HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ ÎN SARCINĂ

 Hipertensiunea din sarcină determină o morbiditate şi mortalitate maternă

crescută şi o mortalitate şi morbiditate perinatală considerabilă mai ales prin
prematuritate.
 Preeclampsia/eclampsia reprezintă a două cauză de mortalitate maternă (după
embolia pulmonară) în SUA (15%).
 Se folosesc termenii recomandaţi de Societatea Internaţională a Studiului
Hipertensiunii în Sarcină.
 Hipertensiunea indusă de sarcină este definită ca prezenţa unor valori > de 90 mm
Hg pentru tensiunea arterială diastolică, > de 140 mm Hg pentru tensiunea
arterială sistolică sau creşterea cu mai mult de 30 mm Hg pentru tensiunea
arterială sistolică şi mai mult de 15 mm Hg pentru tensiunea arterială diastolică.
Valorile crescute trebuie constate de două ori la interval de şase ore, după 20
săptămâni de sarcină, la o gravidă anterior normotensivă. Prezenţa proteinuriei, >
0.3g proteine în urina din 24 ore, diferenţiază hipertensiunea indusă de sarcină de
preeclampsie.
 Preeclampsia severă este definită ca valori ale > de 110 mm Hg pentru tensiunea
arterială diastolică, > de 160 mm Hg pentru tensiunea arterială sistolică, constate
de două ori la interval de şase ore sau proteinurie > 5g în urina din 24 ore. Alte
criterii sunt: creatinină crescută, hemoliză, trombocitopenie, creşterea
transaminazelor, edem pulmonar, oligurie, întârziere de creştere intrauterină,
oligoamnios, simptome ce denotă afectări organice diverse (cefalee, tulburări
vizuale, dureri epigastrice).
 Preeclampsia este o afecţiune specifică omului şi nu apare decât în prezenţa
placentei. Etiologia nu este complet cunoscută. Se constată o perfuzie tisulară
scăzută datorită vasospasmului intens apărut prin creşterea sensibilităţii la agenţii
vasopresori şi activarea cascadei coagulării. Fiziopatologia a identificat invazia
anormală a trofoblastului la nivelul arterelor spiralate uterine, un răspuns
inflamator exagerat şi o activare inadecvată a celulelor endoteliale.
 Este absolut necesar transferul imediat al cazurilor în clinice specializate.
 Eclampsia este definită ca prezenţa convulsiilor asociată simptomatologiei
preeclampsiei în timpul sarcinii, naşterii sau în primele 7 zile după naştere. Este
exclusă prezenţa epilepsiei sau a altor boli convulsivante.
 Eclampsia atipică este similară eclampsiei dar în absenţa hipertensiunii sau
apariţia crizelor convulsive după 7 zile de la naştere.
 Cazurile cu eclampsie trebuie spitalizate urgent în clinici specializate şi tratate
corect cu diazepam sau sulfat de magneziu pentru controlul convulsiilor.

Clasificare (Colegiul American de Obstetrică şi Ginecologie)

A) Hipertensiunea indusă de sarcină

Preeclampsia
Eclampsia
 B) Hipertensiunea cronică de orice cauză, diagnosticată înainte de săptămâna
20 de sarcină. Hipertensiunea diagnosticată şi confirmată pentru prima dată
în cursul sarcinii sau care persistă dincolo de 42 zile postpartum este
clasificată tot ca hipertensiune arterială cronică. Creşte riscul de apariţie a
preeclampsiei.
C) Preeclampsie şi eclampsia supraadăugată HTA cronice.
D) Hipertensiunea arterială tranzitorie. Diagnosticul este retrospectiv. Se
constată creşterea valorilor tensionale în cursul sarcinii sau în primele 24 ore
postpartum.
E) Tulburări hipertensive neclasificate.

Forme particulare

Sindromul HELLP (hemoliză, creşterea transaminazelor hepatice,

trombocitopenie). Se constată la 2-12% din cazurile de preeclampsie.

Factori de risc
 Nuliparitatea
 Partener aflat la prima sarcină sau care la o parteneră anterioară a prezentat
preeclampsie
 Antecedente de eclampsie; Antecedente familiale de hipertensiune indusă de
sarcină
 Vârstă maternă crescută sau interval mare între sarcini
 Diabetul gestaţional şi diabetul zaharat preexistent sarcinii
 Boli renale; Infecţii urinare în sarcină
 Obezitate, rezistenţă la insulină, greutate maternă scăzută
 Boli de colagen
 Trombofilie: prezenţa anticorpilor antifosfolipidici; deficienţă de proteină S,
proteină C, mutaţia factorului V Leiden, hiperhomocisteinemia
 Sarcina gemelară
 Hidrops fetal
 Mola hidatiformă
 Malformaţii congenitale fetale
 Boli crosomiale: trisomie 13, triploidie
 Fumatul
 Femei din mediu socio-economic defavorizat
 Paciente la care s-a recurs la donare de ovocite

Epidemiologie

 Hipertensiunea arterială se constată la 12-22% din sarcinile din SUA.

Preeclampsia reprezintă 5-8% din totalul sarcinilor care evoluiază după trimestrul
I. 2/3 din cazuri se constată la primipare
 PATOGENIE

1.teoria imunologică
2. alterarea perfuziei placentare
3. alterarea reactivitatii vasculare
4. modificarea concentratiei eicosanoizilor
5. factori genetici
6. factori de dietă

DIAGNOSTICUL PREECLAMPSIE

Diagnosticul şi evaluarea severităţii PE se bazează pe măsurarea TA în trimestrul lll

al evoluţiei sarcinii.

Metode de diagnostic precoce:

- testarea reactivităţii la AII
- roll over test ( testul poziţional )

Triada clasica
● HTA.
În funcţie de creşterile TA diastolice, PE poate fi incadrată în 3 forme clinice: -
uşoara (90 - 100mm Hg )
- medie ( 100 - 110mmHg )
- severă ( > 110mmHg )
● Proteinuria > 0,3/gl/24h
● Edemele persistente dupa 12h de repaus la pat, generalizate care determină
creşteri ale greutăţii gravidei > 2kg/săpt.
Forma severă a PE se caracterizează prin:
- TA > 160 / 110mm Hg
- Proteinurie > 5g/24h
- Edeme generalizate
- Oligurie
- Tulburări vizuale şi cerebrale
- Dureri în epigastru
- Edem pulmonar
- Anemie hemolitică + citoliză hepatică + tombocitopenie

PROTOCOL DE INVESTIGATIE

1.Examenul fundului de ochi: vasospasm, edem papilar, creşterea raportului

vena/artera

2. Examenele de singe
- hemoglobină, hematocrit ↑
- trombocite si fibrinogen ↓
 - produşi de degradare a fibinei↑, activitatea plasmatică a antitrombinei III ↓
- glicemie
- probe renale: creatinină serică normală sau ↑
- probe hepatice: transaminaze ↑, urobilinogen ↑
- acid uric ↑, clearance-ul acidului uric ↓
- proteinogramă ( hipoproteinemie )
- lipidograma ( crescute )
- ph sange↓
- ionogramă sanghină ( Na, K, Cl↓ , Ca ↓ )

3. Examenele de urină
- volum urinar/24h ↓
- proteinurie cantitativă
- ionograma urinară

4. Testarea funcţiilor placentare şi stării fătului

- monitorizare fetală electronică
- stabilirea profilului biofizic fetal
- măsurarea ecografică a unor parametri ai creăterii şi dezvoltării fetale
- velocimetria Doppler a arterelor ombilicale sş cerebrale fetale
- velocimetria Doppler a arterelor uterine

Factori predictori utilizaţi: ▪ elemente anamnestice

▪ testul “roll over”
▪ sensibilitatea la AII
▪ Doppler pe artere uterine

TRATAMENTUL PREECLAMPSIEI

♣ TRATAMENTUL PROFILACTIC

- consultaţie prenatală de calitate: ▪ depistarea bolilor preexistente

▪ evidenţierea factorilor de risc
▪ controlul TA şi greutăţii
- repaus şi regim alimentar hiperproteic, hiposodat, medie de 2500cal/zi
- supliment de vitamine şi minerale (calciu, magneziu, zinc)
- Aspirină 60-80 mg/zi ,după 28 săpt.de sarcină

♣ TRATAMENT CURATIV

OBIECTIVE ▪ terminarea sarcinii cu afectare minimă maternă şi fetală

▪ naşterea unui copil viu, sănătos, cât mai aproape de termen
▪ prevenirea complicaţiilor materne.
 I. TRATAMENTUL MEDICAL
▪ măsuri de supraveghere
▪ regim igieno-dietetic
▪ tratament medicamentos

▪ Măsuri de supraveghere - funcţie de forma clinică sunt diferite.

HTA benignă ( moderată, fără proteinurie)
- ambulator
- de 2 ori pe săptămână control medical : TA, G, proteinuria, uricemia
control obstetrical: starea şi dezvoltarea fătului
- repaus relativ, la pat în decubit lateral stâng
Spitalizare dacă: - TA >140/90mm Hg la gravidele cu antecedente de HTA
- TA >140/90mm Hg , persistentă
- cefalee, greaţă, durere în bară epigastrică şi/sau proteinurie
Se vor efectua: - examen clinic general
- surprinderea de noi simptome,
- monitorizare zilnică a diurezei, greutatăţii
- proteinurie la două zile
- măsurarea TA la 4h
- acid uric, creatinină, hematocrit, trombocite, enzime hepatice în
funcţie de severitatea HTA
- evaluarea repetată a stării fetale
▪ Regim igieno-dietetic
- repaus relativ la pat în decubit lateral stâng
- regim normo/hiperproteic hiposodat 2000- 2500 cal/zi
- lichide şi electroliţi: în formele grave va fi condusă de balanţa lichidiană
▪ Tratamentul medicamentos

Terapia antihipertensivă
 Scopul este NU de a normaliza tensiunea arterială ci de a o menţine la nivele
relativ sigure pentru mamă şi făt. Scăderea prea puternică şi bruscă a TA
determină reducerea perfuziei placentare cu afectarea feţilor cu ICIU.

Hidralazina

- Bolus de 5 mg i.v. în 10 minute

- Simultan se administrează 500 ml Gelofusine (sau alt coloid) în 30 minute
- continuare perfuzii de 40 mg în 40 ml ser fiziologic cu un ritm iniţial de 5 ml/oră.
- dublarea dozei până când TA diastolică ajunge sub 90 mmHg sau pulsul depăşeşte
130. NU SE DEPĂŞEŞTE DOZA DE 40ml/oră.

- Efecte secundare: tahicardie, cefalee, ameţeli, dispnee, bufeuri. Acestea pot mima
agravarea preeclampsiei.
- Scăderea dozelor se va face prin înjumătăţirea dozelor la 30 minute
- NU SE UTILIZEAZĂ LA PACIENTE CU BOLI CARDIACE.
 Dihidralazina
- per os 50-150mg, in 2-3 prize/zi

Diazoxid
- bolus de 30-75mg până la controlul HTA
- efecte secundare: retenţie de apa şi Na, bradicardie fetală,
hiperglicemie
- utilizat în controlul HTA severe, făt mort, postpartum

Alfametildopa ( Dopegyt )
- per os 250mg x 3/zi
- din ziua a 3-a se măreşte doza gradat pâna la controlul TA, maxim 2,5g/zi
- efecte secundare: cefalee, ameţeli, anemie hemolitică, scăderea trombocitelor.

Betablocantele : Labetalol

- per os de 200 mg x 3/zi, maxim 2400mg/zi

- i.v. în bolus a 50 mg (10 ml Labetalol 5mg/ml) în 10 minute. Se poate repata doza
la 15 minute interval până la maximum 4 doze (200mg)
- Efecte secundare: cefalee, greaţă, hipotensiune posturală (evitarea
ridicării din pat în primele 3 ore de la administrarea
de Labetalol.
- Contraindicaţii: astm broşic, tulburări de conducere cardiace,
arteriopatii periferice.

Blocantii canalelor de calciu : Nifedipina

- 10- 20 mg per os de trei ori pe zi. Doza maximă 120mg/zi.

- atenţie la asocierea cu beta-blocante sau opioizi.
- în doze mari inhibă contracţile uterine, agregarea plachetară,
sinteza tromboxanului

Terapia anticonvulsivantă
Sulfatul de magneziu
- tratament profilactic anticonvulsivant, in preeclampsia severă.
- Bolus de 4g (20 ml) soluţie 20% i.v. administrată în 20 minute (injectarea prea
rapidă poate determina stop cardiac).
- doza de întreţinere este de 1g (5 ml)/ oră prin injectomat
- orar se va urmări
 Rata respiraţiilor peste 12/minut
 Diureza peste 20 ml/oră
 Reflexe osteotendinoase prezente
 Saturaţia de oxigen peste 95%
- magnezemia este util să fie urmărită la fiecare 4 ore
- se va ajusta administrarea de MgSO4 în funcţie de nivelul creatininei:
- valorile magnezemiei:
  Nivele terapeutice: 2-3,5 mmol/l
 Nivele scăzute: < 2 mmol/l. Se creşte rata de perfuzie la 2g/oră şi
se verifică magnezemia după 2 ore.
 Nivele crescute: 3,5-5 mmol/l: Se opreşte perfuzia. Se reia
administrarea cu o doză redusă la jumătate dacă diureza este de
peste 20 ml/oră.
 Nivele foarte crescute: > 5 ml/oră. Se opreşte perfuzia. De urgenţă
se face EKG.
- efectele secundare ale administrării MgSO4: lipsa reflexelor osteotendinoase, greaţă,
tulburări de vedere şi de vorbire, depresie respiratorie, stop cardiac.
- conduită:
 întreruperea perfuziei
 determinarea magnezemiei în urgenţă
 EKG
 administrare de gluconat de calciu 10% 10 ml i.v. în 2-5 minute
 în caz de stop cardiac măsuri specifice de resuscitare

Diazepamul - 10-20 mg/ 6h

Terapia diuretică - de evitat, agravează hipovolemia, scade perfuzia utero-

placentară, determină hipotensiune chiar colaps vascular post- partum.

Menţinerea echilibrului hidro-electrolitic

- se va ţine cont de pierderile anterioare: lipsa aportului hidric per os,

vărsături, sângerări.
- monitorizare strictă a intrărilor şi ieşirilor pe foaia de ATI

II. TRATAMENTUL OBSTETRICAL

Rezolvarea naşterii depinde de trei parametri:
1.Severitatea cazului: PE severă impune rezolvarea naşterii
2.Vârsta sarcinii: < 34 săptămâni de gestaţie se încearcă prelungirea
vârstei sarcinii.
- tratament medical ineficient → cezariană sau declanşarea artificială a
travaliului
3. Semnele de suferinţă fetală
- aprecierea vitalitaţii fetale prin utilizarea ▪ testului non- stress
▪ testul la oxitocină
▪ profil biofizic fetal
Naşterea prin : operaţie cezariană (anestezia rahidiană şi peridurală pot determina
o hipotensiune arterială defavorabilă fătului şi mamei ) sau prin declanşarea travaliului
cu oxitocin iv:
monitorizare maternă şi fetală riguroasă
administrare mamei de dextroza 5%, glucoza 10%, Ringer 125-150 ml/h
oxigen si decubit lateral sting
epiziotomie
 forceps protector, vacuum-extractor controversate
Important: îndepartarea caducei după delivrenţă.

Postpartum
 Se continuă administrarea de MgSO4 încă 24 ore sau mai mult dacă lehuza
rămâne hiperreflexică
 Administrarea de antihipertensive se continuă până când TA diastolică scade
<100 mmHg sau TAM este <140 mmHg
 Monitorizarea temperaturii, pulsului, TA, ratei respiraţiilor, diurezei
 Monitorizarea saturaţiei în oxigen. Dacă saturaţia este <95% sau rata respiratorie
este >25/minut se recomandă radiografie pulmonară.
 Hiperreflexia sau tulburările de conştienţă denotă edem cerebral.
 Monitorizarea intrărilor şi ieşirilor, hemoragiei genitale
 Coagulograma la 8 ore în primele 24 ore de la naştere.
 Teste hepatice zilnic (zilele 0-3)
 Persistenţa durerilor în hipocondru drept suspicionează ruptură hepatică care
impune explorarea CT.
 Ajustarea dozelor de antihipertensive şi anticonvulsivante în funcţie de evoluţia
clinică

TRATAMENTUL ECLAMPSIEI
Obiectivele tratamentului
1. Controlul convulsiilor MgSO4, Diazepam, Fenitoin
2. Controlul HTA; injecţii intermitente de hidralazină
3. Evitarea diureticelor şi agenţilor hiperosmotici
4. Limitarea administrării de lichide i.v.
5. Naşterea

În absenţa prezentaţiilor distocice sau a suferinţei fetale se poate induce naşterea

cu Oxitocină: la 30 SA sau mai mult în absenţa scurtării sau dilataţiei colului uterin;
Înainte de 30 SA în caz de col fevorabil naşterii vaginale
o Tot mai mult se recurge la operaţie cezariană
o Pacientele cu col nefavorabil şi vârsta gestaţională sub 30 SA trebuie să
beneficieze de operaţie cezariană datorită riscului crescut de complicaţii
intrapartum:
 Întârziere de creştere intrauterină (30%)
 Suferinţă fetală acută (30%)
 Decolare prematură de placentă normal inserată (23%)

o Monitorizarea fetală trebuie să fie continuă şi atentă.