CHESTIONARUL COPM

Initialele clientului:
Vârsta: Gen:
Respondentul / persoana care îl îngrijeşte (dacă nu clientul):
Data evaluării:
Data planificată a reevaluării:
Data reevaluării:
Terapeutul:
Instituţia / Organizaţia:
Programul:

ETAPA 1: ETAPA 2:
IDENTIFICAREA PROBLEMELOR DE PERFORMANŢĂ VALOAREA
OCUPAŢIONALĂ IMPORTANŢEI
Pentru a identifica problemele de performanţă ocupaţională Folosind o coală de hârtie
intervievăm clientul, întrebându-l despre activităţile sale zilnice, pe care scriem cifrele de
activităţi legate de auto-îngirjire, productivitate şi timp liber. la 1 la 10 în ordine
Rugaţi clienţii să identifice acele activităţi zilnice pe care doresc crescătoare, îi cerem
să le facă, trebuie să le facă, sau se aşteaptă de la ei să le facă, clientului să aprecieze
încurajându-i să se gândească la o zi tipică. Apoi, cereţi clientului importanţa fiecărei
să identifice care din aceste activităţi ridică probleme în a le activităţi (activităţile unde
realiza la un nivel satisfăcător (din punctul lor de vedere). întâmpină probleme de
Înregistraţi aceste probleme ocupaţionale la secţiunile 1A, 1B performanţă). Notaţi
şi/sau 1C. răspunsurile în căsuţele
corespunzătoare etapelor
1A, 1B, 1C.
ETAPA 1A: Auto-îngrijire

Îngrijire personală
(ex: a se îmbrăca, spăla, hrăni,
păstrarea igienei corporale)
Mobilitatea funcţională
(ex: transferuri – din pat în scaun
rulant, etc. Deplasarea în interiorul
casei, în afara locuinţei)

Capacitatea de a se descurca în
comunitatea locală
(ex: folosirea transportului în comun,
capacitatea de a face cumpărături,
de a folosi banii)

ETAPA 1B: Productivitate

Muncă remunerată / neremunerată

(ex: găsirea/păstrarea unei slujbe,
realizarea de activităţi de voluntariat)

Realizarea de activităţi casnice

(ex: a face curăţetnie, a spăla rufele, a găti)

Joacă / Şcoală
(ex: abilităţi de joacă, realizarea temelor de casă)

ETAPA 1C: Timp liber

Activităţi recreative pasive

(ex: meşterit, olărit, pictat, croşetat, citit)

Recreere activă
(ex: sport, ieşiri în aer liber, călătorii)

Socializare
(ex: a merge în vizită, a suna/a scrie unui
prieten, a merge la petreceri)
ETAPELE 3 & 4: SCORARE – EVALUARE INIŢIALĂ ŞI REEVALUARE
Împreună cu clientul, reconfirmăm care sunt cele mai importante 5 probleme şi le înregistrăm /
notăm pe liniile de mai jos (în ordinea descrescătoare a notelor primite: de la 10 la 1). Folosind
aceleaşi foi unde avem scrise notele de la 1-10, vom cere clientului, ca pentru fiecare problemă în
parte, să dea o notă pentru performanţă (cât de bine se descurcă) şi o notă pentru satisfacţie (cât de
mulţumit este), după care vom calcula scorurile totale. Acestea se calculează (separat pentru
performanţă şi satisfacţie) adunând scorurile individuale şi împărţind rezultatul obţinut la numărul
de probleme.

Evaluare iniţială

PROBLEME DE PERFORMANŢĂ PERFORMANŢĂ SATISFACŢIE

OCUPAŢIONALĂ:
1. ______________________________

2. ______________________________

3. ______________________________

4. ______________________________

5. ______________________________

SCORARE: SCOR SCOR

Scoruri totale de la PERFORMANŢĂ SATISFACŢIE
performanţă sau
satisfacţie
Scor total = numărul de probleme = =