Conf.Univ.dr.

Zaharia Agripina PREPARAREA DINTILOR PENTRU COROANE MIXTE Nu exista norme anume pentru ca o restaurare estetica sa fie acceptabila; variaza de la cultura la cultura, de la tara la tara sau din timp in timp; este influentata de posibilitatile tehnologice disponibile. Toata lumea doreste o estetica naturala in zona vizibila. Ansamblul estetic variaza de la pacient la pacient. Majoritatea oamenilor considera drept estetica: dintii frontali, premolarii, primii molari maxilari si primii premolari mandibulari. Medicul poarta o discutie cu pacientul si examineaza fonatia si zambetul pacientului pentru a determina extinderea zonei in mod obiectiv si sa discute cu pacientul posibilitatea de extindere a zonei (subiectiv ce doreste el si sa cada de acord cele 2 parti). Prepararea dintilor pentru coroanele mixte metalo-ceramice (caracteristici generale) ofera avantaje estetice dar cele integral ceramice le depasesc; prepararea corecta implica o reducere cantitativa de tesuturi dure dentare; prepararea corecta asigura o grosime suficienta scheletului metalic cat si materialului fizionomic de placare pentru un aspect natural al dintelui; coroanele mixte (CM) au intrat in arsenalul proteticii dentare in 1956 cand s-a realizat arderea portelanului pe aliaje din aur; s-a combinat astfel estetica portelanului cu rezistenta, ductilitatea si duritatea aliajului din aur; ulterior au aparut ceramici speciale pentru a fi arse pe aliaje din aur; portelanul leucitic creat de Weinstein si colab 1962; 1970 se introduc aliajele inoxidabile pe baza de crom speciale pentru ceramica; 1974 aliajele pe baza de paladiu-argint (reprezinta alternative la aliajele de aur care sunt scumpe de 15-20 de ori); CMMC combina rezistenta metalului turnat cu estetica unei coroane jacket ceramice; reducere importanta de substanta dentara pentru crearea spatiului necesar materialelor de restaurare;
1

 marginea cervicala vestibulara a restaurarii frontale poate fi plasata subgingival pentru efectul estetic bun (apare riscul lezarii gingivale) dar si supragingival daca nu sunt contraindicatii estetice; comparativ cu restaurarea ceramica integral efectul estetic este usor inferior se pare ca este o restaurare destul de costisitoare apare riscul de fractura a componentei de placare apare dificultatea in alegerea nuantei si comunicarea ulterior laboratorului sunt necesare multe etape Prepararea corecta a bontului depinde de: materialele utilizate spatiul necesar pentru asigurarea rezistentei si de rezultatul estetic dorit In cazul CMMC: metalul are o grosime de 0,3-0,5 mm (aliaj nobil) sau 0,3 mm ( aliaj inoxidabil) placajul ceramic impune un strat subtire de opac pentru a masca scheletul de baza si strat gros de ceramica transparenta (crearea iluziei de smalt natural) prin urmare este necesara o reducere de 1,3-1,5 mm din zona vestibulara pentru CMMC realizata pe aliaj nenobil si 1,4-1,7 mm pentru cel realizat pe aliaj nobil reducerea inadecvata determina o supraconturare a coroanei in laborator. Prepararea dintilor pentru coroane mixte metalo-ceramice in zona frontala Slefuirea reductionala limite: suprafetele vestibulare in zonele vizibile se reduc uniform 1,5 mm pentru a crea spatiul necesar scheletului metalic (0,3-0,5 mm) si 1 mm pentru ceramica ( 0,2-0,3 mm opac), apoi masa de baza si incizalul pentru a da profunzime culorii);
2

 marginea incizala se reduce 2 mm creand aspectul de margine incizala subtire translucida de aspect natural; suprafetele proximale se reduc 1 mm, masurarea se face la colet; se creaza spatiu mai mare in zona de contact interdentar pentru masa translucida de ceramica cu efect estetic, conservandu-se structurile dentare din zona coletului cu valoare estetica mai scazuta; slefuirea fetei palatinale variaza in functie de conformarea scheletului metalic si a raporturilor ocluzale; daca suprafata palatinala a coroanei este metalica se reduce 0,5 mm; daca nu slefuim corespunzator vedem ca la proba clinica coroana MC este supraconturata (inalta) si suntem nevoiti sa slefuim selectiv, descoperind portelanul de masa sau chiar opacul care apoi au efect abraziv asupra antagonistilor. Prepararea secventiala pentru CMMC: slefuirea marginii incizale slefuirea fetei vestibulare slefuirea fetelor proximale slefuirea fetei orale rotunjirea muchiilor definitivarea pragului gingival

Instrumentar necesar: instrumente diamantate cilindroconice cu varf rotunjit (granulatie medie pentru reducerea volumului si granulatie fina pentru finisare); instrument diamantat efilat instrument diamantat in forma de minge de rugby sau roata de moara (pentru reducerea orala a dintilor) instrument diamantat cilindro-conic cu varf plat (pentru prag) freze de finisare sonda parodontala dalta si conformator de unghiuri. Metoda de lucru:

 inainte un index (cheie) silicon chitos pentru a urmari corectitudinea prepararii; realizam un index vestibular, mediosagital; 1. Slefuirea marginii incizale santuri de orientare cu instrumente diamantate calibrate cilindroconice cu varful plat; se fac incizuri si in marginea incizala in profunzime de 2 mm; instrumentul diamantat paralel cu marginea incizala; pentru fata vestibulara santurile vor fi dispuse in 2 planuri si anume: in jumatatea de colet 1,2 mm si 1,5 mm in jumatatea incizala. marginea incizala se reduce paral cu conturul natural al marginii incizale sau suprafetei ocluzale (prin reducerea la inceput a marginii incizale se obtine o vizibilitate buna asupra suprafetelor axiale si zonei gingivale; 2. Suprafata vestibulara: se realizeaza in 2 planuri cervical si incizal; planul cervical determina axa de insertie a restaurarii finalizate planul incizal asigura spatiul necesar pentru ceramica slefuirea reductionala de acest gen se numeste biofunctionala si asigura convexitatea incizo-gingivala si mezio-distala initial se slefuieste portiunea incizala a fetei vestibulare urmarind desfiintarea santurilor de orientare prin reducerea substantei dentare restante dintre santuri cu instrumentele diamantate cu varful plat; urmeaza reducerea zonei gingivale pana la distanta de 1 mm de creasta gingiei libere; netezindu-se suprafetele cu freza din carbura de tungsten cilindro-conica, conformandu-se pragul gingival care se prelungeste in jumatatea vestibulara a fetei proximale; 3. Slefuirea suprafetelor proximale: cu instrumente diamantate efilate, subtiri la turbina; instrumentul diamantat se plaseaza la 1-1,5 mm de suprafata proximala a dintelui adiacent; slefuirea se face pana in apropierea varfului papilei; se respecta principiile biomecanice de asigurare a retentiei prin convergenta de 6 grade a celor doua suprafete; 4. Slefuirea suprafetei palatinale:

 in 2 planuri; zona supracingulara se slefuieste cu piatra mica de moara sau instrumentul diamantat in forma de minge de rugby; daca suprafata palatinala este metalica se slefuieste 0,5 mm; daca se acopera cu ceramica este nevoie de 1-1,2 mm; zona palatinala subcingulara se conformeaza ca un perete axial deretentivizat ce realizeaza o convergenta de 6 grade cu portiunea gingivala a fetei vestibulare, asigurand retentia pentru viitoarea coroana; terminatia in chanfrein se prelungeste pana in jumatatea orala a fetei proximale rotunjirea muchiilor si definitivarea pragului gingival reprezinta etapa finala; eliminarea zonelor de concentrare de stress; pragul nu este uniform ca la coroanele integral ceramice; are o latime mai mare pe vestibular pentru asigurarea rezistentei componentelor metalo-ceramice si un strat suficient de gros de ceramica; pragul vestibular se prelungeste la nivelul suprafetelor proximale; zona terminala a fetei orale prelungita pe restul suprafetelor proximale are forma de chanfrein; din conformarea diferentiata a formei si latimii intalnirii celor doua tipuri de preparari rezulta o aripiara care se va conforma paralel cu suprafata gingivala a fetei vestibulare; Conformarea pragului gingival in zona vestibulara posibilitati: prag cu bizou: asigura o inchiderea buna marginala a RMMC; colereta metalica se adapteaza la prag, asigura o buna stabilitate marginala in cursul arderii ceramicii; Critici aduse: colereta metalica subgingivala coloreaza inestetic in albastru cenusiu, marginea gingivala in special la cei ce prezinta o gingie libera subtire; mascarea coleretei in santul gingival determina inflamatia gingivala; acoperirea coleretei metalice cu ceramica (foarte gresit) va determina supraconturarea marginilor, efect inestetic, influenta negativa asupra parodontiului prin actiune mecanica si porozitatea ceramicii; pentru o rezistenta a coleretei metalice la fortele de distorsionare ce iau nastere in cursul arderii ceramicii este necesar ca bizoul sa

fie sub unghi de 70-80 grade ce atrage in felul acesta o colereta groasa; cu toate dezavantajele aduse prepararea cu prag ramane raspandita; infundarea subgingivala a pragului se face dupa largirea temporara a santului gingival iar bizoul se creaza cu varful unei freze chanfrein. Pragul inclinat. -scop: suprimarea coleretei metalice inestetice dar mentine o margine metalica cu ajutorul careia sa se previna contractia portelanului in cursul sinterizarii; Reprosuri: se intalnesc prea multe straturi heterogene: dinte, ciment, metal, portelan opac si gingival determinand acumularea de placa bacteriana; prepararea acestui tip de prag se face cu instrumente de mana. Prag drept de 90 grade -se realizeaza prin diferite tehnici (scop: imbunatatirea efectului estetic prin jonctiunea cap la cap a ceramicii cu pragul gingival al bontului); marginea metalica se intinde pana la prag; recent s-a introdus solutia CMMC cu margini cervicale din ceramica (este o solutie hibrida) care combina rezistenta metalo-ceramicii cu estetica coroanei din ceramica; marginea cervicala a CMMC este complet ceramica in treimea cervicala a zonei vestibulare; in rest este metaloceramica. Are indicatie majora in restaurari unidentare sau proteze fixe, in edentatii unidentare din zona laterala cand linia surasului este inalta si se vede gingia. Chanfreinul indicat la dintii cu coroana clinica lunga si in zona furcatiilor pentru a preveni pulpectomizarea lor. se pare ca in faza actuala nu se poate totusi renunta la colereta metalica iar prepararea in chanfrein la o adancime care se apropie de a pragului drept este convenabila mascand astfel colereta (tehnica: blend gold technique); marginea coroanei metalice se bizoteaza, se arde primul strat de opac peste care se aplica un amestec de aur, apoi un nou strat de opac si apoi o noua ardere a portelanului, urmeaza fazele obisnuite pentru CMMC.

Prepararea dintilor pentru coroane mixte metalo-ceramice in zona laterala 1. PM maxilari, primii molari maxilari si primii premolari mandibulari se situeaza in zona vizibila. Cand pacientul solicita metalo-ceramica pe toti premolarii si molarii este o indicatie exagerata deoarece necesita un sacrificiu mare de substanta dentara, o cheltuiala in plus pentru pacient si posibilitatea fracturarilor datorita fortelor mari din zona laterala, abraziunea antagonistilor. De multe ori medicul la cererea pacientului placheaza si suprafata ocluzala cu ceramica dar nu slefuieste suficient si atunci stratul de ceramica este subtire, cedeaza imediat. Prin urmare ori slefuim suficient pentru a crea spatiu adecvat ori suprafata ocluzala fara placaj. Ceramica glazurata este de 40 de ori mai abraziva. Instrumentar instrumente diamantate cilindro-conice cu varf rotunjit instrument diamantat efilat instrument diamantat in forma de piatra roata de moara instrument diamantat cilindro-conic cu varf plat (prag) freze de finisare sonda parodontala dalta si conformator de unghiuri Tehnica de preparare a bontului cheie silicon (index mediosagital, index vestibular) 1. Slefuirea reductionala a suprafetei ocluzale santuri de orientare cu instrument diamantat cilindro-conic cu varf rotunjit reducerea suprafetei ocluzale de 1,5-2 mm se reduc prismele de smalt dintre santurile de orientare cu instrumentul diamantat cilindro-conic cu varf rotunjit, se respecta morfologia ocluzala a suprafetei ocluzale sau altfel spus geometria de baza a suprafetei ocluzale. se bizoteaza cuspidul de sprijin pentru a asigura o grosime suficienta pantelor externe ale cuspizilor palatinali maxilari si ale cuspizilor vestibulari mandibulari; santurile de
8

orientare au o adancime de 1,5mm; angulatia bizoului trebuie sa aproximeze inclinatia cuspizilor opusi. 2. Slefuirea fetei vestibulare in 2 planuri respectand conturul natural al dintelui; slefuirea aceasta reductionala se numeste biofunctionala asigurand convexitatea ocluzo-gingivala si mezio-distala se realizeaza aceleasi santuri de ghidaj dispuse in 2 planuri cu adancime de 1,2 mm in jumatatea gingivala si 1,5 mm in jumatatea ocluzala. prima data se slefuieste portiunea ocluzala a fetei vestibulare urmarind desfiintarea santurilor de orientare prin reducerea structurii dentare restante cu instrumentele diamantate cu varf plat; la fel se reduce si portiunea gingivala a fetei vestibulare pana la un 1mm de creasta gingiei libere; se netezesc suprafetele si se conformeaza pragul gingival care se intinde pana in jumatatea vestibulara a fetei proximale cu freza cilindro-conica din carbura de tungsten 3. Slefuitrea fetelor proximale: instrumente diamantate efilate, subtiri se plaseaza la 1-1,5 mm de suprafata proximala a dintelui adiacent si efectuand o miscare vestibuloorala se separa fara a leza dintele vecin, si fara conicizarea exagerata. 4. Slefuirea suprafetei orale cu instrumentul diamantat in chanfrein; reducandu-se adecvat atat pe peretii orali cat si in jumatatea orala a suprafetelor proximale urmeaza finisarea acestor suprafete cu freze din carbura de tungsten pentru chanfrein 5. urmeaza rotunjirea muchiilor si definitivarea pragului gingival

Prepararea pentru coroana mixta metalo-ceramica (rezumat) Etapele prepararii Santuri de orientare pentru reducerea incizala (ocluzala) Reducere incizala (ocluzala) Santuri de orientare pentru reducere vestibulara (doua planuri) Reducere vestibulara (doua planuri) Slefuirea fetelor proximale Reducere orala Instrumentarul recomandat Instrument diamantat cilindro-conic cu varf rotunjit Instrument diamantat cilindro-conic cu varf rotunjit Instrument diamantat cilindro-conic cu varf plat Instrument diamantat cilindroconic cu varf plat Instrument diamantat efilat Instrument diamantat in forma de minge de rugby Instrument diamantat pentru chanfrein Instrument diamantat cilindro-conic cu varf plat Instrument de mana Criterii Spatii de 1,5 la 2 mm in PIM si in miscarile excursive ale mandibulei

1,2 la 1,5 mm reducere pentru metal si ceramica

Finisarea pragului( sau pragului cu bizou)

Finisarea

Instrument diamantat cilindro-conic cu varf rotunjit

Deretentivizarea suprafetelor proximale Va asigura un spatiu de 1 mm in PIM si in miscarile excursive mandibulare ( mai mult sau cel putin egal cu 1,5 mm daca ocluzal este ceramica) Pragul trebuie sa se extinda cel putin 1 mm oral fata de zona de contact proximala;bizoul daca se alege va fi cat mai incizal posibil fata de insertia epiteliala Toate unghiurile rotunjite si suprafetelede preparare netede

10

Coroana mixta metalo-ceramica (rezumat) Indicatii Daca este contraindicat a coroana integral ceramica. Element de agregare Estetice Contraindicatii Camera pulpara voluminoasa. Perete vestibular intact. Cand din punct de vedere tehnic este posibil de realizat un element de agregare mai conservator Avantaje Aspect estetic superior comparativ cu restaurarile turnate metalice. Dezavantaje Indepartare unei cantitati importante din structura dintelui. Risc de lezare gingivala. Riscul de fractura, deoarece ceramica este fragila. Dificultatea de a obtine uneori o ocluzie exacta la ceramica glazurata/. Alegerea culorii este dificila. Aspect estetic inferior in comparatie cu coroana integral ceramica. Pret de cost ridicat.

Prepararea dintilor pentru coroane mixte metalo-polimerice (metalo-compozite si metalo-acrilice) alcatuite dintr-un schelet metalic (turnat) care ofera rezistenta la solicitarile mecanice, suprafete de conectare pentru intermediarii protezei fixe, retentie si protectie pentru compozit sau acrilat. Placarea se face cu rasini termopolimerizabile sau compozite in zonele de vizibilitate maxima (fetele vestibulare ale dintilor frontali, fetele vestibulare la dintii laterali superiori si partial la dintii laterali inferiori. nu se folosesc rasini termopolimerizabile si compozite pe suprafata ocluzala deoarece au duritate si rezistenta scazuta la uzura mecanica, crearea de insule metalice ocluzale nu este o solutie. daca nu sunt posibilitati pentru CMMC vom opta pentru o placare cu materiale compozite si daca acesta placare este scumpa preferam acrilatele cu polimerizare reticulata in dauna unora cu polimerizare liniara. Prepararea bontului preparareea se aseamana cu CMMC
11

 critice pentru estetica si parodontiu sunt fata vestibulara si zona coletului. fata vestibulara slefuita in 2 planuri, deci biofunctional; se asigura un spatiu uniform de 2 mm si anume 0,3-0,4 mm si 1,5 pentru rasini colet: se asigura prag vestibular cu latime de 0,8 mm preferabil 1,5 mm pragul gingival formeaza cu peretele axial cu unghi exprimat si se infunda 0,25-0,50 mm colereta metalica se mascheaza subgingival si nu se acopera cu acrilat sau cu compozit; la nivelul coleretei se creaza un prag in metal pe care se sprijina placajul demarcand cele 2 materiale pragul vestibular se continua pe jumatatile vestibulare ale fetelor proximale; trecerea de la prag in unghi drept la chanfrein se poate face mai abrupt decat la CMMC; restul fazelor sunt cele expuse la CMMC.

12