamentul şi practicile de viaţă sanogene oferă şi
în aceste situaţii o influenţă pozitivă asupra calităţii vieţii, în
limitele impuse de prezenţa afecţiunilor cronice.
Existenţa unei motivaţii individuale puternice constituie
o condiţie esenţială, nu însă şi suficientă pentru eficienţa pro-
gramelor de promovare a sănătăţii. Limitarea timpului liber al
persoanelor de vârstă activă reprezintă adeseori un astfel de
obstacol. Pentru depăşirea acestui tip de dificultăţi programele
de promovare a sănătăţii din ţările civilizate se diversifică, fiind
oferite nu numai în centre specializate, ci şi în diferite locaţii
comunitare accesibile (şcoli, centre de recreere, biserici, centre
civice sau supermagazine), oferind astfel indivizilor posibilita-
tea unui acces simplu şi larg.

74
Nursing clinic
De asemenea, în ţările dezvoltate programele de pro-

movare a sănătăţii au depăşit sfera politicilor de sănătate sau a
activităţilor comunitare, intrând şi în mediul de afaceri şi cel
industrial. Angajaţii şi angajatorii sunt tot mai preocupaţi de
impactul şi costurile stării de sănătate şi boală asupra eficienţei
şi productivităţii activităţilor respective. Din aceste motive în
multe medii de afaceri şi în numeroase unităţi industriale pri-
vate sau de stat sunt adoptate programe de promovare a
sănătăţii la locul de muncă. Aceste programe sunt concepute şi
dezvoltate de specialişti din sistemul de sănătate, atât în cadrul
unor organisme finanţate de stat, cât şi în cadrul unor agenţii
sau instituţii specializate private.
Programele de promovare a sănătăţii destinate
angajaţilor din mediul de afaceri şi industrial oferă activităţi de
screening a diferitelor boli, consiliere vizând activitatea fizică,
nutriţia corectă, protecţia muncii, managementul şi diminuarea
stresului. Companiile implicate depun eforturi pentru realizarea
unui mediu de lucru sigur şi sănătos. În cazul unităţilor cu un
număr mare de angajaţi sunt deseori amenajate spaţii speciale
destinate relaxării sau practicării programelor de educaţie
fizică, la care au acces atât angajaţii, cât şi pensionarii acelor
unităţi. Aplicarea unor asemenea programe de promovare a
sănătăţii în cadrul mediilor industriale şi de afaceri pare să fie
eficientă din punct de vedere al raportului cost-beneficiu, atât
pentru angajator, cât şi pentru angajaţi.
Promovarea sănătăţii la vârstnici:
Persoanele peste 65 de ani reprezintă populaţia

vârstnică, a cărei pondere este în continuă creştere. Peste 80%
dintre vârstnici prezintă cel puţin o boală cronică, iar la mai
mult de jumătate dintre ei există diverse grade de limitare a
activităţii fizice.

75
Persoanele vârstnice sunt deosebit de conştiente şi

preocupate de starea propriei sănătăţi, majoritatea adoptând
comportamente destinate promovării unui stil de viaţă sănătos,
vizând atingerea potenţialului maxim al stării de bine.
Deşi bolile cronice şi disabilităţile sau limitările fizice
ale vârstncilor nu pot fi eliminate, populaţia în vârstă poate
beneficia considerabil de pe urma activităţilor destinate
promovării sănătăţii.
Activităţile destinate promovării sănătăţii vârstnicilor
au în esenţă acelaşi conţinut ca al celor destinate altor grupe de
vârstă, incluzând programe destinate promovării exerciţiului
fizic, nutriţiei corecte, siguranţei persoanei, managementului şi
reducerii stresului.
Programele de antrenament fizic se bucură de o popula-
ritate crescândă în rândul persoanelor vârstnice, dat fiind efec-
tul demonstrat al acestora asupra ameliorării funcţiei cardi-
ovasculare, creşterii capacităţii vitale pulmonare, a flexibilităţii
şi mobilităţii osteoarticulare şi tonusului muscular. Iniţierea
programelor de antrenament fizic al vârstnicilor trebuie
realizată sub o îndrumare specializată, fiind strict individuali-
zate, în funcţie de abilităţile fizice personale, limitările sau bo-
lile cronice existente, într-un program de efort gradat progresiv.
Există programe speciale de antrenament fizic destinate per-
soanelor imobilizate la pat sau în scaunul cu rotile.
Promovarea unei nutriţii corecte este deosebit de
importantă pentru promovarea sănătăţii vârstnicilor. S-a de-
monstrat ştiinţific că diferitele carenţe nutriţionale sunt mai
frecvente la acest grup de vârstă. Diversele deficienţe
nutriţionale sunt responsabile de apariţia mai frecventă la
vârstnici a depresiei, stărilor confuzionale, cefaleii, asteniei şi
iritabilităţii. Activităţile de consiliere privind dieta destinate
vârstnicului trebuie să includă, pe lângă informaţiile uzuale

76
Nursing clinic
asupra nutriţiei corecte, o serie de aspecte particulare, legate de

scăderea acuităţii mirosului şi gustului odată cu îmbătrânirea şi
necesitatea promovării sănătăţii dentare.
Un alt aspect particular al promovării sănătăţii vârstni-
cilor este cel legat de promovarea siguranţei fizice a persoanei
vârstnice. Bătrânii sunt deosebit de expuşi rănirilor datorate
traumatismelor accidentale sau accidentelor de circulaţie. Pre-
venirea traumatismelor accidentale poate fi realizată prin modi-
ficarea amenajării locuinţei. Vârstnicii trebuie să înţeleagă şi să
accepte faptul că odată cu vârsta acuitatea vizuală diminuă,
concomitent cu reducerea acomodării vizuale în condiţii de
obscuritate. Acest fapt impune evitarea conducerii nocturne a
vehicolelor de către vârstnici pentru evitarea accidentelor ru-
tiere. Purtarea centurii de siguranţă constituie o altă metodă
utilă în acest scop. Un alt aspect particular vârstnicilor îl con-
stituie cel legat de apariţia unor posibile efecte secundare me-
dicamentoase, susceptibile să altereze acuitatea simţurilor sau
viteza de reacţie motorie a individului, crescând astfel riscul
accidentării persoanei. Bătrânii sunt deseori predispuşi poli-
pragmaziei, automedicaţiei şi nerespectării prescripţiilor pri-
vind modul de administrare al medicamentelor, comportamente
nocive care pot influenţa defavorabil securitatea lor fizică.
Managementul şi reducerea stresului sunt la fel de im-
portante în cazul persoanelor în vârstă. Stresurile cu care se
confruntă bătrânii sunt foarte variate, incluzând dificultatea
adaptării la starea de inactivitate după pensionare, lipsa
securităţii financiare, apariţia unor noi probleme de sănătate,
eventuala schimbare a locuinţei, pierderea unor persoane apro-
piate, sentimentul de neajutorare sau inutilitate. Adeseori se
produce o modificare a imaginii şi respectului de sine, cu
influenţe negative asupra stării de bine a vârstnicului. În ulti-
mul timp programele de promovare a sănătăţii destinate tineri-
lor şi adulţilor tind să includă şi aspecte legate de planificarea

77
propriei vieţi după pensionare, pentru reducerea stresului cu

care se vor confrunta în acea etapă a vieţii. Totodată sunt dez-
voltate programe speciale destinate persoanelor cu părinţi sau
prieteni vârstnici, vizând adoptarea unui comportament menit
să reducă stresul cu care sunt confruntaţi bătrânii. O serie de
instituţii oferă angajaţilor lor programe special destinate
acomodării cu condiţia de pensionar, accesibile înainte de pro-
ducerea acesteia.
În ţările dezvoltate sunt concepute şi aplicate tot mai
multe programe de sănătate şi activităţi comunitare destinate
persoanelor vârstnice, promovând starea de bine a acestora prin
diferite activităţi organizate de agenţii publice sau private de
sănătate, organizaţii şi comunităţi religioase, cluburi ale
vârstnicilor cu preocupări comune, centre de recreere sau alte
organisme şi structuri comunitare.
Programe de promovare a sănătăţii:
Promovarea sănătăţii se adresează tuturor categoriilor

de vârstă, ambelor sexe, persoanelor cu condiţii socioecono-
mice diferite, cu fundal cultural variat, indivizilor sănătoşi, cât
şi celor cu afecţiuni cronice sau diferite disabilităţi. Ca urmare,
conţinutul şi tipurile programelor destinate promovării sănătăţii
sunt foarte variate.
După conţinut programele de promovare a sănătăţii in-
clud:
9 Programe de screening a stării de sănătate;
9 Programe destinate promovării stării de bine;
9 Programe destinate promovării siguranţei per-
soanei;
9 Programe destinate managementului bolilor
cronice;
9 Programe diverse.

78
Nursing clinic
Exemplificăm în cele ce urmează diferite tipuri de pro-

grame de promovare a sănătăţii existente în ţările dezvoltate, pe
categorii de acţiuni.
¾ Programe de screening a stării de sănătate:
9 Programe pentru depistarea precoce a cancerelor

cu diverse localizări;
9 Programe pentru depistarea diabetului zaharat;
9 Programe pentru urmărirea creşterii şi dez-
voltării copiilor;
9 Programe pentru depistarea bolilor cardiovascu-
lare;
9 Programe pentru depistarea hipertensiunii arte-
riale;
9 Programe pentru autodepistarea precoce a can-
cerului mamar şi testicular;
9 Programe pentru depistarea precoce a defici-
enţelor de auz şi vorbire.
¾ Programe destinate promovării stării de bine:
9 Programe de exerciţii fizice aerobice;

9 Programe destinate cunoaşterii îmbătrânirii fizi-
ologice;
9 Programe de prevenire a cancerelor;
9 Programe de pregătire pentru rolul de părinţi;
9 Programe prenatale pentru viitoarele mame;
9 Programe de prevenire a abuzului de droguri;
9 Programe de prevenire a abuzului de alcool;
9 Programe de exerciţii fizice;

79
9 Programe de promovare a stării generale de

bine;
9 Programe de prevenire a bolilor cardiovascu-
lare;
9 Programe de promovare a sănătăţii mentale;
9 Programe de promovare a unei nutriţii corecte;
9 Programe de promovare a condiţiei fizice şi fit-
ness;
9 Programe de planificare a activităţii după pen-
sionare;
9 Programe de promovare a abandonării fumatu-
lui;
9 Programe de promovare a gestionării şi reduce-
rii stresului;
9 Programe de prevenire a accidentelor vasculare
cerebrale;
9 Programe de promovare a controlului greutăţii
corporale;
9 Programe de prevenire a problemelor de
sănătate la femei.
¾ Programe destinate promovării siguranţei persoa-

nei:
9 Programe de prevenire a accidentelor rutiere;

9 Programe de prevenire a accidentelor casnice;
9 Programe de promovare a siguranţei copiilor;
9 Programe de promovare a siguranţei noilor
născuţi;
9 Programe de promovare a siguranţei vârstnici-
lor;
9 Programe de acordare a primului ajutor;

80
Nursing clinic
9 Programe vizând cunoaşterea medicaţiei reco-

mandate;
9 Programe de prevenire a otrăvirilor accidentale;
9 Programe de prevenire a accidentelor sportive.
¾ Programe destinate managementului bolilor cro-

nice:
9 Programe destinate persoanelor cu consum abu-

ziv de alcool;
9 Programe destinate pacienţilor cu artrite;
9 Programe destinate pacienţilor cu cancere;
9 Programe destinate pacienţilor cu diabet zaha-
rat;
9 Programe destinate pacienţilor cu boli cardi-
ovasculare;
9 Programe destinate pacienţilor cu hipertensiune
arterială;
9 Programe destinate pacienţilor cu dureri cro-
nice;
9 Programe destinate pacienţilor cu boli cronice
pulmonare.
¾ Programe diverse:
9 Programe educaţionale pentru babysitteri;
9 Programe educaţionale de resuscitare cardiores-
piratorie;
9 Programe educaţionale de planificare familială;
9 Programe educaţionale pentru părinţi;
9 Programe educaţionale pentru bunici;
9 Programe educaţionale pentru gemeni.

81
Conţinutul specific şi modul de desfăşurare al diverse-

lor programe educaţionale de promovare a sănătăţii şi stării de
bine este foarte diferit, incluzând: prelegeri, simpozioane sau
grupe de lucru, grupe de suport pentru probleme specifice,
burse educaţionale pentru studiul stării de sănătate şi promova-
rea acesteia, programe educaţionale computerizate.
Locul desfăşurării diferitelor activităţi de promovare a
sănătăţii variază în funcţie de specificul şi necesităţile catego-
riilor de persoane cărora se adresează aceste programe. Pro-
gramele se pot desfăşura în şcoli, biserici, centre de afaceri, în
mediul industrial sau la alte locuri de muncă, în centre de re-
creere sau diferite spaţii cu destinaţie civică, comunitară, ori în
supermagazine. Interesul crescând al publicului larg pentru
aceste programe de promovare a sănătăţii explică deplasarea
ponderii organizării şi gestionării acestora în ţările dezvoltate
dinspre organizaţiile de sănătate spre structurile comunitare, în
beneficiul comunităţilor şi al unui număr crescând de indivizi.
Tendinţe viitoare în promovarea sănătăţii:
Pe măsura dezvoltării interesului public pentru promo-

varea sănătăţii este de aşteptat creşterea interesului indivizilor,
comunităţilor, a organismelor şi instituţiilor private, cât şi a
celor guvernamentale privind dezvoltarea programelor de pro-
movare a sănătăţii. Atât statul, cât şi sectorul economic privat
sunt interesate de reducerea costurilor consumate de sistemele
de sănătate. Pe termen lung investiţia financiară în programele
de promovare a sănătăţii şi activităţile cu caracter educaţional
şi profilactic se poate dovedi benefică pentru reducerea chel-
tuielilor de sănătate cu scop curativ. Sectorul asigurărilor de
sănătate exercită şi el presiuni în acelaşi sens. Ca urmare, sunt
de aşteptat noi reglementări normative şi politici guvernamen-

82
Nursing clinic
tale vizând modificarea condiţiilor de muncă în mediul indus-

trial, protecţia mediului şi a consumatorilor, favorizând dezvol-
tarea şi implementarea pe scară largă a unor programe foarte
variate de promovare a sănătăţii, ca mijloc de reducere a costu-
rilor acţiunilor curative de sănătate.
Grupele de impact viitor maxim privind conceperea şi
structurarea programelor de promovare a sănătăţii sunt copiii şi
vârstnicii. Programele adresate copiilor de vârstă şcolară, între
8-12 ani, vizează promovarea unor deprinderi sănătoase de
viaţă în perioada de maximă susceptibilitate a formării şi
influenţării comportamentului. Pe termen lung, costurile inves-
tite în acest gen de programe educaţionale se amortizează prin
reducerea costurilor curative de sănătate a unei noi generaţii de
adulţi, mai sănătoşi.
Îmbătrânirea populaţiei globului, în paralel cu creşterea
speranţei de viaţă în ţările dezvoltate explică interesul crescut
adresat vârstnicilor în programele de promovare a sănătăţii. Se
estimează că la mijlocul secolului al XXI-lea peste 20% dintre
americani vor fi în vârstă de peste 65 de ani. De la aceste per-
soane se aşteaptă o mai largă autonomie şi autoresponsabilizare
în privinţa promovării propriei stări de sănătate, pentru
creşterea reală a calităţii vieţii. Dezvoltarea programelor de
promovare a sănătăţii reprezintă una dintre soluţiile de
îmbunătăţire a stării de sănătate a populaţiei globului.
(II) EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE
Date actuale prinvind educaţia pentru sănătate:
Promovarea sănătăţii şi autoîngrijirea stării de sănătate

sunt concepte care fac parte din stilul modern de viaţă, strâns
legate de conceptul educaţiei pentru sănătate a individului şi
comunităţilor. Evoluţia societăţii moderne justifică interesul şi

83
nevoia crescândă a publicului larg privind informaţiile asupra

stării de sănătate şi modalităţile de menţinere a acesteia. În
acest context, educaţia pentru sănătate reprezintă unul din rolurile
majore, autonome al practicii de nursing clinic şi comunitar.
Educaţia pentru sănătate constituie una din respon-
sabilităţile principale ale asistentelor medicale, fapt recunoscut
de toate documentele şi reglementările oficiale naţionale
vizând statutul profesiei de asistent medical şi standardele
exercitării profesiei. Educaţia pentru sănătate este aşadar o
componentă esenţială a activităţilor de îngrijire, având
următoarele scopuri:
Promovarea
Menţinerea stării de sănătate
Restabilirea
Adaptarea faţă de efectele reziduale ale
îmbolnăvirilor
Măsurile educaţionale permit şi asigură realizarea profi-

laxiei primare, secundare şi terţiare a îmbolnăvirilor în practica
nursingului clinic şi comunitar.
În prezent, în cadrul politicilor mondiale şi naţionale de
sănătate trebuie remarcat accentul crescând pus asupra
îmbunătăţirii stării de sănătate a populaţiei şi asupra dreptului
şi responsabilităţii fiecărui individ în menţinerea şi promovarea
propriei sănătăţi. Majoritatea actelor normative internaţionale
şi naţionale stipulează dreptul la o mai bună informare şi
educaţie pentru sănătate a tuturor oamenilor.
Categoriile de persoane care necesită o mai bună
educaţie pentru sănătate, datorită vulnerabilităţii lor particulare
faţă de boală, sunt numeroase:
9 Vârstnicii cu afecţiuni cronice;

84
Nursing clinic
9 Copii de vârstă şcolară;

9 Grupuri etnice sau socioprofesionale defavori-
zate etc
Politicile de sănătate prevăd iniţierea şi realizarea unor

programe educaţionale specifice pentru aceste grupuri:
9 Programe educaţionale pentru obezi;

9 Programe educaţionale pentru abandonarea fu-
matului;
9 Programe educaţionale pentru viitoarele mame
şi taţi;
9 Programe educaţionale pentru bunici;
9 Programe educaţionale pentru baby-sitteri;
9 Programe educaţionale pentru vârstnici.
Organizaţiilor profesionale din sistemul de sănătate,

medicilor, dar şi asistentelor medicale le revine un rol major în
conceperea, organizarea şi implementarea acestor programe
educaţionale, guvernamentale sau nonguvernamentale, în sis-
temul de stat sau privat, având responsabilitatea de a oferi celor
interesaţi informaţiile necesare pentru alegerea unui stil de
viaţă cât mai sănătos.
Scopul activităţilor educaţionale este de a oferi indivi-

dului posibilitatea de a atinge singur potenţialul maxim de
sănătate.
Aderenţa la regimurile terapeutice:
Obţinerea complianţei pacienţilor faţă de regimurile te-

rapeutice prescrise constituie un obiectiv esenţial al procesului
de educaţie terapeutică a acestora.

85
Termenii de complianţă şi aderenţă sunt sinonimi şi

desemnează, în contextul educaţiei terapeutice a pacienţilor,
respectarea recomandărilor de tratament, vizând următoarele
aspecte:
9 Realizarea unor schimbări în stilul de viaţă;
9 Respectarea recomandărilor privind dieta;
9 Adaptarea regimului de efort;
9 Măsuri specifice de igienă;
9 Respectarea orarului tratamentului farmacolo-
gic;
9 Respectarea programului controalelor periodice
de sănătate/dispensarizării;
9 Autoevaluarea simptomelor şi semnelor de
boală;
9 Participarea la programele educaţionale, tera-
peutice şi preventive.
Cauzele nonaderenţei pacienţilor la măsurile terapeu-

tice şi de îngrijire sunt multiple, incluzând:
9 Variabile demografice: vârsta, sexul, rasa, starea
socioeconomică;
9 Educaţia individului;
9 Variabile care ţin de starea de boală: severitatea
bolii, gradul de confort oferit de terapie;
9 Variabile care ţin de regimul terapeutic: com-
plexitatea recomandărilor, efecte secundare
neplăcute;
9 Variabile psihosociale: inteligenţa, atitudinea
faţă de personalul medical, acceptarea/negarea
bolii, credinţe religioase sau culturale, costurile
economice.

86
Nursing clinic
Cauze suplimentare de nonaderenţă la vârstnici:

9 Numeroase boli cronice coexistente, inclusiv
polipragmazia decurgând adeseori din această
condiţie;
9 Automedicaţia;
9 Deficite senzoriale multiple;
9 Deficite de memorie;
9 Situaţie economică precară;
9 Deficite de învăţare;
9 Dificultăţi în schimbarea stilului de viaţă.
Programele educaţionale oferă o mai bună cunoaştere

asupra stării de boală şi sănătate, dar nu garantează o aderenţă
completă a pacienţilor la regimurile terapeutice. În acest scop
în cadrul procesului educaţional este necesară identificarea şi
încurajarea unor motivaţii individuale puternice ale pacientului,
asistentei medicale revenindu-i un rol important în acest sens.
Procesul de educaţie medicală:
Învăţarea presupune dobândirea de noi cunoştinţe, ati-

tudini sau comportamente. Ea presupune participarea activă a
ambelor părţi implicate în procesul de învăţare, având un
obiectiv comun.
Capacitatea de învăţare
Variabila principală care condiţionează capacitatea de

învăţare a unei persoane este reprezentată de abilitatea şi
dorinţa de învăţare a subiectului, dependentă la rândul ei, de o
serie de factori (interni sau externi).

87
Factorii care influenţează capacitatea de învăţare a unei

persoane includ:
9 Capacitatea fizică de învăţare a subiectului;
9 Capacitatea emoţională de învăţare a subiectu-
lui;
9 Experienţa personală de învăţare a subiectului;
9 Atmosfera de învăţare;
9 Tehnica de învăţare utilizată.
¾ Capacitatea fizică de învăţare a subiectului:
Capacitatea fizică de învăţare a persoanei este

determinată de:
9 Gradul de confort fizic;
9 Existenţa unor abilităţi normale de concentrare
şi învăţare (dependente de vârstă, integritatea
SNC etc).
¾ Capacitatea emoţională de învăţare a subiectului:
Realizarea unui climat emoţional eficient pentru

învăţare este condiţionat de existenţa unei motivaţiei personale
solide pentru învăţare. Pentru a garanta eficienţa procesului de
educaţie trebuie ca pacientul să fi înţeles şi acceptat deja reali-
tatea bolii sau ameninţarea stării de sănătate. Climatul
emoţional este ameninţat de o serie de dificultăţi, pentru a căror
depăşire pot fi imaginate diferite soluţii.
Dificultăţi:
9 Dificultatea schimbării stilului de viaţă, impusă
de programul terapeutic (nonfarmacologic şi
medicamentos);

88
Nursing clinic
9 Conştientizarea necesităţii învăţării şi recunoaş-

terea abilităţii proprii de învăţare;
9 Anxietatea legată de boală sau ameninţarea
acesteia.
Soluţii:
9 Asigurarea unui climat emoţional reconfortant, a
unei atmosfere pozitive;
9 Stabilirea unor obiective de învăţare realiste,
uşor de atins pe termen scurt;
9 Descoperirea şi formarea unei motivaţii perso-
nale de învăţare a subiectului;
9 Sublinierea pozitivă a succeselor deja obţinute în
cursul procesului de învăţare (feedback pozitiv).
¾ Experienţa personală de învăţare a subiectului:
Experienţa personală de învăţare a subiectului depinde de:

9 Gradul anterior de instrucţie şi educaţie generală
a pacientului;
9 Dificultăţi anterioare de învăţare.
Implicarea pacientului în stabilirea de comun acord a
obiectivelor procesului de învăţare şi educaţie medicală (prin
aplicarea principiului acordului mutual) garantează depăşirea
eventualelor dificultăţi generate de experienţe anterioare nega-
tive ale subiectului.
¾ Atmosfera de învăţare:
O atmosferă corespunzătoare eficientizării procesului de

învăţare poate fi realizată prin conlucrarea următorilor factori:
9 Implicarea în procesul de expunere a
informaţiilor a unei asistente medicale cu
experienţă didactică;

89
9 Stabilirea unor relaţii personale formale sau in-

formale, individualizate, în funcţie de profilul
psiho-social şi educaţia fiecărui pacient;
9 Asigurarea unor condiţii optime de mediu (ilu-
minare, linişte, temperatură, orar convenabil);
9 Eventuala includere în programul de învăţare a
aparţinătorilor sau a altor pacienţi cu probleme
de sănătate asemănătoare.
¾ Tehnici de învăţare:
În funcţie de conţinutul programului educativ, de

abilităţile de învăţare ale subiectului, de obiectivele de învăţare,
stabilte de comun acord între asistenta medicală şi pacient, pot
fi alese şi aplicate diferite tehnici de învăţare:
9 Prelegeri şi explicaţii, urmate de discuţii;
9 Discuţii asupra unui subiect stabilit anterior,
după parcurgerea individuală a unui material de
studiu;
9 Organizarea unor clase sau grupuri de studiu;
9 Demonstraţii practice;
9 Utilizarea unor materiale informative diverse
(planşe, reviste, casete audio sau video, pro-
grame computerizate etc).
Educaţia medicală ca parte a procesului de îngrijire a

pacientului
Evaluarea necesităţilor de învăţare ale pacientului:
Pe toată durata procesului de îngrijire, în cursul etapei

de evaluare continuă a pacientului, asistentei medicale îi revine

90
Nursing clinic
atribuţia de a aprecia şi necesităţile de învăţare ale pacientului

în legătură cu boala pe care acesta o prezintă, procedurile diag-
nostice planificate, tratamentul dietetic şi farmacologic prescris
de către medic sau orice alte aspecte referitoare la starea de
sănătate sau de bine a pacientului aflat în ingrijire. Totodată
asistenta medicală trebuie să aprecieze abilităţile de învăţare
ale pacientului îngrijit şi să identifice o motivaţie individuală a
subiectului pentru eficientizarea procesului de educaţie pentru
sănătate a bolnavului.
În urma evaluării necesităţilor de învăţare ale pacientu-
lui asistenta medicală formulează un diagnostic de îngrijire
care include aspectele deficitare sesizate.
Exemplu de diagnostice de îngrijire referitoare la
necesităţile de învăţare ale bolnavului:
Deficit de cunoştinţe asupra bolii/ dietei/ stilului de
viaţă/ tratamentului;
Potenţial pentru o mai bună educaţie pentru sănătate.
În cursul evaluării necesităţilor de învăţare ale pacientu-

lui asistenta medicală va urmări o serie de obiective specifice.
Obiective:
9 Aprecierea gradului de instrucţie generală a pa-
cientului şi a cunoştinţelor acestuia referitoare la
boală/factori de risc;
9 Aprecierea capacităţii şi dorinţei de învăţare a
pacientului;
9 Identificarea motivaţiei personale de învăţare a
pacientului (interesul pentru educaţie);
9 Implicarea pacientului şi aparţinătorilor în pro-
cesul activ de învăţare.

91
Etapele care trebuie parcurse de către asistenta

medicală în cursul evaluării necesităţilor de învăţare ale pacien-
tului sunt următoarele:
9 Culegerea datelor: discuţia cu pacientul şi

aparţinătorii, utilizarea chestionarelor (întrebări
generale/probleme specifice de sănătate);
9 Organizarea şi consemnarea informaţiilor obţ-
inute;
9 Analiza datelor şi identificarea probleme-
lor/necesităţilor de învăţare;
9 Formularea listei problemelor de învăţare.
Finalitatea evaluării necesităţilor de învăţare ale pacien-

tului o constituie formularea planului activităţii de educaţie
pentru sănătate a pacientului îngrijit, urmată de realizarea
practică a acestuia.
Planificarea activităţii de educaţie:
Planificarea activităţii de educaţie pentru sănătate a pa-

cientului trebuie să aibă în vedere parcurgerea ordonată a o
serie de etape.
Etape:
9 Stabilirea obiectivelor prioritare, în funcţie de

necesităţile de învăţare identificate;
9 Stabilirea scopurilor de învăţare pe termen scurt,
mediu şi de lungă durată;
9 Identificarea metodelor de învăţare care pot fi
aplicate pentru fiecare obiectiv în parte;
9 Precizarea evoluţiei aşteptate pentru fiecare
obiectiv de învăţare;

92
Nursing clinic
9 Documentarea fiecărui diagnostic de îngrijire

formulat, a scopurilor, metodelor de învăţare şi
evoluţiei aşteptate pentru fiecare punct din pla-
nul de educaţie.
În redactarea planului de educaţie pentru sănătate a

pacientului îngrijit se vor utiliza aceleaşi principii generale
folosite în elaborarea planului de îngrijire.
Realizarea planului educaţional:

Buna realizare a planului de educaţie pentru sănătate a
pacientului îngrijit depinde de o serie de factori:
9 Colaborarea şi participarea activă a pacientului
şi aparţinătorilor în procesul de educaţie;
9 Stabilirea de comun acord a obiectivelor
educaţionale;
9 Atitudine flexibilă, deschisă pe toată durata pro-
cesului de învăţare.
Evaluarea rezultatelor procesului educaţional:

Evaluarea rezultatelor procesului de educaţie pentru
sănătate a pacientului îngrijit implică aprecierea următoarelor
elemente:
9 Evaluarea permanentă a rezultatelor, sub aspec-
tul răspunsului (comportamentului) pacientului
faţă de starea sa de sănătate;
9 Aprecierea gradului de realizare a obiectivelor
educaţionale aşteptate;
9 Documentarea rezultatelor educaţionale obţinute
prin: discuţii, întrebări, chestionare, reacţii ale
pacientului;
9 Continuarea procesului educaţional pe toată du-
rata îngrijirii pacientului.

93
Prezentăm în continuare exemplul unui plan

educaţional pentru sănătate, cu ajutorul cazului imaginar al
pacientei hipertensive S. W., utilizat în capitolul anterior (pen-
tru exemplificarea unui model de desfăşurare a interviului şi
redactarea planului de îngrijire).
Evaluarea necesităţilor şi capacităţii de învăţare ale

pacientei:
Lista principalelor probleme educaţionale privind
sănătatea bolnavului hipertensiv prezente în cazul pacientei
îngrijite, pe baza căreia se vor stabili obiectivele de învăţare şi
se va formula planul educaţional:
9 Cunoştinţe elementare privind relaţia stres-
funcţii fiziologice;
9 Relaţia dintre stilul de viaţă şi stres;
9 Neregularitatea orarului meselor;
9 Nonaderenţă anterioară faţă de regimul dietetic
prescris;
9 Cunoaştere neadecvată a restricţiilor dietetice
recomandate pacientului hipertensiv.
Diagnostic de îngrijire:
Potenţială noncomplianţă faţă de regimul dietetic cau-

zat de lipsa de cunoştinţe medicale şi stilul de viaţă
Obiective educaţionale:
Obiective de învăţare pe termen scurt:
Învăţarea restricţiilor dietetice;
Obiective de învăţare pe termen mediu:
Aderenţa la regimul dietetic hiposodat, hipocaloric;
Obiective de învăţare pe termen lung:
Schimbarea stilului de viaţă, reducerea stresului fizic şi
emoţional.

94
Nursing clinic
Planul educaţional redactat:
Metoda Evoluţia Termen Evoluţie

educaţională aşteptată
Consultarea Înţelegerea 24 ore Repetarea corectă a
dieteticia- restricţiilor explicaţiilor oferite
nului dietetice
Repetarea Explicarea 24 ore Planificarea meselor în
indicaţiilor raţiunii restricţiilor familie pentru o
dietetice: dietetice în cazul săptămână, cu
Regim propriei persoane includerea restricţiilor
1500 cal/zi; Găsirea dietetice;
1 g sare/zi; modalităţilor Planificarea
Reducerea concrete de 48 ore activităţilor profesio-
aportului acordare a nale şi casnice pentru a
de colesterol. propriei diete asigura respectarea
cu regimul orarului meselor;
alimentar al Înscrierea în clubul
familiei persoanelor cu pro-
bleme ponderale.
Discutarea Reducerea Includerea membrilor
necesităţii orarului zilnic familiei în programul
schimbării şi săptămânal activ de schimbare a
stilului de de lucru; Pe durata stilului de viaţă;
viaţă cu Planificarea spitalizării
pacienta şi unor activităţi şi după
soţul acesteia de relaxare şi con- externare Stabilirea în familie a
cediului; unui orar zilnic de
Implicarea activitate şi recreere,
ambilor părinţi în incluzând şi
activităţile week-endul
casnice
şi cu copiii.
Informarea Prima
asistentei din Dovedirea Consulta-
cabinetul aderenţei ţie după
medicului de la dieta externare.
familie refe- prescrisă.
ritor la planul
educaţional
realizat

95

W X

96
Nursing clinic
Capitolul III:
TULBURĂRILE ECHILIBRULUI
ACIDOBAZIC
Echilibrul acido-bazic:
Echilibrul acido-bazic este caracterizat de pH-ul plas-

matic, reprezentând concentraţia cationilor H+.
Mecanisme homeostatice complexe asigură menţinerea
constantă a pH-ului plasmatic în limite normale (7,35-7,45).
Variaţiile pH-ului plasmatic compatibile cu viaţa sunt
între 6,9-7,8.
Mecanismele homeostatice de reglare a echilibrului

acido-bazic:
¾ Sistemele tampon plasmatice:

9 Substanţe cu capacitatea de a ceda sau accepta rapid ioni
H+, în funcţie de necesităţi, pentru a compensa variaţiile
pH-ului;
9 Mecanism compensator cu acţiune rapidă (imediată).
9 Sistemul bicarbonat-acid carbonic (HCO3- -

H2CO3):
Normal 20 părţi bicarbonat la 1 parte acid carbonic;
Schimbarea proporţiei (prin variaţii ale CO2) generează
tulburări acido-bazice.
9 Sistemul fosfaţilor anorganici

9 Sistemul proteinelor plasmatice
9 Sistemul hemoglobină-hemoglobinat

97
Tulburările echilibrului acido-bazic
¾ Rinichiul:
9 Reglarea concentraţiei bicarbonatului plasmatic, prin
reabsorbţie tubulară;
9 Mecanism compensator cu durată lentă de acţiune (ore-
zile);
9 Compensarea acidozelor prin creşterea reabsorbţiei tu-
bulare de bicarbonat;
9 Compensarea alcalozelor prin creşterea excreţieii de bi-
carbonat şi reabsorbţia ionilor H+.
¾ Plămânul:
9 Prin procesul respiraţiei, aflat sub control nervos bul-
bar, plămânii intervin în reglarea concentraţiei de CO2
şi, implicit, de acid carbonic;
9 Frecvenţa respiratorie este adaptată la nivelul centrului
respirator bulbar în funcţie de concentraţia CO2 plas-
matic şi paCO2;
9 În acidoza metabolică frecvenţa respiratorie creşte
compensator, pentru eliminarea surplusului acid de
CO2;
9 În alcaloza metabolică frecvenţa respiratorie scade
compensator, pentru a reţine suplimentar acid carbonic
(CO2).
Tulburările echilibrului acido-bazic:
¾ Acidoze = exces de acizi;

¾ Alcaloze = exces de baze;
¾ Cauză metabolică: deficit (acidoză) sau exces
(alcaloză) de bicarbonat;
¾ Cauză respiratorie: deficit (alcaloză) sau exces
(acidoză) de acid carbonic.

98
Nursing clinic
ACIDOZA METABOLICĂ
(DEFICIT DE BICARBONAT)
Definiţie:
Acidoza metabolică = dezechilibru acido-bazic caracte-

rizat prin creşterea concentraţiei ionilor de H+ (scăderea pH-
ului) şi scăderea concentraţiei bicarbonatului plasmatic.
Etiologie:
9 Cetoacidoza diabetică;
9 Acidoza lactică diabetică;
9 Insuficienţa renală cronică în stadiul uremic;
9 Intoxicaţiile acute cu metanol, etanol, salicilaţi;
9 Cetoacidoza de foame;
9 Fistule digestive/diarei prelungite cu pierderi masive de
electroliţi;
9 Administrare excesivă parenterală de cloruri (ser fizi-
ologic, NH4Cl).
Tablou clinic:
9 Cefalee, confuzie;
9 Greţuri, vărsături;
9 Creşterea frecvenţei şi amplitudinii respiratorii.
Diagnostic:
↓ pH plasmatic < 7,35;

↓ bicarbonat (RA) < 22 mEq/l;
↓ K+ < 4,5 mEq/l.

99
Tratament:
9 Etiologic;
9 Administrare de bicarbonat.
ALCALOZA METABOLICĂ
(EXCESUL DE BICARBONAT)
Definiţie:
Alcaloza metabolică = dezechilibru acido-bazic carac-

terizat prin scăderea concentraţiei ionilor de H+ (creşterea pH-
ului) şi creşterea concentraţiei bicarbonatului plasmatic.
Etiologie:
9 Vărsături repetate/ aspiraţie gastrică prelungită (stenoze

pilorice);
9 Hipopotasemii induse de abuzul de diuretice de ansă,
hiperaldosteronism;
9 Administrare excesivă de alcaline (sindromul lapte-
alcaline);
9 Administrare excesivă parenterală de bicarbonat
(resuscitări prelungite).
Tablou clinic:
9 Semne determinate de hipocalcemie (alcaloza

metabolică determină scăderea Ca2+): hipertonie
musculară, fasciculaţii şi contracturi musculare dure-
roase, semn Chwosteck, semn Trousseau (spasm carpo-
pedal, prin pareză ischemică de radial);
9 Scăderea frecvenţei şi amplitudinii respiratorii.

100
Nursing clinic
Diagnostic:
↑ pH plasmatic > 7,45;

↑ bicarbonat (RA) ≥ 26 mEq/l;
↓ Ca2+ < 4,5 mg%.
Tratament:
9 Etiologic;
9 Administrare de soluţii clorurate, pentru a facilita eli-
minarea renală aexcesului de bicarbonat;
9 Corecţia hipocalcemiei.
ACIDOZA RESPIRATORIE
(EXCESUL DE ACID CARBONIC)
Definiţie:
Acidoza respiratorie = dezechilibru acido-bazic carac-

terizat prin creşterea concentraţiei ionilor de H+ (scăderea pH-
ului) şi creşterea concentraţiei de CO2, cu creşterea paCO2 >
42 mmHg ( hipercapnie).
¾ Stări caracterizate de hipoventilaţie.
Etiologie:
Forme de acidoză respiratorie:

9 Acidoze respiratorii acute (edem pulmonar acut,
aspiraţie de corpi străini, atelectazii, pneumotorax,
pneumonii severe, supradozaj de sedative);

101
9 Acidoze respiratorii cronice (afecţiuni respiratorii

cronice: BPOC, astm bronşic, bronşiectazii). În
formele cronice intervin mecanisme de compensare
renală, prin creşterea reabsorbţiei tubulare de
bicarbonaţi.
Tablou clinic:
Acidoze respiratorii acute - Manifestări datorate hiper-

capniei acute:
9 Cefalee, confuzie;
9 Vasodilataţie cerebrală (risc de comă hipercapnică la
paCO2 > 60 mmHg);
9 Tahicardie, tahipnee, creşterea TA;
9 Tulburări ventriculare de ritm.
Acidoze respiratorii cronice:

9 Cefalee, astenie;
9 Manifestările bolii pulmonare cronice de bază.
Diagnostic:
↓ pH plasmatic < 7,35;

↑paCO2 > 45 mmHg
Tratament:
9 Etiologic (bronhodilatatoare, expectorante, antibiotice,

hidratare orală adecvată 2-3 l/zi);

102
Nursing clinic
9 Oxigenoterapie (atenţie în formele cronice!);

9 Ameliorarea tulburărilor de ventilaţie (ventilaţie
mecanică asistată).
ALCALOZA RESPIRATORIE
(DEFICITUL DE ACID CARBONIC)
Definiţie:
Alcaloza respiratorie = dezechilibru acido-bazic carac-

terizat prin scăderea concentraţiei ionilor de H+ (creşterea pH-
ului) şi scăderea concentraţiei de CO2, cu scăderea paCO2 <
38 mmHg ( hipocapnie).
¾ Stări caracterizate de hiperventilaţie.
Etiologie:
Forme de alcaloză respiratorie:

9 Alcaloze respiratorii acute (anxietate extremă – ne-
vroze anxioase, hipoxemie, la începutul intoxicaţiei
salicilice);
9 Alcaloze respiratorii cronice (septicemii cu Gram-
negativi, hiperventilaţie excesivă în ventilaţia
mecanică asistată prelungită). În formele cronice in-
tervin mecanisme de compensare renală, prin
creşterea excreţiei tubulare de bicarbonaţi.
Tablou clinic:
Acidoze respiratorii acute - Manifestări datorate hipo-

capniei acute:

103
9 Vasoconstricţie cerebrală: incapacitate de concentrare,

acufene;
9 Semne de hipocalcemie;
9 Pierderea conştiinţei.
Diagnostic:
↑ pH plasmatic < 7,35;

↓paCO2 > 38 mmHg
Tratament:
9 Etiologic (hiperventilaţia anxioasă: respiraţia unei at-

mosfere îmbogăţite cu CO2 şi administrare de sedative);
9 Tratamentul hipocalcemiei asociate.

104
Nursing clinic
Capitolul IV:
ECHILIBRUL HIDRIC ŞI ELECTROLITIC
Definiţii
Acidoză = Tulburare a echilibrului acido-bazic

caracterizată prin creşterea concentraţiei ionilor H+ (↓ pH),
datorată producerii excesive de acizi sau pierderii de baze.
Alcaloză = Tulburare a echilibrului acido-bazic
caracterizată prin scăderea concentraţiei ionilor H+ (↑ pH),
datorată producerii excesive de baze sau pierderii de acizi.
Difuzie = Trecere pasivă a particulelelor dintr-un sector
în altul, în virtutea unui gradient de concentraţie.
Osmoză = Proces de difuziune printr-o membrană
semipermeabilă.
Presiune hidrostatică = forţa exercitată de conţinutul
lichid asupra pereţilor conţinători.
Osmolaritate = numărul particuleleor solvite conţinute
în unitatea de volum a unei soluţii.
Soluţii izotone = soluţie în care numărul particuleleor
solvite este egal cu cel al particulelor dizolvate în soluţia de
referinţă (fluidele normale ale corpului).
Soluţii hipotone = soluţie în care numărul particuleleor
solvite este mai mic faţă de cel al particulelor dizolvate în
soluţia de referinţă.
Soluţii hipertone = soluţie în care numărul particuleleor
solvite este mai mare faţă de cel al particulelor dizolvate în
soluţia de referinţă.

105
Echilibrul hidric şi electrolitic
COMPOZIŢIA NORMALĂ A FLUIDELOR

ORGANISMULUI UMAN
Factori ce influienţează compoziţia fluidelor corpului:

9 Vârsta;
9 Sexul;
9 Abundenţa ţesutului adipos.
Normal fluidele reprezintă 60 % G (apă şi electroliţi):

9 1/3 repartizate în lichidul extracelular (sector
interstiţial şi plasmă);
9 2/3 repartizate în lichidul intracelular.
ELECTROLIŢII:
Electroliţii sunt anioni şi cationi chimic şi biologic ac-
tivi, uniţi în variate combinaţii.
Tabel 1 -Prinicipalii electroliţi plasmatici
CATIONI mEq/l ANIONI mEq/l

Sodiu (Na+) 142 Clor (Cl-) 103
Potasiu (K+) 5 Bicarbonat (HCO3-) 26
Calciu (Ca 2+) 5 Fosfat (HPO42_) 2
Magneziu (Mg2+) 2 Sulfat (SO42-) 1
Acizi organici 5
Proteinat 17
TOTAL 154 TOTAL 154
Sodiul extracelular determină 90 % din osmolaritatea

plasmei.

106
Nursing clinic
Tabel 2 -Prinicpalii electroliţi intracelulari
CATIONI mEq/l ANIONI mEq/l

Sodiu (Na+) 10 Bicarbonat (HCO3-) 10
Potasiu (K+) 150 Fosfat (HPO42_) +
Magneziu (Mg2+) 40 + Sulfat (SO42-) 150
Proteinat 40
TOTAL 200 TOTAL 200
Se remarcă preponderenţa potasiului intracelular şi a

sodiului extracelular !
Reglarea schimburilor hidroelectrolitice

între diferitele compartimente
Procese pasive:
9 Difuziunea: deplasarea unei substanţe în virtutea
unui gradient de concentraţie;
9 Osmoza: deplasarea prin difuziune printr-o
membrană semipermeabilă;
9 Filtrarea: deplasarea pasivă în virtutea unui gra-
dient de presiune hidrostatică.
Procese active:
9 Transportul activ transmembranar: canale ionice
specializate, funcţionând cu consum energetic me-
tabolic (Ex: pompa Na+ - K+).
Căile de aport şi pierdere hidroelectrolitică:
Căi de aport:
9 Aport digestiv (ingestie de lichide şi alimente);
9 Aport iatrogen, parenteral (soluţii perfuzabile);
9 Aport iatrogen, enteral (alimentaţie enterală).

107
Căi de eliminare:
9 Eliminare renală (diureză normală: 1000 – 2000
ml/zi = 1 ml/kg/h);
9 Eliminare cutanată (transpiraţie: 500 - 600 ml/zi;
apă şi Cl-, Na+, K+);
9 Eliminare respiratorie (respiraţie: 300 – 500 ml/zi);
9 Eliminare digestivă (fecale: 100 – 200 ml/zi).
Tabel 3 -Balanţa dintre aportul şi eliminarea apei în organism
Aport Eliminare
Ingestie lichide 1300 ml Urină 1500 ml
Apă din alimente 1000 ml Fecale 200 ml
Apă metabolică 300 ml Respiraţie 300 ml
Transpiraţie 600 ml
TOTAL 2600 ml TOTAL 2600 ml
HOMEOSTAZIA ECHILIBRULUI
HIDROELECTROLITIC:
¾ Mecanisme de reglare renală:

9 Rinichii filtrează zilnic 150 – 170 l fluide, eli-
minând 1,5 l urină finală/zi;
9 Acţiune autonomă;
9 Acţiune mediată hormonal: Aldosteron (medu-
losuprarenală); ACTH (hipofiză);
Rolurile majore ale rinichiului în reglarea balanţei

hidroelectrolitice:
9 Reglarea volumului şi osmolarităţii extracelulare
(plasmatice) prin retenţia şi eliminarea selectivă a
fluidelor;

108
Nursing clinic
9 Reglarea concentraţiei electrolitice în mediul extra-

celular (plasmă) prin reabsorbţia selectivă a
substanţelor metabolic utile şi eliminarea
substanţelor nocive;
9 Reglarea pH-ului plasmatic prin excreţia şi
reabsorbţia ionilor de H+ şi HCO3-;
9 Eliminarea reziduurilor metabolice şi substanţelor
toxice.
¾ Mecanisme de reglare cardio-vasculară:

9 Menţinerea presiunii hidrostatice intravasculare;
9 Asigurarea perfuziei renale şi tisulare eficiente;
¾ Mecanisme de reglare respiratorie:

9 Eliminarea zilnică prin respiraţie a 300 – 500 ml
apă;
9 Menţinerea echilibrului acido-bazic (sistem tampon
bicarbonat- acid carbonic);
9 Eliminarea în condiţii patologice a unor substanţe
toxice volatile (uree, corpi cetonici).
¾ Mecanisme de reglare endocrină:
¾ Mecanisme de reglare hipotalamică:

9 Hipofiza anterioară: secreţia de ADH (hormon anti-
diuretic, adiuretină), cu rol în homeostazia apei
(menţinerea presiunii osmotice şi hidrostatice a
plasmei, controlul echilibrului hidric).
¾ Mecanisme de reglare suprarenală:

9 Secreţia de mineralocorticoizi - aldosteron
(reglează la nivel renal reabsorbţia apei şi sodiului,
prin schimb cu potasiul);

109
9 Secreţia de glucocorticoizi – cortizol (eliminare

renală a sodiului prin schimb cu potasiul).
¾ Mecanisme de reglare paratiroidiană:

9 Secreţia de parathormon, cu rol în reglarea echili-
brului fosfo-calcic (controlul rezorbţiei osoase,
absorbţiei intestinale a calciului şi a reabsorbţiei re-
nale a acestuia).
TULBURĂRILE ECHILIBRULUI HIDRIC
(I) STĂRILE DE HIPOVOLEMIE
Definiţii:
Hipovolemia = pierderi excesive de apă şi electroliţi, în
cantitate proporţională cu concentraţia plasmatică a acestora
(cu menţinerea izotoniei mediului intern).
Deshidratarea = pierderea excesivă de apă, cu pierde-
rea izotoniei mediului intern (hiperton).
Deficitul volemic poate fi o deshidratare simplă sau
asociind variate tulburări electrolitice.
Etiologie:
¾ Aport insuficient;
¾ Pierderi excesive:
9 Pierderi cutanate: insolaţii, arsuri, hipertermie;
9 Pierderi digestive: vărsături, diaree, hemoragii di-
gestive, aspiraţii digestive;
9 Pierderi urinare: poliurii patologice (diabet zaharat,
diabet insipid); diureză excesivă iatrogen-indusă
(abuz de diuretice);

110
Nursing clinic
9 Pierderi respiratorii excesive: polipnee de diferite

cauze;
9 Constituirea patologică a celui de “al treilea sector”
(ascită, ocluzii intestinale).
Tablou clinic:
9 Debut acut/ insidios;
9 Scădere ponderală;
9 Uscăciunea tegumentelor şi mucoaselor;
9 Sete, tahicardie, hipotensiune arterială, scăderea de-
bitului urinar.
Diagnostic:
9 Evidenţierea anamnestică/ clinică a cauzei sau
condiţiei favorizante;
9 Examene de laborator:
Hemoconcentraţie (↑ Ht);
Dezechilibre ionice;
Sindrom de retenţie azotată (insuficienţă renală
acută, funcţională): creştere disproporţionat de mare
a ureii faţă de creatinina plasmatică (U/C > 10/1).
Atitudine terapeutică:
9 Tratament etiologic specific (cauza febrei,
vărsăturilor etc);
9 Tratament patogenic: înlocuirea fluidelor pierdute:
Dezechilibre uşoare/medii: aport oral de lichide
izotone;
Dezechilibre severe/rapide: aport parenteral – soluţii
izotone perfuzabile (ser fiziologic, ser glucozat 5 %,
soluţie Ringer), ulterior (după corecţia TA) aport
oral de apă şi soluţii hipotone (NaCl 4,5 %).

111
PLANUL DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTULUI

CU DEFICIT VOLEMIC:
EVALUAREA PACIENTULUI
CU DEFICIT VOLEMIC:
9 Evaluarea aportului şi eliminărilor lichidiene la interval

de minim 8 ore;
9 Calcularea exactă a pierderilor lichidiene (diureză,
vărsături, aspiraţii digestive, diaree etc), cu monitoriza-
rea debitului urinar orar;
9 Măsurare zilnică a greutăţii corporale (pierderea rapidă
a 0,5 kg/zi corespunde unei pierderi volemice de apro-
ximativ 500 ml apă);
9 Monitorizarea parametrilor clinici: temperatură (posibil
↓ t°), TA în clino-şi ortostatism, puls, elasticitate
cutanată, starea de hidratare a mucoasei linguale şi bu-
cale, starea extremităţilor;
9 Monitorizarea aspectului urinii ± densităţii (> 1200)/
osmolarităţii urinare;
9 Evaluarea stării de conştienţă (deshidratarea severă
antrenează deficit senzorial, prin scăderea perfuziei ce-
rebrale);
9 Aprecierea condiţiei determinante sau favorizante a de-
ficitului volemic (diabet zaharat dezechilibrat, infecţie
severă, boală diareică acută, erori terapeutice etc).
STABILIREA OBIECTIVELOR DE ÎNGRIJIRE:
9 Prevenirea factorilor de agravare a deficitului volemic;

9 Corecţia deficitului volemic, înainte de instalarea
insuficienţei renale acute funcţionale;
9 Obiective specifice, în funcţie de etiologia hipovolemiei.

112
Nursing clinic
ATITUDINEA TERAPEUTICĂ CONCRETĂ:
¾ Prevenirea deficitelor volemice:

9 Minimalizarea riscului de hipovolemie în cazul
pacienţilor cu pierderi excesive (controlul episoadelor
diareice, prin medicaţie specifică, funcţie de etiologia
acesteia şi aport oral/parenteral de fluide).
¾ Corecţia hipovolemiei instalate:

9 Hidratare orală (cantităţi mici, la intervale scurte; la
pacienţii cu reducerea toleranţei digestive: antiemetice);
9 Hidratare enterală sau parenterală.
EVOLUŢIE AŞTEPTATĂ:
9 Restabilirea turgorului şi elasticităţii cutaneo-mucoase;

9 Creşterea diurezei, cu izostenurie;
9 Restabilirea valorilor normale ale TA şi pulsului;
9 Normalizarea stării de conştienţă;
9 Restabilirea toleranţei digestive, cu reluarea aportului
lichidian oral;
9 Dispariţia factorilor precipitanţi ai hipovolemiei.
(II) STĂRILE DE HIPERVOLEMIE
Definiţie:
Hipervolemia = expansiunea izotonă a lichidului extra-

celular, prin retenţie anormală de apă şi sodiu
Etiologie:
¾ Aport excesiv de lichide;

113
¾ Diminuarea pierderilor fiziologice, prin dereglarea

mecanismelor hoemostatice ale balanţei lichidiene:
9 Insuficienţă cardiacă;
9 Insuficienţă renală;
9 Ciroză hepatică.
Tablou clinic:
9 Stază venoasă (creşterea pv), edeme periferice, ra-

luri de stază pulmonară
9 Creştere ponderală.
Diagnostic:
9 Evidenţierea anamnestică/ clinică a cauzei sau

condiţiei favorizante;
9 Examene de laborator:
Hemodiluţie (↓ Ht, ↓ ureii);
± Hipoproteinemie cu hiposerinemie;
± Anemie
¾ Măsuri specifice, adresate etiologiei retenţiei de

fluide (insuficienţei cardiace, cordului pulmonar cro-
nic decompensat, insuficienţei renale, cirozei hepatice
decompensate vascular şi/sau parenchimatos).
¾ Tratament simptomatic:
9 Medicaţie diuretică;
9 Regim hiposodat şi/sau restricţie lichidiană;
9 Sistarea administrării parenterale de fluide.

114
Nursing clinic
¾ Diete hiposodate:
9 Dietă moderat hiposodată: ½ din aportul sodat
zilnic obişnuit (Normal sodat = 6 – 15 g NaCl/zi);
9 Sodiul ilicit din apele minerale (0,001- 1,5 g/ 250
ml) !
PLANUL DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTULUI

CU EXCES VOLEMIC:
EVALUAREA PACIENTULUI CU EXCES VOLEMIC:
9 Evaluarea aportului şi eliminărilor lichidiene la

interval de minim 8 ore;
9 Măsurare zilnică a greutăţii corporale (creştere
ponderală de 0,9 kg/zi corespunde unei retenţii li-
chidiene de aproximativ 1000 ml apă);
9 Monitorizarea parametrilor clinici: TA, puls,
frecvenţa respiraţiilor şi ascultaţia pulmonară (ra-
luri de stază);
9 Monitorizarea edemelor (perimetrul gambelor, pe-
rete abdominal, regiune sacrată);
9 Aprecierea condiţiei determinante sau favorizante
a retenţiei hidrosaline (erori terapeutice, factori
precipitanţi sau agravanţi ai bolii de bază).
9 Prevenirea factorilor de agravare a retenţiei hidro-

saline (aport ocult de sodiu !);
9 Obiective specifice, în funcţie de etiologia
hiperhidratării.

115
¾ Prevenirea factorilor precipitanţi/favorizanţi ai

retenţiei hidrosaline
9 Erori dietetice, abandonarea medicaţiei sau
automedicaţia;
9 Boli supraadăugate, cu dezechilibrare suplimen-
tară a mecanismelor homeostatice deja inefi-
ciente.
¾ Corecţia retenţiei hidrosaline instalate:
9 Repaus la pat (ameliorarea perfuziei renale), în

poziţie adaptată;
9 Dietă hiposodată ± restricţie de lichide;
9 Suspendarea administrării parenterale de fluide;
9 Diuretice.
9 Reducerea dispneii şi edemelor;
9 Creşterea diurezei;
9 Dispariţia distensiei jugulare;
9 Normalizarea ascultaţiei pulmonare;
9 Aderenţă la dieta hiposodată;
9 Păstrarea repausului la pat;
9 Dispariţia factorilor precipitanţi ai retenţiei hidro-
saline.

116
Nursing clinic
TULBURĂRILE ECHILIBRULUI SODIC
Rolul fiziologic al sodiului:
Sodiul este principalul cation al lichidului extracelular

(Na+ = 135-145 mEq/l), determinând osmolaritatea acestui
compartiment;
Sodiul reglează distribuţia apei în sectoarele mediului
intern;
Determină statusul electrochimic necesar realizării
potenţialului de membrană, obligatoriu pentru contracţia
musculară şi transmisia nervoasă.
HIPONATREMIILE
Definiţie:
Hiponatremia = scăderea concentraţiei plasmatice a

Na+ < 135 mEq/l.
Etiologie:
¾ Pierdere excesivă de Na+:

9 Vărsături;
9 Diaree;
9 Transpiraţie excesivă;
9 Fistule digestive;
9 Dietă hiposodată asociată cu exces de diuretice;
9 Insuficienţă suprarenală (deficit de aldosteron).
¾ Retenţie excesivă de apă:

9 Administrare parenterală excesivă de soluţii
apoase sau glucozate;

117
9 Polidipsie psihogenă;
9 Sindromul secreţiei inadecvate de ADH (secreţie
excesivă de ADH, cu retenţie de apă şi hipona-
tremie de diluţie):
9 Boli hipofizare;
9 Boli endocrine;
9 Traumatisme cerebrale;
9 Tumori cu secreţie aberantă de ADH (carci-
noame bronşice);
9 Medicamente (vincristină, ciclofosfamidă,
tioridazină, amitriptilină).
Tablou clinic:
Manifestările depind de:

9 Cauza hiponatremiei;
9 Amploarea hiponatremiei;
9 Rapiditatea instalării acesteia.
Manifestările clinice ale hiponatremiei includ:
¾ Tulburări digestive:
9 Greţuri;
9 Dureri abdominale colicative.
¾ Tulburări neuropsihice:
9 Na+ < 120 mEq/l: anorexie, crampe musculare, as-
tenie progresivă;
9 Na+ < 115 mEq/l: manifestări cauzate de edemul
cerebral:
9 Confuzie;
9 Letargie;

118
Nursing clinic
9 Semne neurologice de focar, cu hipotonie

musculară şi paralizii (hemipareză);
9 Convulsii;
9 Edem papilar la examenul fundului de ochi.
Evaluarea diagnosticului:
9 Scăderea concentraţiei plasmatice a Na+ < 135

mEq/l.
9 Pierdere excesivă de Na+: scăderea Na+ urinar < 10
mEq/l şi scăderea ρ urinare = 1002-1004;
9 Sindromul secreţiei inadecvate de ADH: Na+ urinar
> 20 mEq/l, cu ρ urinară > 1012;
9 Creştere ponderală, cu absenţa edemelor periferice.
Formele uşoare:
Administrare orală de Na+ (necesar zilnic Na+ =
100 mEq);
Formele severe:
Administrare parenterală de soluţie Ringer lactat
sau ser fiziologic;
Pentru pacienţii normo/hipervolemici:
Restricţie de apă;
La cei cu manifestări neurologice:
Cantităţi mici de soluţii hipertone de NaCl:
9 NaCl 3% (conţine 513 mEq
Na+/l);
9 NaCl 5% (conţine 855 mEq
Na+/l).

119
PLANUL DE ÎNGRIJIRE A PACIENTULUI

CU HIPONATREMIE:
EVALUAREA PACIENTULUI CU HIPONATREMIE:
9 Identificarea pacienţilor cu risc de hiponatremie,

pentru prevenirea instalării acesteia;
9 Calcularea exactă a aportului şi pierderilor lichi-
diene, cântărire zilnică la pacienţii cu risc de hipo-
natremie;
9 Evaluarea zilnică a pierderilor digestive şi a simp-
tomelor digestive nou apărute (greaţă, vărsături,
anorexie, crampe abdominale);
9 Evaluarea stării de conştienţă şi a semnelor neuro-
logice (confuzie, letargie, fasciculaţii musculare, hi-
potonie, paralizii, convulsii);
9 Monitorizarea valorilor plasmatice ale Na+.
9 Prevenirea factorilor favorizanţi ai hiponatremiei;

9 Corecţia deficitului de sodiu, înainte de instalarea
manifestărilor severe neurologice;
9 Obiective specifice, în funcţie de etiologia hipona-
tremiei.
¾ Detecţia precoce şi corecţia hiponatremiei:
9 Minimalizarea riscului de hiponatremie în cazul

pacienţilor cu pierderi excesive, dar cu toleranţa

120
Nursing clinic
digestivă păstrată, prin aport oral de alimente şi

băuturi sodate (1 cub supă vacă – 900 mg Na+).
¾ Corecţia hiponatremiei instalate:
9 Administrare parenterală de soluţie Ringer lactat

sau ser fiziologic;
9 Administrare parenterală lentă a unor cantităţi mici
de soluţii saline hipertone NaCl 3% sau 5%, cu mo-
nitorizarea clinică a semnelor de hipervolemie
(ascultaţie pulmonară, TA);
9 În cazul hiponatremiei prin retenţie de apă se
preferă limitarea ingestiei de lichide.
9 Pacientul este orientat temporo-spaţial, alo- şi au-

topsihic;
9 Dispariţia crampelor musculare şi fasciculaţiilor;
9 Redobândirea forţei musculare normale a
extremităţilor;
9 Dispariţia asteniei, letargiei;
9 Normalizarea greutăţii corporale;
9 Normalizarea stării de conştienţă;
9 Respectarea aportului hidric şi sodic alimentar sta-
bilit;
9 Dispariţia factorilor precipitanţi ai hiponatremiei
(pierderi gastrointestinale, tratament diuretic, inges-
tie excesivă de lichide hipotone, fără electroliţi).

121
HIPERNATREMIILE
Definiţie:
Hipernatremia = creşterea concentraţiei plasmatice a

Na+ > 145 mEq/l.
Etiologie:
¾ Retenţie excesivă de Na+:

9 Suprimarea aportului de apă la pacienţi
inconştienţi sau taraţi (extreme de vârstă, tulburări
cognitive);
9 Administrare enterală de alimente hipertone, fără
supliment adecvat de apă.
¾ Pierdere excesivă de apă:

9 Diaree apoasă;
9 Hiperventilaţie prelungită;
9 Arsuri extinse, şoc termic;
9 Înec în apă sărată;
9 Accidente tehnice în cursul hemodializei sau diali-
zei peritoneale.
Tablou clinic:
Manifestările hipernatremiei sunt neurologice şi se

datorează deshidratării celulare.
9 Manifestările deshidratării celulare: sete, uscăciunea
mucoaselor şi tegumentelor, limbă prăjită, creşterea t°
C;
9 Manifestări neurologice:

122
Nursing clinic
9 Forme uşoare: agitaţie neuropsihică, slăbiciune

musculară;
9 Forme severe: dezorientare, depresie, halucinaţii.
Pot apare consecinţe cerebrale definitive (în special
la copii), datorate hemoragiilor subarahnoidiene.
9 Creşterea concentraţiei plasmatice a Na+ > 145

mEq/l şi a osmolarităţii plasmatice > 295 mOsm/l;
9 Creşterea ρ urinare > 1015 (reabsorbţie sporită a
apei);
9 Reducerea treptată a concentraţiei plasmatice a Na+

prin administrarea parenterală de soluţii hipotone
(NaCl 0,3%);
9 Se evită administrarea de soluţie izotonă glucozată
5% (reduce rapid osmolaritatea plasmatică şi poate
antrena edem cerebral);
9 Reducerea concentraţiei plasmatice a Na+ trebuie să
fie lentă (< 2 mEq Na+/h), pentru a permite reajusta-
rea prin difuzie a Na+ şi apei între compartimentele
mediului intern.

CU HIPERNATREMIE:
EVALUAREA PACIENTULUI CU HIPERNATREMIE:
9 Identificarea pacienţilor cu risc de hipernatremie,


123
9 Supravegherea pierderilor excesive de apă şi a in-

gestiei reduse de lichide pentru corecţia la timp a
deficitului de apă;
9 Supravegherea aportului excesiv de sodiu, inclusiv a
medicamentelor cu aport mare de Na+;
9 Supravegherea senzaţiei de sete;
9 Evaluarea stării neuropsihice (tulburări comporta-
mentale, agitaţie, dezorientare, letargie);
9 Monitorizarea valorilor plasmatice ale Na+.
9 Prevenirea factorilor favorizanţi ai hipernatremiei

(bătrâni cu alimentaţie hipertonă enterală, cu dimi-
nuarea senzaţiei de sete);
9 Corecţia excesului plasmatic de sodiu, înainte de in-
stalarea manifestărilor severe neurologice;
9 Obiective specifice, în funcţie de etiologia hiperna-
tremiei.
¾ Prevenirea hipernatremiei:
9 Minimalizarea riscului de hipernatremie în cazul
pacienţilor cu alterarea mecanismului de control a
senzaţiei de sete (vârstnici, debilitaţi, cu deficite
cognitive), prin aport oral de lichide, la intervale
mici;
9 Administrarea parenterală de fluide.
¾ Corecţia hipernatremiei instalate:

9 Administrare parenterală de soluţii sodate hipotone
NaCl 0,3%, cu supraveghere frecventă a

124
Nursing clinic
concentraţiei plasmatice a Na+ (scădere < 2 mEq

Na+/h);
9 Supraveghere atentă a semnelor neurologice.
9 Pacientul este orientat temporo-spaţial, alo- şi au-

topsihic;
9 Dispariţia agitaţiei, halucinaţiilor şi depresiei,
dispariţia letargiei;
9 Redobândirea senzaţiei de sete, a hidratării normale
a tegumentelor şi mucoaselor, normalizarea t° C;
9 Normalizarea diurezei şi osmolarităţii urinare, a Na+
plasmatic şi urinar;
9 Respectarea aportului hidric şi alimentar hiposodat;
9 Dispariţia factorilor precipitanţi ai hipernatremiei
(restricţie exagerată de lichide, alimentaţie
hipertonă enterală).
TULBURĂRILE ECHILIBRULUI POTASIULUI
Rolul fiziologic al potasiului:
Potasiul reprezintă principalul cation al lichidului intra-

celular (K+ este repartizat 98 % intracelular şi doar 2 % extra-
celular).
Schimbul de K+ între sectoarele mediului intern se face
activ, cu ajutorul pompei Na+-K+.
Potasiul extracelular este indispensabil funcţiei neu-
romusculare (contracţia muşchilor scheletici şi cardiac).

125
Împreună cu Na+ el determină statusul electrochimic

necesar realizării potenţialului de membrană, obligatoriu pen-
tru contracţia musculară şi transmisia nervoasă.
Concentraţia plasmatică normală a K+ = 3,5-5,5 mEq/l.
Menţinerea homeostaziei K+ necesită o funcţie renală
normală (rinichiul elimină 80 % K+, glandele sudoripare şi
pierderea fecală - restul de 20 %).
HIPOPOTASEMIILE
Definiţie:
Hipopotasemia = scăderea concentraţiei plasmatice a

K+ < 3,5 mEq/l.
Etiologie:
¾ Pierdere excesivă de K+:

9 Vărsături, diaree (K+= 40 mEq/l), fistule sau
aspiraţii digestive prelungite, adenoame viloase;
9 Exces de laxative sau diuretice (furosemid, tiazi-
dice);
9 Medicamente care induc hipokaliemie (corticoizi,
carbenicilină, amfotericina B);
9 Hiperaldosteronism (adenom Conn, ciroză hepatică,
sindrom nefrotic, insuficienţă cardiacă congestivă,
HTA malignă);
9 Alcaloza (ieşirea H+ extracelular, cu intrarea K+ în
celulă şi eliminare renală excesivă de K+ pentru
reabsorbţie tubulară de H+);

126
Nursing clinic
9 Hiperinsulinism (hiperalimentaţie prelungită): insu-

lina favorizează intrarea K+ în celulele hepatice şi
scheletice musculare;
¾ Reducerea aportului de K+:

9 Diete carenţiale, sărace în potasiu (debilitaţi,
vârstnici, alcoolici, anorexici).
Tablou clinic:
Manifestările clinice ale hipopotasemiei depind de:

9 Cauza hipopotasemiei;
9 Amploarea hipopotasemiei;
9 Rapiditatea instalării acesteia.
¾ Tulburări digestive:
9 Anorexie;
9 Greţuri, vărsături;
9 Pareze digestive.
¾ Tulburări neuromusculare:
9 Astenie;
9 Slăbiciune musculară;
9 Parestezii.
¾ Semne de gravitate:
9 Modificări ECG (aplatizarea undelor P, T, subdeni-
velarea segmentului ST, inversarea undelor T şi U);
9 Aritmii cardiace;
9 Oprire respiratorie;
9 Deficit de concentrare renală a urinii.

127
¾ Atenţie: Hipokaliemia creşte riscul de toxicitate

digitalică!
9 Scăderea concentraţiei plasmatice a K+ < 4,5 mEq/l;

9 Modificări ECG la valori ale K+ < 3 mEq/l;
9 Adesea alcaloză asociată (↑ RA, ↓pH).
9 Prevenirea instalării hipokaliemieie la pacienţii cu

risc (aport alimentar normal K+ = 40-60 mEq/zi);
9 Formele uşoare:
9 Administrare orală de alimente bogate în K+
(caise, banane, struguri, portocale, avocado,
fasole, cartofi) sau supliment oral de KCl;
9 Formele severe (K+ < 2 mEq/l):
9 Administrare parenterală de soluţie de KCl,
acetat de K sau fosfat de K.

CU HIPOPOTASEMIE:
EVALUAREA PACIENTULUI CU HIPOPOTASEMIE:
9 Identificarea pacienţilor cu risc de hipopotasemie,

9 Evaluarea zilnică a pierderilor digestive şi a simp-
tomelor digestive nou apărute (greaţă, vărsături,
anorexie, crampe abdominale);

128
Nursing clinic
9 Evaluarea semnelor neuromusculare (astenie, slăbi-

ciune musculară, aritmii);
9 Monitorizarea ECG şi a valorilor plasmatice ale K+.
9 Prevenirea factorilor favorizanţi ai hipopotasemiei

(administrarea de suplimente alimentare de K+ sau
săruri de K, evitarea abuzului de laxative sau diure-
tice);
9 Corecţia deficitului de K+, înainte de instalarea
manifestărilor severe neuromusculare şi cardiace;
9 Obiective specifice, în funcţie de etiologia hipopo-
tasemiei.
¾ Prevenirea hipopotasemiei:
9 Minimalizarea riscului de hipopotasemie în cazul
pacienţilor cu pierderi excesive, evitarea abuzului
de laxative şi diuretice, suplimente alimentare sau
medicamentoase orale de K+.
¾ Corecţia hipopotasemiei instalate:

9 Formele uşoare: aport oral de K+;
9 Administrare parenterală de soluţii de K+ (40
mEq/l), după diluare prealabilă, cu un ritm maxim
de 10 mEq K+/h, cu monitorizare ECG, la pacienţi
cu diureză păstrată.
9 Pacientul nu prezintă aritmii, nici modificări morfo-

logice ECG;

129
9 Redobândirea forţei musculare normale a extre-

mităţilor;
9 Dispariţia parezei intestinale şi a tulburărilor diges-
tive (greaţă, vărsături, reluarea apetitului);
9 Dispariţia asteniei;
9 Menţinerea diurezei normale;
9 Respectarea aportului alimentar crescut de K+;
9 Dispariţia factorilor precipitanţi ai hipopotasemiei
(greţuri, vărsături, abuz de diuretice şi laxative).
HIPERPOTASEMIILE
Definiţie:
Hiperpotasemia = creşterea concentraţiei plasmatice a

K+ > 5,5 mEq/l.
Este importantă diferenţierea de pseudohiperkaliemii,

caz în care creşterea falsă a K+ este determinată de garoul prea
strâns la recoltare, hemoliză, leucocitoză sau trombocitoză.
Etiologie:
¾ Retenţie excesivă de K+:

9 Scăderea eliminării renale de K+ la pacienţi cu
insuficienţă renală cronică, hipoaldosteronism;
9 Abuz de diuretice antialdosteronice (aldactonă, tri-
amteren), săruri de K+;
9 Acidoza induce hiperkaliemie: intrarea H+ în celule
cu ieşirea K+ extracelular.

130
Nursing clinic
¾ Aport exagerat de K+:

9 Rar prin abuz alimentar;
9 Frecvent prin transfuzii masive de sânge integral
conservat.
Tablou clinic:
¾ Manifestări cardiace:
9 Manifestările cardiace ale hiperpotasemiei sunt
ameninţătoare, cu risc vital la valori K+ > 7
mEq/l.
9 La valori ale K+ > 6 mEq/l survin modificări mor-
fologice ECG:
9 Unde T înalte, ascuţite, sime-
trice
9 La valori ale K+ > 7 mEq/l survin modificări se-
vere ECG:
9 Alungirea intervalului PR;
9 Dispariţia undei P;
9 Alungirea duratei complex-
ului QRS;
9 Tulburări ventriculare de
ritm.
¾ Tulburări neuromusculare:
9 Slăbiciune musculară;
9 Pareze, urmate de paralizie flască ascendentă (te-
traplegie), cu paralizia muşchilor respiratori şi la-
ringieni şi oprire respiratorie.
¾ Tulburări gastrointestinale:
9 Greţuri;
9 Colici abdominale;
9 Diaree.

131
9 Creşterea concentraţiei plasmatice a K+ > 5,5

mEq/l;
9 Modificări ECG corelate cu severitatea hipokalie-
miei.
Prevenirea hiperkaliemiei la bolnavi cu insuficienţă

renală cronică:
9 Săruri schimbătoare de ioni (Kayexalat);
Formele uşoare:
9 Reducerea aportului de K+ alimentar şi medicamen-
tos.
Formele severe:
9 Reducerea concentraţiei plasmatice a K+ cu gluco-
nat de calciu i.v.(calciul antagonizează efectele car-
diace ale K+), sub monitorizare ECG;
9 Administrarea are efect tranzitor (30
min);
9 Apariţia bradicardiei impune întreru-
perea administrării calciului;
9 Prudenţă la pacienţii digitalizaţi (cal-
ciul predispune la toxicitate
digitalică);
¾ Reducerea acidozei: alcalinizare cu bicarbonat de
Na+;
¾ Administrare parenterală de glucoză tamponată cu
Insulină (favorizează intrarea K+ în celule), cu efect
de durată;

132
Nursing clinic
Hiperpotasemii grave, persistente:

Epurare extrarenală, prin hemodializă sau dializă
peritoneală.

CU HIPERPOTASEMIE:
EVALUAREA PACIENTULUI CU HIPERPOTASEMIE:
9 Identificarea pacienţilor cu risc de hiperpotasemie,

9 Supravegherea semnelor de slăbiciune
neuromusculară şi a aritmiilor;
9 Monitorizarea valorilor plasmatice ale K+, corect
recoltate.
9 Prevenirea factorilor favorizanţi ai hiperpotasemiei;

9 Corecţia excesului plasmatic de K+, înainte de insta-
larea manifestărilor severe neuromusculare şi car-
diace;
9 Obiective specifice, în funcţie de etiologia hiperpo-
tasemiei.
¾ Prevenirea hiperpotasemiei:
9 Restricţii dietetice şi medicamentoase: evitarea ali-
mentelor cu conţinut bogat în K+ ca ciocolată, ceai,

133
cafea, fructe uscate, fasole uscată, cereale integrale,

lapte, ouă;
9 Consum de alimente sărace în K+: unt, margarină,
jeleuri, miere, zahăr;
9 Supravegherea atentă a administrării parenterale a
sărurilor de K+ şi manevrarea adecvată a acestora.
¾ Corecţia hiperpotasemiei instalate:

9 Administrare parenterală de calciu gluconic, bicar-
bonat de Na+, glucoză tamponată cu Insulină, cu su-
praveghere frecventă a concentraţiei plasmatice a
K+;
9 Supleere renală în formele severe.
9 Pacientul nu mai prezintă aritmii şi modificări mor-

fologice ECG;
9 Menţinerea diurezei normale;
9 Restabilirea respiraţiei normale;
9 Dispariţia tulburărilor digestive şi a colicilor abdo-
minale;
9 Respectarea aportului alimentar hipopotasic, cu evi-
tarea suplimentelor medicamentoase de K+;
9 Restabilirea concentraţiei plasmatice normale a K+;
9 Dispariţia factorilor precipitanţi ai hiperpotasemiei.

134
Nursing clinic
Capitolul V:
ALE APARATULUI LOCOMOTOR
Evaluarea funcţiei musculo-scheletice
¾ Date subiective:
9 durerea articulară (artralgia) de tip me-
canic/inflamator;
9 redoarea articulară;
9 tumefacţia;
9 durerea musculară (mialgia);
9 scăderea forţei musculare;
9 dureri osoase;
9 impotenţă funcţională;
9 cracmente.
¾ Date obiective:
Examenul fizic
Inspecţie:
9 postură, mers, echilibru;
9 deformări articulare, poziţia unei regiuni
a corpului;
9 tumefacţie, eritem;
9 atrofii sau contracturi musculare.
Palpare:
9 tonus şi troficitate musculară;
9 durere articulară sau musculară;
9 instabilitate articulară;
9 crepitaţii.

135
Îngrijirea bolnavilor cu afecţiuni ale aparatului locomotor
Evaluarea mobilităţii articulare pentru mişcări ac-

tive şi pasive:
9 amplitudinea mişcărilor articulaţiilor

afectate;
9 forţa musculară;
9 coordonarea la nivelul extremităţilor;
9 gradul de independenţă în efectuarea
activităţilor.
Explorări paraclinice:
9 hematologice;
9 biochimice;
9 imunologice;
9 examenul lichidului sinovial;
9 radiografie simplă, CT, RMN;
9 scintigrafie;
9 osteodensitometrie.
Tratament
9 Simptomatic: scăderea durerii şi a inflamaţiei;
9 Remisiv (de fond): încetinirea/stoparea progre-
siei bolii;
9 Reeducare funcţională: menţinerea/refacerea
funcţiei mioartrokinetice.
Mijloace terapeutice
¾ Medicamente:
9 Tratamentul sistemic al durerii:
Analgezice;
Antiinflamatorii nesteroidiene (AINS);
Corticosteroizi;
Miorelaxante.

136
Nursing clinic
9 Tratament pentru stoparea evoluţiei

9 Tratament topic:
Anestezice;
Corticosteroizi.
¾ Kinetoterapie:
9 Gimnastică;
9 Masaj,
¾ Agenţi fizici:
9 Electroterapie;
9 Ultrasunete;
9 Laser;
9 Aplicaţii de rece sau cald.
¾ Tratament balnear
¾ Tratament ortopedic
¾ Psihoterapie
¾ Tratament igieno-dietetic
Recomandări dietetice:
Dietă completă sub aspect calitativ, cu supliment de vi-
tamine şi minerale. În tratamentul cu AINS şi corticosteroizi
dieta va fi hiposodată.
Obiectivul este menţinerea unei greutăţi apropiate de
cea ideală.
Se vor evita:
9 Sedentarismul;
9 Ortostatismul prelungit;
9 Menţinerea timp îndelungat a unei poziţii;
9 Frigul;
9 Umezeala;
9 Traumatismele;
9 Efortul fizic excesiv;
9 Mersul pe distanţe mari, pe teren accidentat.

137
Repausul:
Se recomandă repaus nocturn de 9 - 10 ore. Ortostatis-
mul şi diversele activităţi trebuie să alterneze cu perioade de
repaus.
Se va verifica poziţionarea corectă a corpului în repaus
şi în timpul activităţilor.
Este recomandată purtarea de încălţăminte adecvată şi
comodă.
Este încurajată menţinerea capacităţii de efort prin
exerciţii fizice regulate, mers pe jos, sport (înot).
¾ Kinetoterapia
Presupune utilizarea mişcării ca mijloc terapeutic.
Obiective:
9 Relaxarea;
9 Corectarea posturii şi aliniamentul corpului;
9 Creşterea mobilităţii articulare;
9 Creşterea forţei şi a rezistenţei musculare;
9 Coordonarea, controlul şi echilibrul;
9 Antrenarea la efort;
9 Reeducarea respiratorie.
Exerciţiile sunt date de tipurile de contracţie:
9 Izometrică (statică);
9 Izotonică (dinamică);
9 Izokinetică.
Principii de bază ale exerciţiului fizic:
9 Se execută lent, ritmic, fără bruscări;
9 Se bazează pe poziţii de start stabile, care să permită
maximum de travaliu muscular;
9 Progresivitatea exerciţiului va fi lentă;
9 Cu cît un exerciţiu necesită o forţă de contracţie mai
intensă, cu atât pauza de relaxare va fi mai lungă.

138
Nursing clinic
Tehnici:
9 Akinetice:
9 Imobilizare;
9 Posturare.
9 Kinetice:
9 Statice:
• Contracţie izometrică;
• Relaxare musculară.
9 Dinamice:
• Active;
• Pasive.
¾ Masajul
Reprezintă manipularea sistematică a ţesuturilor moi în
scop terapeutic (manual/cu echipamente mecanice sau elec-
trice).
Efecte :
9 Antalgic;
9 Miorelaxant;
9 Hiperemie cutanată;
9 Trofic pe nervi;
9 Accelerează circulaţia veno-limfatică;
9 Relaxare generală;
9 Mobilizează ţesuturi ce au aderat anormal la struc-
turi de vecinătate.
Contraindicaţii:
9 Neoplasme;
9 Tromboflebite;
9 Infecţii cutanate;
9 Plăgi .
Riscuri:
9 Hematoame;
9 Leziuni de nervi.

139
Tehnici:
9 Netezire (efleuraj);
9 Vibraţii;
9 Fricţiune (frecare);
9 Frământare (petrisaj);
9 Percuţie (bateri).
¾ Electroterapia
Utilizează curentul electric, fără transformarea lui în
alte forme de energie, în scopuri profilactice şi curative .
Clasificare:
9 Curent galvanic;
9 Curent de joasă frecvenţă:
• Diadinamic
• Trabert
• TENS
9 Curent de medie frecvenţă – interferenţial;
9 Curent de înaltă frecvenţă – unde scurte.
Efecte:
9 Antalgic;
9 Hiperemie reactivă;
9 Decontracturant/excitant pe musculatura striată;
9 Sedativ/creşte excitabilitatea SNC
Contraindicaţii:
9 Leziuni iritative la nivelul tegumentelor;
9 Proteze metalice;
9 Pacemakeri;
9 Tulburări de ritm cardiac;
9 Sarcina;
9 Neoplasme etc.

140
Nursing clinic
¾ Crioterapia
Acţiuni:
9 Scade până la dispariţie durerea;
9 Sade tonusul muscular;
9 Scade procesele inflamatorii locale;
9 Scade activitatea enzimelor distructive ale cartilaju-
lui.
Contraindicaţii:
9 Boli cardio-vasculare;
9 Afecţiuni ischemice periferice;
9 Sindrom Raynaud.
¾ Terapia cu căldură (termoterapia)

Efecte:
9 Antalgic;
9 Vasodilataţie locală;
9 Accelerarea proceselor metabolice;
9 Scade tonusul muscular;
9 Creşte elasticitatea ţesutului conjunctiv.
¾ Aplicaţii de căldură
Pot fi aplicaţii de căldură:
9 Superficială (generale/locale);
9 Profundă.
Contraindicaţii:
9 Artrite acute;
9 Traumatisme acute;
9 Tulburări circulatorii cutanate.

141
¾ Tratamentul balnear
Se face în staţiuni balneoclimatice şi include factori
naturali:
9 Ape minerale;
9 Apa Mării Negre;
9 Nămoluri şi gaze terapeutice (mofete);
9 Factori climatici .

142
Nursing clinic
Capitolul VI:
EVALUAREA FUNCŢIEI RESPIRATORII
DATE TEORETICE GENERALE PRIVIND APA-

RATUL RESPIRATOR
CONSIDERAŢII ANATOMICE:
Căile aeriene superioare:

9 Fosele nazale;
9 Faringele;
9 Laringele;
Căile aeriene inferioare:

9 Trahee;
9 Pulmonii (structura schematică este redată în Figura 1):
9 Bronhiile principale (dreaptă şi stângă);
9 Bronhiile lobare (3 pentru pulmonul drept şi 2 pentru
pulmonul stâng) şi segmentare (10 pentru pulmonul
drept şi 8 pentru pulmonul stâng);
9 Bronhiile subsegmentare;
9 Bronşiole terminale şi respiratorii (lipsite de schelet
cartilaginos);
9 Conductele alveolare şi sacii alveolari, care reprezintă
unitatea funcţională de hematoză a pulmonului;
9 Pleura şi cavitatea pleurală.

143
Evaluarea funcţiei respiratorii
Figura 1 - Reprezentare schematică a pulmonilor, bronşiilor şi

conductelor alveolare
(1 = lob superior drept; 2 = lob mijlociu; 3 = lob inferior drept;
4 = lob superior stâng; 5 = lob inferior stâng)

144
Nursing clinic
Vascularizaţia pulmonară este dublă:
9 Vascularizaţie nutritivă, aparţinând marii circulaţii (ar-

terele şi venele bronşice tributare cordului stâng);
9 Vascularizaţie funcţională, aparţinând micii circulaţii

(artera pulmonară şi 4 vene pulmonare tributare cordu-
lui drept).
CONSIDERAŢII FUNCŢIONALE:
Respiraţia reprezintă schimbul permanent de gaze (O2

şi CO2) între mediul extern şi ţesuturi, asigurat de funcţia apa-
ratului cardio-respirator. Realizarea respiraţiei presupune
următoarele procese: circulaţia sangvină, ventilaţia, hematoza
şi respiraţia celulară.
9 Ventilaţia = schimburile permanente de aer între caile

respiratorii şi mediul extern, asigurate prin funcţia
mecanică a pulmonilor;
9 Hematoză = schimburile gazoase permanente aer-

sânge, la nivelul membranei alveolo-capilare (difuzia
gazelor);
9 Circulaţie = transportul gazelor sangvine (cu ajutorul

Hb, prin sistemul marii circulaţii) între ţesuturi şi unita-
tea de hematoză (funcţia de perfuzie tisulară);
9 Respiraţia celulară = utilizarea metabolică a O2 trans-

portat de sângele arterial şi eliminarea CO2 rezultat din
arderile tisulare, prin sângele venos la nivelul tuturor
ţesuturilor.

145
EVALUAREA CLINICĂ A PACIENŢILOR CU

AFECŢIUNI ALE APARATULUI RESPIRATOR:
Definiţii semiologice:
¾ Tusea: iritativă/ productivă; cu/fără disfonie;

¾ Expectoraţia: cantitate, aspect;
¾ Hemoptizia: spute hemoptoice, hemoptizie francă
(mică/medie/mare);
¾ Dispneea respiratorie: expiratorie/ totală,
paroxistică/permanentă;
¾ Durerea toracică de tip pleural;
¾ Pleurezia;
¾ Toracenteza.
Date de anamneză:
¾ Istoric familial de boli:

9 Potenţial transmisibile: TBC pulmonară;
9 Potenţial genetic: cancere.
¾ Istoric personal:
9 Antecedente personale de boală respiratorie acută
(viroze)
9 Antecedente personale de TBC pulmonară;
9 Expunere profesională la pulberi orga-
nice/anorganice cu potenţial iritant bronşic, fibro-
zant pulmonar;
9 Expunere profesională la agenţi cu potenţial cance-
rigen;
9 Expunere extraprofesională: fumatul;
9 Medicamente cu potenţial de agresiune pulmonară.

146
Nursing clinic
Examen fizic:
¾ Inspecţie:
9 Culorea tegumentelor şi mucoaselor: cianoză a
extremităţilor, caldă; congestia conjunctivelor;
9 Degete hipocratice;
9 Frecvenţa respiratorie (bradipnee; tahipnee);
9 Respiraţie cu expir prelungit, şuierător: wheezing;
zgomot de porumbar;
9 Atitudine anormală respiratorie a toracelui;
9 Conformaţie modificată a toracelui (globulos, de-
format cifo-scoliotic, retracţii localizate etc);
9 Prezenţa tirajului intercostal, subclavicular;
9 Edeme periferice (cord pulmonar cronic).
¾ Percuţie:
9 Hipersonoritate;
9 Matitate/submatitate (lichid/ condensări pulmo-
nare).
¾ Ascultaţie:
9 Raluri bronşice (în expir) sau alveolare (inspir)
9 Absenţa murmurului vezicular (lichid).
INVESTIGAŢII SPECIFICE
APARATULUI RESPIRATOR:
INVESTIGAREA IMAGISTICĂ A APARATULUI

RESPIRATOR:
¾ Radiografia toracică
¾ Radioscopiile toracice

147
¾ Explorări radiologice cu substanţe de contrast:

9 Bronhografii (contrast radioopac iodat: lipiodol)
9 Fistulografii;
¾ Explorarea CT toracică
¾ RMN
¾ Explorare scintigrafică:
9 Scintigrafie pulmonară de perfuzie;
9 Scintigrafie pulmonară de ventilaţie.
Radiografia toracică
Este o explorare medicală diagnostică care oferă

informaţii despre structura peretelui osos toracic, mediastinu-
lui, cordului şi pulmonilor, prin explorarea acestora cu radiaţii
X.
Explorarea este contraindicată femeilor însărcinate şi
necesită consimţământul informat al pacienţilor.
Explorarea necesită îndepărtarea hainelor şi obiectelor
metalice (bijuterii, ace de siguranţă, nasturi radiiopaci), care
pot determina artefacte radiologice.
Se efectuează în ortostatism, în inspir profund, blocat.
Pentru studiul transparenţei pulmonare distanţa faţă de
sursa de radiaţii este de 1,5 m, în timp ce pentru aprecierea
siluetei cardiace şi a indicelui cardio-toracic (ICT) este de 2 m.
Bronhografia
Este o explorare medicală diagnostică invazivă care

permite diagnosticarea anomaliilor bronşice, efectuată prin
administrarea contrastului radioopac iodat prin fibrobronhos-
copie. Explorarea necesită consimţământul informat al pacien-
tului.

148
Nursing clinic
Computertomografia toracică
(CT, Tomografia computerizată toracică)
Este o explorare medicală diagnostică neinvazivă

radiologică nativă sau şi cu administrare de contrast iodat radioo-
pac, care permite obţinerea unor secţiuni transversale ale peretelui
toracic şi organelor intratoracice la o rezoluţie mare. Radiaţiile X
emise sub diferite unghiuri penetrează diferit ţesuturile. Imaginile
obţinute sunt secţiuni transversal transtoracice efectuate la o
distanţă de 10 mm. Imaginile achiziţionate sunt procesate digital,
pe calculator şi redate grafic ca tonuri de gri.
Adminsitrarea parenterală i.v. a contrastului radioopac
iodat hidrosolubil permite vizualizarea structurilor vasculare
intratoracice.
Explorarea este containdicată la femeile gravide, la
pacienţii alergici la iod sau cu insuficienţă renală, la cei cu
claustrofobie sau cu obezitate extremă.
CT spiral de înaltă rezoluţie este o variantă de CT cu
rezoluţie superioară, secţiunile fiind realizate la distanţă de 1,5
- 2 mm, fapt care permite eliminarea artefactelor de mişcare la
pacienţii necooperanţi.
Procedurile CT dureaza aproximativ 30 min.
Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) toracică
Este o explorare medicală diagnostică neinvazivă bazată

pe capacitatea atomilor de H din ţesuturi de a se orienta diferit
într-un câmp magnetic la expunerea la unde de radiofrecvenţă.
RMN are o serie de avantaje faţă de CT: oferă un contrast mai
bun între structurile patologice şi cele normale, permite vizua-
lizarea structurilor vasculare, elimină artefactele osoase şi
poate fi repetat fără risc de iradiere.

149
Explorarea este contraindicată pacienţilor cu obezitate

morbidă, celor cu claustrofobie, precum şi persoanelor
purtătoare de implanturi metalice (stimulatoare cardiace, tije
metalice de osteosinteză, implanturi timpanice, pompe de per-
fuzie implantate etc).
Procedura durează aproximativ 30 min.
Scintigrafia pulmonară de ventilaţie şi perfuzie
Sunt explorări medicale diagnostic neinvazive nucleare,

care necesită consimţământ informat.
Metodele permit identificarea şi localizarea defectelor
de perfuzie şi, respective, de ventilaţie prezente la nivelul pul-
monilor.
Explorările sunt contraindicate în sarcină.
Scintigrafia pulmonară de perfuzie se realizează prin

injectarea i.v. a unor macroagregate de albumină marcate cu Tc
radioactiv, captarea pulmonară a radiotrasorului fiind măsurată
cu o cameră de scintilaţie. Pacientul este plasat succesiv în di-
ferite poziţii (decubit dorsal, ventral, lateral, poziţii oblice etc),
gamma-camera înregistrând fixarea radiotrasorului pe filme
radiologice sau Polaroide.
Diametrul mare al microagregatelor marcate de
albumină face dificilă traversarea barierei pulmonare capilare,
particulele rămânând un timp îndelungat la nivelul
microcirculaţiei. Scintigrafia pulmonară de perfuzie este
sensibilă, dar puţin specifică. Datele sunt modificate în trom-
boembolismul pulmonar, dar şi în procesele parenchimatoase
(pneumonii, emfizem, pleurezii).
Scintigrafia pulmonară de ventilaţie detectează ano-

maliile de ventilaţie cu ajutorul kryptonului sau a DTPA (acid

150
Nursing clinic
dietilentriaminpentaacetic) marcat cu Tc radioactiv, inhalat de

pacient prin intermediul unei piese bucale şi măşti faciale.
Când se utilizează DTPA marcat scintigrafia pulmonară de
ventilaţie se realizează înaintea celei de perfuzie. Dacă se
utilizează krypton, scintigrafia pulmonară de ventilaţie se
realizează înainte, în timpul sau după realizarea celei de perfu-
zie pulmonară.
Concordanţa topografică a defectelor de perfuzie şi
ventilaţie pledează pentru boli ale parenchimului pulmonar, în
timp ce neconcordanţa sugerează tromboembolismul pulmonar.
Scintigrafia pulmonară durează aproximativ 30 min.
EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ RESPIRATORIE:
TEHNICILE SPIROGRAFICE:
Scop: Determinarea funcţiei ventilatorii pulmonare.

9 Utile în diagnosticul tipului de tulburare ventilatorie:
Obstructivă;
Restrictivă;
Mixtă;
9 Utile în diagnosticul caracterului reversi-
bil/ireversibil terapeutic al tulburării ventilatorii;
9 Utile în evaluarea progresivităţii bolilor cronice
respiratorii
EXAMENUL SPUTEI ŞI AL ASPIRAŢIEI BRONŞICE:
Examenul sputei (expectorate spontan sau prin aspiraţie

bronşică, pe sondă intratraheală sau bronhoscopică) permite
identificarea microorganismelor responsabile de infecţiile
bronşice.

151
Recoltarea sputei se face matinal, în poziţie şezândă,

după hidratare corespunzătoare şi 2-3 respiraţii profunde, ur-
mate de efort de tuse. Pentru culturile din spută pacientul
expectorează într-un recipient steril.
Inspecţia macroscopică a aspectului sputei:
9 Culoare;
9 Consistenţă;
9 Prezenţa produselor patologice (sânge, pu-
roi, mucus, paraziţi).
Examinarea de laborator a sputei presupune examen ci-

tologic şi bacteriologic.
Examen citologic al sputei
9 Celularitate suspectă;
9 Eozinofile (în astmul bronşic alergic).
Examen bacteriologic
9 Direct (coloraţie Gram şi Ziehl-Nilson);
9 Culturi (floră banală, bacil Koch).
EXPLORAREA ENDOSCOPICĂ
A APARATULUI RESPIRATOR
(Brohoscopia/ fibrobronhoscopia)
Bronhoscopia este o manevră medicală invazivă care

permite vizualizarea directă a mucoasei laringiene şi traheo-
bronşice, cu ajutorul bronhoscopului rigid sau flexibil, cu fibre
optice (fibrobronhoscop).
Scop:
¾ Diagnostic:
9 Vizualizarea modificărilor mucoasei;

152
Nursing clinic
9 Recoltarea prin aspiraţie a sputei pentru exa-

mene bacteriologice sau citologice;
9 Recoltarea prin periaj/biopsie a fragmentelor ti-
sulare din zona macroscopic modificată (sus-
pectă) pentru diagnostic anatomopatologic.
¾ Terapeutic:
9 Aspirarea secreţiilor şi eliberarea căilor aeriene
(extrageri de corpi străini);
9 Plasarea stenturilor pentru dilatarea unor leziuni
bronşice neoplazice obstructive (inabordabile
chirurgical);
9 Administrarea locală a unor medicamente.
Pregătirea bolnavului:
9 I se va explica pacientului manevra ce urmează
să fie efectuată (scop, beneficiu diagnostic
şi/sau terapeutic, pregătirea şi desfăşurarea
explorării). Se va sublinia importanţa cooperării
pacientului în cursul investigaţiei (minimaliza-
rea riscurilor şi realizarea explorării în condiţii
tehnice optime);
9 Se va obţine consimţământul informat al pacien-
tul înainte de efectuarea explorării;
9 Este interzisă alimentaţia orală cu 6-8 ore înain-
tea procedurii (minimalizarea riscului de
aspiraţie în timpul explorării);
9 Pacientul îşi va efectua riguros igiena orală
înaintea explorării;
9 Înaintea manevrei sunt evaluaţi şi consemnaţi
parametrii clinici vitali (valori de referinţă pen-
tru supravegherea postprocedurală);

153
9 Se îndepărtează protezele dentare (prevenirea

deteriorării acestora sau a instrumentarului şi
prevenirea aspirării protezei în cursul
explorării);
9 Premedicaţia prescrisă de medic va fi
administrată cu 30 min. înaintea explorării
(Atropină s.c., antitusive şi/sau sedative pentru
reducerea riscului de aspiraţie, inhibarea reflex-
ului faringian şi a celui de tuse, a reflexelor va-
gale şi reducerea anxietăţii).
Tehnică:
9 Pacientului i se asigură confortul termic şi
poziţional (plasare în poziţie şezândă pe scaun
în cazul fibrobronhoscopiei sau în decubit dorsal
pe masa de explorare în cazul bronhoscopiei cu
bronhoscop rigid – Figura 2), în sala de bron-
hoscopie/operaţii;
9 Medicul va efectua anestezia locală a nazo- şi
orofaringelui (prevenirea laringospasmului, de-
primarea reflexului faringian, reducerea discon-
fortului explorării pentru pacient);
9 Pacientul efectuează gargară cu anestezicul lo-
cal (Xilină 2-4%, Cocaină 2-4%), fără a-l
înghiţi;
9 Se pregăteşte seringa laringiană cu anestezic;
9 Pacientul expune limba, care este menţinută în
afara cavităţii bucale, cu ajutorul unei comprese;
9 Pacientul trebuie să coopereze, respirând liniştit
pe nas;
9 Medicul administrează anestezicul orolaringian,
prin instilare lentă cu ajutorul seringii larin-

154
Nursing clinic
giene. Pacientul va fi rugat să nu înghită aneste-

zicul, să expectoreze şi să scuipe într-o tăviţă
renală;
9 Se practică extensia regiunii cervicale pentru a
facilita răspândirea anestezicului;
9 Se aşteaptă câteva minute instalarea efectului
anestezic;
9 Medicul efectuează bronhoscopia;
9 În cazul în care în cursul explorării bronhosco-
pice se recoltează spută sau fragmente de
mucoasă prelevate prin biopsie, produsele bi-
ologice vor fi etichetate corespunzător şi trimise
la laboratoarele de specialitate în cel mai scurt
timp după finalizarea explorării;
9 Pe toată durata explorării asistenta medicală
asigurară menţinerii posturii bolnavului şi
urmărirea stării generale a pacientului;
9 La sfârşitul explorării medicul extrage bronhos-
copul.
Supraveghere bolnavului după bronhoscopie:

9 Postprocedural pacientul va fi supravegheat
clinic, prin urmărirea funcţiilor vitale şi a statu-
sului respirator (sesizarea la timp a eventualelor
complicaţii: sângerare, hipoxie);
9 Se va urmări caracterul şi cantitatea
expectoraţiei (postprocedural pot surveni spute
hemoptoice, care impun anunţarea imediată a
medicului);

155
9 Pacientul nu se va alimenta şi nu va bea în

următoarele 1-2 ore după explorare (evitarea
deglutiţiei până la restabilirea reflexului farin-
gian, pentru prevenirea aspiraţiei).
Incidente:
9 Dureri toracice, disfagie;
9 Tuse, expectoraţie, spute hemoptoice;
9 Subfebrilitate.
Accidente:
9 Perforaţii traheo-bronşice (pneumotorax, pneumo-
mediastin);
9 Hemoptizii medii sau mari.
Procedura durează aproximativ 20 - 30 min.
Figura 2 - Reprezentare schematică a fibrobronhoscopiei

156
Nursing clinic
Toracoscopie/ Pleuroscopie
Mediastinoscopie
Sunt explorări medicale invazive realizate endoscopic,

care permit vizualizarea directă a structurilor intratoracice.
Necesită obţinerea consimţământului informat al pacientului,
pregătire preprocedurală (post alimentar cu 8 ore preprocedu-
ral, antitusive, sedative) şi investigarea hemostazei. Se efec-
tuează sub anestezie general, în sala de operaţie.
Se practică o incizie toracică şi se introduce endosco-
pul, se explorează regiunea intratoracică de interes, se practică
biopsie endoscopică din structurile patologice observate. Se
retrage endoscopul, se suturează plaga operatorie şi se
pansează steril. Se monitorizează posoperator pacientul.
Accidente:
9 Leziuni ale traheii, esofagului sau vaselor mari;
9 Sângerare intrapleurală (hemotorax);
9 Hematom intramediastinal;
9 Sângerare exteriorizată;
9 Pneumotorax;
9 Lezarea nervului recurent;
9 Mediastinite.
Contraindicaţii:
9 Obstrucţia venei cave superioare (risc hemoragic);
9 Sarcina.

157
PUNCŢIA PLEURALĂ (TORACENTEZA):
Toracenteza este o manevră medical invazivă care per-

mite explorarea sau evacuarea conţinutului patologic al
cavităţii pleurale. Necesită obţinerea consimţământului infor-
mat.
Scop:
¾ Diagnostic (explorator)
9 Precizarea etiologiei colecţiilor pleurale
¾ Terapeutic:
9 Evacuator;
9 Administrare intapleurală de medicamente;
9 Pneumotorax terapeutic/diagnostic.
Materiale:
9 Ace de puncţie: diametru > 1mm, lungi de 8-10

cm;
9 Seringă de aspiraţie de 10-20 ml;
9 Robinet cu 3 căi;
9 Seringă de 1-2 ml şi ace pentru anestezie locală;
9 Xilină 1 %;
9 Alcool iodat, vată, tampon pe porttampon;
9 Comprese sterile, leucoplast.
9 Explicare adaptată a manevrei;

9 Obţinerea consimţământului informat;
9 Calmarea anxietăţii;

158
Nursing clinic
9 Administrarea cu 30 min înainte de atropină 1

mg s.c. şi morfină/ codeină;
9 Poziţie şezândă, călare pe scaun, cu faţa la
spătar;
9 Aplecarea trunchiului;
9 Plasarea braţului de partea bolnavă peste cap;
9 Susţinerea pacientului şi supravegherea sa pe
durata manevrei.
Tehnică:
9 Reperarea matităţii prin repetarea percuţiei;

9 Fixarea locului de puncţie (spaţiul VII ic, pe li-
nia axilară posterioară);
9 Anestezie locală, plan cu plan, a peretelui toracic;
9 Efectuarea puncţiei propriu-zise, prin introduce-
rea acului razant cu marginea superioară a coas-
tei ce delimitează inferior spaţiul intercostal
ales;
9 Aspirarea conţinutului cu ajutorul seringii/ apa-
ratului Potain;
9 Evacuare lentă, maxim 1200- 1500 ml lichid
pleural/toracenteză;
9 Extragerea acului;
9 Pansament steril.
Incidente:
9 Puncţie albă;
9 Astuparea acului;
9 Blocarea acului pe coastă;
9 Înţeparea pachetului vasculo-nervos intercostal.

159
Accidente:
9 Sincopa vagală (şocul pleural);

9 Pneumotoraxul;
9 Hemotoraxul;
9 Edem pulmonar acut ex vacuo;
9 Infectarea secundară a conţinutului pleural.

160
Nursing clinic
Capitolul VII:
ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU INFECŢII
RESPIRATORII ACUTE
TRAHEOBRONŞITA ACUTĂ
Definiţie:
Traheobronşita acută = inflamaţie acută, de natură

infecţioasă, a mucoasei traheo-bronşice, urmând ades unei
afecţiuni virale a căilor aeriene superioare.
Date epidemiologice:
Afectează anual 5% din populaţia adultă în SUA, în
90% din cazuri fiind vorba de infecţii virale.
Factori determinanţi:
¾ Infecţii virale ale căilor aeriene superioare: vi-
rusurile influenza A şi B, parainfluenza, corona-
virusuri, rinovirusuri, virusul sinciţial respirator,
metapneumovirusul uman;
¾ Infecţii bacteriene ale căilor aeriene superioare:
Haemophilus influenzae, Streptococcus pneu-
moniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Bordetella
pertusis şi parapertusis.
Factori favorizanţi:
¾ Factori fizici iritanţi bronşici: fumatul, atmos-
fera poluată, ceaţa, smogul;

161
Îngrijirea bolnavilor cu infecţii respiratorii acute
¾ Factori chimici iritanţi bronşici: gaze şi vapori

chimici iritanţi, acizi volatili, alergeni volatili.
Tabloul clinic:
¾ Manifestări generale;
9 Cefalee;
9 Stare generală alterată;
9 Febră/subfebrilitate.
¾ Manifestări respiratorii:
9 Tuse iritativă, apoi productivă, cu
expectoraţie muco-purulentă abundentă;
9 Dureri toracice.
Conduită terapeutică:
Tratament simptomatic:
9 Repaus la pat;
9 Hidratare suficientă;
9 Combaterea durerilor toracice prin aplicare
locală de căldură umedă;
9 Combaterea iritaţiei laringo-traheale prin
căldură umedă (inhalaţii, umidifierea aeru-
lui);
9 Expectorante (pe bază de iodură de K); mu-
colitice;
9 Antibiotic (dacă sputa este purulentă şi
există febră);
9 Nu se vor administra antitusive şi antihista-
minice !
Îngrijiri speciale:
9 Respectarea repausului;

162
Nursing clinic
9 Hidratare suficientă;
9 Schimbare frecventă a poziţiei pentru a evita
retenţia sputei mucopurulente şi formarea
dopurilor bronşice (atelectazie), cu risc de
bronhopneumonie;
9 Respectarea perioadei de convalescenţă.
PNEUMONIILE
Definiţie:
Pneumoniile = inflamaţii (cel mai frecvent de natură
infecţioasă, bacteriană) ale parenchimului pulmonar, cu locali-
zare lobară, lobulară sau segmentară.
Pneumoniile comunitare sunt o sursă importantă de
morbiditate şi mortalitate. În SUA ele determină anual 10 mi-
lioane de vizite medicale, 500.000 de spitalizări şi 45.000 de
decese.
Aproximativ 258 cazuri/100.000 locuitori şi 962 cazuri/
100.000 persoane peste 65 ani necesită spitalizare.
Mortalitatea cazurilor spitalizate este în medie de 14%
(cu limite între 2 – 30%).
Etiologie:
¾ Infecţii virale: determină pneumonii interstiţiale:

9 Virusuri gripale şi paragripale;
9 Virus sinciţial respirator;
9 Adenovirusuri;
9 Varicelă, variolă, vaccină, rubeolă, rujeolă;
9 Citomegalovirus;
9 Virus Ebstein-Barr.

163
¾ Infecţii bacteriene:
9 Pneumococ (Streptococcus pneumoniae): proto-
tipul pneumoniilor bacteriene – “pneumonia
francă lobară”;
9 Stafilococ auriu: determină bronhopneumonie,
cu microabcese peribronşiolare şi pneumatocele
± complicaţii pleurale;
9 Klebsiella pneumoniae (bacil Friedländer, BGN
aerob): determină bronhopneumonie cu formare
de microabcese;
9 Pseudomonas aeruginosa: determină bronho-
pneumonie, cu stare septică gravă;
9 Bacterii atipice: determină pneumonii intersti-
ţiale:
9 Legionella pneumophila;
9 Mycoplasma pneumoniae;
¾ Infecţii fungice:
9 Aspergillus fumigatus: poate determina pneu-
monii interstiţiale, consolidări parenchimatoase
cu abcese pulmonare ± empiem pleural.
¾ Paraziţi:
9 Pneumocystis carinii: determină pneumonie
interstiţială.
Condiţii favorizante:
¾ Scăderea rezistenţei organismului la infecţii:

9 După infecţii virale premergătoare;
9 Imunodeficienţe: SIDA, cancere diverse, trata-
mente imunosupresoare, corticoterapie;

164
Nursing clinic
9 Afecţiuni cronice debilitante: diabet zaharat,

TBC pulmonară, ciroză hepatică, insuficienţă
cardiacă etc;
9 Vârstele extreme.
¾ Infecţii nosocomiale (de spital), cu germeni

virulenţi (uneori atipici) şi rezistenţi la antibiotice.
PNEUMONIA FRANCĂ LOBARĂ

(PNEUMOCOCICĂ)
Tabloul clinic:
¾ Debut:
9 Acut, cu stare generală sever alterată;
9 Febră (39 - 40° C), frison;
9 Junghi toracic, tuse iritativă, seacă, dispnee de
repaus cu polipnee.
¾ Perioada de stare:
9 Tuse productivă, cu expectoraţie ruginie-
vâscoasă (“jeleu de coacăze”);
9 Stare generală influenţată;
9 Herpes nazo-labial (de partea pumonului afec-
tat);
9 Febră “în platou”;
9 Sindrom de condensare pulmonară: matitate, ra-
luri crepitante, suflu tubar.
Examene de laborator:
¾ Sindrom biologic inflamator acut: ↑ VSH (vitezei

de sedimentare a hematiilor), leucocitoză cu neutro-
filie (eventual PN nesegmentate), cu granulaţii toxi-

165
ce, ↑ PCR (proteinei C reactive), ↑ α2-globulinelor

serice;
¾ Examenul sputei: hematii, leucocite, celule alveo-
lare, pneumococi;
¾ Radiografie toracică: opacitate triunghiulară, bine
delimitată, cu vârful spre hil şi baza spre periferie,
cu caracter lobar sau segmentar, de intensitate
supracostală, omogenă, cu păstrarea bronhogramei
aerice.
Evoluţie şi complicaţii:
Evoluţia favorabilă presupune:

¾ Vindecare: în aproximativ 21 de zile, cu scăderea
febrei (“in lisis” sau “in crisis”) şi ameliorarea stării
generale.
Evoluţia nefavorabilă (în absenţa terapiei sau la persoa-

nele imunodeficiente) este grevată de complicaţii.
¾ Complicaţii locale:
9 Pleurezii parapneumonice (concomitente pneu-
moniei);
9 Pleurezii metapneumonice (ulterioare pneumo-
niei);
9 Abcedare.
¾ Complicaţii generale:
9 Complicaţii toxico-septice:
Şoc toxico-septic;
9 Complicaţii imunologice:
Glomerulonefrite focale;
Miocardite.

166
Nursing clinic
¾ Complicaţii septice (de vecinătate sau la distanţă):

Pericardite;
Meningite;
Endocardite bacteriene subacute/acute.
TRATAMENTUL PNEUMONIILOR:
Îngrijiri generale (tratament igieno-dietetic):
¾ Repausul la pat:
9 Pe toată durata febrei şi încă 3 zile de la
defervenscenţă;
9 Poziţie semişezândă (Fowler sau semi-Fowler);
9 Cameră bine aerisită;
9 Confort termic (20 - 22° C);
9 Umidifiere corespunzătoare a aerului atmosferic
inspirat.
¾ Hidratarea:
9 Pe durata febrilă 3000 – 4000 ml/zi, oral sau
parenteral (soluţii izotone p.i.v.), dacă nu există
alte contraindicaţii.
¾ Dieta:
9 Aport de sare = 8 - 10 g NaCl/zi (pentru com-
pensarea pierderilor prin polipnee, febră şi
transpiraţie);
9 Dietă lichidă şi semilichidă pe durata febrei
(ceaiuri, sucuri de fructe, compoturi, lapte, griş,
iaurt, orez, supe de legume, supă de carne, pi-
ureuri de legume);
9 După defervescenţă se adaugă în alimentaţie fă-
inoasele, brânza de vaci, carnea de pasăre, cu re-
luarea treptată a alimentaţiei normale.

167
¾ Măsuri speciale:
9 Igienă riguroasă a cavităţii şi mucoasei bucale

(soluţii bicarbonatate pentru gargară, ungerea
limbii şi buzelor cu glicerină boraxată în paralel
cu hidratarea corectă);
9 Schimbare frecventă a poziţiei în pat (pentru
prevenirea atelectaziilor), controlul aşternutului
şi mijloace antidecubit (pentru prevenirea esca-
relor în cazul pacienţilor cu risc);
9 Tapotaj şi vibraţii toracice, urmate de tuse
asistată (pentru facilitarea expectoraţiei şi pre-
venirea complicaţiilor atelectatice locale);
9 Oxigenoterapie intermitentă (oxigen umidifiat,
3 - 4 l/min.) la nevoie.
TRATAMENTUL ETIOLOGIC
AL PNEUMONIILOR BACTERIENE:
¾ Antibiotice:
9 Penicilină G (2 - 4 milioane U.I./zi parenteral,

cu testare prealabilă a alergiei la Pencilină, prin
i.d.r. cu 1.000 U.I.); durata terapiei în pneumo-
nia pneumococică este pe durata febrilă şi încă
3-5 zile după defervescenţă;
Evoluţia normală presupune scăderea febrei, în
24 - 48 ore de la începerea tratamentului cu
Pencilină.
9 Gentamicină (80 mg i.m./i.v. la 8 ore) sau
Kanamicină (0,5 g i.m./i.v. la 12 ore) în cazul
persistenţei febrei (se presupune o altă etiologie
sau apariţia unei complicaţii septice).

168
Nursing clinic
9 Alergie la Penicilină: Eritromicină (0,3 g inj.

la 6 ore sau 0,6 g per os la 6 ore), Cefalosporine
sau Chinolone.
TRATAMENTUL SIMPTOMATIC
AL PNEUMONIILOR:
Tratament simptomatic:
9 Combaterea junghiului/ durerii toracice: antiin-
flamatorii nesteroidiene (AINS), aplicaţii calde
locale;
9 Combaterea febrei: Aminofenazonă, Paraceta-
mol, Acid acetilsalicilic (Aspirină), ± prişniţe
alcoolizate (schimbate la 2 - 3 ore);
9 Combaterea tusei ineficiente: Codeină,
Noscapină;
9 Facilitarea expectoraţiei: expectorante (Brom-
hexin), fluidifiante ale expectoraţiei (mucolitice:
Acetilcisteină, Fluomucil, Bisolvon);
9 Combaterea agitaţiei la alcoolici: Fenobarbital,
Clordelazină, Diazepam;
9 Vitaminoterapie: B1 (100 mg x 3-4 /zi), B6 (250
mg x 3-4/zi) la imunodeficienţii care nu se
alimentează şi la alcoolici.
TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR:
Spitalizarea este obligatorie în cazul complicaţiilor!
Şocul toxico-septic:
9 Monitorizarea parametrilor vitali (TA, puls,
febră, respiraţii, diureză);

169
9 Refacerea şi susţinerea volemiei: soluţii macro-

moleculare (Gelaspon, Macrodex, Rheomacro-
dex, ± Dextran), Ringer, glucoză 10%, ser fizi-
ologic;
9 Oxigenoterapie;
9 Suport inotrop pozitiv (pentru menţinerea TA):
Dopamină, Dobutamină;
9 Corecţia tulburărilor hidroelectrolitice;
9 Corticoterapie parenterală;
9 Forţarea diurezei (după umplere volemică);
9 Antibiotice: doze mari, parenteral i.v., asocieri
sinergice, durată prelungită.
Insuficienţa respiratorie acută:

9 Oxigenoterapie;
9 Ventilaţie mecanică asistată.
Insuficienţă cardiacă acută:

9 Oxigenoterapie;
9 Monitorizare ECG;
9 Suport inotrop pozitiv (digitalic sau nondigitalic);
9 Furosemid parenteral;
9 Vasodilatatoare parenteral.
Pleurezia purulentă:
Se recomandă spitalizarea în secţii cu profil de chirur-

gie toracică. Se recurge la o atitudine intervenţională:
9 Toracenteză evacuatorie (± spălarea cavităţii pleu-

rale cu ser fiziologic, introducere locală de antibi-
otice, enzime proteolitice);
9 Toracotomie cu drenaj pleural (pleurostomie “à mi-
nima”).

170
Nursing clinic
PNEUMONIILE INTERSTIŢIALE
(VIRALE SAU NONBACTERIENE):
Tablou clinic:
¾ Pneumoniile virale sunt precedate (3-7 zile) de catar

al căilor aeriene superioare (“răceală” banală);
¾ Debut insidios, cu febră progresivă, cefalee, mialgii,
inapetenţă;
¾ Perioada de stare: febră mare, frisoane, stare
generală sever alterată, tuse iritativă, neproductivă,
spută cu striuri hemoptoice, dureri toracice difuze.
¾ Sindrom biologic inflamator acut, caracteristic cu

limfo-monocitoză;
¾ Radiografie toracică: infiltrat interstiţial hilio-bazal
(aspect de “barbă pieptănată”, “sticlă mată”), care
persistă încă 21 zile după vindecarea clinică (radio-
grafia toracică de control se va efectua după minim
3 săptămâni!);
¾ Examenul sputei: nu evidenţiază floră bacteriană;
¾ Caracetristică pneumoniilor interstiţiale este
discordanţă clinico-radiologică (sărăcia examenu-
lui fizic respirator care contrastează cu amploarea
modificărilor radiografice)!
Complicaţii posibile:
9 Bronhopneumonii (prin suprainfecţii bacteriene);

9 Miocardite;
9 Encefalite;
9 Pleurezii.

171
PARTICULARITĂŢI TERAPEUTICE
ETIOLOGICE:
Terapia antivirală:
9 Antibiotice (în pneumoniile bacteriene interstiţiale

cu germeni atipici) : Tetraciclină, Vibramicină,
Doxiciclină;
9 Antivirale: Amantadină, Rimantadină, Aciclovir.

172
Nursing clinic
Capitolul VIII:
CU SUPURAŢII PULMONARE
Definiţie:
Supuraţiile pulmonare = inflamaţii acute netubercu-

loase ale parenchimului pulmonar, care evoluează nefavorabil,
cu constituirea necrozei parenchimatoase, puroiului şi sfacelu-
rilor tisulare, de regulă spre cronicizare.
Etiologie:
¾ Bacterii anaerobe: 50 %
¾ Bacterii aerobe: 10 %
¾ Floră bacteriană mixtă: 40 %
¾ Fungi.
Factori favorizanţi:
¾ Boli cronice sistemice preexistente, caracterizate de

scăderea imunităţii generale (diabet zaharat, SIDA, hepato-
patii cronice, insuficienţă cardiacă, insuficienţă renală);
¾ Boli parenchimatoase pulmonare, cu cavitate pulmonară
preexistentă (TBC pulmonară cavitară, chist hidatic,
bronşiectazii, boală pulmonară polichistică);
¾ Aspirarea bronşică a unor materiale/corpi străini cu conţ-
inut septic (sindrom Mendelsson, narcoză postoperatorie,
come);
¾ Traumatisme toracice deschise.

173
Îngrijirea bolnavilor cu supuraţii pulmonare
Fiziopatologia supuraţiilor pulmonare:

Etapa de constituire a supuraţiei: infecţia bacteriană
transmisă hematogen, aerogen sau prin contiguitate determină
constituirea unui focar inflamator acut (proces de condensare
pneumonică/bronhopneumonică), cu evoluţie locală nefavora-
bilă, mecanismele de autolimitare ale procesului infecţios fiind
ineficiente. Rezultă constituirea focarului supurativ închis.
Etapa de supuraţie deschisă: se caracterizează prin ero-
darea peretelui bronşic şi deterjarea conţinutului septic în căile
aeriene (= vomică). Supuraţia localizată devine focar cavitar.
Cronicizarea supuraţiei se produce în absenţa
tendinţei la autolimitare.
Clasificarea supuraţiilor pulmonare:
¾ În funcţie de condiţia pulmonară preexistentă:

9 Supuraţii pulmonare primitive;
9 Supuraţii pulmonare secundare.
¾ În funcţie de sediul supuraţiei:

9 Supuraţii pulmonare localizate: abcesul pulmonar;
9 Supuraţii pulmonare multiple (bronhopneumonii
abcedate);
9 Supuraţii pulmonare difuze (pioscleroza).
Tabloul clinic al supuraţiilor pulmonare:
a) Perioada de constituire (etapa de supuraţie închisă):

9 ± Existenţa condiţiilor favorizante;
9 Stare generală sever alterată, cu caracter septic
(febră mare, frison);
9 Tablou clinic pseudogripal sau pseudopneumonic.

174
Nursing clinic
b) Etapa de supuraţie deschisă:

9 Sindrom general infecţios bine conturat (febră, fri-
soane, alterare gravă a stării generale, transpiraţii
profuze, inapetenţă);
9 ± Alterări ale stării de conştienţă (delir, halucinaţii
la alcoolici);
9 Sindrom de pneumonie supurată: tuse cu
expectoraţie mucopurulentă fetidă, în cantitate
mare, care sedimentează în vasul colector în trei
straturi, eventual vomică sau hemoptizie;
9 Examenul fizic: sindrom de condensare alveolară,
sindrom pleural sau cavitar.
Explorări de laborator:
Sindrom biologic inflamator: ↑ VSH, ↑ fibrinogen,
leucocitoză cu neutrofilie şi apariţia granulocitelor nesegmen-
tate în periferie;
± Hemoculturi pozitive;
Examenul citologic al sputei: granulocite alterate, he-
matii, fibre elastice, celule neoplazice, BK, germeni bacterieni;
Examenul bacteriologic al sputei: Cultură şi
antibiogramă, pe medii uzuale şi speciale (anaerobi, fungi).
Radiografii toracice;
Bronhoscopie cu aspiraţia sputei pentru bacteriologie;
CT toracică.
Evoluţie:
¾ Tendinţă la autolimitare: abces pulmonar unic/mul-

tiplu;
¾ Absenţa tendinţei la autolimitare: gangrena pulmo-
nară.

175
Complicaţii:
¾ Hemoptizii;
¾ Complicaţii septice de vecinătate: pleurezii puru-
lente, piopneumotorax, mediastinită purulentă, ab-
cese subdiafragmatice;
¾ Complicaţii septice sistemice (septicemii cu septi-
copioemii): abcese în diferite organe (cerebrale, re-
nale, hepatice), artrite supurate, pielonefrite supu-
rate;
¾ Amiloidoză secundară cu sindrom nefrotic;
¾ Cavităţi reziduale, ce se pot suprainfecta secundar
(TBC);
¾ Cronicizare (abces cronic sau pioscleroză);
¾ Vindecare cu fibroză retractilă (bronşiectazii secun-
dare, emfizem).
Îngrijirea pacienţilor cu supuraţii pulmonare:
Îngrijiri generale:
9 Spitalizare obligatorie (4-6 săptămâni);

9 Repaus la pat, în condiţii optime de lumină, ae-
risire regulată, confort termic, umiditate
adecvată a aerului atmosferic;
9 Poziţie adecvată asigurării drenajului pulmonar
postural (gravitaţional);
9 Asistarea tusei;
9 Defetidizante (uleiuri aromatice volatile);
9 Oxigenoterapie intermitentă;
9 Mobilizare pasivă şi activă pentru evitarea fle-
botrombozelor de imobilizare;
9 Dietă normocalorică, cu predominanţa lichidelor
dulci şi alimentelor semilichide pe durata febrilă.

176
Nursing clinic
Obiectivele tratamentului medical:
9 Eficientizarea tusei şi expectoraţiei (expecto-

rante, mucolitice, bronhodilatatoare, hidratare
adecvată);
9 Asigurarea drenajului colecţiei parenchimatoase
purulente:
9 Drenaj postural;
9 Aspiraţia bronşică prin fibrobronhosco-
pie;
9 Puncţia pleurală cu lavaj şi drenajul pleural as-
pirativ în cazul empiemului pleural;
9 Eradicarea infecţiei pulmonare prin tratament
prelungit, parenteral, cu asocieri de antibiotice
în doze mari, iniţial Penicilină G + Gentamicină
+ Metronidazol sau Cefalosporine + Genta-
micină + Metronidazol, apoi conform antibio-
gramei.
9 Evoluţia nefavorabilă impune tratament chirur-
gical.

177

W X

178
Nursing clinic
Capitolul IX:
ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR
CU TUBERCULOZĂ PULMONARĂ
¾ Îngrijire în secţii sau spitale de pneumoftiziologie:

9 Îngrijiri similare pacienţilor cu alte afecţiuni
respiratorii;
9 Îngrijiri specifice pacienţilor cu TBC (pulmo-
nară şi extrarespiratorie);
¾ Caracter infecţios şi contagios al TBC pulmonare:
9 Izolarea de restul bolnavilor;
9 Circuite funcţionale separate;
¾ Susceptibilitate crescută faţă de suprainfecţii bacteriene
şi micotice.
Categorii de pacienţi cu infecţie tuberculoasă:
¾ În funcţie de localizarea infecţiei TBC:

9 TBC respiratorie;
9 TBC extrapulmonară: osteo-articulară, ganglionară,
meningite TBC, localizări digestive (intestinală,
hepatică, peritoneală).
¾ În funcţie de stadiul infecţiei TBC:
9 Suspecţi la controlul epidemiologic (infirma-

rea/confirmarea infecţiei);
9 TBC pulmonară activă fără BK prezent la examenul
direct;

179
Îngrijirea bolnavilor cu tuberculoză pulmonară
9 TBC pulmonară activă cu BK prezent la examenul

direct: pacienţi cu profil social şi psihologic deose-
bit;
9 TBC pulmonară activă/vindecată cu insuficienţă
ventilatorie şi respiratorie severă.
Particularităţi ale profilului social şi psihologic al pa-

cientului cu TBC:
9 Cazuri defavorizate social;

9 Deficit al capacităţii de integrare socială;
9 Alcoolici, cu tulburări psihice;
9 Tulburări de comportament: agresivitate, nega-
tivism;
Tipuri de atitudine faţă de boală:
9 Exagerarea gravităţii bolii şi simptomelor: compor-

tament nevrotic;
9 Negarea şi minimalizarea severităţii bolii: indisci-
plină socială şi terapeutică.
Particularităţile de îngrijire ale pacienţilor cu infecţii

TBC:
Asigurarea condiţiilor de mediu:

Organizarea secţiei sau spitalului de ftiziologie după
aceleaşi principii cu cele ale secţiilor/spitalelor de boli infecto-
contagioase:
9 Circuite funcţionale separate pentru bolnavi, ali-
mente, lenjerie, medicamente;
9 Dezinfecţie curentă şi terminală riguroasă;

180
Nursing clinic
9 Existenţa tancurilor septice;

9 Incinerarea zilnică în crematoriu a materialelor
septice;
9 Utilizarea materialelor sanitare de unică folosinţă;
9 Respectarea riguroasă a măsurilor de protecţie de
către personalul medical.
Condiţii optime de mediu în saloane: luminozitate,
confort termic, aerisire directă, terase;
Curăţenia: zilnică, prin mijloace umede sau prin
aspiraţie, urmată de dezinfecţia pavimentelor, suprafeţelor im-
permeabilizate ale pereţilor, mobilierului şi obiectelor de uz
curent;
Scuipătoare: de unică folosinţă, incinerabile sau meta-
lice, dezinfectate de mai multe ori zilnic, prin aburi supraîn-
călziţi;
Amplasarea pacienţilor în saloane: în funcţie de gradul
de contagiozitate;
Spitalizări prelungite: confort psihic (ambianţă famili-
ară, facilitarea integrării în colectivitatea pacienţilor şi persona-
lului);
Atitudine pozitivă a personalului faţa de pacienţi (efect
psihologic).
Îngrijiri generale ale pacienţilor cu TBC:
Poziţia pacientului în pat:

9 Orizontală, în decubit dorsal cu o pernă;
9 Poziţia semişezândă poate facilita menţinerea
întredeschisă a leziunilor cavitare;
9 Poziţii speciale în funcţie de localizarea leziunilor
cavitare pulmonare:
9 Lobii superiori: Trendelenburg (asumată
progresiv);

181
9 Poziţii speciale pentru facilitarea drena-

jului postural;
9 Decubit lateral pentru colecţiile pleurale asociate.
Regimul de repaus:
9 Adaptat severităţii bolii;
9 Imobilizare la pat în cazul hemoptiziilor, în poziţii
adecvate;
9 Evitarea eforturilor fizice susţinute.
Aeroterapie:
9 Aerisire directă în cameră sau pe terasă.
Alimentaţia:
9 Adaptată severităţii bolii;
9 Pacienţi emaciaţi: dietă hipercalorică: 3500 cal/zi-
♀; 4000 cal/zi- ♂;
9 Insulinoterapie la cei cu diabet zaharat asociat;
9 Evitarea alimentelor meteorizante şi care determină
hiperaciditate;
9 TBC intestinală: aport ↓ fibre vegetale şi a celor iri-
tante (prăjeli, condimente, grăsimi); adaus de vita-
mine liposolubile; regim hiperproteic.
Supravegherea pacienţilor cu TBC
9 Curba febrilă;
9 Transpiraţiile nocturne = semn de evoluţie
defavorabilă;
9 Curba ponderală;
9 Urmărirea expectoraţiei: cantitate, schimbarea as-
pectului macroscopic sau aspect hemoptoic;

182
Nursing clinic
9 Sesizarea şi anunţarea promptă a hemoptiziilor, dis-

pneii brusc instalate, junghiurilor toracice intense;
9 Suspicionarea precoce a localizărilor TBC secun-
dare intestinale: dureri abdominale, scădere ponde-
rală, subfebrilităţi, greţuri, scaune semiconsistente
cu mucus, meteorism;
9 Recunoaşterea semnelor de insuficienţă ventilatorie
şi respiratorie acută;
9 Urmărirea posibilelor efecte secundare şi intole-
ranţei medicamentoase: reacţii adverse la tubercu-
lostatice sau efecte secundare ale corticoterapiei.
Explorări specifice efectuate la pacienţii cu TBC:
9 Intradermorecaţia la tuberculină;
9 Recoltarea corectă a produselor biologice pentru exa-
mene bacteriologice (spută, lichid pleural, lichid de
ascită, lichid cefalo-rahidian, fecale, aspirat gastric);
9 Explorări radiologice şi alte investigaţii imagistice;
9 Explorări endoscopice: fibro-bronhoscopie, pleu-
roscopie;
9 Explorări funcţionale: probe ventilatorii spirome-
trice;
Administrarea medicaţiei tuberculostatice:
9 Tratament strict supravegheat, conform schemei

prescrise (dublă, triplă, cvadruplă asociere), zilnică
sau intermitentă;
9 Efecte secundare medicamentoase:
9 Toxicitate renală: Streptomicina, Hidrazidă (HIN),
kanamicina;

183
9 Toxicitate hepatică: HIN, Pirazinamidă (PZM),

Etambutol (EMB), Rifampicină (RMP);
9 Ototoxice: Streptomicina, kanamicina, viomicina;
9 Toxicitate nervoasă: PZM, EMB, HIN;
9 Semnalarea oricărui simptom neobişnuit, nou apărut
medicului.
Educaţia pentru sănătate a pacienţilor cu TBC:

9 Conştientizarea caracterului contagios, transmisibil
al bolii;
9 Conştientizarea caracterului curabil al bolii prin tra-
tament corect;
9 Comportament adecvat pentru întreruperea căilor de
transmitere a infecţiei;
9 Evitarea autoinfecţiilor secundare digestive;
9 Adoptarea unui mod de viaţă sănătos la externare:
orar de viaţă organizat;
9 Importanţa abandonării fumatului şi consumului de
alcool pentru prevenirea recidivelor;
9 Importanţa respectării schemei terapeutice în ambu-
lator şi controalelor periodice pentru prevenirea
recăderilor;
9 Profilaxia transmisiei intrafamiliale şi la locul de
muncă a bolii;
9 Înţelegerea necesităţii tratamentelor active, eventual
agresive.

184
Nursing clinic
Capitolul X:
ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU
BRONHOPNEUMOPATIE
OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ
DATE TEORETICE FUNDAMENTALE PRIVIND

BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ
BRONHOPNEUMOPATIA
OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ
Definiţie:
Bronhopneumopatia cronică obstructivă (BPOC)
reuneşte un grup de afecţiuni respiratorii cronice caracterizate
prin dispnee expiratorie.
Din punct de vedere clinic, în cadrul BPOC se disting:

9 Bronşita cronică obstructivă;
9 Emfizemul pulmonar;
9 Forme clinice mixte.
Bronşita cronică
Definiţie:
Inflamaţie cronică nespecifică a peretelui bronşic, care
determină alterarea structurilor muco-secretante, manifestată
clinic print tuse cu expectoraţie, cu evoluţie cronică (minim 3
luni/an, minim 2 ani consecutivi).

185
Îngrijirea bolnavilor cu bronhopneumopatie obstructivă cronică
Continuum fiziopatologic şi clinic
Bronşita cronică simplă

Inflamaţie cronică a bronhiilor mari, cu hipertrofia
glandelor mucoase, multiplicarea celulelor mucosecretante,
alterarea clearance-ului muco-ciliar care determină bronhoree
cronică şi favorizează suprainfecţiile.
Lipsesc tulburările de ventilaţie şi hematoză.
Bronşita cronică obstructivă (BPOC)

Presupune interesarea bronşiilor mici (diametru < 2
mm) în procesul inflamator cronic, cu hipersecreţie, edem şi
bronhospasm. Se instalează tulburările de ventilaţie (insufici-
enţă ventilatorie obstructivă).
Apare hiperinflaţia alveolară, cu rupture septurilor al-
veolare şi emfizem pulmonar (BPOC tip A) cu insuficienţă
ventilatorie restrictivă. Se produce reducerea patului alveolo-
capilar şi se instalează tulburările de hematoză (hipoxie ± hi-
percapnie), cu instalarea insuficienţei respiratorii cronice.
Hipoxia alveolară şi hipoxemia capilară determină ref-
lex vasoconstricţia arteriolelor pulmonare, cu apariţia hiperten-
siunii pulmonare arteriale secundare (iniţial reversibilă, apoi

186
Nursing clinic
fixă), iar suprasolicitarea cronică a cordului drept determină

instalarea treptată a cordului pulmonar cronic (CPC).
SUA: BPOC afectează peste 30 milioane de bolnavi,

din care 10 milioane diagnosticaţi şi 6 milioane trataţi.
Fumatul este principalul factor de risc pentru BPOC:
20% dintre fumători dezvoltă BPOC. Peste 80% din BPOC în
SUA sunt atribuite fumatului.
Context etiologic:
9 Fumatul;
9 Factori profesionali: talc, vapori toxici, pulberi anorga-
nice;
9 Factori imunologici: sdr. imunodeficienţă, hipogam-
maglobulinemii;
9 Factori genetici: deficit de α1-antitripsină
(mucoviscidoză).
Tablou clinic:
9 Tuse cu expectoraţie mucopurulentă (mai abundentă în
cazul acutizărilor bronşitice);
9 Dispnee expiratorie: tahipnee şuierătoare ± wheezing;
expir prelungit; tiraj;
9 Cianoză caldă a extremităţilor (tip central);
9 Hiperemia conjunctivelor;
9 Hipocratism digital;
9 Deformarea toracelui (tip emfizematos – BPOC tip A),
cu hipersonoritate la percuţie;

187
9 Modificarea ascultaţiei pulmonare: raluri bronşice

(BPOC tip B); diminuarea murmurului vezicular
(BPOC tip A);
9 ± Semenele cordului pulmonar cronic (CPC).
Radiografie toracică
9 Accentuarea desenului peribronhovascular pulmonar;
9 Sindrom de hiperinflaţie alveolară (emfizem pulmonar).
Diagnostic diferenţial!
Sdr. biologic inflamator - prezent în acutizările bron-

şitice:
9 ↑ VSH, fibrinogen, α2-globuline, PCR;
9 Leucocitoză, neutrofilie.
Examenul bacteriologic al sputei
Modificarea ECG (suprasolicitarea cordului drept):

9 Suprasolicitare atrială dreaptă (HAD);
9 Deviaţie axială dreaptă QRS;
9 Hipertrofie şi suprasolicitare ventriculară dreaptă
(HVD).
Alterarea testelor funcţionale respiratorii

9 Disfuncţie ventilatorie obstructivă: ↓ VEMS sau FEV1,
↓ FVC (capacitate vitală forţată), ↓raportului
FEV1/FVC, ↓ Indice Tiffneau ( sau coeficient de utili-
zare a capacităţii vitale = CUCV); ↑ timp suplimentar
expir;
9 Disfuncţie ventilatorie restrictivă: ↓ CV;
9 Disfuncţie ventilatorie mixtă.

188
Nursing clinic
Semnele insuficienţei respiratorii:

9 Poliglobulie (↑ Ht, ↓ VSH);
9 Alcaloză (↑ RA);
9 Modificarea parametrilor ASTRUP: hipoxemie ± hiper-
capnie.
Stadiile GOLD ale BPOC:

Stadiul I: BPOC uşor: limitare uşoară a fluxului de aer
(FEV1/FVC ≤ 70%; FEV1 ≥ 80% din prezis), ce poate fi
însoţită de tuse cronică şi expectoraţie. În acest stadiu pacientul
poate să nu îşi conştientizeze boala.
Stadiul II: BPOC moderat: accentuarea limitării flux-
ului de aer (FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 80% din prezis), cu
scurtarea respiraţiei în special la efort. Este stadiul în care bol-
navul consultă medicul datorită semnelor respiratorii cronice
sau exacerbărilor bronşitice.
Stadiul III: BPOC sever: agravarea limitării fluxului de
aer (FEV1/FVC < 70%; FEV1 = 30-50% din prezis), cu reduce-
rea marcată a respiraţiei, reducerea capacităţii de efort şi
exacerbări frecvente, cu impact asupra calităţii vieţii pacientului.
Stadiul IV: BPOC foarte sever: reducere severă a fluxu-
lui de aer (FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% din prezis) sau FEV1
< 50% din prezis, cu semne de insuficienţă respiratorie cronică.
Calitatea vieţii este mult afectată şi exacerbările pot fi
ameninţătoare de viaţă.
Complicaţiile BPOC:
9 Infecţioase (acutizări bronşitice, pneumonii, bronho-
pneumonii);
9 Insuficienţă respiratorie acută/cronică;
9 Comă hipercapnică;

189
9 CPC;
9 Pneumotorax;
9 Cancer bronhopulmonar;
9 Ulcer gasto-duodenal.
Diagnostic diferenţial:
9 Astmul bronşic;
9 Alveolitele alergice exogene;
9 Embolia pulmonară şi pulmonul tromboembolic;
9 Astmul cardiac.
Tratamentul BPOC
Obiectivele terapiei:
9 Combaterea bronhospasmului şi disfuncţiei ventilatorii
obstructive – terapia bronhodilatatoare;
9 Combaterea infecţiei – antibiotice;
9 Combaterea edemului mucoasei şi facilitarea expec-
toraţiei – corticoterapie, fluidifiante, mucolitice, expec-
torante, hidratare corectă, fizioterapie;
9 Combaterea insuficienţei respiratorii – oxigenoterapie;
9 Tratamentul complicaţiilor (CPC decompensat).
Tratamentul medicamentos bronhodilatator:

9 β2-simpatomimetice MDI /i.v.;
9 Anticolinergice: Bromură de ipratropium
/tiotropium MDI;
9 Metilxantine (Aminofilină) p.o / i.v. lent/ micro-piv.
Corticoterapie:
Efect antiinflamator - în cursul acutizărilor bronşitice:
9 Prednison, Metilprednisolon p.o, durată scurtă;
9 HHC i.v.

190
Nursing clinic
Tratamentul antiinfecţios:
9 Ampicilină, Amoxicilină, Cefalosporine - p.o / i.v.;
9 ± Conform antibiogramei.
Tratament fluidifiant, expectorant, mucolitic:

9 Mucolitice: N-acetil-cisteină (Mucosolvin), enzime pro-
teolitice;
9 Mucoreglatoare: Carbocisteină;
9 Benzoat de Na, Clorură de amoniu, Iodură de potasiu,
Acetat de amoniu;
9 Uleiuri volatile (Eucaliptol, Guaiacol);
9 Extracte vegetale (Flores tilliae, Polygala).
Fiziokinetoterapie adjuvantă:
9 Ameliorarea ventilaţiei;
9 Facilitarea expectoraţiei.
Tehnici:
9 Respiraţie profundă asistată;
9 Respiraţie diafragmatică;
9 Tuse asistată;
9 Drenaj postural;
9 Tapotaj/ percuţie toracică;
9 Vibraţie toracică.
Exemple de diagnostice actuale de nursing la pacienţii

cu disfuncţii ventilatorii:
9 Ventilaţie ineficientă cauzată de boala pulmonară cronică

manifestată prin dispnee de tip expirator, tiraj intercostal,
supraclavicular, ± wheezing, polipnee/bradipnee super-
ficială

191
9 Alterarea a ventilaţiei cauzată de deformarea toracică

(ex: cifoscolioză dextroconvexă) manifestată prin po-
lipnee superficială
9 Ventilaţie ineficientă cauzată de alterarea clearence-ului
ciliar bronşic manifestată prin tuse uscată şi
hipersecreţie bronşică
9 Respiraţie ineficientă cauzată de afecţiunea respiratorie
cronică manifestată prin semnele hipoxiei cronice
(listaţi semnele prezente!)
9 Alterarea a perfuziei tisulare cauzată de hipoxie
manifestată prin semnele insuficienţei respiratorii cro-
nice (listaţi semnele prezente!)
“Ponturi” terapeutice practice pentru pacienţii cu

BPOC, astm bronşic (disfuncţie ventilatorie de tip
obstructiv)
Utilizarea corectă a medicaţiei inhalatorii (corticote-

rapie topică, anticolinergice, β2-simpatomimetice);
9 Pacientul execută un inspir forţat urmat de
9 Inspir lent (3-5 sec), concomitent cu delivrarea
unei doze terapeutice (prin apăsare) la sfârşitul
inspirului;
9 Se continuă inspirul maxim;
9 Apnee de 10 sec;
9 Expir lent (cu buzele ţuguiate);
9 Apnee de 3-5 sec;
9 Inspir lent (3-5 sec), cu eventuala administrare
inhalatorie a unei a doua doze terapeutice inha-
latorii. (Se consideră că prima doză administrată
ar deschide calea respiratorie pentru ca particu-

192
Nursing clinic
lele de molecule active să ajungă la nivelul

bronşiilor medii pentru acţiunea terapeutică).
Când administrarea medicaţiei MDI se face prin
intermediul camerei de expansiune a doua doză
inhalatorie terapeutică nu mai este, de obicei,
necesară (se aşteaptă 15 min instalarea efectului
farmacologic al primei administrări).
Eficienţa medicaţiei inhalatorii de pinde de:

9 Dimensiunea particulelor din MDI ( diametru <
1 μ): optimă este administrarea cu nebulizatorul
plasat la 10 cm de orificiul bucal, cel mai bine
prin intermediul “spacerului” = camerei de ex-
pansiune). Rolul spacerului este de a asigura de-
punerea în interiorul său a particulelor cu di-
ametru > 1 μ.
9 Viteza redusă a coloanei de aer în inspir (depla-
sarea particulelor din MDI trebuie să fie
laminară şi nu turbulentă), altfel patriculele in-
spirate se vor depune pe pereţii bronşiilor de ca-
libru mare.
Improvizarea unui “spacer” (camere de expansiune):

Se ia un ambalaj PET de 2.000 ml, fără dop. Se
decupează la jumătate. Se introduc jumătăţile una în alta, astfel
încât (pentru adult) volumul ambalajului să se reducă la 1.500
ml. Se practică la capătul diatal al sticlei un orificiu în care se
va introduce piesa bucală a recipientului cu medicaţia inhalato-
rie.
Se etanşeizează camera de expansiune improvizată cu
leucoplast.

193
Inspirul se va exectua prin capătul proximal al sticlei

(gâtul acesteia).
Se administrează doza de inhalat prin capătul distal al
camerei de expansiune. Se agită recipientul. După un expir
complet, profund se inhalează din camera de expansiune
medicaţia inhalatorie administrată. Se efectuează astfel 3-4
inspiruri profunde, lente şi adânci, din doza unică de medicaţie
administrată.

194
Nursing clinic
Capitolul XI:
ASTMUL BRONŞIC
Definiţii:
Astmul bronşic = afecţiune respiratorie inflamatorie

cronică, caracterizată prin crize de dispnee paroxistică expira-
torie, cu remisiune spontană/terapeutică, survenite pe un teren
de hiperreactivitate bronşică (înnăscută/dobândită).
Starea de rău astmatic = criză severă şi prelungită de
astm bronşic (dispnee paroxistică expiratorie), cu durată > 24
ore, refractară la tratamentul bronhodilatator obişnuit, însoţită
de insuficienţă respiratorie acută, ameninţând viaţa bolnavului.
Condiţii patogenice:
Astm bronşic atopic alergic extrinsec

Diateză atopică familială şi personală: “echivalenţe
astmatice” (conjunctivită alergică, rinită alergică, urtica-
rie/dermatite atopice, angioedem, şoc anafilactic, tulburări di-
gestive). Debutează la vârstă tânără. Testele cutanate sunt pozi-
tive (hipersensibilitate de tip imediat – 15 min), cu nivele ↑
IgE, eozinofilie sangvină şi sputară. Sensibilizarea se face prin
prin alergeni respiratori, mai rar alergeni alimentari.
Astmul bronşic alergic nonatopic extrinsec

Se remarcă absenţa diatezei atopice personale şi fami-
liale. Se caracterizează prin hipersensibilizare bronşică de tip
tardiv la alergeni respiratori (ocupaţionali).

195
Astmul bronşic
Astmul bronşic intrinsec (infecţios)

Are debut la vârstă adultă, fără diateză atopică sau
reacţii alergice de tip imediat, infecţiile respiratorii repetate
favorizând instalarea hiperreactivităţii bronşice nespecifice.
Ameliorările intercritice sunt incomplete.
9 SUA: mortalitate de 5000 decese/an;

9 1,8 milioane de vizite anuale la camerele de urgenţă
ale spitalelor;
9 10% din pacienţi necesită spitalizare
9 Costuri (SUA): 12 miliarde USD/an
Factorii favorizanţi (precipitanţi) ai stării de rău

astmatic:
9 Expunere brutală, supraacută la alergenul

declanşator;
9 Infecţie bronşică acută;
9 Pneumotoraxul spontan;
9 Intervenţii chirurgicale în sfera ORL (căi aeriene
superioare);
9 Reacţie alergică gravă, de tip imediat, indusă de
administrarea unor medicamente (Penicilină,
Ampicilină, Aspirină, Algocalmin etc);
9 Abuzul de simpatomimetice;
9 Administrarea de droguri cu efect depresor al SNC
sau β-blocante neselective (Propranolol);
9 Seroterapie/vaccinuri;
9 Deshidratarea excesivă a expectoraţiei;
9 Suprimarea bruscă a corticoterapiei de lungă durată.

196
Nursing clinic
Context clinic:
Anamneză:
9 Diateză atopică;
9 Factor declanşator;
9 Tratament efectuat.
Examen fizic:
¾ Criza de astm bronşic:
9 Dispnee de tip expirator, cu tahipnee şi wheezing;
9 Expir prelungit;
9 Tiraj (intercostal, supra/subclavicular);
9 Raluri bronşice (ronflante şi sibilante), disemi-
nate pe ambele arii pulmonare;
9 Tahicardie, ↑ TA.
¾ Starea de rău astmatic (status astmaticus) - semne

de gravitate:
9 Dispnee cu polipnee superficială extremă/ bradi-
pnee;
9 Aspect de “torace blocat” în expir;
9 Absenţa ralurilor bronşice, cu diminuarea murmuru-
lui vezicular;
9 Transpiraţii profuze, reci;
9 Semne clinice de insuficienţă respiratorie acută (hi-
poxemie ± hipercapnie):
9 Cianoza caldă a extremităţilor şi buzelor;
9 Tahicardie marcată (>120/min)/ aritmii supra-
ventriculare;
9 ↑ TA, urmată de ↓ TA;
9 Alterare senzorială, cu agitaţie, perioade de con-
fuzie şi somnolenţă;
9 Encefalopatie hipercapnică, până la comă
hipercapnică.

197
Astmul bronşic
Explorări complementare în urgenţă:

Parametrii ASTRUP: semne de gravitate (insuficienţă
respiratorie acută cu hipoxemie ± hipercapnie, acidoză):
PA O2 < 50 mmHg
PA CO2 > 45 mm Hg
pH art < 7,3
EB < - 2 mEq/l
Electrocardiogramă:
9 Microvoltaj absolut/relativ;
9 Semne de gravitate: tahicardie sinusală > 120/min,
tahiaritmii supra-ventriculare, alternanţă electrică,
semne de suprasolicitare acută a cordului drept
(HAD nou apărută, deviaţie axială dreaptă a QRS,
HVD tip baraj nou instalată sau BRD nou apărut);
Radiografie toracică – utilă pentru diagnosticul
diferenţial şi identificarea unei cauze favorizante a stării de rău
astmatic (infecţii, pneumotorax);
Bilanţ biochimic şi hematologic sumar:
9 Hb, Ht, GA cu formulă leucocitară, Tr;
9 Uree, creatinină, RA, Na+, K+;
9 Glicemie.
Examen citologic şi bacteriologic al sputei

Determinări funcţionale respiratorii în urgenţă
Examen ORL
Diagnostic diferenţial
9 Patologie tumorală ORL/corpi străini (stridor la-

ringian)
9 BPOC, bronşiolite acute
9 Pneumotorax

198
Nursing clinic
Conduita practică în urgenţă în criza

de astm bronşic:
Criza uşoară/moderată de astm bronşic (fără insufici-

enţă respiratorie acută):
9 Bronhodilatatoare β2-simpatomimetice:
Aerosoli MDI (Salbutamol, Albuterol, Terbutalină) 1-2
puffuri sau
Terbutalină 0,25-0,5 mg i.v. sau i.m., repetabilă la 6-8
ore, până la dispariţia crizei;
9 Adrenalină 1%° 0,01 ml/kg s.c, repetabil la 20-30
min, până la dispariţia crizei;
9 Bronhodilatatoare de tip metilxantinic:
Teofilină/aminofilina 5 mg/kg i.v. lent (microperfuzie
20 min), dacă dispneea nu a cedat după administrarea
corectă a β-simpatomimeticului.
Criza severă de astm bronşic (cu insuficienţă respirato-

rie acută);
9 Internare obligatorie;
9 Oxigenoterapie pe sondă nazală/mască cu oxigen
umidifiat, 5-6 l/min;
9 Perfuzie continuă (2/3 glucoză 5% + 1/3 ser fizi-
ologic = 2,5 l/24 ore);
9 Bronhodilatatoare parenteral:
Salbutamol 1 mg/h, piv continuă sau Terbutalină/Adre-
nalină inj.;
Perfuzie continuă cu Aminofilina (1 mg/kg/h);
9 Corticoterapie parenterală:
Metilprednisolon 1-2 mg/kg i.v la 6-8 ore sau
Hemisuccinat de hidrocortizon 4 mg/kg i.v. la 2-4 ore;

199
Astmul bronşic
9 ± Antibioterapie parenterală;
9 Corecţia altor cauze favorizante/declanşatoare;
9 Monitorizarea atentă a pacientului pentru stabili-
rea indicaţie de IOT cu asistenţă mecanică ventila-
torie.
Monitorizarea pacientului în criza de astm bronşic:
Parametri clinici: – la interval de 15 min:

9 Frecvenţa respiratorie;
9 TA, puls;
9 Diureză.
Parametri de laborator:
9 ASTRUP – la interval de o oră;
9 Electroliţi plasmatici (Na+, K+) – la 8 ore interval.
Erori care trebuie evitate în criza de astm bronşic:
¾ Refuzul spitalizării în următoarele situaţii:

9 remisiune incompletă a crizei;
9 lipsa corecţiei parametrilor ASTRUP;
9 imposibilitatea efectuării unui tratament corect
la domiciliu;
¾ Administrarea Aminofilinei i.v. fără supraveghere
(supradozajul poate mima semne de gravitate!);
¾ Aşteptarea efectelor benefice ale corticoterapiei
înainte de 4 h de la administrarea parenterală;
¾ Corticoterapia inhalatorie NU are valoare în criza
instalată de astm bronşic;
¾ Neglijarea/minimalizarea oxigenoterapiei, antibiote-
rapiei şi hidratării corespunzătoare.

200
Nursing clinic
Educaţia medicală a pacientului cu astm bronşic:

Cunoaşterea caracterului cronic, nevindecabil al bolii;
Cunoaşterea riscului de transmitere a terenului atopic la
descendenţi (pentru formele atopice alergice);
Cunoaşterea cauzelor favorizante/declanşante ale epi-
soadelor de dispnee paroxistică expiratorie;
Evitarea medicaţiei potenţial alergizante, seroterapiei şi
alimentelor potenţial alergogene la pacienţii cu diateză atopică
cunoscută/bănuită;
Cunoaşterea tabloului clinic al bolii (exacerbări peri-
odice cu ameliorări complete/incomplete intercritice);
Cunoaşterea tratamentului cronic (de fond) al bolii şi al
celui adresat crizei de astm bronşic declanşate;
Cunoaşterea şi folosirea corectă a medicaţiei β-
simpatomimetice sub formă de aerosoli (nebulizatoare cu
cameră de expansiune “spacer” – Figura 1);
Cunoaşterea riscurilor şi efectelor adverse ale suprado-
zării medicaţiei β-simpatomimetice şi a metilxantinelor;
Importanţa dispensarizării, a controalelor periodice;
Cunoaşterea şi utilizarea resurselor comunitare de
educaţie şi asistenţă medicală.
Figura 1 – Nebulizator cu cameră de expansiune pentru admi-

nistrarea medicaţiei pe cale inhalatorie

201
Astmul bronşic
Exemple de diagnostice actuale de îngrijire posibile la

pacienţii cu astm bronşic:
9 Ventilaţie ineficientă cauzată de astmul bronşic
manifestată prin dispnee de tip expirator, tiraj intercos-
tal, supraclavicular, ± wheezing, polipnee superficială
9 Ventilaţie ineficientă cauzată de alterarea clearence-ului
ciliar bronşic manifestată prin tuse uscată şi hiperse-
creţie bronşică
9 Respiraţie ineficientă cauzată de ciza de astm bronşic
manifestată prin semnele hipoxiei acute (listaţi semnele
prezente!)
9 Alterarea a perfuziei tisulare cauzată de hipoxie
manifestată prin semnele insuficienţei respiratorii acute
(listaţi semnele prezente!)

202
Nursing clinic
Capitolul XII:
PULMONUL TROMBOEMBOLIC
Definiţie:
Pulmonul tromboembolic = consecinţa obstrucţionării
circulaţiei arteriale pulmonare prin material embolic sau trom-
botic provenit din cavităţile cardiace drepte sau circulaţia
venoasă sistemică.
0,1% din populaţia generală prezintă tromboze venoase
profunde;
Embolia pulmonară este a treia cauză de deces cardi-
ovascular;
Trombozele venoase profunde şi tromboembolismul
pulmonar sunt mult subdiagnosticate clinic.
Factorii favorizanţi ai tromboembolismului pulmonar:

Staza venoasă sistemică:
9 Imobilizări prelungite la pat;
9 Călătorii îndelungate la altitudine sau în poziţie
şezândă;
9 Varice ale membrelor inferioare.
Stări de hipercoagulabilitate a sângelui:
9 Traumatisme;
9 Tumori;
9 Poliglobulii (policitemii, postsplenectomie).
Inflamaţii ale endoteliului venos:
9 Tromboflebite;
9 Afecţiuni vasculare;
9 Reacţie de corp străin endovenos (branule, catetere
venoase);

203
Pulmonul trombembolic
Afecţiuni sistemice predispozante:

9 Insuficienţa cardiacă;
9 Traumatisme accidentale/chirurgicale (pelvine, de
coapsă şi şold, ale membrelor inferioare sau coloa-
nei vertebrale, intervenţii în sfera pelvină);
9 Imobilizări postoperatorii sau postpartum;
9 Diabetul zaharat;
9 Cordul pulmonar cronic;
9 Embolii pulmonare în antecedente.
Alte condiţii predispozante:
9 Obezitatea;
9 Vârsta înaintată;
9 Sarcina;
9 Contraceptivele orale;
9 Antecedentele de tromboflebită;
9 Îmbrăcămintea prea strânsă.
Anatomie patologică:
Majoritatea trombilor provin din venele profunde ale
membrelor inferioare, mai rar din venele pelvine sau din atriul
drept.
Formarea locală a trombilor venoşi este favorizată de
staza venoasă, leziunile peretelui venos şi hipercoagulabilitatea
sângelui.
Fiziopatologie:
Obstrucţia bruscă a unui ram al arterei pulmonare prin
migrarea unui fragment embolic sau tromb determină diminua-
rea bruscă a teritoriului respectiv de hematoză. Apare un deze-
chilibru în teritoriul pulmonar afectat normal ventilat, dar hi-
poperfuzat. Din zona infarctată se eliberează substanţe bronho-
constrictoare şi vasoactive, cu agravarea dezechilibrului

204
Nursing clinic
ventilaţie-perfuzie, favorizând fenomenul de şunt pulmonar.

Rezultă creşterea rezistenţei vasculare pulmonare, cu hiperten-
siune arterială pulmonară şi instalarea cordului pulmonar acut.
Concomitent scade debitul sangvin sistemic, cu instalarea
şocului cardiogen.
În cazul în care fragmentul embolizat este de mici di-
mensiuni, consecinţele sunt mai puţin dramatice, rezultatul
fiind reprezentat în timp, în cazul repetării tromboembolismu-
lui pulmonar, de apariţia cordului pulmonar cronic.
Tabloul clinic:
Severitatea manifestărilor depinde de amploarea (di-
mensiunile) emboliei.
9 Dispnee de repaus, brusc instalată;
9 Şoc cardiogen (făra cauză aparentă);
9 Sincopă;
9 Moarte subită;
9 Tuse iritativă, cu spute hemoptoice, dureri toracice,
tahicardie, cianoză;
9 Dispnee severă, făra cauză aparentă.
Diagnostic diferenţial:
9 Bronhopneumonia;
9 Astmul cardiac.
Diagnostic de laborator:
9 Radiografie toracică: reacţie pleurală, ± atelectazie

segmentară;
9 ECG: suprasolicitare dreaptă;
9 Scintigramă pulmonară de perfuzie: absenţa
vascularizaţiei arteriale pulmonare în zona infarctată;

205
9 Scintigrafie pulmonară de ventilaţie: prezenţa unei

ventilaţii pulmonare normale în zona defectelor de
perfuzie;
9 Angiografia pulmonară: evidenţierea directă a de-
fectelor de perfuzie arterială pulmonară;
9 Flebografia membrelor inferioare, Examenul ultra-
sonografic Doppler venos: identificarea punctului
de plecare al tromboembolismului pulmonar.
Tratamentul tromboembolismului pulmonar:
Profilaxia emboliei pulmonare:
¾ AHA: > 40 ani, administrarea electivă preoperatorie

a heparinoterapiei profilactice în doze mici (2 h s.c.
preoperator, apoi la 12 h interval);
¾ Antiagregante plachetare: aspirină, dipiridamol,
clopidogrel;
¾ Purtarea ciorapilor elastici de contenţie varicoasă a
membrelor inferioare;
¾ Poziţie adecvată a membrelor inferioare în cursul
imobilizării la pat (plasarea gambelor, cu genunchii
îndoiţi, deasupra nivelului inimii).
Tratamentul curativ al emboliei pulmonare:
Tratamentul trombolitic (Streptokinază, Urokinază,

aTPA): tromboliză sistemică i.v, 48 ore, cu monitorizarea
APTT, TC, fibrinogenului şi urmărirea atentă a posibilelor
complicaţii hemoragice şi anafilactice;
Tratament anticoagulant (Heparină sau heparine cu
greutate moleculară redusă 10-14 zile, urmate de anticoagu-
lante orale minim 6 luni), cu monitorizarea coagulării;

206
Nursing clinic
Oxigenoterapie;
Corecţia hipotensiunii arteriale/ şocului cardiogen:
suport inotrop pozitiv nondigitalic (Dopamină, Izoproterenol);
Monitorizarea TA, electrocardiogramei, parametrilor
ASTRUP, debitului urinar în unitatea de terapie intensivă.
Tratament chirurgical:
9 embolectomie chirurgicală transtoracică sau prin ca-
teter endovenos;
9 întreruperea returului venos cav inferior (ligatură,
clipuri de teflon sau filtru tip Greenfield – Figura 1).
Figura 1 – Montarea filtrului Greenfield în vena cavă

inferioară, infrarenal

207
Intervenţii de nursing în tromboembolismul pulmonar:

9 Identificarea precoce a pacienţilor cu risc pentru
complicaţii tromboembolice pulmonare;
9 Mobilizare pasivă şi activă precoce a pacienţilor
postoperator sau a celor cu imobilizare îndelun-
gată la pat;
9 Evitarea menţinerii cateterelor şi branulelor en-
dovenoase > 48 ore;
9 Urmărirea tratamentului trombolitic şi anticoa-
gulant sub aspectul monitorizării parametrilor
de coagulare şi a posibilelor complicaţii hemo-
ragice, cu evitarea manevrelor sângerânde (limi-
tare la cele strict necesare) şi compresie locală
prelungită (> 30 min) a locurilor de puncţie
venoasă;
9 Supravegherea oxigenoterapiei continue;
9 Ameliorarea durerii;
9 Explicarea adapatată a semnelor bolii;
9 Necesitatea aderenţei la planul terapeutic indi-
vidual;
9 Urmărirea semnelor “de alarmă” ce pot anunţa
recurenţa tromboembolismului;
9 Educaţia pacientului privind utilitatea şi riscu-
rile tratamentului anticoagulant de durată.

208
Nursing clinic
Capitolul XIII:
CORDUL PULMONAR CRONIC
Definiţie:
Cordul pulmonar cronic = insuficienţă cardiacă
dreaptă având drept cauză o boală respiratorie cronică.
Etiologie:
9 Afecţiuni respratorii cronice interesând parenchimul

pulmonar: bronhopne-umopatie obstructivă cronică,
astm bronşic, fibroze pulmonare etc;
9 Afecţiuni respratorii cronice interesând vascularizaţia
pulmonară: hipertensiunea pulmonară primitivă, trom-
boembolismul pulmonar;
9 Deformări ale cutiei toracice (cifoscolioze), obezitatea
extremă.
Fiziopatologie:
Afecţiunea respiratorie cronică determină hipoxie şi hi-
percapnie, având ca rezultat insuficienţa ventilatorie cronică.
Hipoxia şi hipercapnia determină vasoconstricţie
pulmonară arterială reflexă. Rezultatul acesteia, sumat cu
reducerea anatomică patologică a patului vascular pulmonar,
este reprezentat de creşterea rezistenţei vasculare pulmonare,
urmată de creşterea presiunii pulmonare arteriale.
Hipertensiunea pulmonară constituie un baraj constant
în faţa ejecţiei ventriculului drept, determinând în timp hiper-
trofia şi ulterior dilataţia acestuia, cu apariţia insuficienţei car-
diace drepte.

209
Cordul pulmonar cronic
Tabloul clinic:
Manifestările bolii pulmonare de bază: tuse, expec-

toraţie, dispnee, cianoză caldă a extremităţilor şi buzelor;
Manifestările decompensării cardiace drepte:
¾ Turgescenţa jugularelor;
¾ Hepatomegalie dureroasă de stază;
¾ Reflux hepato-jugular;
¾ Edeme gambiere, sacrate, ale peretelui abdominal;
¾ Hidrotorax, ascită.
CU CORD PULMONAR CRONIC
Obiectivele îngrijirii:
¾ Ameliorarea ventilaţiei şi a schimburilor respira-

torii:
9 Reducerea hipertensiunii pulmonare prin corecţia

hipoxiei sub oxigenoterapie (continuă sau
intermitentă);
9 Combaterea poliglobuliei: sângerări repetate cu
înlocuire de volum;
9 Tratament bronhodilatator;
9 Eficientizarea tusei şi expectoraţiei;
9 Tratamentul corect al oricărei infecţii respiratorii
supraadăugate.

210
Nursing clinic
¾ Tratamentul decompensării cardiace:
9 Combaterea retenţiei hidro-saline:

Reducerea aportului de sare;
Repaus la pat;
Diuretice;
9 Reducerea hipertensiunii pulmonare: medicaţie va-

sodilatatorie pulmonară;
9 Tonifierea contracţiei musculare miocardice: pru
denţă în administrarea digitalicelor (risc proaritmic
crescut datorat hipoxiei şi acidozei);
Educaţia pentru sănătate a pacienţilor cu cord pul-

monar cronic:
9 Cunoaşterea adaptată a bolii respiratorii, a caracte-

rului cronic şi a evoluţiei progresive a acesteia;
9 Necesitatea unei îngrijiri permanente şi a unei bune
urmăriri a bolii în ambulator;
9 Evitarea factorilor de mediu agravanţi sau precipi-
tanţi ai dispneii;
9 Abandonarea fumatului;
9 Evitarea infecţiilor respiratorii intercurente şi res-
pectarea programului de vaccinare;
9 Tratamentul corect al infecţiilor respiratorii supra-
adăugate;
9 Cunoaşterea tehnicii administrării oxigenoterapiei
în ambulator;

211
Cordul pulmonar cronic
9 Evitarea erorilor dietetice (respectarea dietei hipo-

sodate);
9 Respectarea tratamentului medical prescris şi al ora-
rului de vizite şi controale medicale periodice pro-
gramate în ambulator (dispensarizarea).

212
Nursing clinic
Capitolul XIV:
EXPLORAREA BOLNAVILOR
CU AFECŢIUNI ALE
APARATUL CARDIOVASCULAR
APARATUL CARDIO-VASCULAR:
DATE TEORETICE GENERALE ANATOMICE
ŞI FUNCŢIONALE
Inima este un organ musculo-cavitar, îndeplinind

funcţia de pompă a sângelui pentru întregul organism.
Este situată în torace, în mediastinul mijlociu, între cei
doi pulmoni şi diafragm.
Cordul este acoperit de pericard, protejat de frecare
prin lichidul pericardic (50 ml).
Cavităţile cardiace:
Cordul prezintă patru camere (două atrii, doi ventri-

culi), comunicând între ele prin valvele atrio-ventriculare şi
fiind separate prin septul interventricular şi interatrial.
Atriile: primesc sângele care se întoarce la cord prin
venele pulmonare (atriul stâng = AS) şi respectiv venele cave
(atriul drept = AD);
Ventriculii: pompează sângele în mica (ventriculul
drept = VD) şi marea circulaţie (ventriculul stâng = VS), prin
sistola ventriculară.
VD funcţionează într-un regim presional inferior celui al
VS, având un perete muscular de patru ori mai subţire ca al VS.

213
Explorarea bolnavilor cu afecţiuni ale aparatul cardio-vascular
Valvele cardiace:
Valvele atrio-ventriculare: realizează comunicarea din-

tre atriu şi ventricul, deschiderea lor fiind determinată pasiv de
gradientul de presiune A-V, iar închiderea lor fiind asigurată de
contracţia muşchilor papilari şi tensionarea cordajelor tendi-
noase.
¾ Valva mitrală (bicuspidă): comunicarea AS-VS;
¾ Valva tricuspidă: comunicarea AD-VD.
Valvele sigmoide: comunicarea dintre ventricul şi arteră

(VS - aortă; VD - artera pulmonară); fiecare prezintă câte trei
cuspe, fără muşchi papilari şi cordaje.
Arterele coronare (artera coronară dreaptă = ACD,

artera coronară stângă = ACS) sunt ramuri principale din
aortă, asigurând irigarea miocardului. Miocardul extrage şi
foloseşte 50% din oxigenul arterial coronarian.
Irigarea miocardului se realizează în diastolă.
O reprezentare schematică a circulaţiei coronariene
(vedere anterioară şi posterioară) este ilustrată în Figura 1.
Figura 1 - Vedere anterioară şi posterioară

a circulaţiei coronariene

214
Nursing clinic
Muşchiul cardiac (miocardul): ţesut muscular speciali-

zat, cu caracter asemănător muşchiului striat, dar lipsit de con-
trol nervos voluntar, interconectat sub forma unui sinciţiu
(contracţie şi relaxare unitară), dotat cu proprietatea de auto-
matism.
Endocardul este stratul de ţesut conjunctiv ce căptu-
şeşte cavităţile şi valvele cardiace.
Epicard este stratul de ţesut conjunctiv ce aderă de
suprafaţa externă a inimii, în raport cu pericardul visceral.
Sistemul de conducere al inimii
Este reprezentat de celule miocardice specializate, cu

proprietatea de pacemaker.
Nodul sino-atrial este localizat în peretele AD, în apro-
pierea vărsării venelor cave. Este dotat cu automatism, respon-
sabil de realizarea ritmului sinusal, cu frecvenţă 60-100
bătăi/min.
Nodul atrio-ventricular este localizat în peretele AD, în
apropierea valvei tricuspide, dotat cu automatism cu frecvenţă
40-60 bătăi/min.
Fasciculul His se găseşte în grosimea septului interven-
tricular.
Ramul drept este distribuit în evantai, răsfrânt către faţa
endocardică a miocardului VD.
Ramul stâng este subîmpărţit în 2 fascicule- anterior
stâng şi posterior stâng, distribuite către faţa endocardică a mi-
ocardului VS.
Reţeaua Purkinje se distribuie miocardului V, cu auto-
matism responsabil de frecvenţa ritmului idioventricular de 20-
40 bătăi/min.

215
Cuplajul electro-mecanic:
Este indispensabil realizării funcţiei cardiace de pompă.

Potenţialul cardiac este generat de diferenţa de electro-
negativitate dintre interiorul şi exteriorul celulelor cu funcţie de
pacemaker.
Scăderea electronegativităţii intracelulare determină
depolarizarea membranei celulare, eveniment propagat la fi-
brele miocardice învecinate, din aproape în aproape.
Ulterior, revenirea la electronegativitatea iniţială
intracelulară determină repolarizarea membranei.
În cursul depolarizării, ionii de Ca2+ pătrund intracelu-
lar, fapt ce ajută realizarea contracţiei miocardice (sistola).
Odată cu repolarizarea celulei, ionii de Ca2+ ies din celulă,
permiţând relaxarea miocardului (diastola). Fenomenul este
denumit cuplaj electro-mecanic.
Date de hemodinamică:
¾ Legea dinamicii fluidelor: circulaţia pasivă, în virtu-
tea gradientului de presiune;
¾ Forţa activă de împingere asigurată de contracţia
(sistola) miocardică.
Ciclul cardiac:
La începutul diastolei, miocardul ventricular este relax-

at, iar valvele atrio-ventriculare sunt deschise. Sângele întors la
cord, prin venele pulmonare şi venele cave, a umplut atriile. Ca
urmare, presiunea atrială o depăşeşte pe cea ventriculară, asi-
gurând curgerea sângelui din atrii în ventriculi.
Treptat, pe măsura umplerii ventriculare pasive, spre
sfârşitul diastolei ventriculare, presiunea dintre atriu şi ventri-
cul tinde să se egalizeze, valvele atrio-ventriculare fiind în

216
Nursing clinic
poziţie intermediară. La sfârşitul diastolei ventriculare, pentru a

se goli de sângele conţinut, atriile se contractă activ (sistola
atrială). Ca urmare, presiunea din ventricul devine superioară
celei din atriu, împingând valvele atrio-ventriculare în poziţia
de închidere.
Atriile se relaxează, iar ventriculul începe să se muleze
pe cantitatea de sânge conţinut, generând o presiune
intraventriculară superioară celei din artera din amonte. Odată
cu contracţia ventriculului începe sistola ventriculară. Presi-
unea din ventricul crescând determină deschiderea pasivă a
valvelor sigmoide, sângele fiind împins din ventricul în arteră.
După golirea ventriculului prin ejecţie de 55-70% din sângele
conţinut, presiunea din artere devine superioară celei din ven-
triculi, fapt ce determină pasiv închiderea valvelor sigmoide şi
începerea relaxării ventriculare. Odată cu relaxarea ventriculară
(diastola), presiunea din ventricul scade, sub valoarea celei din
atriu, fapt ce determină deschiderea valvelor atrio-ventriculare,
cu reluarea ciclului cardiac.
Evenimentele mecanice ale ciclului cardiac sunt strâns
corelate cu cele electrice, sistola şi diastola mecanică urmând la
scurt interval sistola şi diastola electrică (fenomen de cuplaj
electro-mecanic), după o scurtă latenţă necesară conducerii
impulsului electric (latenţă electro-mecanică).
Debitul cardiac:
Definiţie:
Debitul cardiac reprezintă cantitatea de sânge pompată
de ventricul în unitatea de timp.
Debitul sistemic = Debitul sistolic VS x frecvenţa
cardiacă
Debitul sistemic al VS = 4,5-5 l/min
Debitul sistolic normal al VS = 70 ml/bătaie

217
Debitul sistemic se adaptează în condiţii de efort, până

la 20 l/min.
Adaptarea debitului cardiac se realizează prin:

¾ Creşterea FC (SN simpatic, catecolamine, hormoni
tiroidieni);
¾ Creşterea contractilităţii miocardice (SN simpatic,
catecolamine, medicamente cu efect inotrop pozi-
tiv);
¾ Creşterea gradului de întindere a fibrelor miocardice
înaintea sistolei (presarcina), dependentă de umple-
rea ventriculară (returul venos către atriu) - Legea
Starling;
¾ Scăderea presiunii din amonte de ventricul (postsar-
cina): presiunea din artera pulmonară sau aortă
(vasodilataţia periferică, cu scăderea rezistenţei vas-
culare).
Fracţia de ejecţie reprezintă procentul din volumul de

sânge terminaldiastolic ventricular ejectat în artere în urma
unei sistole ventriculare.
Normal: FEVS = 55-78 % din volumul telediastolic al
VS (indicator al contractilităţii miocardice).
SEMNE ŞI SIMPTOME ALE

AFECŢIUNILOR CARDIO-VASCULARE
Simptome:
¾ Palpitaţiile;
¾ Durerea cardiacă:
9 Durerea anginoasă;
9 Durerea de origine pericardică;
9 Durerea non-cardiacă;

218
Nursing clinic
¾ Dispneea de efort;
¾ Vertijul;
¾ Lipotimia;
¾ Sincopa;
¾ Oliguria.
Semne:
¾ Modificarea ritmului cardiac;
¾ Modificarea ascultaţiei cardiace;
¾ Modificarea TA;
¾ Modificarea pulsului periferic;
¾ Starea extremităţilor (culoare, tulburări trofice,
temperatură);
¾ Frecvenţa respiraţiilor;
¾ Ascultaţia pulmonară (raluri de stază);
¾ Decompensarea cardiacă dreaptă:
9 Turgescenţa jugularelor;
9 Hepatomegalia dureroasă;
9 Refluxul hepato-jugular;
9 Edemele membrelor inferioare, peretelui ab-
dominal;
9 Ascita;
9 Subicterul;
¾ Modificarea debitului urinar;
¾ Modificarea statusului mental şi funcţiei cognitive;
¾ Modificări ale personalităţii.

219
EXPLORAREA APARATULUI CARDIO-VASCULAR
Examene de laborator
Teste biochimice:
9 Factorii biochimici de risc cardio-vascular: gli-
cemia, colesterolul (total, LDH, HDL), triglice-
ridele, fibrinogenul, acidul uric, proteina C
reactivă;
9 Markerii enzimatici de necroză miocardică:
creatinkinaza totală (CK) şi fracţiunea
miocardică (CK-MB), lacticdehidrogenaza
(LDH), transaminaza TGO (ALAT); Toponina I
şi T;
9 Electroliţii serici (Na+, K+):
9 Funcţia hepatică şi renală.
Teste hematologice:
9 Anemia;
9 Trombocitele;
9 Leucograma;
9 Statusul coagulării.
Examenele radiologice:
9 Radiografia toracică (evaluarea indicelui cardio-
toracic ICT);
9 Examenele fluoroscopice.
Radiografia toracică
Este o explorare medicală diagnostică care oferă

informaţii despre structura peretelui osos toracic, mediastinului,
cordului şi pulmonilor, prin explorarea acestora cu radiaţii X.

220
Nursing clinic
Explorarea este contraindicată femeilor însărcinate şi

necesită consimţământul informat al pacienţilor.
Explorarea necesită îndepărtarea hainelor şi obiectelor
metalice (bijuterii, ace de siguranţă, nasturi radiiopaci), care
pot determina artefacte radiologice.
Se efectuează în ortostatism, în inspir profund, blocat.
Pentru aprecierea siluetei cardiace şi a indicelui cardio-
toracic (ICT) distanţa faţă de sursa de radiaţii este de 2 m.
Permite aprecierea ICT şi a configuraţiei siluetei car-
diace.
Scintigrafia miocardică de perfuzie

(Tc-sestamibi, Thaliu)
Scintigrafia miocardică de perfuzie

Este o explorare invazivă, ce necesită consimţământul
informat al pacientului, care evidenţiază zonele miocardice
perfuzate şi ischemice, identifică defectele peretelui miocardic
şi permite evaluarea funcţiei de pompă cardiace.
Metoda presupune injectarea în timpul efortului fizic
standardizat a unui trasor radioactiv – Techneţiu 99m pertech-
netat şi înregistrarea ulterioară a radiaţiilor gamma emise.
Compararea imaginilor din timpul efortului cu cele de repaus,
la 3-4 ore diferenţă, permite deosebirea zonelor de miocard
infarctat (neperfuzat, inert radioactiv) de cel ischemiat. În re-
paus zonele ischemiate sunt reperfuzate şi fixează radiotrasorul
proporţional cu vascularizaţia prezentă.
În cazul pacienţilor care nu pot efectua efort fizic scin-
tigrafia miocardică de stres se realizează farmacologic, prin
injectarea de Dipiridamol sau Adenozină.
În infarctul miocardic acut scintigrama miocardică de
perfuzie cu Tc-99m pirofosfat defineşte localizarea, dimensi-
unile şi extinderea infarctului acut la 24-96 ore de la debutul

221
acestuia. Necroza miocardică recentă apare ca o zonă caldă,

deoarece calciul eliberat extracelular din zona de infarct leagă
cu mare afinitate radiotrasorul.
Fluxul şi debitul cardiac pot fi descrise de aspectul la
primul pasaj al radiotrasorului injectat intravenos, putându-se
diagnostica boli cardiace congenitale, defecte septale atriale şi
ventriculare, transpoziţia vaselor mari, regurgitările valvulare.
Radiotrasorul se injectează i.v. cu 15 min – 4 ore
înainte de efectuarea scintigrafiei (funcţie de tipul acestuia).
Pacientul este plasat în decubit dorsal, lateral şi apoi în poziţie
oblică anterioară stângă şi dreaptă. Gammacamera plasată pre-
cordial înregistrează radiaţiile emise.
Scinigrafia cu Thaliu-201 presupune injectarea radio-
trasorului în timpul efortului, la atingerea frecvenţei cardiace
maxime teoretice (FCMT), cu efectuarea scintigrafiei miocar-
dice imediat după efort şi repetarea acesteia după 4 ore. Zona
de infarct apare ca o zonă rece, afixatoare de trasor, fiind
nevascularizată.
Scintigrafia cu Izonitril (Techneţiu sestamibi) implică
efectuarea scintigrafiei la 30-60 min după injectarea radiotrasoru-
lui, în repaus şi repetarea scintigrafiei de stres la 4 ore mai târziu.
Testul de efort va fi monitorizat conform protocolului
obişnuit.
Pentru efectuarea testului este necesară oprirea medi-
caţiei cu 24 ore înainte. Nu se mănâncă şi nu se fumează cu 4-6
ore înaintea testului.
Explorarea durează în medie 30 min.
Examenul ecocardiografic:
9 Ecografia transtoracică:
9 M-mod;
9 Bidimensională;
9 Doppler;

222
Nursing clinic
9 Ecografia transesofagiană;
9 Ecografia vasculară Doppler.
Ecocardiografia transtoracică
Este o metodă neinvazivă ce permite vizualizarea şi
aprecierea funcţiei cardiace cu ajutorul ultrasunetelor. Nu are
contraindicaţii.
Testul presupune emiterea, reflectarea, captarea şi am-
plificarea undelor sonore de frecvenţă înaltă de către un trans-
ductor.
Ecocardiografia transtoracică în M-mod permite înre-
gistrarea lineară a motilităţii structurilor cardiace în funcţie de
timp.
Ecocardiografia bidimensională (2D) reproduce dis-
punerea spaţială a structurilor cardiace.
Ecocardiografia Doppler color analizează direcţia,
turbulenţa, viteza fluxurilor sangvine intracardiace şi permite
calcularea presiunilor la diferite nivele.
Ecocardiografia transesofagiană
Este o metodă invazivă, ce presupune consimţământul
informat al pacientului, ce permite obţinerea unor imagini eco-
cardiografice superioare cu ajutorul sondei de ecografie plasată
endoscopic intraesofagian. Pregătirea tehnicii este identică cu
cea pentru endoscopia digestivă superioară.
Examenele ecocardiografice se pot combina cu diferite
teste de stres (fizic sau farmacologic - Dopamină, Dobutamină)
pentru a evidenţia zonele de miocard ischemice sau hipokinetice.
Pentru examenul ecocardiografic transtoracic pacientul
este plasat în decubit dorsal sau lateral stâng. Se plasează
transductorul pe torace, prin intermediul unui gel care facilitea-
ză transmisia ultrasunetelor. După examinare, se şterge gelul.

223
Pentru ecocardiografia trasesofagiană bolnavul este pla-

sat în decubit lateral stâng.
Examenul ecocardiografic permite diagnosticul steno-
zelor şi regurgitărilor valvulare, prolapsului de valvă mitrală,
revărsatului pericardic, trombilor intracavitari, tumorilor intra-
cardiace, defectelor septale, cardiomiopatiilor, infarctului cu
a/hipokinezie ventriculară, anevrismelor ventriculare şi estima-
rea funcţiei sistolice şi diastolice ventriculare.
Tehnica durează în medie 30-45 min.
Ecografia arterio-venoasă Doppler

Este o explorare neinvazivă care evaluează permeabili-
tatea vaselor sangvine, direcţia şi viteza fluxului sangvin cu
ajutorul ultrasunetelor reflectate de hematiile aflate în mişcare.
Transductorul M-mod reproduce fluxul sangvin ca un
sunet şuierător. În cazul obstrucţiilor vasculare nu se produce
nici un sunet.
Scanarea duplex oferă imagini bidimensionale ale va-
selor de sânge, permiţând detectarea zonelor stenozate sau
trombozate şi măsurarea gradului obstrucţiei.
Ecografia vasculară Doppler color permite vizualiza-
rea direcţiei şi vitezei fluxului sangvin.
Procedura începe prin descoperirea membrului investi-
gat, pe care se aplică gelul conducător. Se observă semnalul
fluxului sangvin.
Tehnica durează 15-30 min.
Explorarea angiografică
9 Coronarografia (angiografia coronariană, ventri-
culografia);
9 Explorarea angiografică a altor artere (angiogra-
fia);
9 Flebografia.

224
Nursing clinic
Coronarografia (angiografia coronariană,

angiocardiografia, ventriculografia)
Coronarografia este o investigaţie radiologică invazivă,

cu substanţă iodată de contrast, ce necesită consimţământul
informat al pacientului.
Se pregăteşte zona de abord vascular prin depilare (ra-
dere) şi antiseptizare (inghinal sau axilar).
Se puncţionează artera femurală sau brahială, prin pro-
cedeul Seldinger. Se introduce intraluminal cateterul de angio-
grafie şi se progresează în contracurent până la nivelul ventri-
culului stâng dacă se doreşte măsurarea presiunilor şi volume-
lor (ventriculografie) sau până la nivelul arterelor coronare
(coronarografie). Se administrează substanţa de contrast şi se
obţin radiografii în timpul injectării.
Coronarografia permite identificarea stenozelor corona-
riene.
Angioplastia presupune poziţionarea cateterului cu
balonaş în zona coronariană stenozată şi umflarea acestuia, sub
monitorizare ECG, până la dilatarea maximă a stenozei. An-
gioplastia poate fi urmată de plasarea unui stent metalic sau
impregnat medicamentos la nivelul stenozei dilatate prin an-
gioplastie.
Dacă în cursul angioplastiei apar semne de ischemie
miocardică se dezumflă imediat balonul.
După obţinerea informaţiilor dorite, se scoate cateterul.
Monitorizarea continuă 8 ore postcateterism.
Se urmăreşte apariţia eventualelor sângerări sau hema-
toame la locul puncţiei arteriale, pulsul periferic, TA, diureza.
Contraindicaţii:
9 Alergie la substanţele iodate de contrast;
9 Sarcina;

225
9 Afecţiuni renale cu insuficienţă renală cronică;

9 Tulburări de coagulare;
9 Noncomplianţă;
9 Refuzul explorării.
Cateterismul cardiac evidenţiază variaţiile anatomice
ale arterelor coronare sau cavităţilor cardiace, ocluzia arterelor
coronare, anevrismele ventriculare, trombii murali intraane-
vrismali, tumorile cardiace (mixoame), defectele septale şi val-
vulare congenitale sau dobândite, embolii pulmonari, hiperten-
siunea pulmonară.
Arteriografia (angiografia)
Angiografia este o explorare invazivă radiologică cu
substanţă iodată de contrast care permite vizualizarea arterelor
de calibru mare şi mediu. Prelucrarea computerizată cu
substracţie digitală a imaginilor obţinute permite un contrast de
foarte înaltă calitate. Angiografia poate fi completată de an-
gioplastie, cu ajutorul unuei sonde cu balonaş a cărui umflare
permite dilatarea stenozelor arteriale depistate. Angioplastia
poate fi urmată de plasarea la nivelul stenozei arteriale dilatate
a unui stent metalic sau impregnat medicamentos, pentru menţ-
inerea patenţei vasului.
Înaintea explorării se determină pulsurile arteriale peri-
ferice şi se evaluează statusul neurologic. Pacientul este plasat
în decubit dorsal. Se pregăteşte locul de abord vascular prin
raderea şi antiseptizarea tegumentelor.
Se practică o mică incizie prin care se înţeapă artera
femurală. Se introduce teaca de vas, pe care se progresează
apoi cu liderul metalic, în contracurent (tehnica Seldinger),
după principiul “lumen pe lumen”. Se scoate teaca de vas şi pe
liderul metalic se introduce cateterul de arteriografie, pro-

226
Nursing clinic
gresând până la nivelul dorit. Se extrage liderul metalic şi se

injectează substanţa de contrast, cu ajutorul injectomatului.Se
efectuează radiografii, urmărind faza arterială şi faza venoasă a
injectării.
Se retrage cateterul şi se aplică un pansament steril
compresiv la nivelul puncţiei arteriale. Se supraveghează even-
tualele sângerări, hematoame la locul puncţiei, precum şi posi-
bilele reacţii alergice tardive. Posprocedural se urmăresc
respiraţia, pulsul periferic, TA, diureza. Bolnavul va rămâne în
decubit dorsal, cu membrul de partea explorată în extensie
completă 8 ore postprocedural.
Contraindicaţii:
9 Alergia la substanţe iodate de contrast;
9 Sarcina;
9 Insuficienţa renală;
9 Tendinţa la sângerare;
9 Afecţiunile cardiace decompensate;
9 Deshidratarea;
9 Agitaţia;
9 Noncomplianţa;
9 Refuzul explorării.
Complicaţii:
9 Reacţii alergice diverse la substanţa iodată de
contrast;
9 Hemoragii;
9 Embolii arteriale;
9 Disecţie arterială;
9 Pseudoanevrism;
9 Infectarea ţesutului adiacent locului de puncţie;

227
9 Insuficienţă renală acută;

9 Criză hipertensivă;
9 Accident vascular cerebral;
9 Hipoglicemie sau acidoză la pacienţii diabetici
trataţi cu Metformin.
Angiografia permite vizualizarea obstrucţiilor arteriale
prin stenoze, embolii sau tromboze, evidenţierea anevrismelor
sau fistulelor arterio-venoase, evaluarea în vederea efectuării
transplantelor de organ, realizarea angioplastiei cu/fără mon-
tare de stent, administrarea intraarterială a tromboliticelor, eva-
luarea vascularizaţiei tumorale.
Explorarea durează aproximativ 45-60 min.
Flebografia (venografia)
Este o explorare invazivă radiologică cu substanţă
iodată de contrast ce permite evidenţierea lumenului venelor de
calibru mare şi mediu.
Pacientul este plasat în decubit dorsal. Se pregăteşte zona de
abord vascular prin raderea şi antiseptizarea tegumentelor. Se
puncţionează vena femurală sau se abordează o venă super-
ficială de pe faţa dorsală a piciorului. Se injectează substanţa
de contrast şi se efectuează radiografii. Se extrage catetrul şi se
pansează steril.
După flebografie se monitorizează semnele vitale şi se
supraveghează locul de puncţie.
Flebografia permite identificarea trombozelor venoase
profunde (sursa de tromboembolism pulmonar), testarea
competenţei valvelor profunde, evidenţierea unor malformaţii
venoase congenitale, identificarea unei vene adecvate pentru
grefa de bypass renal.
Explorarea durează 30-60 min.

228
Nursing clinic
Explorări electrocardiografice:
9 Electrocardiograma de repaus;
9 Testele de stres electrocardiografice;
9 Monitorizarea electrocardiografică Holter.
Electrocardiograma
Electrocardiograma (ECG) este o explorare neinvazivă
care permite înregistrarea grafică a activităţii electrice a inimii.
Impulsurile electrice generate în timpul ciclului cardiac
sunt conduse la suprafaţa corpului, unde pot fi detectate de
electrozii plasaţi la nivelul membrelor şi toracelui.
Zonele în care urmează a fi plasaţi electrozii se
degresează cu alcool. Poate fi necesară raderea pilozităţii tora-
cice abundente. Pe electrozi se aplică un gel care permite buna
conducere a semnalului electric.
Se aplică electrozii pentru derivaţiile membrelor: roşu –
membru superior drept; negru- membru inferior drept; verde –
membru inferior stâng şi galben – membru superior stâng.
Plasarea electrozilor pentru înregistrarea derivaţiilor
precordiale se face astfel:
V1 (roşu) – în spaţiul IV intercostal drept parasternal;
V2 (galben) – în spaţiul IV intercostal stâng parasternal;
V3 (verde) – la mijlocul distanţei dintre V2 şi V4;
V4 (maro) – în spaţiul V intercostal stâng pe linia
medioclaviculară;
V5 (negru) - în spaţiul V intercostal stâng pe linia
axilară anterioară;
V6 (violet) - în spaţiul V intercostal stâng pe linia
axilară mijlocie.
Se verifică etalonarea aparatului (viteza de înregistrare
25 mm/sec şi 1 cm = 1 mV) şi se înregistrează ECG. Se
notează prezenţa durerii anginoase, precum şi medicaţia
cardiologică a pacientului. Se îndepărtează electrozii şi gelul.

229
ECG permite detectarea aritmiilor şi tulburărilor de

conducere inter şi intraventriculare, infarctului miocardic acut
sau cronic, ischemiei miocardice, sindroamelor de preexcitaţie,
hipertrofiilor atriale şi ventriculare, suprasolicitării cordului
drept, pericarditei, diselectrolitemiilor şi modificărilor induse
de unele droguri.
Procedura durează maxim 5 min.
Explorarea electrocardiografică de stres:

9 Testele de efort la cicloergometru sau covor ru-
lant;
9 Testele farmacodinamice: Ergonovină, Dipiri-
damol.
Testul de efort (stres)

Este un test neinvaziv, care investighează capacitatea
cordului de a răspunde în condiţii de stres şi necesită
consimţământul informat al pacientului.
Cel mai utilizat este testul de efort la cicloergometru
sau la covor rulant. Efortul este realizat prin pedalare la ciclo-
ergometru împotriva unei rezistenţe mecanice progresiv
crescânde sau prin alergare într-un ritm din ce în ce mai alert
pe o bandă rulantă a cărei înclinaţie creşte progresiv. Scopul
efortului este atingerea frecvenţei cardiace maxime teoretice
(FCMT = 220-vârsta în ani), în cadrul testului maximal de
efort. Testul se efectuează după înregistrarea ECG de repaus,
cu repetarea ECG la fiecare treaptă de efort, cu monitorizarea
FC şi TA. Testul se întrerupe după atingerea FCMT sau în ca-
zul în care apar simptome (durere anginoasă) sau modificări
ECG ischemice. Pacientul este urmărit clinic şi ECG în perioa-
da de recuperare postefort.

230
Nursing clinic
La efectuarea oricărui test de efort se recomandă

pregătirea trusei de resuscitare la îndemână, inclusiv a defibri-
latorului.
La pacienţii postinfarct miocardic evaluarea ischemiei
reziduale se face prin testul submaximal de efort, în cazul
căruia frecvenţa cardiacă ţintă este 85% din FCMT.
În cazul pacienţilor cu afecţiuni musculo-scheletice,
neurologice sau insuficienţă respiratorie ori arteriopatii oblite-
rante ale membrelor, care nu pot efectua efort fizic se
recomandă înlocuirea testului de efort prin testele de stres far-
macologic cu Dipiridamol, Adenozină sau Dobutamină.
Testul de stres cu Ergonovină detectează ischemia
miocardică produsă prin spasm coronarian.
Testul de efort sau testele de stres farmacologic pot fi
combinate cu metode imagistice: scintigrafia miocardică de
perfuzie sau examenul ecocardiografic bidimensional. Meto-
dele permit detectarea zonelor diskinetice: akinetice (zona de
infarct) sau hipokinetice (zonele ischemice).
Testul de stres permite diagnosticul anginei pectorale
de efort, evaluarea postinfarct miocardic, evaluarea eficacităţii
terapiei antianginoase şi antiaritmice şi evaluarea postchirurgie
cardiacă.
Contraindicaţii:
9 Angina pectorală instabilă;
9 Primile zile postinfarct miocardic acut;
9 Insuficienţa cardiacă congestivă;
9 Valvulopatii aortice severe;
9 Insuficienţă respiratorie;
9 Afecţiuni musculo-scheletice invalidante;
9 Arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare.
Explorarea durează aproximativ 45 min.

231
Monitorizarea ECG Holter

Este o metodă diagnostică neinvazivă care permite înre-
gistrarea continuă a activităţii electrice cardiace pe o perioadă
mai lungă de timp (24 ore – o săptămână) pe un suport magnetic,
care va fi prelucrat ulterior de un soft computerizat.
În paralel cu înregistrarea ECG pacientul este rugat să
ţină un jurnal de evenimente, în care să consemneze orele la
care au apărut eventualele simptome.
Testul permite detectarea aritmiilor, a tulburărilor de
conducere şi a episoadelor ischemice survenite pe durata moni-
torizării.
TESTE FARMACODINAMICE DE PROVOCARE

A ISCHEMIEI MIOCARDICE
Testul cu Dipiridamol
Definiţie:
Manevră medicală efectuată în scop diagnostic, utilizată
pentru documentarea ischemiei miocardice provocate prin ad-
ministrarea parenterală a Dipiridamolului (simulând condiţii
apropiate celor induse de efortul fizic) şi dovedită prin criterii
clinice, electrocardiografice şi/sau imagistice.
Scurt context teoretic:

Testul cu Dipiridamol a fost imaginat de Tauchert în
1974. Testul a fost conceput pentru documentarea anginei pec-
torale de efort, în cursul înregistrării electrocardiogramei. Poate
fi utilizat şi în combinaţie cu explorarea imagistică a ischemiei
miocardice, prin scintigrama miocardică cu Tc sau în combina-
ţie cu examenul ecocardiografic bidimensional transtoracic.

232
Nursing clinic
Testul cu Dipiridamol simulează la nivel miocardic

condiţii apropiate celor determinate de efortul fizic, generate
prin următoarele mecanisme patogenice:
Dipiridamolul administrat i.v. determină vasodilataţie
coronariană ATP-mediată la nivelul arterelor coronare epicar-
dice normale.
Vasodilataţia ATP-mediată din zonele sănătoase adia-
cente celor cu leziuni arteriale stenotice aterosclerotice va in-
duce prin fenomen de furt coronarian apariţia ischemiei în teri-
toriul miocardic tributar arterei coronare stenotice, demascând
astfel ischemia.
Indicaţii:
¾ Diagnosticul anginei pectorale de efort la pacienţi
care nu pot efectua testul de efort la cicloergometru
sau covor rulant, datorită unei patologii asociate
(vârstnici, afecţiuni ale aparatului locomotor,
arterită, amputaţii ale membrelor, patologie respira-
torie cronică cu reducerea capacităţii de efort,
afecţiuni neurologice sau psihice);
¾ Explorarea ischemiei miocardice postinfarct la
pacienţi care nu pot efectua testul de efort sau ca
echivalent al acestuia, în combinaţie cu tehnicile
imagistice.
Contraindicaţii:
Aceleaşi ca ale testului de efort, în funcţie de categoria
de indicaţii.
Condiţii obligatorii pentru efectuarea testului:

Acceptul pacientului (consimţământ informat);
Echipă medicală calificată şi antrenată în rezolvarea
unei eventuale urgenţe cardiologice;

233
Dotare tehnică corespunzătoare (electrocardiograf, mo-

nitorizare electrocardiografică, defibrilator, linie venoasă, trusă
de intubaţie orotraheală şi ventilaţie asistată, oxigenoterapie).
Materiale necesare:
- Electrocardiograf cu 12 derivaţii;
- Tensiometru;
- Dipiridamol (4 fiole a 2 ml şi 10 mg/fiolă);
- Miofilin fiole;
- Nitroglicerină pentru administrare sublinguală;
- Garou;
- Tampon;
- Anstiseptizant;
- Seringă sterilă, de unică folosinţă, de 10 ml;
- Ace sterile, de unică folosinţă (pentru extragerea
conţinutului fiolajului şi pentru puncţia venoasă
simplă sau branulă pentru asigurarea unei linii
venoase)
- Comprese;
- Leucoplast;
- Trusa de urgenţă.
Tehnică:
Se înregistrează ECG de repaus cu 12 derivaţii standard.
Se administrează Dipiridamolul i.v. lent, în doză totală
= 0,54 mg/ kg corp, cu ritm egal de injectare, pe parcursul a 4
minute.
Pe durata administrării se urmăreşte din minut în minut
simptomatologia pacientului, TA, frecvenţa şi ritmul cardiac şi
se înregistrează electrocardiograma cu 12 derivaţii.
Supravegherea clinică şi electrocardiografică va conti-
nua încă 10 minute după încheierea testului farmacologic.

234
Nursing clinic
Criterii de pozitivitate a testului cu dipiridamol:
¾ Modificări ECG: subdenivelare a segmentului ST

de tip ischemic, ≥ 1 mm în derivaţii corespondente,
cu durată > 0,08 sec, cu sau fără durere anginoasă
şi modificări ale TA.
În cazul unui test la Dipiridamol pozitiv, cu modificare

ECG şi durere anginoasă se recomandă, pe lângă administrarea
Nitroglicerinei s.l. şi antagonizarea farmacologică a Dipiri-
damolului prin administrarea i.v. de Miofilin.
Criterii de negativitate a testului cu dipiridamol:
¾ Absenţa modificărilor ECG menţionate anterior.
În cazul unui test negativ, se poate tenta administrarea

unei doze suplimentare de Dipiridamol i.v. = 0,30 mg/ kg în 2
minute, cu înregistrarea ECG din minut în minut, pentru sensi-
bilizarea testului.
Testul cu Ergonovină
Indicaţii:
¾ Diagnosticul anginei pectorale de repaus, având ca
substrat fiziopatologic vasospasmul coronarian.
Principiul metodei:
¾ Ergonovina administrat i.v. determină vasoconstric-
ţie arterială nespecifică, generalizată, inclusiv coro-
nariană.
¾ Maleatul de ergonovină (Ergomet) în administrare
i.v. induce scăderea diametrului coronarian cu 15%.

235
Contraindicaţii:
¾ Infarctul miocardic acut;
¾ Angina pectorală instabilă;
¾ Disfuncţie sistolică severă a VS (FE ≤ 40%).
Tehnică:
¾ Se înregistrează ECG de repaus cu 12 derivaţii stan-
dard;
¾ Se administrează i.v. Ergomet în doză totală
maximă = 0,2 mg/ kg corp i.v. sau 2 f , în paliere
progresive, la interval de 5 minute (respectiv: ¼ f
i.v. –1/2 f i.v. – ¾ f i.v. şi 1 f. i.v.);
¾ Pe durata administrării se urmăreşte din minut în
minut TA, FC şi se înregistrează ECG pe toată dura-
ta injectării, precum şi la 1’, 3’, 5’ şi 10 minute de
la terminarea injectării.
Criterii de pozitivitate a testului cu ergonovină:

¾ Modificări ECG: supradenivelare a segmentului ST
de tip ischemic, ≥ 1 mm în derivaţii corespondente,
cu durată > 0,08 sec, însoţite de durere anginoasă.
În cazul unui test la Ergonovină pozitiv, cu modificare

ECG şi durere anginoasă se recomandă, pe lângă administrarea
Nitroglicerinei s.l. şi /sau administrarea Nifedipinei s.l. (dacă
TA o permite) pentru contracararea vasospasmului coronarian.
Reacţii adverse:
Se datorează efectelor vasospastice sistemice ale ergo-
novinei:
9 Bronhospasm;
9 Colică abdominală, mai rar nefretică la un
purtător de calcul;
9 Contracţii uterine dureroase şi avort iatrogen la
gravide.

236
Nursing clinic
Accidente:
9 Inducerea vasospasmului coronarian în teritoriul
unei stenoze critice poate favoriza instalarea în
cursul tesului cu ergonovină a unui infarct mi-
ocardic acut;
9 Aritmii ventriculare maligne;
9 Moarte subită.
Testul cu Propranolol
Indicaţie şi principiu:
¾ Diagnosticul diferenţial al modificărilor nespecifice

de fază terminală ST-T (separarea celor cu substrat
funcţional, neurovegetativ - reversibile prin testul
cu Propranolol de cele de cauză organică – nemodi-
ficabile prin acest test).
Tehnică:
¾ Se înregsitrează ECG standard 12 derivaţii.
¾ Se administrează 80 mg Propranolol p.o.
¾ După 90 minute se înregistrează dinnou ECG stan-
dard 12 derivaţii.
Interpretare:
¾ Test pozitiv = dispariţia modificărilor ST-T iniţiale
după administrarea Propranololului. Dovedeşte ca-
racterul funcţional, nerurovegetativ al modificărilor
ST-T.
¾ Test negativ = persistenţa modificărilor ST-T
iniţiale după administrarea Propranololului.
Pledează pentru caracterul organic al modificărilor
ST-T (nu neapărat ischemic).

237
Puncţia pericardică (pericardiocenteza)
Definiţie:
Puncţia pericardică este o manevră medicală efectuată

în scop diagnostic sau terapeutic, presupunând extragerea
sterilă a revărsatului lichidian acumulat în sacul pericardic.
Indicaţii:
¾ Scop diagnostic: precizarea diagnosticului pozitiv şi
etiologic al pericarditelor/colecţiilor pericardice;
¾ Scop terapeutic:
9 Evacuarea lichidului pericardic cauzator de
tamponada cardiacă (pericardiocenteza);
9 Introducerea intrapericardică a unor droguri în
scop terapeutic (citostatice, antibiotice, cortico-
izi, substanţe cu efect simfizant).
Contraindicaţii:
Absolute:
Incertitudine asupra diagnosticului etiologic al tampona-
dei (disecţie de aortă, ruptură cardiacă în cadrul unui infarct mi-
ocardic acut), până la obţinerea datelor de diagnostic imagistic;
Condiţii tehnice inadecvate sau personal necalificat.
Relative:
9 Diateze hemoragice
9 Tratament anticoagulant oral cronic
Circumstanţele efectuării puncţiei pericardice:
Puncţia pericardică programată (“la rece”)

9 Efectuată pentru investigarea etiologiei revărsatului
lichidian pericardic (depăşind 100 ml);
9 Efectuată în scop terapeutic (administrare intraperi-
cardică a medicamentelor).

238
Nursing clinic
Puncţia pericardică evacuatorie (pericardiocenteza)

în urgenţă
9 Efectuată în tamponada cardiacă, pentru ameliora-
rea statusului hemodinamic
9 Indicată în cazul pericarditelor exudative cu acumu-
lare rapidă de lichid (200-300 ml) sau acumulare
lentă a unor cantităţi impresionante de lichid peri-
cardic (1000-2000 ml).
Responsabilitate:
Puncţia pericardică va fi efectuată numai de către me-
dic, ajutat de asistenta medicală.
Puncţia pericardică electivă trebuie efectuată de un
medic experimentat; în urgenţă, în cazul tamponadei cardiace
cu compromitere hemodinamică severă, puncţia pericardică
evacuatorie va fi efectuată de medic.
Precauţii:
Evitarea unei manevre oarbe, când există posibilitatea
tehnică a efectuării puncţiei cu ghidaj imagistic (de preferat
ecocardiografic 2D – metoda Calaghan sau, eventual, radiolog-
ic – metoda Standford).
Pregătire corectă a pacientului premergătoare manevrei
şi verificarea bunei funcţionări a dotărilor tehnice necesare,
inclusiv a trusei de urgenţă şi a defibrilatorului.
Materiale necesare:
- Monitor ECG şi tensiometru
- Masă sterilă pentru instrumentar
- Comprese sterile, leucoplast
- Tampoane şi porttampon
- Antiseptice pentru tegumente (alcool iodat,
betadină)
- Câmpuri sterile (pentru delimitarea câmpului
operator)

239
- Echipament steril pentru medicul operator (ha-

lat, mănuşi, mască, bonetă)
- Anestezic local (20 ml Xilină 1%)
- Seringă de unică folosinţă de 10 ml şi ace sterile
subţiri pentru anestezia locală
- Seingă de unică folosinţă de 20 ml
- Robinet steril cu 3 căi şi conector steril de polie-
tilen
- Canulă sterilă lungă (minim 10 cm), cu bizou
scurt şi lumen larg (16 G)
- Recipiente pentru prelevări de laborator (epru-
bete sterile pentru prelevări bacteriologice,
eprubete curate, uscate şi heparinate sau citra-
tate pentru examenele biochimice şi citologice
ale lichidului pleural extras)
- Medicaţie de urgenţă: Xilină 1%, Adrenalină,
Atropină
- Trusa pentru resuscitare cardiorespiratorie (în
stare optimă de funcţionare): balon AMBU pen-
tru ventilaţie asistată, trusă de intubaţie
orotraheală, defibrilator.
Pregătirea pacientului:
Pacientului i se va explica necesitatea manevrei,
obţinându-i-se acordul pentru efectuarea puncţiei pericardice;
Administrarea de Atropină 1 mg s.c., cu 20-30 min
înaintea puncţiei (prevenirea reacţiilor vagale, cu agravarea
hipotensiunii arteriale, bradicardie sau asistolă);
Asigurarea unei linii venoase şi instituirea perfuziei cu
ser fiziologic;
Combaterea anxietăţii, sedare, eventual anestezie de
scurtă durată cu: Diazepam 5-10 mg i.v. sau Midazolam iniţial
2 mg i.v. bolus în 30 sec (repetabil până la doză totală de 0,07
mg/kg, fără a depăşi 1,5 mg i.v la vârstnic). Riscurile anesteziei
i.v. sunt reprezentate de detresa respiratorie acută prin mecan-

240
Nursing clinic
ism central. În cazul acestui accident, antagonizarea specifică

se va efectua prin administrare rapidă de Flumazenil 0,2 mg
i.v., în 15 sec, apoi 0,1 mg i.v. rapid la fiecarea minut, până la
reluarea respiraţiei sau atingerea dozei maxime de 1 mg.
Monitorizare ECG şi automată a TA;
Poziţie sprijinită, semişezândă (45º faţă de planul patu-
lui), cât mai confortabilă;
Eventual oxigenoterapie pe sondă/mască;
Pregătirea câmpului operator, prin aseptizarea largă şi
repetată a tegumentelor toracice şi plasarea câmpurilor sterile
operatorii.
Sediul puncţiei
Va fi ales de către medic, în funcţie de experienţa aces-
tuia sau riscul estimat de către operator pentru eventuale acci-
dente/incidente.
Abordul propriu-zis va fi efectuat la 10 minute după
anestezia locală cu Xilină 1% a planurilor superficiale, cu aju-
torul trocarului/canulei 16 G montată la seringa de 20 ml prin
intermediul robinetului cu 3 căi.
Progresia intrapericardică se va face lent, sub aspiraţie
continuă, cu urmărirea atentă a derivaţiei electrocardiografice
de monitor şi a aspectului lichidului aspirat.
Apariţia aritmiilor sau modificarea aspectului fazei ter-
minale ST-T a complexelor de bază sugerează leziune
epicardică/miocardică şi impune retragerea uşoară a acului.
Apariţia în seringă a unui aspirat hemoragic impune
uşoara retragere a acului, întreruperea evacuării (prin închide-
rea robinetului) şi verificarea coagulării lichidului extras în
eprubetă (absenţa coagulării dovedeşte provenienţa aspiratului
hemoragic din pericard, iar coagularea acestuia demonstrează
aspirarea de sânge proaspăt, deci un accident). Pentru verifica-
rea provenienţei lichidului (sânge circulant sau revărsat hemo-
ragic) se poate şi măsura direct presiunea intrapericardică ma-
nometric, prin intermediul robinetului.

241
Apariţia de sânge aerat anunţă înţeparea accidentală a

pulmonului.
Pe toată durata manevrei asistenta va supraveghea
foarte atent bolnavul (TA, puls, conştienţă) şi derivaţia
electrocardiografică de monitor.
După prelevarea probelor de lichid pericardic pentru
examenele de laborator şi/sau evacuarea cantităţii dorite, canu-
la poate fi extrasă sau poate fi lăsată pe loc, cu fixarea la piele
şi închiderea robinetului pentru repetarea ulterioară a manevrei.
Se va efectua pansament steril.
Variante tehnice de abord pentru efectuarea

puncţiei pericardice:
Procedeul Marfan: abord epigastric, subxifoidian, la
nivelul unghiului dintre vârful apendicelui xifoid şi rebordul
costal stâng. Acul se introduce la un unghi de 45º faţă de planul
frontal, cu vârful acului orientat în sus şi spre stânga (spre
vârful omoplatului stâng). Tehnica este potrivită pentru
pacienţii cu torace larg. Prezintă riscul dilacerării arterei tora-
cice interne sau epigastrice superioare sau al atriului drept.
Procedeul Dieulafoy: abord toracic apical, la nivelul
spaţiului V intercostal stâng, la jumătatea distanţei (aproxima-
tiv 6 cm) dintre marginea stângă a sternului şi linia
medioclaviculară. Acul se introduce perpendicular faţă de pla-
nul frontal. Tehnica este potrivită pentru pacienţii cu torace
îngust. Prezintă riscul dilacerării arterei mamare interne şi al
ventriculului stâng.
Procedeu Rendu: abord toracic apical jos, la nivelul
spaţiului VI intercostal stâng, la 8 cm de marginea stângă a
sternului. Acul se introduce perpendicular faţă de planul fron-
tal. Evită riscul înţepării arterei mamare interne.
Procedeu Roth: abord toracic parasternal drept, la nive-
lul spaţiului V sau VI intercostal drept, razant cu marginea
dreaptă a sternului, cu vârful acului orientat în sus şi spre
stânga (spre vârful omoplatului stâng).

242
Nursing clinic
Supravegherea pacientului după puncţia pericardică:

Se va continua urmărirea clinică (puls, TA, conştienţă,
diureză) şi monitorizarea electrocardiografică minim 24 ore
după puncţia pericardică (interval variabil în funcţie de etiolo-
gia tamponadei cardiace).
În primele 2 ore după manevră, supravegherea se va
face la 15 min interval, apoi la 30 min în următoarele 2 ore,
apoi la 60 minute în următoarele 4 ore.
Accidentele puncţiei pericardice:

Manevra oarbă, efectuată neexperimentat, este grevată
de o rată înaltă a complicaţiilor (până la 20%), unele potenţial
letale.
Accidente majore:
Aritmii ventriculare maligne, potenţial letale (produse
prin lezarea traumatică a miocardului ventricular). În cazul
apariţiei extrasistolelor ventriculare frecvente, se va retrage
acul, se va administra Xilină i.v. bolus. Dacă survine tahicardie
ventriculară susţinută, fără răspuns la xilină, sau fibrilaţie
ventriculară, se întrerupe puncţia, se extrage acul din pericard
şi se procedează la defibrilarea electrică.
Asistola este un accident major redutabil, cu risc letal
înalt, fiind determinată de reflexul vagal indus de străbaterea
seroasei pericardice. Prevenirea sa se face prin administrarea
prealabilă de Atropină. Bradicardizarea poate precede asistola.
Şocul vagal (reacţia hemodinamică bradicardie-hipo-
tensiune arterială) se previne prin administrarea prealabilă de
Atropină. Apariţia sa impune administrarea rapidă de Atropină
1 mg i.v., repetabilă la nevoie, concomitent cu creşterea ritmu-
lui perfuziei saline şi întreruperea puncţiei pericardice. Hipo-
tensiunea arterială persistentă, necorectată sub tratamentul
menţionat şi însoţită de tahicardie persistentă poate reprezenta

243
semnalul unui accident hemoragic major (dilacerare intratora-

cică a unor vase mari, hemopneumotorax, hemopericard).
Hemopericard prin leziuni traumatice ale vaselor mari
(arteră toracică internă, arteră mamară internă, vase intercostale);
Ruptura cardiacă cu hemopericard şi şoc cardiogen;
Hemopneumopericard sau pneumotorax prin dilacera-
rea parenchimului pulmonar;
Leziuni traumatice accidentale ale organelor învecinate
(stomac, aortă, esofag, ficat), soldate cu mediastinită, peritonită
sau hemoragie internă;
Contaminare septică secundară a pericardului, pleurei
sau mediastinului.
Accidente minore:
Hematoame parietale;
Aritmii atriale;
Durere la nivelul peretelui toracic puncţionat;
Astuparea canulei în cursul introducerii sau evacuării
(repoziţionare, aspirare).
Figura 1- Pericardiocenteza prin procedeu Marfan

244
Nursing clinic
Capitolul XV:
CU HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ
– DATE TEORETICE
Definiţie:
HTA presupune valori constant crescute ale TA sisto-
lice > 140 mm Hg şi/sau TA diastolice > 90 mm Hg.
HTA mai este numită şi “ucigaşul tăcut”.
HTA esenţială este o boală cronică, tratabilă, dar
nevindecabilă.
HTA este o cauză principală de morbiditate şi mortali-
tate cardio-vasculară:
9 Accidente vasculare cerebrale;
9 Boală coronariană;
9 Insuficienţă renală cronică.
¾ >20% populaţia adultă dezvoltă HTA (90% HTA
esenţială);
¾ >50% din cei cu HTA ignoră diagnosticul de HTA;
¾ >50% din cei cu HTA diagnosticată abandonează
tratamentul din primul an;
¾ Doar 20% din hipertensivii trataţi ating un control
terapeutic optim al HTA.

245
Îngrijirea pacienţilor cu hipertensiune arterială
Clasificarea HTA:
Etiologică:
¾ HTA esenţială (primară): cauză necunoscută (> 90%
HTA);
¾ HTA secundară: cauze cunoscute
9 HTA renală: renovasculară şi renoparenchima-
toasă;
9 HTA endocrină: Feocromocitom, adenom Conn,
boală Cushing;
9 HTA de sarcină;
9 HTA cardiovasculară: coarctaţia de aortă,
insuficienţa aortică, sindromul hiperkinetic β-
adrenergic, blocurile totale, fistulele arteriove-
noase, poliglobulii, HTA sistolică izolată (HTA
sclerotică);
9 HTA neurologică: sindroame de hipertensiune
intracraniană (tumori, encefalite, acidoză respi-
ratorie), sindromul apneii de somn etc;
9 HTA secundară unor medicamente: contracep-
tive orale, corticoizi.
După severitatea valorilor TA – Clasificarea ESC 2007
TA diastolică TA sistolică Stadiu

< 80 mm Hg < 120 mm Hg Optimă
80-84 mm Hg 120-129 mm Hg NORMAL
85-89 mm Hg 130-139 mm Hg Normal înaltă
90-99 mm Hg 140-159 mm Hg HTA grad 1
100-109 mm Hg 160-179 mm Hg HTA grad 2
≥110 mmHg ≥ 180 mm Hg HTA grad 3
< 90 mm Hg ≥ 140 mm hg HTA sistolică izolată

246
Nursing clinic
Forme hemodinamice particulare de HTA:

9 HTA sistolică izolată (sclerotică): TA sistolică
> 140 mm Hg;
9 HTA malignă: TA diastolică > 130 mm Hg, de
regulă la tineri, posibil secundară, cu evoluţie
rapidă spre complicaţii severe.
Factorii de risc cardio-vascular:

Factori nemodificabili:
9 Factorul familial (genetic);
9 Sexul;
9 Rasa (neagră);
9 Vârsta;
Factori modificabili:
9 Dieta (aportul excesiv de sare, cofeină şi grăsimi
alimentare saturate);
9 Obezitatea;
9 Fumatul;
9 Sedentarismul;
9 Dislipidemiile (hipercolesterolemii);
9 Hiperhomocisteinemia;
9 Hiperuricemia;
9 Diabetul zaharat;
9 HTA;
9 HVS;
9 Boala renală cronică;
9 Proteinuria.
Patofiziologia HTA esenţiale:
TA = RVP x D sist x FC

247
Factori implicaţi în apariţia HTA:

9 Predispoziţia genetică (reactivitate vasculară sporită
faţă de catecolamine şi/sau retenţie anormală a Na+
în peretele vascular arterial);
9 Controlul nervos: SNS (Noradrenalina) -> ↑ vaso-
constricţiei;
9 Factorii endocrini:
Adrenalina;
Renina – Angiotensina;
Aldosteronul.
9 Retenţia de sare şi apă: ↑ volemiei.
Consecinţele HTA asupra organelor ţintă (SNC,

retină; cord; rinichi, artere de calibru mare şi mediu):
9 SNC: AVC;
9 Retină: Modificări de angiopatie şi retinopatie
hipertensivă;
9 Cord: Boală coronariană ischemică, HVS, Insufi-
cienţă cardiacă;
9 Rinichi: Glomeruloscleroză hipertensivă, Insufici-
enţă renală cronică;
9 Artere sistemice: Accelerarea ATS.
Explorarea complicaţiilor viscerale ale HTA:

9 SNC: Examen neurologic;
9 Retină: Examenul fundului de ochi;
9 Cord: ECG, Examen ecocardiografic, Radiografie
toracică (ICT);
9 Rinichi: uree, creatinină, clearence creatinină, ex-
amen sumar de urină, proteinurie, Addiss;
9 Artere sistemice: Oscilometrie, Angiografii.

248
Nursing clinic
ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU HTA
EVALUAREA PACIENTULUI HIPERTENSIV:
Interogatoriul (anamneza) – vizează factorii de risc

cardiovasculari familiali şi personali, tipul de personalitate,
profesia şi stilul de viaţă, medicaţia curentă, simptome deter-
minate de HTA (cefalee, tulburări de vedere, dispnee, nicturie
etc);
Determinarea periodică a TA la ambele braţe, în poziţie
culcată, şezândă şi în picioare (controlul hipotensiunii arteriale
posturale);
Evaluarea ritmului şi frecvenţei cardiace;
Controlul greutăţii corporale;
Examenele de laborator recomandate de medic, nece-
sare bilanţului funcţional şi/sau etiologic al HTA;
Conturarea profilului psihologic al pacientului (grad de
instrucţie, cunoştinţe asupra bolii hipertensive, aderenţa la pro-
gramul terapeutic individual).
DIAGNOSTICE DE NURSING ÎN CAZUL

PACIENTULUI CU HTA:
Deficit de educaţie privind:

9 HTA;
9 Regimul terapeutic nonfarmacologic;
9 Regimul terapeutic medicamentos.
Deficit potenţial/manifest de aderenţă la regimul tera-

peutic, datorat:
9 Deficitului de educaţie;
9 Motivelor socioeconomice;
9 Efectelor secundare medicamentoase.

249
PLANIFICAREA ŞI REALIZAREA
ACTIVITĂŢILOR DE NURSING:
Educaţia pacientului hipertensiv şi a aparţinătorilor

privind boala:
¾ Caracterul cronic, incurabil şi natural progresiv al
bolii;
¾ Riscurile evoluţiei naturale a HTA (netratate) –
apariţia complicaţiilor;
¾ Importanţa aderenţei pacientului la tratamentul non-
farmacologic, igieno-dietetic şi schimbarea stilului
de viaţă:
9 Reducerea aportului de sare şi grăsimi ani-
male;
9 Scăderea ponderală;
9 Exerciţiul fizic;
9 Evitarea alcoolului;
9 Reducerea stresului.
¾ Importanţa aderenţei pacientului la tratamentul far-
macologic, medicamentos, individualizat:
9 Evitarea apariţiei pe termen lung a
complicaţiilor bolii;
9 Posibilele efecte secundare ale medicamen-
telor (HTA posturală, tulburări de dinamică
sexuală etc);
9 Evitarea automedicaţiei şi riscurile întreru-
perii bruşte a tratamentului.
¾ Necesitatea dispensarizării (control medical perio-
dic, clinic şi de laborator).

250
Nursing clinic
Obţinerea complianţei şi aderenţei pacientului faţă de

programul terapeutic individual:
¾ Buna educare a pacientului realizează conştienti-

zarea riscului abaterilor terapeutice şi implică obţi-
nerea complianţei la tratament;
¾ Educaţie pentru sănătate;
¾ Înţelegerea raţiunii tratamentului medicamentos
permanent (de o viaţă), în special pentru pacienţii
asimptomatici!
¾ Dovada schimbării stilului de viaţă;
¾ Colaborarea cu un dietetician;
¾ Abandonarea fumatului, controlul G corporale, re-
ducerea alcoolului;
¾ Respectarea periodicităţii controalelor medicale
programate;
¾ Controlul optim al valorilor TA (ideal TA ≤ 130/80
mm Hg);
¾ Verificarea corectitudinii medicaţiei (evidenţa reţe-
telor/ nr. pastile din flacon), a orarului terapeutic şi
al cunoaşterii potenţialelor efecte secundare ale
medicaţiei
¾ La vârstnic: evitarea polipragmaziei, automedica-
ţiei, a consumului ilicit de sare şi recomandarea
schimbării progresive a posturii (evitarea hipotensi-
unii arteriale ortostatice).

251
EVALUAREA REZULTATELOR ÎNGRIJIRII

(EVOLUŢIA AŞTEPTATĂ):
¾ Absenţa semnelor de evoluţie a bolii spre complica-

ţii hipertensive:
9 Control optim terapeutic al valorilor TA;
9 Absenţa manifestărilor anginoase;
9 Valori normale ale ureii şi creatininei plas-
matice;
9 Absenţa semnelor clinice de afectare renală;
9 Absenţa semnelor neurologice.
¾ Aderenţa la programul terapeutic individual:
9 Înţelegerea raţiunii măsurilor terapeutice
igieno-dietetice şi medicamentoase;
9 Integrarea familiei în modificările impuse de
boală asupra stilului de viaţă;
9 Aderenţa la schimbarea dietei (restricţie de
sare, grăsimi saturate, restricţie calorică, al-
cool, fumat);
9 Realizarea săderii ponderale dorite;
9 Program zilnic de exerciţii fizice;
9 Controlul individual, la domiciliu al TA;
9 Urmărirea şi raportarea efectelor secundare
medicamentoase medicului de familie;
9 Utilizarea resurselor comunitare pentru com-
baterea stresului cotidian;
9 Motivaţie personală solidă privind benefi-
ciile continuării terapiei;
9 Respectarea programului medical de dispen-
sarizare.

252
Nursing clinic
Tipuri de tensiometre utilizate pentru determinarea TA
Determinarea ocazională a TA
Figura 1 - Sfigmomanometru cu mercur
Figura 2 - Sfigmomanometru aneroid, cu mercur

şi oscilometru

253
Figura 3 - Monitorizarea automată a TA 24 ore
Diagnostice de nursing în HTA:

Risc crescut pentru noncomplianţă cauzat de efectele
secundare neplăcute ale medicaţiei prescrise şi de convingerea
că tratamentul nu este necesar în absenţa simptomatologiei;
Risc crescut pentru alterarea sexualităţii normale
cauzată de scăderea libidoului sau disfuncţie erectilă secundare
efectelor medicamentoase nedorite;
Risc crescut pentru menţinerea defectuoasă a stării de
sănătate cauzat de cunoaşterea insuficientă a restricţiilor diete-
tice, medicaţiei, semnelor complicaţiilor potenţiale ale bolii,
factorilor de risc (obezitate, fumat), a necesităţii controalelor
periodice şi a reducerii activităţilor stresante

254
Nursing clinic
Probleme de colaborare:
Complicaţie potenţială: Hemoragii retiniene;
Complicaţie potenţială: Accident vascular cerebral;
Complicaţie potenţială: Hemoragie cerebrală;
Complicaţie potenţială: Infarct miocardic acut;
Complicaţie potenţială: Insuficienţă renală cronică;
Complicaţie potenţială: Insuficienţă cardiacă.

255

W X

256
Nursing clinic
Capitolul XVI:
ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CORONARIENI
DATE TEORETICE FUNDAMENTALE PRIVIND

BOALA ISCHEMICĂ CORONARIANĂ
ISCHEMIA MIOCARDICĂ:
Definiţie:
Ischemia miocardică este consecinţa dezechilibrului
dintre necesarul (consumul) şi aportul (oferta) miocardic de
oxigen, asigurat prin perfuzia arterială coronariană.
Aportul miocardic de oxigen depinde de:

¾ Starea arterelor coronare;
¾ Gradul de saturare cu oxigen a sângelui arterial;
¾ Caracterele reologice ale sângelui.
Consumul miocardic de oxigen este dictat de:

¾ Statusul metabolic;
¾ Frecvenţa cardiacă;
¾ Statusul neuro-umoral.
ATEROSCLEROZA CORONARIANĂ:
Leziunea anatomopatologică fundamentală = placa

de aterom.
¾ Structura plăcii de aterom;
În fazele incipiente ale aterosclerozei colesterolul se
adună în zona intimei, apărând ca depozite de grăsime (striuri
lipidice – Figura 2).

257
Îngrijirea bolnavilor coronarieni
Lumen
Intimă
Medie
Adventice
Figura 1 - Arteră sănătoasă
Figura 2 – Depozite de grăsime (striuri lipidice)
Ulterior depozitele de colesterol se depun sub formă de

plăci cu conţinut lipidic şi cu un strat extern fibros. Placa de
aterom îngustează lumenul arterei şi reduce fluxul sangvin
vascular (Figura 3). Dacă este vorba de o arteră coronară apare
angina pectorală.

258
Nursing clinic
Figura 3 – Placa stabilă de aterom
Placa se dezvoltă în continuare şi interferă semnificativ

cu fluxul sangvin, putând conduce la obstruarea completă a
arterei. Placa de aterom se poate complica: se rupe şi
eliberează conţinutul în arteră. Se formează un tromb care
obstruează complet vasul (Figura 4). Dacă artera irigă inima
apare infarctul miocardic acut; dacă irigă creierul apare acci-
dentul vascular cerebral.
Figura 4 – Placa complicată de aterom

259
¾ Topografia predilectă a plăcilor de aterom: plăcile

de aterom se localizează pe arterele de calibru mare
şi mediu, de preferinţă la zonele de bifurcaţie ale
acestora (unde stresul parietal este crescut);
¾ Clasificarea plăcilor de aterom:
9 Plăci stabile (necomplicate);
9 Plăci instabile (complicate, vulnerabile): ulce-
rate, trombogene, emboligene.
SPECTRUL CLINIC AL BOLII ISCHEMICE

CORONARIENE:
¾ Forme clinice dureroase:

9 Infarctul miocardic acut;
9 Angina pectorală instabilă;
9 Angina pectorală stabilă.
¾ Forme clinice nedureroase:

9 Tulburări de ritm şi de conducere;
9 Moartea subită.
FACTORII DE RISC CARDIOVASCULAR:
Clasificare:
¾ Factori majori de risc cardiovascular:

9 Fumatul;
9 Hipertensiunea arterială;
9 Dislipidemia;
9 Diabetul zaharat
¾ Factori minori de risc cardiovascular:
9 Vârsta;
9 Sexul;

260
Nursing clinic
9 Rasa;
9 Antecedentele heredo-colaterale;
9 Obezitatea;
9 Hipertrofia ventriculară stângă;
9 Insuficienţa renală;
9 Proteinuria;
9 Proteina C reactivă;
9 Fibrinogenul;
9 Homocisteina;
9 Acidul uric;
9 Sedentarismul;
9 Tipul comportamental;
9 Unele droguri.
¾ Factori de risc cardiovascular nemodificabili:
9 Antecedente familiale de boală cardiovasculară;
9 Vârsta;
9 Sexul (3 ♂ / 1 ♀)
9 Rasa (neagră).
¾ Factori de risc cardiovascular modificabili:
9 Fumatul;
9 Hipertensiunea arterială;
9 Dislipidemia;
9 Diabetul zaharat;
9 Obezitatea;
9 Sedentarismul;
9 Stresul;
9 Regimul de viaţă şi tipul de comportament;
9 Contraceptivele orale.
¾ Resursele de prevenţie primară şi secundară a bolii

coronariene (educaţia pacienţilor coronarieni) sunt reprezentate
de combaterea factorilor de risc cardiovasculari modificabili.

261
ANGINA PECTORALĂ
Definiţie: formă de ischemie miocardică acută, tradusă

clinic prin durere anginoasă (“ţipătul ischemic al muşchiului
cardiac”).
În cazul anginei pectorale suferinţa ischemică miocar-
dică nu este însoţită de leziuni celulare ireversibile.
Tabloul clinic:
¾ Durerea anginoasă:
9 Caracter (descriere subiectivă): durerea este
descrisă de pacienţi ca având intensitate
extremă, caracter lacinant, sfâşietor, alteori este
percepută ca o senzaţie de presiune, apăsare, su-
focare;
9 Sediu: mediosternal sau la nivelul hemitoracelui
stâng;
9 Iradiere: clasic iradierea se face pe marginea
cubitală a antebraţului stâng, în ultimele două
degete, dar durerea poate iradia în umăr sau am-
bii umeri, dorsal, în mandibulă;
9 Durată: scurtă, de ordinul a câteva minute (sub
15 min);
9 Condiţii declanşatoare: efortul fizic, stresul, fri-
gul, mesele copioase, actul sexual;
9 Condiţii de dispariţie: încetarea efortului duce la
dispariţia durerii în câteva minute;
9 Proba terapeutică la Nitroglicerină: administra-
rea s.l. de Nitroglicerină determină dispariţia du-
rerii anginoase în 1-3 min.
¾ Fenomene neurovegetative de însoţire: transpiraţii,
anxietate, dispnee.

262
Nursing clinic
Forme clinice de angină pectorală:

¾ Angina pectorală stabilă (de efort);
¾ Angina pectorală nocturnă;
¾ Angina pectorală de decubit;
¾ Angina pectorală de repaus;
¾ Angina pectorală vasospastică PRINTZMETAL;
¾ Angina pectorală instabilă:
9 Crescendo;
9 De novo.
Diagnosticul anginei pectorale:

¾ Caracterul clinic sugestiv al durerii anginoase;
¾ Modificările electrocardiografice ale segmentului
ST şi undei T în timpul durerii anginoase;
¾ Răspunsul la nitroglicerină;
¾ Explorări specifice de laborator.
PLANUL DE ÎNGRIJIRE AL BOLNAVULUI

CU ANGINĂ PECTORALĂ
1) EVALUAREA DIAGNOSTICULUI
DE ANGINĂ PECTORALĂ:
¾ Evaluarea clinică a durerii anginoase;

¾ Precizarea circumstanţelor declanşatoare;
¾ Evaluarea anxietăţii;
¾ Aprecierea profilului psiho-social al pacientului
(grad de instrucţie, credinţe religioase, tip de perso-
nalitate, aderenţa la planul terapeutic).
2) OBIECTIVELE TERAPEUTICE:
¾ Prevenirea apariţiei durerii anginoase;

263
¾ Reducerea anxietăţii;
¾ Dialogul cu pacientul (explicarea adecvată şi adap-
tată a cauzei bolii, stării prezente, a intervenţiilor
diagnostice şi terapeutice);
¾ Obţinerea complianţei pacientului la programul te-
rapeutic.
3) ETAPELE PRACTICE:
¾ Prevenirea apariţiei durerii:

9 Evitarea circumstanţelor declanşatoare ale durerii
anginoase;
9 Adaptarea stilului de viaţă sub “pragul anginos”;
9 Adaptarea dietei;
9 Scăderea ponderală;
9 Evitarea medicaţiei potenţial periculoase.
¾ Reducerea anxietăţii:
9 Companie calificată şi avizată.
4) EDUCAŢIA MEDICALĂ A BOLNAVULUI

ANGINOS:
Prevenirea episoadelor anginoase:

¾ Aplicarea principiului moderaţiei în toate
activităţile zilnice:
9 Adaptarea gradului de efort cotidian sub pragul an-
ginos;
9 Exerciţii fizice adaptate, cu evitarea eforturilor in-
tense bruşte şi a exerciţiilor izometrice;

264
Nursing clinic
9 Alternanţa perioadelor de activitate cu cele de re-

paus.
¾ Evitarea stresului emoţional;
¾ Evitarea meselor abundente, copioase:
9 Mese reduse cantitativ;
9 Evitarea alimentelor şi băuturilor cu conţinut mare
de cofeină;
9 Evitarea eforturilor fizice 2 ore postprandial;
¾ Evitarea medicaţiei potenţial tahicardizante (decon-
gestionante nazale, pseudoefedrină, anabolizante,
“pilule de slăbit”).
¾ Întreruperea fumatului;
¾ Evitarea expunerii la frig:
9 Acoperirea nasului şi gurii în timpul expunerii la
frig;
9 Haine călduroase;
9 Încetinirea mersului pe timp rece.
¾ Orar regulat de viaţă.
Aşteptarea avizată a unei eventuale crize anginoase:

¾ Pacientul poartă asupra sa nitroglicerina, în condiţii
sigure de stocare, cu schimbarea corectă a tabletelor
la fiecare 5-6 luni;
Cunoaşterea efectelor secundare ale nitroglicerinei

(cefalee, hipotensiune arterială ortostatică).
În cursul durerii anginoase:

¾ Plasarea nitroglicerinei sublingual;
¾ Bolnavul nu înghite saliva până la dizolvarea
completă a comprimatului;

265
¾ Se opreşte din activitate şi se odihneşte până la

completa dispariţie a durerii (de regulă în 3- 5 min);
¾ Dacă durerea nu cedează, se poate administra un alt
comprimat de nitroglicerină după 5 min (maxim 3 cp);
¾ Absenţa răspunsului terapeutic la nitroglicerină sau
schimbarea caracterelor durerii anginoase necesită
imediat consult medical de urgenţă.
Administrarea profilactică a nitroglicerinei:

¾ Înaintea efectuării unor activităţi cu potenţial angi-
nos cunoscut.
5) OBŢINEREA COMPLIANŢEI BOLNAVULUI

ŞI APARŢINĂTORILOR FAŢĂ DE
PLANUL TERAPEUTIC INDIVIDUAL
AL PACIENTULUI
Diagnostice de nursing la pacienţii cu angină pectorală:
9 Anxietate cauzată de durerea acută provocată prin

ischemia miocardică manifestată prin frică de
moarte;
9 Teamă cauzată de durere, starea prezentă şi incerti-
tudinea viitorului manifestată prin (se citează
afirmaţiile bolnavului);
9 Tulburări de somn cauzate de tratament şi schimba-
rea mediului manifestate ca insomnie;
9 Risc crescut pentru constipaţie cauzată de reducerea
peristalticii intestinale secundară medicaţiei, inactivi-
tăţii fizice şi modificării dietei

266
Nursing clinic
9 Scăderea capacităţii de efort cauzată de frica de

recurenţa anginei manifestată prin limitarea ritmului
de mers;
9 Risc crescut pentru tulburări ale imaginii de sine
cauzate de modificările actuale sau imaginare ale ro-
lului social;
9 Posibilă menţinere nesatisfăcătoare a stării de săntate
la domiciliu cauzată de recurenţa sau teama de
recurenţa anginei;
9 Risc crescut pentru alterarea vieţii de familie cauzată
de incapacitatea bolnavului de a-şi asuma respon-
sabilităţi în familie;
9 Risc crescut pentru tulburări ale sexualităţii normale
cauzate de frica de recurenţa anginei şi de alterarea
imaginii de sine;
9 Suferinţă cauzată de pierderile actuale sau imaginare
determinate de modificarea statusului cardiac;
9 Risc crescut pentru menţinerea nesatisfăcătoare a
stării de sănătate cauzată de cunoaşterea insuficientă
a bolii, activităţilor fizice permise la domiciliu, a di-
etei şi medicaţiei.
INFARCTUL MIOCARDIC ACUT
Definiţie: ischemie miocardică acută, soldată cu leziuni

miocardice potenţial ireversibile (în lipsa unei intervenţii medi-
cale rapide, în primele 6 ore de la “marea criză anginoasă”),
caracterizate prin: necroză, leziune şi ischemie miocardică.

267
Substratul anatomopatologic: ocluzia completă (trom-

boza) a arterei coronare stenozate (placa de aterom compli-
cată).
Tabloul clinic:
¾ Marea criză anginoasă: durere anginoasă de inten-
sitate extremă (mult mai mare decât cea a crizelor
precedente), deseori cu caracter constrictiv, lanci-
nant, localizată mediosternal, cu iradiere în tot tora-
cele şi umeri, uneori şi interscapulovertebral,
însoţită de senzaţia de moarte iminentă;
¾ Modificări neurovegetative; transpiraţii profuze,
greaţă, vărsături;
¾ Anxietate extremă (senzaţie de moarte iminentă);
¾ Sincopă;
¾ Forme clinice particulare (vârsnici, diabetici, post-
operator):
9 lipsa durerii;
9 pseudo-abdomen acut;
9 tablou neurologic.
Diagnostic pozitiv:
¾ Diagnosticul clinic;
¾ Diagnosticul electrocardiografic (ECG în
dinamică):
9 Infarcte miocardice acute cu undă Q (transmu-
rale);
9 Infarcte miocardice acute non- Q (non-
transmurale);
¾ Diagnostic enzimatic:
9 CK;

268
Nursing clinic
9 CK-MB;
9 LDH (LDH1, LDH2);
9 TGO.
Conduită terapeutică:
¾ Transport cu ambulanţă dotată adecvat
urgenţelor coronariene;
¾ Evitarea unor manevre/ măsuri terapeutice in-
tempestive, ce pot compromite tratamentul
trombolitic (injecţii i.m.);
¾ Internare obligatorie în spital (UISTIC), ideal în
primele 6 ore de la debut;
¾ Recoltarea analizelor;
¾ Instituirea unei linii venoase sigure;
¾ Oxigenoterapie;
¾ Monitorizare ECG;
¾ Defibrilator “în aşteptare”;
¾ Sedarea durerii;
¾ Tratamentul trombolitic sau angioplastie
primară percutană coronariană în urgenţă;
¾ Urmărirea “aritmiilor de reperfuzie”;
¾ Tratamentul anticoagulant;
¾ Tratamentul eventualelor complicaţii.

CU INFARCT MIOCARDIC ACUT
1) EVALUAREA DIAGNOSTICULUI DE IN-

FARCT MIOCARDIC ACUT:
¾ Caracterele clinice ale durerii anginoase;
¾ Prezenţa semnelor de insuficienţă ventriculară
stângă (stază pulmonară);
¾ Prezenţa semnelor de sindrom de debit cardiac
scăzut (senzoriu, TA, diureză orară, extremităţi);

269
¾ Anxietate extremă;
¾ Complianţa bolnavului (profil psihologic, grad
de educaţie).
¾ Sedarea durerii;
¾ Menţinerea perfuziei tisulare adecvate;
¾ Oxigenoterapie;
¾ Urmărirea/ prevenirea complicaţiilor;
¾ Câştigarea complianţei bolnavului faţă de trata-
ment.
¾ Repaus la pat, în unitatea de terapie intensivă
coronarieni, în poziţie Fowler, cu monitorizare
ECG şi cateter venos periferic;
¾ Sedarea durerii: administrarea i.v. a analgezice-
lor prescrise;
¾ Oxigenoterapie;
¾ Supravegherea statusului respirator;
¾ Supravegherea perfuziei tisulare eficiente;
¾ Supravegherea ritmului cardiac;
¾ Reducerea anxietăţii bolnavului şi anturajului
acestuia;
¾ Câştigarea complianţei terapeutice.
4) EDUCAŢIA MEDICALĂ A BOLNAVULUI CU

INFARCT MIOCARDIC ACUT:
Modificarea stilului de viaţă în perioada

de convalescenţă:
¾ Stabilizarea cicatricii de infarct durează 6- 8
săptămâni;

270
Nursing clinic
¾ Adaptarea graduală şi permanentă a regimului de

activitate, în scopul schimbării stilului de viaţă:
9 Adaptarea actvităţilor fizice, sub pragul angi-
nos, dispneizant sau de oboseală;
9 Evitarea extremelor termice şi a mersului cu
vânt rece în faţă;
9 Alternarea perioadelor de activitate cu cele de
repaus;
9 Activităţi de relaxare pentru compensarea
dependenţei relative;
9 Fracţionarea meselor (3-4/zi), în cantităţi re-
duse, echivalente;
9 Evitarea alcoolului, a băuturilor şi alimentelor
cu conţinut de cofeină;
9 Reducerea sării, a grăsimilor animale nesatu-
rate, a alimentelor hipercalorice; Alte restricţii
alimentare, în funcţie de comorbidităţi.
¾ Efort conştient şi susţinut pentru aderarea la pro-

gramul terapeutic medicamentos;
¾ Cultivarea unei preocupări personale relaxante şi
satisfăcătoare.
Modificarea stilului de viaţă în perioada de reabilitare

postinfarct:
¾ Includerea într-un program medical de reabilitare
fizică treptată;
¾ Monitorizarea FC în cursul acestuia, până la atinge-
rea FCM admise;
¾ Evitarea eforturilor fizice izometrice susţinute;
¾ Extinderea programelor fizice pe toată durata zilei;

271
¾ Reducerea programului de lucru la întoarcerea în

activitate;
¾ Adoptarea unui stil de viaţă activ, cu exerciţiu fizic
zilnic, individualizat.
Aşteptarea avizată a unei eventuale crize anginoase
sau schimbări a stării de sănătate:
¾ Apariţia unei noi dureri anginoase după infarct este
posibilă;
¾ Comportare adecvată în această situaţie şi consult
medical imediat;
¾ Apariţia dispneii de efort/ de repaus;
¾ Sincopă;
¾ Palpitaţii;
5) INSERAREA PACIENTULUI ÎNTR-UN

PROGRAM DE REABILITARE CARDIACĂ:
¾ Program adaptat şi individualizat, desfăşurat în trei
etape distincte:
9 Faza acută (0- 3-4 săptămâni);
9 Faza subacută, de convalescenţă (4-8
săptămâni);
9 Faza cronică (după primele 9 săptămâni).
¾ Efortul fizic în faza acută:
9 Mobilizare activă în pat, după primele 24 de ore
fără durere anginoasă;
9 Poziţie şezândă la marginea patului, 20- 30
minute, de 2-3 ori/zi;
9 După ziua a treia (în cazul evoluţiei necompli-
cate): mobilizare activă, supravegheată, până în
ziua 7-10;
9 Atenţie la apariţia semnelor de alarmă:
creşterea FC cu peste 20 bătăi/min sau peste
120/min, astenie, dispnee, durere, aritmii.

272
Nursing clinic
9 Nu este permis efortul izometric.

9 Se va evita manevra Valsalva.
¾ Efectuarea precoce a testului submaximal de efort
(ziua 7-10);
¾ Monitorizare ECG Holter 24 ore înainte de exter-
nare.
¾ Efortul fizic în faza subacută:

9 Readaptare la viaţa cotidiană activă, prin perioade
supravegheate de efort ritmic, activ, a câte 15
minute (plimbare, alergare uşoară, jogging,
gimnastică medicală).
¾ Activitatea sexuală:
9 Este permisă dacă urcarea unui etaj sau alergarea în
jurul blocului nu determină durere anginoasă sau
dispnee;
9 După somn, nu după mese, urmată de odihnă, fără
stres;
9 Interzisă Viagra!
Diagnostice de nursing la pacienţii cu infarct

miocardic acut necomplicat:
- Alterare a confortului fizic cauzată de ischemia

miocardică manifestată prin mare criză anginoasă;
- Anxietate cauzată de durerea acută provocată prin
ischemia miocardică manifestată prin senzaţie de moarte
iminentă;
- Teamă cauzată de durere, starea prezentă şi incerti-
tudinea viitorului manifestată prin afirmaţiile bolnavului (se
citează acestea);
- Tulburări de somn cauzate de tratament şi schimba-
rea mediului manifestate prin insomnie;

273
Risc crescut pentru constipaţie cauzată de reducerea pe-

ristalticii intestinale secundară medicaţiei, inactivităţii fizice şi
modificării dietei;
Scăderea capacităţii de efort cauzată de oxigenarea
tisulară redusă secundară scăderii debitului cardiac şi fricii de
recurenţa anginei manifestată prin imobilitate;
Risc crescut pentru tulburări ale imaginii de sine cau-
zate de modificările actuale sau imaginare ale rolului social;
Posibilă menţinere nesatisfăcătoare a stării de săntate la
domiciliu cauzată de recurenţa sau teama de recurenţa anginei;
Risc crescut pentru alterarea vieţii de familie cauzată de
incapacitatea bolnavului de a-şi asuma responsabilităţi în familie;
Risc crescut pentru tulburări ale sexualităţii normale cau-
zate de frica de recurenţa anginei şi de alterarea imaginii de sine;
Suferinţă cauzată de pierderile actuale sau imaginare
determinate de modificarea statusului cardiac manifestate prin
afirmaţiile bolnavului (se citează acestea);
Risc crescut pentru menţinerea nesatisfăcătoare a stării
de sănătate cauzată de cunoaşterea insuficientă a bolii,
activităţilor fizice permise la domiciliu, a dietei şi medicaţiei.
Probleme de colaborare:
- Complicaţie potenţială: Aritmiile
- Complicaţie potenţială: Oprirea cardiacă
- Complicaţie potenţială: Şocul cardiogen
- Complicaţie potenţială: Evenimente tromboem-
bolice
- Complicaţie potenţială: Angina pectorală postin-
farct
- Complicaţie potenţială: Insuficienţa cardiacă
postinfarct.

274
Nursing clinic
Capitolul XVII:
ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR VALVULARI,
CU PROTEZE VALVULARE ŞI
A ENDOCARDIEI INFECŢIOASE
DATE TEORETICE FUNDAMENTALE

PRIVIND VALVULOPATIILE
VALVULOPATIILE DOBÂNDITE:
Fiziologic:
¾ rolul valvelor atrio-ventriculare (mitrală şi
tricuspidă) constă în asigurarea circulaţiei normale a
sângelui din atrii spre ventricule;
¾ rolul valvelor sigmoide (aortică şi pulmonară)
constă în asigurarea circulaţiei normale a sângelui
din ventricule în arterele mari (aortă şi artera
pulmonară).
Fiziopatologie:
¾ Stenozele valvulare: îngustarea suprafeţei de de-

schidere a valvelor;
¾ Regurgitările (insuficienţele) valvulare: imposibi-
litatea închiderii corecte şi complete a valvelor;
¾ Duble leziuni: închidere incompletă şi deschidere
limitată a valvelor.

275
Îngrijirea bolnavilor valvulari, cu proteze valvulare şi a endocardiei infecţioase
Etiologie:
¾ Reumatism articular acut cu cardită (endocardită)

reumatismală
9 Valva mitrală: stenoză mitrală, insuficienţă
mitrală, boală (dublă leziune) mitrală;
9 Valva aortică: : stenoză aortică, insuficienţă
aortică, dublă leziune aortică;
9 Valva tricuspidă: stenoză tricuspidiană,
insuficienţă tricuspidiană, dublă leziune tricuspidiană;
9 Valva pulmonară: stenoză pulmonară,
insuficienţă pulmonară, dublă leziune pulmonară.
¾ Afecţiuni degenerative (ateroscleroza);
¾ Alte etiologii.
Mecanismele compensatorii în valvulopatii:
¾ Modificarea frecvenţei cardiace pentru menţinerea

debitului cardiac optim;
¾ Hipertrofia şi dilatarea miocardică pentru menţi-
nerea debitului cardiac optim;
¾ Redistribuirea sângelui circulant.
STENOZA MITRALĂ
Definiţie:
Stenoza mitrală presupune îngustarea progresivă a ori-

ficiului valvular mitral, prin îngroşarea şi remanierea aparatului
valvular mitral (cordaje, pilieri, valve, comisuri).
Este o afecţiune dispneizantă, hemoptoizantă şi
emboligenă.

276
Nursing clinic
Etiologie:
9 Reumatism articular acut;

9 Boli ale ţesutului conjunctiv (colagenoze);
9 Alte cauze.
Fiziopatologia stenozei mitrale - modificările

mecanice şi hemodinamice:
¾ În aval de stenoză:
9 Scăderea umplerii ventriculare stângi;
9 Scăderea debitului cardiac sistemic.
¾ În amonte de stenoză:
9 Suprasolicitare de volum a atriului stâng;
9 Hipertensiune arterială pulmonară (iniţial
reversibilă, apoi fixă), cu constituirea “celui
de al doilea baraj mitral”;
9 Stază vasculară pulmonară;
9 Suprasolicitare de presiune a ventriculului
drept.
Manifestările clinice ale stenozei mitrale:
9 Hipotrofie staturo-ponderală în copilărie;

9 Manifestări sistemice datorate hipoirigaţiei
tisulare;
9 Sindrom de debit cardiac mic;
9 Embolii sistemice cu punct de plecare în
atriul stâng.

277
9 Tuse iritativă;
9 Hemoptizii;
9 Edem pulmonar acut;
9 Insuficienţă cardiacă dreaptă.
Diagnosticul stenozei mitrale:

9 Clinic:
o Dispnee de efort;
o Tuse cardiacă;
o Hemoptizii de efort;
o Semn Harzer (HVD);
o Semne de hipertensiune pulmonară;
o Suflu diastolic (uruitură) mitrală cu
întărire presistolică (dacă bolnavul este
în ritm sinusal) şi clacment de deschi-
dere a mitralei la ascultaţie;
9 ECG: semne de suprasolicitare cardiacă dreaptă
(HAD, HVD);
9 Radiologic: stază pulmonară, dilatarea arterei
pulmonare;
9 Ecocardiografic: modificarea valvei mitrale care
apare ecodensă, îngroşată, cu deschidere “en
dôme” , cu îngustarea suprafeţei orificiului mi-
tral < 2 cm2; dilatarea AS. Examenul permite
cuantificarea severităţii stenozei mitrale.
Complicaţiile stenozei mitrale:

9 Hemoptiziile;
9 Edemul pulmonar acut;
9 Aritmiile: Fibrilaţia atrială paroxistică,
persistentă şi permanentă;

278
Nursing clinic
9 Complicaţii tromboembolice sistemice şi

pulmonare;
9 Insuficienţa cardiacă dreaptă;
9 Endocardita infecţioasă.
Tratamentul stenozei mitrale:

Tratamentul medical: anticoagulant oral şi al complica-
ţiilor asociate;
Tratamentul chirurgical al valvulopatiei:
9 Comisurotomie pe cord închis/deschis;
9 Protezare valvulară mitrală cu valvă mecanică
sau biologică.
INSUFICIENŢA MITRALĂ
Definiţie:
Insuficienţa (regurgitarea) mitrală reprezintă lărgirea
progresivă a orificiului valvular mitral, prin îngroşarea şi re-
manierea aparatului valvular mitral (cordaje, pilieri, valve,
comisuri), cu închidere sistolică incompletă a valvei mitrale.
Etiologie:

9 Prolapsul de valvă mitrală;
9 Boala coronariană;
9 Alte cauze.

279
Fiziopatologia insuficienţei mitrale - modificările me-

canice şi hemodinamice:
¾ În aval de insuficienţă:
9 Creşterea umplerii ventriculare stângi (su-
prasolicitare de volum);
9 Hipertrofia miocardică compensatorie a ven-
triculului stâng.
¾ În amonte de insuficienţă:
9 Suprasolicitare de volum a atriului stâng;
9 Hipertensiune arterială pulmonară (iniţial
reversibilă, apoi fixă), cu constituirea celui
de al doilea baraj mitral;
9 Stază vasculară pulmonară;
drept.
Manifestările clinice ale insuficienţei mitrale:
9 Insuficienţă cardiacă stângă;
9 Sindrom de debit cardiac mic;
9 Embolii sistemice cu punct de plecare în
atriul stâng.
9 Tuse iritativă;
9 Hemoptizii;
9 Edem pulmonar acut;
9 Insuficienţă cardiacă dreaptă.

280
Nursing clinic
Diagnosticul insuficienţei mitrale:

9 Clinic:
o Dispnee de efort;
o Suflu holosistolic apexian cu iradiere
axilară sau în Erb, prezenţa zgomotului
III la asculaţie;
9 ECG: suprasolicitarea VS şi AS;
9 Radiologic: HVS;
9 Ecocardiografic: examenul Doppler color
evidenţiază şi cuantifică severitatea regurgitării
mitrale; dilatarea AS.
Complicaţiile insuficienţei mitrale:

9 Aritmii: fibrilaţie atrială;
9 Accidente tromboembolice sistemice;
9 Insuficienţă cardiacă stângă, apoi globală
9 Endocardită infecţioasă.
Tratamentul insuficienţei mitrale:

Tratamentul medical al complicaţiilor asociate;
9 Valvuloplastia mitrală;
9 Protezarea valvulară mitrală cu valvă mecanică
sau biologică.
STENOZA AORTICĂ
Definiţie:
Stenoza aortică reprezintă îngustarea progresivă a ori-
ficiului valvular aortic, prin îngroşarea şi remanierea aparatului
valvular aortic (valve, comisuri).

281
Etiologie:
9 Afecţiuni degenerative (ateroscleroză, calci-
ficare);
9 Alte cauze.
Fiziopatologia stenozei aortice - modificările meca-

nice şi hemodinamice:
9 Scăderea debitului cardiac sistemic;
9 Scăderea irigaţiei coronariene;
stâng;
9 Stază vasculară pulmonară
Manifestările clinice ale stenozei aortice:
9 Manifestări sistemice datorate hipoirigaţiei
tisulare: sincopa;
9 Sindrom de debit cardiac mic, cu formulă
convergentă a TA;
9 Manifestări de insuficienţă coronariană: an-
gina pectorală, moartea subită, aritmii ven-
triculare.

282
Nursing clinic
9 Insuficienţă cardiacă stângă cu stază
vasculară pulmonară;
9 Edem pulmonar acut.
Triada aortică de efort:
¾ Sincopa;
¾ Angina pectorală;
¾ Dispneea.
Diagnosticul stenozei aortice:

9 Clinic:
o Elemenetele triadei aortice de efort;
o Suflu sistolic ejecţional în focarul aortic
cu iradiere pe ambele artere carotide;
9 ECG: HVS tip baraj;
9 Ecocardiografic: valvă aortică ecodensă,
calcificată, cu limitarea deschiderii cuspelor <
12 mm şi creşterea gradientului VS-Ao > 30
mm Hg la examenul Doppler.
Complicaţiile stenozei aortice:

9 Insuficienţa ventriculară stângă;
9 Endocardita infecţioasă;
9 Embolii calcare sistemice;
9 Moartea subită.
Tratamentul stenozei aortice:

9 Valvuloplastia aortică;
9 Protezarea valvulară aortică.

283
INSUFICIENŢA AORTICĂ
Definiţie:
Insuficienţa (regurgitarea) aortică reprezintă lărgirea
progresivă a orificiului valvular aortic, prin remanierea apara-
tului valvular aortic (valve, comisuri), cu închiderea
incompletă în diastolă a valvei aortice.
Etiologie:
9 Afecţiuni degenerative (ateroscleroză, calci-
ficare);
9 Alte cauze.
Fiziopatologia insuficienţei aortice - modificările

mecanice şi hemodinamice:
9 Creşterea debitului cardiac sistemic cu
hipertensiune arterială secundară şi
formulă divergentă a TA;
9 Accelerarea leziunilor de ateroscleroză
sistemică;
9 Suprasolicitare de volum a ventriculului
stâng;
9 Hipertrofie excentrică a ventriculului stâng;
9 Stază vasculară pulmonară.

284
Nursing clinic
Manifestările clinice ale insuficienţei aortice:

9 Manifestări sistemice datorate creşterii debi-
tului sistolic: pulsatilitate amplă a arterelor
periferice;
9 Hipertensiune arterială sistolică
secundară, cu formulă divergentă a TA;
9 Progresia leziunilor de ateroscleroză şi
manifestări de insuficienţă coronariană: an-
gina pectorală, moartea subită, aritmii ven-
triculare.
9 Insuficienţă cardiacă stângă cu stază
vasculară pulmonară;
9 Edem pulmonar acut.
Diagnosticul insuficienţei aortice:

9 Clinic:
o Palpitaţii;
o Angină pectorală de efort;
o Dispnee de efort;
o Suflu diastolic dulce aspirativ în focarul
aortic, cu iradiere “în eşarfă” sau la
apex;
9 ECG: HVS tip volum;
9 Ecocardiografic: închidere incompletă a valvei
aortice; examenul Doppler obiectivează şi
cuantifică severitatea regurgitării aortice.
Complicaţiile insuficienţei aortice:
9 Boala coronariană;
9 Insuficienţa ventriculară stângă;
9 Endocardita bacteriană.

285
Tratamentul insuficienţei aortice:

9 Protezarea valvulară aortică.
ENDOCARDITA INFECŢIOASĂ
Definiţie:
Endocardita infecţioasă reprezintă grefa septică la ni-
velul endocardului valvular sau parietal, soldată cu remanieri
valvulare şi posibile determinări septice secundare.
Condiţii favorizante:
¾ Leziuni valvulare preexistente:
9 Insuficienţa aortică;
9 Insuficienţa mitrală;
9 Stenoza mitrală;
9 Stenoza aortică.
¾ Malformaţii cardiace congenitale.
Circumstanţe declanşatoare:
¾ Intervenţii în sfera stomatologică cu potenţial de
bacteriemie;
¾ Intervenţii în sfera ORL (amigdalectomii, adenoi-
dectomii);
¾ Intervenţii chirurgicale/ biopsii ale tractului respira-
tor superior;
¾ Bronhoscopia rigidă;
¾ Incizii şi drenaj al colecţiilor septice;
¾ Proceduri gastrointestinale şi obstetricale.
Etiologie:
¾ Infecţii bacteriene sau fungice.

286
Nursing clinic
Manifestări clinice:
¾ Valvular cunoscut/ ignorat (sufluri cardiace preexis-
tente/ nou apărute);
¾ Febră;
¾ Anemie;
¾ Complicaţii sistemice embolice (embolii pulmo-
nare, splenice, renale, cerebrale, vase periferice);
¾ Manifestări cutanate: hemoragii subunghiale, noduli
Osler, pete Janeway;
¾ Agravarea insuficienţei cardiace.
Diagnostic pozitiv:
¾ Existenţa condiţiei valvulare favorizante;
¾ Existenţa circumstanţei declanşatoare;
¾ Evidenţierea agentului infecţios cauzal (hemoculturi
pozitive, culturi din focare septice secundare).
Tratament:
¾ Antibioticoterapie în doze mari, de lungă durată (4-
6-8 săptămâni), în microperfuzii;
¾ Tratamentul complicaţiilor asociate;
¾ Protezare valvulară;
¾ Profilaxia endocarditei infecţioase/recurenţelor ei la
pacienţii cu risc endocarditic crescut.
PROTEZELE VALVULARE
¾ Proteze biologice (durată relativ scurtă de

funcţionare, risc de degradare cu reapariţia unei le-
ziuni valvulare noi, nu necesită anticoagulant);
¾ Proteze mecanice (durată mare de viaţa, impun tra-
tament anticoagulant continuu).

287
Tratamentul anticoagulant
¾ Anticoagulante orale (Warfarină, Acenocumarol =
Trombostop, Sintrom)
Impun control periodic al indicelui de protrombină (in-
dice Quick);
Risc de accidente hemoragice.
¾ Anticoagulante parenterale (Heparina şi heparinele
cu greutate moleculară mică);
Risc de accidente hemoragice;
Înlocuirea temporară a medicaţiei orale în situaţii parti-
culare (sarcină, naştere, intervenţii chirurgicale).

VALVULAR
1) EVALUAREA DIAGNOSTICULUI DE
VALVULOPATIE
¾ Evaluarea clinică a simptomelor şi semnelor cardi-

ace;
¾ Evaluarea severităţii valvulopatiei, a insuficienţei
cardiace şi a altor complicaţii;
¾ Indicaţia de protezare valvulară;
¾ Evaluarea eventualităţii unei endocardite infecţi-
oase;
¾ Ameliorarea dispneii;
¾ Reducerea edemelor;

288
Nursing clinic
¾ Tratarea complicaţiilor (endocardită, aritmii, etc);
rapeutic.
¾ Tratamentul insuficienţei cardiace;
¾ Tratamentul complicaţiilor asociate;

VALVULAR
Adaptarea stilului de viaţă la rezerva cardiacă existentă:

activităţile zilnice;
¾ Adaptarea gradului de efort cotidian sub pragul dis-
pneizant;
¾ Restricţii dietetice:
9 Acceptarea dietei hiposodate, cu reprectarea
strictă a listei de alimente şi băuturi permise;

289
Respectarea strictă a tratamentului medicamentos

prescris şi individualizat:
¾ Urmarea corectă a tratamentului cu digoxin (con-

form schemei individuale şi a orarului terapeutic);
¾ Urmarea corectă a tratamentului diuretic (conform
schemei individuale şi a orarului terapeutic);
¾ Urmarea corectă a tratamentului vasodilatator (con-
form schemei individuale şi a orarului terapeutic):
¾ Urmarea corectă a tratamentului anticoagulant (con-
form schemei individuale şi a orarului terapeutic, cu
control periodic al eficacităţii terapeutice);
¾ Cunoaşterea situaţiilor cu risc endocarditic şi profi-
laxia endocarditei infecţioase în aceste situaţii;
¾ Evitarea automedicaţiei sau a altor erori terapeutice.

ŞI APARŢINĂTORILOR FAŢĂ DE PLANUL
TERAPEUTIC INDIVIDUAL AL PACIENTU-
LUI
¾ Respectarea programului individual de suprave-

ghere medicală şi a vizitelor periodice programate;
¾ Semnalarea rapidă a oricărei modificări semnifica-
tive a stării clinice;
¾ Sesizarea şi semnalarea rapidă a factorilor preci-
pitanţi/ agravanţi ai insuficienţei cardiace;
¾ Înţelegerea beneficiilor şi riscurilor legate de terapia
anticoagulantă;
¾ Înţelegerea şi evitarea riscului de endocardită infec-
ţioasă;
¾ Înţelegerea şi acceptarea necesităţii de protezare
valvulară.

290
Nursing clinic
Capitolul XVIII:
CU INSUFICIENŢĂ CARDIACĂ

PRIVIND INSUFICIENŢA CARDIACĂ
INSUFICIENŢA CARDIACĂ
Definiţie:
¾ Fiziopatologic: Insuficienţa cardiacă reprezintă in-

capacitatea asigurării funcţiei de pompă a inimii, re-
zultând un aport tisular inadecvat de oxigen şi
substanţe nutritive la nivel sistemic.
¾ Clinic: Diagnosticul insuficienţei cardiace implică

prezenţa următoarelor criterii:
9 Criterii obligatorii:
simptome de efort sau de repaus ale
insuficienţei cardiace;
disfuncţie sistolică a ventriculului stâng (evalu-
ată radiologic, ecocardiografic sau prin ventri-
culografie cu radionuclizi) sau diastolică;
9 Criterii facultative: răspuns terapeutic.

291
Îngrijirea bolnavilor cu insuficienţă cardiacă
Mecanismele patogenice ale insuficienţei cardiace:
¾ Diminuarea funcţiei sistolice de pompă a cordului,

rezultând scăderea debitului cardiac.
DC = FC x DS
DC = debit cardiac;
FC = frecvenţă cardiacă;
DS = debit sistolic.
¾ Debitul sistolic depinde de trei factori:
9 Contractilitatea miocardică;
9 Presarcină;
9 Postsarcină.
CLASIFICAREA ETIOLOGICĂ A INSUFICIENŢEI

CARDIACE:
Afecţiuni miocardice:
¾ Cardiomiopatii dilatative primare (idiopatice);
¾ Cardiomiopatii dilatative secundare:
9 Boală coronariană;
9 Afecţiuni genetice sau moştenite;
9 Afecţiuni induse de droguri;
9 Boli miocardice infecţioase (virale; bacte-
riene; parazitare; micotice; rickettsiene);

292
Nursing clinic
9 Boli miocardice de cauză metabolică;

9 Boli metabolice induse de metale;
9 Afecţiuni neurologice;
9 Alte cauze.
Anomalii mecanice hemodinamice:

¾ Suprasolicitare de presiune:
9 Hipertensiune arterială sistemică;
9 Stenoză aortică;
9 Coarctaţia de aortă.
¾ Suprasolicitare de volum:
9 Regurgitări (insuficienţe) valvulare;
9 Boli care determină vasodilataţie sistemică
(anemii; beri-beri; tireotoxicoză);
9 Şunturi (fistule arteriovenoase; defect septal
atrial sau ventricular; persistenţa ductului ar-
terial).
¾ Anevrismele ventriculare;
¾ Obstrucţii ale umplerii ventriculare:
9 Stenozele valvulare atrioventriculare
(mitrală, tricuspidă).
¾ Constricţia sau tamponada pericardică.
FACTORII PRECIPITANŢI AI INSUFICIENŢEI

CARDIACE:
¾ Embolia pulmonară;
¾ Infecţiile acute;
¾ Anemiile (anemia Biermer sau anemiile feriprive);
¾ Tireotoxicoza;
¾ Sarcina;
¾ Aritmiile;

293
¾ Miocarditele reumatismale sau de altă etiologie;

¾ Endocardita infecţioasă;
¾ HTA;
¾ Boala ischemică coronariană (dureroasă sau
nedureroasă);
¾ Abaterile de la tratamentule nonfarmacologic igie-
nodietetic sau farmacologic medicamentos;
¾ Stresul emoţional.
TABLOUL CLINIC AL INSUFICIENŢEI

CARDIACE:
Simptomele insuficienţei cardiace:
¾ Dispneea:
9 Dispneea progresivă de efort;
9 Dispneea de repaus şi ortopneea;
9 Dispneea paroxistică nocturnă (astmul cardiac şi
edemul pulmonar acut).
¾ Clasificarea funcţională a insuficienţei cardiace

după severitatea dispneii (Clasificarea NYHA):
9 Clasa I NYHA: absenţa dispneii la activităţile
zilnice, cotidiene;
9 Clasa a II-a NYHA: dispnee moderată de efort,
limitând activităţile zilnice;
9 Clasa a III-a NYHA: dispnee de efort indusă
de activitatea fizică minimă;
9 Clasa a IV-a NYHA: dispnee de repaus / dis-
pnee paroxistică nocturnă.

294
Nursing clinic
¾ Simptome determinate de hipoxia şi hipoperfuzia

tisulară sistemică:
9 Respiraţie Cheyne-Stokes;
9 Astenie;
9 Manifestări cerebrale.
Semnele insuficienţei cardiace:
¾ Semne determinate de staza vasculară pulmonară:

9 Submatitate la bazele pulmonare;
9 Sucrepitante la bazele pulmonare;
9 Raluri bronşice.
¾ Semne determinate de staza vasculară sistemică:

9 Edeme periferice;
9 Hidrotorax (drept/ bilateral);
9 Ascită;
9 Turgescenţa venelor jugulare;
9 Hepatomegalie dureroasă, de stază;
9 Refulx venos hepatojugular;
9 Icter;
9 Oligurie;
9 Caşexie cardiacă.
Diagnosticul insuficienţei cardiace:

¾ Caracterul clinic sugestiv al simptomelor şi semne-
lor;
¾ Identificarea eventualilor factori precipitanţi sau
agravanţi ai insuficienţei cardiace;
¾ Explorări specifice de laborator;
¾ Răspunsul terapeutic.

295

CU INSUFICIENŢĂ CARDIACĂ
INSUFICIENŢĂ CARDIACĂ:
¾ Evaluarea clinică a simptomelor şi semnelor;

¾ Precizarea circumstanţelor declanşatoare/favorizante;
¾ Evaluarea severităţii;
¾ Ameliorarea dispneii;
¾ Reducerea edemelor;
rapeutic.
¾ Ameliorarea dispneii:
9 Asigurarea repausului fizic şi emoţional;
9 Poziţionarea corectă şi adaptată a patului
(poziţie Fowler);
9 Adaptarea dietei;

296
Nursing clinic
9 Mobilizare activă/pasivă adaptată pentru evita-

rea trombozelor venoase şi a tromboembolismu-
lui pulmonar;
9 Evitarea medicaţiei potenţial periculoase.
9 Companie calificată şi avizată;
9 Evitarea stresurilor.

INSUFICIENŢĂ CARDIACĂ
Adaptarea stilului de viaţă la rezerva

cardiacă existentă:

activităţile zilnice;
9 Adaptarea gradului de efort cotidian sub pragul
dispneizant;
9 Exerciţii fizice adaptate, cu evitarea imobilizării
prelungite la pat, în clinostatism;
9 Alternanţa perioadelor de activitate cu cele de re-
paus;
¾ Restricţii dietetice:
9 Acceptarea dietei hiposodate, cu respectarea strictă
a listei de alimente şi băuturi permise;
9 Evitarea alimentelor şi băuturilor cu conţinut mare
de cofeină;
9 Evitarea eforturilor fizice 2 ore postprandial;
9 Evitarea consumului de alcool;

297
9 Verificarea conţinutului în sodiu al medicaţiei aux-

iliare (laxative, antiacide, antitusive etc).
¾ Evitarea expunerii la frig:

9 Acoperirea nasului şi gurii în timpul expunerii la
frig;
9 Haine călduroase;
9 Încetinirea mersului pe timp rece.

¾ Urmarea corectă a tratamentului cu Digoxin (con-

9 Evitarea schimbării tipului de preparat digitalic
fără recomandare medicală;
9 Autocontrolul frecvenţei cardiace (optimă 60-
80/min în repaus);
9 Semnalarea rapidă a stărilor de deshidratare me-
dicului curant (vărsături, diaree);
9 Cunoaşterea manifestărilor clinice ale
intoxicaţiei digitalice (bradicardie, bradiaritmii,
extrasistolie ventriculară, tahicardie atrială
haotică, greaţă, vărsătură, xantocromie).
¾ Urmarea corectă a tratamentului diuretic (con-

9 Cântărire bisăptămânală, cu raportarea rapidă în
cazul unui câştig ponderal de peste 1 kg în de-
curs de 2-3 zile;

298
Nursing clinic
9 Măsurarea diurezei;
9 Cunoaşterea situaţiilor cu risc de hipopotasemie
(diaree, vărsături prelungite);
9 Cunoaşterea manifestărilor clinice ale hipopota-
semiei (astenie, crampe sau fasciculaţii muscu-
lare, parestezii);
9 Verificarea periodică (în ambulator) a electroli-
ţilor serici (Na+, K+, Mg2+);
9 Suplimentarea dietei cu alimente bogate în pota-
siu (dacă nu există contraindicaţii datorate
insuficienţei renale cronice asociate).
¾ Urmarea corectă a tratamentului vasodilatator (con-

9 Cunoaşterea cauzelor favorizante ale hipotensi-
unii arteriale ortostatice (varice, stări de deshi-
dratare, asocieri terapeutice noi de vasodilata-
toare şi diuretice);
9 Cunoaşterea manifestărilor hipotensiunii arte-
riale ortostatice.
¾ Evitarea automedicaţiei sau a altor erori terapeu-

tice:
9 Evitarea medicaţiei potenţial tahicardizante (de-
congestionante nazale, pseudoefedrină, anaboli-
zante, “pilule de slăbit”);
9 Evitarea administrării parenterale a preparatelor
de calciu;
9 Verificarea conţinutului în sodiu al medicaţiei
auxiliare (laxative, antiacide, antitusive etc).

299

LUI
¾ Respectarea programului individual de supraveg-

here medicală şi a vizitelor periodice programate;
¾ Sesizarea şi semnalarea rapidă a factorilor precipi-
tanţi/ agravanţi ai insuficienţei cardiace
DIAGNOSTICE ACTUALE DE NURSING
9 Alterarea schimburilor respiratorii datorată sta-

zei sangvine pulmonare şi retenţiei hidrosaline
manifestată prin dispnee de efort/ de repaus;
9 Scăderea capacităţii de efort datorată insufi-
cienţei pompei cardiace manifestată prin astenie
fizică şi slăbiciune musculară;
9 Scăderea debitului cardiac datorată insuficienţei
de pompă a inimii manifestată prin astenie
musculară/ oligurie/ circulaţie periferică deficitară;
9 Exces ponderal determinat de eliminarea defici-
tară a apei şi sodiului manifestat prin edeme peri-
ferice/ modificări trofice tegumentare;
9 Alterare a eliminărilor urinare determinat de
eliminarea deficitară a apei şi sodiului manife-
stat prin oligurie;

300
Nursing clinic
9 Alterare a eliminării fecale datorată reducerii

efortului fizic/tratamentului diuretic manifestată
prin constipaţie;
9 Noncomplianţă faţă de regimul igienodietetic/
tratamentul medicamentos cauzată de lipsa
cunoştinţelor despre boală/ lipsa mijloacelor ma-
teriale/ deficitelor senzoriale manifestată prin
consumul de sare/ efort fizic excesiv/ întrerupe-
rea tratamentului farmacologic;
9 Anxietate cauzată de pierderea capacităţii de au-
toîngrijire/ evoluţia incertă a afecţiunii cardiace
manifestată prin diferite afirmaţii ale pacientu-
lui/ familiei (se citează spusele bolnavului);
9 Alterare a imaginii de sine cauzată de pierderea/
limitarea capacităţii de autoîngrijire/efort
manifestată prin diferite afirmaţii ale pacientu-
lui/ familiei (se citează spusele bolnavului);
9 Deficit de educaţie privind menţinerea propriei
sănătăţi datorat lipsei de cunoştinţe/informare
asupra bolii/necesităţii respectării tratamentului
manifestat prin abaterea de la recomandările te-
rapeutice (cu specificarea abaterii).
DIAGNOSTICE DE NURSING DE RISC CRESCUT
9 Risc crescut pentru apariţia trombozelor ve-

noase profunde/ complicaţiilor tromboembolice
cauzat de imobilizarea prelungită la pat/
medicaţia diuretică;
9 Risc crescut pentru apariţia infecţiilor respirato-
rii cauzat de alterarea eliminării secreţiilor
bronşice/ staza pulmonară.

301
Diagnostic de nursing Intervenţii de nursing
DIAGNOSTICE ACTUALE DE ÎNGRIJIRE

Limitarea efortului fizic
Poziţie Fowler
Scăderea debitului cardiac cauzată de
Oxigenoterapie
afecţiunea cardiacă manifestată prin
Monitorizarea parametrilor vitali:
astenie/ cianoză rece a extremităţilor/
temperatură, respiraţie, TA, puls
scăderea TA/ oligurie/ alterări senzo-
central şi periferic, diureză, stare de
riale sau ale stării de conştienţă
conştienţă
Administrarea medicaţiei prescrise
Limitarea efortului fizic
Scăderera toleranţei la efort cauzată de Alternarea perioadelor de activitate
scăderea debitului cardiac manifestată cu cele de odihnă
prin astenie fizică Respectarea medicaţiei prescrise
(vasodilatatoare, digitalice)
Igienă riguroasă şi frecventă a tegu-
mentelor, cu evitarea săpunului dur
şi asoluţiilor alcoolizate
Schimbarea frecventă a poziţiei
pacientului în pat (la 1-2 ore inter-
val) pentru prevenirea formării esca-
relor
Alterarea integrităţii cutanate Utilizarea dispozitivelor şi mijloace-
favorizată de retenţia hidro-salină lor antidecubit, pentru prevenirea
manifestată prin edeme periferice escarelor în zonele tegumentare cu
risc
Cântărirea zilnică a pacientului, cu
notarea incretei şi excretei
Mobilizarea pasivă a extremităţilor
pacientului, prin masaj blând şi evi-
tarea poziţionării declive prelungite a

302
Nursing clinic

Asigurarea unor mese frecvente,
reduse cantitativ, cu suplimente
vitaminice
Aranjarea estetică a mesei şi alimen-
telor, pentru stimularea apetitului
Alterarea stării de nutriţie cauzată de
Eliminarea alcoolului
scăderea debitului cardiac manifestată
Asigurarea igienei orale înainte de mese
prin scăderea apetitului şi tulburări
Combaterea constipaţiei prin hidra-
gastro-intestinale
tare corespunzătoare şi mobilizarea
activă a pacientului
Administrarea medicaţiei prescrise
pentru combaterea greţii,
vărsăturilor, diareii sau constipaţiei
Dietă hiposodată
Asigurarea repausului la pat, într-o
poziţie cât mai confortabilă
Observarea, notarea şi urmărirea
Alterarea confortului fizic cauzată de durerii (sediu, intensitate, iradiere,
prezenţa hidrotoraxului şi/sau hepa- simptome de însoţire)
tomegaliei de stază manifestată prin Administrarea medicaţiei prescrise (diu-
durere abdominală retice, antispastice, antalgice, sedative)
Pregătirea şi asistarea puncţiei pleu-
rale evacuatorii
Dietă hiposodată, eventual reducerea
aportului lichidian (în caz de hipona-
tremie)
Asigurarea repausului la pat, într-o
poziţie cât mai confortabilă
(Fowler/semi-Fowler)
Încărcare volemică datorată retenţiei ± Oxigenoterapie
hidro-saline manifestată prin dispnee, Monitorizarea parametrilor vitali:
hepatomegalie dureroasă, turgescenţa temperatură, respiraţie, TA, puls central
jugularelor, apariţia edemelor, ± asci- şi periferic, diureză, stare de conştienţă
tei Administrarea medicaţiei prescrise
(diuretice, suplimentelor de potasiu)
Cântărirea zilnică a pacientului,
măsurarea perimetrului gambier şi
abdominal pentru urmărirea edeme-
lor şi volumului ascitei
Notarea incretei şi excretei

303

Poziţie Fowler
Schimbare frecventă a poziţiei în pat,
cu menţinerea repausului
Alterarea respiraţiei normale datorată Oxigenoterapie
stazei pulmonare/ hidrotoraxului/ Administrarea medicaţiei prescrise
ascensiunii diafragmului manifestată (diuretice, vasodilatatoare, opiacee)
prin dispnee de efort sau repaus cu Pregătirea şi asistarea toracentezei
polipnee superficială evacuatorii efectuate de către medic
Supravegherea postprocedurală a
funcţiilor vitale
Dietă hiposodată
Încurajarea comunicării, verbalizarea
anxietăţii şi sentimentului de neaju-
torare trăit de pacient
Alterarea imaginii/ respectului de sine
Încurajarea comunicării acestor
cauzată de reducerea gradului de au-
sentimente către membrii familiei/
tonomie în satisfacerea necesităţilor
persoanele apropiate pacientului
manifestată prin limitarea
Identificarea unor mijloace de suport
comunicării, negativism, depresie,
comunitar pentru îndepărtarea teme-
modificare comportamentală, agresivi-
rilor legate de satisfacerea
tate
necesităţilor somatice fundamentale
Identificarea mijloacelor şi persoane-
lor ce pot oferi suport moral/spiri-
tual/religios

304
Nursing clinic

DIAGNOSTICE DE ÎNGRIJIRE DE RISC CRESCUT
Vaccinare în situaţii de risc epidemi-
ologic
Respectarea precauţiilor universale
contra transmiterii infecţiilor
intraspitaliceşti şi a măsurilor spe-
ciale în situaţii de risc epidemiologic
Respectarea strictă a măsurilor de
asepsie în executarea oricărei tehnici
de îngrijire
Risc crescut pentru dezvoltarea unor
Dezinfecţie curentă şi terminală
infecţii respiratorii favorizat de
corectă
hipoxie, staza pulmonară, scăderea
Limitarea accesului vizitatorilor
mecanismelor fiziologice de apărare
Supravegherea frecventă a parame-
trilor vitali (temperatură, respiraţie,
TA, puls central şi periferic)
Supravegherea eliminărilor patolo-
gice (expectoraţie)
Supravegherea respectării
restricţiilor dietetice prescrise
Administrarea medicaţiei recoman-
date conform prescripţiei
Mobilizarea pasivă a extremităţilor
pacientului, prin masaj blând şi evi-
tarea poziţionării declive prelungite a
Risc crescut pentru dezvoltarea trom-
Supravegherea frecventă a parame-
bozelor venoase profunde favorizat de
trilor vitali (temperatură, respiraţie,
retenţia hidrosalină, staza venoasă,
TA, puls central şi periferic)
imobilizarea indelungată la
Supravegherea integrităţii şi aspectu-
pat/reducerea efortului fizic, alterarea
lui tegumentelor membrelor infe-
coagulării
rioare
Administrarea medicaţiei recoman-
date conform prescripţiei

305

W X

306
Nursing clinic
Capitolul XIX:
CU ARTERIOPATII

PRIVIND ARTERIOPATIA OBLITERANTĂ
ATEROSCLEROTICĂ
ARTERIOPATIA OBLITERANTĂ
ATEROSCLEROTICĂ
Definiţie:
Sindrom de ischemie periferică cronică progresivă, de-
terminat de leziuni arteriale ateromatoase.
Diagnosticul clinic al arteriopatiei obliterante ateros-

clerotice:
Diagnosticul clinic al arteriopatiei obliterante ateroscle-
rotice implică prezenţa următoarelor patru criterii:
9 Durere: iniţial atipică, apoi sub forma

caracteristică a claudicaţiei de efort;
9 Modificări de temperatură şi culoare a tegu-
mentelor: palide, reci, roşii, apoi dureroase la
palpare;
9 Diminuarea/ abolirea pulsaţiilor arteriale peri-
ferice;

307
Îngrijirea bolnavilor cu arteriopatii
9 Tulburări trofice:
♦ Minore:
Tegumente subţiri, uscate, fără pilozitate,
cu unghii friabile, îngroşate;
Musculatură atrofiată, cu reflexe osteo-
tendinoase păstrate;
♦ Majore: gangrenă.
Diagnosticul paraclinic al arteriopatiei obliterante

aterosclerotice:
¾ Oscilometria;
¾ Indicele gleznă-braţ;
¾ Ecografia Doppler pulsatilă vasculară;
¾ Arteriografia.
Diagnosticul stadial al arteriopatiei obliterante atero-

sclerotice:
Stadializarea LERICHE-FONTAINE:
¾ Stadiul I = asimptomatic/ simptomatologie minoră
şi diminuarea pulsului;
¾ Stadiul II = apariţia claudicaţiei de efort, cu reduce-
rea perimetrului de marş:
9 Stadiul II A: perimetru de marş > 200 m;
9 Stadiul II B: perimetru de marş < 200 m;
¾ Stadiul III = durere de repaus;
¾ Stadiul IV = gangrenă.

308
Nursing clinic

CU ARTERIOPATIE OBLITERANTĂ
ARTEROSCLEROTICĂ
1) EVALUAREA DIAGNOSTICULUI DE ARTE-
RIOPATIE OBLITERANTĂ
ATEROSCLEROTICĂ:
¾ Evaluarea severităţii (stadializarea Leriche-Fontaine);
¾ Ameliorarea circulaţiei arteriale periferice;
¾ Reducerea congestiei venoase;
¾ Favorizarea vasodilataţiei şi prevenirea compresiei
vasculare arteriale;
¾ Reducerea durerii;
¾ Prevenirea leziunilor cutanate;
rapeutic.
¾ Ameliorarea circulaţiei arteriale periferice:
9 Poziţionarea extremităţilor sub nivelul cordului,
ridicând capul patului cu 7-15 cm;
9 Mobilizare activă/pasivă adaptată a extremităţilor;
9 Exerciţii posturale active (gimnastică Bűrger-
Allen).

309
¾ Reducerea congestiei venoase:

9 Poziţionarea extremităţilor deasupra nivelul cor-
dului, ridicând nivelul picioarelor cu 7-15 cm;
9 Evitarea poziţiilor prelungite declive;
9 Încurajarea mersului.
¾ Favorizarea vasodilataţiei şi prevenirea compresiei
vasculare arteriale
9 Menţinerea unei temperaturi locale adecvate, cu
evitarea frigului;
9 Evitarea stresului;
9 Evitarea hainelor şi accesoriilor strâmte;
9 Evitarea compresiunilor prin poziţionare
neadecvată a membrelor.
¾ Reducerea durerii:
9 Ameliorarea circulaţiei arteriale periferice (exer-
ciţii fizice şi medicaţie vasodilatatoare);
9 Administrarea analgezicelor prescrise.
¾ Prevenirea leziunilor cutanate:
9 Evitarea traumatizării extremităţilor (mers,
încălţăminte);
9 Igienă adecvată a picioarelor (baie, tăiatul un-
ghiilor, şosete);
9 Evitarea scărpinatului şi a frecatului picioarelor;
9 Alimentaţie adecvată, cu supliment vitaminic
(B, C) şi proteic;
9 Combaterea obezităţii.
¾ Obţinerea complianţei pacientului la programul

terapeutic:
9 Includerea aparţinătorilor în programul de educaţie
sanitară;

310
Nursing clinic
9 Instrucţiuni detaliate privind igiena picioarelor şi

încălţămintei;
9 Includerea pacientului într-un grup de sprijin mutual.

CU ARTERIOPATIE OBLITERANTĂ
ATEROSCLEROTICĂ
Îngrijirea piciorului arteriopat:

¾ Igiena piciorului:
9 Spălarea picioarelor minim o dată pe zi;
9 Apă călduţă şi săpun blând;
9 Uscarea atentă a picioarelor, inclusiv interdigi-
tal, prin presare-apăsare blândă;
9 Evitarea frecării.
¾ Confortul termic al piciorului arteriopat:
9 Folosirea lenjeriei şi ciorapilor de bumbac;
9 Evitarea frigului la extremităţi;
9 Evitarea aplicării directe a căldurii la
extremităţi;
9 Evitarea înotului în apă rece;
9 Evitarea arsurilor solare.
¾ Siguranţa piciorului arteriopat:
9 Protejarea piciorului prin efectuarea exerciţiilor
de gimnastică medicală la nivelul solului;
9 Evitarea aglomeraţiilor;
9 Tăierea atentă a unghiilor (după 10 minute de
înmuiere, drept).
¾ Confortul fizic al piciorului arteriopat:
9 Încălţăminte largă, din piele, cu calapod comod,
confortabil.

311
9 Eviatrea umezelii (spray antiperspirant, talc);

9 Piciorul uscat va fi protejat prin ungere cu
vaselină.
¾ Prevenirea compresiunilor vasculare:

9 Evitarea jartierelor;
9 Evitarea poziţiilor de încrucişare a membrelor;
9 Plasarea picioarelor în pat pe pernă;
9 Plasarea unor comprese interdigitale de bumbac.
¾ Exerciţiu fizic:
9 Plimbări în pas de voie.
¾ Supraveghere medicală:
9 Durere, eritem, edem;
9 “Piciorul atletului”;
9 Evitarea medicaţiei nerecomandate de doctor.
¾ Întreruperea fumatului!

¾ Medicaţia vasodilatatoare
¾ Medicaţia antalgică
OBŢINEREA COMPLIANŢEI BOLNAVULUI ŞI

APARŢINĂTORILOR FAŢĂ DE PLANUL TE-
RAPEUTIC INDIVIDUAL AL PACIENTULUI
¾ Respectarea programului individual de suprave-

ghere medicală şi a vizitelor periodice programate;
¾ Semnalarea rapidă a oricărei modificări semnifi-
cative a stării clinice a piciorului arteriopat.

312
Nursing clinic
Capitolul XX:
AFECŢIUNILE SISTEMULUI VENOS
CONSIDERAŢII ASUPRA ANATOMIEI ŞI

FUNCŢIEI SISTEMULUI VENOS AL
MEMEBRELOR INFERIOARE
Figura 1 - Rolul valvelor venoase şi al contracţiei musculare în

realizarea drenajului venos al membrelor inferioare

313
Afecţiunile sistemului venos
INSUFICIENŢA VENOASĂ
Definiţie:
Insuficienţa venoasă cronică a membrelor inferioare

(varicele, varicosis) = consecinţa degradării structurale a sis-
temului valvular venos al membrelor, cu incompetenţă
(insuficienţă) valvulară şi stază venoasă secundară.
9 Insuficienţă venoasă primară (varice superficiale
ale membrelor inferioare);
9 Insuficienţă venoasă secundară (sindrom posttrom-
botic – după tromboze venoase profunde ale mem-
brelor inferioare).
Factorii favorizanţi ai insuficienţei venoase:

9 Terenul vascular (calitatea ţesutului conjunctiv) –
factor familial;
9 Factorul gravitaţional, hidrostatic – profesii cu or-
tostatism prelungit;
9 Trombozele venoase profunde – creşterea presiunii
intravasculare.
Manifestări clinice:
Varicele superficiale ale membrelor inferioare:

9 Dilatarea venelor superficiale, sinuoase, cu calibru
sporit – efect inestetic;
9 Dureri surde la nivelul membrelor, crampe muscu-
lare, astenie musculară;
9 Senzaţie de “picioare grele”, crampe musculare
nocturne.

314
Nursing clinic
Insuficienţă venoasă secundară:

9 Edeme ale membrelor inferioare;
9 Dureri la nivelul membrelor inferioare;
9 Tulburări trofice: dermatita pigmentară, ulcere vari-
coase.
Teste clinice:
Testul Brodie-Trendelemburg:
9 Pacient în clinostatism, cu membrul inferior ri-
dicat deasupra nivelului inimii (golirea venelor
superficiale);
9 Aplicarea unui garou în treimea medie a coap-
sei;
9 Trecere în ortostatism;
9 Valve competente ale venelor comunicante: tre-
cerea sângelui din venele profunde în venele su-
perficiale ale membrului inferior, cu evidenţi-
erea desenului venos superficial;
9 Ridicarea garoului:
9 Umplerea rapidă, suplimentară a venelor super-
ficiale presupune insuficienţa valvelor venelor
superficiale.
Testul Perthes:
9 Aplicarea garoului sub genunchi;
9 Probă de mers;
9 Dispariţia desenului venos varicos superficial la
mers atestă competenţa valvelor venelor comu-
nicante şi profunde ale membrului inferior.

315
Examene de laborator
9 Examenul ecografic Doppler venos;
9 Flebografie;
9 Pletismografie.
Obiective de îngrijire şi educaţie:

¾ Reducerea stazei venoase:
9 Evitarea ortostatismului prelungit;
9 Poziţie ce favorizează drenajul antigravitaţional (30
min la fiecare 2 ore);
9 Ridicarea picioarelor patului cu 15 cm mai sus faţă
de planul inimii;
9 Purtarea corectă a ciorapilor elastici de contenţie
varicoasă (Figura 2)
Figura 2 – Îmbrăcarea ciorapilor elastici de contenţie varicoasă
¾ Prevenirea leziunilor trofice tegumentare;

¾ Prevenirea trombozelor venoase profunde:
9 Cunoaşterea şi evitarea factorilor predispozanţi;
9 Mobilizare activă ± medicaţie specifică în
situaţiile cu risc crescut.

316
Nursing clinic
TROMBOZELE VENOASE
SUPERFICIALE (TROMBOFLEBITELE)
ŞI PROFUNDE (FLEBOTROMBOZELE)
ALE MEMBRELOR INFERIOARE
Factorii favorizanţi ai trombozelor venoase:

Staza venoasă sistemică:
9 Imobilizări prelungite la pat;
9 Călătorii îndelungate la altitudine sau în poziţie
şezândă;
9 Varice ale membrelor inferioare.
Stări de hipercoagulabilitate a sângelui:
9 Traumatisme;
9 Tumori;
9 Poliglobulii (policitemii, postsplenectomie).
Inflamaţii ale endoteliului venos:
9 Tromboflebite;
9 Afecţiuni vasculare;
9 Reacţie de corp străin endovenos (branule, catetere
venoase);
Afecţiuni sistemice predispozante:
9 Insuficienţa cardiacă;
9 Traumatisme accidentale/chirurgicale (pelvine, de
coapsă şi şold, ale membrelor inferioare sau coloa-
nei vertebrale, intervenţii în sfera pelvină);
9 Imobilizări postoperatorii sau postpartum;
9 Diabetul zaharat;
9 Cordul pulmonar cronic;
9 Embolii pulmonare în antecedente.
Alte condiţii predispozante:
9 Obezitatea;
9 Vârsta înaintată;

317
9 Sarcina;
9 Contraceptivele orale;
9 Antecedentele de tromboflebită;
9 Îmbrăcămintea prea strânsă.
Tabloul clinic:
¾ Trombozele venoase superficiale ale membrelor
(TVS):
9 Cordon flebitic dureros, cu semne locale infla-
matorii (tumor, rubor, calor, dolor, functio lesa);
9 Nu prezintă risc tromboembolic pulmonar;
9 TVS fluctuante, repetitive pot fi revelatoare
pentru existenţa unui neoplasm (sindrom para-
neoplazic Trousseau).
¾ Trombozele venoase profunde ale membrelor

(TVP):
9 Edem al membrului inferior afectat, cu progre-
sie ascendentă;
9 Mărirea de volum a segmentelor interesate
comparativ cu membrul controlateral (diferenţă
a diametrului > 1,5 cm);
9 Durere locală, accentuată de mobilizare (semn
Hommans – dorsiflexia piciorului determină du-
rere în molet);
9 Desen venos superficial evident (semn Pratt);
9 Risc tromboembolic pulmonar (5-7%).
Explorări de laborator:
9 Examenul ultrasonografic Doppler venos;
9 Pletismografia de impedanţă;
9 Flebografia membrelor inferioare.

318
Nursing clinic
TRATAMENTUL TROMBOZELOR VENOASE

SUPERFICIALE ALE MEMBRELOR
9 Nu necesită spitalizare;
9 Prevenirea stazei venoase: repaus la pat, poziţie
ridicată a membrului inferior;
9 Combaterea durerii (antalgice uzuale);
9 Tratament antiinflamator sistemic şi local.
TRATAMENTUL TROMBOZELOR VENOASE

PROFUNDE ALE MEMBRELOR
9 Spitalizare obligatorie, datorită riscului de trom-

boembolism pulmonar;
9 Repaus la pat, cu prevenirea stazei venoase;
9 Combaterea durerii;
9 Tratament fibrinolitic sistemic în cazul TVP proxi-
male (iliofemurale): 24-72 ore, piv., cu monitoriza-
rea APTT, TC, fibrinogenului şi urmărirea atentă a
posibilelor complicaţii hemoragice şi anafilactice;
9 Tratament anticoagulant parenteral: 10-14 zile
9 Heparină nefracţionată (după terminarea trata-
mentului trombolitic sau ca unic tratament): piv
continuă – injectomat 1.000 UI/h, sub controlul
APTT, la 6 h interval şi al Tr; minim 24-48 ore,
apoi
9 Heparine fracţionate, cu greutate moleculară
redusă, s.c. la 12 ore.
9 Tratament anticoagulant oral de lungă durată
(minim 3-6 luni/sine die):
9 După 7 zile de heparinoterapie, concomitent cu
aceasta, timp de 3 zile, sub controlul Indicelui
Quick şi INR;

319
9 Ca terapie unică, odată cu obţinerea hipocoagu-

labilităţii terapeutice (INR = 2-3; I Quick = 20-
40%).
9 Antiagregante plachetare – la pacienţii cu
contraindicaţii pentru anticoagulare de lungă durată:
Aspirină, Dipiridamol, Clopidogrel;
9 Prevenirea sindromului posttrombotic:
9 Mobilizare precoce activă;
9 Purtarea ciorapilor elastici.
Educaţia pacientului aflat sub tratament anticoagulant
9 Cunoaşterea medicaţiei, a planului individual de tra-

tament (doză, ore, controale programate);
9 Interzicerea tratamentelor injectabile i.m, a trata-
mentelor stomatologice cu risc hemoragic, evitarea
traumatismelor accidentale;
9 Evitarea medicaţiei cu potenţial de a creşte riscul
hemoragic (AINS);
9 Urmărirea posibilelor accidente hemoragice.
Intervenţii de nursing în profilaxia şi

tratamentul trombozelor venoase profunde şi
tromboembolismului pulmonar:
Identificarea precoce a pacienţilor cu risc pentru

complicaţii tromboembolice venoase şi pulmonare;
Evitarea menţinerii cateterelor şi branulelor endove-
noase > 48 ore;
Mobilizare pasivă şi activă precoce a pacienţilor post-
operator şi a celor cu imobilizare îndelungată la pat;
Purtarea corectă a ciorapilor elastici de contenţie
varicoasă, odată cu mobilizarea activă a pacientului;

320
Nursing clinic
Urmărirea semnelor “de alarmă” ce pot anunţa instala-

rea/recurenţa evenimentelor tromboembolice;
Educaţia pacientului privind necesitatea aderenţei la
planul terapeutic individual, utilitatea şi riscurile tratamentului
anticoagulant de durată;
Urmărirea corectă a tratamentului trombolitic şi anti-
coagulant, sub aspectul monitorizării parametrilor de coagulare
şi a posibilelor complicaţii hemoragice, cu evitarea manevrelor
sângerânde (limitare la cele strict necesare) şi compresie locală
prelungită (> 30 min) a locurilor de puncţie venoasă.

321

W X

322
Nursing clinic
Capitolul XXI:
CU DIABET ZAHARAT
DATE TEORETICE PRIVIND DIABETUL ZAHARAT
Definiţie:
Diabetul zaharat este o boală metabolică cu evoluţie

cronică, datorată carenţei relative sau absolute de insulină
eficientă, caracterizată prin tulburarea primară a metabolismu-
lui glucidic şi secundară a metabolismelor lipidic, proteic, aci-
do-bazic şi hidromineral, a cărei evoluţie este grevată de riscul
dezvoltării complicaţiilor acute şi cronice.
Clasificarea diabetului zaharat:

¾ Diabet zaharat tip 1(DZID);
¾ Diabet zaharat tip 2 (DZNID);
¾ Scăderea toleranţei la glucoză (STG);
¾ Diabet zaharat gestaţional (DZG);
¾ Diabet zaharat asociat cu alte condiţii sau sin-
droame.
Criterii de diagnostic pozitiv:

1) Suspiciune clinică:
¾ Tablou clinic clasic (cei 3 P: polifagie, polidipsie,
poliurie);
¾ Forme atipice;
¾ Complicaţie acută inaugurală.

323
Îngrijirea bolnavilor cu diabet zaharat
2) Confirmare biochimică:
¾ Glicemie à jeun (repetat) ≥ 126 mg %;
¾ Glicemie postprandială/ la 2 ore TTOG ≥ 200 mg %
(≥ 11,1 mmoli/l).
Diagnosticul tipului de diabet zaharat:

¾ Diabet zaharat tip 1 (insulinodependent);
¾ Diabet zaharat tip 2 (insulinoindependent).
Diagnosticul funcţional:
¾ Diabet zaharat echilibrat (control metabolic tera-
peutic optim: glicemie à jeun ≤ 126 mg % cu glico-
zurie absentă/ 24 ore);
¾ Diabet zaharat dezechilibrat (control metabolic
terapeutic neadecvat: glicemie à jeun ≥ 126 mg %
cu glicozurie prezentă/ 24 ore);
9 Compensat (fără acido-cetoză);

9 Decompensat (cu acido-cetoză).
Diagnosticul complicaţiilor:
¾ 1) Complicaţii acute:
9 Complicaţii acute metabolice:

Coma diabetică acido-cetozică;
Coma hipoglicemică;
Coma hiperlactacidemică;
Coma hiperosmolară.
9 Complicaţii acute infecţioase:

Infecţii bacteriene (specifice şi nespecifice);
Infecţii fungice;
Infecţii de focar/ organ;
Infecţii sistemice.

324
Nursing clinic
¾ 2) Complicaţii cronice (degenerative):
9 Microangiopatia diabetică:
9 Nefropatia diabetică;
9 Retinopatia diabetică.
9 Macroangiopatia diabetică:
9 Cord;
9 Creier;
9 Membre inferioare.
9 Neuropatia diabetică:
9 Somatică;
9 Autonomă.
9 Complicaţii viscerale specifice induse de
hiperglicistie.

CU DIABET ZAHARAT
DIABET ZAHARAT:

¾ Precizarea diagnosticului pozitiv de diabet zaharat
(glicemie, glicozurie, TTGO);
¾ Precizarea tipului de diabet zaharat (insulinodepen-
dent; insulinoindependent; insulinonecesitant);
¾ Precizarea eficienţei terapeutice a controlului meta-
bolic (diabet echilibrat/dezechilibrat);
¾ Evaluarea complicaţiilor acute şi cronice;

325
¾ Obţinerea controlului metabolic optim prin mij-

loace dietetice şi farmacologice;
¾ Prevenirea apariţiei complicaţiilor metabolice acute;
¾ Prevenirea apariţiei complicaţiilor infecţioase acute;
¾ Prevenirea apariţiei complicaţiilor cronice;
¾ Dialogul cu pacientul (explicarea adecvată şi
adaptată a cauzei bolii, stării prezente, a
complicaţiilor posibile, a importanţei dietei şi tera-
piei farmacologice);
¾ Obţinerea complianţei pacientului şi familiei aces-
tuia la programul terapeutic.
¾ Obţinerea controlului metabolic optim prin mij-

loace dietetice şi farmacologice:
¾ Explicarea şi însuşirea principiilor dietetice ale
alimentaţiei diabeticului
9 Calculul individualizat al necesarului caloric;
9 Estimarea necesarului zilnic diferenţiat al prin-
cipiilor alimentare în realizarea raţiei alimen-
tare:
Glucide = 40-50%;
Lipide = 30-40%;
Proteine = 20-30%
9 Cunoaşterea conţinutului glucidic al principale-
lor alimente;
9 Alimente permise la discreţie, permise cântărite
şi interzise diabeticului;

326
Nursing clinic
9 Cunoaşterea foii de echivalenţe alimentare;

9 Calculul repartiţiilor diferitelor alimente
esenţiale după valoarea calorică, a repatiţiei pe
prânzuri, a glucidelor în cadrul fiecărui prânz;
9 Noţiuni despre edulcorante şi meniuri şi tehnici
speciale ale bucătăriei diabeticului.
¾ Explicarea principiilor, necesităţii, avantajelor şi

riscurilor insulinoterapiei şi însuşirea practică de
către pacient şi anturaj a modalităţii de admini-
strare a insulinei
¾ Reducerea anxietăţii pacientului şi familiei acestuia

9 Educaţie calificată şi avizată;
9 Evitarea stresurilor.

DIABET ZAHARAT
¾ Dieta:
9 Acceptarea restricţiilor dietetice
9 Întreruperea fumatului;
9 Evitarea consumului de alcool;
9 Orar regulat de viaţă.
¾ Respectarea strictă a tratamentului medicamentos

Dietă şi insulinoterapie sau medicaţie hipoglicemian-

tă orală?

327
¾ Urmarea corectă a tratamentului cu Insulină (con-

form schemei individuale şi a orarului terapeutic);
9 Evitarea schimbării tipului de Insulină fără re-
comandare medicală;
9 Tehnică corectă de administrare a insulinei;
9 Cunoaşterea manifestărilor clinice ale hipogli-
cemiei;
9 Cunoaşterea circumstanţelor favorizante/
declanşatoare ale hipoglicemiei şi ale cetoaci-
dozei diabetice
¾ Evitarea automedicaţiei sau a altor erori terapeutice;

¾ Respectarea vizitelor medicale programate;
¾ Control riguros al echilibrului glucidic şi statusului
ponderal.

LUI
¾ Respectarea programului individual de supraveg-

here medicală şi a vizitelor periodice programate;
¾ Sesizarea şi semnalarea rapidă a factorilor
precipitanţi/ agravanţi ai dezechilibrului metabolic
al pacientului diabetic.

328
Nursing clinic
EDUCAŢIA BOLNAVULUI DIABETIC

PRIVIND TEHNICA INSULINOTERAPIEI
Pregătirea materialelor necesare:

1. Cunoaşterea tipului de insulină recomandată: firma
producătoare, tipul de insulină şi concentraţia preparatului fo-
losit (U-100);
2. Schimbarea tipului de preparat insulinic se va face
numai cu recomandare şi sub supraveghere medicală (necesita-
tea adaptării supravegheate a dozelor de insulină);
3. Verificarea valabilităţii preparatului insulinic admi-
nistrat;
4. Conservare la rece (+4˚ C), în condiţii corespun-
zătoare de mediu;
5. Alegerea siringii potrivite pentru insulină (1 ml, cu
subdiviziuni de 0,1 ml sau 0,5 ml cu subdiviziuni de 0,05 ml);
Înainte de administrarea insulinei:

Cunoaşterea exactă a profilului farmacodinamic al tipu-
lui de Insulină administrat (momentul începerii acţiunii hipo-
glicemiante, vârful maxim, durată totală de acţiune) şi adapta-
rea administrării în funcţie de orarul meselor;
Injectarea insulinei:
9 Alegerea locului de administrare subcutană (braţ,
coapsă, abdomen, fesă);
9 Alternarea locului de administrare pentru preveni-
rea lipodistrofiei;
9 Alternarea regiuniii de administrare pentru a preve-
ni variaţiile de absorbţie şi riscul hipoglicemiilor tardive;
9 Evitarea administrării insulinei în regiuni ce
urmează a fi solicitate imediat prin efort fizic intens (creşterea
absorbţiei insulinei, cu risc de hipoglicemie);

329
Figura 1 - Zonele de administrare s.c. a Insulinei
Figura 2 – Modul de administrare s.c. a Insulinei

330
Nursing clinic
După injectare:
1. Prevenirea eventualelor hipoglicemii (zahăr, bom-
boane);
2. În caz de dubiu privind hipo- sau hiperglicemia este
preferabilă tratarea cazului ca hipoglicemie;
3. În cazul pacienţilor hipoglicemici care nu pot înghiţi
se va administra Glucagon s.c., folosind siringa de Insulină;
4. Pacientul va purta întotdeauna asupra sa un docu-
ment medical care îl identifică drept diabetic şi menţionează
tipul şi dozele de Insulină necesare.
ACIDOCETOZA DIABETICĂ -
DATE TEORETICE
Defini ie:
Acidocetoza diabetică este o complicaţie metabolică
acută (survenită la un pacient diabetic cunoscut sau anterior
ignorat), de gravitate variabilă, de la cetoza simplă până la as-
pectul clinic extrem al comei diabetice.
Circumstanţe favorizante/declanşatoare:
¾ Situaţii ce cresc necesarul de insulină:
9 Infecţii acute febrile;

9 Intervenţii chirurgicale;
9 Traumatisme;
9 Arsuri;
9 Sarcină;
9 Stres psihic;
9 Efort fizic susţinut;
9 Inaniţie.

331
¾ Erori terapeutice:
9 Sistarea nejustificată a insulinoterapiei;

9 Scăderea nemotivată a dozelor de Insulină;
9 Administrarea Insulinei în zone de lipoatrofie.
Diagnosticul pozitiv:
Tabloul clinic:
¾ 1) Instalarea decompensării (cetoza simplă – sta-

diul precomatos):
9 Manifestări neurologice şi psihice;

9 Tulburări digestive (vărsătura = semn de alarmă);
9 Polipnee superficială, zgomotoasă;
9 Halenă cetozică.
¾ 2) Coma acidocetozică (hiperglicemică, diabetică):
9 Comă calmă, fără agitaţie psihomotorie.

9 Respiraţie Küssmaul cu halenă cetozică intensă;
9 Semne de deshidratare globală marcată;
9 ± Pareze digestive metabolice.
Tabloul de laborator:
¾ Hiperglicemie (> 400 mg%);

¾ Acidoză (< 15 mEq/l; pH < 7,2 );
¾ Cetoză cu cetonurie (corpii cetonici = acetoacetat,
acid β-hidroxibutiric, acetonă);
¾ Hiponatriemie (Na+ ≤ 120 mEq/l);

332
Nursing clinic
¾ Hiperkaliemie (K+ ≥ 5,5 mEq/l);

¾ Retenţie azotată (↑ uree, creatinină).
Diagnosticul diferenţial al acidocetozei diabetice:
¾ Comă hipoglicemică;
¾ Coma hiperosmolară şi lactacidemică;
¾ Comă neurologică;
¾ Alte come metabolice (uremică, hepatică);
¾ Come toxice (alcoolică şi hipoglicemică, barbiturică).
Tabel 1 – Diagnosticul diferenţial al comelor la diabetici
Comă Comă Comă

Parametru
acidocetozică hiperosmolară lactacidemică
Corpi cetonici + - -
RA ↓↓ N ↓↓
Glicemie ↑↑ ↑↑↑ ↑
PRINCIPII TERAPEUTICE ÎN ACIDOCETOZA

DIABETICĂ:
¾ Îndepărtarea cauzei declanşante/ favorizante a aci-

docetozei;
¾ Corectarea deficitului de Insulină;
¾ Corectarea tulburărilor hidroelectrolitice şi acidoba-
zice.
1) Insulinoterapia în acidocetoza diabetică:
¾ Obligatorie.
¾ Insulină cristalină/ rapidă în administrare i.v.

333
¾ Metoda dozelor mici de Insulină

¾ Monitorizare clinică, biochimică, ± electrocardio-
grafică
2) Corectarea tulburărilor hidroelectrolitice şi acidobazice
9 Soluţii izotone: ser fiziologic (4-6 l/ 24 ore); ser bi-

carbonatat;
9 Ser glucozat 10 % (când glicemia după insulinote-
rapie scade ≤ 230 mg%);
9 Soluţie KCl 10%.
Recomandările ghidului terapeutic OMS în acidoce-

toza diabetică:
¾ Insulinoterapia:
9 6 UI/ oră i.v. pe tub (monitorizare orară a glice-

miei);
9 ± La 2 ore: lipsa răspunsului metabolic impune du-
blarea dozei de insulină.
¾ Corectarea tulburărilor hidroelectrolitice şi acido-

bazice:
9 Ser fiziologic p.i.v:

2000 ml în primele 4 ore,
2000 ml în următoarele 8 ore,
1000 ml la fiecare 8 ore;
9 Soluţie KCl 10% (solvită în serul fiziologic): 2 g =

20 ml;

334
Nursing clinic
9 Ser glucozat 10 % (când glicemia după insulinote-

rapie scade ≤ 230 mg%):
500 ml tamponată cu Insulină cristalină 16-
24 UI şi adaus de KCl 10% 20 ml (Soluţie
GIK).
ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI
CU ACIDOCETOZĂ DIABETICĂ
¾ Pregătirea condiţiilor de îngrijire:

9 Microclimat;
9 Pat de reanimare;
9 Saltea pneumatică;
9 Prevenirea escarelor;
¾ Pregătirea instrumentarului pentru recoltarea pro-

belor de laborator şi instituirea primelor măsuri
terapeutice
9 Recoltarea probelor de sânge pentru determinarea

glicemiei, rezervei alcaline, ionogramei şi parame-
trilor ASTRUP, cetonemiei, ureii şi creatininei, he-
matocitului şi/sau altor analize recomandate de
medic;
9 Recoltarea urinei (emise spontan sau după instala-
rea sondajului vezical) pentru determinarea glicozu-
riei, corpilor cetonici, examenului sumar de urină;
9 Instalarea unui cateter venos periferic;
9 Pregătirea soluţiilor perfuzabile (ser fiziologic, bi-
carbonatat, glucozat 10%, KCl 10%);
9 Pregătirea Insulinei cristaline (rapide);
9 Pregătirea medicamentelor din aparatul de urgenţă;

335
9 Verificarea şi instalarea aparatelor de monitorizare

(la recomandarea medicului);
9 Verificarea şi instalarea oxigenoterapiei pe sondă
nazală;
9 Pregătirea containerului de depozitare a materialelor
sanitare folosite;
9 Pregătirea instrumentarului şi materialelor necesare
pentru realizarea sondajului vezical, spălăturii ga-
strice şi/sau clismei evacuatorii (la recomandarea
medicului).
¾ Supravegherea şi monitorizarea clinică şi de labo-

rator a bolnavului cu acidocetoză diabetică:
9 Supraveghere clinică permanentă;

9 Urmărirea TA, pulsului, respiraţiei, stării de
conştienţă;
9 Termometrizare;
9 Colectarea şi măsurarea atentă a diurezei (anuria
după primele două ore impune verificarea prezenţei
globului vezical şi instituirea sondajului vezical à
demeure cu sondă Folley);
9 Supravegherea vărsăturilor (măsuri de precauţie şi
îngrijire);
9 Supravegherea tranzitului pentru materii fecale şi
gaze (eventual clismă evacuatorie şi/sau tub de
gaze, la recomandarea medicului);
9 Monitorizarea electrocardiografică (risc aritmogen
prin hiper- sau hipokaliemie);
9 Repetarea recoltării probelor de laborator, la inter-
val de 1- 2 ore (la recomandarea medicului).

336
Nursing clinic
¾ Măsuri generale de igienă:
9 Poziţia pacientului, eventuala imobilizare (în situaţii

speciale);
9 Extragerea protezelor dentare;
9 Prevenirea escarelor de decubit;
9 Toaleta generală zilnică în pat, repetată la nevoie;
9 Toaleta cavităţii bucale şi buzelor;
9 Prevenirea conjunctivitei la pacienţii comatoşi cu
abolirea reflexului de clipire;
9 Toaleta regiunii perineale.
¾ Alimentarea şi hidratarea bolnavului cu acidoce-

toză diabetică:
9 Parenterală pe durata comei diabetice;

9 Mixtă după reluarea conştienţei;
9 Exclusiv orală după dispariţia cetozei şi restabilirea
toleranţei digestive.
9 Hidratare orală: 30- 45 ml/kg/zi;
9 Dietă hidrică şi glucidică (250- 300 g glucide/ 24
ore).
¾ Asistarea psihică a pacientului şi aparţinătorilor

acestuia
¾ Cooperarea cu membrii anturajului personal al

pacientului

337
COMA HIPOGLICEMICĂ -
DATE TEORETICE
Definiţie:
Coma hipoglicemică este o complicaţie metabolică

acută survenită la un pacient diabetic, caracterizată prin
scăderea glicemiei < 45-50 mg%, însoţită de manifestări gene-
rale şi neurologice, potenţial letală în absenţa intervenţiei tera-
peutice.
Circumstanţe declanşatoare/favorizante:
¾ Creşterea dozei de Insulină administrată;

¾ Lipsa alimentaţiei corespunzătoare după administra-
rea Insulinei;
¾ Consumul de alcool;
¾ Lipsa alimentaţiei corespunzătoare după administra-
rea antidiabeticelor orale.
Diagnosticul pozitiv:
Criterii clinice:
¾ Manifestări clinice induse de reacţia
hipersimpaticotonă adrenergică:
9 Transpiraţii profuze;
9 Foame imperioasă;
9 Tahicardie.
¾ Manifestări clinice induse de suferinţa
hipoglicemică cerebrală:
9 Astenie fizică şi psihică;
9 Căscat, somnolenţă;

338
Nursing clinic
9 Cefalee;
9 Agitaţie psiho-motorie, iritabilitate, agresivitate;
9 Comă însoţită de convulsii.
Criteriu de laborator:
¾ Glicemie ≤ 45- 50 mg%
Măsuri terapeutice în coma hipoglicemică:
¾ Recoltarea glicemiei (confirmare retroactivă a di-

agnosticului);
¾ Administrare parenterală i.v. de Glucoză 33% (30-
50 ml);
¾ Supraveghere atentă a pacientului, pentru constata-
rea sechelelor neurologice;
¾ Lipsa răspunsului clinic prompt (5- 10 min) după
administrarea glucozei 33% impune instituirea unei
perfuzii i.v. cu ser glucozat 10% + manitol/ furose-
mid (antiedematoase cerebrale);
¾ Alternativă terapeutică: Glucagon 1 mg i.m.

339

W X

340
Nursing clinic
Capitolul XXII:
CU AFECŢIUNI DIGESTIVE
DATE TEORETICE:
ANATOMIA TRACTULUI GASTRO-INTESTINAL
Esofagul:
¾ Localizat în mediastin, anterior de coloană şi poste-
rior de trahee şi cord;
¾ Lungime: 25 cm;
¾ Joncţiunea eso-gastrică = cardia = sfincterul esofa-
gian inferior.
Stomacul:
¾ Localizat în porţiunea superioară a cavităţii abdo-
minale, subdiafragmatic stâng;
¾ Capacitate = 1.500 ml;
¾ Joncţiunea gastro-duodenală = pilor = sfincterul pi-
loric.
Intestinul subţire:
¾ Duoden: D2 – căile bilio-pancreatice;

¾ Jejun: absorbţia intestinală;
¾ Ileon: valvula ileo-cecală Bauhin.
Intestinul gros:
¾ Colon drept (ascendent): apendice cecal;

341
Îngrijirea bolnavilor cu afecţiuni digestive
¾ Colon transvers;
¾ Colon stâng (descendent);
¾ Sigmoid;
¾ Rect;
¾ Canal anal:
9 Sfincterul anal intern (neted);
9 Sfincterul anal extern (striat).
Vascularizaţia tractului gastro-intestinal:

¾ Circulaţia arterială: arterele mezenterică superioa-
ră şi inferioară;
¾ Circulaţia venoasă: vena portă;
Inervaţia tractului gastro-intestinal:

¾ Sistem nervos autonom S şi PS (nervul vag, mădu-
va sacrată);
¾ Esofagul superior şi sfincterul anal extern: control
voluntar (măduva cervicală şi sacrată).
DIGESTIA:
¾ Masticaţia şi triturarea;
¾ Absorbţia principiilor alimentare;
¾ Eliminarea reziduurilor.
DIGESTIA ORALĂ:
9 Masticaţia;
9 Secreţia salivară (1.500 ml/zi);
9 Amilaza salivară;
9 Deglutiţia (control voluntar; închiderea glotei
prin epiglotă; peristaltica esofagiană; deschide-
rea sfincterului esofagian inferior).

342
Nursing clinic
DIGESTIA GASTRICĂ:
9 Aciditatea gastrică (pH = 1): acid clorhidric;
9 Pepsina: digestia proteinelor;
9 Factorul intrinsec Castle: absorbţia ileală a vi-
taminei B12;
9 Secreţie gastrică: 2.500 ml/zi.
DIGESTIA INTESTINALĂ:
Secreţiile duodenale:
9 pH alcalin (bicarbonaţi pancreatici);
9 Mucus.
Secreţia pancreatică: 700- 1.000 ml/zi;
9 Bicarbonaţi;
9 Tripsina: digestia proteinelor;
9 Amilaza pancreatică: digestia carbohidraţilor;
9 Lipaza pancreatică: digestia grăsimilor.
Bila: 500 ml/zi;
9 Colesterol;
9 Lectitnă;
9 Săruri biliare: emulsionarea grăsimilor.
Secreţia intestinală: 3.000 ml/zi;
9 Mucus;
9 Apă şi electroliţi;
9 Enzime şi hormoni.
DIGESTIA ŞI ABSORBŢIA PRINCIPIILOR

ALIMENTARE:
Carbohidraţii:
¾ Cavitatea bucală: amilaza salivară;
¾ Duoden: amilaza pancreatică formează dizaha-
ridele;
¾ Ileon: monozaharide absorbabile.

343
Proteinele:
¾ Stomac: HCl; pepsină;
¾ Duoden: tripsina pancreatică;
¾ Intestin: aminoacizi absorbabili.
Grăsimile:
¾ Duoden: emulsifiere de către sărurile biliare;
lipaza pancreatică le scindează în acizi graşi şi
monogliceride;
¾ Intestin: absorbţia miceliilor de acizi graşi; re-
sinteza LP şi transportul limfatic.
INVESTIGAŢII SPECIFICE TRACTULUI

GASTO-INTESTINAL:
INVESTIGAREA RADIOLOGICĂ A TRACTULUI

GASTRO-INTESTINAL:
RADIOGRAFIA ABDOMINALĂ SIMPLĂ
Radiografia abdominală simplă (“pe gol”) precede

examinările cu contrast radioopac. Evidenţiază:
9 Pneumoperitoneul (perforaţii ale organelor di-
gestive);
9 Nivele hidroaerice (ocluzii intestinale).
EXAMENUL BARITAT ESO-GASTRO-DUODENAL
Contrast radioopac: inodor, insipid, nongranular, inso-

lubil şi neabsorbabil (sulfat de bariu).

344
Nursing clinic
Post alimentar, fără fumat, fără medicaţie susceptibilă
de a stimula secreţia gastrică;
Tehnica:
Administrarea orală a 200 ml BaSO4 în suspensie
apoasă, sub control fluoroscopic;
Urmărirea conturului şi pasajului esofagian (amprenta
atriului drept; relief modificat de varice esofagiene);
Motilitatea şi calitatea reliefului parietal gastric;
Permeabilitatea pilorului;
Radiografii efectuate în diferite poziţii;
Filme tardive (1 - 24 ore) pentru estimarea evacuării
gastrice şi tranzitului intestinal.
Studiul cu dublu contrast:

Suspensie baritată consistentă, urmată de o substanţă
solvită efervescentă (CO2): evidenţiere fidelă şi detaliată a re-
liefului mucos parietal.
Metoda infuziei continue:

Administrarea pe sondă duodenală, în infuzie continuă,
a 500 - 1.000 ml suspensie BaSO4;
Urmărirea tranzitului intestinal (jejun, ileon).
EXAMENUL BARITAT PERORAL AL INTESTINU-

LUI SUBŢIRE (TRANZITUL BARITAT)
Permite explorarea intestinului subţire. Se efectuează în

continuarea examenului radiologic baritat eso-gastro-duodenal,
la intervale de 10 - 20- 30 min (funcţie de viteza tranzitului
intestinal), până la opacifierea ileonului terminal (1-2 ore).

345
Completat prin examen fluoroscopic, cu compresiune dozată,

la nivelul segmentelor cu anomalii.
Tranzitul intestinal cu dublu contrast:

Când bariul a opacifiat complet ileonul terminal şi cecul
se administrează o substanţă efervescentă (al doilea contrast,
radiotransparent), care produce 750- 1.000 cm3 de gaz. Pacien-
tul este plasat în decubit lateral stâng şi Trendelenburg (facili-
tarea pătrunderii gazului în duoden şi intestinul subţire), cu
examinarea radiologică a ileonului la un interval de 5 – 10 min.
ENTEROCLIZMA (CLIZMA BARITATĂ A INTES-

TINULUI SUBŢIRE)
Introducerea contrastului radiologic se face prin insti-

lare directă la nivelul intestinului subţire proximal, pe sondă
nazo-jejunală, cu ritm de instilare de 70- 90 ml/min. Se
utilizează sulfat de bariu HD-85 200 ml ( ± metilceluloză 0,5%
1.00 ml cu ritm de instilare de 100 ml/min pentru examinarea
secvenţială în dublu contrast).
CLIZMA BARITATĂ:
Scop: Diagnosticul anomaliilor morfologice şi

funcţionale ale intestinului gros.
Golire adecvată a intestinului gros, prin suspendarea
alimentaţiei solide orale 24-48 ore şi clizme evacuatorii repe-
tate (3-4/zi, 2 zile);
Folosirea laxativelor osmotice (Fortrans, Forlax este
controversată de unii radiologi sub aspectul calităţii imaginilor
în bolile inflamatorii cornice ale colonului).

346
Nursing clinic
Tehnică:
Suspensie apoasă 800- 1.000 g BaSO4, administrată în
clizmă, sub control fluoroscopic;
Durată: 15 min;
Clizmă evacuatorie sau laxativ postprocedural.
EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ
GASTRO-DUODENALĂ:
TUBAJUL GASTRIC KAY:
Scop: Determinarea cantitativă şi calitativă a secreţiei

gastrice şi identificarea sindromului de retenţie gastrică
(obstrucţie pilorică sau duodenală);
Util în diagnosticul anemiei pernicioase Biermer şi în
diagnosticul neoplasmului gastric (celule maligne exfoliate);
Tehnică:
Introducerea sondei Einhorn sau Levin în duoden prin
abord nazal/oral, sub control radiologic al capătului distal ra-
dioopac (25 cm de la arcada dentară);
Fixarea sondei cu leucoplast, plasarea bolnavului în
semidecubit;
Aspirarea întregii secreţii gastrice bazale cu o seringă
de 20 ml;
Administrarea Histaminei (fosforice 0,04 mg/kg corp) s.c.
pt. stimularea secreţiei gastrice. Sunt posibile efecte secundare
(tahicardie, hipotensiune arterială, criză de astm bronşic). Preveni-
rea acestora se face cu Romergan 1 f i.m. (antihistaminic);
Se pot utiliza analogi sintetici de histamină fără efecte
secundare sistemice: Histalog, Betazol;

347
Recoltarea secreţiei gastrice stimulate din 15 în 15 min,

timp de 2 ore;
Determinarea volumului fiecărei probe, a pH şi acidită-
ţii titrabile;
Examene citologice (tehnica Papanicolau), eventuale
dozări enzimatice.,
EXPLORAREA ENDOSCOPICĂ A TRACTULUI

DIGESTIV:
ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ:
Scop: Vizualizarea directă a reliefului mucos eso-

gastro-duodenal, cu ajutorul endoscopului cu fibre optice (fi-
broendoscop), permiţând şi recoltarea biopsiilor de mucoasă.
Control scopic pe monitor TV color sau şi videoînregi-
strare.
Permite şi laserterapie fibroendoscopică.
Post alimentar 6-8 ore preprocedural;
Sedare preprocedură: gargară cu Xilină/ Lidocaină ±
Diazepam 10 mg/ Midazolam 1-2 mg i.v.;
± Metoclopramid i.v.;
± Atropină 1mg s.c. pentru reducerea secreţiilor;
± Glucagon pentru miorelaxare.
Tehnică:
Anestezie locală oro-faringiană (Tetracaină, Amino-
benzoat);
Piesă bucală de protecţie a endoscopului;

348
Nursing clinic
Plasarea pacientului în decubit lateral stâng;

Înghiţirea progresivă a endoscopului, sub control vi-
zual.
Îngrijiri postprocedurale:
Repaus alimentar complet încă 3-4 ore (dispariţia efec-
tului anestezic şi prevenirea tulburărilor de deglutiţie);
Sesizarea precoce a eventualelor semne sugestive de
complicaţii: perforaţie digestivă (durere, distensie abdominală,
febră).
EXPLORAREA ENDOSCOPICĂ A COLONULUI:

9 Anoscop;
9 Proctoscop;
9 Rectosigmoidoscop:
o rigid (25 cm);
o flexibil (40-50 cm);
9 Colonoscop.
Dietă hidrică 24 ore;
Clizme evacuatorii repetate (24 ore)
Tehnică:
Poziţie genu-pectorală pe masa de examinare;
Unghi de 45º;
Cooperarea pacientului este indispensabilă pentru in-
troducerea endoscopului prin canalul anal;
Pregătirea sondei de biopsie şi a electrocauterului (in-
troduse prin lumenul endoscopului);
Excizia endoscopică a polipilor.

349
COLONOSCOPIA ENDOSCOPICĂ
Dietă hidrică 3 zile;
Clizme evacuatorii repetate 24-48 ore ± laxative sau
clizme osmotice;
Analgezie preprocedurală (Meperidină) şi sedare cu Di-
azepam i.v.
Tehnică:
Bolnav plasat în decubit lateral stâng, cu genunchii la
piept;
Disconfort indus de manevrarea colonoscopului şi in-
troducerea aerului;
Posibilă rezecţia endoscopică a polipilor (>1cm) cu
hemostază prin electrocauter;
Accidente:
9 Perforaţii;
9 Hemoragii.
ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ TOTALĂ

Capsulă videoendoscopică cu administrare orală, de
unică folosinţă.
EXAMENUL SCAUNULUI:
Inspecţia macroscopică a aspectului scaunului:
9 Culoare;
9 Consistenţă;
9 Prezenţa produselor patologice (sânge, puroi, mu-
cus, paraziţi).
Determinarea prezenţei hemoragiilor oculte:
Pierderi de sânge < 50 ml;
Teste: guaiac, Hemocult, Adler;

350
Nursing clinic
Determinare: 3 zile consecutiv, după 3 zile de regim

fără carne, ouă sau medicaţie marţială de substituţie.
EXAMENUL ECOGRAFIC (ULTRASONOGRAFIC)

ABDOMINAL:
Metodă imagistică ieftină, accesibilă, neinvazivă,
nenocivă, repetabilă;
Identificarea organelor parenchimatoase, mai puţin utilă
în explorarea organelor cu lumen aeric.
Tehnici combinate: Ecografia endoscopică.
Pregătirea pacientului este identică cu cea necesară
explorării endoscopice a segmentului digestive examinat.
COMPUTERTOMOGRAFIA ABDOMINALĂ
Contrast radioopac hidrosolubil resorbabil (Gastrogra-
fin)
Contrast radioopac iodat hidrosolubil neionic, hipoos-
molar:
Iohexol (Omnipaque);
Iopaminol (Iopamiro).
Pregătire identică cu cea necesară explorării radiologice
a segmentului digestiv interesat.

351

W X

352
Nursing clinic
Capitolul XXIII:
CU BOALĂ ULCEROASĂ
Definiţie:
Boala ulceroasă = leziuni ulcerative ale mucoase eso-
gastro-duodenale, rezultate în urma dezechilibrului dintre facto-
rii de agresiune şi factorii de protecţie ai mucoasei. Defectul
mucoasei gastrice sau/şi duodenale (rezultat ca urmare a acestui
dezechilibru) depăşeşte în profunzime musculara mucoasei şi
este înconjurat de un infiltrat inflamator de tip acut sau cronic.
Literatura anglo-saxonă utilizează pentru boala ulceroasă
termenul de ulcer peptic cu scopul de a sublinia rolul major al
agresiunii clorhidro-peptice în etiopatogenia afecţiunii.
¾ Incidenţa bolii ulceroase variază între 5 - 15 %, cu
tendinţă de scădere în ultimii 20 ani;
¾ Scăderea morbidităţii, numărului de complicaţii, a
recurenţelor şi a ulcerelor refractare în ultimii 20 de
ani (posibil datorate reducerii fumatului, medicaţiei
eficiente nou apărute – în special inhibitorilor pom-
pei protonice şi tratamentului infecţiei cu Helico-
bacter pylori);
¾ Predominanţă masculină (ulcerul duodenal este de
2,2 ori mai frecvent, iar cel gastric de 1,5 ori mai
frecvent la bărbaţi decât la femei);

353
Îngrijirea bolnavilor cu boală ulceroasă
¾ Clasic: “Ulcerul duodenal este de 2 - 3 ori mai frec-

vent decât cel gastric”;
¾ 2005 - în SUA şi Europa se observă schimbarea
acestui raport clasic: 56% ulcer gastric şi 44% ulcer
duodenal (efectele consumului de AINS şi impactul
terapiei anti-Helicobacter pylori);
¾ Incidenţă maximă între 20 - 30 ani pentru ulcerul
duodenal;
¾ Incidenţă maximă între 40 – 50 ani pentru ulcerul
gastric;
¾ 10 - 15% din cazuri: ulceraţii duble sau multiple;
¾ Mortalitatea prin boala ulceroasă = 1%, mai mare
prin ulcerul gastric decât prin cel duodenal.
Factori predispozanţi:
¾ “Personalitate ulceroasă”: tip comportamental A;
¾ Teren familial;
¾ Grup sangvin 0, nesecretor (susceptibilitate crescută
cu 35%);
¾ Stres, fumat, orar neregulat al meselor;
¾ Alcoolul;
¾ Preparatele cortizonice orale, Aspirina şi antiinfla-
matoarele nesteroidiene (AINS);
¾ Sindrom Zollinger-Ellison (gastrinom).
Etiopatogenia bolii ulceroase:

Boala ulceroasă apare ca rezultat al dezechilibrului din-
tre acţiunea exagerată a factorilor de agresiune (facori ulcero-
geni) şi diminuarea activităţii factorilor de protecţie (factori de
apărare) ai mucoasei gastrice şi duodenale. Ultimii 20 de ani au
adus argumente ştiinţifice solide în favoarea rolului etiologic al
infecţiei cu Helicobacter pylori în boala ulceroasă.

354
Nursing clinic
¾ Ulcer gastric: scăderea factorilor de protecţie;

¾ Ulcer duodenal: agresiune crescută acido-peptică;
¾ Boala ulceroasă: infecţia cu Helicobacter pylori.
Fiziopatologie:
Agresiunea clorhidro-peptică:
¾ Hipertonie vagală nocturnă (faza cefalică a
secreţiei gastrice);
¾ Hipersecreţia de gastrină (faza gastrică a secreţiei
gastrice) – ulcer duodenal şi sindrom Zollinger-
Ellison;
¾ Hiposecreţia de secretină (faza intestinală a
secreţiei gastrice) – ulcer duodenal.
Hipersecreţia de acid clorhidric apare la majoritatea

pacienţilor cu ulcer duodenal. Creşterea secreţiei acide bazale
şi stimulate (histamină, pentagastrină, alimente) la pacienţii
ulceroşi se poate datora creşterii masei de celule parietale ga-
strice, creşterii tonusului vagal, hipersecreţiei şi sensibilităţii
crescute la acţiunea gastrinei, eliberării crescute de histamină,
scăderii controlului inhibitor al secreţiei gastrice acide.
La pacienţii cu ulcer duodenal evacuarea gastrică rapidă
determină expunerea prelungită a mucoasei duodenale la acidi-
tatea chimului gastric. Secreţiile alcaline ale mucoasei duode-
nale sunt suboptimale.
Gastrina are o concentraţie serică crescută la peste 50%
din pacienţii cu ulcer duodenal. Gastrina secretată de mucoasa
antrală la pacienţii ulceroşi este mai puternică (G-17, G-34) şi
cu o durată mai lungă de acţiune. Hipersecreţia de gastrină se
poate datora în unele cazuri hiperplaziei celulelor gastrice an-
trale gastrin-secretante. În ulcerul gastric hipergastrinemia este

355
explicată de întârzierea evacuării gastrice. De asemenea,

infecţia cu Helicobacter pylori determină hipergastrinemie.
Histamina din mucoasa gastrică stimulează secreţia
acidă a celulelor parietale. În ulcerul duodenal creşte eliberarea
histaminei din mucoasa gastrică, fenomenul fiind mediat vagal.
La pacienţii ulceroşi se asociază o creştere a sensibilităţii celu-
lelor gastrice parietale la acţiunea histaminei.
Pepsina este o enzimă proteolitică secretată de mucoasa
gastrică şi duodenală proximală, a cărei activitate reclamă existenţa
unui pH acid (< 5). Pepsinogenul I este crescut la pacienţii cu ulcer
duodenal, iar pepsinogenul II la cei cu ulcer gastric.
Refluxul duodeno-gastric se produce prin incompe-
tenţa funcţională a sfincterului piloric, undele antiperistaltice
duodenale determinând regurgitarea conţinutului duodenal (in-
testinal) în stomac. Conţinutul refluat are origine biliară,
pancreatică şi intestinală. Din compoziţia acestuia au rol
potenţial ulcerogen: acizii biliari, lizolecitina, fosfolipaza şi
enzimele proteolitice pancreatice.
Refluxul duodeno-gastric determină apariţia gastritei de
reflux, scăderea potenţialului electric transmucos şi retrodifu-
ziunea H+ în interstiţiul gastric. Epiteliul gastric modificat prin
acţiunea agresivă a celorlalţi factori de reflux este expus
acţiunii proteolitice a enzimelor pancreatice (tripsină), re-
zultând apariţia ulcerului gastric. Refluxul duodeno-gastric
există la aproximativ 70 % din bolnavii cu ulcer gastric sau
stomac rezecat şi gastro-entero-anastomoză.
Factorii de apărare ai integrităţii mucoasei:

¾ Integritatea mucoasei gastrice şi duodenale;
¾ Bariera mucoasă gastrică: integritatea mucoasei şi
rolul protector al mucusului gastric (mucopolizaha-
ride şi mucoproteine cu rol antipeptic şi antiacid);

356
Nursing clinic
¾ Vascularizaţia mucoasei;
¾ Echilibrul acido-bazic;
¾ Regenerarea epitelială.
Integritatea mucoasei gastrice şi duodenale este deter-

minată de numeroşi factori şi refacerea mucoasei este deficitară
la pacienţii cu boală ulceroasă.
Scăderea secreţiei de prostaglandine duodenale cu rol
citoprotector are semnificaţie patogenică în ulcerul duodenal.
Alcoolul, fumatul, acizii biliari, corticoizii şi AINS îşi
exercită efectul de agresiune asupra mucoasei gastrice prin
inhibarea secreţiei de prostaglandine endogene.
Epiteliul gastric normal este o barieră protectoare, care
previne retrodifuziunea H+ , secretă mucus cu efect citoprotec-
tor şi bicarbonat. La bolnavii cu ulcer duodenal turnoverul ce-
lular epitelial este redus şi refacerea epitelială este întârziată.
Celulele epiteliului gastric îşi exercită efectul protector
prin intermediul a două proprietăţi fundamentale: rezistenţa
electrică şi selectivitatea ionică. În condiţii patologice, aceste
proprietăţi devin deficitare, protonii H+ din lumenul gastric
putând retrodifuza în interstiţiu transmembranar sau/şi
transjoncţional.
Stratul de mucus reprezintă prima componentă a barie-
rei mucoasei gastrice şi duodenale care vine în contact cu con-
ţinutul intraluminal. Dispus în strat fin deasupra celulelor epite-
liale, mucusul asigură citoprotecţia structurilor subiacente,
menţine gradientul de pH dintre lumenul gastric şi epiteliu,
tamponează aciditatea H+ şi împiedecă retrodifuziunea H+ şi
agresiunea pepsinei asupra mucoasei. Glicoproteinele
reprezintă 60 – 70% din compoziţia mucusului. Mucusul este
dispus în două straturi: un strat extern, care acoperă epiteliul şi
un strat intern, la extremitatea apicală a celulelor epiteliale.
Cele două straturi sunt în mod normal în echilibru permanent.

357
La pacienţii cu boală ulceroasă stratul de mucus este

mai subţire şi deficitar calitativ.
Bicarbonatul este secretat în mod normal de mucoasa
gastrică şi duodenală, sub influenţa prostaglandinelor şi acidi-
fierii lumenului duodenal. La bolnavii cu ulcer duodenal
secreţia de bicarbonat este semnificativ scăzută la nivelul duo-
denului proximal.
Microcirculaţia sangvină a mucoasei gastrice şi duo-
denale asigură integritatea componentelor barierei citoprotec-
toare, prin aportul de oxigen şi nutrienţi.
Infecţia cu Helicobacter pylori

Helicobacter pylori (H. pylori) este o bacterie spiralată
şi ciliată, dotată cu un echipament enzimatic complex (urează,
mucinaze, fosfolipază A, peptidaze), care îi conferă patogenita-
tea. Se localizează în submucoasa gastrică, între celulele epite-
liale şi în jurul criptelor gastrice.
Ureaza bacteriană hidrolizează urea secretată de mu-
coasa gastrică în amoniac, conferă protecţie bacteriei faţă de
mediul gastric acid şi are efect citotoxic local prin modificarea
calităţilor fizicochimice protectoare ale mucusului gastric.
Peptidazele şi mucinazele bacteriene hidrolizează gli-
coproteinele din mucusul gastric, cu anulare efectelor citopro-
tectoare ale acestora.
Fosfolipaza A bacteriană acţionează asupra fosfolipide-
lor din membrana celulelor epiteliale gastrice, alterând integri-
tatea epiteliului.
Toate aceste mecanisme enzimatice alterează integrita-
tea barierei mucoasei gastrice, favorizând retrodifuziunea H+ în
interstiţiu. Infecţia cu H. pylori determină hipersecreţia de pep-
sinogen şi gastrină, cu efect ulcerogen.

358
Nursing clinic
În prezent rolul etiologic al infecţiei cu H. pylori este

bine documentat în apariţia bolii ulceroase, gastritei cronice,
cancerului gastric, limfomului MALT şi gastritei Ménètrier.
Tabloul clinic:
Durerea ulceroasă:
¾ Caracterul subiectiv al durerii (arsură, foame dure-
roasă);
¾ Localizarea durerii (epigastrică, ± iradiere poste-
rioară în ulcerul duodenal);
¾ Marea periodicitate ulceroasă (caracterul sezonier
al durerii: episoade dureroase primăvara şi toamna);
¾ Mica periodicitate ulceroasă (orarul zilnic al dure-
rii: durere tardivă şi hipertardivă în ulcerul duodenal
- 1-3 ore postprandial şi nocturnă, 0-3 a.m.);
¾ Calmarea durerii (ingestie de alcaline, alimente,
apă).
Manifestări de însoţire ale durerii ulceroase:
¾ Priozisul (arsură mediosternală);
¾ Eructaţii, hipersalivaţie;
¾ Vărsăturile alimentare (atenţie la prezenţa compli-
caţiilor!);
¾ Tulburările de tranzit (constipaţia).
Complicaţiile ulcerului peptic:
Debut prin complicaţie inaugurală în 20 – 30 % din
cazuri!
¾ Ulcerul penetrant (perforaţie acoperită în organele
de vecinătate – schimbarea caracterului durerii ulce-
roase);
¾ Ulcerul perforat (peritonită acută);

359
¾ Ulcerul hemoragic - cu hemoragie digestivă

superioară (melenă, hematemeză);
¾ Ulecrul stenozant (stenoza pilorică ulceroasă).
Diagnosticul bolii ulceroase:
¾ Diagnostic clinic:
9 Caracterele clinice ale durerii epigastrice;
9 Examenul fizic (atenţie la prezenţa complicaţii-
lor!);
¾ Examenul radiologic baritat eso-gastro-duodenal:

9 Semne radiologice directe: nişa ulceroasă;
9 Semne radiologice indirecte: modificările relie-
fului mucos, tulburările peristalticii şi hiperse-
creţia (triada Shlessinger);
9 Identificarea complicaţiilor stenotice;
¾ Endoscopia digestivă superioară ± biopsia de

mucoasă gastrică sau duodenală şi testul la urează
(decelarea infecţiei cu H. pylori);
¾ Diagnosticul neinvaziv al infecţiei cu H. pylori:

9 Testul respirator 13C-uree;
9 Determinarea fecală a anticorpilor poli-/monoclo-
nali anti-H. pylori;
9 Determinarea serologică a Ac anti-H.pylori.
¾ Explorarea secreţiei gastrice acide (sindrom Zol-

linger-Ellison, aclorhidrii);
¾ Determinarea hemoragiilor oculte fecale.

360
Nursing clinic
Principii terapeutice în boala ulceroasă:
¾ Dieta:
9 Evitarea fumatului, cafelei, ceaiului, supelor
concentrate de carne, cerealelor, a medicaţiei iri-
tante gastrice;
9 Orar regulat al meselor, în cantitate redusă,
9 Alimente bine mestecate;
9 Apă suficientă (6-8 pahare/zi);
¾ Evitarea stresului;
9 Tehnici de relaxare;
9 Somn suficient;
¾ Medicaţia:
¾ Antiacide:
9 pH > 3,5 (durată: 45 min);
9 Evacuare gastrică rapidă, necesitând doze repe-
tate;
9 Optim: 15-30 ml (1-2 tb) la 1 şi 3 ore după fie-
care masă, la culcare, ± noaptea;
9 Silicaţi de magneziu şi aluminiu, carbonaţi de
sodiu; evitarea bicarbonatului de sodiu; derivaţi
de acid alginic;
9 Efecte secundare: constipaţie (aluminiu), diaree
(magneziu), retenţie de lichide.
¾ Inhibitorii receptorilor H2:

9 Cimetidină (3 x 100-200 mg/zi) – efecte secun-
dare: leucopenie, depresie medulară, diaree/
constipaţie, ginecomastie, confuzie la vârstnici,

361
interacţiuni medicamentoase multiple (Aceno-

cumarol, Digoxin, macrolide);
9 Ranitidină (2 x 150 mg/zi) – efecte secundare:
constipaţie, ginecomastie, depresie;
9 Famotidină (20 mg/zi) - efecte secundare: mi-
nime.
9 Durata tratamentului: 4- 6- 8 săptămâni.
¾ Inhibitorii pompei protonice:

9 Omeprazol (40 mg/zi);
9 Pantoprazol (40 mg/zi);
9 Lansoprazol (30 mg/zi);
9 Durata tratamentului: 4-6-8 săptămâni.
¾ Anticolinergice:
9 Neselective (Atropină, Propan-telină);
9 M1-selective (Pirenzepină, Telen-zepină);
9 Utilizare limitată datorată efectelor secundare
(uscăciunea mucoaselor, sete, disfagie, tahicar-
die, tahipnee, midriază, agitaţie);
9 Împiedică evacuarea gastrică şi implicit
determină persistenţa hiperacidităţii;
9 Sunt contraindicate la bolnavii cu glaucom,
adenom periuretral cu retenţie urinară, stenoză
pilorică;
9 Pot fi folosite la bolnavii cu foame dureroasă
nocturnă persistentă, cu doză dublă de antiacid,
la culcare.
¾ Medicaţia citoprotectoare:
9 Derivaţii de Bismut coloidal – subcitrat Bi;
9 Compuşi dizaharidici sulfataţi – Sucralfat;
9 Derivaţii de Liquiritia- Carbenoxolona;

362
Nursing clinic
¾ Tratamentul infecţiei cu H. pylori (Consensul

Maastricht III – 2007):
¾ Tratament de primă intenţie:
9 Inhibitor de pompă protonică (2 prize/zi) +
Claritromicină (2 x 500 mg/zi) + Amoxicilină (2
x 1 000 mg/zi) sau Metronidazol (2 x 500
mg/zi), timp de 14 zile;
¾ A doua linie de terapie:
9 Regim cvadruplu, constând din asocierea
suplimentară a bismutului coloidal (De Noll) la
schema anterioară sau, când acesta nu este dis-
ponibil, asocierea: inhibitor de pompă protonică
+ Amoxicilină/ Tetraciclină + Metronidazol, 14
zile;
¾ A treia linie de terapie:
9 Fluorochinolone (Levofloxacină) + Rifamicină
(Rifabutină), 14 zile.

ULCEROS
1) EVALUAREA BOLNAVULUI ULCEROS:
¾ Evaluarea caracterului şi severităţii durerii ulce-

roase;
¾ Evaluarea stilului de viaţă şi obiceiurilor alimen-
tare:
9 Profilul psihologic şi tipul de activitate
profesională;
9 Gradul de anxietate şi exprimarea acesteia;
9 Gradul de satisfacţie în viaţa cotidiană;

363
9 Fumatul, consumul de cafea, ceai şi alcool;

9 Ancheta alimentară: orarul meselor, alimente
preferate şi evitate, condimente;
9 Consumul de medicamente cu potenţial iritant
gastric.
¾ Evaluarea posibilelor complicaţii:
9 Schimbarea caracterului durerii;
9 Apariţia unor manifestări noi: vărsături alimen-
tare;
9 Prezenţa sindromului anemic.
¾ Calmarea durerii ulceroase;

¾ Recomandări dietetice;
¾ Odihna;
¾ Educaţia pacientului ulceros;
¾ Obţinerea complianţei terapeutice a pacientului
ulceros.
¾ Calmarea durerii ulceroase:

9 Evitarea alimentelor şi băuturilor ce determină
hipersecreţie acidă;
9 Evitarea fumatului;
9 Ingestie adecvată de apă;
9 Respectarea recomandărilor dietetice;
9 Respectarea medicaţiei recomandate (antiacide,
antisecretorii).

364
Nursing clinic
Schema orarului meselor şi prescrierii

medicaţiei antiacide
7,30 – 8 a.m.: micul dejun;
9 a.m: prima priză de antiacid;
11 a.m.: a doua priză de antiacid;
12 a.m.-1 p.m.: prânz;
2 p.m.: a treia priză de antiacid;
4 p.m.: a patra priză de antiacid;
5 – 6 p.m.: cina;
7 p.m.: a cincea priză de antiacid;
9 p.m.: a şasea priză de antiacid;
La culcare: a şaptea priză de antiacid.
9 Exprimarea temerilor şi nemulţumirilor;
9 Explicarea tehnicilor de investigaţie;
9 Explicarea raţiunii tratamentului dietetic şi far-
macologic;
9 Tehnici de relaxare.
¾ Recomandări dietetice:
9 Evitarea fumatului (reduce secreţia alcalină
pancreatică de bicarbonaţi);
9 Evitarea băuturilor alcoolice, a celor cu conţin-
ut crescut de cofeină (inclusiv cafeaua deco-
feinizată !) sau teofilină, a ciocolatei (hiperse-
creţie acidă);
9 Orar regulat al meselor;
9 Mese mici, bine mestecate;
9 Evitarea alimentelor prea reci sau prea calde
(hipersecreţie acidă);

365
9 Evitarea extractelor concentrate de carne şi ce-

reale (hipersecreţie acidă);
9 Evitarea condimentelor ce induc hipersecreţie
acidă (piper, muştar);
9 Dietă liber alcătuită, prin testarea alimentelor
tolerate individual;
9 Riscul dietei exclusiv lactate prelungite (sin-
dromul “lapte-alcaline”).
¾ Odihna:
9 Asigurarea unei perioade suficiente de somn
(minim 8 ore/noapte);
9 Economisirea energiei prin rearanjarea progra-
mului de activitate şi a organizării activităţilor
casnice;
¾ Educaţia pacientului ulceros;
¾ Obţinerea complianţei terapeutice a pacientului
ulceros.
4) EDUCAŢIA PACIENTULUI ULCEROS:
¾ Înţelegerea cauzelor bolii, a factorilor care

favorizează sau agravează durerea ulceroasă;
¾ Despre medicaţie:
9 Cunoaşterea medicaţiei recomandate: numele şi
conţinutul preparatelor antiacide, anticoliner-
gice, antisecretorii, dozele recomandate, modul
şi orarul administrării, durata tratamentului;
9 Cunoaşterea efectelor secundare ale medicaţiei;
9 Evitarea medicaţiei cu potenţial iritant gastric
sau agravant al durerii (AINS, corticoizi, bi-
carbonat de sodiu).

366
Nursing clinic
¾ Despre dietă:
9 Cunoaşterea alimentelor individuale netolerate
de pacient;
9 Cunoaşterea recomandărilor dietetice generale;
9 Cunoaşterea orarului recomandat al meselor şi a
medicaţiei antiacide.
¾ Odihna şi măsurile antistres:

9 Identificarea surselor de stres profesional şi fa-
milial;
9 Organizarea perioadelor de repaus şi relaxare în
cursul zilei;
9 Consiliere psihologică şi psihoterapie;
9 Organizarea unei vacanţe.
¾ Despre complicaţiile bolii ulceroase:

9 Complicaţiile hemoragice: cunoaşterea “semne-
lor de alarmă”(slăbiciune, sete, lipotimie),
sincopă, recunoaşterea hemoragiei digestive
superioare (hematemeză, melenă);
9 Stenoza pilorică: greţuri, vărsături alimentare
cu conţinut abundent, nedigerat (alimente inge-
rate în zilele precedente), scădere ponderală,
distensie abdominală, clapotaj;
9 Perforaţia: peritonita ulceroasă;
9 Criza hiperalgică: identificarea erorii dietetice
sau a posibilei complicaţii.
¾ Urmarire periodică şi control medical:

9 Necesitatea urmăririi medicale timp de 1 an
(dispensarizare);
9 Posibilitatea recurenţei simptomelor şi a
complicaţiilor.

367
COMPLICAŢIILE BOLII ULCEROASE:
1) HEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ

(HDS):
9 Incidenţă = 20-30% cazuri;

9 Mortalitate = 30-40%;
9 La pacienţi > 60 ani – risc de deces de 3 ori mai
mare;
¾ Sediu de elecţie: porţiunea distală a duodenului;
¾ Clinic:
9 Hematemeză (2.000-3.000 ml); melenă;
9 Şoc hemoragic;
Urmărire:
9 TA, FC, respiraţii, diureză (evaluate la 5 min
iniţial, apoi la 15-30 min);
9 Aspectul scaunului, vărsăturii;
9 Hb, Ht, grup sangvin, Rh;
Criteriile de gravitate Seufert în HDS:

9 TA sist < 100 mmHg;
9 Tahicardie > 100 bătăi/min;
9 Hb < 8 g%;
9 pVc < 2 cm H2O;
9 Diureză < 40 ml/h;
9 Insuficienţa transfuziei a 1.000- 1.500 ml sânge
integral/24 h pentru redresarea parametrilor cli-
nici şi de laborator.
Tratament:
¾ 1-2 catetere venoase (prevenirea şocului hipovole-
mic şi evaluarea presiunii venoase centrale);

368
Nursing clinic
¾ Sondă urinară pentru monitorizarea diurezei orare;

¾ Transfuzie de plasmă sau sânge integral izogrup;
¾ Antisecretorii parenteral (inhibitori ai pompei H+ :
Controloc 80 mg i.v. bolus, apoi perfuzie i.v.
continuă 8 mg/h 72 ore), apoi p.o;
¾ Endoscopie digestivă superioară în urgenţă (2- 24
ore de la internare) diagnostică şi terapeutică;
¾ ± Sondă de aspiraţie nazo-gastrică, cu instilare
intragastrică de soluţie salină izotonă rece;
¾ Antiacide p.o. după controlul HDS.
Continuarea HDS impune:
¾ Tratament endoscopic (tehnici de injectare, coagu-

lare sau mecanice):
9 Vasopresină intraarterial în zona de sângerare,
prin endoscopie;
9 Embolizarea selectivă a sursei de sângerare
arterială prin endoscopie;
9 Electrocoagulare, termocoagulare sau fotocoa-
gulare laser endoscopică.
¾ Intervenţie chirurgicală:
9 Intervenţie chirurgicală în urgenţă (dacă HDS se
reia în primele 48 ore sau dacă necesită > 5
unităţi transfuzionale/zi pentru menţinerea vo-
lemiei);
9 Intervenţie chirurgicală de principiu (după 3 epi-
soade de HDS).
2) PERFORAŢIA:
¾ Abdomen acut chirurgical, cu semne de peritonită

acută;

369
¾ Clinic:
9 Durere abdominală violentă, cu localizarea
epigastrică şi iradiere posterioară (umărul drept)
sau în flancul şi fosa iliacă dreaptă;
9 “Abdomen de lemn”;
9 Şoc;
¾ Intervenţie chirurgicală în urgenţă: sutura
perforaţiei ± rezecţie gastrică;
¾ Postoperator: aspiraţie nazo-gastrică; antibiotice
parenteral; urmărirea complicaţiilor locale (ileus
dinamic, peritonită postoperatorie).
3) STENOZA PILORICĂ ULCEROASĂ:
¾ Rezultat al edemului, spasmului şi deformării cro-

nice bulbare;
¾ Stenoză pilorică:
9 dinamică (funcţională) – tratament medical;
9 organică - tratament chirurgical;
¾ Clinic:
9 Greţuri, vărsături alimentare abundente, cu conţi-
nut alimentar vechi, incomplet digerat (alimente
ingerate în zilele precedente);
9 Distensie abdominală;
9 Clapotaj;
9 Constipaţie;
9 Anorexie, scădere ponderală.
¾ Tratament:
9 Tratament medical:
9 Decompresia gastrică prin aspiraţie nazo-gastrică
(conţinut aspirat > 200 ml);

370
Nursing clinic
9 Restabilirea echilibrului hidro-electrolitic (corec-

tarea sindromului Dressler: alcaloză metabolică,
hipo-K+ şi hipo-Cl-);
9 Suport caloric parenteral;
9 După restabilirea stării generale se practică testul
de încărcare gastrică: introducerea pe sondă na-
zo-gastrică a 750 ml soluţie salină izotonă; după
20 min repaus în decubit lateral drept se aspiră
pe sondă conţinutul gastric: > 400 ml aspirat
semnifică stenoză pilorică organică reziduală, cu
indicaţie operatorie;
9 Tratament chirurgical: antrectomie cu piloro-
plastie şi vagotomie selectivă.

371

W X

372
Nursing clinic
Capitolul XXIV:
CU AFECŢIUNI HEPATICE
DATE TEORETICE
ANATOMIA HEPATICĂ
Ficatul
¾ Cea mai mare glandă anexă, exocrină a tractului di-
gestiv;
¾ Localizat în porţiunea superioară a cavităţii abdo-
minale, subdiafragmatic drept;
¾ Gretutate medie 1.500 g;
¾ Structurat în 4 lobi, fiecare compus din numeroşi
lobuli hepatici;
¾ Vascularizaţia hepatică:
¾ Aport vascular:
9 artera hepatică (sânge oxigenat);
9 vena portă (sânge venos, bogat în principii nutri-
tive absorbite la nivelul tractului gastrointesti-
nal);
9 pat capilar comun: sinusoidele hepatice;
¾ Drenaj vascular:
9 drenaj venos: vena centrolobulară; venele su-
prahepatice, vena cavă inferioară;
¾ Lobulul hepatic:
9 Hepatocite;
9 Celule Kupffer: fagocite aparţinând sistemului
reticulo-endotelial;

373
Îngrijirea bolnavilor cu afecţiuni hepatice
¾ Drenajul biliar:
9 Canalicule bilare;
9 Căile biliare intrahepatice, canalul hepatic co-
mun;
9 Vezicula biliară; canalul cistic;
9 Canalul coledoc ( Sfincterul Oddi - D2);
Vezicula biliară:
¾ Rezervor în formă de pară, lungime = 7,5- 10 cm;
¾ Capacitate = 30- 50 ml;
¾ Faţa inferioară a lobului hepatic drept;
FUNCŢIILE METABOLICE HEPATICE:

¾ Metabolismul glucidic:
¾ Glicogenogeneza (sinteza şi stocarea glicogenului
din glucoză în hepatocite);
¾ Glicogenoliza (scindarea glicogenului hepatocitar în
glucoză);
¾ Gliconeogeneza (sinteza şi stocarea glicogenului în
hepatocite, folosind surse alternative: aminoacizi şi
lactat);
¾ Funcţia de detoxifiere:
¾ Ureogeneza (transformarea amoniului rezultat din
degradarea aminoacizilor în uree);
¾ Metabolismul proteic:
¾ Sinteza proteinelor plasmatice, din aminoacizii
esenţiali (cu excepţia γ-globulinelor): albumine, α-
şi β-globuline, factorii coagulării, proteinele trans-
portoare specifice şi majoritatea lipoproteinelor;

374
Nursing clinic
¾ Metabolismul lipidic:
¾ Oxidarea acizilor graşi pentru producerea energiei
metabolice, rezultând corpii cetonici (acid acetoa-
cetic, acid β-hidroxibutiric şi acetonă);
¾ Sinteza colesterolului, lecitinei, lipoproteinelor şi
altor lipide complexe, din acizi graşi;
¾ Metabolismul vitaminelor şi mineralelor:
¾ Vitaminele A, parte din grupul B, B12 şi D sunt sto-
cate hepatic;
¾ Fierul, cuprul – sunt stocate hepatic.
¾ Metabolismul medicamentelor:
¾ Sistemul enzimatic al citocromului P-450 (metabo-
lizare hepatică cu inactivare);
¾ Conjugare în vederea eliminării fecale sau urinare.
ROLUL FIZIOLOGIC AL BILEI:

Bila:
¾ Secretată de hepatocite şi colectată de căile bi-
liare;
¾ Stocată şi concentrată (5 ori) în vezicula biliară;
¾ Deversată ritmic în duoden, prin coledoc (ali-
mente, colecistochinină-pancreozimină);
¾ Compusă din apă, electroliţi, mucus, lecitină,
acizi graşi, colesterol, bilirubină şi săruri bi-
liare;
Funcţiile bilei:
¾ Funcţie excretorie: eliminarea bilirubinei;
¾ Funcţie digestivă: emulsifierea grăsimilor de
către sărurile biliare.

375
INVESTIGAŢII SPECIFICE FICATULUI:
INVESTIGAREA BIOCHIMICĂ
A FUNCŢIEI HEPATICE:
¾ Explorarea funcţiilor de sinteză hepatică (Sindro-

mul hepatopriv):
9 Metabolismul proteic:
Explorarea factorilor plasmatici ai
coagulării: Indicele Quick 80- 110%;
Fibrinogenul = 200-400 mg%;
Electroforeza proteinelor serice:
• Proteine totale = 60- 80 g%.
• Albumine = 40-60 g%.
• α1-globuline = 1- 4 g%.
• α2-globuline = 4- 12 g%.
• β-globuline = 5-11 g%.
• γ-globuline = 5- 16 g%.
• Raport A/G = 2,5- 1,5/1
Proteine transportoare plasmatice;
Ureea = 20- 40 mg%;
9 Metabolismul glucidic:
Glicemia = 60- 110 mg%;
9 Metabolismul lipidic:
Colesterolul = 150 – 250 mg%;
Colesterol esterificat = 60 % colesterolul total;
9 Metabolismul hidromineral:
Sideremia: Fe = 80- 120 γ%;
¾ Explorarea sindromului de hepatocitoliză:

Fosfataza alcalină: FA = 20- 90 UI/l;

376
Nursing clinic
Transaminaze: TGO (ASAT) = 10-40 U/l;

TGP (ALAT) = 5-35 U/l;
Dehidrogenaze: LDH = 80-192 U/l, GGT =
20- 38 UI/l;
¾ Explorarea sindromului bilio-excretor:

Bilirubina Totală = 0,6-1,2 mg%;
Bilirubina Directă (Neconjugată) = 0,3 mg %;
Bilirubina Indirectă (Conjugată) = 0,6- 0,9
mg %;
Clearence-ul unor substanţe cu eliminare
hepatică:
Clearence BSP: retenţie < 5% la 45 min de
la injectarea i.v;
¾ Explorarea funcţiei sistemului reticuloendotelial

(Sindrom de hiperreactivitate mezenchimală):
Hemoleucograma;
Tr;
Imunelectroforeza.
EXPLORAREA MORFOLOGICĂ HEPATICĂ:
PUNCŢIA BIOPSIE HEPATICĂ:

Scop:
Determinarea aspectului morfologic şi al arhitectonicii
hepatice.
Indicaţii:
¾ Indispensabilă în diagnosticul hepatopatiilor cronice
(diagnostic pozitiv, uneori şi etiologic, precum şi al
gradului de activitate al bolii);
¾ Utilă în urmărirea evoluţiei bolii (naturală sau a
răspunsului terapeutic);

377
Contraindicaţii:
¾ Diateză hemoragică mainfestă;
¾ Trombocitopenie;
¾ Comă/encefalopatie hepato-portală.
Tehnică:
- Plasarea bolnavului în decubit dorsal;
- Apnee pe durata manevrei;
- Reperarea matităţii hepatice;
- Puncţia-biopsie propriu-zisă: cale toracică
(intercostală spaţiul VI-VII drept) sau
abdominală (subcostală); introducerea acului de
biopsie, aspirare, retragere (5-10 sec);
- Pansament steril;
- Plasare în decubit lateral drept;
- Urmărirea pacientului: măsurarea TA, pulsului
la 10-20 min; eventuala durere.
Complicaţii:
¾ Hemoragia intrahepatică;
¾ Ruptura hepatică cu hemoperitoneu;
¾ Peritonita biliară;
EXPLORAREA IMAGISTIICĂ A FICATULUI

ŞI CĂILOR BILIARE:
Endoscopia eso-gastrică:
¾ Identificarea semnelor de hipertensiune portală:
evidenţierea varicelor esofagiene sau cardio-
tuberozitare;
¾ Identificarea leziunilor de gastrită a ciroticului
(“water-mellon”);

378
Nursing clinic
Examenul radiologic baritat eso-gastric:

¾ Identificarea semnelor de hipertensiune portală:
evidenţierea varicelor esofagiene (aspect de “piele
de şarpe”);
¾ Identificarea leziunilor gastro-duodenale asociate;
Examenul ecografic abdominal:

¾ Informaţii privind dimensiunile şi ecostructura
hepatică (aspect neomogen, micro- sau macronodu-
lar);
¾ Informaţii privind hipertensiunea portală (VP > 15
mm; prezenţa ascitei; splenomegalia, VS > 9 mm);
¾ Informaţii privind eventuala transformare malignă a
nodulilor hepatici cirotici;
¾ Complicaţii ale cirozei: tromboza venei porte; ab-
cese hepatice;
¾ Calibrul şi permeabilitatea căilor biliare intra- şi
extrahepatice;
¾ Semne directe ale prezenţei calculilor biliari în ve-
zicula biliară sau căile intrahepatice;
¾ Aspectul pancreasului;
Ecografia endoscopică
Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă
CT abdominală
RMN

379
COLANGIOGRAFIA
Definiţie:
Metodă radiologică invazivă cu scop diagnostic (explo-
rator), destinată evidenţierii imagistice a căilor biliare (intra şi
extrahepatice), prin utilizarea unei substanţe radiologice de
contrast.
Tipuri de colangiografie
Colangiografia i.v. – administrarea contrastului radioo-
pac hidrosolubil se face pe cale venoasă;
Colangiografia intra- şi postoperatorie - administrarea
contrastului radioopac se face în calea biliară principală, pe un
tub de dren în formă de T, plasat chirurgical, intraprocedural;
Colangiografia transhepatică percutană – injectarea
contrastului radioopac se face invaziv, transcutan, intrahepatic,
printr-un ac lung sau cateter, sub control ecografic;
Colangiografia endoscopică retrogradă – administrarea
contrastului radioopac se face retrograd, după cateterizarea
endoscopică a ampulei Vater, prin fibroendoscopie digestivă
superioară.
Indicaţii:
Explorarea patologiei căilor biliare intra şi extrahepatice;
Verificarea postoperatorie a patenţei căilor biliare (de
exemplu, investigarea litiazei biliare reziduale postcolecistec-
tomie).
Contraindicaţiile colangiografiei
Hepatopatii severe şi/ sau icter colestatic (contrastul ra-
dioopac administrat i.v. nu va putea fi concentrat şi eliminat
biliar);

380
Nursing clinic
Alergie la substanţa de contrast;

Refuzul procedurii.
Pregătirea pacientului pentru colangiografia i.v.:

Prezentarea procedurii (scop, beneficii şi riscuri) şi obţi-
nerea consimţământului informat, semnat al pacientului;
Întreruperea alimentaţiei orale şi limitarea ingestiei de
lichide, cu minim 8 ore preprocedural;
Clismă evacuatorie preprocedurală, urmată de admini-
strarea unui sedativ;
Montarea cateterului venos periferic pentru administra-
rea contrastului radioopac;
Pacientul va fi informat că în momentul injectării con-
trastului poate resimţi o senzaţie locală neplăcută, de arsură
uşoară.
Pregătirea pacientului pentru colangiografia transhe-

patică percutană:
Explorarea prerpocedurală a testelor de coagulare şi
hemostază, inclusiv determinarea grupului sangvin şi Rh (se
impune evaluarea riscului hemoragic, ca pentru orice
investigaţie/intervenţie invazivă);
Premedicaţie sedativă;
Anestezie locală preprocedurală.
Pregătirea pacientului pentru colangiografia endosco-

pică retrogradă:
Pregătirea pacientului este identică cu cea pentru fi-
broendoscopia digestivă superioară;

381

Îndepărtarea protezelor dentare mobile;
Montarea cateterului venos periferic pentru administra-
rea contrastului radioopac;
Explorarea invazivă se efectuează în sala de endosco-
pie, cu respectarea precauţiilor universale şi normelor de asep-
sie;
După eventuala îndepărtare a protezelor dentare mobile,
se practică următoarele intervenţii prescrise medical:
9 Anestezia locală a orofaringelui;
9 Sedare farmacologică conştientă (răspuns 2 pe scara
Ramsay), prin administrare i.v. a unei benzodiaze-
pine (Midazolam - Versed) sau Flumazemil;
9 ± Administrarea s.c. de Atropină 1 mg (în absenţa
contraindicaţiilor!).
Pacientul este poziţionat pe masa de endoscopie în de-
cubit lateral stâng;
Pe măsură ce fibroendoscopul ajunge în duoden, pa-
cientul este repoziţionat procliv pentru a permite medicului
cateterizarea ampulei Vater;
Injectarea contrastului radioopac se face transampular;
Se achiziţionează secvenţial imaginile radiologice.
Supravegherea (monitorizarea) postprocedurală

a pacienţilor
Postprocedural asistentei medicale îi revin următoarele

intervenţii autonome (independente) de îngrijire:
Monitorizarea orară a parametrilor vitali (TA, puls,
respiraţie, diureză, eliminări digestive);

382
Nursing clinic
Monitorizarea echilibrului volemic;

Urmărirea stării de confort fizic a pacientului;
Urmărirea aspectului pansamentului local (în cazul
coalgiografiei chirurgicale şi a celei percutane transhepatice);
Educaţia pacientului referitoare la reluarea
postprocedurală a aportului hidric şi alimentar oral (permisă la
minim 2, respectiv 4 ore postprocedural în cazul coalgiografiei
endoscopice retrograde şi i.v.).
Postprocedural asistentei medicale îi revin ca intervenţii

interdependente de îngrijire semnalarea problemelor de cola-
borare (complicaţii potenţiale sau actuale), precum:
Durere acută (poate semnifica instalarea unei peritonite
biliare);
Alterarea echilibrului volemic (complicaţie hemora-
gică/risc crescut pentru şoc hipovolemic sau distributiv/compli-
caţie septică).
Postprocedural asistentei medicale îi revin ca intervenţii

dependente (delegate) de îngrijire:
Efectuarea şi supravegherea prescripţiilor medicale te-
rapeutice (administrarea medicaţiei recomandate de către med-
ic, în doza, ritmul şi pe calea specificată in documentele pa-
cientului) şi/sau diagnostice (explorări adiţionale de laborator);
Delegarea unor responsabilităţi autonome către membri
auxiliari ai echipei de îngrijiri de sănătate.
Accidente intra/postprocedurale
Peritonita biliară – poate apare în cazul colangiografiei
transhepatice percutane şi/sau a celei intra- şi postoperatorii.
Acest risc impune supravegherea atentă postpocedurală a pa-
cientului.

383
Interpretarea rezultatelor:
Colangiogramele obţinute oferă informaţii privitoare la
patenţa (libertatea) căilor biliare.
Calculii biliari apar ca defecte de umplere în masa con-
trastului radioopac intracanalicular.
PARACENTEZA
Definiţii:
Puncţia abdominală simplă reprezintă manevra
medicală sterilă efectuată pentru extragerea lichidului de ascită
din cavitatea peritoneală în scop diagnostic.
Paracenteza reprezintă puncţia abdominala efectuată în
scop terapeutic, de evacuare a lichidului de ascită.
Indicaţiile puncţiei abdominale:

¾ Scop diagnostic:
Diagnostic pozitiv (confirmarea prezenţei lichidului de
ascită);
Diagnostic etiologic (identificarea cauzei acumulării li-
chidului).
¾ Scop terapeutic:
Paracenteza cu scop evacuator se impune în cazul asci-
telor voluminoase de orice natură, al căror volum jenează
mişcările respiratorii sau determină reducerea debitului urinar;
Introducerea unor droguri în cavitatea abdominală
(tratament antineoplazic sau antibiotic).
Contraindicaţiile puncţiei abdominale:

Existenţa unei coagulopatii severe;
Ocluzie intestinală;
Infecţii ale peretelui abdominal;
Comă hepatică.

384
Nursing clinic
Materiale necesare:
- Alcool iodat;
- Tampoane şi porttampon (pensă);
- Mănuşi sterile;
- Ace sterile cu lungime de 40-60 mm (în funcţie
de grosimea peretelui abdominal);
- Robinet steril cu 3 căi;
- Racorduri sterile din plastic transparent;
- Serinigi sterile de unică folosinţă de 10 şi 20 ml;
- Eprubete sterile (3-4) pentru examenele bacteri-
ologice;
- Flacoane (3-4) cu anticoagulant (heparină sau
citrat) pentru examenele citologice şi biochi-
mice;
- Recipient de colectare a lichidului de ascită;
- Comprese sterile şi leucoplast.
Înaintea oricărei manevre, pacientului i se va explica
gestul medical ce urmează a fi efectuat, raţiunea acestuia, bene-
ficiul scontat, riscul eventual, precum şi măsurile medicale de
minimalizare a acestuia. Manevra nu va fi efectuată fără
consimţământul informat al bolnavului.
Pacientul va fi plasat în decubit dorsal, la marginea pa-
tului. Pentru ameliorarea confortului pacientului în cursul para-
centezei, în cazul ascitelor voluminoase este permisă ridicarea
şi susţinerea trunchiului cu o pernă.
Tehnica puncţiei abdominale cu ac:

Medicul este plasat la stânga pacientului. După iodarea
tegumentelor hemiabdomenului stâng operatorul alege locul de

385
puncţie, situat pe linia imaginară ce uneşte spina iliacă antero-

superioară stângă cu ombilicul, la unirea treimii medii cu trei-
mea externă (pentru a evita puncţionarea accidentală a unei
splenomegalii, precum şi a colonului). Se vor evita venele pa-
rietale vizibile.
Puncţia abdominală se execută fără anestezie, cu acul
montat direct sau prin intermediul unui robinet la seringă,
printr-o mişcare fermă dar blândă pătrunzând, sub aspiraţie
continuă, perpendicular pe peretele abdominal, pe o distanţă de
2-5 cm (în funcţie de grosimea peretelui).
În cazul puncţiei abdominale exploratorii se recoltează
cu ajutorul seringii 20 ml de lichid de ascită destinat
investigaţiilor bacteriologice, biochimice şi citologice.
În cazul paracentezei evacuatorii după verificarea
apariţiei lichidului de ascită în seringă se va închide robinetul,
decuplând seringa şi se va monta la robinet un racord tubular
steril din polietilenă (confecţionat dintr-un segment de tub de
perfuzie, căruia i-am îndepărtat filtrul), deschizând apoi robine-
tul. Se va supraveghea pe toată durata manevrei scurgerea li-
chidului de ascită, sub aspectul debitului, volumului şi culorii
acestuia. Dacă în cursul evacuării curgerea lichidului se opreşte
se bănuieşte astuparea lumenului acului printr-un fragment
biologic şi se încearcă repermeabilizarea acestuia prin aspirare
cu seringa sau retragerea uşoară a acului. După evacuarea a
maxim 3.000 ml lichid de ascită într-o şedinţă terapeutică para-
centeza va fi întreruptă prin închiderea robinetului şi extragerea
rapidă a acului. Locul de puncţie va fi iodat şi masat uşor, cu
ajutorul unei comprese sterile. Ulterior se va aplica un pansa-
ment local steril, fixat cu leucoplast.

386
Nursing clinic
Supravegherea pacientului după paracenteză:

Puncţia exploratorie a lichidului de ascită nu necesită
supraveghere decât în cazul extragerii unui lichid cu aspect
hemoragic sau stercoral.
Paracenteza evacuatorie impune supravegherea pacien-
tului: măsurarea TA şi pulsului, atât înaintea manevrei, cât şi
după terminarea acesteia sau în cazul apariţiei unei dureri ori a
setei. Se va urmări diureza şi aspectul macroscopic al urinii şi
se vor monitoriza electroliţii serici şi creatinina 48-72 ore după
paracenteză.
Complicaţii:
Hemoperitoneul prin lezarea unui vas parietal, cu gravi-
tate variabilă. Forma uşoară, relativ frecventă la pacienţii cu
circulaţie porto-cavă subcutană importantă şi tulburări asociate
de coagulare, se traduce prin apariţia unui lichid de ascită cu
aspect roz-roşietic. Forma majoră survine rar şi este
manifestată prin instalarea şocului hemoragic, cu anemie
posthemoragică acută, impunând transfuzie de necesitate.
Hematom parietal voluminos prin lezarea arterei epiga-
strice poate impune hemostază chirurgicală. Este evitat prin
respectarea corectă a locului de puncţie.
Puncţionarea accidentală a colonului determină
apariţia lichidului cu aspect stercoral şi impune întreruperea
puncţiei şi administrarea parenterală de antibiotice.
Insuficienţa renală acută funcţională este frecventă la
pacienţii cu ascite voluminoase şi hipovolemie efectivă.
Apariţia sa impune umplerea vasculară cu soluţii macromole-
culare tip albumină, gelaspon şi suport dopaminic.
Precipitarea encefalopatiei hepatoportale şi a
insuficienţei hepatice se poate înregistra după paracenteze vo-
luminoase sau prea frecvent repetate la pacienţii cirotici cu

387
rezervă funcţională hepatică minimă, fiind favorizată şi de dis-

electrolitemiile induse de diuretice.
SIMPTOME ŞI SEMNE ALE BOLILOR HEPATICE
ICTERUL: coloraţie galbenă a tegumentelor şi mucoa-

selor;
Tulburare în formarea sau eliminarea bilei;
Icter hemolotic: exces de bilirubină liberă, indirectă,
neconjugată (rezultată din liza eritrocitelor); urini hipercrome;
Icter hepatocelular: deficit de conjugarea hepatică sau
de eliminare a bilirubinei conjugate;
Icter mecanic (obstructiv): deficit de eliminare al bili-
rubinei conjugate prin obsacol mecanic (calculi, tumori); urini
normocrome, scaune acolice.
ASTENIA
MOFIFICĂRI CUTANATE:
¾ Palme “hepatice”;
¾ Icterul ± prurit;
¾ Steluţe vasculare (telangiectazii);
¾ Circulaţie venoasă colaterală abdominală;
¾ Anemie, purpură trombocitopenică;
¾ Echimoze.
HIPOTROFIA MASELOR MUSCULARE
MODIFICĂRI ENDOCRINE:
¾ Ginecomastie;
¾ Modificări ale libidoului şi potenţei;
¾ Tulburări ale ciclului menstrual.

388
Nursing clinic
ASCITA
¾ Semn de hipertensiune portală;
¾ Precedată de meteorism;
¾ Mărire de volum a abdomenului prin prezenţa lichi-
dului de ascită în cavitatea peritoneală.
SINDROMUL EDEMATOS
¾ Semn de hipertensiune portală;
¾ Semn de hipoalbuminemie;
¾ De la edeme gambiere discrete la anasarcă.
MANIFESTĂRI NEUROPSIHICE:
¾ Tulburări de afectivitate, comportament, bizarerii;
¾ Manifestări neurologice de tip extrapiramidal în en-
cefalopatia hepato-portală: asterixis (“flapping tre-
mor”), semnul roţii dinţate, comă.

389

W X

390
Nursing clinic
Capitolul XXV:
CU HEPATOPATII CRONICE
HEPATITELE CRONICE
Definiţie:
Hepatitele cronice sunt boli hepatice inflamatorii, cu
etiologie diversă, cu durată a manifestărilor clinice şi a
modificărilor biochimice de minim 6 luni.
Clasificare: după criterii histologice (implicaţii clinice
şi evolutive):
¾ Hepatite cronice persistente;
¾ Hepatite cronice active.
Hepatita cronică persistentă

Are evoluţie benignă, prognostic bun.
Tablou clinic: semne minime: hepatomegalie.
Biochimic: creştere moderată a transaminazelor (sin-
drom de hepatocitoliză modest); fără sindrom hepato-
priv.
Diagnostic pozitiv: puncţia biopsie hepatică:
¾ Infiltrat inflamator în spaţiile porte, cu sau fără ex-
tindere în parenchim;
¾ Absenţa leziunilor de “piecemeal necrosis”;
¾ Păstrarea arhitecturii hepatice normale.
Tratament: numai dietă;

391
Îngrijirea bolnavilor cu hepatopatii cronice
Evoluţie:
¾ Vindecare (luni-ani) sau persistenţă;
¾ Nu au potenţial cirogen sau cancerigen hepatic.
Hepatita cronică activă (agresivă):

Are evoluţie gravă, datorită transformării în ciroză
hepatică sau cancer hepatic primitiv.
Etiologie:
¾ Virală: virus hepatitic B, C şi virusuri hepatititce
non-A non-B;
¾ Autoimună;
¾ Medicamentoasă: Metildopa;
¾ Alcool;
¾ Deficite enzimatice genetice: deficit de α1-
antitripsină, boală Wilson.
Tablou clinic: zgomotos, cu sindrom astenic, semne
cutanate, sindrom hemoragipar, sindrom endocrin, icter.
Biochimic:
¾ Sindrom hepatocitolotic sever;
¾ Sindrom hepatopriv;
¾ Sindrom de hiperreactivitate mezenchimală;
¾ ± Sindrom autoimun (autoanticorpi);
¾ Sindrom de colestază.
Diagnostic pozitiv: puncţie biopsie hepatică:
¾ Infiltrat inflamator abundent în spaţiile porte, cu in-
vadarea marcată a parenchimului hepatic;
¾ Distrugere a arhitecturii hepatice;
¾ Apariţia leziunilor de necroză hepatocitară tip “pie-
cemeal necrosis”;
9 Argumente imunologice: AgHBS, AgHBc,
AgHBe; Anticorpi anti-VHC.
Evoluţie: nefavorabilă, prin transformare în ciroză
hepatică sau cancer hepatic primitiv.

392
Nursing clinic
CIROZA HEPATICĂ
Definiţie:
Ciroza hepatică este o afecţiune hepatică cronică,
caracterizată prin restructurarea completă a arhitecturii hepa-
tice, ca urmare a unui proces extensiv de fibroză şi a apariţiei
nodulilor de regenerare hepatică.
Etiologie:
¾ Alcool: ♀ = 20 g/zi; ♂ = 60 g/zi (ciroză portală
Laennec);
¾ Virusurile hepatitice: B, C, D, G (ciroză
postnecrotică);
¾ Metabolică:
9 Fier (Hemocromatoză);
9 Cupru (Boală Wilson);
9 Galactoză (Galactozemie);
¾ Colestază:
9 Colestază intrahepatică (Ciroză biliară
primitivă);
9 Colestază extrahepatică (Ciroză biliară
secundară);
¾ Cauze vasculare:
9 Obstrucţii venoase (Sindrom Budd-Chiari;
Boală veno-ocluzivă);
9 Insuficienţă cardiacă (Ciroză cardiacă);
¾ Medicamente: Tetraclorură de carbon, Amiodaronă,
Metotrexat;
¾ Autoimune (Ciroze autoimune);
¾ Denutriţie (Ciroze nutriţionale);
¾ Idiopatice (Ciroze criptogenetice).

393
Patogenie:
Factorul de agresiune (viral, alcool, nutriţional etc)
determină în timp apariţia leziunilor de necroză hepatică
(piece-meal necrosis, bridging necrosis), ce urmează traiecte
similare procesului inflamator cronic: porto-portal, centro-
central sau porto-central. Colapsul parenchimului hepatic duce
la suprapunerea şi confluarea ramelor de colagen, cu formarea
matricii fibroase a viitoarei ciroze. Fibroza urmează traiectul
necrozei. Compresia sinusoidelor hepatice prin fibroză
generează hipertensiunea portală. Apar şunturi intrahepatice
între artera hepatică şi vena centrală (între sistemul arterial şi
cel portal).
Necroza hepatocitară stimulează regenerarea celulară,
dar nodulii de regenerare hepatică formaţi nu au valoare
funcţională corespunzătoare.
Clasificarea cirozelor hepatice:

¾ Etiologică;
¾ Histologică: ciroze micronodulare (< 3 mm); ciroze
macronodulare (> 3 mm); ciroze mixte;
¾ Dimensiunile ficatului: ciroze atrofice; ciroze hiper-
trofice.
TABLOUL CLINIC:
¾ Perioada compensată a cirozei hepatice:

Simptome şi semne minore: astenie fizică şi psihică,
eritem palmo-plantar, scăderea apetitului; sindrom dispeptic.
¾ Perioada decompensată a cirozei hepatice:

Manifestări generale: astenie, fatigabilitate, scădere
ponderală, anorexie;

394
Nursing clinic
Febra: citoliză (semn de activitate) sau complicaţie

(septică);
Manifestări cutanate: eritroză palmo-plantară; telan-
giectazii; steluţe vasculare pe trunchi şi gât; degete hipocra-
tice; icter sclero-tegumentar, prurit; dispariţia pilozităţii de tip
android; reducerea ţesutului adipos;
Manifestări musculare: atrofia maselor musculare ale
membrelor (aspect de “păianjen”);
Sindrom hemoragipar: epistaxis, gingivoragii, echi-
moze spontane, purpură (vasculară sau trombocitopenică);
Tulburări endocrine: amenoree; ginecomastie; atrofie
testiculară; scăderea libidoului şi impotenţă;
Circulaţie colaterală abdominală sau abdomino-
toracică;
Hepatomegalie;
Splenomegalie;
Ascită: semn de hipertensiune portală; de regulă,
însoţită de edeme gambiere; eventual hidrotorax drept;
Alte tulburări digestive: esofagită de reflux; gastrită
(gastropatia hipertensivă a ciroticului, prin hipertensiune
portală: “water-mellon”); pancreatită cronică (steatoree, diabet
zaharat);
Manifestări hematologice: anemie (feriprivă, prin
sângerări mici, digestive, repetate; macrocitară prin deficit de
absorbţie al vitaminei B12 şi acidului folic; hemolitică prin ex-
ces de distrugere splenică = hipersplenism); trombocitopenie
(prin hipersplenism, manifestată ca diateză hemoragică sau
purpură trombocitopenică); leucopenie (tendinţă crescută la
infecţii);
Manifestări ale SN: neuropatii periferice; encefalopatia
hepatică.

395
Diagnostic pozitiv:
¾ Semne clinice;
¾ Tablou biochimic:
9 Sindrom hepatopriv: hipoproteinemie cu hipoalbu-

minemia şi scăderea raportului A/G < 1; scăderea
I.Quick; scăderea fibrinogenului;scăderea reacţiei
Gros < 1 cc , scăderea colesterolului;
9 Sindrom de hepatocitoliză: creşterea transaminaze-
lor, AST/ALT > 1,5; GGT, LDH etc;
9 Sindrom colestatic: creşterea bilirubinei, colestero-
lului, fosfatazei alcaline, GGT;
9 Sindrom de hiperreactivitate mezenchimală:
creşterea γ-globulinelor; autoAc;
9 Sindrom de hipersplenism hematologic: anemie,
leucopenie, trombocitopenie.
¾ Puncţia biopsie hepatică (contraindicată dacă: IQ <

60%, Tr < 50.000/mm3 sau există alte complicaţii - ascită
voluminoasă, encefalopatie portală); indispensabilă pentru eva-
luarea gradului de activitate al procesului cirogen; se poate
efectua laparoscopic, orb sau ghidat ecografic;
¾ Ecografia abdominală: reflectivitate şi structură
hepatică neomogenă, nodulară, ascită, hipertensiune portală;
splenomegalie; aspectul căilor biliare intra- şi extrahepatice;
¾ Computertomografia (CT) şi rezonanţa magnetică
nucleară (RMN);
¾ Scintigrafia hepatică;
¾ Examen radiologic baritat eso-gastro-duodenal;

396
Nursing clinic
¾ Endoscopia digestivă superioară: evidenţierea va-

ricelor esofagiene şi cardio-tuberozitare, a esofagitei de reflux,
a gastritei hipertensive a ciroticului, a eventualei boli ulceroase
asociate;
¾ Angiografia şi splenoportografia (evaluarea hiper-
tensiunii portale);
¾ Paracenteza (scop diagnostic sau terapeutic).
COMPLICAŢIILE CIROZEI HEPATICE:
1) COMPLICAŢIILE RENALE:
Ascita voluminoasă induce hipovolemie şi scăderea de-

bitului renal, cu insuficienţă renală funcţională sau necroză
tubulară acută ischemică.
2) HEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ:
Cauză: Ruptura varicelor esofagiene (15% /an);

Alte cauze de sângerare: gastropatia hemoragică portal
hipertensivă a ciroticului; ulcere gastrice sau duodenale;
Manifestată ca: hematemeză, melenă, rectoragie;
Endoscopia este obligatorie ! (verificarea altei surse de
sângerare la un cirotic).
Tratament:
9 Endoscopie în urgenţa cu hemostază prin ligatură
endoscopică a varicelor sau scleroterapie
endoscopică a varicelor sângerânde;
9 Hemostază temporară cu sondă SANGSTAKEN-
BLACKEMORE;
9 Vasopresină (0,4 U/min); Somatostatină p.i.v.;
9 Medicaţie ce reduce HTP: nitraţi, propranolol.

397
3) ENCEFALOPATIA HEPATICĂ:
Afectare cerebrală datorată insuficenţei hepatice majore.

Şuntarea anatomică (prin circulaţia colaterală sau
şunturile intrahepatice arterio-portale) sau funcţională (hepato-
cite incapabile să realizeze funcţiile hepatice fiziologice de
sinteză şi detoxifiere) a ficatului permite trecerea în circulaţia
sistemică a produşilor metabolici toxici, cu penetrarea barierei
hemato-encefalice.
Metaboliţii toxici responsabili de amnifestările neuro-
logice: amoniac, produşi toxici de degradare (mercaptani, ami-
noacizi cu lanţ scurt), falşi neurotransmiţători (octopamină,
serotonină, feniletanolamină), exces de GABBA.
Clinic: tulburări de personalitate, de intelect şi vorbire,
perturbarea stării de conştienţă, până la comă. La început sur-
vin: asterixis, flapping tremour, semne de hipertonie
extrapiramidală (semnul “roţii dinţate”).
Factori precipitanţi: alcoolul, execsul de proteine,
infecţiile, abuzul de diuretice, paracentezele voluminoase sau
repetate, HDS, medicaţia benzodiazepinică.
Tratament:
9 Îndepărtarea factorilor precipitanţi;
9 Împiedecarea/reducerea amoniogenezei intestinale:
clizme , lactuloză 20-30 g/zi p.o.; Antibiotice: Me-
tronidazol, Ampicilină;
9 Antagonişti de benzodiazepine: Flumazemil;
9 Regim alimentar hipoproteic.
4) PERITONITA BACTERIANĂ SPONTANĂ:
Infecţia lichidului de ascită, în absenţa unei cauze evi-

dente (paracenteză, intervenţie chirurgicală).

398
Nursing clinic
Cauza: permeaţie intestinală a germenilor (coliformi)

sau cale hematogenă.
Clinic: febră, dureri abdominale, ascită rezistentă la tra-
tament.
Diagnostic: paracenteză cu examen citologic (GA >
250/ml, predominant PN) şi bacteriologic al lichidului tulbure
de ascită.
Evoluţie: gravă, cu mortalitate > 50% .
Tratament:
9 Antibiotice: Ampicilină, Metronidazol, Gentami-
cină, cefalosporine de generaţia a treia.
5) CANCERUL HEPATIC PRIMITIV:
După o perioadă de evoluţie a cirozei posthepatitice cu

virus C sau B.
Clinic: deteriorare rapidă a stării generale, icter cole-
static, scădere ponderală, ascită rebelă la tratament.
Diagnostic: imagistic (ecografic, CT), laparoscopic,
umoral (α-fetoproteina serică) sau prin examen citologic al
lichidului de ascită.
Puncţia biopsie ghidată ecografic din nodulul suspect
aduce certitudinea diagnostică.
Tratament:
9 Chirurgical;
9 Intervenţional: alcoolizare sau embolizare selectivă;
9 Transplant hepatic.
TRATAMENTUL CIROZEI HEPATICE:
Obiective terapeutice:
¾ Îndepărtarea agentului etiologic (alcool, virusuri);

¾ Oprirea evoluţiei procesului cirogen;

399
¾ Menţinerea stării de compensare şi inactivitate a bolii;

¾ Prevenirea decompensărilor;
¾ Prevenirea complicaţiilor;
¾ Tratamentul complicaţiilor instalate.
Măsuri de ordin general:

9 Repausul: odihnă în clinostatism 12-14 ore/zi; re-
paus postprandial;
9 Spitalizare: cirozele decompensate şi complicate;
9 Restricţii dietetice: excluderea alcoolului, dietă
hiposodată (2 – 4 g sare/zi în cazul ascitei),
hipoproteică (1 g proteine/kg corp/zi sau 20 - 40
g/zi în encefalopatie); aport de lichide (1.500 ml/zi
în ascită).
Tratamentul etiologic:
9 Sevraj: obligatoriu în ciroza alcoolică; previne in-
stalarea complicaţiilor;
9 Tratament antiviral: efecte reduse (5%) asupra
VHC şi VHB; numai în formele compensate; reduce
riscul malignizării (30% în VHC).
Tratament patogenic:
9 Corticoterapie în cirozele autoimune, în perioadele

de activitate ale cirozei alcoolice;
9 Acizi biliari în formele colestatice;
9 Tratament antifibrotic: Colchicină (1 mg/zi, 5
zile/săptămână);
9 Suplimentele vitaminice: vitamina B6 şi B12 în ciroza
alcoolică; Acid folic pentru anemia macrocitară.

400
Nursing clinic
Tratamentul complicaţiilor:
9 Ascita: medicaţie diuretică (diuretic de ansă şi eco-

nomizatoare de K+); paracenteze de necesitate;
9 Hipertensiunea portală: nitraţi, β-blocante;
9 HDS;
9 Hipersplenismul;
9 Infecţiile.
Transplantul hepatic
9 Epuizarea celorlalte măsuri terapeutice, corect res-

pectate.

CU CIROZĂ HEPATICĂ
1) EVALUAREA BOLNAVULUI CIROTIC:
¾ Evaluarea statusului compensat/ decompensat al

ciroticului:
9 Decompensare vasculară: semne de hiper-
tensiune portală şi ascită;
9 Decompensare parenchimatoasă: semne de
insuficienţă hepatică, icter;
¾ Evaluarea prezenţei complicaţiilor:
9 Complicaţii infecţioase;
9 Prezenţa HDS;
9 Prezenţa encefalopatiei hepato-portale.
¾ Evaluarea factorilor etiologici:
9 Implicarea consumului de alcool;
9 Implicarea factorului viral;

401
¾ Evaluarea factorilor precipitanţi ai decompensării

sau complicării bolii:
9 Erori dietetice;
9 Consumul de alcool;
9 Erori terapeutice.
¾ Evaluarea statusului fizic şi mental al pacientului;
¾ Evaluarea activităţii profesionale;
¾ Evaluarea gradului de integrare familială şi socială.
¾ Evaluarea priorităţilor de nursing.
¾ Evaluarea priorităţilor de nursing.

9 Ameliorarea stării fizice (sindromul astenic);
9 Ameliorarea stării de nutriţie;
9 Ameliorarea sindromului edematos şi de hi-
pertensiune portală;
9 Ameliorarea sindromului colestatic;
9 Ameliorarea sindromului hemoragipar;
9 Ameliorarea sindromului neuropsihic.
¾ Ameliorarea stării fizice (sindromului astenic):

9 Repausul: regenerare hepatică (clinostatism 12-
14 ore/zi), în poziţie comodă, adaptată unei
eficienţe repiratorii maxime în caz de ascită;
9 Oxigenoterapie;
9 Prevenirea complicaţiilor legate de imobiliza-
rea prelungită: escare, risc infecţios bronho-
pneumonic; risc de tromboflebite;
9 Mobilizare pasivă;
9 Reluarea progresivă a activităţii şi mobilizare
activă.

402
Nursing clinic
¾ Amenliorarea stării de nutriţie:

9 Dieta în ciroza compensată, necomplicată:
bogată în proteine, cu suplimente vitaminice
(A, B, C, K, acid folic); mese reduse canti-
tativ, dese;
9 Anorexicii: alimentaţie parenterală sau pe
sondă nazo-gastrică;
9 Corecţia anemiei: acid folic, fier;
9 Dieta pacienţilor cu tulburări neuro-
psihice: restricţie proteică (20-40 g/zi):
lapte degresat, ou, peşte, cereale; aport ca-
loric ridicat (glucidic), cu suplimente de vi-
tamine şi minerale; corecţia hipo-K+.
¾ Igiena pielii:
9 Prevenirea leziunilor cutanate (favorizate
de edem, icter, prurit cu leziuni de grataj):
9 Schimbarea repetată a poziţiei în pat;
9 Evitarea săpunurilor dure, a leucoplastului;
9 Folosirea talcului mentolat.
¾ Prevenirea sângerărilor cutanate:

9 Evitarea traumatismelor în cursul îngrijirii;
9 Urmărirea atentă a scaunelor.
¾ Prevenirea şi îngrijirea tulburărilor neuro-psihice:

9 Urmărirea atentă a manifestărilor neuro-
psihice şi a modificărilor mişcărilor volun-
tare sau involuntare;
9 Sesizarea din timp a factorilor favorizanţi ce
pot induce encefalopatia hepato-portală (di-
aree, vărsături, deshidratări febrile, autome-
dicaţie).

403
4) EDUCAŢIA PACIENTULUI CIROTIC:
¾ Cunoaşterea restricţiilor dietetice impuse de eti-

ologia şi stadiul evolutiv al bolii (excluderea alcoolului,
restricţia de lichide, dieta hiposodată, hipoproteică, suplimen-
tele de vitamine şi minerale);
¾ Schimbarea stilului de viaţă: repaus în clinostat-
ism; dietă; pensionare;
¾ Cunoaşterea riscului hemoragic: sesizarea HDS,
evitarea medicaţiei cu potenţial iritant gastric;
¾ Cunoaşterea riscului infecţios;
¾ Respectarea programului terapeutic individual
(medicaţie, vizite, dispensarizare);
¾ Obţinerea complianţei individuale şi familiale faţa
de programul terapeutic stabilit.
DIAGNOSTICE ŞI INTERVENŢII DE ÎNGRIJIRE

LA PACIENTUL CU CIROZĂ HEPATICĂ
DIAGNOSTICE ACTUALE DE ÎNGRIJIRE

Asigurarea unei diete bogate în proteine (în
absenţa semnelor de encefalopatie hepato-
portală);
Scăderera toleranţei la efort
Asigurarea suplimentelor vitaminice (A, B,
cauzată de suferinţa hepatică
C şi K);
manifestată prin astenie fizică şi
Alternarea perioadelor de activitate cu cele
psihică
de odihnă;
Creşterea progresivă a duratei şi intensităţii
efortului.

404
Nursing clinic

Dietă hiposodată;
Igienă riguroasă şi frecventă a tegumente-
lor, cu evitarea săpunului dur şi asoluţiilor
alcoolizate;
Schimbarea frecventă a poziţiei pacientului
în pat (la 1-2 ore interval) pentru preveni-
rea formării escarelor;
Alterarea integrităţii cutanate
Utilizarea dispozitivelor şi mijloacelor
favorizată de retenţia hidro-salină
antidecubit, pentru prevenirea escarelor în
manifestată prin edeme periferice
zonele tegumentare cu risc;
Cântărirea zilnică a pacientului, cu notarea
incretei şi excretei;
Mobilizarea pasivă a extremităţilor pacien-
tului, prin masaj blând şi poziţionarea
proclivă a membrelor inferioare (la 45° faţă
de orizontala patului).
Monitorizarea clinică a intensităţii icterului;
Igienă riguroasă şi frecventă a tegumente-
lor, cu evitarea săpunului dur şi asoluţiilor
Alterarea integrităţii cutanate
alcoolizate;
favorizată de retenţia biliară
Tăierea scurtă a unghiilor;
manifestată prin icter şi prurit
Mobilizarea pasivă a extremităţilor pacientu-
lui, prin masaj blând şi utilizarea loţiunilor
emoliente şi hidratante nonalcoolice.
Asigurarea unor mese frecvente, reduse
cantitativ, cu suplimente vitaminice;
Aranjarea estetică a mesei şi alimentelor,
pentru stimularea apetitului
Eliminarea alcoolului;
Asigurarea igienei orale înainte de mese;
Alterarea stării de nutriţie cauzată
Administrarea medicaţiei prescrise pentru
de suferinţa hepatică manifestată
combaterea greţii, vărsăturilor, diareii sau
prin anorexie şi tulburări gastro-
constipaţiei;
intestinale
Combaterea constipaţiei prin hidratare
corespunzătoare şi mobilizarea activă a
pacientului;
Supravegherea aspectului scaunelor, pentru
sesizarea eventualei hemoragii digestive
superioare.

405

Dietă hiposodată;
Asigurarea repausului la pat, într-o poziţie
Alterarea confortului fizic cauzată
cât mai confortabilă;
de prezenţa ascitei şi/sau hepato-
Observarea, notarea şi urmărirea durerii (sediu,
megaliei manifestată prin durere
intensitate, iradiere, simptome de însoţire);
abdominală
Administrarea medicaţiei prescrise (anti-
spastice, antalgice, sedative).
Dietă hiposodată, eventual reducerea apor-
tului lichidian (în caz de hiponatremie);
Asigurarea repausului la pat, într-o poziţie
cât mai confortabilă;
Încărcare volemică datorată
Administrarea medicaţiei diuretice, supli-
retenţiei hidro-saline manifestată
mentelor de potasiu şi proteine;
prin apariţia ascitei şi edemelor
Cântărirea zilnică a pacientului, măsurarea
perimetrului abdominal şi urmărirea volu-
mului ascitei;
Notarea incretei şi excretei.
Poziţie Fowler;
Alterarea respiraţiei normale Schimbare frecventă a poziţiei în pat, cu
datorată ascitei, ascensiunii dia- menţinerea repausului;
fragmului/ Oxigenoterapie;
hidrotoraxului manifestată prin Asistarea paracentezei/toracentezei evacua-
dispnee de repaus cu polipnee torii efectuate de către medic;
superficială Supravegherea postprocedurală a funcţiilor
vitale.
Dietă hipoproteică, hiposodată, cu aport
crescut de hidrocarbonate (glucide);
Excluderea alcoolului;
Asigurarea repausului la pat;
Evitarea vizitelor şi a oricărei activităţi fizice;
Alterarea proceselor lo- Asigurarea unui mediu înconjurător sigur
gice/psihice cauzată de (dispozitive anti-traumatice);
insuficienţa hepatică şi intoxicaţia Asigurarea confortului termic;
amoniacală a SNC manifestată Evitarea medicaţiei sedative şi barbiturice;
prin incoerenţă/dezorientare tem- Administrarea medicaţiei prescrise (antibiotice
poro-spaţială/bizarerii comporta- pentru reducerea amoniogenezei intestinale:
mentale /agresivitate /comă Neomicină, Ampicilină pentru scăderea florei
intestinale amonioformatoare; Lactuloză 20-30
g per os sau clizme cu Lactuloză pentru elimi-
narea ureii din intestinul gros);
Supravegherea frecvenţei şi aspectului
macroscopic al scaunului.

406
Nursing clinic
DIAGNOSTICE DE ÎNGRIJIRE DE RISC CRESCUT

Supravegherea aspectului macroscopic al
scaunului;
Supravegherea aspectului şi integrităţii tegu-
mentelor, notarea apariţiei leziunilor cutanate
hemoragice (echimoze, peteşii) şi a sânge-
rărilor mucoase (gingivoragii, epistaxis);
Supravegherea frecventă a parametrilor
vitali;
Limitarea activităţii fizice;
Supravegherea eliminărilor patologice
(vărsături);
Supravegherea respectării restricţiilor di-
etetice prescrise;
Supravegherea efectelor secundare/adverse
ale medicaţiei administrate conform
prescripţiei;
Risc crescut pentru traumatisme/
Administrarea şi supravegherea transfuziei
accidente cauzat de hipertensiunea
sangvine şi derivatelor de sânge prescrise
portală, alterarea coagulării, alte-
de medic;
rarea metabolizării drogurilor
Admninistrarea vitaminei K după
prescripţia medicală;
Supravegherea frecventă (15-30 min) a para-
metrilor vitali în cazul pacienţilor cu HDS;
Menţinerea unui mediu sigur, pentru pre-
venirea traumatismelor accidentale;
Asigurarea toaletei orale cu o perie de dinţi
moale;
Suflarea blândă a nasului;
Evitarea traumatismelor şi leziunilor acci-
dentale în timpul toaletei, transportului sau
îngrijirii pacientului; Evitarea traumatisme-
lor în timpul administrării tratamentelor
parenterale şi a utilizării leucoplastului;
Supravegherea coagulării sângelui la nive-
lul leziunilor iatrogene.

407

W X

408
Nursing clinic
Capitolul XXVI:
ALE APARATULUI URINAR
DATE TEORETICE
ANATOMIA APARATULUI URINAR
Rinichii:
¾ Organ pereche, cu greutate medie 125 g, localizat
retroperitoneal, în cavitatea abdominală, lateral de
coloana vertebrală, înveliţi de capsula renală;
¾ Dimensiuni: 12/6/3 cm;
¾ Vascularizaţie: artera renală (25 % din debitul sis-
temic) şi vena renală;
¾ Funcţional: filtrarea, concentrarea şi eliminarea uri-
nii, la nivelul unităţilor morfo-funcţionale renale (1
milion nefroni/ rinich);
¾ Corticala (grosime 1,5 cm); medulara;
Căile urinare:
¾ Bazinetul (pelvisul renal);
¾ Ureterul: lungime = 25 cm; fibre musculare netede;
¾ Vezica urinară: rezervor colector al urinii (150 ml),
eliminate prin micţiune (act reflex, cu control vo-
luntar); musculatură netedă (detrusorul vezical);
¾ Uretra: sfincterul urinar extern (control voluntar).

409
Îngrijirea bolnavilor cu afecţiuni ale aparatului urinar
Nefronul:
¾ Unitatea morfo-funcţională renală, compusă din
glomerul şi tubii renali (tub contort proximal, ansa
Henle, tub contort distal, tub colector);
¾ Glomerulul: ghem capilar glomerular, mezangiu,
capsulă Bowman (pol vascular endotelial, pol urinar
epitelial);
¾ Lunigimea nefronului: 45- 65 mm;
¾ Filtrarea urinii: glomerulul filtrează 20 % din volu-
mul plasmatic (180 l urină primară/ 24 ore);
¾ Tubii renali: reabsorbţia apei şi electroliţilor,
secreţie tubulară (urina finală excretată: 1.200 –
1.500 ml/24 h).
Tabel 1 – Filtrarea, reabsorbţia şi excreţia substanţelor

la nivel renal
Substanţa Filtrare/ 24 h Reabsorbţie/ 24 h Excreţie/ 24 h

Sodiu 540 g 537 g 3,3 g
Clor 630 g 625 g 5,3 g
Bicarbonaţi 300 g 300 g 0,3 g
Potasiu 28 g 24 g 3,9 g
Glucoză 140 g 140 g 0,15 g
Uree 53 g 28 g 25 g
Creatinină 1,4 g 0g 1,4 g
Acid uric 8,5 g 7,7 g 0,8 g
Compoziţia urinii:
¾ Apă: ingestie = 1.000-2.000ml/24 h; eliminare
urinară = 1.200–1.500 ml/zi (400 – 500 ml
eliminată pe alte căi);

410
Nursing clinic
¾ Electroliţi: Na+, K+, Cl-, bicarbonaţi- etc;

¾ Produşi ai catabolismului proteic: uree, creatinină,
fosfaţi, sulfaţi, acid uric;
¾ Glucoza, aminoacizii filtraţi la nivel glomerular
sunt fiziologic integral reabsorbiţi la nivel tubular
(transport tubular activ).
Reglarea excreţiei acide:

¾ Catabolismul proteic generează metaboliţi acizi ne-
volatili: fosfaţi, sulfaţi;
¾ Menţinerea pH sangvin impune eliminarea urinară
zilnică a 70 mEq acizi;
¾ Aciditate urinară directă titrabilă (pH urinar – 4,5);
¾ Excreţie acidă suplimentară: săruri acide (fosfaţi
acizi, săruri de amoniu).
Reglarea excreţiei electroliţilor:

¾ Excreţia depinde de ingestie;
¾ 99 % din apa şi sodiul filtrate glomerular sunt reab-
sorbite la nivel tubular (rolul rinichiului în menţine-
rea echilibrului hidric şi sodic);
¾ Reglarea endocrină: aldosteron (reabsorbţia Na+);
angiotensină; renină (controlate de presiunea
sangvină din arteriola renală aferentă);
¾ Potasiul: aldosteron.
Reglarea excreţiei apei:

¾ Menţinerea homeostaziei apei se realizează prin
funcţia de concentrare şi diluare urinară renală, ce
asigură osmolaritatea urinară;
¾ Osmolaritatea urinară = cantitatea de electroliţi şi
solviţi din urină (numărul particulelelor solvite în
unitatea de volum);

411
¾ Osmolaritate urinii primare filtrate = 300 mOsm/l

(identică cu a plasmei);
¾ Procesele de concentrare şi secreţie tubulară a urinii
induc variaţii de osmolaritatea urinară = 50 – 1.200
mOsm/l;
¾ Osmolaritatea urinii finale = 500 – 800 mOsm/l;
¾ Controlul endocrin al reabsorbţiei apei: hormonul
antidiuretic (ADH, vasopresină);
¾ Pierderea capacităţii de concentrare a urinii survine
precoce în insuficienţa renală cronică.
Clearence-ul renal:
¾ Aprecierea fidelă a funcţiei excretorii renale (canti-
tatea de plasmă complet epurată de o anume
substanţă prin filtrare glomerulară în unitate de
timp);
¾ Substanţe eliminate prin filtrare glomerulară, cu
reabsorbsorţie şi secreţie tubulară minimă (Ex: crea-
tinina).
Clearence A = conc urinară A x volum urinar/ conc. plasm. A
Normal: Cl creatinină = 80 – 120 ml/min
Stocarea şi eliminarea urinii prin micţiune:

¾ Transportul urinii din pelvisul renal în vezica
urinară este facilitat de mişcările peristaltice ale
căilor urinare, cu periodicitate de 1 - 5 min;
¾ Rezervorul vezical este distensibil;
¾ Senzaţia de micţiune apare la un volum vezical =
100 – 150 ml;

412
Nursing clinic
¾ Micţiune imperioasă la volum vezical > 300 ml;

¾ Controlul voluntar al micţiunii se realizează prin
contracţia sfincterului uretral extern (nervii sacraţi);
declanşarea micţiunii se face prin relaxarea sfincte-
rului uretral extern, contracţia detrusorului vezical
(sub control reflex PS, integrat la nivel medular sa-
crat);
¾ Presiunea intravezicală generată de micţiune = 50 –
150 cm H2O;
¾ Volum urinar rezidual postmicţional < 50 ml.
SEMNE ŞI SIMPTOME ALE AFECŢIUNILOR

APARATULUI URINAR:
Durerea:
¾ Tabloul clinic dramatic = colica renală (nefretică);
¾ Cauza: distensia bruscă a capsulei renale;
¾ Severitatea durerii depinde de rapiditatea distensiei;
¾ Durere lombară cu iradiere anterioară, descendentă,
spre organele genitale externe, însoţită de fenomene
reflexe (greaţă, vărsături, ileus paralitic);
¾ Alte tipuri de durere:
9 Durere hipogastrică, tenesme vezicale, disurie
terminală (patologie vezicală);
9 Durere la nivelul meatului urinar (uretrite);
9 Durere scrotală (epididimite, orhite, torsiuni
testiculare);
9 Durere perineală (prostatite, abcese prostatice);
9 Durere lombară şi sacrată (metastaze osoase în
cancerul de prostată).
Tulburări de micţiune:
¾ Normal: 5-6 micţiuni/zi (una la 3-6 h), una/noapte;

413
¾ Diureză normală = 1.200 – 1.500 ml/24 h;

¾ Polakiurie: micţiuni frecvente, în cantitate redusă;
¾ Micţiuni imperioase;
¾ Usturimi micţionale;
¾ Disurie = micţiune dureroasă, dificilă;
¾ Nicturie = creşterea numărului de micţiuni noc-
turne;
¾ Incontinenţa urinară;
¾ Enurezis = incontinenţă urinară nocturnă;
¾ Poliurie = diureză > 2.000 ml/24 h;
¾ Oligurie = diureză < 500 ml/24 h;
¾ Anurie = diureză < 50 ml/24 h;
¾ Hematuria = prezenţa patologică a hematiilor în
urină (macroscopică sau microscopică);
¾ Piuria = prezenţa patologică a lucocitelor în urină;
¾ Proteinuria = prezenţa patologică a proteinelor în
urină.
INVESTIGAŢII SPECIFICE APARATULUI URINAR:
EXAMENELE DE URINĂ:
9 Aspectul macroscopic al urinii (culoare, claritate,

miros);
9 Determinarea densităţii şi pH-ului urinar;
9 Determinarea glicozuriei, proteinuriei, corpilor ce-
tonici urinari;
9 Examenul microscopic al sedimentului urinar
9 Examenul bacteriologic direct şi urocultura
¾ Colectarea mostrelor de urină proaspăt emisă:

9 urină emisă spontan (după toaletă prealabilă a
regiunii perineale), prin micţiune (preferabil

414
Nursing clinic
prima micţiune matinală), din porţiunea mijlocie

a jetului, în recipiente de sticlă curate, uscate;
prelucrare imediată în laborator (examen micro-
scopic în maxim 1 oră); ± refrigerare la + 4 ° C;
¾ Colectarea mostrelor de urină din 24 ore:
9 Teste analitice cantitative (proteinurie, glicozu-
rie, electroliţi, AVM);
9 Colectarea urinii emise 24 ore în recipient adec-
vat probei solicitate, eventual cu refrigerare;
¾ Colectarea mostrelor de urină pentru examene
bacteriologice (Urocultura):
9 Recoltarea probei din prima micţiune matinală,
din porţiunea mijlocie a jetului urinar emis
spontan, după toaletă prealabilă riguroasă a re-
giunii perineale, în condiţii de manipulare
sterilă a eprubetei de urocultură;
9 Evitarea cateterismului vezical inutil şi riscant
(indicat NUMAI în cazuri selecţionate).
TESTELE FUNCŢIONALE RENALE:
Test Scop Protocol

Teste de concen- Evaluarea capacităţii Suprimarea aportului de
trare renală: renale de concentrare lichide 12/24 ore, cu co-
osmolaritatea a urinii (pierdută pre- lectarea urinii eliminate
urinară coce în IRC) în intervalul curei de sete
Excreţia PSP Întârzierea eliminării Ingestie de lichide cu 60
(fenilsulfon- PSP administrate i.v. – 90’ înaintea testului;
ftaleină) denotă insuficienţa Administrarea i.v. PSP;
funcţiei renale Colectarea urinii emise
după injectare, la 15’, 30’
şi 1 h de la administrare

415
Test Scop Protocol

Clearence-ul Evaluarea ratei Colectarea urinii din 24
creatininei filtrării glomerulare; ore, pentru determinarea
endogene Aprecierea volumului creatininei urinare;
de sânge epurat prin Recoltarea sângelui venos
rinichi de creatinina în intervalul de 24 ore,
endogenă în interval pentru determinarea crea-
de 1 min; tininei plasmatice
Indicator precoce al IR; Calcularea Cl creat.
Util în evaluarea pro-
gresiei bolilor renale
Creatinina Test funcţional renal Recoltarea sângelui venos
plasmatică de evaluare a funcţiei
glomerulare
Ureea plasmatică Evaluarea funcţiei Recoltarea sângelui venos
excretorii renale;
Depinde de debitul
urinar şi factori extra-
renali influienţând
sinteza ureii
INVESTIGAREA RADIOLOGICĂ A APARATULUI

URINAR
¾ RADIOGRAFIA RENALĂ SIMPLĂ

Evaluarea sediului, formei şi dimensiunilor renale;
Evidenţierea calculilor urinari radioopaci sau
calcificărilor intrarenale
¾ EXAMINĂRI RADIOLOGICE CU SUBSTANŢĂ

DE CONTRAST
UROGRAFIA INTRAVENOASĂ:
Administrarea i.v a unui contrast radioopac iodat, cu
eliminare urinară, permiţând vizualizarea rinichilor (nefrogra-
ma) şi căilor urinare.

416
Nursing clinic
După stabilirea indicaţiei, pacientului i se explică adec-
vat procedura (scop, tehnică, utilitate, beneficiu);
Administrarea în dupăamiaza precedentă a unui laxativ
şi a cărbunelui medicinal;
Interogatoriu detaliat asupra eventualelor alergii (crus-
tacee, substanţe iodate);
Testare prealabilă a contrastului radioopac în cazuri cu
teren alergic (i.d., 0,1 ml din diluţia 1/100 cu 15‘ înaintea testu-
lui);
Explicarea posibilelor efecte secundare şi pregătirea
trusei de urgenţă în eventualitatea unui şoc anafilactic
(Adrenalină, corticoizi, vasopresoare);
Asigurarea unei linii venoase accesibile la nevoie.
Tehnica:
Radiografie renală simplă;
Injecţia i.v a contrastului radioopac (Odiston 75 % 1
ml/kg corp; Ultravist, Omnipaque, Iopamid etc);
Radiografii seriate, la intervale prestabilite (5 min, până
la 60 min);
± Filme tardive.
Contraindicaţii:
9 Mielomul multiplu şi alte paraproteinemii;
9 Insuficienţă renală cronică în stadiile avansate;
9 Alergii cunoscute la substanţe iodate.
URETEROPIELOGRAFIA RETROGRADĂ
Scop: Diagnosticul anomaliilor morfologice şi funcţio-

nale ale căilor urinare, prin introducerea contrastului radioopac

417
retrograd, în cazul pacienţilor cu rinichi mut urografic sau

contraindicaţii pentru u.i.v.
ANGIOGRAFIA RENALĂ
Scop: Vizualizarea vascularizaţiei arteriale renale (prin

tehnica Seldinger) pentru diagnosticul etiologic al HTA secun-
dare reno-vasculare şi al naturii benigne/maligne a tumorilor
renale.
Intervenţii de nursing:
Administrarea de laxative cu 12- 24 ore preprocedural
şi a cărbunelui medicinal;
Explicarea tehnicii, adaptat nivelului de înţelegere al
pacientului (manevre, scop, beneficii, riscuri) şi obţinerea
consimţământului informat;
Interogatoriu detaliat asupra eventualelor alergii (crus-
tacee, substanţe iodate);
Toaleta şi bărbierirea zonei de abord arterial (axilă, re-
giune inghinală);
Asigurarea unei linii venoase;
Asistarea cateterismului arterial;
Pansament steril şi compresiv în zona de abord arterial,
cu imobilizarea membrului pentru 6- 8 ore;
Urmărirea pansamentului, FC, TA şi diurezei.
ALTE INVESTIGAŢII IMAGISTICE:
¾ Ecografia renală;
¾ Computertomografia renală;
¾ Scintigrafia renală (nefrograma radiooizotopică)

418
Nursing clinic
EXPLORAREA ENDOSCOPICĂ A TRACTULUI

URINAR (PROCEDURI UROLOGICE
ENDOSCOPICE):
¾ Cistoscopia;
¾ Biopsia ureterală endoscopică prin periaj;
¾ Nefroscopia (endoscopia renală) - transcutană sau
prin pielotomie;
PUNCŢIA BIOPSIE RENALĂ:
Biopsia renală este o metodă invazivă efectuată pentru

diagnosticul etiologic al nefropatiilor glomerulare acute/cronice,
urmărirea evoluţiei şi progresiei bolii, aprecierea răspunsului
terapeutic.
Tipuri de biopsie renală:

¾ Biopsia renală chirurgicală;
¾ Puncţia biopsie renală percutană.
Puncţia biopsie renală percutană
Are avantajul simplităţii tehnice comparativ cu biopsia

renală chirurgicală, dar este o metodă invazivă, grevată de ris-
cul incidentelor, accidentelor şi complicaţiilor. Fragmentul
renal recoltat, pentru a fi interpretabil, trebuie să conţină minim
1-3 cm lungime (permiţând secţionarea transversală a trei mo-
stre, fiecare cu minim 5 glomeruli, destinate examenelor de
microscopice optică, electronică şi în imunoflorescenţă).
Puncţia biopsie renală percutană se efectuează numai în
condiţii de spitalizare (48-72 ore), cu evaluare completă a pa-

419
cientului preprocedural, incluzând examenul clinic complet,

explorarea paraclinică (hemoleucogramă, numărătoarea trom-
bocitelor, explorarea sângerării şi coagulării: aPTT, timp Ho-
well, indice Quick, determinarea grupului de sânge, bilanţul
complet al funcţiei renale).
Alegerea sediului puncţiei biopsie renale percutane se
va face de către medicul operator, cu ajutorul unei metode ima-
gistice (radiografie renală simplă în inspir şi expir, UIV, CT
axială, examen ecografic), folosind reperele anatomice.
Zona de elecţie pentru puncţionarea rinichiului este
situată pe faţa posterioară a lobului renal inferior (slab
vascularizată), accesibilă anatomic (spaţiul determinat de mar-
ginea inferioară a ultimei coaste, marginea externă a
muşchiului sacrospinal şi marginea laterală şi superioară a
pătratului lombar). Reprezentarea schematică a reperelor ana-
tomice delimitând sediul puncţiei biopsie renale drepte este
redată în Figura 1. Astfel, sediul puncţiei renale este situat la
nivelul celei de a doua vertebre lombare, la 7-8 cm lateral de
linia mediospinală.
Figura 1 - Shematizarea reperelor anatomice care permit

alegerea sediului puncţiei biopsie renale

420
Nursing clinic
Intervenţii de nursing:
Explicarea adaptată a intervenţiei (manevre, scop, bene-

ficii, riscuri, necesitatea apneii intraprocedural) şi obţinerea
consimţământului informat;
Verificarea testelor de hemostază şi grupului sangvin;
Dietă hidrică 8 ore preprocedural;
Obţinerea unei mostre de urină preprocedural;
Administrare preprocedurală (30-60 min) de Diazepam
10 mg p.o şi Atropină 0,5 mg s.c.;
Asigurarea unei linii venoase;
Asistarea puncţiei-biopsie renale efectuate de medic;
Postprocedural: pansament steril compresiv;
Menţinerea repaosului la pat 24 ore;
Supravegherea pansamentului, FC, TA (la 5’ interval în
prima oră, apoi la 30’), diurezei, dureii lombare şi a altor simp-
tome;
Verificarea Hb, Ht la 8 ore interval;
Soluţii perfuzabile izotone (3.000 ml/zi).
Incidente, accidente:
Colică renală (hematurie macroscopică);
Hematom intramuscular (psoas);
Hematom perirenal;
Ruptură renală cu şoc hemoragic.

421

W X

422
Nursing clinic
Capitolul XXVII:
NEFROPATIILE OBSTRUCTIVE
Definiţie:
Nefropatia obstructivă = ansamblul alterărilor renale
morfo-funcţionale ce reprezintă rezultatul final al obstrucţiilor
cronice ale tractului urinar.
ETIOLOGIE:
Obstrucţia tractului urinar poate fi situată la orice nivel
al căilor urinare, de la bazinetul renal la meatul uretral.
Obstrucţia căilor urinare determină dilatarea tractului
urinar deasupra sediului obstrucţiei.
9 Dilatatrea secundară a bazinetului = hidronefroză.
9 Dilatarea bazinetului şi ureterului = ureterohidro-
nefroză.
Leziunile obstructive ale căilor urinare pot fi situate:
9 În interiorul lumenului urinar sau în interiorul pere-
telui căilor urinare = obstrucţii urinare intrinseci;
9 Înafara peretelui căilor urinare, pe care îl comprimă
= obstrucţii urinare extrinseci.
Cauzele obstrucţiilor urinare:

¾ Obstrucţii urinare intrinseci:
9 Obstrucţii în interiorul lumenului căilor urinare:
9 Calculi;
9 Cheaguri sangvine;
9 Fragmente papilare necrotice;
9 Tumori ale bazinetului şi ureterului;
9 Tumori ale vezicii urinare.

423
Nefropatiile obstructive
9 Obstrucţii situate în peretele căilor urinare:

9 Disfuncţii neuromusculare uretero-pielice (con-
genitale, bilaterale);
9 Stricturi ureterale (TBC, postchirurgicale, cal-
culi);
9 Stricturi uretero-vezicale (congenitale, uretero-
cel, calculi, schistosomiază);
9 Megaureter congenital;
9 Vezică neurogenă;
9 Stricturi uretrale (calculi, gonococie, urologice
post-instrumentale) etc.
¾ Obstrucţii urinare extrinseci:

9 Compresii pelvi-ureterale (vase aberante, benzi
fibroase);
9 Tumori (retroperitoneale, carcinoame de colon,
diverticulite, anevrisme aortice);
9 Fibroză retroperitoneală (sindrom Ormond);
9 Ligatură chirurgicală accidentală a ureterului;
9 Ureter retrocav;
9 Adenoame/ neoplasme de prostată obstructive;
9 Tumori pelvine (carcinom uterin);
9 Fimoze.
FIZIOPATOLOGIE:
Obstrucţia căilor urinare determină:

¾ Creşterea progresivă a presiunii hidrostatice intra-
luminale;
¾ Dilatarea căilor urinare în amonte de sediul
obstrucţiei;
¾ Compresiunea şi subţierea parenchimului renal;

424
Nursing clinic
¾ Alterarea funcţiei renale: iniţial alterarea capacităţii

de concentrare tubulară şi acidifiere a urinii;
¾ Pe termen lung: răsunet ireversibil asupra funcţiei
renale, prin distrugerea medularei şi corticalei re-
nale, cu insuficienţă renală cronică.
TABLOUL CLINIC:
Simptomatologie:
¾ Obstrucţii urinare înalte:
9 Durere lombară (intensă/surdă; constantă/inter-
mitentă; provocată de ingestia masivă de li-
chide, diuretice sau consum de alcool);
9 Anuria – sugerează obstrucţia căilor urinare
completă şi bilaterală;
9 Poliuria – poate apare în obstrucţiile urinare
parţiale unilaterale, traducând afectarea
capacităţii de concentrare tubulară renală;
9 Anuria şi poliuria intermitente – sugerează
obstrucţia urinară intermitentă completă;
9 Hematurie;
9 Infecţii urinare înalte (pielonefrite).
¾ Obstrucţii urinare joase:
9 Tulburări ale fluxului micţional, cu senzaţie de
micţiune incompletă;
9 Posibilă incontinenţă prin “prea plin”;
9 Infecţii urinare joase, frecvente, cu micţiune
imperioasă, putând precipita instalarea retenţiei
acute de urină.
Semne:
9 Împăstare lombară/în flanc;
9 Rinichi hidronefrotic palpabil;
9 Vezică urinară percutabilă în hipogastru.

425
EXPLORĂRI:
¾ Evaluarea biochimică a funcţiei renale;
¾ Examen ecografic;
¾ Urografie i.v.;
¾ Ureteropielografie retrogradă;
¾ Scintigrafie renală;
¾ Manevre diagnostice urologice: cistoscopie, ure-
troscopie, ureterografie;
Este obligatorie stabilirea răsunetului obstrucţiei urinare

asupra structurii şi funcţiei renale, pentru identificarea
obstrucţiilor urinare tratabile chirurgical/intervenţional şi pre-
venirea instalării insuficienţei renale cronice.
În cazurile cu insuficienţă renală cronică instalată se
impune supravegherea atentă a funcţiei renale, pentru institui-
rea la timp a mijloacelor de supleere a acesteia (hemodializă,
dializă peritoneală).
CATETERISMUL URINAR
Cateterismul uretral = instituirea drenajului vezical

prin amplasarea unui cateter introdus prin orificiul uretral în
vezica urinară.
Indicaţiile cateterismului uretral:

¾ Restabilirea fluxului urinar la pacienţii cu retenţie
acută de urină;
¾ Asigurarea eliminării vezicale la pacienţi cu tulbu-
rări micţionale;
¾ Menţinerea controlului diurezei la pacienţi cu in-
continenţă urinară;
¾ Golirea pre/postoperatorie a vezicii urinare (intervenţii
urologice, ginecologice sau obstetricale);

426
Nursing clinic
¾ Monitorizarea corectă a balanţei fluidice la pacienţi

în stare critică;
¾ Facilitarea procedurilor de irigaţie (instilaţie) vezi-
cală terapeutică.
Evaluarea corectă a necesităţii manevrei!

9 Risc crescut de infecţie urinară = 35% din infecţiile
intraspitaliceşti;
9 Germeni implicaţi: Escherichia coli, Klebsiella,
Proteus, Pseudomonas, Enterobacter, Serratia, Can-
dida.
9 Căile de infecţie a cateterului urinar:
Transmitere directă, de la nivelul meatului ure-
tral, odată cu manevra;
Prin fluidul uretral, la interfaţa cateter-mucoasă
uretrală;
Migrare ascendentă, din exterior în vezică, prin
lumenul cateterului.
Prevenirea infectării cateterului:

9 Folosirea măsurilor corecte de asepsie chirurgicală
în cursul manevrei;
9 Toaletă adecvată a perineului şi meatului uretral;
9 Alegerea calibrului adecvat al cateterului;
9 Lubrefierea cateterului cu un agent lubrefiant anti-
septic;
9 Manevrarea blândă a cateterului în cursul manevrei;
9 Asigurarea drenajului urinar în sistem închis şi steril
de colectare;
9 Îndepărtarea cât mai rapidă a cateterului.
Materiale necesare:
9 Condiţii bune de iluminare;
9 Izolarea pacientului (asigurarea intimităţii manevrei);

427
9 Muşama, câmpuri curate;

9 Soluţie antiseptică pentru toaleta regiunii perineale;
9 Soluţie lubrefiantă şi antiseptică sterilă;
9 Mănuşi sterile;
9 Cateter urinar steril, adecvat ca formă şi dimensiuni
scopului;
9 Sistem steril de colectare a urinii după instalarea ca-
teterului (tub racord şi pungă colectoare gradată în
unităţi de volum);
9 Leucoplast.
Figura 1 – Tipuri de catetere urinare

428
Nursing clinic
Tehnica sondajului vezical la pacienţii de gen feminin:
Explicarea adecvată a manevrei: scopul şi necesitatea

acesteia, etape;
Pregătirea materialelor necesare;
Alegerea cateterului vezical adecvat (14 FG);
Asigurarea condiţiilor optime pentru efectuarea mane-
vrei (izolare, intimitate, iluminare adecvată);
Poziţionarea confortabilă a pacientei: poziţie ginecologică
(decubit dorsal, cu flexia genunchilor şi a coapselor pe abdomen,
cu picioarele pe pat, la o distanţă de aproximativ 70 cm);
Operatorul se spală pe mâini şi îmbracă mănuşile ste-
rile;
Se efectuează toaleta regiunii perineale în sens antero-
posterior: soluţie antiseptică, la 37°C (oxicianură de mercur
1/4000, clorhexidină, soluţii slab alcoolizate);
Cu mâna nondominantă se evidenţiază meatul uretral,
prin îndepărtarea labiilor mici;
Mâna dominantă introduce blând cateterul steril, lubre-
fiat cu soluţie antiseptică/sterilă, progresând în sus şi înapoi,
până la apariţia urinii prin lumenul cateterului;
Fixarea cateterului intravezical (progresie suplimentară
de 4-5 cm, urmată de umflarea balonaşului sodei);
Adaptarea sistemului colector la sondă;
Fixarea sondei de coapsă şi a sistemului colector la pat.

429
Figura 2 – Sondajul vezical la femeie
Tehnica sondajului vezical la pacienţii de gen masculin:
Explicarea adecvată a manevrei: scopul şi necesitatea

acesteia, etape;
Pregătirea materialelor necesare;
Alegerea cateterului vezical adecvat (14 - 16 FG);
Asigurarea condiţiilor optime pentru efectuarea mane-
vrei (izolare, intimitate, iluminare adecvată);
Poziţionarea confortabilă a pacientului: decubit dorsal,
cu membrele inferioare întinse;
Operatorul se spală pe mâini şi îmbracă mănuşile ste-
rile;
Penisul este menţinut pe durata manevrei sub tracţiune
blândă, “la zenit”;

430
Nursing clinic
Cu mâna nondominantă se evidenţiază meatul uretral,

prin decalotarea glandului;
Se efectuează toaleta regiunii perineale: soluţie
antiseptică la 37°C (oxicianură de mercur 1/4000, clorhexidină,
soluţii slab alcoolizate), ± gel anestezic local (2 min);
Mâna dominantă introduce blând cateterul steril, lubre-
fiat cu soluţie antiseptică/ sterilă, progresând în jos şi înapoi, pe
o distanţă de 20-25 cm, până la apariţia urinii prin lumenul
cateterului;
Fixarea cateterului intravezical (progresie suplimentară
de 4-5 cm, urmată de umflarea balonaşului sodei);
Recalotarea glandului (evitarea parafimozelor);
Adaptarea sistemului colector la sondă;
Fixarea sondei de coapsă şi a sistemului colector la pat.
Figura 3 – Sondajul vezical la bărbat

431
Figura 4 – Fixarea sistemului de drenaj urinar

432
Nursing clinic
Capitolul XXVIII:
NEFROPATIILE GLOMERULARE ACUTE
Definiţie:
Nefropatiile acute glomerulare (GNA) = grup de
afecţiuni renale parenchimatoase caracterizate prin inflamaţie
acută glomerulară.
Nu reprezintă infecţii renale, ci se datorează răspunsului
imun antiinflamator cu răsunet renal patologic. Ca rezultat al
răspunsului imun, anticorpii anti-membrană bazală glomerulară
sau complexele imune circulante Ag-Ac sunt filtrate renal şi
depozitate anormal la nivelul glomerulilor, antrenând impor-
tante modificări patologice locale.
Etiologie:
¾ GNA infecţioase:
9 Bacteriene: Streptococ β-hemolitic de grup A,
tulpini nefritigene (după infecţii faringiene, cu
interval liber de 2-3 săptămâni sau după infecţii
streptococice cutanate - scarlatină, impetigo, cu
interval liber 4-6 săptămâni); meningococ, sifilis
secundar, penumococ, endocardite infecţioase;
9 Virale: virusuri hepatitice, mononucleoză
infecţioasă, rujeolă, rubeolă, varicelă, virusurile
Coxackie;
9 Parazitare: malarie, toxoplasmoză;
¾ GNAsecundare (în boli sistemice):

9 Lupus eritematos sitemic;
9 Vasculite sistemice etc.

433
Nefropatiile glomerulare acute
¾ GNA primare:
9 GNA mezangioproliferative;
9 Boală Berger etc
¾ GNA diverse:
9 Secundare administrării de vaccinuri, seruri sau
medicamente;
9 Pe rinichi transplantat;
9 Paraneoplazice.
Fiziopatologie:
Depunerea anormală a componentelor imune în exces
(Ac anti-membrană bazală glomerulară sau complexele Ag-Ac)
la nivel glomerular antrenează modificări morfologice glome-
rulare şi funcţionale renale.
Modificările morfologice glomerulare includ:
Proliferări celulare: proliferarea celulelor endoteliale
glomerulare; proliferări epiteliale;
Acumulare de celule inflamatorii (GA) şi exudat me-
zangial;
Modifcările funcţionale glomerulare se datorează
alterării permeabilităţii capilarelor glomerulare şi membranei
bazale, precum şi suferinţei vasculare şi tubulare renale aso-
ciate. Consecinţele sunt retenţia anormală de apă şi Na+ la nivel
renal, apariţia anormală în urină a hematiilor şi proteinelor.
Tabloul clinic:
Tabloul clinic şi modificările biochimice din nefropa-
tiile glomerulare sunt rezultatul unor alterări fundamentale pa-
tologice renale:
9 Alterarea permeabilităţii selective a peretelui capi-
lar glomerular determină apariţia proteinuriei;

434
Nursing clinic
9 Reducerea suprafeţei de filtrare glomerulare

(difuză/limitată) antrenează scăderea filtratului
glomerular, cu eventuala apariţie a insuficienţei
renale;
9 Anomaliile de excreţie a apei şi sodiului
(retenţia anormală de apă şi Na+) determină
apariţia edemelor renale (albe, moi, pufoase,
palpebrale), ± creşterea TA;
9 Migrarea elementelor figurate sangvine prin fil-
trul capilar modificat în lumenul nefronului
determină hematurie, ± cilindrurie, ± leucocitu-
rie.
Formele clinice de GN au gravitate variabilă, de la

forme uşoare, asimptomatice sau oligosimptomatice, la forme
severe, cu sindrom nefrotic sau HTA malignă.
Forme clinice:
Sindrom nefritic acut: EPH2 (Acronim: edeme, proteinu-

rie: > 0,5 - < 3 g/24 ore, hematurie macro/microscopică, HTA);
Sindrom nefrotic acut: proteinurie > 3,5 g/24 ore/1,75
2
m s.c., hipoalbuminemie (< 30 g/l), hipoproteinemie (< 60
g/l), hiperlipemie cu hipercolesterolemie (colesterol > 250
mg%) şi hipertrigliceridemie (> 160 mg%), edeme. Sindromul
nefrotic acut poate îmbrăca 2 aspecte:
9 Sindromul nefrotic pur (conform definiţiei
enunţate);
9 Sindrom nefrotic impur: dacă la definiţia
anterioară se adaugă unul sau mai multe din
elementele: hematurie (macro/microscopică),
HTA, insuficienţă renală.

435
Anomalii urinare izolate - descoperirea asimptomatică a:

9 Hematurii izolate;
9 Proteinurii izolate;
9 Hematurie + proteinurie.
HTA descoperită întâmplător.
¾ Contextul clinic;
¾ Anomalii urinare: proteinurie, hematurie (macro-
sau microscopică), prezenţa cilindrilor hematici în
sumarul de urină;
¾ Afectarea funcţiei renale: posibilă oligurie; retenţie
azotată;
¾ HTA;
¾ Sindrom biologic de inflamaţie (VSH, fibrinogen,
α2-globuline, γ-globuline);
¾ Analize cu specificitate etiologică: titrul ASLO, ce-
lule lupice, ANA, c-ANCA, pANCA etc
¾ Puncţie biopsie renală (indispensabilă diagnosticu-
lui etiologic, patogenic, orientării prognostice şi
urmăririi terapeutice, secvenţiale).
Prognostic:
Copil: 90% videcare fără sechele; 10% cronicizare;

Adult: variabil (70% vindecări).
Cronicizare, cu HTA secundară reno-parenchimatoasă
şi insuficienţă renală cronică.
Repaus la pat până la normalizarea funcţiei renale, TA

şi sedimentului urinar (dispariţia proteinuriei);

436
Nursing clinic
Restricţie dietetică de sodiu şi proteine, cu aport crescut

de hidrocarbonate.
Administrare de lichide în funcţie de sete;
Interzicerea imunizărilor şi seroterapiei în următorul an;
Tratament cu Penicilină G în formele secundare
poststreptococice;
Tratament patogenic: corticoterapie, imunosupresoare;
Tratament simptomatic: antihipertensive care nu reduc
fluxul plasmatic renal, diuretice în formele cu edeme volumi-
noase sau insuficienţă cardiacă.
Educarea pacientului şi familiei:
Respectarea repausului la pat (până la dispariţia edeme-

lor, HTA, hematuriei şi normalizarea VSH – în medie 3 luni);
Respectarea restricţiilor dietetice (sare, proteine);
Evitarea efortului fizic, ortostatismului prelungit şi ex-
punerii la frig;
Necesitatea supravegherii TA, sumarului de urină şi a
funcţiei renale;
Supravegherea diurezei şi simptomatologiei ce poate
anunţa instalarea insuficienţei renale (greţuri, vărsături, sughiţ,
oligurie);
Tratamentul prompt al infecţiilor;
Evitarea vaccinărilor;
Dispensarizarea de către medicul de familie şi specialis-
tul nefrolog.

437
NEFROPATIILE GLOMERULARE CRONICE
Definiţie:
Nefropatiile glomerulare cronice (GNC) = grup de
afecţiuni renale parenchimatoase caracterizate prin inflamaţie
glomerulară cronică. Ele pot fi urmarea unei GNA sau pot evo-
lua de la început ca afecţiuni cronice.
GNC se caracterizează prin modificări profunde struc-
turale şi funcţionale renale. Rinichii pacienţilor cu GNC sunt
de dimensiuni reduse, cu reducerea grosimii corticalei renale şi
alterări importante glomerulare, al căror rezultat îl reprezintă
insuficienţa renală cronică.
Etiologie:
Aceeaşi factori cauzali ca ai GNA.
Tabloul clinic:
Forme clinice cu gravitate variabilă, de la forme uşoare,
asimptomatice sau oligosimptomatice (descoperite la examene
medicale sau de laborator întâmplătoare), la forme severe, cu
insuficienţă renală cronică sau HTA malignă, complicată.
Retenţia anormală de apă şi Na+ determină apariţia
edemelor renale (albe, moi, pufoase, palpebrale), HTA, hema-
turie.
Insuficienţa renală cronică determină paloare (anemie),
culoarea galben-teroasă a tegumentelor, retenţie hidrosalină, cu
edeme palpebrale şi periferice, raluri de stază pulmonară, nictu-
rie, poliurie, ulterior oligurie.
¾ Contextul clinic (antecedente sugestive);
¾ HTA;

438
Nursing clinic
¾ Anomalii urinare: proteinurie, hematurie (macro-

sau microscopică), prezenţa cilindrilor hematici în
sumarul de urină; reducerea densităţii urinare <
1010;
¾ Afectarea funcţiei renale: retenţie azotată;
¾ Hiperpotasemie, cu acidoză;
¾ Hipermagnezemie;
¾ Hipoproteinemie cu hipoalbuminemie;
¾ Sindrom anemic (anemie normocromă).
Prognostic:
GNC au prognostic defavorabil, datorită insuficienţei
renale cronice şi complicaţiilor cardio-vasculare frecvente, fa-
vorizate de HTA.
Rată variabilă de progresie a insuficienţei renale cro-
nice către stadiul uremic.
Restricţie dietetică de sodiu şi proteine, cu aport crescut
de hidrocarbonate. Proteinele administrate (< 1 g/kg/zi, în
funcţie de valoarea creatininei) vor fi proteine animale, cu va-
loare biologică ridicată;
Administrare de lichide în funcţie de sete;
Măsurare frecventă a G corporale şi TA, supravegherea
diurezei;
La pacienţii cu edeme voluminoase: repaus la pat; di-
uretice de ansă;
Antihipertensive care nu reduc fluxul plasmatic renal
(betablocante, blocante calcice, inhibitor ACE, inhibitori ai
receptorilor de AT2);
Corecţia anemiei (eritropoetină, acid folic);

439
Tratament corect al infecţiilor supraadăugate, cu antibi-

otice lipsite de nefrotoxicitate;
Agravarea retenţiei azotate, a hiperpotasemieie, apariţia
oliguriei impun supleerea funcţiei renale prin hemodializă sau
dializă peritoneală.
Educarea pacientului şi familiei:

Respectarea repausului la pat şi restricţiilor dietetice
(sare, proteine);
Respectarea tratamentului medicamentos prescris de
către medic şi a controalelor periodice programate (clinice şi de
laborator);
Necesitatea supravegherii periodice a G, TA, sumarului
de urină şi a funcţiei renale;
Supravegherea diurezei şi simptomatologiei ce poate
anunţa agravarea insuficienţei renale (greţuri, vărsături, sughiţ,
oligurie);
Tratamentul prompt al infecţiilor;
Dispensarizarea de către medicul de familie şi specialis-
tul nefrolog.

440
Nursing clinic
Capitolul XXIX:
CU INSUFICIENŢĂ RENALĂ CRONICĂ
Definiţie:
Insuficienţa renală cronică (IRC, boala renală
cronică BRC) = etapă evolutivă finală a unei multitudini de
afecţiuni renale, caracterizată prin distrugere progresivă şi
ireversibilă a nefronilor, având drept consecinţe:
¾ Insuficienţa funcţiei excretorii (retenţia substanţelor
normal eliminate urinar);
¾ Afectarea funcţiilor tubulare (perturbarea eliminării
de apă şi electroliţi);
¾ Alterarea funcţiei endocrine renale (rezultând ane-
mia şi osterodistrofia renală).
Date epidemiologice
¾ Nefropatii glomerulare prin diabet zaharat (≈ 30%

IRC);
¾ HTA (≈ 21 % IRC);
¾ Nefropatii glomerulare cronice (≈ 30% IRC).
Etiologie
¾ Nefropatii glomerulare;
¾ Nefropatii interstiţiale;
¾ Nefropatii vasculare;
¾ Nefropatii ereditare.

441
Îngrijirea bolnavilor cu insuficienţă renală cronică
Factorii precipitanţi ai insuficienţei renale cronice:
¾ Efort fizic susţinut;

¾ Aport proteic incorect;
¾ Restricţie nejustificată de apă şi sare;
¾ Infecţii (urinare sau sistemice);
¾ Obstrucţii ale căilor urinare;
¾ Medicamente nefrotoxice;
¾ Tulburări metabolice (hiperuricemie, ↑ Ca2+, ↓ K+,
↓ Na+);
¾ Accidente posturografie;
¾ Intervenţii chirurgicale;
¾ Pierderi volemice;
¾ Sarcina;
¾ HTA necontrolată;
¾ Hipotensiunea arterială prelungită;
¾ Accidente cardio-vasculare;
¾ Insuficienţa cardiacă.
Circumstanţele diagnosticului IRC:
¾ Dispensarizarea unei afecţiuni renale cunoscute;

¾ Afecţiune renală necunoscută, manifestată prin:
9 Manifestare extrarenală: anemie, HTA, tulburări
digestive, poliurie-polidipsie, alterarea severă a
stării generale;
9 Manifestări renale: hematurie macroscopică/mi-
croscopică, proteinurie, edeme nefrotice, pielo-
nefrită.

442
Nursing clinic
Stadializarea clinică şi de laborator a IRC:
Biochimic
Stadiul IRC Clinic Clearence Creati- Uree ρ
creatinină nină urinară
IRC std I Asimptomatic 60 – 90 < 1,5 < 40 mg% < 1022
(debut) ml/min mg%
IRC std II Poliurie, 30 – 60 1,6 – 3 50 – 80 <1018
(moderată) Nicturie, ml/min mg% mg%
Acidoză
IRC std III Astenie, 15 – 30 3–7 80 – 200 < 1016
(severă) Dispnee acidotică ml/min mg% mg%
IRC std IV Sindrom uremic 10 – 15 7–8 200 – 300 < 1014
(evoluată, stadiul ml/min mg% mg%
uremic)
IRC std V Supravieţuire cu < 10 > 8 mg% > 300 ≡1010
(finală, stadiul supleere ml/min mg%
terminal) renală
Tabloul clinic în stadiul uremic:
¾ Alterarea stării de conştienţă;

¾ Tegumente şi mucoase: coloraţie teroasă, palid-
murdară a tegumentelor şi paloarea mucoaselor, le-
ziuni de grataj (prurit);
¾ Leziuni hemoragice (tulburări de coagulare);
¾ Edeme;
¾ Aparat respirator: dispnee (acidoză), raluri alveo-
lare;
¾ Aparat cardio-vascular: HTA, insuficienţă cardi-
acă, pericardită uremică;
¾ Aparat digestiv: sughiţ, greaţă, vărsătură, anorexie,
hemoragii digestive;

443
¾ Oligurie-Anurie;
¾ Tulburări SNC şi SN periferic: tulburări psihice şi
ale funcţiilor cerebrale, pareze/paralizii; polinevrită uremică
senzitivo-motorie.
¾ Tratament etiologic: adresat cauzei IRC;
¾ Tratament simptomatic: al HTA, dezechilibrelor
metabolice şi hidroelectrolitice, corecţia anemiei, a
manifestărilor hemoragice;
¾ Dispensarizare clinică şi de laborator;
¾ Corecţia factorilor agravanţi/precipitanţi ai IRC;
¾ Evitarea medicamentelor nefrotoxice: vaccinuri, an-
tibiotice aminoglicozidice, analgezice;
¾ Educaţia pacientului şi familiei privind regimul de
viaţă, restricţiile dietetice, importanţa dispensari-
zării;
¾ Stabilirea indicaţiei de supleere renală în centre ne-
frologice specializate în dializa renală;
REGIMUL IGIENO-DIETETIC ÎN INSUFICIENŢĂ

RENALĂ CRONICĂ
Măsuri generale:
¾ Repaus fizic, cu odihnă în clinostatism (10-14

ore/zi);
¾ Renunţarea la sport;
¾ Pensionare medicală;
¾ Evitarea expunerii la variaţii termice;
¾ Evitarea intervenţiilor chirurgicală, cu excepţia ce-
lor cu indicaţie majoră;
¾ Evitarea vaccinărilor şi medicaţiei nefrotoxice.

444
Nursing clinic
DIETA:
Aportul proteic:
9 Metabolizarea a 3 g proteine conduce la formarea a

1 g uree;
9 Suspendarea aportului exogen implică metaboliza-
rea proteinelor de structură, cu formarea a 20 g
uree/zi;
9 Adaptarea raţiei zilnice de proteine se face în
funcţie de gravitatea insuficienţei renale (Cl
creatinină sau stadiul IRC).
Adaptarea raţiei proteice la Cl creatinină
Cl creatinină (ml/min) Raţie proteică (g/kg/zi)

40 1
25-30 0,7
20-25 0,65
15-20 0,6
10-15 0,55
Calcularea Cl creatinină din valoarea creatininei plasmatice:
Bărbaţi:
(140 – vârsta) x G / creatinină plasmatică (mg%) x 72
Femei:
0,82 x [(140 – vârsta) x G / creatinină plasmatică (mg%) x 72]

445
Adaptarea raţiei proteice la gradul IRC
Stadiul IRC Aport proteic

IRC stadiul I 1 g/kg/zi
IRC stadiul II 0,5 – 0,6 g/kg/zi
IRC stadiul III 25- 30 g/zi
9 Regim Giordano: hipercaloric, cu fructe şi legume,

produse zaharoase;
9 Regim Giovanetti: 2 ouă, fructe, legume, zaharuri;
9 Regim Sarre: dieta cartofi-ouă.
Foaia de echivalenţă proteică în insuficienţa renală

cronică:
1 porţie = 5 g proteine
1 ou
25 g carne sau peşte
15 g brânză
60 g pâine
40 g paste fierte
75 g orez
200 g carofi
Aport caloric:
9 1.500 – 2.000 cal/zi, asigurat din glucide (350-

400g/zi);
9 Dulciuri concentrate: zahăr, gem, miere, dulceaţă;

446
Nursing clinic
9 Paste făinoase;
9 Legume, fructe;
9 Grăsimi: 1g/kg/zi, uşor emulsionabile (frişcă, unt
desodat, ulei vegetal).
Aport hidric:
Calculul necesarului hidric:

Aport = Diureză + 500 ml + Pierderi extrarenale
Aport de Na:
9 2 g/zi la fiecare 1.000 ml diureză;

9 Restricţii suplimentare impuse de edeme nefrotice,
HTA, insuficienţă cardiacă, până la redresarea
situaţiei respective.
Aport de K:
9 Normal pentru diureză > 1.000 ml/zi şi Cl creatinină

> 10 ml/min;
9 Apariţia oliguriei reclamă restricţia de K+;
9 Evitarea alimentelor bogate în K+ (ciocolată, ba-
nane, fructe uscate, proaspete şi legume proaspete);
9 Evitarea medicamentelor bogate în K+(sarea fără
sodiu) sau care economisesc potasiul (Spironolacto-
na, Arginina);
9 Hiper-K+ plasmatică cu valori > 7 mEq/l constituie
indicaţie de dializă renală.

447
TRATAMENTUL DE SUPLEERE
A FUNCŢIEI RENALE
Obiectivele supleerii renale:

9 Eliminarea cataboliţilor azotaţi;
9 Eliminarea apei;
9 Reechilibrarea compoziţiei acido-bazice şi electroli-
tice a mediului intern.
HEMODIALIZA
Principiu:
Punerea în contact a sângelui uremic ce trebuie epurat
cu fluxul lichid de dializă (lichidul epurator, cu compoziţie
asemănătoare plasmei umane normale), prin intermediul unei
membrane seipermeabile (dializor).
Schimburile de substanţe între cele două sectoare sunt

asigurate de:
9 Diferenţa de concentraţie chimică;
9 Diferenţa de presiune;
9 Proprietăţile speciale ale membranei semipermea-
bile.
Rinichiul artificial:
9 Circuitul sangvin extracorporeal: pompa de sânge,
liniile sangvine heparinizate şi abordul vascular cu
debit corespunzător (şunt arterio-venos cu debit mi-
nim 200- 250 ml/min);
9 Membrana de dializă (dializorul);
9 Circuitul dializantului (lichidului de dializă).

448
Nursing clinic
DIALIZA PERITONEALĂ:
Principiu:
Folosirea seroasei peritoneale ca membrană semiper-
meabilă de dializă, prin crearea unei ascite artificiale (2.000
ml/ 2-3 h), evacuate apoi în virtutea gravitaţiei.
Avantaj: regim ambulator
Risc major: infecţia peritoneală
INDICAŢIILE DIALIZEI EXTRARENALE ÎN IRC:

¾ Retenţie azotată fixă severă (uremie cu oligoanurie):
Cl creatinină < 10 ml/min, creatinină > 10 mg%,
uree > 200 mg%;
¾ Hiperkaliemie severă: K+ > 6,5 mEq/l;
¾ Hipernatremie: Na+ > 160 mEq/l;
¾ Hiponatremie cu hiperhidratare: Na+ < 120 mEq/l;
¾ Hipocloremie: Cl- < 80 mEq/l;
¾ Acidoză metabolică: RA < 15 mEq/l;
¾ Alcaloză metabolică: RA > 40 mEq/l;
¾ Hiperhidratare severă cu pvc > 16 mm H2O, HTA
necontrolată medicamentos, edem pulmonar acut re-
fractar sau edem cerebral;
¾ Pericardită uremică;
¾ Neuropatie uremică;
¾ Anemie severă (GR < 2.000.000/mm3);
¾ Tulburări digestive severe care riscă să compromită
starea de nutriţie.

449

W X

450
Nursing clinic
Capitolul XXX:
ALE SISTEMULUI HEMATOPOIETIC
DATE TEORETICE GENERALE PRIVIND SISTEMUL

HEMATOPOIETIC
Definiţii:
Sistemul hematopoietic este alcătuit din sânge (plasmă
şi elemente celulare /figurate sangvine) şi organele hematofor-
matoare.
Organele hematoformatoare:
¾ Viaţă embrionară:
9 În primele 6 săptămâni: faza hepatică a hemato-
poiezei;
9 După 20 săptămâni: începe faza medulară, completă
la naştere.
¾ Viaţă adultă:
9 Hematopoieza medulară are loc în măduvă roşie
hematogenă din oasele late şi scurte.
9 Persistă insule cu potenţial hematopoietic embrionar
(sistem reticulo-endotelial), cu expresie fenotipică
reprimată în ficat, splină, sistem limfoid.
9 Limfopoieza are loc în organele limfatice: timus,
ganglioni limfatici, ţesut limfatic intestinal. Precur-

451
Îngrijirea bolnavilor cu afecţiuni ale sistemului hematopoietic
sorii puţin diferenţiaţi ai liniei limfocitare, pre-

limfocitele, sunt formaţi în măduva hematogenă şi
ulterior se diferenţiază în liniile celulare adulte, în
organele limfopoietice.
Măduva roşie hematogenă:

Reprezintă 4-5 % din greutatea corporală totală. Indife-
rent de vârstă, organismul păstrează un capital de celule stem
remarcabil de constant (1 celulă stem /50.000 celule rezidente
medulare).
9 Microclimatul local medular:
Reţeaua vasculară endotelială asigură funcţia de
citodiabază medulară şi permite selectiv accesul
factorilor circulanţi de diferenţiere şi creştere
celulară către celulele medulare hematogene.
Stroma conjunctivă de susţinere şi hrănire este
compusă din celule fibroblastoide, celule grase
şi macrofage . Acestea produc factori locali, ne-
cesari supravieţuirii, proliferării şi diferenţierii
celulare medulare.
Parametru Adult Copil

Greutate
70 kg 15 kg
corporală
Spaţiu
2600-
medular 1600 ml
4000 ml
total
MO
1200- 1500 g 1000-1400 g
hematogenă

452
Nursing clinic
Figura 1 – Etapele hematopoiezei

453
Sângele este compus din plasmă şi elemente figurate

sangvine.
9 Are o greutate totală de 7 - 10 % din G cor-
porală, respectiv 5.000 ml.
9 Celulele sangvine compun 40 – 45 % din greu-
tatea sângelui.
¾ Plasma conţine apă, electroliţi, substanţe metabolic
active, proteine, glucide, produşi nocivi ai metabo-
lismelor celulare.
¾ Celulele sangvine mature:
9 Globule roşii (GR, hematii, eritrocite);
9 Globule albe (GA, leucocite);
9 Trombocite (Tr, plachete).
ERITROCITELE
Eritocitele sunt celulele roşii adulte, anucleate. Ele au

rol în transportul gazelor sangvine, indispensabile respiraţiei
şi metabolismelor celulare. Hematiile au formă de disc bicon-
vex. Durată de viaţă a eritrocitelor adulte este de 100 – 150
zile. 98 % din volumul eritrocitar este ocupat de hemoglobină
(hem - conţinător de fier şi globină). Hemoglobina eritrocitară
realizează transportul gazos prin legarea reversibilă a gazelor
sangvine (O2, CO2) ca:
9 Oxihemoglobină;
9 Hemoglobină redusă (CO2 şi H+).
Eritrocitele au elasticitate şi deformabilitate maximă
(diametru de 8 μ, care le asigură o penetranţă prin conducte cu
diametru de 4 μ).
Indicii eritrocitari normali:

Volum mediu eritocitar (VEM) = 85-95 μ3

454
Nursing clinic
Hemoglobină eritrocitară medie (HEM) = 27-32 pg/GR

Concentraţia de Hb eritrocitară medie (CHEM) = 32 -
34 g Hb %
GR = 4,5-5,5 mil/mm3
Reticulocite = 0,5-1,5 %
Raport GR/GA = 500-1.000/1
Eritopoieza normală necesită prezenţa următorilor factori:

Eritopoietină (sintetizată de celulele peritubulare renale).
Fier:
9 Este necesar sintezei Hb şi enzimelor celulare
respiratorii;
9 Capital (rezerva marţială a organismului) = 3 g;
9 Aportul alimentar zilnic de fier trebuie să echi-
libreze pierderile = 0,5-1 mg/zi ♂ (♀ supliment
= 2 mg/zi)
9 Sideremie = 80-180 γ% ♂ (♀ = 60-160 γ%)
Transferină (fier + globină)
Acid folic
Vitamină B12 (piridoxină)
Provin exclusiv din aport alimentar.
Necesare sintezei acizilor nucleici şi maturării celulare.
Lipsa lor conduce la imaturitate celulară, cu alterarea
raportului nucleo-citoplasmatic şi megalocitoză.
Eritroliza:
Distrugerea hematiilor se produce extramedular, în sis-
temul reticulo-endotelial spleno-hepatic.
Menţinerea homeostaziei implică refolosirea fierului
din hemoglobină (recuperat prin transferină) şi formarea biliru-
binei (indirecte, apoi conjugate hepatic).
În condiţii patologice (alterarea citodiabazei medulare)
hemoliza poate avea loc şi intramedular.

455
LEUCOCITELE (GLOBULELE ALBE):
GA = 4.000-10.000/mm3
Leucocitele îndeplinesc funcţii de apărare (fagocitoză,
imunitate mediată celular sau umoral, prin anticorpi).
Sunt celule nucleate, cu diametru de 2-3 ori mai mari
decât hematiile.
Au durată scurtă de circulaţie sangvină (6-7 h). Există
permanent un pool splenic leucocitar necirculant (rezervă), care
poate fi mobilizată în condiţii de necesitate.
Tipuri de leucocite:
¾ Granulocite (60 % GA) prezintă diverse incluziuni

citoplasmatice (granule conţinătoare de histamină,
serotonină, kinine) care le diferenţiază în:
9 Eozinofile (1-5 %);
9 Bazofile (1%);
9 Neutrofile (polimorfonucleare segmentate,
adulte: 55%);
9 Nesegmentate (< 1%);
¾ Agranulocite/ leucocite mononucleate (40%):
9 Limfocite (30 %);
9 Mononucleare (5%);
9 În ţesuturi specifice, monocitele devin ma-
crofage.
TROMBOCITELE (PLACHETELE):
Sunt celule anucleate, de dimensiuni foarte mici (di-

ametru = 2 – 4 μ).
Tr = 150.000 – 450.000/mm3

456
Nursing clinic
Au durată foarte scurtă de viaţă (ore).

Îndeplinesc rol esenţial în hemostază şi coagulare.
Trombocitopoieza:
9 Megacariocit trombocitogen;
9 Trombopoietină.
SEMNE ŞI SIMPTOME ALE BOLILOR

SISTEMULUI HEMATOPOIETIC
¾ Manifestări generale, nespecifice (febră, astenie,

prurit);
¾ Sindrom anemic (paloare, astenie, tahicardie,
palpitaţii, dispnee de efort, sufluri cardiace);
¾ Sindrom hemoragipar (sângerări cutaneo-mucoase);
¾ Sindrom infecţios (rezistenţă scăzută la infecţii);
¾ Sindrom tumoral: adenopatii, hepato-splenomega-
lie;
¾ Semne specifice:
9 Echimoze “în hartă geografică”;

9 Two-purple fingers syndrome;
9 Hipertrofie gingivală.
EXPLORĂRI SPECIFICE AFECŢIUNILOR

SISTEMULUI HEMATOPOIETIC
HEMOLEUCOGRAMA:
GR, Hb, Ht
Reticulocite
GA, formula leucocitară
Tr
Frotiu sânge capilar: morfologii şi/sau comportamente
eritrocitare anormale

457
Testul de siclizare pe lamă

Electroforeza Hb (identificarea unor hemoglobine
anormale, congenitale).
Explorarea hemostazei
Timp de sângerare
Timp de coagulare
Fibrinogen
Timpul de protrombină (Indicele Quick)
Timpul parţial de tromboplastină
Retracţia cheagului
Trombelastograma
PUNCŢIA MEDULARĂ:
Definiţie:
Metodă invazivă exploratorie sau terapeutică,
reprezentată de pătrunderea, prin corticala osului, în cavitatea
medulară a osului spongios, cu măduvă hematogenă.
Puncţia medulară aspirativă, cu ac permitere extragerea
unei probe de ţesut medular pentru analiza medulogramei.
Indicaţii:
¾ Scop diagnostic:
Încadrarea corectă a suferinţei hematologice investi-
gate;
¾ Scop terapeutic:
9 Recoltarea măduvei osoase pentru auto/allogrefe;
9 Anestezie intraosoasă;
9 ± Transfuzii intraosoase (în absenţa altor căi de ad-
ministrare parenterală).

458
Nursing clinic
Materiale:
Ac steril de puncţie osoasă:
9 Trocar de oţel inoxidabil, cu vârf de lungime
variabilă, reglabilă cu ajutorul unui opritor mobil,
înfiletat;
9 Mandren;
Seringă 10-20 ml pentru aspirare medulară;
Alcool iodat;
Comprese sterile, leucoplast;
Cutie Petri/ sticlă de ceas (curată, uscată, degresată)
pentru depozitarea materialului biologic;
Lame de sticlă, curate, uscate, degresate (frotiuri medu-
lare);
Ser fiziologic steril şi spirtieră.
Explicarea adaptată a tehnicii (scop, beneficii);
Obţinerea consimţământului informat;
± Eventuală sedare;
Asigurarea confortului termic;
Respectarea riguroasă a condiţiilor de asepsie şi anti-
sepsie pe toată durata manevrei.
Tehnică:
Poziţionare comodă a pacientului în pat, în decubit dor-
sal, cu o pătură rulată transversal sub umeri.
Iodarea tegumentelor medio-sternale (de 2 ori).
Medicul alege sediul puncţiei osoase. La adult, puncţia
se efectuează, de regulă, la nivelul corpului sternal, sub unghiul
lui Lewis.
Asistenta medicală asistă puncţia sternală.

459
Medicul montează mandrenul acului, verifică permeabi-

litatea acului, repoziţionează mandrenului, fixează sigur lungi-
mea acului (10-15 mm) şi verifică filetul şi opritorul.
Medicul efectuează puncţia osoasă şi extrage mandrenul.
Asistenta medicală preia mandrenul şi-i înmânează rapid
seringa aspiratoare.
Medicul extrage 0,5 - 1,5 ml aspirat medular,
dezadaptează seringa, refixează mandrenul şi extrage acul de
puncţie.
Asistenta iodează dinnou tegumentele şi efectuează
pansamentul steril.
Sângele medular extras prin puncţie este introdus într-o
cutie Petri curată şi uscată. Proba este etichetată şi transportată
la laboratorul de hematologie.
Asistenta laboratorului de hematologie preia din cutia
Petri materialul de puncţie, după scurgerea sângelui venos,
efectuând 3-4 frotiuri din grunjii medulari. Este posibilă şi pre-
levarea mostrelor de sânge medular pentru laboratorul de
genetică (cariotip) şi/ sau microscopie electronică.
Incidente:
Puncţia albă (nu se extrage sânge medular) poate avea
drept cauză:
9 Înfundarea acului cu un fragment osos cortical. Se
încearcă dezobstruarea acului cu 1 ml ser fiziologic
călduţ (37° C);
9 Lipsa sângelui medular (metaplazie mieloidă cu
mieloscleroză).
Accidente:
9 Ruperea acului de puncţie într-un os foarte dur;
9 Fractura sternului (os patologic);

460
Nursing clinic
9 Plagă penetrantă a vaselor mari de la baza inimii;

9 Risc septic.
Alte sedii de puncţie osoasă:
9 Adult: calcaneu, creastă iliacă, apofize vertebrale;

9 Copii: platou tibial, creastă iliacă, calcaneu.
Figura 2 – Acul de puncţie sternală

461

W X

462
Nursing clinic
Capitolul XXXI:
ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU ANEMII
Definiţie:
Anemia = scăderea hemoglobinei funcţionale circulante
totale, ca urmare a scăderii producerii sau distrugeii/pierderii
excesive de eritrocite.
↓ Hb < 12 g% - ♀ şi < 14 g% - ♂
Constantele eritrocitare (indicii eritrocitari):

Hemoglobina;
Hematocritul (Ht = 40-54% - ♂; 37-47% - ♀);
Nr GR;
Aspectul morfologic al frotiului de sânge periferic;
¾ CHEM = Hb x 100/ Ht (N: 32-24 g%);
¾ HEM = Hb x 10/ GR (N: 27-32 pg/hematie);
¾ VEM = Ht x 100/ GR (N: 85-95 μ3);
¾ IC = VG = Hb/3 x GR (N: 0,8 –1,2).
¾ Reticulocite = 0,5-1,5%
CLASIFICAREA ETIOLOGICĂ A ANEMIILOR:
¾ Anemii regenerative (de cauză periferică):
9 Anemii posthemoragice acute;

9 Anemii hemolitice:
Anemii hemolitice extracorpusculare (do-
bândite): imunologice şi neimunologice;
Anemii hemolitice corpusculare (cauze ge-
netice): defecte de membrană, deficite enzi-
matice, hemoglobinopatii.

463
Îngrijirea pacienţilor cu cancere
¾ Anemii aregenerative (de cauză centrală):

9 Anemii hipocrome feriprive;
9 Anemii macrocitare/megaloblastice (deficit de
vitamina B12, acid folic);
9 Anemii aplastice;
9 Anemii în cadrul bolilor maligne hematopoie-
tice sau diverselor neoplazii.
Tabloul clinic:
¾ Manifestări clinice secundare reducerii aportului
tisular de oxigen:
9 Manifestări nervoase: ameţeli, cefalee, astenie,
apatie, agitaţie, scăderea proceselor mnezice şi
randamentului intelectual;
9 Manifestări cutanate: paloare, tulburări trofice
ale fanerelor şi pielii;
9 Manifestări mucoase: glosită, keilită, gastrită
atrofică, tulburări digestive.
¾ Manifestări clinice secundare mecanismelor
compensatorii:
9 Manifestări cardio-vasculare: tahicardie, palpita-
ţii, dispnee de efort;
9 Manifestări respiratorii: dispenee de efort cu po-
lipnee.
ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU SINDROAME

ANEMICE:
Evaluarea pacientului cu sindrom anemic:
¾ Evaluarea gradului de alterare a capacităţii de efort

şi a semnelor generale de manifestare a sindromului
anemic;

464
Nursing clinic
¾ Evaluarea scăderii potenţiale a debitului cardiac, ca

urmare a creşterii compensatorii a travaliului car-
diac;
¾ Alterarea stării de nutriţie în condiţiile unui aport
nutriţional inadecvat.
Obiective specifice de îngrijire la pacienţii cu sindroa-

me anemice:
¾ Restabilirea unei toleranţe normale la efort:

9 Tratamentul etiologic al sindromului anemic;
9 Activitate fizică zilnică, adaptată severităţii bo-
lii, pentru menţinerea tonusului fizic, psihic şi
emoţional;
9 Reluarea treptată a programului de activitate
zilnică (în paralel cu corecţia anemiei);
9 Supraveghere atentă în cursul exerciţiilor fizice
pentru a preveni rănirile favorizate de manifes-
tările neurologice asociate.
¾ Restabilirea unui debit cardiac adecvat:

9 Evitarea factorilor precipitanţi suplimentari ai
manifestărilor de insuficienţa cardiacă: evitarea
eforturilor fizice disproporţionale, a emoţiilor, a
stresului;
9 Ameliorarea dispneii prin poziţie adaptată a pa-
tului;
9 Oxigenoterapie intermitentă la nevoie;
9 Eventual – dietă hiposodată şi medicaţie
specifică insuficienţei cardiace (diuretic, digita-
lice, vasodilatatoare).

465
¾ Asigurarea unei stări adecvate de nutriţie:

9 Aport alimentar adecvat în principiile nutritive
esenţiale şi deficitare: fier, acid folic, vitamină
B12;
9 Educaţia pentru sănătate a pacientului şi familiei
vizând importanţa respectării unei diete corecte
şi echilibrate;
9 Aport proteic adecvat (proteine animale, cu va-
loare biologică ridicată), legume şi fructe proas-
pete;
9 Combaterea anorexiei prin psihoterapie.
Evaluarea rezultatelor îngrijirii:
9 Restabilirea unei toleranţe normale de efort;

9 Menţinerea unui debit cardiac normal (dispariţia
manifestărilor cardiovasculare);
9 Obţinerea/restabilirea unei stări normale de
nutriţie.
ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU LEUCEMII
Definiţie:
Leucemiile = proliferări neoplazice ale globulelor albe,
caracterizate prin perturbarea procesului de diferenţiere şi
maturaţie şi alterarea funcţiei medulare de citodiabază.
Tabloul clinic:
¾ Sindrom anemic (secundar anemiei de cauză

centrală, prin înlocuirea precursorilor eritrocitari de
către cei mieloblastici/granulocitari în exces);
¾ Sindrom hemoragic (secundar trombocitopeniei);

466
Nursing clinic
¾ Sindrom infecţios (deficit numeric şi calitativ al

granulocitelor adulte, funcţionale);
¾ Sindrom tumoral (impregnaţie osoasă cu celule ma-
ligne, hepato-spleno-adenomagalie în leucemiile
cronice, ± febră).
Leucemiile acute:
9 Debut acut, la tineri, cu tablou insidios sau drama-

tic, brusc;
9 Evoluţie rapid defavorabilă;
9 Perioada de stare este caracterizată prin prezenţa
celor 4 sindroame enumerate, cu febră mare şi sin-
drom tumoral puţin exprimat;
9 Caracteristic: în sângele periferic - leucocitoză
(60.000-100.000 GA/mm3), cu absenţa formelor in-
termediare de maturaţie între blaştii numeroşi,
anormali şi leucocitele adulte (“hiatus leucemic”);
anemie; trombocitopenie.
Leucemiile cronice:
9 Debut insidios, de regulă la adult/vârstnic;

9 Evoluţie îndelungată;
9 Perioadă de stare cu expresie mai ştearsă a celor
patru sindroame clinice, din care sindromul
infecţios şi cel tumoral (hepato-splenomegalie în
leucemia granulocitară cronică şi adeno-
splenomegalie în leucemia limfatică cronică) sunt
mai bine exprimate;
9 Caracteristic: sângele periferic are aspect de
măduvă circulantă, fără hiatus leucemic (în leuce-

467
mia granulocitară cronică) sau predomină limfoci-

tele cu aspect adult (în leucemia limfatică cronică).
9 Etapa finală: faza de evoluţie accelerată, urmată de
acutizarea blastică.
ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU LEUCEMII:
Evaluarea pacientului cu leucemie:
¾ Evaluarea gradului de alterare a capacităţii de efort

şi a semnelor generale de manifestare a sindromului
anemic;
¾ Evaluarea severităţii sindromului hemoragipar;
¾ Evaluarea sindromului şi riscului infecţios;
¾ Alterarea stării generale şi a stării de nutriţie.
¾ Alterarea imaginii de sine (ca urmare a bolii şi tra-
tamentului).
Obiective specifice de îngrijire la pacienţii cu leucemii:
¾ Acceptarea diagnosticului, a tratamentului şi a

prognosticului bolii:
9 Combaterea depresiei, a sentimentului de singu-
rătate şi abandon;
9 Asigurarea unei companii liniştitoare, compe-
tente şi demne de încredere;
9 Explicarea adaptată a manevrelor diagnostice şi
terapeutice.
9 Asigurarea cooperării familiei în desfăşurarea
etapelor de îngrijire şi asistenţă psihică.

468
Nursing clinic
¾ Prevenirea sângerărilor:
9 Evaluarea severităţii riscului hemoragic prin se-
veritatea trombocitopeniei (risc hemoragic vital
major la Tr < 20.000.mm3);
9 Febra şi contextul infecţios cresc suplimentar
riscul hemoragic;
9 Supravegherea atentă a stării clinice şi aspectu-
lui macroscopic al eliminărilor;
9 Evitarea traumatismelor de îngrijire, a injecţiilor
intramusculare, a antiinflamatoriilor nesteroi-
diene;
9 Repaus la pat;
9 Transfuzii de necesitate cu sânge/derivate
proaspete de plasmă.
¾ Prevenirea infecţiilor:
9 Evaluarea riscului infecţios în funcţie de severi-
tatea granulocitopeniei (agranulocitoza: PN <
100/mm3);
9 Supraveghere atentă a semnelor de infecţie:
febră, frison, roşeaţa feţei, tahicardie inexplica-
bilă, semne locale inflamatorii, rash cutanat,
tulburări diverse de organ;
9 Evitarea riscului infecţios prin manevre efec-
tuate în condiţii stricte de asepsie şi antisepsie;
9 Evitarea păstrării îndelungate a cateterelor ve-
noase (schimbarea locului şi cateterului la 48
ore), evitarea manevrelor instrumentale care nu
sunt strict indispensabile, evitarea cateterismelor
urinare;
9 Culturi din materialele sanitare folosite.

469
¾ Ameliorarea toleranţei la efort:

9 Adaptatarea activităţii fizice şi psihice zilnice,
în funcţie de severitatea anemiei;
9 Oxigenoterapie, la nevoie;
9 Încurajarea tentativelor asistate de autoîngrijire.
¾ Asigurarea/menţinerea confortului fizic:

9 Combaterea durerilor: poziţii confortabile, anal-
gezice;
9 Evitarea sângerărilor;
9 Evitarea hiperuricemiilor induse de chimiotera-
pie: hidratare adecvată, uricozurice.
¾ Asigurarea/menţinerea unei stări adecvate de

nutriţie:
9 Combaterea tulburărilor digestive (infiltraţia
leucemică/ efect secundar al chimioterapiei):
9 Antiemetice;
9 Aport lichidian adecvat;
9 Igienă orală;
9 Aport proteic;
9 Aport vitaminic.
¾ Menţinerea unei atitudini pozitive faţă de imagi-

nea de sine:
9 Răsunetul psihic al alopeciei postchimioterapie;
9 Asistenţă psihică adecvată în mediul familial.

470
Nursing clinic
Capitolul XXXII:
ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU CANCERE
DATE GENERALE ASUPRA BOLII CANCEROASE
¾ Incidenţă:
9 1 milion cazuri noi/an SUA
9 Vârstă > 65 ani;
9 Preponderenţă ♂.
¾ Mortalitate:
9 A doua cauză de deces după bolile cardiovascu-
lare: > 500.000/an SUA;
9 Speranţa de viaţă la 5 ani de la diagnostic: 50% -
albi, 38 % -negri.
Patofiziologia bolii canceroase:
Terminologie:
Hiperplazie = creşterea numărului de celule morfologic
normal ale unui ţesut, ca rezultat al unui proces fiziologic de
creştere/regenerare rapidă sau al unui proces adaptativ anormal.
Metaplazie = conversia anormală a unui tip celular ma-
tur în alt tip celular diferenţiat, ca urmare a unui stimul extern
acţionând asupra celulei stem parentale; poate fi un proces re-
versibil sau poate evolua spre displazie. Cauze: deficienţe vi-
taminice, iritaţia sau inflamaţia cronică, agenţi chimici.

471
Displazie = creştere celulară bizară, anarhică, con-

ducând la apariţia unor celule cu forme, dimensiuni şi
arhitectonică tisulară diferite. Cauze: agenţi chimici, radiaţii,
inflamaţie sau iritaţie cronică. Poate fi reversibilă sau poate
evolua spre malignizare.
Anaplazie = proces de displazie, cu grad redus de
diferenţiere celulară. Celulele anaplazice nu au caracter normal,
fiind de regulă maligne.
Neoplazie = creştere celulară necontrolată, care nu
răspunde unei solicitări fiziologice. Poate avea caracter benign
sau malign. Gradul sever de anaplazie defineşte caracterul ma-
lign al proliferării celulare.
Caracterele generale ale celulelor maligne:
9 Nucleu voluminos, cu formă neregulată (pleomor-

fism);
9 Nucleoli mulţi, de dimensiuni mari (ARN);
9 Anomalii cromosomiale, fragilizarea cromosomilor;
9 Mitoze frecvente;
9 Cantităţi crescute de cAMP şi cGMP, favorizând o
rată rapidă de creştere şi diviziune celulară.
Invazia tumorală: creşterea şi extinderea tumorii ma-

ligne în ţesuturile şi structurile vecine (compresiune tumorală
cu extindere directă, exfolierea celulelor tumorale periferice,
digestie tisulară locală prin ezimele tumorale lizozomale).
Metastazarea: diseminarea celulelor tumorale maligne
la distanţă de sediul primar, prin contiguitate în cavităţile înve-
cinate sau sistemic, pe cale limfatică (frecvent) şi sangvină (în
special venoasă, facilitată de neoangiogeneza tumorală).

472
Nursing clinic
Carcinogeneza:
Malignizarea presupune două etape celulare distincte:
¾ Faza de iniţiere: agentul carcinogenetic determină
alterarea structurii genetice celulare, prin modifica-
rea AND-ului nuclear;
¾ Faza de promovare: derepresia oncogenelor
favorizează expresia fenotipică a informaţiei gene-
tice modificate, rezultând celule mutante, diferite de
strămoşii celulari originali normali.
Factorii carcinogeni:
Virusuri: încorporarea genomului viral în genomul ce-

lulei infectate:
9 Virusul Epstein-Barr (tumora Burkitt, cancerele na-
zofaringiene);
9 Virsul herpes simplex II, citomegalovirusurile, pa-
pilomavirusurile (cancere de col uterin);
9 Virusul hepatitic B şi C (carcinom hepatocelular).
Agenţi fizici:
9 Radiaţia solară ultravioletă (cancere cutanate);
9 Radiaţiile ionizante (leucemii, cancere pulmonare,
osoase şi tiroidiene);
9 Agenţi iritanţi cronici – microtraumatisme (mela-
noame, cancere orale, cancere de buză).
Agenţi chimici: 80 % din cancere (alterarea AND, la

distanţă):
9 Predilecţie: rinichiul, ficatul.

473
Factori genetici şi familiali: agregare familială de

neoplazii, anticipare, cancere sincrone sau metacrone:
9 Anomalii cromosomiale: cromosomi deficitari, ex-
cedentari, cu translocaţii;
9 Anomalii genetice specifice: tumora Burkitt, leuce-
mia granulocitară cronică, leucemiile acute, retinob-
lastoame, cancere cutanate;
9 Agregări familiale: retinoblastoame, nefroblas-
toame, feocromocitoame, neurofibromatoza malig-
nă, cancerul de sân, endometru, colorectal, gastric,
de prostată şi pulmonar.
Factori dietetici: 40-60 % din cancere

9 Factori promotori (carcinogeni/ co-carcinogeni): ni-
tozamine, conservanţi şi aditivi alimentari, edulco-
ranţi, aromatizante;
9 Factori de protecţie anticanceroasă (vitamina A, C,
fibrele vegetale).
Factori hormonali:
9 Tumori dependente de factori hormonali endogeni:
cancerul de sân, prostată şi cel uterin;
9 Tumori induse de hormoni exogeni (contraceptive
orale, diletilstilbestrol): carcinoame vaginale şi he-
patocelulare.
Rolul sistemului imunitar în carcinogeneză:

Argumente:
9 Incidenţă crescută a cancerelor la pacienţii cu
transplant de organe, care primesc tratament
imunosupresor;
9 Apariţia de cancere noi, secundare după trata-
ment citostatic.

474
Nursing clinic
Modificări imunitare induse de prezenţa celulelor ma-

ligne:
Modificarea imunităţii celulare:
9 Expresia antigenelor tumorale de suprafaţă,
nerecunoscute ca non-self de sistemul imun ce-
lular T;
9 Deficit de funcţionare al celulelor T citotoxice;
9 Deficit în secreţia de limfokine cu efect citolitic;
9 Deficit în secreţia de citokine cu efect de stimu-
lare a macrofagelor.
Modificarea imunităţii umorale:
9 Excedent de limfocite T supresor;
9 Scăderea producţiei de anticorpi de către limfo-
citele B (scăderea capacităţii de apărare în faţa
agresiunilor bacteriene).
DETECŢIA ŞI PREVENŢIA CANCERULUI:
Profilaxia primară: prevenirea apariţiei bolii cance-

roase (măsuri comunitare educaţionale, programe naţionale de
promovare a sănătăţii);
Profilaxia secundară: diagnosticul şi tratamentul pre-
coce al cancerului instalat (optimizarea diagnosticului şi meto-
delor terapeutice, în stadii timpurii ale bolii);
Profilaxia terţiară: diagnosticul şi tratamentul
complicaţiilor, în diferitele etape ale bolii, pentru asigurarea
confortului vital şi a reabilitării.

475
Tabel 1 - Programul de profilaxie primară “Taking Control”:

Ten Steps of Cancer Prevention
Acţiune Motivaţie
Măsuri vizând factorii de protecţie
Creşterea aportului de vegetale
Creşterea aportului de fibre şi vitamine
proaspete
Creşterea aportului de fibre ali- Scade riscul cancerului de colon, sân,
mentare prostată
Scade riscul cancerului de esofag,
Creşterea aportului de vitamină A
laringe, pulmon
Creşterea aportului alimentar de Scade riscul cancerului gastric şi de
vitamină C colon
Obezitatea se asociază cu risc crescut de
Controlul greutăţii corporale cancer uterin, de vezică biliară, sân şi
colon
Măsuri vizând factorii de risc
Excesul lipidic favorizează cancerul de
Scăderea aportului de grăsimi
sân, colon şi prostată
Renunţarea la alimente sărate,
Favorizează cancerul de esofag şi stomac
afumate, cu adaus de nitraţi
Favorizează cancerul hepatic; în asociere
Reducerea consumului de alcool cu fumatul: favorizează cancerul oral,
faringian, laringian şi pulmonar
Abandonarea fumatului Favorizează cancerul pulmonar
Evitarea expunerii la soare Favorizează cancerul cutanat
DIAGNOSTICUL BOLII CANCEROASE:
Obiective: Evaluarea afectării morfologice şi funcţio-

nale locale şi sistemice, prin explorări diverse şi complexe,
vizând:
9 Extensia loco-regională a tumorii;
9 Metastazarea;
9 Gradul de diferenţiere histologică al tumorii primare.

476
Nursing clinic
Clasificarea (stadializarea) TNM:

T = tumora;
N = adenopatii regionale/la distanţă;
M = metastaze;
G = gradul de diferenţiere histologică al tumorii.
MODALITĂŢI TERAPEUTICE ONCOLOGICE
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Scop:
¾ Diagnostic: biopsie aspirativă pe ac, ghidată en-
doscopic sau biopsie chirurgicală;
¾ Terapeutic:
9 Terapeutic cu intenţie curativă (chirurgie
radicală);
9 Terapeutic cu intenţie paleativă (simptomat-
ic, pentru tratamentul/prevenirea complica-
ţiilor tumorale: ulceraţii, compresiuni, ste-
noze, infecţii, hemoragii sau excizia glande-
lor endocrine ce pot grăbi creşterea tumorii
primare);
9 Terapeutic cu intenţie reconstructivă (obiec-
tiv funcţional sau estetic);
9 Terapeutic profilactic (leziuni cu potenţial
malign, în familii cu risc crescut).
Consideraţii de îngrijire în cadrul chirurgiei oncologice:
¾ Asistenţă competentă şi avizată privind întrebările

pacientului şi familiei referitoare la:
9 Intenţia tratamentului chirurgical;

477
9 Riscurile acestuia;
9 Beneficiile obţinute;
9 Limitările şi modificările funcţionale post-
operatorii;
9 Prognosticul bolii.
¾ Explicaţii adaptate gradului de instrucţie, în colabo-
rare cu restul echipei medicale de îngrijire;
¾ Îngrijire calificată pre- şi postoperatorie a pacientu-
lui;
¾ Realizarea unui plan de îngrijire realist şi adaptat
stadiului bolii;
¾ Cooperarea cu echipa medicală de îngrijire din am-
bulator şi cu aparţinătorii pacientului.
RADIOTERAPIA
Principiu: stoparea creşterii celulare cu ajutorul

radiaţiilor ionizante.
Scop:
¾ Terapeutic curativ: limfomul Hodgkin, seminoa-
mele testiculare, cancere localizate ale capului şi
gâtului, cancere de col uterin;
¾ Terapeutic paleativ: reducerea dimensiunilor tumo-
rale, a adenopatiilor loco-regionale şi metastazelor;
ameliorarea durerilor (metastaze osoase, ale
ţesuturilor moi sau cerebrale);
¾ Terapeutic profilactic: prevenirea infiltraţiei leu-
cemice cerebrale sau medulare.
Tipuri de radioterapie:
¾ Radioterapia externă: ortovoltaj (cancere cutanate
şi de sân), megavoltaj (cobaltoterapie), acceleratoa-
rele lineare de particule (structuri profunde);

478
Nursing clinic
¾ Radioterapia internă: implanturi radioactive (perle,

ace, stenturi), cu durată de înjumătăţire variabilă
(brahiterapie).
Doza de iradiere:
Variază în funcţie de: sensibilitatea tumorii (radiosensi-
bile sunt cancerele ţesuturilor cu creştere şi diviziune celulară
rapidă: măduvă hematogenă, ţesut limfatic, epiteliul gastro-
intestinal, gonade) şi de dimensiunile tumorii.
Fracţionarea dozei tumorale letale (necesară pentru dis-
trugerea a 95% din tumoră) în mai multe administrări consecu-
tive.
Efectele toxice ale radioterapiei:

¾ Efecte locale:
9 Efecte cutanate: eritem postradioterapie, descu-
amare, alopecie (tranzitorii);
9 Efecte digestive: stomatită, xerostomie, scăderea
secreţiei salivare, disfagie, anorexie, greaţă,
vărsături, diaree;
9 Efecte hematologice: anemie, leucopenie, trom-
bocitopenie, cu risc infecţios şi hemoragic.
¾ Efecte generale:
9 Astenie, alterarea stării generale, cefalee, greaţă,
vărsături (tranzitorii).
Consideraţii de îngrijire în cadrul radioterapiei:

¾ Asistenţă competentă şi avizată privind întrebările
pacientului şi familiei referitoare la:
Intenţia tratamentului radioterapic;
Riscurile acestuia;

479
Beneficiile obţinute;
Limitările şi modificările funcţionale legate de
radioterapie;
Prognosticul bolii.
¾ Explicaţii adaptate gradului de instrucţie, în colabo-

rare cu restul echipei medicale de îngrijire;
¾ Înţelegerea riscului pentru anturaj în cazul metode-
lor de brahiterapie;
¾ Combaterea senzaţiei de izolare şi respingere
socială;
¾ Cooperarea cu echipa medicală de îngrijire din am-
bulator şi cu aparţinătorii pacientului.
CHIMIOTERAPIA:
Scop: distrugerea celuleleor canceroase, cu proliferare

rapidă, acţionând prin interferarea sintezei de AND sau ARN
sau independent de fazele ciclului celular.
Doză şi căi de administrare:

¾ Funcţie de suprafaţa corporală;
¾ Administrare topică, orală, subcutană,
intramusculară, intravenoasă, intracavitară sau
intratecală.
Reacţii adverse particulare:

¾ Extravazarea drogurilor vezicante (Dactinomicina,
Doxirubicina, Daunorubicina, Mitramicina, derivaţii
de nitrozomuştar, alcaloizii din Vinca) subcutan
duce la necroze tisulare întinse (piele, tendoane,
muşchi) ce impun plastii reparatorii. În cazul produ-

480
Nursing clinic
cerii accidentului: garou, aplicaţii locale reci, aspi-

rarea cu seringa a drogului extravazat în părţile moi
şi injectarea soluţiei neutralizante specificate de
producător.
Efectele toxice ale chimioterapiei:

9 Efecte digestive:anorexie, greaţă, vărsături, diaree;
9 Efecte hematologice: anemie, leucopenie, trombo-
citopenie, cu risc infecţios şi hemoragic;
9 Efecte renale: toxocitate renală cumulativă
(Cisplatină, Methotrexat, Mitomicină), cu
insuficienţă renală; cistită hemoragică
(Ciclofosfamidă); nefropatie urică: alcalinizarea
urinii, hidratare, uricozurice;
9 Efecte cardiace: toxicitate miocardică cu
insuficienţă cardiacă congestivă (Daunorubicină,
Doxirubicină);
9 Efecte respiratorii: fibroză pulmonară cu difuncţie
ventilatorie restrictivă (Bleomicină, Busulfan);
9 Efecte asupra aparatului reproductiv: sterilitate
secundară, risc malformativ pentru eventualii
descendenţi;
9 Efecte neurologice: neuropatii toxice periferice,
ileus paralitic (derivaţii de Vinca).
Consideraţii de nursing vizând chimioterapia:

¾ Menţinerea stării adecvate de nutriţie şi hidratare în
cursul chimioterapiei, prin combaterea efectelor se-
cundare digestive;
¾ Combaterea riscului infecţios: monitorizare zilnică
a parametrilor hematologici pe durata curei citosta-
tice, respectarea riguroasă a asepsiei;

481
¾ Prevenirea sângerărilor;
¾ Evitarea traumatismelor în cursul îngrijirii;
¾ Supravegherea atentă a administrării drogurilor ve-
zicante, cu risc de necroze tisulare;
¾ Riscul expunerii personalului la manipularea
îndelungată a citostaticelor (posibil risc teratogen):
respectarea riguroasă a măsurilor de protecţie.

482
Nursing clinic
Capitolul XXXIII:
ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR VÂRSTNICI
(I): DATE TEORETICE GENERALE PRIVIND

PROCESUL DE ÎMBĂTRÂNIRE
Introducere:
Creşterea speranţei şi duratei de viaţă în ultima jumătate
a secolului al XX-lea impune ca deziderat viitor creşterea
calităţii vieţii persoanelor vârstnice sub aspect:
9 Fizic;
9 Mental;
9 Social.
Geriatria este disciplina medicală ce se ocupă cu stu-

diul bătrâneţii, incluzând fiziologia, patologia, diagnosticul şi
terapia afecţiunilor persoanei vârsntice.
Gerontologia are ca obiect de studiu procesul de
îmbătrânire, incluzând aspectele biologice, psihologice şi soci-
ologice.
Nursingul gerontologic (gerontic) este o ramura a dis-
ciplinelor de nursing clinic specializată în îngrijirea vârstnicu-
lui.
Îngrijirea optimă a vârstnicilor trebuie realizată de o
echipă interdisciplinară complexă de profesionişti din domeniul
sănătăţii.
Standardele îngrijirii gerontologice au fost identificate
în 1969 şi reformulate în 1976 de Asociaţia Americană de
Nursing.

483
Îngrijirea pacienţilor vârstnici
În România nu există în prezent o legiferare a standar-

delor de calitate în domeniul îngrijirii gerontologice.
Principiile nursingului gerontologic sunt similare celor
ale nursingului clinic general, incluzând: evaluarea necesită-
ţilor, redactarea planului de îngrijire, implementarea obiective-
lor fixate şi evaluarea rezultatelor îngrijirii.
Realizarea corespunzătoare a fiecărei etape a procesului
de îngrijire a vârstnicului implică necesitatea cunoştinţelor spe-
ciale asupra îmbătrânirii.
Obiectivele îngrijirilor acordate vârstnicilor includ:
Promovarea Independenţei
Menţinerea personale
Restabilirea Stării de sănătate
Situaţii practice de acordare a îngrijirii gerontologice:

9 Afecţiuni acute;
9 Afecţiuni cronice;
9 Îngrijiri permanente în instituţii comunitare.
Definiţia bătrâneţii:
Există diverse criterii de definire ale bătrâneţii:
9 Definiţie cronologică şi sociologică: > 65 ani;
9 Definiţie funcţională;
9 Definiţie psihologică;
9 Definiţie gerontologică:
“Bătrân tânăr” (65- 74 ani);
“Bătrân bătrân” (> 75 ani).

484
Nursing clinic
Utilmul secol a marcat creşterea speranţei de viaţă a

populaţiei, de la 48 ani în 1900 la 74,5 ani 1985, cu menţinerea
acestei tendinţe în ultimele decenii ale secolului al XX-lea.
Concomitent, s-a înregistrat triplarea populaţiei în vârstă de
peste 65 ani. În 1985 în SUA existau peste 28 de milioane de
persoane cu vârsta peste 65 ani şi se estimeză că la mijlocul
secolului al XXI-lea peste 20% dintre americani vor fi vârstni-
ci. Chiar în ţările dezvoltate populaţia vârstnică este
considerată ca având un status socioeconomic nesatisfăcător.
Se apreciază că peste 3,3 de milioane de vârstnici trăiesc în
prezent sub pragul sărăciei. (SUA: venit 6.282 $/an pentru 2
persoane şi de 4.979 $/an pentru o persoană!) Din aceste mo-
tive, vârstnicul este adeseori dependent de sistemul asigurărilor
sociale de stat.
1) ASPECTELE PSIHO-SOCIALE ALE ÎMBĂTRÂNIRII
Poziţia socială a vârstnicului este dependentă de con-

textul economic, etnic şi cultural. În majoritatea ţărilor, chiar şi
în cele dezvoltate, bătrânii reprezintă o categorie socială
defavorizată.
Printre motivele percepţiei sociale stereotipe negative a
vârstnicilor de către ceilalţi membri ai societăţii se regăsesc:
9 Ageismul (prejudecată împotriva unui grup distinct
de persoane, definit prin criterii de vârstă);
9 Percepţia bătrânilor de către unii adulţi activi drept
consumatori nefolositori de resurse sociale şi comu-
nitare;
9 Imagine psihologică negativă a bătrâneţii.
Un motiv al percepţiei sociale negative a bătrâneţii ar

putea fi reprezentat de frica şi neacceptarea ideii propriei

485
îmbătrâniri. O altă explicaţie ar fi cea a “profeţiei care se

îndeplineşte prin ea însăşi” (adoptarea comportamentului nega-
tiv aşteptat, cu întărirea percepţiei sociale negative şi a stereo-
tipului).
Combaterea acestei percepţii sociale negative asupra
vârstnicilor se poate realiza prin:
9 Înţelegerea procesului de îmbătrânire;
9 Respectarea fiecărei persoane ca individ;
9 Încurajarea vârstnicului pentru a lua singur decizii
şi a-şi menţine independenţa.
Teoriile dezvoltării comportamentului aplicate în

nursingul gerontologic:
În studiile sale Erikson afirmă că toate cele opt stadii

ale vieţii individului sunt marcate de atingerea unui obiectiv
major. Realizarea acestuia în fiecare etapă a vieţii garantează şi
menţine integritatea egoului, în timp ce nerealizarea ţelului
propus antrenează disperarea individului.
Integritatea egoului presupune acceptarea de sine, a sti-
lului de viaţă şi a credinţei că deciziile luate anterior au fost
cele mai bune pentru momentul şi condiţiile concrete respec-
tive.
Disperarea presupune atitudinea mentală şi starea
psihică opusă, de insatisfacţie şi dezamăgire, datorate convin-
gerii pesoanei că deciziile luate nu au fost cele optime.
Havighurst definineşte etapele dezvoltării comporta-
mentului uman prin prisma obiectivelor dezvoltării personale.
Atingerea acestora garantează sentimentul de satisfacţie a indi-
vidului.
Combinând cele două concepte asupra dezvoltării indi-
vidului, sentimentul de satisfacţie al persoanelor vârstnice ar

486
Nursing clinic
putea fi atins prin stabilirea unor obiective personale şi adopta-

rea unor comportamente adecvate.
Obiectivele personale ale vârstei a treia:

9 Menţinerea sentimentului de stimă faţă de propria
persoană;
9 Rezolvarea vechilor conflicte personale;
9 Acceptarea şi adaptarea faţă de moartea persoanelor
apropiate;
9 Adaptarea faţă de schimbările din mediu;
9 Păstrarea unei stări personale de bine;
9 Acceptarea şi adaptarea la scăderea forţei fizice şi
reducerea stării de sănătate;
9 Acceptarea şi adaptarea faţă de diminuarea rolului
personal de putere (pensionare şi reducerea venituri-
lor);
9 Realizarea unor aranjamente satisfăcătoare pentru
viaţa fizică.
2) ASPECTELE COGNITIVE ALE ÎMBĂTRÂNIRII
Inteligenţa este evaluată prin efectuarea într-un timp dat

a unor sarcini intelectuale, vizând:
9 Formarea conceptelor abstracte şi operarea cu aces-
tea;
9 Capacitatea de rezolvare a problemelor;
9 Acumularea de informaţii;
9 Raţionamentul logic.
Scorurile obţinute de vârstnici la testele de inteligenţă

(coeficientul de inteligenţă QI) sunt mai mici decât la vârsta

487
adultă, datorită alungirii vitezei de reacţie şi/sau condiţiilor

patologice asociate.
Capacitatea de învăţare şi memorare scad la vârstnic.
La bătrâni se remarcă păstrarea memoriei de lungă durată şi
reducerea semnificativă a celei de scurtă durată (fapt explicat
prin implicarea unor circuite neuronale diferite). De asemenea,
la vârstnic creativitatea este păstrată.
Facilitarea procesului de învăţare la vârstnic:
Deşi la vârstnic procesul de învăţare întâmpină difi-

cultăţi, din considerentele enumerate anterior, achiziţionarea de
noi cunoştinţe poate fi facilitată printr-o serie de metode:
9 Utilizarea mai multor căi senzoriale pentru comuni-
carea aceleaşi informaţii noi;
9 Utilizarea ochelarilor şi a dispozitivelor acustice;
9 Asigurarea unor condiţii optime de iluminare;
9 Asigurarea unui mediu liniştit, fără distragere sono-
ră a atenţiei;
9 Stabilirea unor obiective realiste pe termen scurt
pentru grupul de învăţare;
9 Stabilirea unor obiective de învăţare accesibile pen-
tru media coeficientului de inteligenţă (QI) al gru-
pului;
9 Încurajarea participării verbale a membrilor grupu-
lui la procesul de învăţare;
9 Lăudarea fiecărui rezultat pozitiv obţinut;
9 Stimularea motivaţiilor individuale de învăţare;
9 Încurajarea creativităţii individuale şi de grup.

488
Nursing clinic
(II): PROCESUL FIZIOLOGIC DE ÎMBĂTRÂNIRE
După modalitatea desfăşurării proceselor de senescenţă,

îmbătrânirea poate fi de două tipuri:
9 Îmbătrânirea primară (fiziologică);
9 Îmbătrânirea secundară (patologică).
Îmbătrânirea primară (normală, fiziologică) este un

proces universal, progresiv, decremental, intrinsec organismu-
lui uman.
Îmbătrânirea secundară (patologică) este un proces
individual, cu determinism extrinsec.
1) MODIFICĂRILE STRUCTURALE LEGATE

DE VÂRSTĂ
În cursul îmbătrânirii primare se produc o serie de

modificări structurale, celulare şi extracelulare, cu consecinţe
negative asupra aspectului fizic şi funcţional al organismului.
Modificările tegumentare la vârstnic:
9 Subţierea epidermei şi dermului (prin scăderea

numărului fibrelor elastice şi densificarea fibre-
lor de colagen);
9 Reducerea ţesutului adipos subcutanat, în spe-
cial la extremităţi;
9 Reducerea numărului de capilare dermice;
9 Ridarea şi deshidratarea pielii;
9 Reducerea pigmentării părului şi apariţia petelor
melanice (pete pigmentare senile);

489
9 Scăderea numărului glandelor sebacee şi sudo-

ripare (piele uscată);
9 Scăderea rezistenţei cutanate la frig şi injurii fi-
zice.
Promovarea sănătăţii tegumentelor la vârstnic:
9 Evitarea expunerii la soare (ecran ultraviolet,

protecţie prin îmbrăcăminte adecvată);
9 Evitarea căldurii excesive;
9 Îmbrăcăminte groasă iarna;
9 Baie generală de 1-2 ori/săptămână şi periaj zilnic;
9 Loţiuni grase/uleioase după baie.
Modificările ţesutului conjunctiv legate de vârstă:
În cursul îmbătrânirii primare, la nivelul ţesutului con-

junctiv se produc o serie de moficări importante, interesând în
principal fibrele de colagen şi elastină.
9 Fibrele de colagen: creşterea densităţii, scăde-
rea elasticităţii şi distensibilităţii ţesutului con-
junctiv, scăderea proceselor de difuziune a
substanţelor nutritive şi cataboliţilor celulari.
9 Elastina: fragmentare şi calcificare, cu apariţia
unui proces de fibroză.
Modificările ţesutului conjunctiv se soldează cu redi-
stribuirea componentelor fundamentale ale organismului:
9 Micşorarea organelor lipsite de grăsime (SNC,
muşchi);
9 Redistribuirea ţesutului adipos, dinspre extremi-
tăţi şi ţesut celular subcutanat spre trunchi;
9 Reducerea lichidului intracelular, cu păstrarea
volumului extracelular.

490
Nursing clinic
Modificările aparatului cardiovascular la vârstnic:
9 Sporirea cantităţii de ţesut conjunctiv din cord şi ar-

tere;
9 Îngroşarea şi rigidizarea valvelor cardiace;
9 Pierderea elasticităţii vasculare: artere sinuoase, ri-
gide, cu plăci de aterom şi calcificări;
9 Rigidizarea arterelor, cu creşterea rezistenţei vascu-
lare periferice (care poate determina apariţia hiper-
tensiunii arteriale sistolice şi/sau diastolice);
9 Pierderea rezervelor funcţionale cardiace şi imposi-
bilitatea adaptării debitului cardiac în condiţii de
efort şi stres.
Ca urmare a acestor modificări, la vârstnici se notează

creşterea morbidităţii cardio-vasculare prin:
9 Tulburări de ritm cardiac (fibrilaţie atrială

permanentă);
9 Boală coronariană ischemică (infarct miocardic,
angină pectorală);
9 Hipertensiune arterială (frecvent sistolică izolată);
9 Arteriopatii aterosclerotice obliterante ale membre-
lor;
9 Accidente vasculare cerebrale.
Promovarea sănătăţii cardiovasculare la vârstnici:
9 Activitate fizică zilnică;

9 Controlul greutăţii corporale;

491
9 Reducerea aportului alimentar de grăsimi;

9 Evitarea stresului;
9 Cunoaşterea posibilelor efecte secundare medica-
mentoase.
Măsurile de promovare a sănătăţii cardiovasculare la

vârstnici impun controlul frecvent al stării aparatului cardi-
ovascular, incluzând:
9 Verificarea frecvenţei şi ritmului cardiac, determi-
narea TA, cu măsurarea sistematică a TA în ortos-
tatism;
9 Urmărirea posibilelor efecte secundare medicamen-
toase (hipotensiune arterială ortostatică, dezorien-
tare, confuzie, tulburări electrolitice);
9 Mobilizarea treptată a vârstnicilor din clino- în or-
tostatism (pentru prevenirea hipotensiunii arteriale
ortostatice).
Modificările aparatului respirator la vârstnic:
9 Modificări ale cutiei toracice (datorate osteoporozei

vertebrale - cifoze, cifoscolioze; osificarea cartila-
giilor costale);
9 Scăderea eficienţei efortului ventilator;
9 Creşterea ţesutului fibros interstiţial pulmonar, cu
reducerea suprafeţei alveolare de hematoză, creşte-
rea spaţiului mort şi scăderea capacităţii vitale;
9 Apariţia emfizemului pulmonar senil;
9 Reducerea eficacităţii tusei;
9 Scăderea clearence-ului ciliar;
9 Creşterea vulnerabilităţii la infecţiile respiratorii;
9 Scăderea capacităţii vitale la efort.

492
Nursing clinic
Promovarea sănătăţii respiratorii la vârstnici:
9 Activităţi fizice zilnice pentru menţinerea tonusului

muşchilor respiratori;
9 Evitarea fumatului;
9 Ingestie suficientă de lichide zilnic (1500 ml/zi);
9 Imunizare anuală antigripală;
9 Evitarea contactului cu persoanele bolnave în sezo-
nul epidemic.
Modificările aparatului genital la vârstnic:
9 Femei: sistarea producerii de estrogeni, cu atrofia

epiteliului vaginal, pierderea secreţiilor cervicale,
atrofie uterină şi ovariană, scăderea tonusului
muşchilor perineali şi incontinenţă urinară;
9 Bărbaţi: scăderea androgenilor, cu atrofie testiculară
şi peniană.
Promovarea sănătăţii sexuale la vârstnic:
9 Păstrarea dorinţei sexuale;

9 Umidifierea mediului vaginal;
9 Consiliere sexuală.
Modificările aparatului urinar la vârstnic:
9 Atrofie renală, prin reducerea numărului de nefroni

funcţionali;
9 Reducerea filtrării glomerulare, scăderea funcţiei
tubulare, cu reducerea capacităţii de concentrare a
urinii;

493
9 Echilibru fragil acido-bazic;

9 Pierderea tonusului muscular al ureterelor, vezicii
urinare şi uretrei, cu reducerea capacităţii vezicale;
9 Risc crescut pentru: retenţie de urină la bărbaţi (prin
modificarea capacităţii vezicale, hipertrofie benignă
a prostatei sau coexistenţa adenomului periuretral),
incontinenţă urinară şi micţiuni imperioase la femei.
Păstrarea sănătăţii aparatului urinar la vârstnic:
9 Prevenirea infecţiilor urinare prin aport lichidian

crescut;
9 Asigurarea unui acces uşor la toaletă;
9 Micţiuni frecvente;
9 Antrenarea muşchilor abdominali şi perineali
(gimnastică Kegel: serii de câte 10 mişcări, de 4-6
ori/zi, minim 2 luni).
Modificările aparatului digestiv la vârstnic:
9 Edentaţie;
9 Tulburări de digestie (scăderea secreţiilor salivare,
gastrice, pancreatice, biliare, intestinale);
9 Încetinirea tranzitului intestinal cu apariţia frecventă
a constipaţiei;
9 Posibilă apariţie a anemiei megaloblastice Biermer;
9 Creşterea frecvenţei litiazei biliare.
Promovarea sănătăţii aparatului digestiv la vârstnic:
9 Igienă dentară şi control periodic stomatologic;

9 Periajul limbii şi gingiilor;

494
Nursing clinic
9 Apă de gură şi ghiaţă pentru cei cu hiposialie;

9 Evitarea constipaţiei prin:
9 Aport alimentar crescut de fibre ve-
getale;
9 Ingestie crescută de lichide;
9 Evitraea abuzului de laxative;
9 Verificarea posibilelor efecte secun-
dare medicamentoase;
9 Evitarea stresului emoţional;
9 Promovarea efortului fizic;
9 Educarea nevoii de defecaţie.
Modificările stării de nutriţie la vârstnic:
9 La vârstnici necesarul caloric este redus, trebuind

păstrat un aport echilibrat al principiilor alimentare;
9 Pierderea apetitului vârstnicului are cauze diverse:
depresie, inactivitate, imobilitate, singurătate,
sărăcie, absenţa dinţilor, pierderea gustului.
Păstrarea stării optime de nutriţie la vârstnic:
9 Reducerea aportului de sare şi grăsimi animale satu-

rate;
9 Creşterea aportului de fibre vegetale, fructe, peşte;
9 Aport proteic adecvat (fasole, păstăi, carne albă);
9 Aport adecvat de carbohidraţi (zaharuri complexe
din cartofi, cereale integrale, fructe);
9 Aport lichidian optim: minim 1 500 ml/zi (8 pa-
hare/zi).

495
Modificările musculo-scheletice la vârstnic:
9 Sistemul osos: la vârstnic survine osteoporoza (cu

debut începând după 40 ani, în special la femei),
cauzând scăderea densităţii osoase.
Cauzele favorizante ale osteoporozei includ:
9 Menopauza (scăderea secreţiei de es-
trogeni);
9 Inactivitatea;
9 Aportul redus de Ca2+.
Efectele osteoporozei constau în:
9 Reducerea taliei;
9 Tulburări de statică şi motilitate.
9 Musculatura scheletică: pierderea fibrelor muscu-
lare, cu sporirea ţesutului conjunctiv;
9 Degenerarea cartilagiilor articulare: apariţia po-
liartozelor.
Promovarea sănătăţii musculare la vârstnic:
9 Exerciţii fizice aerobice individulaizate (stabilite

după un examen medical complet), cu perioade de
încălzire şi relaxare postefort;
9 Înot, mers alert.
Modificările sistemului nervos la vârstnic:
9 Involuţie fiziologică, cu păstrarea unor rezerve sufi-

ciente;
9 Reducerea numărului de neuroni viabili, modifica-
rea circulaţiei cerebrale;
9 Reducerea vitezei de conducere nervoasă, creşterea
timpului de reacţie nervoasă.

496
Nursing clinic
Promovarea sănătăţii cerebrale la vârstnic:
9 Acordarea şi acceptarea unui timp mai îndelungat

de reacţie motorie;
9 Evitarea stresului (reduce performanţa intelectuală);
9 Cunoaşterea faptului că la vârstnic debutul brusc al
unei stări confuzionale poate masca o boală
organică (pneumonie) ori poate fi cauzată de
constipaţie, deshidratare sau efecte secundare medi-
camentoase.
Modificările senzoriale la vârstnic:
La vârstnici survine diminuarea acuităţii organelor sen-

zoriale, impunând protezarea acestora (ochelari, dispozitive
acustice).
Reducerea acuităţii senzoriale constituie la bătrâni o
cauză frecventă de plictiseală, confuzie, iritabilitate, dezorien-
tare, anxietate, depresie. Pentru prevenirea acestor situaţii se
recomandă utilizarea unor alternative de stimulare senzorială,
în funcţie de tipul de deficit existent, folosind simţurile neafec-
tate (gusturi, culori, mirosuri, sunete, texturi).
Modificările văzului la vârstnic:
9 Tulburări de acomodare (presbiopie), corectabile cu

ochelari;
9 Opacifierea cristalinului (cataracta – operabilă);
9 Modificarea culorii cristalinului spre galben
determină scăderea discriminării cromatice pentru
verde-albastru;
9 Pierderea acomodării la întuneric.

497
Măsuri de conservare a văzului la vârstnic:
9 Iluminare adecvată;
9 Evitarea expunerii directe la soare sau obiecte
strălucitoare;
9 Evitarea trecerii bruşte de la lumină la întuneric;
9 Utilizarea ochelarilor sau lupei;
9 Citirea de texte tipărite cu caractere mari;
9 Folosirea unor culori contrastante în mediul famili-
ar;
9 Evitarea combinaţiilor cromatice verde-albastru.
Modificările auzului la vârstnic:
Scăderea capacităţii auditive îi determină ades pe

vârstnici să evite contactului social, datorită aspectului confuz
sau senil pe care deficitul auditiv li-l conferă.
Măsuri de conservare a auzului la vârstnic:
9 Reducerea zgomotului de fond;

9 Vorbitul pe ton jos;
9 Vorbitul cu faţa la interlocutor;
9 Vorbitul clar şi rar;
9 Utilizarea mimicii şi gesturilor în cursul
conversaţiei.
Simţul tactil la vârstnic:
9 Acest simţ este păstrat la vârstnic, permiţându-i

menţinerea contactului emoţional;
9 Dorinţă crescută de a atinge şi a fi atins;

498
Nursing clinic
9 Stmiulare senzorială prin masaj;

9 Încurajarea contactului personal;
9 Adoptarea unui animal de companie (pisică).
Gustul şi mirosul la vârstnic:
9 Scăderea acuităţii gustului pentru dulce;

9 Recomandarea utilizării condimentelor nesărate.
2) TULBURĂRILE DE SĂNĂTATE MENTALĂ

LA VÂRSTNICI
Aproximativ 15-20% dintre vârstnici prezintă dezordini

mentale şi psihiatrice.
Dezordinile mentale:
9 Dezordini funcţionale (psihogene):preexistente
îmbătrânirii;
¾ Dezordini organice: afecţiuni primare ale SNC.
La 65 ani: frecvenţă de 4-6 %;
După 80 ani: frecvenţă de 20 %
Îmbătrânirea şi mecanismele de adaptare la stres:
Adaptarea la stres este facilitată de o personalitate

flexibilă şi de opţiunile oferite de viaţa activă. Reducerea
opţiunilor vârstnicului şi creşterea numărului de factori
potenţial agresivi (reducerea capacităţii fizice, schimbarea as-
pectului somatic, boli, pierderea celor apropiaţi, insecuritate şi
sărăcie, pierderea rolului social activ şi de putere) constituie
motive ale apariţiei stresului la vârstnici, precum şi cauze de
reducerea a adaptării acestora faţă de stres.

499
Dezordinile mentale funcţionale la vârstnici:
Depresia se manifestă prin tristeţe, apatie, tulburări de

memorie şi concentrare, tulburări de somn (insomnie), scăderea
apetitului, retragere socială, abuz de alcool, sentiment exprimat
de singurătate şi neajutorare, dorinţă suicidală.
Măsuri de combatere a depresiei:

9 Medicaţie antidepresivă;
9 Psihoterapie.
Ipohondria se manifestă printr-o preocupare excesivă

pentru starea propriului corp, cu plângeri exagerate, nejustifi-
cate.
Paranoia se manifestă printr-un un sentiment nejustifi-
cat de ameninţare şi neîncredere, apariţia sa fiind favorizată de
izolarea, singurătatea şi deficitul senzorial al bătrânilor.
Dezordini mentale organice la vârstnici:
Sindroamele cerebrale organice (manifestări mentale

cu substrat organic):
9 Pierderea memoriei;
9 Deficit intelectual;
9 Tulburări de raţionament şi judecată;
9 Tulburări de orientare;
9 Labilitate afectivă.
9 Delirul (sindromul cerebral acut)
Se manifestă prin confuzie, cu dezorientare şi tulbura-

rea stării de conştienţă.

500
Nursing clinic
Cauze:
9 Afecţiuni organice diverse;
9 Toxicitate medicamentoasă;
9 Alcool;
9 Deshidratare;
9 Malnutriţie;
9 Infecţii diverse;
9 Traumatisme craniene;
9 Constipaţie;
9 Deprivare sau suprasolicitare senzorială.
Manifestări:
Perturbarea stării de conştienţă variază de la stupor la
hiperactivitate, cu dezorganizarea ideaţiei şi tulburări de
atenţie.
Apar halucinaţii, iluzii, teamă, anxietate, idei paranoide.
Perturbările stării de conştienţă au durată scurtă, de la
câteva zile la o săptămână, întotdeauna mai mică de o lună.
Tratament:
Tratamentul este în funcţie de cauză.
Se recomana întreruperea oricărei medicaţii neindispen-
sabile.
Se recomandă comunicarea verbală şi menţinerea con-
tactului fizic cu bolnavul (atingerea pacientului de către per-
soanele apropiate).
9 Demenţa (sindromul cerebral cronic, demenţa senilă)
Are o evoluţie progresivă, patologică, ireversibilă.

Constă în pierderea progresivă a capacităţii cognitive,
cu alterarea memoriei, raţionamentului abstract, a judecăţii,

501
pierderea controlului pulsiunilor şi modificări ireversibile ale

personalităţii.
Forme clinice de manifestare:

9 Demenţa/boala Alzheimer;
9 Demenţa prin infarcte cerebrale multiple;
9 Forma mixtă.
Boala Alzheimer
Boala Alzheimer mai este numită şi demenţă

degenerativă/ senilă primară. Reprezintă 50% din demenţele
vârstnicilor.
De regulă debutul bolii Alzheimer survine la 65-70 ani.
Există şi o formă presenilă, cu debut precoce, la 40-50 ani, şi
evoluţie rapidă.
Durata supravieţuirii de la diagnostic variază între 6-20
ani.
Etiologia bolii este necunoscută. Fiziopatologic există
modificări biochimice şi neuropatologice specifice.
Anatomopatologic se constată apariţia de plăci neurofi-
brilare degenerative şi plăci senile sau neuritice (depozite de
proteine şi componente celulare alterate la nivelul joncţiunilor
interneuronale din cortex), cu atrofie cerebrală progresivă. Inte-
resarea primară a neuronilor cu transmisie colinergică (reduce-
rea colinesterazei producătoare de acetilcolină) antrenează
tulburări secundare de memorie.
Diagnosticul bolii Alzheimer nu beneficiază în prezent
de investigaţii nespecifce, fiind un diagnostic de excludere.
Se practică în scop diagnostic determinări biochimice
(în sânge şi lichid cefalorahidian) pentru excluderea unor cauze
metabolice şi infecţioase. Computertomografia cerebrală şi

502
Nursing clinic
rezonanţa magnetică nucleară permit excluderea hematoame-

lor, tumorilor, accidentelor vasculare şi atrofiilor cerebrale de
alte cauze.
Manifestările clinice ale bolii Alzheimer:
9 Debut insidios, progresiv, prin tulburări tranzitorii,

discrete de memorie, mult timp mascate;
9 Ulterior tulburările de memorie devin manifeste în
activitatea zilnică, cu dezorientare în mediul famili-
ar, pierderea completă a memoriei recente şi
tulburări de vorbire, pierderea gândirii abstracte şi
formulării conceptuale;
9 Pierderea discernământului, comportament compul-
siv;
9 Pierderea capacităţii de autoîngrijire;
9 Tulburări grave de comportament şi dezorganizarea
personalităţii: depresie, ostilitate, suspiciune, agre-
sivitate;
9 Alterarea vorbirii;
9 Agitaţie psiho-motorie, bulimie;
9 Disfagie, pierderea controlului sfincterian;
9 Deces prin complicaţii infecţioase, malnutriţie, des-
hidratare.
Nursingul în boala Alzheimer:
Suportul funcţiei cognitive:
9 Asigurarea unui mediu calm, predictibil în

desfăşurarea activităţilor zilnice;
9 Crearea unei rutine zilnice stricte;

503
9 Oferirea unor explicaţii simple, frecvente, calme,

asigurând pacientului sentimentul de securitate;
9 Afişarea evidentă a calendarului şi ceasului;
9 Marcarea unor drumuri colorate în interiorul
locuinţei.
Asigurarea integrităţii fizice a pacientului:
9 Evitarea căderilor accidentale;

9 Iluminare nocturnă permanentă, montarea unei so-
nerii în camera pacientului, utilizarea unui pat jos,
cu mijloace de protecţie laterală;
9 Supravegherea fumatului, medicaţiei şi alimentaţiei
bolnavului;
9 Evitarea restricţiilor directe (măresc agitaţia bolnavului)
şi controlul vagabondajului acestuia în locuinţă;
9 Încuierea uşilor către exteriorul casei;
9 Supravegherea strictă a activităţilor în mediul extern;
9 Purtarea unei brăţari de identificare a pacientului.
Reducerea anxietăţii şi agitaţiei:
9 Deoarece pacientul prezintă scurte momente de lu-

ciditate şi conştientizare a declinului său cognitv,
este necesar suportul emoţional şi susţinerea imagi-
nii de sine a bolnavului;
9 Adaptarea obiectivelor zilnice în funcţie de
capacităţile restante;
9 Recreere şi activităţi simple;
9 Evitarea zgomotelor şi schimbărilor de mediu, pen-
tru prevenirea reacţiilor catastrofice (plâns, urlet,
agresiune fizică sau verbală);

504
Nursing clinic
9 În cazul acestor reacţii se impune un răspuns calm,

negrăbit, adeseori nonverbal (ascultarea muzicii,
legănare, balansare).
Ameliorarea comunicării:
9 Utilizarea unor propoziţii simple, clare;

9 Instrucţiuni scrise simple, liste;
9 Contact fizic liniştitor.
Promovarea independenţei în autoîngrijire:
9 Organizarea simplă a programului zilnic (cu partici-

parea unui terapist ocupaţional), cu ajutorul unor
facilităţi speciale de mediu;
9 Menţinerea autonomiei şi demnităţii personale a
bolnavului.
Asigurarea nevoii de socializare şi intimitate:
9 Încurajarea primirii de vizite, telefoane, scrisori de

la vechii prieteni;
9 Adoptarea unui animal de companie (pisică);
9 Păstrarea contactului fizic cu membrii familiei.
Asigurarea unei nutriţii corespunzătoare:
9 Oferirea pe rând a felurilor de mâncare, gata tăiate;

9 Renunţarea la tacâmuri;
9 Purtarea de către pacient a unui şorţ de protecţie;
9 Evitarea alimentelor fierbinţi;
9 Hrănirea bolnavului când autonomia acestuia nu
mai este păstrată.

505
Alternanţa activitate-repaus:
9 Frecvent pacientul prezintă tulburări de somn, cu

automatism ambulator nocturn şi risc de accidente
şi injurii;
9 Purtarea unei brăţări de identificare a pacientului;
9 Încurajarea somnului prin mijloace simple (muzică,
lapte cald, pernă caldă);
9 Descurajarea somnului în cursul zilei.
Suportul şi educarea familiei pacientului:
9 Explicarea afecţiunii, a momentelor de agresiune şi

ostilitate ale bolnavului faţă de familie;
9 Descurajarea exprimării sentimentelor de vinovăţie,
a nervozităţii sau grijei membrilor familiei în faţa
pacientului;
9 Includerea într-un grup de suport familial pentru
familiile pacienţilor cu boală Alzheimer.
Demenţa prin infarcte cerebrale multiple:
Reprezintă aproximativ 15% din demenţele vârstnicu-

lui. Boala este consecinţa unor infarcte repetitive ale vaselor
cerebrale de calibru mic, având evoluţie clinică ondulantă şi
ameliorări relative după fiecare atac ischemic.
Boala survine mai frecvent la pacienţi cu hipertensiune
arterială. Debutează între 50-70 ani, fiind mai frecventă la
bărbaţi.
Clinic se manifestă prin perioade de confuzie, cu cefa-
lee, scăderea capacităţii mentale şi a puterii fizice, halucinaţii,
delir şi tulburări de vorbire.

506
Nursing clinic
3) PERSOANA VÂRSTNICĂ ÎN COMUNITATE
Aproximativ 95 % dintre vârstnici trăiesc în comunitate

şi 72 % în propriile locuinţe.
9 Familia vârstnicilor
Rezolvarea problemelor de dependenţă şi îngrijire ale

vârstnicilor revin soţului sau copiilor. Aproximativ 80% din
bătrâni au copii în viaţă. În majoritatea cazurilor cel puţin unul
dintre copii trăieşte la o distanţă de 30 de minute de mers cu
maşina şi îi vizitează cel puţin o dată pe săptămână.
Modelul comportamental tradiţional în familie este cel
filial, care presupune asigurarea nevoilor materiale ale
părintelui vârstnic de către copii. În societatea modernă asistăm
tot mai des la degradarea în timp a relaţiei copil-părinte aflat în
starea de dependenţă. În asemenea circumstanţe survine tot mai
frecvent abuzul asupra bătrânilor.
Prevenirea acestui comportament se poate realiza prin
mobilizarea resurselor comunitare pentru vârstnic şi susţinătorul
său, pentru încurajarea menţinerii independenţei vârstnicului.
9 Mediul casnic familial al vârstnicului:
Siguranţa şi confortul casnic
Accidentele reprezintă a şasea cauză de deces la

vârstnici (2/100 decese). Căderile accidentale nonfatale sunt
frecvent invalidante.
Cauzele accidentelor la vârstnici:
9 Scăderea acuităţii vizuale, pierderea aprecierii co-

recte a distanţelor;

507
9 Pierderea acomodării la trecerea de la lumină la

întuneric;
9 Tulburări neurologice: tulburări de echilibru, pier-
derea reprezentării spaţiale a corpului, creşterea
timpului de reacţie;
9 Tulburări cardiovasculare: hipoxie cerebrală, hipo-
tensiune arterială posturală;
9 Tulburări cognitive: confuzie, tulburări de judecată,
comportament impulsiv;
9 Modificări musculo-scheletice: scăderea forţei mus-
culare, alterări de postură;
9 Confuzie, dezorientare, nesiguranţă favorizate de
medicamente, alcool, hipotensiune arterială
ortostatică
Măsuri de prevenire a accidentelor:
9 Iluminare adecvată, egală, indirectă, pe suprafeţe

mici (inclusiv nocturnă);
9 Utilizarea unor culori contrastante pentru a marca
marginea treptelor;
9 Folosirea mâinii curente, a suporturilor de ridicare
pentru toaletă şi cadă;
9 Folosirea bastonului;
9 Evitarea mutării mobilelor (favorizează dezorienta-
rea vârstnicului);
9 Supraveghere şi ajutor atent al vârstnicilor în mediu
nefamilar.
Asigurarea spaţiului personal
9 Bătrânul are nevoie de intimitate şi independenţă;

508
Nursing clinic
9 Asigurarea unei camere individuale, suficient de

spaţioasă;
9 Asigurarea unui loc adecvat pentru păstrarea obiec-
telor amintiri.
4) BOLILE CRONICE ŞI PROBLEMELE FRECVENTE

DE SĂNĂTATE ALE VÂRSTNICILOR
Oboseala
Starea de oboseală este normală la vârstnic după un

efort fizic susţinut. Oboseala cronică exagerată nu este
normală, putând fi determinată de:
9 Supradozarea sedativelor;
9 Depresie;
9 Anemie;
9 Insuficienţă cardiacă.
Cefaleea
Cefaleea este adeseori cauzată de postura incorectă, cu

încordarea prelungită a muşchilor cefei şi gâtului. Ea poate fi
însă cauzată şi de hipertensiune arterială, traumatisme (hema-
toame) sau tumori cerebrale.
Cefaleea vârstnicului poate fi combătută nonfarmaco-
logic, prin aplicaţii locale calde sau reci, masaj, exerciţiu fizic
sau tratament medicamentos.
Durerile de coloană
Durerile coloanei vertebrale sunt cel mai ades cauzate

de osteoporoză, metastaze sau infecţii osoase, necesitând inves-
tigarea etiologiei în cazul persistenţei lor îndelungate.

509
Tulburările de somn
Somnolenţa diurnă a vârstnicului este determinată de

obiceiuri, plictiseală, depresie sau boli organice.
La persoanele vârstnice se înregistrează o serie de
modificări ale somnului:
9 Schimbarea tipului de somn (reducerea fazelor 3 şi
4 de somn profund), cu treziri frecvente, care
conferă impresia de insomnie;
9 Scăderea duratei somnului nocturn cauzată de som-
nul diurn, dureri articulare şi musculare.
În cazul insomniei pesistente a vârstnicului se
recomandă:
9 Înlocuirea somnului de noapte cu activităţi liniştite
sau citit;
9 Stimularea nonmedicamentoasă a somnului de
noapte (baie, lapte cald).
Indigestia şi pirozisul
Reflux esofagian acid este cauza pirozisului, fiind favo-

rizat de:
9 Hernii hiatale;
9 Disfuncţii ale sfincterului esofagian inferior;
9 Efecte secundare medicamentoase;
9 Boli organice.
Pentru combaterea indigestiei şi pirozisului se
recomandă:
9 Mestecarea minuţioasă a alimentelor;
9 Repaus postprandial în poziţie şezândă.

510
Nursing clinic
Dispneea
9 Normală după efort fizic;
9 Alte cauze de dispnee: fumat, obezitate, anemie, bo-
li respiratorii, insuficenţă cardiacă, boli cerebrale
organice.
Probleme ale membrelor inferioare
9 Scăderea ţesutului celular subcutan şi a numărului

de capilare a extremităţilor explică vindecarea
dificilă a rănilor şi infecţiilor la vârstnic;
9 Apariţia frecventă a bătăturilor, unghiilor încarnate,
groase.
Prevenirea problemelor de sănătate ale membrelor infe-

rioare, frecvente la vârstnici, se poate realiza prin măsuri sim-
ple de igienă:
9 Uscare atentă a piciorului după baie;
9 Tăierea dreaptă a unghiilor, cu pilirea colţurilor;
9 Folosirea loţiunilor hidratante.
5) VÂRSTNICUL CU BOLI ACUTE – ALTERAREA

RĂSPUNSULUI FAŢĂ DE BOALĂ
Durerea şi febra la vârstnic
Alterarea percepţiei dureroase la vârstnici are drept

cauze:
9 Scăderea simţului tactil;
9 Creşterea duratei de reacţie;
9 Scăderea procesării informaţiei senzoriale.

511
Din aceste motive peste 80% din infarctele miocardice

acute la vârstnic sunt indolore. La bătrân durerea toracică apare
frecvent în tulburările gastro-intestinale sau în hernia hiatatlă.
O altă particularitate a vârstnicului o reprezintă evoluţia
rareori febrilă a infecţiilor, acestea fiind manifestate prin semne
atipice: confuzie, tahipnee, tahicardie.
Imapctul emoţional al bolilor acute la vârstnic
Deseori vârstnicul refuză spitalizarea, percepută ca un
dezastru (prin schimbarea stilului de viaţă, frica de dezorientare
într-un mediu nou, nefamiliar şi, nu în ultimul rând, povara
economică pe care spitalizarea o implică asupra familiei).
Impactul sistemic al bolilor acute la vârstnic
Orice îmbolnăvire acută reprezintă la vârstnic un stres
suplimentar exercitat asupra unui organism cu rezerve
funcţionale limitate. Ca urmare, odată cu boala acută poate
surveni şi falimentul unor funcţii anterior compensate la limită.
6) VÂRSTNICUL ÎNTR-UN MEDIU COMUNITAR

PROTEJAT
Programe de asistenţă comunitară destinate vârstnicilor
În ţările dezvoltate există programe destinate îngrijirii

specializate a vârstnicilor, care se realizează în diferite locaţii:
9 Servicii medicale şi nemedicale oferite la domiciliul
vârstnicului;
9 Centre de îngrijire de zi, asigurând socializare,
transport şi hrană;
9 Programe sociale organizate înafara domiciliului
(centre pentru vârstnici, cluburi).

512
Nursing clinic
Îngrijirea la domiciliu a vârstnicilor:
Această modalitate de îngrijire, în propria locuinţă, este

preferată de vârstnic, deoarece îi permite păstrarea indepen-
denţei personale. Dacă bătrânul este responsabil şi acceptă ris-
curile de a continua să locuiască singur, dacă prin aceasta nu
periclitează alte persoane sau pe sine însuşi, copii nu au dreptul
legal de a interveni împotriva acestei decizii.
În ţările dezvoltate există numeroase programe speciale
de asistenţă la domiciliu, implicând participarea familiei, prie-
tenilor, vecinilor sau a comunităţii religioase.
Totodată, există diferite agenţii de asistenţă a vârstnicilor
la domiciliu, al căror personal asigură controlul periodic al stării
persoanei asistate prin telefon şi vizite, se ocupă de rezolvarea
unor reparaţii casnice la domiciliu, asigură servirea meselor sau
oferă servicii de nursing cu ora. Serviciile sunt plătite de persoa-
na asistată sau din fonduri speciale (locale sau federale).
Îngrijirea comunitară şi instituţionalizată a vârstnicilor:
Persoanelor vârstnice le sunt oferite în cadrul

comunităţii diverse activităţi înafara casei, organizate de centre
pentru vârstnici (cluburi): activităţi sociale şi de sănătate, asi-
gurarea masei de seară sau programe de asistenţă de zi.
Odată cu pensionarea şi reducerea veniturilor, pentru
mulţi vârstnici se pune problema schimbării locuinţei. În ţarile
dezvoltate, pentru vârstnicii defavorizaţi socioeconomic există
posibilitatea mutării într-o locuinţă comunitară (există cartiere
speciale pentru vârstnici), cu facilităţi pentru cumpărături şi
centre de asistenţă de sănătate.
În ţările dezvoltate economic există comunităţi speciale
pentru vârstnici, care oferă apartamente de bloc sau case pentru

513
pensionari, menite să le asigure acestora atât independenţa, cât

şi socializarea. În cadrul acestor comunităţi nu sunt oferite ser-
vicii medicale.
Comunităţi de îngrijire sunt comunităţi speciale de
locuinţe pentru vârstnici, care asigură în plus asistenţă de
sănătate, în condiţiile unei vieţi independente a bătrânilor.
Azilele (casele de îngrijire) pentru bătrâni sunt instituţii
private sau de stat care oferă o gamă largă a serviciilor de îngri-
jire, asigurate de un personal medical specializat în nursingul
gerontologic şi reabilitare. Aceste instituţii nu asigură asistenţă
medicală pentru condiţiile acute. Costurile instituţionalizării
sunt suportate de familie sau de sistemul asigurărilor sociale, în
funcţie de tipul caselor de îngrijire şi structura sistemului
naţional de asigurări de sănătate.
Aproximativ 5% din vârstnicii din SUA sunt îngrijiţi în
azile; proporţia lor variază de la 2% pentru cei cu vârste între
65-74 ani, până la 23% pentru bătrânii peste 85 ani.
Instituţionalizarea vârstnicului fără acordul persoanei
trebuie evitată. Alegerea instituţiei de îngrijire trebuie să se
facă prin decizia şi opţiunea persoanei sau aparţinătorilor (când
persoana este considerată lipsită de discernământ, fapt certificat
psihiatric şi medico-legal), cu semnarea unui acord în acest
sens.

514
Nursing clinic
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1) Anderson DM, Keith J, Novak PD, Elliot MA.

Mosby’s medical, Nursing & Allied Health Dic-
tionary, 6-th ed, Mosby Elsevier, St. Louis, 2002.
2) Bănică R, Samoilă M, Anghel L, Negru M. Anal-
ize de laborator şi alte explorări diagnostice. Me-
dicart, Bucureşti, 2007.
3) Craven RF, Hirnle CJ. Fundamentals of Nursing
Human Health and Function. 5-th ed. Lippincott
Williams & Wilkins, 2007.
4) Juall-Carpenito Moyet L. Handbook of Nursing
Diagnosis. 12-th ed. Lippincott Williams & Wil-
kins, Philadelphia, 2008.
5) Lefevre Kee J, Hayes ER. Pharmacology A Nurs-
ing Process Approach. 3-rd ed, WB Saunders
Company, Philadelphia, 2000.
6) Monahan DF, Sands JK, Neighbors M, Marek JF,
Green CJ. Phipps’ <edical-Surgical Nursing. 8-th
ed. Mosby Elsevier, 2007.
7) Runge MS, Greganti MA. Netter’s Internal;
Medicine, 2-nd ed, Saunders Elsevier, 2009.
8) Sicard D, Guez T. Dicţionar de examinări medi-
cale. Corint, Bucureşti, 2003.

515
ÎBibliografie selectivă
9) Smith SF, Duell DJ, Martin BC. Clinical Nursing

Skills Basic to Advanced Skills, 6-th ed, Pearson
Prentice Hall, 2004.
10) Misiewicz J.J., Pounder R.E. – “Peptic ulceration”
in Ledingham J.G.G.., Warrell D.A. – “Concise
Oxford textbook of Medicine”, Oxford University
Press, 2000, pg. 530-7
11) Pascu O – “Ulcerul gastric şi duodenal”, în Grigo-
rescu M., Pascu O. – “ Tratat de gastroenterologie
clinică”, Vol. I, Ed. Tehnică, Bucureşti, 1996, pg.
309-41
12) Ungureanu G., Covic M. – “Terapeutică medica-
lă”, Iaşi, Ed. Polirom, 2000, pg. 251-260
13) Malfertheiner P., Megraud F., O’Moraine C & Co
– “Current concepts in the management of Heli-
cobacter pylori infection – The Maastricht III
Consensus Report”, Gut Online, 17 Jan 2007
(downloaded from gut.bmj.com on 20 Feb 2007)
14) Societatea Română de Gastroenterologie şi Hepa-
tologie, Societatea Română de Endoscopie
Digestivă – “Consensus naţional: Tratamentul
hemoragiei digestive superioare non-variceale”,
Simpozionul Naţional de gastroenterologie şi He-
patologie, Timişoara, 2005
15) Aabakken L. – “Nonvariceal Upper Gastrointes-
tinal Bleeding”, Endoscopy, 2005; 37 (3): 195-
200.

516

BBBAntohe Manual Nursing Clinic

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

BBBAntohe Manual Nursing Clinic

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

ILEANA

EDITURA “GR. T. POPA”, U.M.F. IAŞI

Tehnoredactare şi coperta: ing. Sorin Popescu

Toate drepturile asupra acestei lucrări aparţin autorului şi Editurii

Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa" Iaşi,

Research and Development Manager

Dr. Luminita BELDEAN

Şef catedra V (Nursing, Sănătate Publica,

Prof. Dr. Magda Bădescu

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ ........................................... 515

Figura 1 – Etapele procesului de îngrijire

1) Evaluarea pacientului/comunităţii pentru stabilirea

4) Evaluarea eficacităţii acţiunilor de îngrijire reali-

(I) EVALUAREA PACIENTULUI

Evaluarea pacientului în cadrul procesului de îngrijire

Scopul evaluării îl constituie aprecierea stării de

Fiecare dintre aceste etape are un conţinut specific şi o

Conţinutul etapelor procesului de evaluare a pacientu-

1) Culegerea datelor presupune colectarea informaţiilor sub-

2) Înregistrarea datelor presupune includerea informaţiilor

Culegerea datelor presupune colectarea informaţiilor

Tipuri de informaţii (date):

¾ După sursa informaţiei:

¾ După caracterul informaţiei conţinute:

¾ După caracterul temporal al informaţiei conţinute:

¾ După potenţialul de schimbare al conţinutului

Modalităţile de culegere a datelor:

Culegerea informaţiilor necesare pentru evaluarea pa-

¾ Anamneza (istoricul, interviul sau interogarea pa-

9 Garantarea confidenţialităţii datelor furnizate

Obţinerea acestor informaţii , de la pacient, dar şi de la

Pe măsură ce asistenta medicală dobândeşte experienţă este de

Sugestie pentru desfăşurarea interviului:

Aprecierea stării prezente de sănătate:

Elementul central al discuţiei: de la început interviul se

De ce vă este cel mai frică?

Istoricul sănătăţii personale şi familiale:

Elementul central al discuţiei: aflarea unor informaţii

Elementul central al discuţiei: identificarea a ceea ce

Uneori, în serviciile care au asemenea chestionare tip

întrebările formulate. După citirea acestora, asistenta medicală

Aceste aspecte diferite faţă de alte servicii, din alte ţări

Datele de examen fizic obţinute prin observaţie:

Examenul obiectiv presupune evaluarea stării de

Auzul ne oferă informaţii directe (nemijlocite) pe par-

2) ÎNREGISTRAREA DATELOR PACIENTULUI

Toate informaţiile obţinute despre pacient sunt înregi-

sau dosarul pacientului. Numele şi structura acestui document

Redăm în continuare un exemplu american de formă de

Bază de date de îngrijire:

Date generale la internare:

Evaluarea pacientului şi familiei:

Motivele internării sau problema de îngrijire: Evalua-

Observaţii asupra stării de sănătate actuale a pacientu-

Afecţiuni coexistente: nici una

Deprinderi pentru menţinerea stării de sănătate: con-

Stilul de viaţă: lucrează ca agent de asigurări de stat în

Program de activitate zilnică: impredictibil, în funcţie

Status mental şi emoţional: calmă, “trebuie să o iau mai

Dificultăţi de învăţare/educaţie: nici una

Planificarea externării: spitalizare estimată la 3 zile,

Sursa informaţiilor: pacienta

Semnătura asistentei: B Smith

3) ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR