SINDROMUL PLEURAL

Definitie. Cauze

Sindromul pleural reprezintaansamblul de simptomesi semne clinice,determinat de

inflamatia sau ingrosareapleurei de prezenta; lichidului sau aerului ancavitatea pleu
rala.

Sindromul pleural apare in:

1) pleurita;

2) pleurezie;

3) pneumotorax;

4) pahipleurita.

SINDROMUL PLEURAL IN PLEURITA (PLEUREZIA USCATA)

Definitie

Pleurita este inflamatia pleurei cu prezenta de depozite exudative fibrinoase,

neinsotita de revarsat pleural.

Etiologie:

Pleurita poate reprezenta:

l) prima etapa a unei pleurezii serofibrinoase;

2) o boala independenta, numita “boala din Bornholm'

(pleurodinia),determinata de virusul Coksackie grup B;

3) poate insoti o boala a parenchiinului pulmonar (pneumonie, abces

etc.).

Simptomatologie

1. Simptomele functionale:

a) durere toracica de intensitate variata (de

la simpla jena la junghi atroce),accentuata de tuse si miscarile respiratorii;

b) tuse uscata, chintoasa si dureroasa, cu caracter iritativ ('tuse pleurala');

c) febra moderata.

Examenul obiectiv al toracelui:ascultatia furnizeaza elementul esential, sianume, fr

ecatura pleurala; restul metodelorfizice nu aduc date semnificative pentru
diagnostic.

SINDROMUL PLEURAL IN PLEUREZIA EXUDATIVA (SINDROMUL DE

REVARSAT LICHIDIAN PLEURAL)

Prin pleurezie exudativa se intelegeinflamatia pleurei, insotita de prezenta unui exu

dat in cavitatea pleurala. Pentrudescrierea sindromului de revarsat lichidian pleural
consideram ca prototip pleureziaserofibrinoasa tuberculoasa, frecvent intalnita in p
ractica.

1. Simptomele functionale:

a) durerea vie, localizata la baza toracelui sau submamelonar,

seaccentueaza la inspir profund si in timpul tusei;

b) tusea seaca si penibila, chinuitoare, declansata de schimbarile de pozitie ('tusepl

eurala'), intensifica durerea;

c) dispneeaieste in functie de cantitatea revarsatului lichidian pleural si derapidi

tatea instalarii sale.

2. Semnele generale: febra, frisoane repetate, astenie transpiratii nocturne,pi

erdere in greutate („semne de impregnatii bacilara').

3. Semnele fizice (fig. 59).

Inspectia permite constatarea a doua semne:

1) asimetria toracelui (bombarea hemitoracelui bolnav);

2) diminuarea amplitudinii miscarilor respiratorii la nivelul hemitora

celuiafectat.

Palparea:

1) semn esential - diminuarea sau abolirea (in functie de cantitatea de

lichid) vibratiilor vocale in zona corespunzatoare colectiei;

2) semn accesoriu - imobilitatea hemitoracelui afectat,

cu contracturamuschilor paravertebrali (semnul spinalilor Ramond).
Percutia:

1) semn esential - matitatea,

cu urmatoarele caracteristici: ferma,rezistenta, lemnoasa, deplasabila cu modificari
le de pozitie a bolnavului.

Ascultatia:

1) semn esential - abolirea murmurului vezicul^r pe toata intinderea

zoneimate;

2) alte semne - suflu pleuretic, frecatura pleuralfl (la inceput si la reso

rbtialichidului).

I. Pneumotoraxul
Pneumtoraxul este rezultatul acumularii de aer in spatiul dintre plamani si peretele
toracic, in asa numitul spatiu pleural. Cu cat cantitatea de aer creste, cu atat creste
si presiunea exercitata asupra plamanilor, determinand colapsul (colabare).
Colapsul impiedica plamanii sa se destinda adecvat in momentul inspiratiei,
determinand scurtarea respiratiei si junghi toracic. Pneumotoraxul poate deveni
amenintator pentru viata daca presiunea din torace impiedica plamanii sa aduca in
sange cantitatea adecvata de oxigen.

Cauze: Pneumotoraxul este determinat, de obicei, de un traumatism la nivelul

toracelui, cum ar fi de exemplu o fractura costala sau o plaga intepata. Poate, de
asemenea, debuta brusc, fara o cauza aparenta (pneumotorax spontan).
Pnemotoraxul spontan poate rezulta ca urmare a afectarii pulmonare determinate
de boli, cum ar fi boala pulmonara obstructiva cronica, astm bronsic, fibroza
chistica si pneumonia. Poate, aparea, de asemenea si la persoanele fara boli
pulmonare. Acest lucru se intampla in cazul in care un chist umplut cu aer se rupe
si continutul aerian se elibereaza in spatiul pleural.
Persoanele fumatoare sunt mult mai susceptibile de a face pneumotorax spontan,
fata de cele nefumatoare. De asemenea, cu cat se fumeaza mai multe tigarete pe zi,
cu atat cresc sansele de a face pneumotorax.

Simptome
Simptomele depind de severitatea pneumotoraxului. In cazuri minore, nu
determina nici un fel de simptome. In cazurile severe, simptomele se dezvolta
rapid si pot duce la soc cardiorespirator.
Simptomele includ:
- dispnee (ingreunarea respiratiei), de la usoara pana la severa, depinzand de cat de
extinsa este zona de plaman colabata
- durere toracica debutata brusc, severa pe aceeasi parte cu plamanul colabat
Simptomele se pot agrava daca este schimbata altitudinea (de exemplu, zborul cu
avionul sau coborarea la adancime).

Diagnostic
In cele mai multe cazuri, pentru diagnostic se foloseste radiografia toracica.
Medicul specialist poate recomanda, de asemenea, analize sangvine care masoara
nivelul oxigenului din sange.
Tomografia computerizata (CT) sau ecografia pot fi necesare la diagnosticul
severitatii bolii si la alcatuirea schemei de tratament.

Tratament
Pneumotoraxul minor necesita doar observarea bolnavului de catre un medic. In
unele cazuri, poate fi necesar oxigenul, administrat, de obicei, pe masca faciala.
Cazurile mai severe se tratateaza prin introducerea unui ac sau a unui tub in
cavitatea toracica. Ambele proceduri elibereaza presiunea intrapulmonara si permit
destinderea adecvata a plamanilor.
Poate fi necesra si o interventie chirurgicala in cazul in care, tratamentul initial nu
este eficient sau daca se reinstaleaza pneumotoraxul. Cu toate acestea, deoarece
interventia chirurgicala nu este lipsita de riscuri, cei mai multi medici specialisti
recomanda aceasta metoda de tratament doar dupa mai mult de o recidiva a
pneumotoraxului.

Riscuri
In cazul unui prim pneumotorax, riscul pentru recidiva este crescut. Aproximativ
toate recidivele apar in 2 ani de la primul pneumotorax. In cazul fumatorilor,
abandonarea acestui viciu scade riscul de recidiva.
Pneumotoraxul spontan recidiveaza la 20-30% din persoanele care nu au boli
pulmonare. Persoanele cu boli pulmonare coexistente au un risc de 50% pentru
recidiva.

Tabloul clinic al PT
Debutul de obicei este brusc, în urma unui efort minim sau chiar în repaus

Acuze :

durere toracică violentă, cu caracter de junghi, se accentuiază la inspir profund,

dispnee foarte accentuată (din cauza colabării pronunţate a plămînului şi

excluderea lui din funcţie),

tuse – seacă,

Examenul obiectiv (1)

Cianoză difuză

Hemitoracele afectat este bombat, cu spaţii intercostale lărgite

Rămînerea în urmă în actul de respirtaţie a hemitoracelui afectat sau absenţa

participării lui în respiraţie

Palparea – vibraţii vocale reduse sau absenţa completă a transmiterii lor

Percuţia – se determină hipersonoritate, uneori timpanism.

Auscultaţia – diminuarea sau absenţa murmurului vezicular.

Complicaţii : reacţie pleurală cu acumulare de lichid în cavitatea pleurală

(hidropneumotorax).

În hidropneumotorax

se auscultă “sucussiunea hipocratică” sau aşa numitul clapotaj toracic; la

schimbarea poziţiei corpului – zgomotul “picăturii căzînde”.

Examenul paraclinic

Radiologic – plămînul este colabat, hipotransparent (lipsit de desen pulmonar) cu

deplasare spre partea sănătoasă.

Pneumotorax traumatic

  apare in urma unei perforatii traumatice a pleurei

o Iatrogen - frecvent dupa toracocenteza, biopsii pleurale sau pulmonare,

biopsii transbronsice, sau ventilatie mecanica cu presiune pozitiva

o Provocat - plaga intepata sau fractura unei coaste

Pneumotoraxul spontan – apare in mod tipic la tineri, si se datoreaza de obicei unei

bule emfizematoase subpleurale.

Forme particulare

Pneumotoraxul in tensiune – se refera la pneumotoraxul extensiv unilateral, cu

modificarea mediastinului de partea opusa, ce poate pune viata in pericol.

Fistula bronhopleurala – exista o comunicare libera intre caile aeriene si pleura; de

obicei este iatrogenica, cauzata de intreruperea continuitatii bronsice fie datorita
unei biopsii, fie datorita unei interventii chirurgicale. Uneori se poate datora unei
infectii extinse cu necroza tesutului pulmonar

II. EFUZIUNI PLEURALE

Definitie - acumulare de lichid in exces in cavitatea pleurala.

 In mod normal exista o cantitate de cel mult 15 ml de lichid seros, relativ

acelular

Mecanisme de producere:

• Cresterea presiunii hidrostatice → insuficienta cardiaca congestiva

• Cresterea permeabilitatii vasculare → pneumonii

• Scaderea presiunii oncotice → sindromul nefrotic

• Cresterea presiunii negative intrapleurale → atelectazia

• Scaderea drenajului limfatic → carcinomatoza mediastinala

Clasificare

A. Efuziuni pleurale inflamatorii

• Pleurite seroase, fibrinoase sau serofibrinoase

• Pleurite supurative (empiem)

• Pleurite hemoragice

B. Efuziuni pleurale noninflamatorii

• Hidrotorax

• Hemotorax

• Chilotorax

II. A. EFUZIUNI PLEURALE INFLAMATORII (pleurite si pleurezii)

- Sunt cele mai frecvente afectiuni pleurale

- Etiologie foarte variata: infectii cu bacterii piogene si nepiogene,

boala reumatismala, infetii virale, tuberculoza, micoze, unele parazitoze
(trichinoza).

- Mecanisme:
• extinderea prin continuitate a unei infectii pulmonare sau a peretelui
toracic,

• infectare directa in cursul interventiilor medicale pe pleura

• diseminare pe cale limfatica sau hematogena

Clasificarea pleureziilor, in functie de:

• evolutie – acute si cronice

• etiologie – specifice si nespecifice

• caracterele exudatului:

• Pleurezia seroasa

• Pleurezia fibrinoasa

• Pleurezia serofibrinoasa

• Pleurezia hemoragica

• Pleurezia purulenta

II.A.1. Pleurezia seroasa

 Etiologie – apare frecvent, in cazul poliserozitei reumatismale sau ca

forma de debut in cauzul pleureziei cu etiologie tuberculoase sau de alta
natura
 Exudat seros, culoare citrina, densitate de peste 1018 si continut in
proteine de peste 3g/100ml;cantitatea variaza: de la 100-200ml la 1000-
1500ml.
 Reprezinta frecvent o forma de debut a unei inflamatii pleurale, astfel incat
ea poate evolua spre celelalte forme de pleurezie, dar e posibila si involutia
procesului inflamator si vindecare.

II.A.2. Pleurezia fibrinoasa (uscata)

 Macroscopic – pleura este hiperemiata, edematiata, cu luciul si

transparenta pierdute
 Pleurezie fibrinoasa localizata – apare in vecinatatea unor focare
inflamatorii pulmonare (pneumonie, abcese, focare bronsiectazice),
infarctelor pulmonare sau focarelor inflamatorii ale peretelui toracic;
cantitatea de exudat fibrinos este redusa.
  Pleurezie fibrinoasa difuza, ce poate interesa suprafete intinse sau chiar
intreaga suprafata pleurala – apare mai ales in tuberculoza pulmonara, mai
rar in uremie sau alte etiologii; exudatul fibrinos este abundent, producand
ingrosarea pleurei si formarea de pseudomembrane la suprafata acesteia.

Evolutie:

 vindecare prin resorbtia exudatului

 constituirea de aderente, uneori cu formare de simfize
 evolutia spre alte forme de inflamtie pleurala

II. A.3. Plurezia sero – fibrinoasa

 in cavitatea pleurala apare un exudat lichid, culoare slab-galbuie, citrina

asociat cu un exudat fibrinos depus pe suprafata pleurei si partial flotant in
lichidul intra-pleural; exudatul contine celule mezoteliale descuamate,
fibrina si leucocite, in cantitate de aproximativ 1000-1500ml, uneori mai
mult.
 caracteristici particulare in functie de etiologie:
 pleurezia reumatismala – este bilaterala si apare in cadrul poliserozitei
reumatismale
 pleurezia tuberculoasa – poate fi unica sau bilaterala; in exudat se intalnesc
celule mononucleate de tip limfoid, iar in tesutul pleural inflamat se gasesc
foliculi giganto-epitelioizi si foacare de cazeificare.
 in uremie – de obicei apare afectare pleurala bilaterala; exudatul contine o
cantitate mare de fibrina.

Evolutie:

 resorbtia exudatului si vindecare

 aparitia de ingrosari sclerogene ale pleurei si aderente fibroase
 progresia spre pleurezie purulenta

4. Pleurezia hemoragica

 afectiune rara, ce poate apare in tuberculoza, neoplazii pleurale

primitive, sau secundar unor afectiuni hemoragipare
 exudatul – are caracter rosiatic-hemoragic, fara cheaguri sanguine si
contine pe langa celelate elemnte o cantitate mare de hematii (diagnosticul
diferential –cu hemotoraxul)

Pleurezia purulenta
 Etiologie – infectii pleuro-pulmonare cu bacterii piogene (pneumococ,
stafilococ, streptococ), infectii micotice, tuberculoza, fistule bronho-pleurale,
abcese subdiafragmatice.

Exudatul pleural – initial are un caracter fibrino-purulent, apoi net purulent; in

pleurezia purulenta tuberculoasa exudatul pleural se insoteste si de leziuni
cazeoase si proliferative specifice in tesutul pleural.

Piotorax – colectia de exudat in cavitatea pleurala

Empiem pleural – colectii purulente localizate

Pleurezia putrida sau gangrenoasa – este produsa de infectii cu bacterii anaerobe

cu punct de plecare de la focare pulmonare, plagi toracice,etc

Evolutie

• vindecare, uneori cu formare de aderenete fibroase si ingrosari sclerogene

pleurale

• formare de fistule pleuro-pulmonare sau la peretele toracic

• aparitia amilodozei secundare

Hidrotorax
Este un sindrom, caracterizat prin acumulare de transudat în cavitatea pleurală.

Transudat numim lichidul neinflamator, neinfectat.

Cauzele formării transudatului (1):

1. Insuficienţa cardiacă biventriculară – are loc creşterea presiunii hidrostatice în

capilarele pleurei, această presiune depăşeşte presiunea coloido-osmotică a
plasmei, în urma căreia are loc transudarea lichidului din patul vascular.

2. Ciroza hepatică decompensată – are loc trecera lichidului ascitic prin defecte
diafragmatice (sau prin canalele limfatice transdiafragmatice) în cavitatea
pleurală ; o altă cauză este scăderea presiunii coloido-osmotice din cauza dereglării
sintezei proteinelor –albuminei, care duce la reducerea presiunii oncotice a
plasmei.

3. Patologia renală – din cauza pierderii proteinelor cu urina. Scade presiunea

oncotică cu extravazarea plasmei din patul vascular în cavitatea pleurală. La
acumularea în cantităţi mari a lichidului în cavitatea pleurală apare dispneea.
Examenul obiectiv

Inspecţia generală

Cianoză

Asimetria toracelui (bombarea hemitoracelui afectat)

Palparea cutiei toracice:

Din partea afectată cutia toracică este mai rigidă

Diminuarea sau lipsa completă a freamătului vocal (în dependenţă de cantitatea

lichidului) în zona corespunzătoare colecţiei.

Percuţia plămînilor

În colecţiile mai mari (400-800 ml) se percepe o zonă de submatitate sau de

matitate la baza hemitoracelui afectat

Auscultaţia plămînilor

Se determină murmur vezicular brusc diminuat pe toată întinderea zonei mate sau
lipsa completă a respiraţiei în această regiune (în dependenţă de cantitatea de
lichid).

Bronhofonia e diminuată sau lipseşte complet ( în dependenţă de cantitatea de

lichid)

Sindromul de Pneumotorax

Definiţie – pneumotoraxul reprezintă pătrunderea aerului în cavitatea pleurală.

Aerul, care pătrunde în cavitatea pleurală produce o colabare a plămânului către hil
(atelectazie).

Clasificarea pneumotoraxului

După modul de pătrundere a aerului în cavitatea pleurală:

Traumatic – aerul pătrunde printr-o plagă toracică penetrantă sau ca urmare a unui
traumatism violent, cu fractură de coastă şi traumatismul pleurei.

Terapeutic (iatrogen)–este cauzat de manipulaţii medicale, şi nu de traume

Spontan –cauzat de diferite afecţiuni ale pleurei viscerale cu pătrunderea aerului

din plămîni în cavitatea pleurală
 Ruperea unei bule de emfizem situată aproape de pleură, în astm bronşic (în
timpul accesului), în bronhopneumopatie cronică obstructivă cu predominarea
emfizemului.

Ruperea unei bronşiectazii situate în apropierea pleurei.

Din punct de vedere anatomo-patologic

PT închis – orificiul de pătrundere se închide rapid(prin obliterare cu fibrină) Are

loc o evoluţie favorabilă- aerul se rezoarbe şi plămînul revine la normă

PT deschis –orificiul de pătrundere rămîne deschis sub forma unei fistule largi. E
necesară intervenţia chirurgicală.

PT cu supapă –orificiul lasă să tracă aerul numai la inspir, ceea ce determină o

creştere a presiunii pleurale, care provoacă colabare completă a plămînului şi
deplasarea organelor mediastinale.

Poate apare datorita :

o cresterii presiunii hidrostatice in interiorul capilarelor - insuficienta cardiaca

sau orice alta afectiune ce determina aparitia edemului sistemic sau pulmonar

 scaderii presiunii oncotice - sindromul nefrotic, ciroza hepatica, post

prelungit
Evolutie- de obicei spre resorbtie, dr se poate complica cu infectii p
Forma particulara – sindromul Meigs→ hidrotorax unilateral care apare in
fibromul ovarian