Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Electrocardiogram A
Electrocardiogram A
ELECTROCARDIOGRAMA
Dr. Dobreanu Dan
GENEZA ELECTROCARDIOGRAMEI
La nivelul ţesutului miocardic, excitaţia este iniţiată într-un punct şi se propagă cu rapiditate
de la o celulă la alta. Limita dintre porţiunea activată (devenită electronegativă) şi cea
neactivată (rămasă electropozitivă), are în spaţiu forma unei suprafeţe, constituind suprafaţa
limitantă. Aceasta se deplasează prin inimă în sensul undei de excitaţie, mărimea şi
orientarea ei fiind într-o permanentă schimbare. De-o parte şi de alta a suprafeţei limitante,
există un câmp electric pozitiv şi unul negativ, luând deci naştere un dipol. El poate fi
reprezentat printr-un vector, orientat dinspre zona electronegativă înspre zona electropozitivă
şi având o mărime determinată de diferenţa de potenţial între cei doi poli ai dipolului. Există
vectori cardiaci care corespund dipolului unei fibre miocardice, numiţi vectori elementari;
vectorii instantanei reprezintă grafic situaţia sumării unor vectori elementari într-un anumit
moment, în cursul activităţii cardiace. Toţi aceşti vectori, se supun legilor matematice putând
fi sumaţi, deplasaţi şi măsuraţi, prin proiecţiile lor ortogonale pe anumite axe, numite derivaţii
sau conduceri. Dacă se imaginează că în fiecare moment al activităţii cardiace, există un alt
vector instantaneu, cu o altă orientare în spaţiu şi cu o altă mărime, ei pot fi aduşi printr-o
translaţie într-un punct comun, în care în mod convenţional îşi au originea toţi vectorii
cardiaci, numit centrul electric al inimii (0).
În această situaţie, în timpul unui ciclu cardiac, vârfurile vectorilor instantanei se deplasează
pe o curbă închisă, în formă de evantai, care începe şi se termină în punctul 0, numită
vectocardiogramă (VCG).
Proiecţia desfăşurată a acestei curbe în funcţie de timp, pe o dreaptă din corpul omenesc,
corespunzătoare unei derivaţii, reprezintă electrocardiograma (ECG) înregistrată în acea
derivaţie.
DERIVAŢIILE ELECTROCARDIOGRAFICE
Electrozii pentru culegerea potenţialelor generate de activitatea inimii sunt plasaţi în diverse
puncte pe suprafaţa corpului. Un anumit raport între punctele de plasare a electrozilor
defineşte o derivaţie.
Grafic, fiecărei derivaţii îi corespunde un ax, căruia i se atribuie convenţional un sens. Pe
acest ax se face proiecţia vectorilor cardiaci; proiecţiile orientate în sensul axului se
înregistrează pozitive, iar cele orientate în sens invers se înregistrează negative.
Deoarece corpul omenesc este un mediu conductor neomogen, este necesară
standardizarea unor derivaţii grupate în sisteme de derivaţii. În practică se folosesc în mod
curent 3 sisteme de derivaţii: derivaţiile standard, derivaţiile unipolare ale membrelor şi
derivaţiile toracice.
D1 VL VR
D 2 VF VR
D3 VF VL
► În reprezentare grafică, axele electrice ale celor trei DS sunt reprezentate de cele
trei laturi ale unui triunghi echilateral, numit triunghiul lui Einthoven; inima, ca sursă
electromotoare este plasată în centrul acestui triunghi (Figura nr. 23).
Figura nr. 23. Triunghiul lui Einthoven şi cele trei DS ca laturi ale acestui
triunghi, cu zonele pozitive şi negative.
► Aplicând circuitul electric astfel format teorema a doua a lui Kirchhoff se poate
demonstra legea fundamentală a DS:
D2 D1 D3
Derivaţiile unipolare ale membrelor (DUM) au electrozii plasaţi în aceleaşi poziţii ca pentru
obţinerea DS (R, L şi F). Sunt derivaţii unipolare, deoarece printr-un artificiu, unul din
electrozi, considerat indiferent, înregistrează tot timpul un potenţial electric nul; aparatul
măsoară astfel potenţialul cules de celălalt electrod (electrodul explorator).
► Electrodul indiferent se obţine prin metoda propusă de Goldberger, unind într-un
punct electrozii celor două membre, diferite de electrodul explorator. Derivaţiile
obţinute se notează aVR, aVL şi aVF (Figura nr. 24). Indicele a (de la augmented =
amplificat) se adaugă, deoarece potenţialele obţinute prin această metodă sunt mult
mai mici decât cele obţinute prin alte tehnici şi trebuie amplificate suplimentar.
VR VL VF 0
DUM sunt perpendiculare pe cele ale DS, trecând prin punctele de plasare ale electrozilor
exploratori. În acest mod, în triunghiul lui Einthoven se mai introduce un sistem de trei axe,
permiţând analiza vectorului electric în planul frontal într-un sistem hexaaxial (Figura nr. 30).
Derivaţiile toracice (DT), numite şi derivaţii precordiale, explorează activitatea inimii într-un
plan orizontal fiind derivaţii unipolare.
► Electrodul indiferent se obţine prin metoda propusă de Wilson, scurtcircuitând într-
un singur punct, numit bornă centrală terminală (BCT) electrozii de la cele trei
membre, R, L şi F. Electrodul explorator se plasează în anumite puncte
convenţionale de pe peretele toracic anterior, notate de la V1 la V6 (Figura nr. 25).
V1 - spaţiul intercostal IV, parasternal drept
V2 - spaţiul intercostal IV, parasternal stâng
32 Lucrări practice de fiziologie
Figura nr. 24. Modul de realizare al derivaţiilor unipolare ale membrelor prin
metoda Goldberger (aVR, aVL, aVF).
BCT
În afara acestor derivaţii, care definesc 12 ECG, este necesară uneori folosirea şi a altora,
cum ar fi cele esofagiene, intracardiace, derivaţiile Frank, etc.
Electrocardiograma 33
ÎNREGISTRAREA ELECTROCARDIOGRAMEI
Electrocardiograful este aparatul folosit pentru înregistrare, fiind format din următoarele
componente:
► sistemul de preluare a semnalului, cuprinzând electrozii, cablurile de conectare la
pacient şi un bloc de intrare care conţine rezistenţele necesare pentru construcţia
diverselor derivaţii unipolare. Electrozii sunt plăcuţe metalice, învelite într-un material
textil, umezit cu ser fiziologic. Culorile cablurilor pentru electrozii membrelor sunt
standardizate astfel:
galben - pentru mâna stângă
roşu - pentru mâna dreaptă
verde - pentru piciorul stâng
negru - pentru piciorul drept
A. B. C.
INTERPRETAREA ELECTROCARDIOGRAMEI
Interpretarea unui traseu 12 ECG cuprinde două aspecte: cel al analizei ritmului cardiac şi
cel al analizei morfologiei traseului.
Originea ritmului cardiac este în mod normal în nodul sinusal (NS), de unde impulsul se
propagă prin atrii de sus în jos, apoi prin nodul atrioventricular (NAV) şi fasciculul His la
ventriculi.
► Criteriile de recunoaştere a ritmului sinusal sunt următoarele:
– unda P prezentă în faţa fiecărui complex QRS;
– morfologia undei P se menţine constantă pentru toate revoluţiile cardiace
din aceeaşi derivaţie;
– distanţa dintre undele P se menţine constantă; sunt acceptate totuşi mici
diferenţe între aceste distanţe, legate de fazele mişcărilor respiratorii (aritmie
respiratorie)
– undele P sunt pozitive în D2 şi aVF, semnificând conducerea de sus în jos a
excitaţiei în atrii;
Frecvenţa cardiacă - este dată de numărul revoluţiilor cardiace dintr-un minut. Atunci când
viteza de derulare a hârtiei este de 25 mm/s, se aplică formula:
Electrocardiograma 35
1500
Fc
I RR (mm)
unde: Fc = frecvenţa cardiacă (bătăi pe minut)
IRR = distanţa între două unde R succesive exprimată în mm.
► Aprecierea rapidă a frecvenţei, se poate face folosind rigle speciale de calcul sau
conform metodei prezentate în Figura nr. 28.
► Normal: 60-80/min. Valorile mai scăzute definesc bradicardia, iar cele mai
crescute tahicardia.
ANALIZA MORFOLOGICĂ
-90
-120 -60
DE DAS
-150 -30
aVR aVL
180 D1 0
D3 D2
150 30
aVF
DAD normal
120 60
90
Figura nr. 30. Axele DS şi DUM în planul frontal al triunghiului lui Einthoven,
în funcţie de care se apreciază orientarea vectorială a undelor. Sensul orar
este considerat pozitiv. Axul cuprins între +90 - +180° defineşte deviaţia
axială dreaptă (DAD), axul cuprins între 0 - -90° de-fineşte deviaţia axială
stângă (DAS), iar axul cuprins între -90 - -180° defineşte deviaţia extremă
(DE) sau anti-apicală.
► Intervalele definesc durata de timp între două repere de pe traseu (începutul sau
sfârşitul unor unde). Intervalele care se analizează pe traseul ECG sunt intervalul PQ,
intervalul QT şi intervalul RR.
UNDA P
► Orientarea vectorială este între +30 - +60°. Se poate determina în acelaşi mod
ca şi pentru complexul QRS, dar practic se consideră normală dacă unda P se înscrie
pozitivă în DII, aVF şi negativă în aVR.
► Forma este în mod normal rotunjită, înscriindu-se pe traseu cu o linie ceva mai
groasă (undă lentă). Uneori poate fi discret bifidă, ca expresie a asincronismului de
depolarizare a celor două atrii. În derivaţia V1, al cărei electrod explorator este plasat
în dreptul atriilor, unda P se poate înscrie în mod normal bifazică, prima parte pozitivă
reprezentând depolarizarea AD, a doua parte, negativă, reprezentând depolarizarea
AS. Amplitudinea oricărei din cele două faze nu depăşeşte în mod normal 1.5 mm.
P
V1
FtP V1
QRS
SEGMENTUL PQ
► Durata normală este cuprinsă între 0.02-0.12 sec (în medie 0.07 sec), poziţia sa
fiind izoelectrică.
INTERVALUL PQ
► Durata este în mod normal cuprinsă între 0.12-0.21 sec. Variază fiziologic în
funcţie de vârstă (mai scăzută la tineri) şi frecvenţa cardiacă (scade în tahicardie).
COMPLEXUL QRS
► Durata se măsoară la nivelul liniei izoelectrice, fiind normală sub 0.12 sec.
S
Q R
+3
-5
-2
+5 D1
+7
-2
D2
Figura nr. 34. Calcularea AQRS prin construcţie grafică în triunghiului lui
Einthoven. Pentru două derivaţii oarecare din planul frontal se măsoară
amplitudinea rezultantă a complexului QRS, ca suma algebrică a amplitudinii
undelor pozitive şi negative; valorile se reprezintă vectorial pe axele
derivaţiilor respective. Prin vârfurile vectorilor rezultaţi se ridică
perpendiculare pe cele două axe; punctul lor de intersecţie marchează vârful
vectorului mediu corespunzător complexului QRS.
D1 aVF
aVL D2 aVR D2
-90 -60
-120
-30
D3 aVR D2 aVL
-150
0
180
aVF D1
aVF D1 +30
+150
+60
+120 +90 D3 aVR
D2 aVL
aVL D2
aVR D3
D1 aVF
► Forma complexului QRS este în mod normal cu vârfuri ascuţite, fiind format din
mai multe unde, pozitive sau negative marcate prin literele Q,R,S (Figura nr. 36).
Se folosesc litere mari (Q,R,S) pentru deflexiunile de peste 3 mm şi litere mici
(q,r,s) pentru cele inferioare acestei dimensiuni.
Prima undă pozitivă este marcată cu litera R; următoarele unde pozitive sunt
denumite R', R". Dacă deflexiunea negativă dintre cele două vârfuri R nu depăşeşte
linia izoelectrică, nu se consideră două unde R, ci un R bifid.
Unda negativă care precede prima undă R poartă numele de undă Q. Undele
negative care urmează primei unde pozitive sunt denumite S, S'.
Dacă nu se înscrie nici o undă pozitivă, complexul fiind în totalitate negativ, el
este denumit QS. Această undă QS poate prezenta o crestătură pe panta
ascendentă sau descendentă; numai când aceasta depăşeşte linia izoelectrică este
interpretată drept undă R.
QS QS QrS
crestat
qR R bifid RsR'
V5 V6
V4
V2 V3
V1
► Patologic.
– În hipertrofiile ventriculare, AQRS este deviat în direcţia ventriculului
hipertrofiat, iar indicele Sokolov-Lyon corespunzător acestuia depăşeşte valorile
normale.
Electrocardiograma 41
În blocurile de ramură, durata complexului QRS este crescută, iar AQRS este
deviat în direcţia ramurii blocate. De asemenea, se modifică forma complexului QRS,
apărând unde R bifide, în V2 în cazul blocului de ramură dreaptă şi în V5 în cazul
blocului de ramură stângă.
Extrasistolele ventriculare se înscriu sub forma unor complexe QRS mult
lărgite şi deformate, care se interpun periodic peste ritmul cardiac de bază.
Unda Q patologică este cea care depăşeşte ca durată 0.04 sec şi 1/4 din
amplitudinea undei R de însoţire; este semnul electrocardiografic al infarctului
miocardic.
SEGMENTUL ST
A B C
Figura nr. 38. Trei tipuri de subdenivelare a segmentului ST: A. Ascendent,
B. Orizontal, C. Descendent; ultimele două sunt caracteristice pentru
modificarea electrocardiografică de tip "leziune" .
UNDA T
► Forma este rotunjită şi asimetrică, având partea descendentă mai rapidă. În mod
normal unda T este pozitivă în toate derivaţiile, cu excepţia aVR.
INTERVALUL QT
UNDA U
► Reprezintă o mică deflexiune care urmează undei T, care este generată de post-
potenţiale dezvoltate în anumite regiuni ale miocardului ventricular.
► Durata normală este între 0.15 şi 0.25 sec, iar amplitudinea este sub 2 mm.
► Forma undei U este rotundă, având acelaşi sens cu unda T din derivaţia
respectivă.
► Patologic, unda U poate deveni foarte amplă în hipopotasemie sau în unele cazuri
de hipertrofie ventriculară, sau se poate negativa, mai ales în urma efortului în
tulburările de circulaţie coronariană.
Amplitudinea
Durata (sec) Axa Forma DS DUM DT
(mV)
+ în aVL, aVF difazică în V1
Unda P 0.08-0.10 0.25-0.30 +30 - +60° rotunjită + în D1 D2 D3
- în aVR + în V2-V6
0.04-0.10;
Segmentul PQ dependentă de - - - izoelectric izoelectric izoelectric
frecvenţă
0.12-0.21
Intervalul PQ dependentă de - - - - - -
frecvenţă
complexe
0.5-1.6 în DS, + în D1 D2 + sau difazic în
Complexul înguste cu rS în DTD
0.06-0.12 DUM +30 - +60° + sau difazic în aVL, aVF
QRS vârfuri ascuţite Rs în DTS
până la 2 în DT D3 - în aVR
şi durată mică
izoelectric sau izoelectric sau izoelectric sau
Segmentul ST fără importanţă - - - denivelat cu denivelat cu denivelat cu
1 mm 1 mm 1 mm
1/3 din cea mai rotunjită + în aVL, aVF
Unda T 0.15-0.30 +30 - +60° + în D1 D2 D3 + în V1-V6
mare undă R asimetrică - în aVR
dependentă de
Intervalul QT - - - - - -
frecvenţă
concordant cu concordant cu concordant cu
Unda U 0.15-0.22 maxim 0.15 - rotunjită
T T T
44 Lucrări practice de fiziologie
OBIECTIVELE LUCRĂRII
APARATURA NECESARĂ
Figura nr. 39. Aparatura necesară pentru înregistrare (DAU în stânga, cablu
SS2L în dreapta).
5. Pentru înregistrare subiectul stă în decubit dorsal, relaxat. În vederea unei înregistrări
bune verificaţi următoarele:
► trebuie evitate mişcările din timpul înregistrării
► scoateţi orice obiect de metal de pe mână (ceas, brăţară)
► verificaţi conexiunile de la cabluri.
7. Click pe butonul „Record 5A”. Va urma o înregistrare de 30 sec. În timpul înregistrării staţi
cât mai comod. La sfârşitul înregistrării aţi obţinut ceva asemănător cu Figura nr. 41.
Sub traseul înregistrat va apare curba variaţiilor frecvenţei cardiace. Ar trebui să obţineţi
ceva foarte asemănător cu Figura nr. 42.
10. Porniţi softul de calculator BSL PRO (Start > Programs -> Biopac -> BSL Pro).
11. Selectaţi File -> Open -> Files of type: Graph Template (.GTL) -> File Name:
ECGresp.gtl.
12. Pentru înregistrare subiectul stă în decubit dorsal, relaxat. În vederea unei înregistrări
bune verificaţi următoarele:
► trebuie evitate mişcările din timpul înregistrării
► scoateţi orice obiect de metal de pe mână (ceas, brăţară)
► verificaţi conexiunile de la cabluri.