UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

DIN CRAIOVA
FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

FIBROMIOMUL UTERIN.
FORME ANATOMO – CLINICE.
CHIRURGIA RADICALĂ VERSUS
STRATEGIA TERAPEUTICĂ
CONSERVATOARE

– REZUMAT –

CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC:
PROF. UNIV. DR. MIHAI B. BRĂILA

DOCTORAND
DIANA VANIOVA KLIMENTOVA

CRAIOVA
– 2011 –
1
 CUPRINS

Obiective. Importanţa lucrării 3

PARTE GENERALĂ – STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII

Capitolul I
Organele genitale interne. 4

Capitolul II
Căile de acces pentru abordarea chirurgicală
a organelor genitale interne 8

Capitolul III
Hipertrofia benignă a miometrului. Fibromul uterin (F. U.) 10

PARTEA SPECIALĂ – CONTRIBUŢII PROPRII

Capitolul IV
Material şi metodă 20

Capitolul V
Rezultate şi discuţii 31

Capitolul VI
Concluzii 33

Bibliografie selectivă 36

2
 Obiective.
Importanţa lucrării.

Prin cercetările efectuate în Clinica II Obstetrică Ginecologie a Spitalului Clinic

Judeţean de Urgenţă Craiova am dorit să reactualizez în teza mea de doctorat o serie de
aspecte clinico – paraclinice şi terapeutice actuale în fibromiomul uterin.
Am constatat frecvenţa mare a acestei patologii în viaţa femeii, implicaţiile directe
medico – sociale, familiale şi economice valabile peste tot în lume, nu numai în România sau
în Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova.
Pentru fibromiomul uterin, numai în SUA se practică peste 700.000 de histerectomii
totale anual, preţul acesteia fiind cuprins în fucţie de tehnica aplicată între 10.000 – 15.000 de
dolari.
În multe situaţii, la femei tinere se practică pentru fibromiom uterin intervenţii
chirurgicale radicale, această soluţie fiind adeseori abuzivă, avându-se în vedere că
fibromiomul uterin este totuşi o tumoare benignă a miometrului care se malignizează extrem
de rar (0,001% din cazuri).
În lucrare am avut ca obiective abordarea fibromiomului uterin ca patologie foarte
frecventă a sferei genitale feminine, analiza clinico – paraclinică a cazuisticii pe o perioadă de
11 ani (2000 – 2010), luând în studiu 10 parametrii pe care i-am considerat cei mai importanţi
în partea specială, personală a tezei mele de doctorat.
Mi-am asumat o mare responsabilitate când am acceptat această temă de cercetare
avându-se în vedere incidenţa mare, „banalitatea” patologiei, fibromiomul uterin fiind
considerat şi în prezent un fel de „cenuşereasă” a patologiei genitale feminine, în care nu se
mai poate aduce în discuţie nimic ştiinţific spectaculos.
Prin cercetările pe care le-am efectuat, mi-am dat seama ca fibromiomul uterin pe
lângă frecvenţa mare pe care o are, constituie obiectiv de studiu pentru mai multe specialităţi
în afară de obstetrică (chirurgie, endocrinologie, boli de nutriţie şi diabet, radiologie
imagistică intervenţională, oncologie, anatomie patologică, laborator clinic, chirurgie plastică
şi reparatorie).
Dintre obiectivele abordate, partea cea mai dificilă a cercetării mele a constituit-o
problema terapeutică medicală şi mai ales chirurgicală clasică şi modernă.
Tratamentul hormonal, intervenţiile clasice chirurgicale, radicale sau conservatoare,
intervenţiile laparoscopice sau histeroscopice, embolizările cu embosfere, sunt analizate în
teza mea de doctorat în care afirm că „nimic nu este nou sub soare, orice vechi constituind o
sursă inepuizabilă de nou” (Acad. Dr. Eugen Aburel, Acad. Dr. Traian Rebedea, Prof. Univ.
Dr. Mihai Brăila).
Tratamentul fibromiomului uterin depinde în afara cazuisticii, de „şcoala obstetricală
ginecologică sau chirurgicală”.
Incontenstabil, chirurgia conservatoare a pierdut teren în favoarea celei radicale,
mutilante, mult mai facilă şi mai eficientă.
Indiferent de preţul de cost, beneficiile sau deserviciile se constată ceva mai târziu,
poate prea târziu ca să se mai poată rezolva ceva util pentru pacientă în primul rând.
Atunci când este vorba de o patologie cu mare potenţial malign este bine ca terapia
chirurgicală aplicată să fie cât mai radicală sau ultra-radicală.
Când patologia este eminamente benignă, este util ca tratamentul chirurgical clasic sau
modern să fie cât mai conservator, mai ales la femeile de vârstă tânără.
Esenţa rezolvării fibromiomului uterin este cunoaşterea, experienţa clinică, pregătirea
practică şi mai ales chirurgicală, indicaţia şi alegerea cea mai adecvată a momentului
3
intervenţiei, posibilitatea de a face faţă intraoperator oricărei leziuni neprevăzute, înainte de a
lua decizia intervenţiei chirurgicale.

Capitolul I
Organele genitale interne.
1. Uterul (punga gestatorie).
Uterul (lat. uterus) sau punga gestatorie este un organ cavitar cu structură predominant
musculară. Asigură nidaţia şi dezvoltarea oului/embrionului/fătului în cursul stării de gestaţie,
expulzia fătului şi a anexelor fetale în timpul parturiţiei. Uterul.organ central al pelvisului, are
forma, dimensiunile, raporturile ce variază în funcţie de starea de vacuitate sau graviditate, la
femeia în plină activitate genitală sau în ginopauză.
Anatomic se disting:
a. Corpul – aspect conoid prezentând o faţă anterioară sau vezicală, plană sau uşor
bombată; faţă posterioară sau rectală mult mai bombată ca precedenta găsindu-se uneori, la
acest nivel, o creastă; două margini laterale, concave sau convexe, de sus în jos şi convexe
dinainte înapoi; o bază – fundul uterului – rectilinie sau uşor convexă; două unghiuri – de la
fiecare pornind spre în afară trompa, ligamentul rotund şi ligamentul utero – ovarian
homolaterale.
b. Istmul – reprezentat printr-un şanţ, adesea puţin adâncit, vizibil numai pe partea
anterioară şi laterală a organului. Convenţional istmul este cel care separă corpul de col. în
realitate, separaţia este determinată de diferenţa de dimensiuni, formă şi structură între cele
două zone.
c. Colul (cervix uterin) – formă cilindrică, mai umflat la mijloc (comparabil cu un
butoiaş); vaginul se inserează pe col de-a lungul unei zone circulare, oblice de sus în jos şi
dinapoi înainte (vaginul urcă în partea posterioară a uterului mai mult decât în partea
anterioară). în raport cu această linie de inserţie, colul prezintă: o porţiune supravaginală,
aproape cilindrică; o porţiune vaginală de formă conică, vârful fiind perforat de un orificiu,
variabil ca formă – orificiul extern. La nulipare, orificiul extern al canalului cervical arată de
obicei ca o depresiune circulară de 4 – 6 mm, numai uneori, ca un adevărat orificiu rotunjit.
La multipare, apare ca o despicătură transversală de 10 – 15 mm căreia i se disting două buze:
anterioară sau superioară (scurtă, groasă, rotunjită, mai proeminentă); posterioară (subţire,
lungă, mai puţin proeminentă).
Dimensiuni: la nulipare uterul are o lungime de aproximativ 6 cm, o lăţime de 4 cm, la
bază şi o grosime de cca. 2 cm; la multipare dimensiunile cresc cu cea. 1 cm (lungime 7 cm,
lăţime 5 cm, grosime 3 cm). La nulipare cele două segmente, corpul şi colul sunt cu
aproximaţie egale; la făt şi copil, colul este mai mare decât corpul; la multipare, corpul uterin
constituie aproximativ 2/3 din tot organul. Grosimea peretelui uterin este de cea. 10 mm, la
nivelul fundului şi 12 – 15 mm pe cele două feţe şi pe borduri. Cavitatea uterină are cca. 4 cm
înălţime la nulipare şi 6 cm la multipare, iar volumul 50 – 70 mm3.
Consistenţa: uterul are o consistenţă moale, elastică, mai slabă la nivelul unghiurilor,
scăzută în anumite cazuri (după naştere; afecţiuni caşectizante), crescută în altele
(fibromatoză).
Greutatea uterului este în medie de 50 – 70 grame (mai mică la nulipare).
Număr. Organ unic situat median. Uneori poate fi absent sau malformat (uter dublu – în
caz de nefuzionare a canalelor Muller, în cursul vieţii embrionare/uter didelf prin persistenţa
dispoziţiei embrionare; uter septat – despărţit în două printr-un sept datorat neresorbţiei
peretelui despărţitor după fuzionarea canalelor Muller; uter bicorn – canalele fuzionează în
partea distală, fiind separate numai în partea cranială – uter prelungit cu două coarne).

4
 În interior, uterul prezintă o cavitate la nivelul corpului şi un canal la nivelul colului.
Unghiurile uterine se continuă cu trompele.
Cavitatea este triunghiulară, cu baza orientată în sus, unghiurile cavităţii continuându-se
cu lumenul tubar.
La col, cavitatea uterină se continuă cu canalul cervical (aspect fuziform, limita de
separaţie fiind orificiul cervical intern). Canalul cervical cuprins între doi pereţi – anterior şi
posterior – este străbătut de o serie de plici ce se întretaie pe linia mediană (arborele vieţii).
Colul are o lungime de aproximativ 2,5 cm şi o lăţime de 2 cm. Capacitatea cavităţii uterine
este în medie de 5 cm3 la nulipare de 7 cm3 la multipare (aspecte verificabile şi vizibile
histeroscopic).
Topografie. Uterul se găseşte în cavitatea pelviană, între vezică şi rect, deasupra
vaginului şi sub strâmtoarea superioară a bazinului. De pe laturile lui pleacă ligamentele largi.
Colul uterin are o porţiune situată în bazin şi alta care pătrunde în vagin. In porţiunea
supravaginală, colul se află în spaţiul pelvi – subperitoneal. Uterul este acoperit de seroasa
peritoneală. De o parte şi de alta a lui, aceasta se întinde ca două aripi, conţinând ţesut celular
lax şi pachete vasculonervoase/ligamentele largi.
Raporturile cu organele de vecinătate (vezică şi rect). Istmul şi colul uterin, prin
intermediul ţesutului pelvisubperitoneal dispus sub fundul de sac vezico – uterin, aderă la
vezică (anterior): posterior, colul este în contact cu rectul şi suspendat prin intermediul
lamelor conjunctivo – musculare sacro – recto – genito – pubiene. Din punct de vedere
funcţional, toate elementele descrise constituie formaţiuni cu rol esenţial în fixarea organelor
genitale interne. Istmul este punctul cel mai fix al uterului, reprezentând totodată „balamaua”
în jurul căreia se realizează bascularea „pungii gestatorii”. Prin poziţia de anteversiune, uterul
îşi aplică forţele de presiune anterior de istm, situaţie care se modifică în cazul poziţiei
verticale a uterului (forţele converg spre istm, realizând descinderea uterului). Un rol la fel de
important îl joacă vaginul, care este susţinut de muşchii ridicători şi de centrul tendinos al
perineului. Lamele fibroase sacro – recto – genito – pubiene, cât şi ţesutul celular din baza
ligamentelor largi, condensate în jurul colului, îl vor fixa. Totodată, aceste lame contribuie la
realizarea poziţiei normale a uterului, prin solidarizarea acestuia, anterior, cu vezica, posterior
cu rectul, în cursul naşterilor sunt interesate vaginul, comisura vulvară posterioară, muşchii
ridicători anali, centrul tendinos al perineului. Se modifică statica pelviană, se schimbă
ulterior direcţia vaginului (din oblic în jos şi înainte devine vertical). Astfel încât peretele
anterior al acestuia, ne mai având pe ce să se sprijine, are tendinţa la descindere, situaţie
identică şi pentru peretele posterior. Ligamentele de suspensie (ligamentele rotunde –
limitează bascularea uterului înapoi; ligamentele largi – limitează bascularea uterului pe
direcţia laterală; ligamentele uterosacrate – limitează bascularea uterului înainte) asigură
direcţia normală de anteversoflexie a uterului, fără a avea rol în susţinerea acestuia (rol pe
care îl capătă numai în cursul stării de gestaţie)
Constituţie anatomică. Uterul prezintă 3 straturi/”tunici”.
A. Seroasă – formată din peritoneu; se mai numeşte perimetrium.
B. Musculară – miometrium/miometru.
Arhitectura miometrului. Primele studii asupra structurii uterului negravid aparţin lui
Roderer. În 1759 (este descrisă structura arhitectonică, menţinându-se dispoziţia fibrelor în
trei straturi; la nivelul coarnelor uterine există fibre de tip orbicular). Gorthler şi Stieve (1930)
explică structura uterului pornind tot de la concepţia embriogenetică: uterul se formează din
fostele canale Muller. Aceste canale sunt formate din fibre longitudinale la periferie şi centru,
între ele fiind dispuse fibre spiralate, suprapuse ca monezile într-un fişic (fibre unite prin
punţi transversale). Cele două canale Muller, unindu-se, îşi întrepătrund fibrele. în porţiunea
superioară, întrepătrunderea se face în unghi drept. Pe măsură ce coboară spre col unghiul de
întrepătrundere se deschide ajungând obtuz, aproape plan. în concepţia lui Gorthler, fibrele se
5
 dispun în unităţi structurale lungi, spiralate, ca arcul unui ceasornic (un capăt fixat mai sus, la
exterior, altul mai jos, la interior). Aceste „sisteme” constituie continuarea fibrelor circulare
ale trompelor. Prin derularea spiralelor musculare cresc dimensiunile corpului uterin, se
dezvoltă segmentul inferior. Micşorarea acestor fibre musculare se face după sistemul –
„gratii pliabile”. Dispariţia fibrelor la col este explicată prin inundarea lui de către fibrele
conjunctive din vechiul ligament al corpului Wolff (ligamentele largi), care, în cursul
dezvoltării embrionare (luna a 4-a), ocupă această zonă (fibrele musculare dispar). Aceste
cercetări ale lui Gorthler şi Stieve, cât şi cele ale lui Ivanov, au susţinut structura unitară a
miometrului la nivelul corpului şi colului uterin, încercând să explice fenomenele din
graviditate şi din travaliu. Demelin descrie dipoziţia straturilor musculare în trei tunici: –
subseroasă – fibrele musculare sunt dispuse în fascicule longitudinale; – intermediară –
fasciculele longitudinale alternează cu altele circulare; – subendometrială – fascicule dispuse
longitudinal. Această structură corespunde suprapunerii celor două sisteme musculare
mylleriene. Teoria clasică a arhitecturii miometrului în trei straturi a fost reactualizată de
către Wetzstein (1965): stratul intermediar foarte dezvoltat – stratul vascular – peste care sunt
suprapuse un strat superficial – supravascular – alcătuit predominant din fibre musculare
longitudinale, şi un strat subvascular, constituit din fibre circulare, în strânsă legătura cu
decidua bazală. Din această trecere în revistă a concepţiilor structurale asupra muşchiului
uterin reiese că nici progresele ultimelor decenii nu au elucidat în întregime secretele acestui
organ, pe care Csapo l-a denumit muşchiul „durep de cap”.
Câteva consideraţii asupra segmentului inferior şi asupra colului.
Segmentul inferior este o „cupă” care începe să se formeze foarte precoce, încă din luna
a 3-a, înainte ca decidua reflectată să se unească cu decidua vera. Dezvoltarea este continuă,
în preajma termenului, având forma unei pâlnii. El se deosebeşte de segmentul superior –
corpul uterin. Pentru delimitarea zonei de trecere de la un segment la altul există mai multe
repere: – zona de aderenţă a peritoneului; – vena circulară, descrisă de Krantz, care în fond nu
este circulară; – prima ramură a arterei uterine, care însă variază cu mărimea uterului; –
planul care trece prin orificiul cervical intern; – limita de inserţie a aparatului de susţinere
cervical; – „inelul Bandl”; (corpul este gros, are „strat plexiform”/3 – 5 cm; segmentul
inferior este subţire, fără „strat plexiform”/3 – 5 mm). La termen înălţimea segmentului
inferior ajunge la 8 – 10 cm. Este organ abdominal înainte de travaliu şi devine pelvian în
travaliu (fenomen de telescopare). Fiind sărac în fibre musculare (lipseşte „stratul
plexiform”), nu poate asigura hemostaza fiziologică. Pe segmentul inferior arterele au traiect
orizontal iar venele au traiect vertical.
Mucoasă (endometrium/endometru), mai dezvoltată la nivelul corpului decât la nivelul
istmului. Corespunzător canalului cervical, această tunică constituie endocervixul (deosebit de
exocervix – la nivelul porţiunii intravaginale). Endometrul are grosimea de aproximativ 2 mm
şi structural este alcătuit din: – strat bazal, aderent la miometru, intens vascularizat; – strat
funcţional, care, în cursul ciclului menstrual, în sarcină, cât şi în diferite alte etape fiziologice
din viaţa femeii, prezintă o serie de modificări; acestui strat îi sunt descrise două zone,
profundă sau spongioasă, aşezată pe stratul bazal şi superficială sau compactă. Endometrul
este căptuşit cu un epiteliu cilindric unistratificat care pătrunde spre corion şi determină „false
glande” ce ajung până la nivelul stratului bazal. Endocervixul este subţire, fiind căptuşit cu
celule cilindrice ciliare şi celule caliciforme, care secretă mucus. Prin invaginări numeroase,
formează „glande” ce străbat parenchimul cervical. Exocervixul are, structural, aceleaşi
formaţiuni ca şi mucoasa vaginală (corion şi epiteliu pavimentos). Tunica mucoasă de la
nivelul corpului uterin are o culoare alb – roşietică, este aderentă şi friabilă, la suprafaţă
observându-se numeroase depresiuni care nu reprezintă altceva decât „orificiile glandelor”.
Această tunică prezintă, din punct de vedere histologic: – corion, reprezentat de celule
conjunctive (în cursul gestaţiei capătă proprietăţi speciale – devin celule deciduale); – epiteliu
6
prismatic sau cilindric ciliar; – numeroase „glande” care au aspectul unor tuburi epiteliale,
puţin ramificate, alcătuite din celule ciliare (nu sunt glande veritabile ci cripte, pe fundul
cărora celulele, în diverse situaţii, refac integral mucoasa, „recolonizarea endometrului”)
Vascularizaţia:
a). Arterele/Uterul primeşte, în primul rând, ramuri din artera uterină. Aceasta este
groasă de cea. 2 – 3 mm, flexuoasă, în special în porţiunea terminală. Porneşte din
hipogastrică, de obicei dintr-un trunchi comun cu artera ombilicală, în dreptul fosetei
ovariene. Coboară de-a lungul peretelui excavaţiei pelviene până la nivelul ligamentului larg
în care pătrunde. După ce străbate baza acestui ligament, ajunge la cca. 2 cm de colul uterin,
se recurbează, formând „arcul arterei uterine”/„crosa”, după care urcă pe bordurile uterului,
alături de venele uterine, până la unghiul superior, unde se împarte în două ramuri: – artera
tubară internă, ce se anastomozează cu artera tubară externă, ramură a arterei ovariene; – ram
anastomotic pentru artera ovariană.
Colaterale: – artera uterină încrucişază pe deasupra ureterul, iar cu ramura sa
cervicovaginală, pe dedesubt; – urcând pe bordul uterin, dă naştere arterelor radiale, care
pătrund în miometru. Din arterele radiale se dezvoltă arterele drepte ,care ajung la baza
endometrului - arterele bazale. La limita endometru-miometru, capătă aspect "glomerular"
,din care pornesc arterele spiralate ,ce vor vasculariza stratul funcţional al endometrului.
Artera uterină este importantă şi prin raporturile de vecinătate, uneori foarte intime cu
ureterul. Astfel, pe peretele pelvin, mergând alături, ureterul este situat înaintea arterei. în
baza ligamentului larg, ureterul se află dedesubtul şi înapoia arterei uterine.
La nivelul colului uterin, încrucişarea se realizează la aproximativ 2 cm de col, deasupra
şi în afara domului vaginal. în acest spaţiu se află şi vase vezico – vaginale, Ureterul străbate
„un tunel” paracervical: – sus, crosa arterei uterine („pediculul supraureteral”); – jos, ramura
cervico – vaginală („pediculul subureteral”). A doua arteră importantă care participă la
vascularizatia uterului este artera lomboovariană. Originară din aortă, după descindere se
continuă cu arcada ovariană. In porţiunea de inserţie tubară se anastomozează cu ramul din
artera uterină. De asemenea, mai participă la vascularizatia uterului artera ligamentuiui rotund
(ram din artera epigastrică inferioară) şi artere din ligamentele uterosacrate (ramuri ale arterei
hipogastrice şi hemoroidala mijlocie).
b) Venele. Pornesc din toate tunicile uterului colectându-se mai întâi la nivelul
miometrului (au pereţi foarte subţiri, uneori numai endoteliu aplicat direct pe miometru).
Faptul este important, deoarece contracţia fibrelor musculare netede miometriale va facilita
circulaţia venoasă asemănător unui „cord periferic”. Manşoanele miometriale dispuse
împrejurul vaselor asigură compresiunea acestora/hemostaza în caz de sângerare („sistemul
ligaturilor vii”). Venele se îndreaptă spre bordurile uterului unde, determină plexurile venoase
dispuse între cele două foiţe peritoneale ale ligamentului larg. Sângele venos va fi colectat,
caudal, de vena uterină, de unde ajunge în vena hipogastrică. Cranial, prin plexul lombo –
ovarian, este drenat, la stânga, în vena renală, iar la dreapta, în vena cavă inferioară. O parte
din sângele venos ia calea venelor ligamentului rotund, drenat în venele epigastrice şi
femurale.
Limfaticele. Provin din trei reţele: mucoasă, musculară şi seroasă. Confluează sub
peritoneu – reţeaua subseroasă. De la acest nivel pornesc vase spre grupele ganglionare.
Teritoriile limfatice genitale au fost studiate de LeVeuf şi Godard (1923), Lazzaro (1934),
Chiricuţă (1957). Sistematizarea lor este importantă, mai ales pentru înţelegerea extensivitaţii
discontinue a proceselor canceroase de la nivelul uterului, cât şi pentru terapia complexă
radio – chirurgicală a cancerului genital. Anatomic sunt descrise trei staţii ganglionare (I –
ganglionii pelvisului; II – ganglionii iliaci comuni, promontorieni şi presacraţi; III –
ganglionii juxta-aortici/lombo – aortici şi peri – cavi). În raport cu posibilităţile exerezei largi
chirurgicale în cancerul de col, mai ales Chiricuţă (1957) le-a sistematizat în două mari
7
 zone/staţii: I – zona ganglionară anterioară (dispusă mai jos de bifurcarea arterei iliace
comune, anterior planului care trece prin această bifurcaţie); II – zona ganglionară
posterioară (înapoia acestui plan care trece prin bifurcaţie).
Staţia I-a: are trei grupe de ganglioni (parametriali şi/sau ai arterei uterine, cel mai
reprezentativ este ganglionul descris de Lucas – Championniere, la încrucişarea arterei uterine
cu ureterul/inconstant, prima grupă invadată în precesele neoplazice ale colului uterin;
hipogastrici/obturatori, în număr de patru, situaţi în lungul venei şi arterei hipogastrice/iliacă
internă; cel mai important ganglion din acest grup este situat superior, are legături strânse cu
grupa iliacilor externi, fiind descris de Cuneo şi Marcille; iliaci externi, alcătuită din mai
multe subgrupe dispuse în jurul vaselor iliace externe/laterali, în afara arterei iliace externe;
mijlociu, între arteră şi venă – cel superior a fost descris de Cuneo şi Marcille în 1902, fiind
acelaşi din grupa hipogastrică; intern, sub marginea inferioară a venei iliace externe, în
legătură cu ganglionii fosei obturatoare; dintre aceşti ganglioni interni, unul este denumit
„ganglionul principal” al colului uterin şi a fost descris şi de Peiser – 1894, Thoma Ionescu –
1900, LeVeuf şi Godard – 1919/1923; el este situat în partea anterioară a venei iliace externe,
ascuns între marginea inferioară a venei şi nervul obturator; tot din acest grup face parte
ganglionul retro – crural, situat înapoia arcadei inghinale şi/sau ganglionul Magara; retro –
iliac extern/alt lanţ dispus între vase şi muşchiul psoas).
A II-a staţie are trei grupe (iliacă primitivă/1/3 ganglioni plasaţi de obicei pe marginea
externă a arterei iliace comune, foarte rar pe marginea internă; promontorieni/doi sau mai
mulţi ganglioni situaţi pe promontoriu, la bifurcarea aortei, de cele mai multe ori lângă artera
iliacă comună stângă; pre – şi/sau latero – sacraţi/trei mici ganglioni, unul median sub vasele
sacrate, doi laterali în dreptul celei de-a doua găuri sacrate).
Staţia a III-a (lombo – aortici/2 – 7 ganglioni plasaţi pe vena cavă, de-a lungul
versantului drept al aortei). Ganglionii cei mai interesaţi în extensivitatea cancerului de col
sunt cei din staţia I (zona anterioară ganglionară – Chiricuţă), abordabili de altfel chirurgical.

Capitolul II
Căile de acces pentru abordarea chirurgicală
a organelor genitale interne
Numeroase intervenţii chirurgicale pot fi efectuate fie pe cale abdominală, fie pe cale
vaginală. Aceasta impune pentru un chirurg să le cunoască pe amândouă, cu atât mai mult cu
cât astăzi pentru un număr însemnat de intervenţii, vaginaliştii vin cu argumente
convingătoare.
1. Calea abdominală
1.1. Celiotomia mediană sau laparotomia pubo – subombilicală.
Este preferată pentru unele avantaje:
* deschiderea mai rapidă a abdomenului;
* poate fi prelungită după necesitate;
* asigură vizibilitate mai mare prin câmpul larg operator ce-l conferă;
* are avantaje, în special la obeze.
Dezavantaje:
* cicatricea cel mai adesea este vizibilă şi inestetică;
* predispune la eventraţie, chiar dacă este foarte corect executată reconstituirea
planurilor.
1.2. Inciziile transversale supra – pubiene.
Incizia Pfannenstiel este cea mai utilizată după modificările aduse de Prof. Aburel.
Incizia estetică arcuată denumită corect incizia Pfannenstiel – Aburel conferă avantaje
deosebite:

8
 * este estetică, se practică în regiunea părului pubian (o cicatrice frumoasă poate
ascunde fără reproşuri mari o operaţie urâtă). Evitaţi incizia pe linia unui pliu la obeze
recomandată de unii chirurgi. Este locul cel mai distrofic şi cel mai predispus la infecţii;
* coborârea în regiunea piloasă asigură cicatrice estetică şi previne infecţia;
* prin arcuare această incizie măreşte mult câmpul de deschidere;
* este foarte solidă, inciziile şi suturile făcându-se în cruce, încât excepţional pot
apărea eventraţii.
Dezavantajele imputate de unii autori ar fi legate de timpul mai lung impus pentru
deschidere, încât, în marile urgenţe o contraindică (necesită 3 minute în plus faţă de incizia
mediană, la o echipă familiarizată cu această laparotomie). I se mai impută că nu oferă câmp
larg operator neputând fi prelungită ca cea mediană, în special pentru extirparea tumorilor
foarte mari sau în caz de altă patologie, ce apare ca o surpriză intraoperatorie.
Dezinserţia drepţilor sau secţiunea lor în cazuri de excepţie rezolvă aceste dificultăţi
încât sunt şcoli de chirurgie care consideră această cale de abordare ca cea mai potrivită
pentru intervenţiile pe pelvis. Noi împărtăşim acest punct de vedere remarcând ca incidente
mai frecvente hematoamele şi seroamele sub – aponevrotice, de obicei fără urmări grave.
1.2. Calea vaginală
Introdusă de Pean are mulţi adepţi. Are în adevăr avantaje de necontestat. Intervenţia
este foarte bine suportată şi boala postoperatorie incomparabil mai puţin zgomotoasă ca după
laparotomii. Este bine suportată de femeile vârstnice. Exclude cicatricile vizibile abdominale
la cele tinere.
Dezavantaje:
* Tehnica este mai dificilă şi câmpul operator redus. Este contraindicată ca
reintervenţie după operaţie pe cale înaltă, ca şi în cazurile de tumori mari, procese inflamatorii
sau supoziţia unor procese aderenţiale. Ori de câte ori sunt de bănuit dificultăţi, este bine de
renunţat la calea vaginală şi trebuie folosită celiotomia mediană.
2. Chirurgia tumorilor benigne uterine.
Nu insistăm asupra tuturor situaţiilor în care polimorfismul patologiei uterine impune
o gamă nesfârşită de intervenţii chirurgicale. Ne vom referi la cele mai întâlnite în practică şi
la principiile care stau la baza chirurgiei uterine. Mai întâi trebuie să precizăm că studii
recente reconsideră importanţa acestui organ în echilibrul general al femeii revenindu-se la
concepţia antică că întreaga feminitate stă în uter.
Această concepţie a determinat conservatorismul ca atitudine de elecţie în tratamentul
chirurgical al afecţiunilor uterine, ori de câte ori este posibil. Trecând peste patologia inclusă
la capitolul sinechiilor şi malformaţiilor uterine care şi-au găsit rezolvarea prin tehnici
adecvate să discutăm problema mai controversată a fibromiomului uterin. Există chirurgi şi
chiar şcoli de chirurgie care propun histerectomia totală pentru un fibrom uterin asimptomatic
la femei tinere (sub 35 ani). Concepţia şi experienţa noastră ne îndreptăţeşte să propunem
intervenţii mutilante numai în cazuri de patologie majoră care nu permit conservarea
organului, indiferent de vârsta bolnavei, mai ales dacă funcţia menstruală s-a prelungit şi nu a
fost profund afectată. Mai întâi trebuie să precizăm că nu trebuie operate fibroamele mici, la
femeile tinere fără tulburări subiective şi nici fibroamele ceva mai mari dar asimptomatice, la
femei în ajunul menopauzei.
2.1. Miomectomia.
2.2. Miometrectomia
2.3. Histerectomia supraistmică cu reconstruirea cavităţii uterine
2.4. Histerectomia subtotală
2.5. Histerectomia totală extracapsulară cu sau fără conservarea anexelor
2.6. Histerectomia totală intracapsulară cu sau fără conservarea anexelor
2.7. Histerectomia totală pentru fibromiom intraligamentar
9
 2.8. Histerectomia totală inversată cu sau fără conservarea anexelor
2.9. Histerectomia totală simplă cu drenaj vaginal

Capitolul III
Hipertrofia benignă a miometrului. Fibromul uterin (F. U.)
1. Noţiuni de ordin general.
1.1. Definiţie. Încadrare. Incidenţă.
Fibromiomul uterin desemnează hipertrofierea benignă, circumscrisă, a muşchiului
uterin.
Tumoarea este atât de benignă încât în circa 50% din cazuri evoluează asimptomatic
(fibromiomul „mut”).
Etimologia mixtă provine din latinescul „fibro – fibră” şi din grecescul „orna –
umflătură” cu semnificaţia de tumoare, tumefacţie.
În general, fibromul defineşte hipertrofierea benignă, dură, pseudo – încapsulată a
ţesutului conjunctiv.
La nivelul uterului procesul interesează muşchiul uterin, tumoarea având o structură
analogă acestuia, predominant musculară.
În evoluţia naturală, tardiv, fibrele conjunctive devin preponderente, motiv pentru care,
în practică, se întâlnesc termeni variaţi, toţi desemnând, în fond, acelaşi substrat mixt mio-
conjunctiv: miofibrom, fibromiom, miom, leiomiom, leiomiofibrom, fibroid, histerom
(corespunzător dezvoltării pur uterine, pentru a-l diferenţia de alte fibroame localizate în ovar,
retroperitoneal pelvian şi/sau lombar).
Fibromiomul grevează uterul femeii adulte, între 20 – 50 ani. Se întâlneşte excepţional
sub vîrsta de 20 ani şi în climacteriu.
Peste 90% din fibromioame sunt decelate între 35 – 45 ani (atinge 1 femeie din 5, după
vîrsta de 35 ani, frecvenţă care sporeşte în premenopauză) şi numai 3 – 5 % sub 30 ani.
La aproximativ 20% dintre femeile care solicită un examen ginecologic, după 35 ani şi
la circa 35% dintre ginecopate, se constată fibromiom uterin, fie manifest, fie „mut” şi/sau
asociat altor leziuni utero – anexiale.
1.2. Etiopatogenie
Etiologia F. U. este necunoscută.
Descris încă din antichitate („pietrele uterului” – Hippocrate, 460 – 375 î.e.n.), a suscitat
de-a lungul vremii, numeroase dispute şi a generat, în anumite privinţe, lipsă de consens.
Prin incidenţa crescută, clinica foarte evidentă, uşurinţa deciziei şi a abordării
chirurgicale, satisfacţia rapidă a datoriei profesionale împlinite, a ajuns, cu timpul, cea mai
„banală” patologie din sfera genitală a femeii.
Aşa cum afirmă Neuwirth R. S., 1985 şi Malinas Y, 1991, cu toate că nu i se cunoaşte
nici până în prezent etiologia, faptul nu a împiedicat pe majoritatea clinicienilor să impute F.
U. incidenţa mare a meno – metroragiilor, după vârsta de 35 ani.
Sancţionarea chirurgicală a femeii purtătoare, fie conservator, fie mutilant, de multe ori,
abuzivă, împreună cu incontinenţa de urină la efort, a făcut din aceste două maladii, entităţile
cărora, în ginecologie, le-au fost consacrate cele mai multe procedee şi tehnici operatorii.
Dar fibromiomul uterin este o hiperplazie circumscrisă de miometru, benignă. Ea nu
sângerează niciodată.
Hemoragiile care, în mod eronat, îi sunt atribuite, provin din alte două entităţi
patologice uterine: leziunile proliferative de endometru (benigne şi/sau maligne) şi
adenomioza.
Atât hiperpiaziile benigne, „stările precanceroase”, adenocarcinomul de endometru, cât
şi hipertrofia circumscrisă benignă a muşchiului uterin, reprezintă, până la proba contrarie,
consecinţe ale aceleiaşi cauze – „climatul hiperestrogenic”.
10
 Având acelaşi numitor patogenetic comun, ambele tipuri de leziuni (de endometru şi
miometru), fac, de regulă, pereche, apărând mai mult sau mai puţin concomitent.
Răspunzătoare efectiv de sângerări sunt însă numai descuamările interminabile ale
endometrului hiperplaziat.
Dovada că fibromiomul favorizează decolările/descuamările mucoasei uterine
hipertrofiate, prin topografie şi direcţia sa de dezvoltare (endocavitară), constituie, pentru
femeie, o nefericită coincidenţă, a cărei rezolvare practică – prin procedee clasice – poate lua
adeseori un caracter mutilant, ireversibil.
Tocmai în asemenea circumstanţe, Histeroscopia, şi-a făcut proba de procedeu
ultraperformant. Ea descoperă şi sancţionează de manieră ţintită, minim agresivă, cu un
prognostic indiscutabil mult mai bun, atât fibromiomul uterin submucos, cât şi hiperpiaziile
asociate de endometru.
Dacă etilogia responsabilă de apariţia F. U., în general, nu se cunoaşte (teorii:
disembrioplazică, hormonală, infecţioasă, vasculară, genetică), în privinţa creşterii şi/sau
dezvoltării lui, a fost remarcată acţiunea concertantă a mai multor factori:
- Ca şi în leziunile proliferative de endometru, hiperestrogenemia relativă (deficitul
de progesteron), constatată cu circa 10 ani înaintea instalării menopauzei, ar
reprezenta, se pare, una dintre cauze. Ea se suprapune tocmai peste intervalul
prevalent de risc în apariţia fibromiomului uterin;
- Anumite observaţii practice întăresc argumentul intervenţiei climatului estrogenic
excesiv: incidenţa aproape nulă sub 20 ani; involuţia în climacteriu şi absenţa
reapariţiei altor fibromioame noi; creşterea în gestaţie şi regresia din post –
partum; asocierea cu alte leziuni organice hormono – dependente – tumori
ovariene estrogeno – secretante, leziuni proliferative de endometru, mastoza fibro
– chistică;
- „Climatul hiperestrogenic” nu reprezintă totuşi o regulă; dimpotrivă,
hiperestrogenemia este întâlnită doar în 10 – 20% din cazurile de F. U.:
- Estradiolul (E2), de la 100 – 300 pg/ml, în faza luteală, ajunge până la 800 – 900
pg/ml, în doar 10 – 15% din cazurile de F. U., după 38 ani;
- Progesteronul plasmatic (P. P.), se reduce sub 10 ng/ml doar în 25% din, cazuri;
- Raportul E2/P este semnificativ crescut numai în 10% din cazuri.
- Estrogenemia nu constituie aşadar un inductor primordial, fiind cvasinormală, la
circa 80% din femeile cu fibromiom uterin, după vârsta de 38 ani. Mai degrabă ea
reprezintă un mediu propice pentru activitatea altor factori, un fel de promotor al
condiţiilor care facilitează hipertrofia benignă de miometru, la fel ca şi în
hiperplaziile endometriale.
- în ceea ce priveşte FSH/LH, valoarea lor este crescută (dublată şi/sau triplată, pe
anumite studii), de la 3 mUI/ml, în faza luteală, la 5 – 10 mUI/ml, fără a se
cunoaşte originea acestei exacerbări (hipotalamică – neurotransmiţători;
hipofizară, ovariană/„slăbire” primitivă, perturbări în sinteza şi activitatea
ciberninelor – inhibina, activina, folistatina);
- Alţi factori sunt cercetaţi actualmente, cu substrat genetic, celular, enzimatic,
vascular: - deficit local al enzimei care degradează estradiolul; - activitate
aromatazică crescută (conversia androgenilor în estrogeni); - intervenţia unor
factori de creştere celulară şi/sau cofactori, la diverse nivele (GH/IGF1; GH/IGF2;
EGF; interleukinele: I/facilitează luteinizarea, II/creşte secreţia de testosteron din
celulele tecale, inhibând producţia de progesteron); - proteine vectoare
modulatoare/SHBG; - diferite enzime/timidin - kinaza, 17 – beta –
steroiddehidrogenaza, catepsinele); - sinteza de receptori estrogenici şi
progesteronici, genetic indusă; - intervenţia unor factori vasculari (endotelina –
11
 ET1/peptid cu 21 Aminoacizi; prostaglandinele).
Prin activitatea incomplet lămurită a tuturor acestor factori, cât şi a altora, necunoscuţi
(hormonali şi parahormonali), consecinţele, în hipertrofia benignă a miometrului, pot să
devină imprevizibile.
Tocmai aceste „consecinţe” au făcut din fibromiomul uterin, ca maladie „banală”, un
capitol controversat şi mereu de actualitate, în practica ginecologică.
1.3. Anatomie patologică
A. Macroscopic. Fibromioamele uterine se prezintă ca noduli şi/sau mase tumorale
pseudo – încapsulate, sferice, ovoidale, lobulate, unice şi/sau multiple, variabile ca dimensiuni
şi consistenţă. Numărul, volumul şi topografia fibromioamelor diferă de la caz la caz: - în
medie, 3 – 30, rareori unici (12% din cazuri);
- Volumul prezintă fluctuaţii largi (de la cei microscopici, la fibromioame
voluminoase şi gigante: cap de făt, de adult, ocupă întreaga cavitate abdominală,
cazuri „istorice” de până la 70 Kg, citate în literatură). Media lor oscilează între 1
– 12 cm diametru;
- Consistenţa lor este şi ea variabilă. în majoritatea cazurilor, F. U. sunt ferme (se
întâlnesc fibromioame de consistenţă moale – degenerescenţa chistică şi/sau
edematoasă; fibromioame de consistenţă dură, pietroasă – degenerescenţă calcară);
- Topografic, F. U. se poate dezvolta la nivelul corpului (96 – 98%), în zona istmo –
cervicală (2 – 4%). Dacă iniţial, în stadiul microscopic, hipertrofia apare strict
intramural, cu timpul, prin amplificarea ei, capătă diferite direcţii de extensivitate:
- În peretele uterului (fibromiom înconjurat uniform de miometru/intramural
şi/sau interstiţial. El nu favorizează meno – metroragiile (fibromiom unic,
voluminos, interstiţial);
- Fibromioame multiple intramurale (polifibromatoza uterină), cavitate uterină
micşorată şi canalicule multiple de adenomioză. Uterul sângerează. în
asemenea circumstanţe, vinovată de menoragiile abundente şi dureroase fiind
adenomioză. Nici o intervenţie chirurgicală conservatoare (miomectomii,
miometrectomie, histerectomie supraistmică cu reconstituirea cavităţii), nu
rezolvă problema de origine a sângerărilor, atâta timp cât focarele de
adenomioză sunt lăsate pe loc;
- Spre cavitatea uterină (fibromiomul endocavitar şi/sau submucos); prin
protuzie el evoluează intracavitar, multiplicând, uneori, suprafaţa endometrului
de 10 – 12 ori. Menstrele sunt excesiv de abundente;
- Fibromioamele submucoase pot protuziona în cavitatea uterină 1/3, 1/2, 2/3,
şi/sau integral (cu pedicul lung – polipul fibros). Adesea acest polip prezintă o
creştere rapidă, deschide canalul cervical, iese prin orificiul extern, parţial
şi/sau total - „fibromiomul in status nascendi”. El se necrozează, se sfacelează.
Sângerările sunt date nu de fibromiomul propriu-zis, cât de endometrul
hiperplaziat asociat. Tratamentul presupune descoperirea bazei de implantare,
cu extirparea consecutivă, atunci când este subţire (prin prindere şi torsionare),
urmată de chiuretaj uterin. Cea mai sigură şi corectă cale de abord, „la vedere”,
este însă cea endoscopică;
- La suprafaţa uterului şi/sau în afara acestuia, sub seroasa uterină (fibromiomul
subseros, fie cu bază largă de implantare – sesil, fie cu bază îngustă –
pediculat). În funcţie de direcţia de dezvoltare el poate evolua: - spre vezica
urinară (jenează umplerea acesteia); - spre excavaţie, comprimând prin
dimensiunea mare, ampula rectală; - intraligamentar (compresiune pe ureter);
- Fibromioame aberante, ectopice, destul de rare în practică (au ca origine
ţesutul conjunctiv pelvi – subperitoneal şi/sau lombar, vestigii wolffiene şi/sau
12
 mulleriene).
B. Microscopic. Două elemente histo – patologice importante conferă fibromiomului
particularitate:
- Structura miofibrilară, cu dispoziţie caracteristică, în „vârtejuri”, centrate de un
capilar, cu perete endotelial. Cu cât fibromiomul este mai vechi, mai „bătrân”,
cu atât metaplazia şi scleroza componentei miomatoase devine mai evidentă,
stuctura predominantă fiind cea conjunctivă (fibroizii);
- Vascularizaţia (raporturile ei cu structura şi reţeaua vasculară a miometrului).
Reţeaua vasculară a unui fibromiom uterin, cu excepţia celor degenerate
angiomatos, este destui de slab reprezentată. Ea se dispune predominant
periferic, la limita pseudo – capsulă/miometru (pe tiparul „vascularizaţiei de
centură”, mai evidentă ca reţea venoasă decât ca reţea arterială). Vasele de
neoformaţie pornesc spre profunzimea tumorii, străbat vârtejurile, se
capilarizează (fiecare vârtej este centrat de un vas). Venele dreneză în sens
invers, transformându-se uneori în mici lacuri sanghine.
Raporturile vascularizaţiei fibromiomului cu restul miometrului sunt: - miometru mult
mai bine vascularizat decât fibromiomul (majoritatea cazurilor); - fibromioame mici - nu au
practic reţea vasculară, cu excepţia unor capilare foarte fine; - fibromioame mari - totdeauna
ceva mai bine vascularizate. Dintre varietăţile topografice, cea mai bogată reţea vasculară o au
fibromioamele submucoase.
1.4. Clinică. Evoluţie. Complicaţii.
Clinica este în strânsă relaţie cu: - evoluţia naturală imprevizibilă a fibromiomului
uterin; - caracteristicile macroscopice (număr, volum, consistenţă, topografie); -
circumstanţele favorizante care îl fac să devină manifest (sarcina, premenopauza); - leziuni
concomitente şi/sau asociate utero – anexiale.
Din aceste motive, nu poate fi vorba, în fibromiomul uterin, de o simptomatologie
unică, patognomonică.
Multiplele variante în care hipertrofia benignă circumscrisă de miometru poate fi
întâlnită, explică coloratura „simptomelor de apel”, diversitatea de forme particulare anatomo
– clinice.
În circa 50% din cazuri F. U. se manifestă clinic, în alte 50% el este asimptomatic.
Un fibromiom intramural „mut”, o lungă perioadă de timp.poate în premenopauza, prin
direcţia dezvoltării endocavitare, să favorizeze hemoragii abundente.
Adeseori F. U. mici au o evoluţie zgomotoasă, în timp ce altele mari nu sunt „sesizate”
de bolnavă, descoperirea lor fiind o surpriză cu ocazia examenului clinic.
Un F. U. se poate manifesta prin durere, hidroleucoree rozată şi/sau fetidă, disurie,
polakiurie, febră, sterilitate, avort, naştere prematură, placentă jos inserată, distocii de
prezentaţie.
Examenul clinic obiectiv pune în evidenţă: - uter mărit de volum, neregulat, boselat; -
mase tumorale dure, care fac „corp comun” cu uterul, diferit implantate (la nivelul corpului:
pe feţe, borduri, fundic; istmo – cervical; cu evoluţie intraperitoneală şi/sau intraligamentară);
cu excepţia fibromioamelor subseroase pediculate şi/sau sesile şi a celor cu evoluţie
intracavitară, între aceste mase tumorale şi uter, nu se decelează „şanţ de delimitare”; -
rareori, fibromioame gigante, asimptomatice şi/sau neglijate, pot ocupa o mare parte din
cavitatea abdominală (depăşesc cicatricea ombilicală).
Incidenţa complicaţiilor în F. U. ajunge la 15%. Local şi/sau loco – regional
complicaţiile survin în afara gestaţiei (sterilitate, „meno – metroragii”, compresiuni, torsiuni,
hemoragii intraperitoneale, infecţii – necroza septică a unui polip fibros intracavitar), în
gestaţie (avorturi/infertilitate, naşteri premature, anomalii de placentaţie, distocii de

13
prezentaţie, decolare prematură de placentă, fibromiom praevia, necrobioză aseptică,
degenerescenţă edematoasă).
Răsunetul general este dat de anemie, dezechilibre fluido – coagulante, tulburări
urinare/uretero – hidronefroză.
1.5. Transformări şi degenerescenţe:
a. Benigne:
- Calcară; se întâlneşte mai ales la femeile vârstnice. Clasicii au denumit-o sugestiv
„calculoza/litiaza uterină” („pietrele uterului” semnalate de Hippocrate);
- Edematoasă; (în special în gestaţie); se datorează: creşterii excesive a F. U.
comparativ cu vascularizaţia care stagnează şi/sau regresează; imbibiţia gravidică (retenţia
hidro – salină); obstacole pe reţeaua vasculară, fie obstrucţii arteriale bruşte (endarterite şi
perivascularite)/în contextul necrobiozei aseptice, fie pe circulaţia de întoarcere (tromboze
venoase);
- Chistică; survine pe fondul tulburărilor vasculare cronice intratumorale, secundare
unei necrobioze aseptice fruste, apoplexii intrafibroide, degenerescenţei edematoase parcelare.
Chistele sunt fie unice fie multiple, de volum variabil, cu perete neted şi/sau neregulat,
conţinut hemoragic, gudronos, brun – negricios, seros şi/sau sero – mucinos. Ele nu au tunică
proprie, de înveliş. Chistele cu înveliş epitelial cilindric propriu sunt vestigiale (wolffiene
şi/sau mulleriene);
- Angiomatoasă şi/sau teleangiectazică; fibromiomul apare mult mărit de volum, de
consistenţă moale pseudochistică. Reţeaua venoasă este ectaziată, adesea cu aspect pseudo –
chistic şi conţinut hemoragic;
- Mucoidă, amiloidă, hialină (necaracteristice).
b. Maligne;
- dezvoltarea unui leiomiosarcom dintr-un fibromiom este rară (0,01 %, respectiv un
leiomiosarcom la 10.000 fibromioame). Examenul histo – patologic în fibromiomul uterin
este justificat pentru două motive: unul benign, coexistenţa cu adenomioza intrafibroidă,
implicit a celei uterine; altul malign, transformarea neoplazică.
În foarte multe cazuri, la acelaşi uter, pot fi găsite fibromioame cu diferite tipuri de
transformări şi/sau degenerescenţe.
1.6. Forme anatomo – clinice
1.6.1. Fibromiomul cu „meno – metroragii”
După cum s-a mai amintit, fibromiomul nu „sângerează”. El coexistă cu menstre
abundente şi prelungite, când are evoluţie- predominant endocavitară, submucoasă
(hemoragiile au însă alte „surse”).
Cele trei circumstanţe de sângerare care pot fi constatate la un examen direct
histeroscopic sunt: - creşterea suprafeţei endometrului (fibromiomul cu evoluţie intracavitară
multiplică de câteva ori suprafaţa mucoasei uterine); - leziunile proliferative de endometru
(benigne şi/sau maligne); - adenomioza.
Endometrioza internă şi/sau intramiometrială coexistă cu fibromul în proporţie de 10 –
21% din cazuri.
Hiperplaziile de endometru se asociază fibromiomului uterin în proporţie de 25 – 67%
din cazuri.
1.6.2. Fibromiomul ce produce compresiune
Este vorba, în particular, de fibromioamele cu evoluţie subseroasă. Lăsând de o parte
tumorile „istorice” de mai multe zeci de Kg, care ajung să jeneze funcţionarea diafragmului,
în această categorie intră fibromioame cu volum chiar mai modest, dezvoltate anterior (spre
vezica urinară), posterior (spre ampula rectală şi sigmoid), lateral – intraligamentar (sub şi/sau
peste ureter).

14
 1.6.3. Fibromiomul cu necrobioză aseptică
Ischemia şi necroza sunt datorate unei inadaptări a vaselor nutritive (artera nutritivă a
fibromiomului), la creşterea foarte rapidă a tumorii şi/sau datorită unui obstacol pe circulaţia
arterială (endarterita obliterantă).
De obicei procesul se produce în sarcină, traducându-se prin dureri localizate la nivelul
masei tumorale şi febră.
Necrobioză aseptică se însoţeşte de ramolisment, degenerescenţă şi edem. Ecografic se
poate pune în evidenţă colecţia lichidiană în centrul masei tumorale.
1.6.4. Fibromiomul suprainfectat (necroza septică)
Această formă anatomo – clinică interesează îndeosebi fibromioamele intracavitare
(polipii fibroşi, „in status nascendi”). în spaţiul intracavitar apar meno – metroragii din
endometrul hiperplaziat şi decolat, leucoree rozată, colici expulzive. în stadiul vaginal
tumoarea are un aspect sângeriu şi/sau sfacelat, leucoree fetidă, purulentă şi/sau ca „spălătura
de carne”.
În anumite circumstanţe, în particular după avort septic, post – partum, pe utere cu
fibromiom, procesele de endometrită purulentă se pot extinde prin contiguitate, dar şi
vascular, la nivelul masei tumorale.
1.6.5. Fibromiomul malignizat
Transformarea neoplazică rară (1 la 10.000 de cazuri) poate interesa orice fibromiom,
indiferent de topografie, inclusiv polipii fibroşi intracavitari.
1.6.6. Fibromiomul cu sterilitate/infertilitate
Fibromiomul declanşează o reacţie inflamatorie în ţesutul endometrial (acţionează ca
un veritabil DIU) şi/sau nu lasă să evolueze o sarcină, datorită aportului insuficient de sânge.
2. Explorări paraclinice.
2.1. Chiuretajul uterin.
În fibromiom joacă un rol diagnostic aproximativ. Furnizează material pentru biopsie
(endometru hiperplazic şi polipi cu bază mică de implantare, ce pot fi facil extirpaţi).
Are totodată un rol explorator în cavităţile neregulate, cu noduli submucoşi, serveşte ca
mijloc terapeutic provizoriu (hemostază) în urgenţe.
2.2. Dozările hormonale.
Nu au nici o valoare în fibromiomul uterin (Estradiol – E2, Progesteronul – P, FSH/LH,
SHBG, androgenii).
2.3. Examenul histo – patologic.
Este singurul examen care precizează histologia leziunii (transformări şi
degenerescenţe, inclusiv eliminarea leiomiosarcomului), prezenţa adenomiozei intrafibroide
(concomitentă de regulă, cu cea uterină).
2.4. Tehnicile de imagistică diagnostică.
2.4.1. Histerografia.
În anumite cazuri poate orienta diagnosticul la fel de bine ca şi ecografia.
Cavitatea uterină apare deformată, mărită, deviată, uneori cu imagine tipică lacunară
şi/sau de calcificare, în raport cu sediul, numărul şi volumul fibromioamelor.
2.4.2. Ultrasonografia.
Ca examen de primă intenţie, ecografia (explorare complet atraumatică, înaintea
histerografiei, când există posibilitatea), decelează mase tumorale hiperecogene, heterogene
şi/sau mixte (se asociază imagini lichidiene, anecogene, înconjurate de un contur dens,
hiperecogen, gros, corespunzător miometrului comprimat; imagini caracteristice pentru
fibromioamele cu ramolisment şi degenerescenţă edematoasă şi/sau chistică).
Ecografia are o mare valoare de orientare dar şi de eliminare a unei sarcini (diagnostic
diferenţial).

15
 Ecografele „de înaltă rezoluţie” (sondele endocavitare de 7,5 şi 10 MHz) ecografia
tridimensională (3D) au ajuns la performanţa de a decela fibromioame intramurale cu evoluţie
endouterină de foarte mici dimensiuni ce nu pot fi descoperite prin celelalte mijloace de
explorare obişnuite (ecografia tradiţională transabdominală, histeroscopia, histerografia).
Asocierea Doppler-ului pulsat şi a codificării color, detectează anomaliile de structură în
funcţie de reţeaua vasculară şi procesele locale energo – metabolice. Pentru fibromioame
cunoaşterea fluxului de „joasă rezistenţă”, în raport cu celelalte zone din teritoriul arterei
uterine, este utilă în diagnostic, supravegherea creşterii, estimarea răspunsului la tratamentul
hormonal.
O mare speranţă în perspectivă, o reprezintă mioliza eco – ghidată, procedeu de
imagistică intervenţională, minim invaziv, respectiv mioliza per – endoscopică (prin
celioscopie şi histeroscopie).
2.4.3. RMN (Rezonanţa magnetică nucleară).
Fără a intra în practica uzuală, pentru diagnosticul de fibromiom, ea permite
diagnosticul diferenţial dintre un fibromiom subseros şi tumorile de ovar, urmărirea
răspunsului la tratamentul hormonal, distincţia dintre un uter cu fibromiom şi/sau
polifibromatoză, asociat cu hiperplazii de endometru şi un uter cu adenomioză (zone cu
densitate alternantă, de slabă şi crescută intensitate).
Dar RMN nu este, după anumiţi autori, mai performantă în diagnosticul de adenomioză,
decât Histerografia, de exemplu.
2.5. Metoda endoscopică.
2.5.1. Celioscopia.
Vizionează direct viscerele pelvi – abdominale, descoperă anomaliile morfologice,
stabileşte diagnosticul, evaluează stadiul evolutiv al leziunilor, recoltează pentru biopsie.
Endoscopic sunt precizate volumul, numărul, topografia fibromioamelor, raportul lor cu
celelalte organe pelviene, diferenţierea exactă de eventuale alte leziuni tumorale pelvi –
genitale.
Per – celioscopic sunt abordabile chirurgical, de manieră conservatoare, fibromioame
subseroase, sesile şi/sau pediculate, intramurale (miomectomia), de manieră radicală,
polifibromatoza (histerectomia).
2.5.2. Histeroscopia.
Prin procedeele histeroscopice sunt vizionate numai fibroamele intramurale cu evoluţie
endocavitară şi polipii fibroşi intracavitari.
Diagnosticul histeroscopic se face prin procedeul panoramic convenţional,
microhisteroscopie, dar şi histeroscopia de contact.
Fibromioamele apar ca proeminenţe endouterine, mai mult sau mai puţin evidente, cu
suprafaţă netedă albicioasă, strălucitoare, uneori cu mici zone şi/sau suprafeţe sângerânde,
hemoragice. Formaţiunile fibroase pot fi fixe, sesile şi/ sau mobile, pediculate.
Prin modul lor de „implantare” intramiometrială (profunzime, volum), pot face cu
suprafaţa cavităţii, fie un unghi obtuz (fibromioame profunde intramural – fenomenul de
„iceberg”), fie un unghi ascuţit (fibromioame mult protuzionate, cu evoluţie predominant
intracavitară şi/sau polipi fibroşi).
Profunzimea fibromiomului, alături de volum, eventuala patologie asociată (hiperplazii
de endometru, adenomioză), natura histologică, are importanţă în abordarea chirurgicală per –
histeroscopică.
În fibromioamele cu proeminenţă minimă endouterină (mai mult de 1/2 şi/sau 2/3
intramural; unghi obtuz, bază largă de implantare), intervenţia devine riscantă (perforaţie prin
electrorezecţie). Majoritatea autorilor contraindică miomectomia per – histeroscopică.
Când baza de implantare are unghi ascuţit (peste 1/2 şi/şau 2/3 intracavitar) iar volumul
nu depăşeşte maxim 6 cm, electrorezecţia se poate practica fără riscuri.
16
 Polipii fibroşi (fibromioame pediculate) se vor diferenţia de polipii mucoşi (rotunzi,
netezi, de volum diminuat, se ondulează în lichidul de distensie şi/sau sunt uşor dizlocaţi la
contactul blând al endoscopului).
În privinţa diagnosticului, o serie de autori recomandă practicarea iniţială a unei
ecografii, ulterior, dacă este cazul (polifibromatoză), explorarea combinată
celioscopie/histeroscopie.
Corelaţiile dintre diagnosticul histeroscopic şi examenul histopatologic, în fibromiomul
submucos, indică o concordanţă de 100%, verificare efectuată, atât pe produsele de biopsie,
cât şi pe piesele de histerectomie.
Dificultăţile de precizare histeroscopică apar şi/sau cresc atunci când există leziuni
asociate (fibromioame submucoase multiple + hiperplazie de endometru benignă;
fibromioame submucoase + stări precanceroase endometriale; fibromioame +
adenocarcinom).
În astfel de situaţii se poate practica microhisteroscopia.
Diagnosticul histeroscopic, în general, poate fi pus în spital şi ambulator, prin
histeroscopia panoramică autonomă (gaz – CO2), Parent – Guedj, histeroscopia de contact.
Tratamentul fibromiomului uterin este actualmente diversificat. El se aplică opţional, în
funcţie de forma anatomo – clinică, vârstă, tipul de ginecologie practicat (condiţii socio –
econornice, grad de civilizaţie, în corelaţie cu accesul la progresele tehnologice).
Pot fi delimitate astfel două mari categorii şi/sau modalităţi de procedee terapeutice:
neendoscopice şi endoscopice.
3.1. Tratamentul neendoscopic.
Prin prisma frecvenţei şi a importanţei, intră în discuţie, în această categorie,
tratamentul chirurgical clasic şi cel medical – hormonal.
3.1.1. Tratamentul chirurgical.
Hipertrofia benignă circumscrisă a miometrului a constituit dintotdeauna o indicaţie
chirurgicală.
Tehnicile sunt extrem de numeroase, grupate în conservatoare şi radicale, fiecare autor
aducându-şi contribuţia, atât din punct de vedere al facilităţii şi eficienţei tehnice, cât mai ales
pe planul protejării funcţiilor aparatului genital, la femeia tânără (menstruală, reproductivă,
hormonală, statică pelvină, sexuală).
Cu oarecare excepţie (tehnicile pe cale joasă vaginală) toate celelalte au, ca numitor
comun, deschiderea peretelui anterior al marii cavităţi abdominale – celiotomia.
Agresivitatea este, din acest motiv, identică, indiferent că vorbim de o intervenţie
conservatoare şi/sau radicală.
Incidentele, disconfortul legat de evoluţia post – operatorie, complicaţiile, convalescenţa
prelungită, riscul pentru o altă intervenţie tardivă, sunt, în cea mai mare măsură, determinate
de celiotomie, la care se adaugă, indiscutabil, efectele secundare datorate sancţionării
veritabile a fibromiomului.
Tributul individual plătit de oricare bolnavă celiotomiei şi sancţionării chirurgicale
clasice pentru fibromiom, are uneori consecinţe incalculabile (fizice, psihologice, economice,
familiale, sociale), în contextul mutilării, pentru o formaţiune tumorală şi aşa benignă, mai
ales în cazul femeilor tinere.
Estimativ, tributul economic plătit de societate celiotomiei, se ridică la sume fabuloase
(luând în consideraţie, de exemplu, cele aproximativ 700.000 de histerectomii diverse, pentru
leziuni uterine benigne, practicate anual în SUA, la un preţ de cost mediu de 10.000 de
dolari/intervenţie, 10 zile de spitalizare, 4. săptămâni de convalescenţă).
Atât prin motivaţia argumentului medical individual, cât şi a celui economic general, în
ţările dezvoltate, abordarea clasică chirurgicală, în fibromiom, s-a restrâns mereu, în ultimul

17
deceniu, locul ei fiind luat de procedeele moderne endoscopice, mult mai puţin agresive,
nemutilante şi avantajoase financiar.
Intervenţiile clasice prin celiotomie au rămas indicate numai pentru anumite
circumstanţe complexe, legate, în primul rând de vârstă, prezenţa leziunilor asociate, a
formelor anatomo – clinice grave (polifibromatoză gigantă, coexistenţa cu leziunile displazice
cervicale severe, distrofiile anexiale, vârsta peste 45 ani, fibromiomul intracavitar voluminos,
fibromiomul compresiv intraligamentar, necrobioza aseptică, necroza septică
parenchimatoasă).
În ţările slab dezvoltate, maniera de abordare chirurgicală a rămas neschimbată, pe de o
parte, datorită inaccesibilităţii specialistului la progresele tehnice mondiale, pe de altă parte,
determinată de creşterea incidenţei tumorii benigne, la vârste tot mai tinere (sub 35 ani),
asocierea sistematică a hiperplaziilor de endometru cu hemoragii mari şi a displaziilor
cervicale („teama” justificată de potenţialul lor malign, lipsa unei reţele organizate de
depistare şi diagnostic precoce precis).
3.1.1.1 .Procedee clasice conservatoare.
Malinas Y. şi Dargent D., consideră că numai anumite fibromioame impun practicarea
histerectomiei (ca procedeu radical), un număr mic miomectomia („şef de serie” al tuturor
tehnicilor conservatoare derivate), în marea lor majoritate, când sunt complet asimptomatice,
impunându-se a fi lăsate „în pace”.
Indiscutabil, la femeile tinere, fibromioamele implicate în sterilitate/infertilitate, fără
alte manifestări „zgomotoase”, cer sancţionarea chirurgicală prin procedee conservatoare
(miomectomia endoscopică, respectiv histeroscopică şi/sau celioscopică).
Tehnicile conservatoare tradiţionale, pentru fibromiom, au în vedere numai uterul
(păstrarea integrală a funcţiilor genitale, respectiv menstruală, reproductivă şi toate celelalte),
prototipurile fiind miomectomia (unică şi/sau multiplă) şi miometrectomia (procedeul Aburel
şi Kelly – Cova – Crossen), în cazul polifibromatozei cu noduli multiplii, la femeile cu
sterilitate/infertilitate.
Celelalte procedee de miometrectomie (Cirio, Tumanoff), cât şi diferitele variante de
histerectomii supraistmice (cu refacerea, reconstituirea cavităţii uterine) şi/sau istmiee (cu
lambou de endometru), au drept scop conservarea parţială a anumitor funcţii, exceptând pe
cea reproductivă/gestativă, complet înlăturată.
Incontestabil, când vorbim de tratamentul conservator al fibromiomului uterin, în
funcţie de contextul lezional şi vârsta femeii, nu mai aducem în discuţie şi eventuale alte
patologii asociate (în special col, anexe, ce implică alte tehnici şi/sau procedee, mai mult sau
mai puţin adaptate, respectiv justificate).
Unii autori consideră greşită codificarea unei intervenţii uterine (parţială şi/sau totală;
histerectomia istmică şi/sau subtotală, respectiv histerectomia totală), în funcţie de
conservarea anexelor (operaţie conservatoare când ovarele sunt lăsate pe loc, chiar în situaţia
histerectomiei subtotale şi/sau totale).
Operaţiile conservatoare şi/sau radicale pe uter, este util să fie încadrate în raport de
anatomia organului şi varietatea leziunii (fibromiom, polifibromatoză, hiperplazie de
endometru, adenomioză, leziuni cervicale), excluzându-se patologia ovariană, ce este drept,
adeseori asociată (tehnici şi/sau procedee numai pentru fibromiom, conservatoare şi/sau
radicale; respectiv mixte, pentru fibromiom şi anexe).
În principiu, procedeele clasice conservatoare pentru fibromiom, cele mai utilizate în
practică, sunt cele sus – menţionate, la care s-ar adăuga şi eventuale alte variante de
histerectomii supraistmice şi/sau interanexiale, în care anexele sunt totdeauna conservate.
Însăşi din indicaţie, toate aceste procedee se practică la femeile sub 40 ani, fără leziuni
cervicale şi/sau anexiale asociate, la care se urmăreşte păstrarea aproape integrală a funcţiilor
aparatului genital.
18
 3.2.3. Mioliza
Mioliza fibromioamelor uterine reprezintă ultimul procedeu introdus în arsenalul
chirurgical ginecologic modern.
Ea îmbină toate achiziţiile platoului tehnic de mare performanţă (imagistica diagnostică
şi intervenţională/ultrasonografia; endoscopia; laserul).
Prin eco – ghidajul transvaginal (Doppler-ul pulsat şi codificare color), se reperează
circulaţia principală a fibromiomului (artera nutritivă).
Un „ac” este înfundat în fibromiom, până ce extremitatea acestuia ia contact cu „artera
nutritivă”.
O fibră laser Nd. – YAG este apoi trecută prin „lumenul” acului, permiţînd astfel
fotocoagularea selectivă, respectiv mioliza consecutivă.
Endoscopic, mioliza se realizează acţionându-se în profunzime, pe o distanţă de circa 5
mm de jur-împrejurul „coroanei de implantare” a fibromiomului (vascularizaţia de „centură”).
Se poate utiliza, fie acul electrocauterului monopolar, fie fibra laser Nd: YAG (diametru
de 600 microni, lungime de undă de 1,06 microni, putere de 100 watts).
Haag D., 1991, pe 16 miolize practicate per – celioscopic a obţinut o diminuare a
volumului fibromioamelor interstiţiale cu mai mult de 35% în 11 cazuri, 5 rămânând
staţionare.
Metoda este deosebit de interesantă, interceptarea totală a vascularizaţiei unui
fibromiom, ischemia şi ramolismentul consecutiv, antrenând, în mod logic, dezintegrarea
tumorii.
Fiind încă la începutul studiilor clinico – experimentale, mioliza promite pentru viitor,
mai ales că se poate efectua combinat prin tehnicile de endoscopie şi imagistică
intervenţională.

19
 PARTEA SPECIALĂ
CONTRIBUŢII PROPRII
Capitolul IV
Material şi metodă
Studiul efectuat de mine a început din anul 2006. O componentă retrospectivă a
acestui studiu a vizat „Fibromiomul uterin – forme anatomo – clinice. Chirurgia radicală
versus strategia terapeutică conservatoare” astfel încât am abordat cazuistica pe o perioadă de
11 ani (2000 – 2010).
În cercetarea mea am analizat cazurile de fibromiom uterin internate în Clinica II
Obstetrică – ginecologie a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova, Şef Clinică Prof.
Univ. Dr. Mihai B. Brăila, conducătorul ştiinţific al tezei mele de doctorat.
Pe perioada menţionată au fost internate un număr total de 3859 ginecopate conform
tabelului 1, şi diagramei 1.

120 Total paciente operate

112
100 Histerectomie totală fără
96 anexectomie bilaterelală
93 92 90 92 93
86
80 Miomectomie
73 73
69 70
60
63
59 59 58 59 Miometrectomie
53 54
51
40 43
38 Histerectomie totală cu
anexectomie bilaterală
intracapsulară
20
23
17 17 Histerectomie totală cu
16 16 anexectomie bilaterală
10 11
10 12 11
6 6 8
6 7
6 8 9
8 9 7 extracapsulară
4
2 5
2
2 3
3 5
4 4 5
4 5
3 3
3 5
4 5
4 4
4
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Diagrama 1. – Evoluţia în timp a intervenţilor folosite în Clinica II Obsterică Ginecologie

Histerectomie Histerectomie
Total Total totală cu anexectomie totală fără Miomecto Miometrect Histerecto
paciente paciente bilaterală anexectomie mie omie mie
operate Intracapsular Extracapsul bilaterelală supraistmic
ă ară ă
2000 300 93 10 69 6 4 2 2
2001 298 59 6 43 5 2 2 1
2002 388 73 6 51 8 3 3 2
2003 422 92 11 59 10 4 5 3
2004 341 90 7 53 16 6 4 4
2005 396 96 8 63 12 5 4 4
2006 329 86 9 58 8 5 3 3
2007 403 112 11 70 23 3 3 2
2008 332 92 9 54 17 5 4 3
2009 346 73 5 38 17 4 5 4
2010 304 93 7 59 16 4 4 3
Tabelul 1. – Raport al intervenţiilor efectuate în Clinica II Obstetrică Ginecolgogie
20
 Dintre aceste intervenţii chirurgicale un număr de 959 s-au practicat pentru fibromiom
uterin, respectiv 24,8%.
1. Vârsta pacientelor.
Conform tabelului 2 am luat în studiu paciente cu vârsta cuprinsă între 20 şi peste 60
de ani împărţindu-le în 5 grupe după cum se observă din tabel.

20 – 30 ani 31 – 40 ani 41 – 50 ani 51 – 60 ani >60 ani TOTAL/ani

2000 1 12 63 17 0 93
2001 0 10 37 12 0 59
2002 0 6 55 12 0 73
2003 2 14 59 17 0 92
2004 0 20 57 13 0 90
2005 1 9 59 26 1 96
2006 3 23 49 11 0 86
2007 1 25 59 23 4 112
2008 0 18 56 18 0 92
2009 2 16 40 15 0 73
2010 2 12 60 17 2 93
TOTAL/grupe 12 165 594 181 7 959
de vârstă
Tabelul 2 – repartiţia pe grupe de vârstă a lotului studiat

70

63
60
59 59 59 60
57 56
55
50 49

20 – 30 ani
40 40 31 – 40 ani
37
41 – 50 ani

30 51 – 60 ani
>60 ani
26 25
23 23
20 20
17 17 18 17
16
15
14 13
12 12 12 11 12
10 10 9
6
3 4
1 2 1 1 2 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Diagrama 3 – Evoluţia în timp a lotului studiat pe grupe de vârstă

1. Mediul de provenienţă.
Din cele 959 paciente operate pentru fibromiom uterin 685 (71,4%) provin din mediul
urban, restul de 274 (28,5%) provin din mediul rural.
2. Profesie.
Pacientele provin din toate mediile profesionale şi am constatat pe studiul meu 511 cazuri
muncitoare în diverse domenii (53,28%), 235 intelectuale (24,50%) şi 213 agricultoare
(22,21%).

3. Antecedente.

21
 Dintre antecedente m-au interesat cele personale generale (cardiace, renale,
hematologice, boli de colagen, patologie endocrină, patologie pulmonară, etc) unde nu am
remarcat influnţe semnificative în ceea ce priveşte incidenţa şi formele anatomo – clinice de
fibromiom. M-au interesat în special antecedentele personale obstetricale şi ginecologice
(număr de naşteri, avorturi, sarcini extrauterine, sterilitate/infertilitate). În marea majoritate a
cazurilor am constatat femei cu puţine naşteri în antecedente (569 aveau 1 sau 2 naşteri
respectiv 59,6%). În privinţa avorturilor spontane sau la cerere nu am putut extrage din foile
de observaţie date concludente semnificative.
Dintre antecedente am mai remarcat fără a le putea sistematiza însă specificaţia în
filiaţiune directă cu fibromul uterin, prezenţa sarcinilor ectopice, a bolii inflamatorii pelviene,
a chistelor de ovar, a sterilităţii/infertilităţii, mastoza fibrochistică.
Fără a minimaliza importanţa acestora în incidenţa fibromului uterin se poate corela
faptul că cel puţin etiopatogenic între unele dintre ele şi fibrom ar putea fi o legătură sau o
oarecare influenţă reciprocă.
Se cunoaşte implicaţia fibromului uterin în avorturi, în apariţia sterilităţii, cât şi
importanţa acestuia asupra evoluţiei normale a unei sarcinii, cât şi implicaţia fibromului la
naştere sau în lehuzie. Jeffcoate afirma în urmă cu câteva decenii că „în timp ce sarcina ar
constituii fructul păcatului, fibromul uterin ar reprezenta preţul virtuţii” tocmai pentru a releva
aspectul că fibromul uterin constituie un apanaj al sterilităţii/infertilităţii şi al pauciparităţii,
atât prin topografie mai ales în forma tumorală, circumscrisă de fibromiom şi nu forma difuză,
cât şi prin volumul tumorilor, numărul lor (unic sau multiplu/polifibromatoza).
4. Motivele internării.
În marea majoritate a cazurilor dintre fibroamele uterine operate în clinică, simptomul
dominant de adresabilitate către specialist a fost sângerarea pe cale vaginală (menometroragii)
în formele tumorale şi/sau polifibromatoza uterină în 746 cazuri (78,9%).
5. Diagnostic clinic.
Examenul clinic obiectiv cu valve combinat cu tuşeu vaginal şi rectal pot pune în
evidenţă: col curat cu sau fără leziuni mai mult sau mai puţin evidente macroscopic, cu
orificiul extern dehiscent prin care pierde sânge în cantitate variabilă; uter mărit de volum
(dimensiuni variabile) boselat sau foarte neregulat dur, cu noduli fibromatoşi unici sau
multiplii a căror topografie are implicaţii atât în privinţa acuzelor subiective, cât şi a
eventualelor compresiuni de vecinătate (vezica urinară, parametre, uretere, rect, sigmoid, anse
intestinale). Acest examen clinic are valoare şi prin prisma eventualei stopări a hemoragiei
prin chiuretajul uterin cu efect biopsic, hemostatic şi explorator al cavităţii uterine fie prin
vârful chiuretei, fie prin histeroscopie în eventualitatea abordării unei strategii chirurgicale
imediat următoare sau tardive.
6. Diagnosticul paraclinic
Investigaţiile care au urmat examenului clinic au fost necesare şi s-au efectuat atât în
vederea precizării diagnosticului de fibromiom uterin – formă anatomo-clinică, cât şi pentru a
exclude eventuale alte entităţi patologice concomitente care să fi impus în contextul strategiei
terapeutice alternative următoarele: medicaţie hormonală progesteronică şi hemostatică în
continuare; tratament chirugical radical clasic sau modern laparoscopic; tratament chirurgical
conservator; radiologie intervenţională (embolizare).
Cele mai importante explorări paraclinice în diagnosticul fibromului uterin au fost:
A. Ecografia
B. Chiuretajul uterin fracţionat, hemostatic şi biopsic
C. Histeroscopia
D. Colposcopia şi biopsia cervicală
E. Tomografia Computerizată (CT) şi Rezonanţa Magnetică Nucleară (RMN)
7. Indicaţia preoperatorie şi pregătirea bolnavei pentru intervenţie
22
 După stabilirea diagnosticului clinic şi paraclinic pozitiv şi diferenţial în funcţie de
context s-a stabilit strategia terapeutică în echipă în toate cazurile. Aceasta s-a făcut de către
şeful clinicii, medicul curant, medicul de sector, medicul ATI. Strategia terapeutică a vizat:
A. Investigaţii paraclinice hematologice şi urinare preoperatorii uzuale:
B. În anumite situaţii, acolo unde a fost cazul, au fost solicitate consulturi
interdisciplinare: cardiologie, boli interne, diabet şi boli de nutriţie, nefrologie,
urologie, radiologie intervenţională.
C. Tipul de anestezie practicat: generală cu intubaţie oro-traheală (IOT) sau rahidiană.
8. Tipul de intervenţie chirurgicală
a. Chirurgie radicală mutilantă
o Histerectomie totală extracapsulară (Wiart) cu anexectomie bilaterală.
o Histerectomie totală intracapsulară (Aldrige – Richardson) cu
anexectomie bilaterală.
o Histerectomia totală interanexială (cu conservarea anexelor).
De regulă au fost practicate clasic şi nu laparoscopic.
b. Chirurgia conservatoare clasică şi rareori laparoscopică
o Mimectomia unică sau multiplă
o Miometrectomia procedeul Aburel, mai ales la femeile sub 40 de ani
care îşi doreau maternitatea
o Histerectomia supraistmică cu reconstrucţia cavităţii uterine procedeul
Rebedea, mai ales la femeile sub 40 de ani care îşi doreau menţinerea
funcţiei menstruale, statica genitală, funcţia urinară, funcţia sexuală,
asociindu-se adeseori la intervenţia propriu-zisă rezecţia parţială de
ovar şi colpoperineorafia posterioară cu miorafia ridicătorilor anali.
Acest tip de intervenţie s-a practicat chiar în fibroamele voluminoase,
unice sau multiple, singura condiţie fiind colul uterin curat, ca de altfel
şi în practicarea miometrectomiei Aburel.
c. Radiologia intervenţională, prin embolizare a fibromului uterin definitivă şi
temporară a arterei uterine în serviciul Spitalului Clinic de Urgenţă Craiova, în
ultimul an şi jumătate, dar cel mai frecvent din anul 2005 în serviciul de
radiologie intervenţională al Spitalului Clinic Universitar de Urgenţă Bucureşti
Privitor la intervenţia chirurgicală propriu-zisă menţionez următoarele:
După tipul de anestezie, în cele 959 de cazuri de fibrom uterin operate s-a
practicat:
o anestezie generală cu IOT în 728 cazuri (75,9%),
o în 231 cazuri (24,1%) practicându-se anestezia loco-regională rahidiană
(rahianestezia)
După cum se remarcă în diagrama 7 se constată un număr de 706 operaţii radicale din
959 cazuri (73,6%), respectiv histerectomii totale cu anexectomie bilaterală. Dintre acestea un
număr de 617 cazuri (87,4%) au fost histerectomii extracapsulare sau totale simple (procedeul
Wiart) şi 89 cazuri (12,6%) histerectomii intracapsulare (procedeul Aldrige – Richardson),
Histerectomiile totale interanexiale (cu conservarea anexelor) s-au practicat în
138 de cazuri, respectiv 14,3%.
Per total histerectomiile totale cu sau fără anexectomii bilaterale au fost practicate în
844 cazuri din 959, respectiv 88,1%.
Operaţii conservatoare.
o Acestea au reprezentat un număr total de 115 din 959 fibroame uterine
operate, respectiv 11,9% după cum urmează
 Miomectomia 45 cazuri (4,6%)
 Miometrectomia Aburel 39 cazuri (4,1%)
23
 9. Histerectomia supraistmică cu reconstrucţia cavităţii uterine 31 de cazuri (3,2%)
Evoluţie postoperatorie. Incidente, accidente, complicaţii.
Pe lotul analizat nu s-au semnalat incidente sau accidente anestezice, exceptând
anumite cazuri la care rahianestezia nu a avut efect, fiind necesară anestezia generală cu IOT.
Nu am consemnat incidente intraoperatorii grave, de tipul derapărilor de ligaturi vasculare, cu
hemoragie severă intraperitoneală sau hematoame retroperitoneale.
Mortalitatea a fost 0.
Morbiditatea postoperatorie consemnează:
Infecţii ale plăgii abdominale în 98 de cazuri din 959 de fibroame uterine operate
(10,2%)
Ocluzie intestinală prin bride aderenţiale care au impus reintervenţii chirurgicale
în 3 cazuri (0,3%)
Tromboflebita membrelor inferioare în 31 cazuri (3,2%) în special în perioada
2004 – 2005 când profilaxia prin heparinizare cu preparate cu greutate joasă
moleculară nu se făcea sistematic, ca în prezent.

Sângerări pe cale vaginală după histerectomii totale în primele 24 de ore

postoperator, rezolvate pe cale joasă prin consolidarea tranşei vaginale cu fire
hemostatice şi meşaj endovaginal pentru 24 – 48 ore în 5 cazuri (0,5%)
Fistule vezico-vaginale rezolvate ulterior în serviciul de urologie în 3 cazuri
(0,3%).
10. Preţul de cost
Preluând datele de la direcţia Spitalului Judeţean de Urgenţă Craiova (serviciul
contabilitate), consemnez următoarele:
- O zi de spitalizare costă 245,15 RON
- Histerectomia clasică costă 1459,12 RON, necesitând un număr mediu de 8 zile de
spitalizare.
- Histerectomia totală laparoscopică costă 2076,64 RON, necesitând un număr
mediu de 3 zile de spitalizare
- Embolizarea prin embosfere cu poli – vinil – alcool costă 2076,64 RON şi 2 zile
de spitalizare.
Embolizarea prin embosfere a constituit o conduită abordabilă numai în ultimul an din
pricina condiţiilor în primul rând tehnice. Ea a început să fie practicată frecvent din anul 2005
în Spitalul Clinic Universitar de Urgenţă Bucureşti. Din păcate nu se poate practica în
fibroamele mari, voluminoase la femei după vârsta de 40 de ani.
Fibroamele mici, unice şi rareori multiple la femeile sub 40 de ani pot beneficia de embolizare
atunci când îşi doresc maternitatea.
Serviciul de radiologie intervenţională din Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova a
început să funcţioneze pentru tratarea fibromului uterin de un an şi jumătate, prin Dl. Dr. Dan
Hertzog, preluând tehnica de la Spitalul Clinic Universitar de Urgenţă Bucureşti, domnul
doctor a embolizat circa 30 de fibroame uterine unice la femei sub 40 de ani cu rezultate bune.
Nu am luat în calcul aceste cazuri deoarece ele nu au fost internate în Clinica II Obstetrică
Ginecologie, ci în Clinica de Endocrinologie.
11. Forme anatomo – clinice de fibrom uterin.
A. Fibromul uterin cu „menometroragii”
Este forma anatomo – clinică cea mai frecvent întâlnită pe lotul studiat de mine
indiferent de volumul tumorii sau al numărului de fibromioame. A fost întâlnit în 746 cazuri
(78,9%), simptomul dominant fiind sâgerarea pe cale vaginală la care s-au adăugat creşterea
de volum a abdomenului, dureri pelvi – hipogastrice, anemia secundară. Menţionez că nu am
luat în calcul pe cazuistica mea forma difuză de fibromatoză uterină sau fibroza miometrială
24
întâlnită aproape la toate femeile după vârsta de 40 de ani, ci m-a preocupat în special forma
circumscrisă, tumorală autentică de fibromiom uterin sau de polifibromatoză uterină.
Grupele de vârstă la care am întâlnit cel mai frecvent această formă anatomo-clinică
de fibromiom, au fost cele cuprinse între 41 – 50 de ani (594 cazuri, respectiv 61,9%) şi 51 –
60 de ani (181 cazuri, respectiv 18,8%).
B. Fibromul uterin voluminos ce produce compresiune
Din totalul de paciente operate în Clinica II Obstetrică Ginecologie a Spitalului Judeţean de
Urgenţă Craiova, respectiv 959, un număr de 785 au prezentat forma anatomo – clinică de
fibrom uterin voluminos ce produce compresiune, procentual 81,85%.
A. Fibromul uterin cu necrobioză aseptică
Din totalul de 959 de paciente operate, un număr de 323 , respectiv 33,68%, au prezentat ca
formă anatomo – clinică fibromiomul uterin cu nectoză aseptică.
B. Fibromiomul uterin cu necrobioză septică
C. Fibromul uterin malignizat
D. Fibromul uterin cu sterilitate/infertilitate
Dintr-un număr de 165 de paciente operate cu vârsta cuprinsă între 31 – 40 de ani, un
număr de 98, respectiv 59% au prezentat sterilitate/infertilitate secundară fibromiomului
uterin depistat şi operat. Pe lotul studiat de mine, în perioada 2000 – 2010 în Clinica II
Obstetrică Ginecologie a Spitalului Judeţean Clinic de Urgenţă Craiova, în număr de 959 de
paciente am constat şi consemnat 112 cazuri, respectiv 11,67% de sterilitate/infertilitate,
asociate fibromiomului uterin.
Prezint în continuare două dintre tehnicile conservatoare româneşti aplicate în
tratamentul fibromiomului uterin:
1. Miometrectomia sagitală antero – posterioară procedeul Acad. Aburel Eugen.
Principiul tehnicii este legat în primul rând de protejarea ostiumurilor tubare de la nivelul
coarnelor uterine. Pentru acest motiv se practică incizia pe peretele anterior uterin; extirparea
nodulilor fibromatoşi din miometru; controlul palpatoriu al miometrului după extirparea
nodulilor fibromatoşi; continuarea exciziei miometrului exuberant cu extirparea eventualilor
noduli mici fibromatoşi din peretele miometrial; incizia peretelui posterior al uterului
continuându-se miometrectomia la acest nivel în cazul prezenţei nodulilor fibromatoşi de pe
peretele posterior al uterului respectiv excizia miometrului exuberant de la acest nivel; sutura
miometrului; reconstituire după excizia minimă transversală a fundului uterin fără să
intereseze coarnele uterului; sutura fundului uterin. Acest procedeu permite conservarea
tuturor funcţiilor aparatului genital în particular cea reproductivă şi gestativă. Operaţia
conservă conexiunile utero – anexiale, ostiumurile tubare, excizând antero – posterior toate
fibromioamele cât şi miometrul adiacent hipertrofiat difuz. Timpii acestei intervenţii se pot
remarca în figura 23.

25
 Figura 23 – Tehnica miometrectomiei Aburel.
2. Histerectomia supraistmică cu reconstrucţia cavităţii uterine, (HISRCU) procedeul
Acad. Rebedea Traian.
Histerectomia supraistmică şi reconstituirea cavităţii uterine a fost practicată şi descrisă
de pentru prima dată de Prof. Dr. Rebedea Traian în anul 1977. Ulterior, procedeul a fost
comunicat la diferite conferinţe şi simpozioane, publicat în unele monografii şi manuale,
abordat ca tematică în teze de doctorat. Tehnica originală este bine cunoscută de „elevii”
acestuia de la Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti.
Este vorba despre un procedeu chirurgical conservator, indicat la femeile sub 45 de ani
care prezintă fibromatoză uterină difuză şi polifibromatoză, cu sau fără adenomioză asociată,
fără alte leziuni cervico – utero – anexiale şi care doresc, sub semnătură, păstrarea funcţiei
menstruale şi a staticii genito – pelvine. Patologia genitală feminină a inspirat încă de la
începuturile chirurgiei numeroase şi variate procedee de tratament chirurgical. Congresul de
Chirurgie de la Paris din anul 1924 a susţinut chirurgia de exereză, mutilantă. Ulterior s-a
trecut la chirurgia conservatoare, funcţională, care, la sfera genitală a femeii îşi găseşte terenul
cel mai potrivit. În ultimele decenii se constată cel puţin în ţara noastră, o creştere a incidenţei
intervenţiilor chirurgicale radicale, mutilante, la femei sub 45 de ani, fără să existe
întotdeauna indicaţii pe deplin justificate. La nivelul performanţelor actuale de diagnostic,
terapie intensivă şi tratament chirurgical, este greu de înţeles „teama de eşec prin plastie” în
tratamentul polifibromatozei la o femeie tânără care îşi doreşte în continuare funcţia
menstruală şi o viaţă psiho – sexuală normală. În lipsa unor leziuni concomitente cervico –
utero – anexiale cu potenţial risc de malignizare, este dificil de suportat de către pacienta sub
45 de ani stigmatul climaxului precoce chirurgical (post – histerectomie totală, cu sau fără
anexectomie bilaterală).
După Malinas, 1991, „mutilarea”, atunci când există leziuni asociate cu potenţial de
degenerescenţă neoplazică nu trebuie practicată „pe jumătate”, după cum nici nu trebuie
efectuată radical, exagerat, pentru o polifibromatoză aşa-zis banală, asimptomatică sau cu
eventuale sângerări, fără alte leziuni concomitente de col, endometru, ovare. Atenţie la
histerectomiile totale „abuzive” în polifibromatoza uterină şi fibromatoza difuză, cu sau fără
adenomioză asociată.
Condiţiile practicării intervenţiei sunt:
- col, endometru, anexe normale;
- dorinţa femeilor de a fi conservată funcţia menstruală şi statica genito – pelviană;
- cunoaşterea tehnicii.
26
 Indicaţiile au fost:
- fibromatoza difuză cu menometroragii rebele la repetate chiuretaje hemostatice şi
biopsice, cât şi la tratamente medicale variate.
Contraindicaţiile decurg din absenţa condiţiilor şi a indicaţiilor.
Toate bolnavele au fost riguros investigate preoperator atât pe sfera genitală, cât şi
biologic general, consult anestezie, indicaţie pentru intervenţie chirurgicală conservatoare.
Procedeul îl redăm în detalii la care vom adăuga anumite artificii pe care le-am considerat
deosebit de utile din punct de vedere tehnic. De obicei recurgem la incizia Pfannenstiel –
Aburel, fiind vorba de paciente tinere. Am avut în decursul anilor şi paciente la care am
practicat celiotomia mediană subombilicală, fiind vorba de polifibromatoze uterine
voluminoase. Pensarea, secţionarea, ligatura ligamenetelor rotunde. În anumite situaţii, dar
fără a constituii un gest obligatoriu, decolăm peritoneul vezico – uterin (cu acesta peritonizăm
bontul uterin la finalul intervenţiei). Pensarea, secţionarea, ligaturarea pediculilor anexiali la
nivelul coanelor uterine. Pensarea, secţionarea, ligaturarea arterelor uterine pe borduri la circa
3 – 4 cm deasupra inserţiei utero – sacratelor. De multe ori renunţăm la acest gest,
interceptând la acest nivel circulaţia uterină prin fir transfixiant de vicryl sau nylon care
rămâne şi fir de reper. Trasăm circular cu bisturiul o incizie pe corpul uterin (supraistmic)
deasupra acestor ligaturi de reper la circa 1 cm. în anumite situaţii, pentru a diminua
sângerările, consolidăm ligatura cu două fire groase de catgut „3” în „X” la acest nivel. Incizie
longitudinală supraistmică pe linia mediană ce porneşte de la nivelul traseului circular al
inciziei orizontale de reper. Deschiderea cavităţii uterine, controlul macroscopic al
endometrului şi al miometrului. Menţionăm chiuretajul intraoperator obligatoriu. Pe deget se
conservă endometrul normal şi miometrul adiacent circular (3 – 4 mm grosime – asigură
vascuiarizaţia mucoasei) până la nivelul firelor de reper de pe borduri.
Secţionarea transversală a seroasei şi a miometruiui circular conservându-se integral
înălţimea cavităţii uterine. Bontul supraistmic este „curăţat” circular de eventuale mici
fibroame, miometru „exuberant”, focare de adenomioză (miometrectomia circulară a
bontului).
Endometrul se conservă integral, la fel şi „patul” endomiometrial de 3 – 4 mm. Atât
endometrul chiuretat, cât şi miometrul excizat circular, fibroamele extirpate, sunt trimise
pentru examen histopatologic extemporaneu. Dacă la nivelul ovarelor se constată macroscopic
eventuale modificări patologice practicăm biopsie bilaterală pentru examenul histopatologic
extemporaneu.
Între timp continuăm intervenţia prin reajustarea cavităţii uterine pe care nu o diminuăm
în înălţime decât atât cât este necesar (conservăm din cavitate circa 2/3). Reconstituim
„fundul cavităţii” prin sutură cu 3 – 4 fire de catgut „1” în „X”, în „patul” miometrectomiei
circulare a bontului uterin procedăm la „închiderea” spaţiilor goale cu fire de catgut în „X”
indiferent dacă există sângerare sau nu.
Închidem bontul uterin cu fire de catgut gros (2 sau 3) în „X” la nivel „fundic”, pe
direcţie transversală, înglobându-se în tranşă pediculii anexiali şi ligamentele rotunde. Pentru
consolidare punem câteva fire de vicryl separate sau „şaibe” de aţă pe nodurile de catgut.
Controlul hemostazei.
Peritonizarea se face cu peritoneul vezico – uterin în prealabil decolat sau decolat în acest
timp, ascensionarea şi fixarea acestuia la peretele posterior al bontului ca în tehnica
Pestalozza.
Toaleta cavităţii peritoneale.

27
 Figura 24. Histerectomia supraistmică şi reconstituirea cavităţii uterine (procedeul Rebedea)

Între timp ne parvine rezultatul histopatologic. Dacă sunt caractere de benignitate

intervenţia este terminată (drenaj obligatoriu în Douglas cu tub din polietilenă pentru 48 de
ore exteriorizat prin breşa de celiotomie), închiderea peretelui în planuri anatomice. Aţă la
tegumente, pansament steril.
Dacă rezultatul la examenul histopatologic extemporaneu este dubios şi există leziuni cu
cert potenţial de degenerescentă neoplazică (hiperplazii adenomatoase cu sau fără atipii,
leziuni borderline) trecem la totalizarea histerectomiei cu anexectomie bilaterală.
Menţionăm tratamentul cu antibiotice obligatoriu intra- şi postoperator, precum şi
profilaxia bolii tromboembolice cu unul dintre preparatele de heparină cu greutate moleculară
joasă.
Prognosticul funcţional îndepărtat este bun prin conservarea funcţiilor menstruală, de
statică genito – pelviană şi sexuală. Echilibrul biologic se menţine în limite normale, starea
psihologică a femeii este foarte bună, menstra survenind regulat cu un flux mediu de 2 – 3
zile, o cantitate de circa 20 – 30 ml, fără dismenoree asociată.
Intervenţiile chirurgicale s-au practicat, conform protocoalelor operatorii, după
investigaţii prealabile preoperatorii şi consult anestezic. Intraoperator s-a efectuat în toate
circumstanţele examen histopatologic extemporaneu (endometru, miometru, ovare), pentru a
fi exclusă prezenţa eventualelor leziuni precursoare pentru degenerescenţă în cancer.
Evoluţia postoperatorie nu a fost grevată de complicaţii majore (hemoragii, ocluzii
intestinale, peritonite prin necroza bontului uterin şi/sau metrită parenchimatoasă), pacientele
fiind susţinute prin tratament cu antibiotice (polichimioterapie) şi anticoagulante timp de
circa 7 zile. Drenajul intraperitoneal l-am aplicat obligatoriu şi l-am menţinut în general
minimum 48 de ore.
Prognosticul funcţional îndepărtat (conservarea funcţiei menstruale, statica
genitopelviană, funcţia psiho – sexuală, echilibrul biologic, încadrarea socio – familială) sunt
bune şi foarte bune, controlul efectuat ulterior relevând o sferă genitală cvasinormală, fără
alte modificări patologice evidente la examenele clinice şi ecografice periodice.
Intră în discuţie în acest context valoarea practică a tehnicii la femeia sub 45 de ani, vis –
â – vis de conservarea funcţiilor genitale la femeia tânără, păstrarea uterului fără alte leziuni
grave sau cu potenţial risc de malignizare ulterioară, rolul unor ţesuturi ţintă ca endometrul şi
miometrul în biologia organismului femeii tinere, ţinând cont de intervenţia buclelor
feedback în funcţionalitatea gonadostatului (ginostatul).
28
 Un dicton mai vechi „mulier toto in utero” poate fi reevaluat, uterul participând, direct
prin diferite substanţe pe care le sintetizează şi le deversează în sânge, la biologia întregului
organism al femeii.
Actualmente sunt cercetaţi factorii cu substrat genetic, celular, enzimatic, vascular:
deficite locale ale enzimelor care degradează estradiolul; activitatea aromatazică crescută
(conversia androgenilor în estrogeni); intervenţia unor factori de creştere celulară şi/sau
cofactori la diverse niveluri (IGF1; IGF2; EGF; interleukinele 1 şi 2 care facilitează
luteinizarea şi creşterea secreţiei de testosteron în compartimentul stromal, inhibând
producţia de progesteron); proteine vectoare modulatoare (SHBG); diferite enzime (timidin –
kinaza, 17 – beta – steroiddehidrogenaza, catepsinele B şi D); sinteza de receptori estrogenici
şi progesteronici, genetic indusă; intervenţia unor factori vasculari (endotelinele,
prostaglandinele; alte citokine şi cibernine). Toate aceste substanţe, prin prezenţa lor,
influenţează prin circuitele de aferentaţie inversă funcţionalitatea gonadostatului, respectiv a
circuitelor cerebrale monoaminergic, opioidergic/sistemul endorfinic, cu influenţă directă
asupra zonelor neurovegetative din hipotalamus şi circuitele cibernetico – informaţionale
suprahipotalamice (sistemul limbic, formaţiunea reticulată, mezencefal, epifiză, cortexul
cerebral).
Mutilarea unei femei tinere prin histerectomie totală când nu are cancer sau leziuni cu
potenţial major de risc nu se justifică având în vedere unele implicaţii biologice (trofice,
metabolice, sexuale, menstruale, psihice, osoase, etc), uterul, prin prezenţa sa în organism,
având un multiplu rol atât ca organ ţintă gestaţional, „consumator” de hormoni steroizi, dar şi
ca subnivel de coordonare feed-back pentru organele centrale (agregatul nodal central) prin
citokinele şi ciberninele pe care le sintetizează şi le deversează în circulaţia sistemică.
Pe aceste considerente noi am readus în discuţie importanţa unei intervenţii chirurgicale
conservatoare pe uter la femeile sub 45 de ani. Este un nonsens să extirpi un uter
polifibromatos sau cu adenomioză de teama că pacienta respectivă s-ar putea să facă un
cancer genital peste 5 – 10 ani. Respectând anumite condiţii, indicaţiile şi contraindicaţiile,
practicarea HISRCU este un succes prin beneficiile aduse pacientelor operate.
HISRCU este o tehnică excepţională şi o recomandăm tuturor chirurgilor ginecologi
atunci când sunt respectate anumite condiţii, indicaţiile şi contraindicaţiile. S-a imputat
procedeului că se aseamănă cu tehnica Cirio. Eronat, pentru simplul motiv că dintr-un uter
voluminos, prin HISRCU, se obţine un „uter în miniatură” a cărui cavitate refăcută în
proporţie de 2/3 faţă de una normală (50 – 70 ml capacitate), nu este nici prea mare pentru a
determina sângerări ulterioare, nici prea mică pentru a produce în timp
oligohipomenoree/amenoree definitivă.
Am avut posibilitatea să controlăm, histeroscopic, histerografic şi biopsic câteva din
cazurile operate cu mulţi ani în urmă. Rezultatele clinice bune au fost confirmate de
explorările paraclinice, argumentând odată în plus valoarea practică incontestabilă a tehnicii.
Embolizare
Material şi metodă
Selectarea cazurilor care pot beneficia de terapia endovasculară prin embolizarea
arterelor uterine se face după următoarele criterii:
1. Diagnostic corect stabilit prin:
a) anamneză şi examen clinic;
b) examen ecografic endovaginal sau transabdominal completat cu examen ecografic
Doppler;
c) excluderea unei sarcini intra sau extrauterine
d) chiuretaj biopsic clasic sau histeroscopic cu examen histopatologic.
2. Criterii de includere, indicaţii.

29
 De EAU pot beneficia femeile de vârstă fertilă, cu dorinţa de procreere ulterioară, cu
condiţia ca fibromiomul să fie unic şi nu voluminos. Colaborarea dintre medicul ginecolog şi
medicul de radiologie intervenţională este esenţială pentru succesul metodei.
3. Criterii de excludere:
- contraindicaţiile generale ale angiografiei: alergie la substanţa de contrast;
insuficienţă renală şi/sau hepatică; tulburări severe de coagulare;
- sarcină intrauterină;
- sarcină tubară complicată prin ruptura tubară sau avort tubar – criteriu absolut de
excludere;
- anemie severă, insuficienţă cardiacă decompensată, aritmie ventriculară
necontrolată, hipertensiune arterială necontrolată sau malignă;
- malignităţi ginecologice (neoplasm ovarian, uterin, endometrial, cervical);
- iradiere pelvina importantă;
- boli de ţesut conjunctiv;
- vasculite acute;
- infecţii pelvine acute;
- contraindicaţii asociate cu medicaţia; intoxicaţia digitalică şi tratamentul
anticoagulant
- contraindicaţii legate de cateterizare: ocluzia arterei ile – femurale sau brahiale,
stent aorto – iliac, bypas aorto – femural.

30
 Capitolul V
Rezultate şi discuţii
Cercetările efectuate de mine în teza de doctorat s-au axat pe studiul complex teoretic şi
practic al fibromului uterin, forma circumscrisă, tumorală în privinţa incidenţei, a
diagnosticului clinic şi paraclinic dar în mod special asupra strategiei terapeutice alternative
aplicate medicală, chirurgicală radicală şi conservatoare, radiologiei intervenţionale.
- Studiul l-am efectuat pe o cazuistică de 11 ani prezentă şi retrospectivă (2000 –
2010) internată şi rezolvată în Clinica II Obstetrică Ginecologie a Spitalului Clinic
Judeţean de Urgenţă Craiova sub îndrumarea Şefului Clinicii Prof. Univ. Dr. Mihai B.
Brăila, conducătorul ştiinţific al tezei mele de doctorat.
- Am studiat pacientele, foile de observaţie, protocoalele operatorii, am
participat la intervenţii, am urmărit buletinele histopatologice, evoluţia postoperatorie
imediată şi în anumite cazuri tardivă.
- Numărul fibroamelor uterine operate în cei 11 ani a fost de 959 cazuri la un total de
3859 ginecopate operate în clinică pentru diverse afecţiuni genito – urinare, respectiv
24,8%.
- Această incidenţă nu este foarte mare comparativ cu unele statistici din ţară şi din
străinătate mai ales dacă ţinem cont şi de faptul că de fibromul uterin se preocupă
medicii de chiurugie generală, chirurgii oncologi, endocrinologii, specialiştii în
radiologie intervenţională.
- Dacă la lotul analizat s-ar adăuga fibroamele uterine rezolvate în altă parte în afara
Clinicii II Obstetrică Ginecologie s-ar putea ajunge la ideea că circa 1/3 dintre femei
consultă specialiştii pentru fibromiomul uterin, fapt care corespunde dealtfel realităţii.
- Parametrii clinico – paraclinici şi operatori pe care i-am cercetat în studiul meu au
fost reprezentaţi de (după cum urmează):
1. Vârsta pacientelor.
Din cercetarea efectuată a rezultat că incidenţa cea mai mare a fibromului uterin şi
legat de acesta sancţionarea terapeutică în special prin intervenţii chirurgicale a fost la grupa
de vârstă cuprinsă între 41 – 50 de ani (62,4%). A urmat grupa de vârstă 51 – 60 de ani (181
cazuri, 18,8%) şi grupa 31 – 40 de ani (165 cazuri, 16,9%).
Incidenţa mare a fibromului uterin la grupa 41 – 50 de ani este explicabilă (circa 2/3
din cazuri) ştiut fiind faptul din gerontologie şi din practica ginecologică că primul organ care
îmbătrâneşte la femeie este ovarul.
După vârsta de 30 de ani scade numărul de folicului ovariene. Se reduce astfel funcţia
gametogenă dar şi funcţia endocrină steroidogenetică.
După 40 de ani multe cicluri ale femeii devin anovulatorii, iniţial prin disovulaţii,
ulterior absenţa ovulaţiei. În acest context neexistând ovulaţie, nu mai există corp galben,
neexistând corp galben nu mai există progesteron.
„Organele ţintă” genitale dar în special uterul (endometrul şi miometrul) ca cei mai
mari „captatori” de hormoni steroizi sexuali sunt primele ameninţate. Ciclicitatea hormonală
în recepţia periferică estrogeni/progesteron este astfel afectată încât uterul va fi dirijat în
coordonarea funcţiilor sale numai de către estrogeni. Estrogenii fiind hormoni tumorigeni
acţionează la nivel celular direct cu ADN – ul nuclear inducând sau activând o genă
operatoare care comandă direct anumite gene structurale şi nu rareori chiar proto – oncogene
implicate în sinteza de proteine diverse tipice sau atipice, în enzime, factori de creştere
celulară (EGF, TNF alfa şi beta, endoteline, interleukine diverse).
Absenţa progesteronului ca hormon ce contrabalansează efectul estrogenilor este cea
mai importantă cauză în degringolada care survine la nivelul organelor ţintă genito – pelviene
sau al nivelul sânilor.
31
 Progesteronul are 21 atomi de carbon în formula sa şi reprezintă un fel de „cap de
serie” în steroidogeneza ovariană (la fel ca şi în corticosuprarenală sau în placentă).
Prin echipamente enzimatice specifice el este degradat în testosteron – 19 atomi de
carbon şi acesta în estrogeni – 17 atomi de carbon.
După vârsta de 40 de ani această steroidogeneză pare a fi drept completă în sensul că
tot ce este progesteron va dispare fiind rapid transformat în testosteron dar cel mai frecvent în
estrogeni.
Estrogenii ca hormoni ce acţionează direct genetic induc sintezele proteinice a
factorilor de creştere celulară, a protooncogenelor, a diferitelor enzime de tipul endotelinelor
şi catepsinelor cu implicaţii directe în apariţia hipertrofiilor, a hiperplaziilor, a tumorilor
benigne cel mai des cum sunt spre exemplu fibroamele uterine şi maligne mai rar atunci când
stimulează protooncogenele estrogeno – dependente.
Aceasta mi s-a părut şi explicaţia cea mai corectă în privinţa incidenţei crescute a
fibromului uterin pe lotul studiat de mine la grupa de vârsta cuprinsă între 41 – 50 de ani, a
faptului că la aceasă grupă am întâlnit şi cele mai voluminoase fibroame uterine, adeseori
gigante ce depăşeau cicatricea ombilicală, unice sau multiple asociate în 611 cazuri (61,7%)
cu hiperplazii de endometru ce au aceeaşi origine etiopatogenică ca şi fibromul uterin
respectiv disproporţia estro – progesteronică particulară biologic acestei vârste.
2. Mediul de provenienţă
Este un parametru destul de important ţinând cont de accesibilitatea pacientei la
consultul de specialitate.
Din cele 959 paciente cu fibrom uterin operate, 685 (71,4%) provin din mediul urban,
restul de 274 (28,6%) provin din mediul rural.
3. Profesia
Muncitoarele, în diverse domenii de activitate au repezentat 511 cazuri (54,3%),
intelectualele, 235 cazuri (24,6%) şi agricultoarele, 213 cazuri (21,1%).
4. Antecedente
În privinţa antecedentelor m-au interesat pe lotul studiat în special cele obstetricale şi
ginecologice. 569 de paciente (59,6%) aveau una sau două naşteri.
5. Motivele internării
În 746 cazuri din cele 959 fibroame uterine operate (78,9%), motivul internării a fost
reprezentat de menometroragii. În anumite cazuri, la acest simptom dominant s-au adăugat
creşterea de volum a abdomenului, compresiunea, disuria, durerile pelvi – hipogastrice,
displaziile cervicale, chisturile de ovar.
6. Diagnosticul clinic
Examenul clasic ginecologic este relevant în fibromiomul uterin.
7. Diagnosticul paraclinic
Ultrasonografia. Chiuretajul uteirn fracţionat. Histeroscopia. Colposcopia şi biopsia
cervicală. Tomografia computerizată (CT) şi rezonanţa magnetică nucleară (RMN).
8. Indicaţia operatorie.
Investigaţiile paraclinice, hematologice şi urinare
În anumite situaţii acolo unde a fost cazul au fost solicitate şi efectuate consulturi
interdisciplinare (cardiologie, boli interne, diabet, boli de nutriţie, endocrinologie, nefrologie,
urologie, chirurgie, radiologie intervenţională).
Tipul de anestezie a fost: generală cu IOT sau rahianestezie. În cele 959 operaţii
efectuate pentru fibromiomul uterin 728 (75,9%) s-au practicat cu anestezie generală cu IOT,
restul de 231 (24,1%) fiind practicate cu rahianestezie. Atât formele anatomo – clinice
voluminoase de fibromiom uterin asociate cu diverse forme de degenerescenţe sau
transformări, cu diverse leziuni de col uterin sau leziuni tubo – ovariene care au impus de
regulă intervenţii chirurgicale radicale (histerectomie totală + anexectomie bilaterală) au
32
necesitat anestezie generală cu IOT. În miomectomii sau în miometrectomii, dar şi în
histerectomiile supraistmice cu reconstruirea cavităţii uterine, fiind vorba şi de femei mai
tinere intervenţiile sau practicat cu rahianestezie.
Tipurile de intervenţii chirurgicale practicate:

9.28%

Histerectomii totale
extracapsulare
14.39% Histerectomii totale
intracapsulare
Histerectomii interanexiale

Miomectomii
4.69%
Miometrectomii Aburel
64.34% 4.07%
Histerectomii supraistmice
3.23%

Diagrama 1 – Repartiţia tipurilor de intervenţie pe lotul sudiat

Capitolul VI
Concluzii
1. Am luat în studiu prezent şi retrospectiv formele anatomo – clinice de fibrom uterin
internate şi operate în Clinica II Obstetrică Ginecologie a Spitalului Clinic Judeţean de
Urgenţă Craiova pe parcursul a 11 ani (2000 – 2010).
2. În această perioadă au fost operate ca ginecopate 3859 de femei dintre care 959 cazuri
pentru fibromiom uterin (24,8%).
3. Pe cazuistica studiată de mine rezultă că cel puţin o femeie din cinci, după vârsta de 35 de
ani prezintă fibromiom uterin şi la circa 35% dintre ginecopate se constată prezenţa
acestei tumori circumscrise de miometru. Pe această statistică ar putea fi incluse şi
fibromioamele uterine internate şi operate în cealaltă Clinică de Obstetrică Ginecologie,
în Clinicile de Chirurgie ale spitalului, în Serviciul de Radiologie intervenţională şi
Clinica de Endocrinologie.
4. Parametrii analizaţi de mine în lucrarea de cercetare au fost extraşi din foile de
observaţie, din protocoalele de operaţie, din sălile de intervenţie la care am participat, la
patul bolnavelor, pre – şi post – operator. Aceşti parametrii sunt:
5. După vârstă, incidenţa cea mai mare a fibroamelor uterine operate a fost la grupa cuprinsă
între 41 – 50 de ani (62,4%), fiind urmată de grupa cuprinsă între 51 – 60 de ani (181
cazuri, 18,8%) şi grupa 31 – 40 de ani (165 cazuri, 16,9%). Totalul acestor 3 grupe din 5
reprezintă 941 de cazuri (98,1%). La vârstele extreme, incidenţa fibromului uterin a fost
extrem de redusă (între 20 – 30 de ani 1,2%, peste 60 de ani 0,7%). Sub vârsta de 20 de
ani şi peste vârsta de 70 de ani nu am constatat nici un caz. Pe aceste cercetări personale
am constatat că peste 90% dintre fibroamele uterine au grevat predominant femeile cu
vârsta de peste 30 de ani, tumoarea nefiind întâlnită sub 20 de ani şi nici în
postmenopauza tardivă.

33
6. După mediul de provenienţă, din cele 959 paciente cu fibromiom uterin operate în Clinica
II Obstetrică Ginecologie, 685 (71,4%) sunt din mediul urban, restul de 274 (28,6%) fiind
din mediul rural. Aici menţionez că cele mai severe forme anatomo – clinice de fibrom
uterin ce au impus intervenţii chirurgicale radicale, mutilante (histerectomie totală +
anexectomie bilaterală) au fost în special cele din mediul rural.
7. După profesie, 511 cazuri au fost muncitoarea în diverse domenii de activitate (54,3%),
235 cazuri (24,6%) intelectuale şi 213 cazuri (21,1%) agricultoare. Am remarcat că la
intelectuale, formele anatomo – clinice de fibrom uterin au fost mai puţin complexe, mai
puţin severe comparativ cu grupele de muncitoare şi agricultoare. La aceste ultime două
categorii s-au practicat de altfel toate intervenţiile chirurgicale radicale mutilante.
Comparativ cu categoria intelectualelor la care s-au practicat şi intervenţii chirurgicale
conservatoare.
8. Antecedentele m-au interesat în special prin prisma celor obstetricale şi ginecologice. 569
de paciente (59,6%) aveau una sau două naşteri, avorturi sau sarcini oprite în evoluţie,
altele, sterilitate/infertilitate, chiste de ovar, boli inflamatorii pelviene, hiperplazii de
endometru. Din aceste cercetări se confirmă faptul că fibromiomul uterin reprezintă
apanajul pauciparităţii, al sterilităţii/infertilităţii.
9. Motivele internării au fost dominate de menometroragii (746 cazuri, 78,9%). Alte
simptome supra-adăugate au fost cele legate de creşterea în volum a abdomenului,
compresiunea, senzaţia de greutate în pelvis, disuria, durerile pelvihipogastrice. O serie
de cazuri s-au prezentat pentru leziuni de col uterin, chiste de ovar, sterilitate, iregularităţi
menstruale, depistarea fibromului uterin fiind pentru marea lor majoritate o surpriză cu
ocazia internării sau al consultului de specialitate.
10. Diagnosticul clinic absolut esenţial a fost cel care în proporţie de peste 72% din cazuri a
stabilit diagnosticul de prezumţie pentru fibromul uterin sau polifibromatoza uterină,
forma anatomo – clinică, eventuale leţiuni coexistente sau asociate pelvigenitale.
11. Diagnosticul paraclinic în toate cazurile de fibromiom uterin internate a presupus o
filiaţiune logică, respectiv ultrasonografia, chiuretajul uterin hemostatic şi biopsic,
colposcopia şi eventual biopsia cervicală, uneori histeroscopia, mai rar tomografia
computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară.
12. Indicaţia operatorie s-a stabilit în echipă (şef clinică, medic curant, medic responsabil de
sector, medic ATI,) cu avizul şi semnătura pacientului. Atitudinea terapeutică
chirurgicală, radicală versus cea conservatoare a fost decisă în funcţie de contextul
patologiei, de posibilităţile tehnologice, de dorinţa de maternitate a femeii sau de
conservare a funcţiei menstruale şi psiho-sexuale.
13. În 728 de cazuri de fibromiom uterin operate din cele 959 (75,9%) s-a practicat anestezia
generală cu IOT, în rest, 231 cazuri (24,1%) fiind practicate cu rahianestezie.
14. Chirurgia clasică radicală (histerectomie totală + anexectomie bilaterală) s-a practicat în
706 cazuri (73,6%). Un număr de 617 (81,7%) au fost histerectomii totale extracapsulare
sau simple (procedeul Wiart), în 89 de cazuri (18,3%) practicându-se histerectomia totală
intracapsulară (procedeul Aldrige – Richardson). Pe studiul meu se constată că
histerectomia totală simplă sau extracapsulară este de 7 ori mai frecventă decât
histerectomia totală intracapsulară. Aceast este mai rapidă cu circa 15 – 20 de minute,
fiind preferată de majoritatea practicienilor din clinică. În situaţiile cronice cum sunt
fibroamele uterine şi nu în urgenţele obstetricale şi ginecologice s-ar putea practica
histerectomia intracapsulară, chiar dacă este mai laborioasă. Acest tip de intervenţie
conferă o mare siguranţă operatorului privind ureterele şi vezica urinară, asigurând
ulterior o statică genito – urinară mult mai anatomică femeii histerectomizate prin
păstrarea capsulei, comparativ cu cele la care s-au secţionat ligamentele de susţinere ale

34
 acesteia, respectiv ale uterului, un alt confort genito – pelvian, urinar şi psihosexual cu
importanţă deosebită în familie şi societate.
15. Histerectomia totală cu conservarea anexelor, sau interanexială s-a practicat în 138 cazuri
(14,3%). Sunt unii practicieni care înainte de intervenţie solicită efectuarea investigaţiilor
pentru markerii tumorali specifici cancerului de ovar (CA – 125, CA – 19.9, CA – 15.3,
ACE, VSH), alţii care execută intraoperator rezecţia parţială bilaterală de ovar cu examen
histopatologic exetemporaneu pentru a exclude în fapt potenţialul malign ulterior cu
repercursiuni grave pentru femeie, familie şi societate.
16. Chirurgia clasică conservatoare are din păcate o slabă reprezentare pe lotul studiat de
mine (115 cazuri la un total de 959 fibroame uterine operate). Numai 1/10 din femeile cu
fibromiom uterin operate au beneficiat de intervenţii chirurgicale conservatoare clasice
(miomectomii unice sau multiple 45 cazuri, 4,6%; miometrectomie sagitală antero –
posterioară, procedeul Aburel, 39 cazuri, 4,1%,; histerectomie supraistmică cu
reconstrucţia cavităţii uterine, procedeu Rebedea – Mihai Georgescu Brăila, 31 cazuri,
3,2%). Această incidenţă redusă a intervenţiilor conservatoare pe uter, comparativ cu
incidenţa foarte mare a operaţiilor radicale mutilante în fibromiomul uterin a reprezentat
de fapt şi obiectivul principal al cercetărilor mele în teza de doctorat. Materialul clinic
(paciente cu fibromioame uterine foarte mari, aproape gigante, după vârsta de 40 de ani,
cu leziuni displazice cervicale severe, tumori asociate de ovar, hiperplazii de endometru)
demonstrează ignoranţa, lipsa controlului ginecologic periodic, slaba adresabilitate la
consultul specialistului, absenţa formelor concrete de educaţie psiho – sexuală şi genitală
a femeii tinere în special prin cabinetele de planning familial, renunţarea deliberată la
contracepţie, la citologia anuală cervico – vaginală Babeş – Papanicolau.
17. Foarte puţini practicieni ginecologi sau chirurgi au actualmente cunoştinţe şi experienţa
corespunzătoare în tratamentul chirurgical conservator al fibromiomului uterin (în mare
lor majoritate se limitează la miomectomie, nu cunosc tipurile de miometrectomii şi în
special procedeul Aburel, singurul care conservă funcţia reproductivă, histerectomia
supraistmică cu reconstrucţia cavităţii uterine). Actualii ginecologi şi chirurgi se limitează
la practicarea intervenţiilor radicale mutilante de tipul histerectomiilor totale, indiferent
de procedeu intra- sau extra-capsular, marea majoritate practicând histerectomia totală
simplă.
18. Laparoscopia poate fi practicată pentru o histerectomie totală sau o mimectomie. Nu
poate rezolva însă miometrectomia şi nici histerectomia supraistmică cu reconstrucţia
cavităţii uterine.
19. Tratamentele hormonale administrate într-o serie de cazuri de fibromiom uterin operate,
oricât ar fi de sofisticate (progesteronice, şi în special analogii de LRH) sunt scumpe şi nu
rezolvă definitiv problema tumorii circumscrise având totodată şi efecte secundare
nedorite prin instalarea unei „menopauze chimice” la vârste tinere.
20. Embolizarea cu embosfere din polivinil – alcool ar fi o soluţie de viitor, dar nu pentru
fibroamele uterine voluminoase sau multiple şi la femei la care coexistă tumori de ovar,
boli inflamatorii pelviene, displazii cervicale, la care chiar dacă se opresc hemoragiile
uterine necesită ulterior tot intervenţia chirurgicală, adeseori radicală, mutilantă şi nu
conservatoare.
21. Pe lotul studiat de mine, mortalitatea în operaţiile pentru fibromiomul uterin a fost „0”.
Morbiditatea nu este semnificativă şi a constat în infecţii ale plăgii abdominale, ocluzie
intestinală cu reintervenţie chirurgicală ulterioară, tromboflebita membrelor inferioare,
sângerări din tranşa vaginală, fistule vezico – vaginale, situaţii expuse de altfel la
capitolul „Rezultate şi Discuţii”.

35
22. Formele anatomo – clinice de fibromiom uterin întâlnite de mine au fost menţionate de
altfel în capitolul precedent, rezultatele fiind o coroborare între aspectele clinice
constatate de mine, cele macroscopice, intraoperatorii şi microscopice, histopatologice:
- Fibromul uterin cu menometroragii l-am constatat în 746 cazuri (78,9%);
- Fibromul uterin voluminos ce produce compresiune asociat sau nu cu
menometroragii l-am întâlnit în 711 cazuri (74,1%);
- Fibromul uterin cu necrobioză aseptică a fost consemnat în 117 cazuri (12,2%);
- Fibromul uterin malignizat în „0” cazuri;
- Fibromul uterin cu necrobioză septică s-a evacuat pe cale joasă şi nu a fost luat în
consideraţie pe studiul meu în privinţa intervenţiilor chirurgicale clasice radicale
sau conservatoare.
23. Fibromul uterin fiind o tumoare benignă cu o rată de malignizare extrem de redusă
(0,001%) poate fi rezolvat conservator în timp util, şi nu radical mutilant mai ales când
este vorba de femei tinere care îşi doresc maternitatea sau cel puţin funcţiile
menstruală şi genito-sexuală normale. Aceasta este realitatea clinico – biologică
pretutindeni în lume şi eforturile care s-au făcut şi se fac au drept scop beneficiile
individului, ale familiei şi societăţii, cu eficienţă maximă la preţuri cât mai reduse.

Bibliografie selectivă

1. ABUREL E. (şi colab.). Obstetrica şi Ginecologia, Editura medicală, Bucureşti, 1963.

2. ABUREL E. (şi colab.). Obstetrica şi Ginecologi, Editura didactică şi pedagogica,
Bucureşti, 1971.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Gynecology
Practice: ACOG Committee Opinion. Uterine artery embolization. Obstet Gynecol
103:403, 2004
4. BERCEANU SABINA, BĂDULESCU ADRIANA , GEORGESCU BRĂILA M.,
BĂDULESCU F. „Patologie tumorală genito-mamară, Editura Didactică şi
Pedagogică, R.A-Bucureşti, 2000.
5. BONGERS MY, MOL BWJ, BROLMANN HAM: Current treatment of dysfunctional
uterine bleeding. Maturitas 47:159, 2004
6. CAMPO S, GARCEA N: Laparoscopic myomectomy in premenopausal women with
and without preoperative treatment using gonadotrophin-releasing hormone analogues.
Hum Reprod 14:44, 1999
7. CRIŞAN N., NANU D. Terapeutica hormonală ginecologică, Societatea Ştiinţă şi
Tehnică SA, Bucureşti, 1998
8. EDWARDS RD, MOSS JG, LUMSDEN MA, et al: Committee of the randomized
trial of embolization versus surgical treatment for fibroids. Uterine-artery
embolization versus surgery for symptomatic uterine fibroids. N Engl J Med
356(4):360, 2007
9. EISINGER SH, MELDRUM S, FISCELLA K, et al: Low-dose mifepristone for
uterine leiomyomata. Obstet Gynecol 101:243, 2003
10. FENNESSY FM, TEMPANY CM, McDANNOLD NJ, et al: Uterine leiomyomas:
MR imaging-guided focused ultrasound surgery – results of different treatment
protocols. Radiology 243(3):885, 2007
11. GEORGESCU BRĂILA M., BERCEANU Sabina, GEORGESCU P. Histeroscopia şi
uretro-cistoscopia", Editura Universalia, Craiova, 1995.
12. GOLDSTEIN SR: Menorrhagia and abnormal bleeding before the menopause. Best
Pract Res Clin Obstet Gynaecol 18:59, 2004

36
13. KIM MD, KIM S, KIM NK, et al: Long-term results of uterine artery embolization for
symptomatic adenomyosis. Am J Roentgenol 188(1):176, 2007
14. MALINAS Y. Fibromes uterins: attention aux hysterectomies abusives, Le Quotidien
du Medecin, N=4756, 1991.
15. NEUWIRTH R.S. Hysteroscopic resection of submucous leiomyoma;
Contemporan/OBSTET/GYN, 103-123 January, 1985.
16. NEUWIRTH R.S. Hysteroscopie et hemoragies anormales de la perimenopause,
ORGYN, Le Magazine de la femme etde sa sânte, N=2, 29, 1993.
17. REBEDEA T. Genitologia, Curs IMF litografiat, Bucureşti, 1981/1982. SÎRBU P.,
PÂNDELE A., CHIRICUŢĂI., SETLACEC D. Chirurgia ginecologică, vol 1 şi 2,
Editura Medicală, Bucureşti, 1982.
18. SCHORGE John O, Gary CUNNINGHAM, Barbara HOFFMAN, Lisa M
HALVORSON, Karen D BRADSHAW, Joseph SCHAFFER: WILLIAMS
GYNECOLOGY, 2008
19. VÎRTEJ P. Ginecologie, Editura AII, Bucureşti, 1997.

37