Tema 11: INDICAŢII ŞI TRATAMENTUL PROTETIC A PACIENŢILOR CU LEZIUNI

ODONTALE CORONARE CU COROANE MIXTE METALO-CERAMICE

1. Indicaţii şi contraindicaţii la confecţionarea coroanelor de înveliş din metalo-

ceramică
INDICAŢII:
 terapia leziunilor odontale coronare atât în zona frontală cât și în zona laterală (pe
molari în cazuri particulare);
 dinți frontali și premolari cu leziuni întinse pe care nu se mai poate aplica o coroană
Jacket;
 când prin prepararea feței orale nu se obține suficient spațiu cu antagoniștii;
 dinți oralizați (se șlefuiește mai puțin țesut de pe suprafața orală);
 ocluzie adâncă acoperită;
 incisivi inferiori (la care nu se poate face prag circular);
 element de agregare în punțile dentare;
 componentă a șinilor de imobilizare;
 anomalii de formă, volum, culoare
CONTRAINDICAŢII:
 vârsta sub 18-20 de ani (camera pulpară mare);
 adulți la care depulparea prealabilă a dintelui implică o serie de riscuri;
 distrucții prea mari ale coroanei (bontul nu va oferi rezistență și retenție);
 țesuturi dure fragile;
 afecțiuni respiratorii, infecțioase, cardiace etc.
 afecțiuni locale: procese inflamatorii, tumorale, leziuni ale mucoasei;
 leziuni periapicale;

2. Fazele clinico-tehnice la confecţionarea coroanelor de înveliş din metalo-ceramică

Clinic: prepararea dintelui, amprentarea câmpului protetic, determinarea ocluziei centrice;
Laborator: confecționarea modelului de lucru din gips dur cu bonturi mobilizabile și a
modelului auxiliar cu dinții antagoniști, secționarea bontului și pregătirea acestuia pentru
modelare, poziționarea modelelor în ocluzie centrică, fixarea modelelor în simulator,
modelarea machetei carcasului metalic, schimbul cerei în aliaj (ambalarea, turnarea,
dezambalarea, prelucrarea), ajustarea pe model;
Clinic: proba carcasului în cavitatea bucală, determinarea culorii ceramicii; Laborator:
pregătirea carcasului pentru acoperirea cu ceramică (netezirea, prelucrare termică, sablare,
degrasare), depunerea și arderea stratului opac apoi a straturilor de ceramică (dentină, smalț,
incizal, cervical), prelucrarea (eliminarea surplusurilor, netezirea);
Clinic: proba coroanei în cavitatea bucală;
Laborator: glazurarea, dacă este corilet – lustruirea;
Clinic: fixarea coroanei prin cimentare pe dintele preparat.

1
 3. Particularităţile preparării dinţilor sub coroane de înveliş din metalo-ceramică
Prepararea bonfului se face într-o anumitâ succesiune a şlefuirh suprafeţelor coronare:
1. şlefuirea suprafeţei ocluzale;
2. şlefuirea feţei vestibulare;
3. şlefuirea feţei proximale;
4. şlefuirea feţei orale;
5. rotunjirea muchiilor;
6. defmitivarea pragului gingival.
1. Şlefuirea marginii incizale Pentru a asigura o şlefuire uniformă, în limitele menţionate,
se indică realizarea unor şanţuri de orientare cu ajutorul unor instmmente diamantate
calibrate cilindro-conice cu vârf plat. La nivelul marginilor incizale se fac incizuri în
profunzime de 2 mm. Instrumentul diamantat trebuie să fie paralel cu marginea incizală. La
nivelul suprafeţei vestibulare şanţurile vor fi dispuse în două planuri, având o adâncime de
1,2 mm înjumătatea de colet şi 1,5 mm în jumătatea incizală. Urmărind profunzimea
şanţurilor de orientare se şlefuieşte marginea incizală într-un plan paralel cu conturul natural
al marginii incizale sau suprafeţei ocluzale. Dacă şlefuirea reducţională este insuficientă se
pierd avantajele estetice conferite de ceramică. Prin reducerea incizală se obţine o bunâ
vizibilitate asupra suprafeţelor axiale şi a zonei gingivale.
2. Suprafaţa vestibulară se va realiza în două planuri, cervical şi incizal, urmânnd conturul
natural al dintelui. Planul cervical va determina axa de insertie a restaurării fmalizate. Planul
incizal asigurâ spaţiul necesar pentru ceramică. Acest tip de şlefuire reducţională se numeşte
„biofimcţionalâ" şi asigurâ convexitatea incizo-gingivală şi mezio-distala (fig. 12.49.). Iniţial
se şlefuieşte porţiunea incizalâ a feţei vestibulare urmărind desfiinţarea şanţurilor de
orientare prin reducerea structurii restante între acestea, cu ajutorul instmmentelor
diamantate cilindroconice cuvârfplat (fig. 12.50.a). Zona gingivală restantâ se reduce de
aceeaşi manieră până la distanţa de Imm de creasta gingiei libere. Cu ajutoml unei freze
cilindro-conice din carbură de tungsten se netezesc suprafeţele şi se conformează pragul
gingival care se prelungeşte în jumâtatea vestibularâ a feţei proximale.
3. Şlefuirea suprafeţelor proximale se face cu instmmente diamantate efilate, subţiri,
montate m piesa de turbină (fig. 12.51.a). La turaţiile convenţionale se pot folosi discuri
active pe o singură faţâ, dar acest instmment este azi depăşit. Instmmentul diamantat este
plasat la 1-1,5 mm de suprafaţa proximală a dintelui adiacent. Şlefuirea reducţională se face
până m apropierea vârfului papilei interdentare. în cursul dententivizârii se urmăresc
principiile biomecanice de asigurare a retenţiei prin convergenţa de 60 a celor două suprafeţe
proximale.
4.Şlefuirea suprafeţei palatinale Suprafaţa palatinalâ supracingulară se şlefuieşte cu o
piatră mică de moară sau cu un instmment diamantat în formă de minge de mgby (fig.
12.51.b). Dacă suprafaţa orală a CMMC va fi metalică este suficientă o reducere de 0,5 mm
la acest nivel. în cazul când CMMC va prezenta la acest nivel şi material ceramic, se indică o
reducere orală de 1-1,2 mm. Suprafaţa palatinalâ subcingulară va fî conformată ca un perete
axial deretentivizat care realizează o convergenţă de 6-10° cu porţiunea gingivală a feţei
vestibulare. Se asigura astfel condiţii de retenţie pentru coroană. Terminaţia este în
chanfrein, ca pentru orice coroană tumată, care se prelungeşte înjumătatea orală a feţei
proximale. Rotunjirea muchiilor şi defmitivarea pragului gingival, constituie etapa finală a
preparârii bontului. Rotunjirea muchiilor urmăreşte aceleaşi obiective ca la orice coroană
tumată. Deosebit de importantâ este la CMMC eliminarea punctelor de concentrare de stress.

2
 4. Varietăţi de prag la coletul dintelui sub coroana de înveliş din metalo-ceramică
Pragul cu bizou este terminaţia cervicală care asigură cea mai bună închidere marginală a
unei restaurări metaloceramice. Colereta metalică, care se adaptează la prag, asigurâ cea
mai bună stabilitate marginală m cursul arderii ceramicii. Deşi este forma cea mai răspândită
de preparare, m ultimii ani, crescând exigenţele estetice au fost formulate diverse critici:. •
colereta metalică subgingivală colorează inestetic în albastru-cenuşiu marginea gingivală,
mai ales, la cei care prezintă:
• mascarea coleretei metalice în profunzimea şanţului gingival va avea drept rezultat
inflamaţia gingivală;
• acoperirea coleretei metalice cu ceramică (practică extrem de greşită şi totuşi
frecvent practicatâ la CMMP) nu este o soluţie. Marginile vor fi supraconturate,
efectul estetic dubios, influenţa asupra parodonţiului marginal absolut nefavorabilâ
prin acţiune mecanică şi porozitatea ceramicii; • pentru ca bizoul să ofere rezistenţă
coleretei metalice la forţele de distorsionare ce apar .în cursul arderii ceramicii trebuie
să aibâ un unghi de 70-80°, ceea ce atrage după sine o margine metalică prea groasâ.
Cu toate criticile ce i se aduc, prepararea cu prag şi bizou rămâne cea mai răspândită
deoarece tehnicile metaloceramice sunt mai simple şi mai puţin sensibile. Infundarea
subgingivală a pragului se face dupâ lărgirea temporară a şanţului gingival, iar bizoul
se crează cu vârful unei freze de chanfrein. Pentru definitivarea pragului şi a bizoului
se folosesc instmmente diamantate cu granulaţie fină.
 Pragul înclinat. Prepararea bontului cu prag înclinat urmăreşte suprimarea coleretei
metalice inestetice, dar menţine o margine metalicâ cu ajutoml căreia să se prevină
contracţia porţelanului în cursul sinterizării. Se reproşează acestei tehnici că se
întîlnesc prea multe straturi heterogene: dinte, ciment, metal, porţelan opac şi gingival,
ceea ce favorizează acumularea de placă bacteriană. Prepararea pragului se face cu
instrumente de mânâ.
 Prag drept de 90° CMMC se confecţionează prin diferite tehnici, care în esenţă
urmăresc acelaşi scop: îmbunătăţirea efectului estetic prin joncţiune „cap la cap" a
ceramicii cu pragul gingival al bontului. Marginea metalică se întinde până la prag.
Recent s-a pus la punct o soluţie hibridă, care combină rezistenţa metalo-ceramicii cu
estetica coroanei din ceramicâ. Marginea coroanei este complet ceramică în treimea
cervicală a zonei vestibulare, în rest este metalo-ceramică. Se indicâ la restaurâri
unitare sau proteze fixe m edentaţii unidentare m zona frontală când linia surâsului
este înaltâ şi se vede gingia (11)
 Chanfreinul. Indicaţiile acestei terminaţii se vor limita la dinţi cu coroana clinică
lungă şi m zona furcaţiilor pentru a preveni pulpectomizarea lor.
In faza actuală a dezvoltării metalo-ceramicii se pare că nu se poate renunţa la colereta
metalică. Mascarea ei subgingivalâ nu este întotdeauna eficientă din punct de vedere estetic
şi prezintă riscul afectării parodonţiului marginal. Prepararea în chanfrein, la o adâncime care
se apropie de a pragului drept, îşi găseşte aplicarea într-o variantă tehnicâ de mascare a
coleretei metalice („blend gold technique"). Această metodâ permite plasarea marginilor
coroanei la nivelul cresţei gingiei libere, avantajul biologic asociindu-se celui estetic.
Marginea coroanei metalice se bizoteazâ. Se arde un prim strat de opac peste care se aplicâ
un amestec de aur, un nou strat de opac şi urmează o nouă ardere a porţelanului. In rest
fazele sunt cele obişnuite pentru CMMC.
3
 5. Metodele de amprentare la confecţionarea coroanelor metalo-ceramice. Indicaţii
Intr-un timp şi’n doi timpi
Amprenta de arcada bifazica cu material aplicat in portamprenta individuala este cea mai
indicata. Are nevoie de 2 etape si foloseste 2 materiale distincte de amprenta, cate unul
pentru fiecare etapa. Precizia si fidelitatea amprentei in 2 timpi sunt excelente. Materiale de
amprenta folosite : in prima faza un material dur(silicon dur) ; in a doua faza un material
fluid. De obicei, se folosesc siliconii de aditie, datorita proprietatilor foarte bune pe care le
au.
Amprenta într’un timp: Avem nevoie de o singură etapă şi se foloseşte în majoritatea
cazurilor un singur material de amprentă. Nu este atît de fidelă precum cea in 2 timpi sau
amprenta in lingura individual, dar tehnica e simplă şi rapidă:
Tehnica: Medicul stomatology pregăteşte materialul de amprentare prin omogenizarea
bazei cu un catalizator, apoi îl introduce în lingura de amprentă şi se aşteaptă să facă prize,
după priză se spală şi se trimite în laborator.
Materiale: material dure sau elastic, se prefer siliconii de adiţie de consistenţă dură, sau
alginatul.
Se foloseşte cel mai des pentru amprentarea arcadei anatagoniste.

Amprenta în doi timpi: Aceasta are nevoie de 2 etape şi 2 materiale distincte, unul pentru
prima etapă, celălat pentru a doua etapă.
Tehnica: In prima etapă se ia amprenta cu material dur. După priză va căpăta o consistenţă
rigidă, a adoua fază se joacă rolul de lingură sau conformator extern pentru materialul fluid.
În a doua etapă se introduce în interiorul amprentei obţinute siliconul de adiţie fluid. După
care se repoziţionează amprenta în cavitatea orală. Datorită consintenţei fluide şi a
proprietăţilor excelente, materialul fluid va pătrunde în toate detaliile cîmpului protetic.
După priză se spală , se dezinfectează şi pleacă în laborator.
Materiale:In prima fază material dur , după priză material fluid , de obicei de folosesc
siliconii de adiţie datorită proprietăţilor sale excelente.

6. Proba componentei metalice şi determinarea nuanţei coloristice a ceramicii

Se verifică raportul cu zonele cervicală (adaptarea la prag), ocluzală (să fie loc pentru
ceramică sau, dacă este metalică, să contacteze cu antagoniștii) și dinţii adiacenţi (să fie
loc pentru ceramică sau, dacă este metalică, să fie contact).

7. Complicaţiile posibile în timpul şi după prepararea dinţilor sub coroane M/C.

Profilaxia
 temperatura înaltă – ca rezultat al frecării frezei de țesutul dur dentar; cu cât este mai
mare viteza de rotație, diametrul frezei și presiunea asupra dintelui, cu atât mai repede
se mărește temperatura dintelui; a se prepara cu pauze și răci cu apă;
 factorul traumatic datorită vibrațiilor; cu cât e mai mică viteza și mai mare granulația
frezei, cu atât e mai mare vibrația;
 deschiderea camerei pulpare – din cauză că se șlefuiește prea mult țesut dentar; a se
controla grosimea de țesut preparat;
 necroza pulpară – datorită măririi temperaturii, vibrației excesive sau traumatizarea în
timpul deschiderii camerei pulpare;
 lezarea gingiei libere – datorită acțiunii traumatice a frezei diamantate;

4
 lezarea epiteliului joncțional – datorită manipulării agresive a aței în timpul îndepărtării
gingiei libere.

8. Metodele de determinare şi înregistrare a ocluziei centrice la confecţionarea

coroanelor metalo-ceramice
Ocluzia centrica reprezinta  o ocluzie cu multiple contacte dento-dentare armonios dispersate
pe arcade si cu mandibula in relatie centrica.
Pentru realizarea unei armonii funcţionale optime, trebuie să se asigure mandibulei condiţii
pentru a efectua mişcări de alunecare netede, line, funcţionale şi dacă se poate şi
parafuncţionale. Acest concept implică contacte dentare de ghidare în cursul mişcărilor
excursive.
Ghidajul poate fi asigurat de unul sau mai mulţi dinţi. Există trei tipuri de ghidaj:
- ghidaj maxim, cu balans general (bilateral);
- ghidaj segmentar sau funcţia de grup;
- ghidaj canin (unidentar).
Contactele deflective, numite şi contacte premature sau interceptive, sunt definite ca fiind
contacte ocluzale care deviază mandibula de la un traiect normal de închidere sau
interferează cu mişcările de alunecare lină a mandibulei şi/sau deflectează poziţia condilului,
dinţilor sau protezelor. Nu există o schemă ideală de ghidaj ocluzal.
Petru a vedea daca avem o ocluzie centrica la coroanele metalo-ceramice atunci avem
nevoie de anumiti parametri dentari:
-un dinte are 2 antagonisti cu exceptia incisivului central si M3
-arcada mandibulara se afla intr-o pozitie mai meziala fata de arcada maxilara ,in zona
frontala datorita diferentei de dimensiuni ale dintiilor. Acest lucru se petrece la nivel frontal
inclusiv si la premolari tot datorita diferentei de marime fata de arcada antagonista
-circumscrierea arcadei mandibulare de catre cea maxilara
-in plan medio-sagital, cuspidul mv a M1 superior se proiecteaza in santul mv si cv M1
inferior.
-la nivel caninului, cuspidul caninului maxilar se proiecteza in santul intre caninul
mandibular si PM1 mandibular.
-liniile mediene ale cele 2 arcade sunt corespondente
-fetele distale a M3 sunt in continuitate
-osos
– se refera la pozitia centrica a mandibulei fata de maxilar dar la odimensiune verticala
corecta ce fixeaza mandibula in cele 3 planuri spatiale, s, t, v/f 
-neuromuscular
- presupune controlul neuroreflex a acestei pozitie printr-oechilibrare a contractii muschilor
ridicatori pentru a realiza o ocluzie miocentrica.-
faringoglandular
– aceasta pozitie de ocluzie centrica, faringele si glandelesalivare sunt pregatite pentru actul
de deglutitie.

5
 9. Aliajele folosite la confecţionarea componentei metalice a coroanelor mixte M/C.
Varietăţi. Caracteristica
Scheletul metalic al CMMC se realiza prin turnare din aliaje nobile„ nenobile şi, mai
recent, din titan. Alternative „nobile" de realizare a scheletelor metalice a CMMC sunt
reprezentate de galvanizare, sinterizare, ambutisare şi tehnici de frezare CAD/CAM.
I. DIN ALIAJE NOBILE
Aceste aliaje sunt pe bază de:
¤ Au cu conținut: crescut Au-Pt-Pd; redus Au-Pg-Ag;
¤ Pd-Ag
¤ Ag
La aceste sisteme metalo-ceramice turnate, scheletul metalic are o grosime de cel puţin
0,3 mm. Deoarece metalele nobile nu oxidează, toate aceste aliaje trebuie sâ conţină
elemente cu potenţial oxidant, pentru a permite obţinerea unei legâturi stabile de masele
ceramice care vor fi arse pe acest schelet. Aliajele nobile conţin o serie de componente de
bazâ: aur, platină, paladiu etc. Lor 11 s adaugă alte elemente (staniu, fier, iridiu, crom) care
asigură formarea stratului dc oxizi necesa legării ceramicii.
II. DIN ALIAJE NENOBILE
Aceste aliaje sunt pe bază de:
¤ Ti și aliaje de Ti
¤ Co-Cr
¤ Ni-Cr-Be
În cazul aliajelor nenobile este necesarâ utilizarea unei mase de ambalat cu coeficient
crescut de expansiune. Pe aceste schelete metalice vor fi arse mase ceramice convenţionale
(temperatură de ardere 900-980°C). Deoarece aliajele nenobile au un coeficient de dilatare
termică mai crescut, trebuie respectate anumite particularităţi în fazele de depunere şi ardere
a masei ceramice, pentru a evita apariţia fisurilor datorate tensiunilor interne ale scheletului
metalic. Aceste fisuri pot apare şi la câteva ore sau zile de la arderea masei ceramice.
III. DIN TITAN
Datorită biocompatibilitâţii sale crescute şi a preţului de cost scâzut, în ultimii ani,
titanul a câştigat tot mai mult teren în tehnologia coroanelor şi protezelor parţiale fixe
mixte .în general, titanul poate fi prelucrat prin turnare, frezare şi electroeroziune. Datoritâ
reactivitâţii sale crescute cu oxigenul şi â intervalului de topire ridicat, pentru tumarea
titanului sunt necesare instalaţii speciale, cu mediu protejat. Masele ceramice care vor fi arse
pe un schelet metalic din titan au o temperatură de sintetizare scâzutâ şi un coeficient de
dilatare termică adaptat celui al titanului, pcntru a nu apare fisuri la nivelul placajului
ceramic.

10.Proba definitivă a coroanei de înveliş din metalo-ceramică. Individualizarea.

Se verifică raportul cu zonele cervicală (adaptarea la prag), ocluzală (să contacteze cu
antagoniștii în ocluzie centrică și dinamică) și dinţii adiacenţi (să nu fie contact prea
strâns, suprafață prea mare sau spațiu interdentar).