1.

Examenul clinic al pacientului

Scopul evaluării preoperatorii este obținerea tuturor informațiilor despre starea medicală a pacientului
și patologia locală pentru a preveni accidentele și complicațiile din timpul sau după extracția dinților.

Scopul evaluării pacientului este stabilirea celei mai bune metode și tehnici de extracție și reducerea
riscului anestezic.

Componentele evaluării preoperatorii sunt următoarele:

-date generale, -istoric familial, -istoric medical, -motivul prezentării, -istoricul bolii, -examen clinic
extraoral și intraoral, -examinare fizică, -explorari paraclinice regionale, -explorari functionale.

A.Date generale:

-numele, -vârstă,-adresa, -starea civilă, -profesie, -istoric social

-obiceiuri: -tutun, -alcool

B.Istoric familial:

-hipertensiune; -diabet zaharat; -boli moștenite.

Istoricul medical poate furniza informații importante și poate determina factorii de risc pentru
procedurile chirurgicale planificate.

C.Istoric medical :
D.Motivul prezentării este următorul pas al evaluării pacientului, ajutând clinicianul să stabilească
prioritățile pe parcursul procesului de luare a istoricului.

Motivele prezentării pot fi:

- durere, - tulburări funcționale, - febră, - slăbiciune, - pierderea în greutate, - mobilitatea dinților,

- halitoza, - deformare, - sângerarea gingivei.

Scopul este de a colecta date despre :

-durere: • localizarea durerii • debutul durerii • intensitatea durerii • intensitatea durerii • durata
durerii • iradierea durerii • factori care exacerbează durerea • factori care ameliorează durerea

-simptome legate de afecţiunea prezentă

-orice tratament la un alt dentist și rezultatele sale.

E.Scopul examenului extraoral și intraoral (examen clinic) este de a evalua următoarele aspecte:

• Manifestări patologice dentare sau parodontale

• Pacienți cu risc ridicat

• Boli infecțioase

• Metode optime de colaborare cu pacientul

• Cea mai bună metodă și tehnică de extracție.

Tehnicile de bază pentru examenul clinic sunt următoarele:

-Inspectie vizuala

-Palpare

-Percuţie

-Ascultare

Examenul feței poate detecta aspecte după cum urmează:

• Modificarea simetriei faciale (simetria feței este evaluată pe orizontală: treimea superioară, treimea
medie, treimea inferioară a feței trebuie să fie égale ; pe verticală: stânga și dreapta)

• Culoarea pielii (pigmentarea)

• Modificări morfologice

• Consistenţa, temperatura

• Mobilitatea țesuturilor

• Modificări funcționale

• Evaluarea caracteristicilor durerii

• Rănile sau cicatricile țesuturilor moi

• Statica și dinamica feței (deschiderea și închiderea gurii, mobilitatea ochiului)

Domeniile de bază ale examinării feței sunt următoarele:

-regiunea geniană;

-zona geometrica;

-zona nazala;

-zona labială ;

-zona mentonieră.
1.Inspecția feței:

-Vizualizare frontală;

-Vizualizare de profil.

2.Palparea feței:

-țesuturi moi (pielea și mușchii: temporal, maseter, sternocleidomastoid);

-contururi osoase;

-ganglioni limfatici: genian, preauricular, retroauricular, sub-occipital, submandibular, submental,

laterocervical, supra-clavicular;

- glande salivare;

-articulații temporomandibulare;

-sensibilitatea punctelor trigeminale;

-testarea sensibilităţii superficiale şi profunde.

Testarea sensibilității:

-Anestezie - lipsa de răspuns

-Parestezie- răspuns alterat

Hiperestezie- răspuns crescut

Examinarea cazurilor traumatice:

-prezența, dimensiunea, localizarea, vârsta vânătăilor, lacerații;

-marca perioadei traumatice

Examen intraoral (etape):

-buze -deschiderea gurii -zona bucală -palatul dur, -palatul moale, -limbă, -latura gurii,

-arcade posterioare (forma, poziția, ocluzia),-examen dentar,-examen parodontal.

EXAMINARE FIZICĂ: Înregistrarea semnelor vitale: frecventa cardiaca (puls), tensiunea arteriala, rata
respiratorie, temperatura.
2.EXAMEN PARACLINIC:

DEFINIȚIE: Explorările necesare pentru a stabili diagnosticul local și regional (explorări paraclinice loco-
regionale) și evaluarea stării generale de sănătate a pacientului (explorări funcționale).

CLASIFICARE:

-examene paraclinice loco-regionale

-analize de laborator

-măsurători ale tensiunii arteriale

-teste de alergie.

EXAMENE RADIOGRAFICE:

- Radiografie retroalveolară

- Radiografie panoramică

- Radiografii ale oaselor feței în diferite incidente extraorale

- Teleradiografia

- Sialografia

ORTOPANTOMOGRAFIA:

În chirurgia orală și buco-maxilă-facila sunt utilizate pentru:

• Diagnosticul molarilor de minte incluşi și planificarea tratamentului

• Pierderea osoasă parodontală și implicarea periapicală

• Identificarea sursei de durere dentară

• Evaluarea pentru planificarea inserării implanturilor dentare

• Evaluare ortodontică pre și post operatorie

• Diagnosticul anomaliilor de dezvoltare (cherubism, displazie cleidocraniană)

• Carcinom la nivelul oaselor maxilare

• Disfuncții ale articulațiilor temporo-mandibulare și anchiloză

• Diagnosticul osteosarcomului, ameloblastomului, osteodistrofiei renale care afectează maxilarele

Cea mai frecventă utilizare este în diagnosticarea statusului molarilor de minte și în cazul traumatismului
maxilarelor.
TELERADIOGRAFIA

• evaluare ortodontică: anomalii dentare, anomalii dento-maxilare și malocluzie;

• evaluare scheletală- studiu cefalometric pe teleradiografie folosind un desen transparent;

SIALOGRAFIA = examen radiografic al glandelor salivare.

Tehnica: presupune injectarea unei cantități mici de agent de contrast în canalele salivare ale unei
singure glande, urmată de examen rX.

Etape:

-examen radiografic al glandei salivare;

- introducerea unei canule în orificiul de deschidere a canalului glandei salivare, se injectează un fluid
radioactiv (Lipiodol 40%) în canal printr-un tub cu diametru redus.

Indicaţii:

• Calculi în canalele salivare

• Sindromul Sjogren

• Tumori ale glandelor salivare

• Ingustarea sau obstrucția glandelor salivare.

COMPUTER TOMOGRAFIE= procedură de imagistică medicală care utilizează radiografii procesate de

calculator pentru a produce imagini tomografice sau „secţiuni” din anumite zone ale corpului.

Indicații: CT este adesea folosit pentru a diagnostica fracturi complexe

CBCT

Indicații:

-detectează îngustarea canalului,

-radiotransparenţa crescută (banda întunecată) și întreruperea marginii canalului mandibular;

-predicţia expunerii fasciculului neurovascular în timpul extracţiei molarilor de minte;

-examinarea dinților afectați în alte regiuni;

-localizarea caninului maxilar inclus.

SCINTIGRAFIA.

Indicații: Scintigrafia este utilizată pentru a descoperi metastaze osoase sau tumori parotide.
REZONANȚĂ MAGNETICĂ

Definiție: RMN este o tehnică de imagistică medicală folosită în radiologie pentru a vizualiza în detaliu
structurile interne ale corpului.

Examinarea radiografică a tumorilor maligne cuprinde adesea CT și RMN.

Avantaje - RMN-ul oferă un contrast bun între diferitele țesuturi moi ale corpului

Spre deosebire de CT , CBCT sau de radiografiile tradiționale, RMN-ul nu utilizează radiații ionizante.

Indicații: RMN-ul este utilizat pentru a determina amploarea tumorii și pentru a evalua limfadenopatia
cervicală.

ECOGRAFIE

Ecografia furnizează datele necesare pentru a diferenția o tumoră solidă de una cu un lichid.

Indicații: Ecografia este folosită în special pentru a investiga tumorile mari ale glandelor salivare,
adenopatii cronice și alte tumori cervicale ale căror dimensiuni, formă, conținut pot fi determinate.

BIOPSIA:

Biopsia este singura metodă care marchează certitudinea diagnosticului prin examen histologic.

Indicaţii:

-Biopsia excizională este utilizată în leziuni mici, bine definite, superficiale sau profunde;

-Biopsie incizională în leziuni mari sau profunde care necesită o intervenție extinsă;

-Biopsia prin chiuretaj este utilizată în leziunile ulceroase sau vegetante sau în leziunile profunde
exteriorizate;

- Biopsie de aspirație este realizată cu un ac fin și foraj pentru biopsie indicat în leziuni profunde, greu de
atins.
EXPLORARI FUNCTIONALE

Pacienți cu tratament cu bifosfanati:

Bifosfonații sunt o clasă de medicamente care împiedică pierderea masei osoase utilizate pentru
tratarea osteoporozei, metastazelor osoase, mielomului multiplu, bolii Paget.

În timpul tratamentului cu bifosfonaţi, sunt interzise intervențiile chirurgicale care implică osul maxilar /
mandibular (extracții, inserție de implant, rezecții apicale), deoarece poate fi indusă osteonecroza.

Pentru a reduce riscul de osteo-necroză indusă de bifosfonați, testul CTx poate fi efectuat: ~ CTx <100 pg
/ ml: risc ridicat de osteonecroză după extracţie ;

~ CTx între 100 - 150 pg / ml: risc mediu

~ CTx> 150 pg / ml: risc minim: putem efectua extracții.

Înainte de a începe orice intervenție chirurgicală, tratamentul trebuie să fie întrerupt cu trei luni înainte
de operație.
INSTRUMENTARUL FOLOSIT IN CHIRURGIA ORALA
1.INSTRUMENTAR PENTRU EXTRACTII
2.INSTRUMENTARUL ACCESORIU
3. INSTRUMENTARUL PENTRU INCIZIA TESUTURILOR
4. INSTRUMENTARUL PENTRU DECOLAREA LAMBOURILOR
MUCOPERIOSTALE
5.INSTRUMENTAR PENTRU HEMOSTAZA

6.INSTRUMENTAR PENTRU MANIPULAREA TESUTURILOR

7.INSTRUMENTAR PENTRU SECTIONAREA OSULUI

8.INSTRUMENTAR PENTRU SUTURA MUCOASEI

1. INSTRUMENTAR PENTRU EXTRACTII

A. Sindesmotoame= maner + tija + parte activa: lama subtire si ascutita (dreapta= maxilar /
curba= mandibula) –> sectionarea ligamentelor alveolo-dentare.
B. Elevatoarele= in scopul luxarii dintelui (pot inlocui sindesmotoamele).
= dilatarea osului.
= indepartarea radacinilor (cand nu se pot aplica clestii).
Parti componente: maner – tija – lama (maxilar= in continuarea tijei / mandibula= curbe).
NB= in extractia dentara elevatorul actioneaza ca o PARGHIE DE CLASA I in care:
1. Punctul de sprijin= osul alveolar
2.Punctul de rezistenta= dinte
3.Forta= mana operatorului
1.Elevatoarele pentru maxilar= drepte –> jgheab/ flacara.
Tehnica= partea concava se aplica pe radacina iar cea convexa in contact cu marginea alveolei.
NB= pt sindesmotomia/ luxatia M3 superior=> se pot folosi si elevatoarele in baioneta
(actioneaza in portiunea distala).
2.Elevatoarele pentru mandibula=
a. Curbe, perechi cu cioc lateral (stegulet)= partea activa poate fi in forma de jgheab/ lama
plana=> formeaza cu axul tijei/manerului un unghi obtuz/drept.
b. Elevatorul Lecluse (limba de crap)= tija – dispusa perpendicular pe maner; partea activa –
lance.
INDICATII: 1. Extractia molarilor de minte inferiori cu radacini incurbate spre distal, 2.
coroana dintelui este intacta si rezistenta 3. trebuie sa fie prezenti pe arcada M1 si M2 integri si
bine implantati, 4. Parodontiu M3 trebuie sa fie sanatos.
c. Elevatorul picior de ciuta= nu este pereche.
INDICATII: extractia resturilor radiculare mandibulare.Partea activa –> jgheab => unghi obtuz
cu tija si manerul. Activ doar aplicat corect M-V.
C. CLESTII
Indicatii= coroana are o rezistenta suficienta=> priza buna. Extractia resturilor radiculare ce
depasesc marginile alveolei.
1. CLESTII PENTRU MAXILAR=
a. Pentru grupul incisivo-canin=> CLESTE DREPT (0.5 cm)= fata interna concave iar cea
externa convexa.
b. Pentru premolari=> falcile –> unghi obtuz cu manerul (S italic => 1 cm).
c. Pentru M1 + M2=> pereche (dr + stg), partea active –> unghi obtuz cu manerul.= pintene
pentru falca vestibulara (intre cele 2 radacini).
d. Pentru M3 => unic atat pentru dreapta cat si pentru stanga=> forma de baioneta (falcile sunt
rontunjite si nu prezinta pinteni) + spatiul dintre falci este mai mic decat la clestii pentru M1 si
M2.
e. Pentru extractia resturilor radiculare=> falci subtiri, efilate cu varfurile in contact.

2.CLESTII PENTRU MANDIBULA

a. Pentru grupul incisiv=> unghi de 90o.= falci subtiri + spatiu mic.
b. Pentru canini si premorali=> cleste indoit pe muchie –> partea activa face un unghi obtuz cu
manerul.= spatiul dintre falci > ca la I – C.
c. Pentru extractia M1 si M2=> falcile (indoit pe muchie)–> unghi de 90o + 2 pinteni.
-cand deschiderea gurii este limitata=> clesti indoiti pe lat + falci cu cate un pinten !!!
d. Pentru M3 = cleste indoit pe lat. Falcile sunt distantate si rotunjite. NU ARE PINTEN!!!
e. Pentru extractia resturilor radiculare= atat clesti indoiti pe muchie cat si pe lat=> partea
active –> unghi de 90 de grade= falcile sunt ascutite neexistand spatiu intre ele.

INSTRUMENTARUL ACCESORIU
a. Instrumentarul de examinare= oglinda, sonda, pensa.
b. Daltile drepte si curbe (3-15 mm)= > trepanarea + rezectia tabliilor osoase in vederea
extractiei resturilor radiculare + separarea radacinilor pluriradiculare.
c. Ciocanul= actioneaza prin intermediul daltilor.
d. Pensile ciupitoare de os= drepte, efilate/ usor curbe=> desfiintarea septurilor interdentare /
interradiculare + regularizarea septului osos + desfiintarea peretelui osos alveolar vestibular in
extractia resturilor radiculare localizate profund, intraosos.
e. Chiuretele= indepartarea tesuturilor patologice intraalveolare + netezirea planului osos.=
drepte la maxilar si curbe la mandibula.
f. Departatoarele de arcada.
g. Departatoarele de parti moi labiale / labiojugale.
1. Cu fereastra= tip MIDDELDORF.
2. Cu cioc= tip LANGENBECK.
3. Departatoarele FARABEUF.
h. Pentru indepartarea limbii= apasatoare de limba tip WEIDER.
INSTRUMENTARUL PENTRU INCIZIA TESUTURILOR
1. Lame frecvente= 11, 12, 15.
2. Manere frecvente= 7 si 3.
Lama nr 12= > incizia gingiei marginale (bine adaptata urmaririi liniei cervicale a dintilor).
Lama nr 15=> utilizata cel mai frecvent –> incizia mucoasei si a tegumentului.
-pozitia stiloului=> pentru un control maxim.
- incizia muco-periostala=> pana pe os dintr-o singura miscare; intreruperea inciziei la ½
este inutila chiar daca sangerarea este abundenta si relativ intense.
!!!! Hemoragia poate fi controlata imediat ce s-a practicat incizia.

INSTRUMENTARUL PENTRU DECOLAREA LAMBOURILOR MUCOPERIOSTALE

DECOLATORUL=
!!! Mucoperiostul palatului anterior= gros, ferm atasat de os => dificil de decolat datorita
rugozitatii osului palatin.
Tesutul de la nivelul torusului palatin este subtire=> decolare usoara dar se poate rupe cu
usurinta.
!!! Mucoperiostul de pe fata linguala mandibulei => subtire; trebuie decolat si ridicat cu atentie
(decolarea decurge rapid si usor).
TEHNICA DECOLARII= impingere, ridicare (lamboul este decolat incepand cu zona
papilara, interdentara apeland la partea mica a decolatorului) si tractiune.
-daca decolarea este extinsa spre fundul de sac vestibular=> edem + diminuarea
profunzimii vestibulului si intarzierea vindecarii.

INSTRUMENTAR PENTRU HEMOSTAZA

Pense hemostatice= PEAN si KOCHER
=hemostaza este completata prin ligatura vasului / electrocoagulare.

INSTRUMENTAR PENTRU MANIPULAREA TESUTURILOR

INSTRUMENTAR PENTRU SECTIONAREA OSULUI

INSTRUMENTAR PENTRU SUTURA MUCOASEI

3. INCIZII SI LAMBOURI

TIPURI DE INCIZII
1. Incizii orizontale
-incizie vestibulara
-incizie crestala
-incozie la nivelul ariei orale.
2. Incizii marginale
-in aria sulculara
-la distanta de sulcus –in edentatii extinse- in sens mezio-distal
3. Incizii de eliberare
-avantaje- vizibilitate crescuta si mobilitate crescuta a lamboului.
INSTRUMENTAR CHIRURGICAL:
1. Instrumente de incizie şi excizie
2. Chiurete chirurgicale
3. Elevatoare periosteale
4. Dălţi chirurgicale
5. Foarfece
6. Pensă de hemostază
7. Ace de sutură

CATEGORII DE LAMBOURI
1.Lambou in “carte deschisa”
2.Lambou trapezoidal limitat
3.Lambou triunghiular (“V”)
4.Lambou dreptunghiular
5.Lambou trapezoidal
6.Lambou în incizie curba

SUTURA

• Definitie. Aducerea in contact (afrontarea) si mentinerea (fixarea) in contact a marginilor

lamboului, pe o durata de timp care sa permita vindecarea completa,fara complicatii locale sau
generale
• Existenta suturii este necesara pana in momentul
incare procesele de vindecare asigura rezistenta suficienta tesuturilor suturate si poate prelua
din sarcina mecanica la care este supus tesutul suturat si tesuturile din jur.
Indicatii si contraindicatii extractii
EXTRACTIA DENTARA
Def: interventie chirurgicala de necessitate ce trebuie facuta dupa epuizarea metodelor de tratament
conservator / cand numai prin indepartarea dintelui pot fi eradicate procese patologice locale,
regionale/ manifestarile generale
Indicații de extracție:
1. cariile dentare severe (două treimi din extracții, motivul cel mai frecvent)
2. infecție (abces alveolar acut sau cronic).
3. dinți supranumerari care blochează erupţia altor dinți.
4. boală parodontală severă (mobilitate de gradul III)
5. pregătirea tratamentului ortodontic (bretele)
6. dintii din linia fracturii
7. dinti fracturati
8. proteze (dinți care împiedică realizarea unui design adecvat al protezelor amovibile)
9. tratamentul molarilor de minte simptomatici, care conduc la infecție, inflamație, resorbție osoasă
10. îndepărtarea preventivă / profilactică a dinților de minte impactați asimptomatici (dar autoritățile
medicale americane și britanice se pronunţă împotriva acestei proceduri de rutină, cu excepția cazului în
care există dovezi de afectare a dintelui inclus sau a ţesuturilor dure sau moi adiacente).
11. radioterapia capului și gâtului, pentru tratarea și / sau gestionarea tumorilor, poate necesita extracția
dinților, înainte sau după radioterapie.
12. dinții care acționează ca fovcar de infecţie (pentru a evita endocardita bacteriană sau febra reumatică).
Contraindicații absolute:
- Malformație A-V -Hemangiom -infarct cardiac cu maxim 6 luni în urmă.
Contraindicații relative:
Local:
-afecțiuni acute ale mucoasei bucale (stomatită, herpes)
-infecții dentare acute: abces, supuraţie, pericoronarită acută, sinuzită acută rinogenă.
Sistemici:
- diabet necontrolat
- hipertensiune -boli cardiovasculare
-boli cronice obstructive pulmonare
-nefropatia
-corticoterapia
-radioterapie cu 6-12 luni înainte
-tratament bifosfanat
-alergia anestezica locala.
Instrumentarul si tehnica de extracţie sunt utilizate în funcţie de următoarele elemente:

Extracții dentare simple sunt realizate în cazul dinţilor vizibili în cavitatea orală, sub-
anestezie locală, fiind necesare doar instrumente pentru prinderea suprafeţelor dentare vizibile. Se
utilizează elevator și cleşte pentru slăbirea ataşamentului parodontal şi lărgirea alveolei dentare
până la momentul în care dintele poate fi îndepărtat din alveolă.
Extracţiile chirurgicale sunt realizate pentru îndepărtarea dinţilor care nu au erupt
complet. In acest tip de extracţii este necesară îndepărtarea ţesuturilor dure şi moi care acoperă
zonele dentare (cu freză sau osteom).
CLAUZELE EXTRACTIEI INTERESEAZA UN EXAMEN CLINIC MINUTIOS CARE INTERESEAZA:
➔ Conformatia coroanei si a radacinilor dentare;

➔ Gradul de distructie a dintelui;

➔ Prezenta unor obturatii coronare voluminoase=> scad rezistenta dintelui in timpul extractiei;

➔ Gradul de mobilitate a dintelui de extras;

➔ Starea dintilor vecini;

➔ Rapoartele de vecinatate ale dintelui de extras cu: sinusul maxilar, fosele nazale, canalul mandibular,
gaura mentoniera;
➔ Structura osului alveolar;

➔ Deschiderea interarcadica pentru a avalua accesul la dintele de extras.

PREGATIREA PACIENTULUI= pozitie comoda si tinuta lejera.
= premedicatie.
= indepartarea depozitelor moi, tartrului dentar => scade septicitatea cavitatii orale ce poate contamina
plaga postextractionala.
= igienizarea cavitatii orale=> apa oxigenata + ClorHeXidina 4%.
TEHNICA EXTRACTIEI CU CLESTELE
AVANTAJ => Cand este efectuata corect nu determina leziuni de parti moi si dure peridentare.
TIMPI OPERATORI:
1. Sindesmotomia= sectionarea ligamentului circular al dintelui => permite prize clestelui printr-o
insinuare subgingivala cat mai profunda.
2. Aplicarea si adaptarea clestelui= aplicare –> in axul de implantare al dintelui.
= insinuare subgingivala a falcilor clestelui.
= adaptarea circular si axiala la colet a clestelui.
se adapteaza mai intai falca orala (vizibilitate redusa) si apoi pe vestibular.
= pentru pluriradiculari=> pintele –> insinuate interradicular.
prize axiala / circular => deraparea clestelui + fractura dintelui.
3. Luxatia dintelui= prin miscari de basculare V-Or / miscari de rotatie => largirea alveolei + ruperea
fibrelor ligamentelor dentoparodontale.
-manevrele de basculare => LENTE, BINE DOZATE pentru a preveni fracturarea radacinilor / peretilor
alveolari - miscarile de rotatie => indicate la monoradiculari
4. Extractia propriu-zisa= dilatare –> luxatia dintelui –> basculare/ rotatie ––> tractiune in ax.
EXTRACTIA INCISIVILOR CENTRALI SUPERIORI
Date anatomice
1. Radacina= dreapta, conica, fara curburi, orientate D-Palatinal => face un unghi obtuz cu coroana.
2. Osul alveolar= grosime redusa vestibular => dilatarea se va face mai usor dinspre V !!!!
Pozitia pacientului si operatorului
Capul => la nivelul umarului medicului.
Gura= > larg deschisa => medical sta in dreapta si in fata bolnavului.
Anestezie= transfrenulara + retroincisiva bilateral (datorita anostomozelor nervoase).= tronculara
periferica.
Instrumentar= trusa de consulatatie.
= camp steril;= comprese sterile;= alcool 70%;= seringa cu anestezic=> xilina 2%;= sindesmotoame
drepte;= elevatoare drepte (in jgheab / in flacara);= clestele drept pt incisivii centrali maxilari;= chiurete.
➔ TEHNICA DE EXTRACTIE

➢ Fixarea crestei alveolare in dreptul incisivului de extras=> mana stanga –> index V si police P;

➢ Sindesmotomul / elevatorul drept => Decolarea gingivo-mucoasei coletale + sectionarea ligamentului

circular;
➢ Adaptarea clestelui=> la nivelul coletului mai intai palatinal!!!;

➢ Partea activa a clestelui => in axul de implantare a radacinii;

➢ Luxatia => miscari lente de basculare V-P (insistand mai mult V unde corticala este mai subtire) + miscari
de rotatie in ax;
➢ Tractiunea => in axul de implantare a dintelui.
EXTRACTIA INCISIVILOR LATERALI SUPERIORI
Date anatomice
1. Radacina= mai subtire decat a IC, forma ovalara, mai turtita M-D + orientare D-P.
= poate prezenta in 1/3 apicala o curbura spre D => risc de fractura la acest nivel !?!?!?!?
2. Osul alveolar= spongios + tablie osoasa V mai groasa decat cea Palatinala.
Pozitia pacientului si a medicului= Capul => la nivelul umarului medicului.
Gura= > larg deschisa => medical sta in dreapta si in fata bolnavului.
Anestezia= plexala V + retroincisiva / tronculara infraorbitara + retroincisiva.
Instrumentar = = camp steril;= comprese sterile;= alcool 70%;= seringa cu anestezic=> xilina 2%;=
sindesmotoame drepte;= elevatoare drepte (in jgheab / in flacara);= clestele drept pt incisivii centrali
maxilari;= chiurete.
Tehnica de extractie:
• Fixarea crestei alveolare intre index si police;
• Sindesmotomia;
• Adaptarea clestelui;
• Luxatia => miscari de basculare V-P => insistandu-se mai mult P unde tablia osoasa este mai subtire;
• Miscarile de rotatie in ax => EVITATE in cazul in care nu este o imagine RX;
• Extractia propriu-zisa=> miscare de tractiune M-V in prelungirea axului de implantare al radacinii.
EXTRACTIA CANINILOR SUPERIORI
Date anatomice:
1. Radacina= cea mai lunga, conica, usor turtita M-D, directie aproape vesticala;
= 1/3 apicala=> frecvent o curbura D / V => risc de fractura;
= RAREORI => apex bifid / 2 radacini orientate V si P.
2. Osul alveolar= tablie osoasa proeminenta => bosa canina –> importanta pentru fizionomie.
RAR=> sinusul maxilar se poate extinde pana la nivelul radacinii => comunicari buco-sinusale !?!?!?!?!?
Pozitia pacientului si a medicului
Pentru Caninul drept => capul este tinut drept la nivelul umarului medicului.
Pentru Caninul stang => capul este usor rotat spre dreapta la nivelul umarului medicului.
Anestezie= plexala V+ retroincisiva / tronculara infraorbitara + retroincisiva.
Instrumentar =camp steril;= comprese sterile;= alcool 70%;= seringa cu anestezic=> xilina 2%;=
sindesmotoame drepte;= elevatoare drepte (in jgheab / in flacara);= clestele drept pt incisivii centrali
maxilari;= chiurete.
Tehnica de extractie:
➢ Fixarea crestei alveolare intre index si police in dreptul radacinii.

➢ Sindesmotomia➢ Adaptarea clestelui => insinuare cat mai profunda => priza cat mai buna.

➢ Luxatia= miscari de basculare V-P (se insinueaza mai mult pe V).

➢ miscarea de basculare necesita o forta progresiva => osul se dilata mai greu.

➢ Miscarile de rotatie in ax= EVITATE datorita curburii D.

➢ Tractiunea in ax= lent si controlat => risc de fractura apicala.

EXTRACTIA PREMOLARILOR PRIMI SUPERIORI
Date anatomice
1. Radacina= 2 radacini V (mai lunga)+P=> subtiri, efilate / divergente; septul osos interradicular este gros.
= o radacina=> turtita M-D + sant longitudinal pe fetele proximale; in 1/3 apicala poate fi unica sau bifida.
2. Osul alveolar= corticala V subtire.
Pozitia pacientului si a medicului
Pentru Premolarul drept => capul este tinut drept la nivelul umarului medicului.
Pentru premolarul stang => capul este usor rotat spre dreapta la nivelul umarului medicului.
Anestezie= plexala V + infiltratie palatinala.
Instrumentar= camp steril;= comprese sterile;= alcool 70%;= seringa cu anestezic=> xilina 2%;=
sindesmotoame drepte;= elevatoare drepte (in jgheab / in flacara);= clestele drept pt incisivii centrali
maxilari;= chiurete.
Tehnica de extractiee:
Pentru partea dreapta policele –> V iar Indexul –> P / Pentru partea stanga policele –> P iar indexul –> V
Sindesmotomie –> AAC –> Luxatia –> NU rotatia in ax.
EXTRACTIA PREMOLARILOR 2 SUPERIORI
Date anatomice
1. Radacina= o singura radacina aplatizata M-D; apexul poate fi unic/ bifid.
Pozitia pacientului si a medicului
Pentru dreapta= capul in usoara extensie (partial rotat spre stanga) / pentru stanga= capul usor rotat spre
dreapta.
Instrumentar + anestezie= idem PM1.
Tehnica de extractie= idem PM1.
EXTRACTIA M1 SUPERIORI
Date anatomice
1. Radacina= 3 radacini= 2V + 1P (mai lunga).2. Osul = structura spongioasa; tablia V mai groasa (arcada
zigomatica)
3. Existenta unui diverticul intre radacinile molarului..
Pozitia pacientului si a medicului
Pentru dreapta= capul usor rotat spre stanga / pentru stanga= capul usor rotat spre dreapta.
Anestezie= tuberozitate + plexala + palatina posterioara.
Instrumentar= elevatoare drepte in jgheab + clesti perechi.
Tehnica de extractie = pentru dreapta= policele –> V si indexul P / pentru stanga= policele –> P si indexul
–> V
= pintenele=> V profund. = basculare V-P. = tractiune in ax
EXTRACTIA M2 SUPERIORI
Date anatomice
1. Radacina= idem M1 = radacini mai scurte si mai divergente.
2. Tablia osoasa V este subtire.
3. Rapoarte extreme de stranse cu sinusul maxilar.
Pozitia pacientului si a medicului => idem M1.
Anestezie= plexala-> V + palatine posterioara.
= plexala –>V + infiltratie palatinala in dreptul M2.
= tuberozitate + palatine posterioara.
=tuberozitate + infiltratie palatinala in dreptul M2.
Tehnica de extractie=> idem M1.
EXTRACTIA M3 SUPERIORI
Date anatomice
1. Radacina= anomalii de forma atat ale radacinilor cat si ale coroanei.
2. Osul= spongios si fragil (fracturi ale tuberozitatii).
3. Rapoarte cu sinusul maxilar nu atat de stranse ca in cazul M1 si M2.
Pozitia pacientului si a medicului => idem M1. M2.
Anestezie= idem M2.
Tehnica de extractie=> gura intredeschisa (apofiza coronoida nu coboara prea mult si nu pune in
TEHNICI DE EXTRACTIE LA DINTII ARCADEI INFERIOARE
Fotoliul dentar este coborat in asa fel incat capul pacientului sa ajunga la nivelul cotului medicului.
Pozitia= in dreapta si in fata pacientului => EXCEPTIE =canin –> M2 inferior hemiarcada dreapta (dreapta
si in spate).
EXTRACTIA INCISIVILOR CENTRALI INFERIORI
Date anatomice
1. Cei mai mici dinti cu radacini subtiri si drepte aplatizate M-D.
2. Osul= spongios + corticale subtiri spre marginea libera a alveolei si mai groase spre marginea bazilara.
3. Simfiza mentoniera= rezistenta crescuta.
Pozitia pacientului si a medicului= capul in continuarea coloanei cervicale + medicul in dreapta si in fata.
Anestezie= spix bilateral.
= mentoniera bilateral + infiltratia mucoasei in santul mandibulo-lingual / anestezia Nv lingual la nivelul
M3.
= spix + mentonier de partea opusa.
= plexala V + infiltratia mucoasei versantului gingival lingual.
Tehnica de extractie => gura larg deschisa –> Indexul V si policele lingual ????
= sindesmotomie –> AAC –> luxatie –> tractiune in sus si V.
EXTRACTIA INCISIVILOR LATERALI INFERIORI
Date anatomice
1. Radacina mai lunga si mai groasa decat IC inferior + implantare L-V.
2. Osul = structura spongioasa cu corticale subtiri.
Pozitia pacientului si a medicului= idem IC inferior.
Anestezia= spix / infiltratie plexala V + infiltratia mucoasei versantului gingival lingual.
Tehnica de extractie= idem IC inferior.
EXTRACTIA CANINILOR INFERIORI
➔ Date anatomice
1. Radacina lunga si dreapta (rar=> inclinare distala in 1/3 apicala sau apex bifid).
2. Corticala linguala groasa.
➔ Pozitia pacientului si a medicului= gura larg deschisa.
Hemiarcada dreapta= medicul in dreapta si in spate + index V si police L + marginea bazilara cucelelalte
degete.
Hemiarcada stanga= medicul in dreapta si in fata + medius index si police (marginea bazilara)
valabil pentru C –> M3 inferior.
➔ Anestezie= spix.

➔ Tehnica de extractive:
Hemiarcada Dr.= policele L + indexul V + restul sustin mandibula.
Hemiarcada Stg.= medius L + index V + police sustine mandibula.
Sindesmotomie –> AAC –> luxatie prin basculare V-L + rotatie in ax –> tractiune in ax.
EXTRACTIA PM1 + PM2 INFERIORI
Date anatomice
1. Monoradicular puternic, radacina groasa si rezistenta, aplatizata M-D; apex rotunjit si foarte rar bifid.
2. Discreta inclinare V.
3. Osul alveolar= gros, compact cu corticale V si L groase.
Pozitia pacientului si a medicului= gura larg deschisa.
Hemiarcada dreapta= medicul in dreapta si in spate + index V si police L + marginea bazilara cucelelalte
degete.
Hemiarcada stanga= medicul in dreapta si in fata + medius index si police (marginea bazilara)
valabil pentru C –> M3 inferior.
Anestezie= spix.
Tehnica de extractie=
Hemiarcada Dr.= policele L + indexul V + restul sustin mandibula.
Hemiarcada Stg.= medius L + index V + police sustine mandibula.
Sindesmotomie –> AAC –> luxatie prin basculare V-L + rotatie in ax –> tractiune in ax.
EXTRACTIA M1 INFERIORI
➔ Date anatomice
1. Coroana voluminoasa + 2 radacini M (mai puternica) si D=> directie usor distalizata / convergente
(radacini barate) / divergente.
2. Osul alveolar= compact cu tabliile V si L groasa (intarite de liniile oblica interna si externa) NB= canalul
mandibular este situate sub
alveola molarilor.
➔ Pozitia pacientului si a medicului=
Hemiarcada dreapta inf= capul drept + medicul in dreapta si in spate.
Hemiarcada stanga inf= usoara rotatie spre dreapta + medicul in dreapta si in fata.
➔ Anestezia= spix + bucal.

➔ Tehnica de extractie=
Hemiarcada Dr.= policele L + indexul V + restul sustin mandibula.
Hemiarcada Stg.= medius L + index V + police sustine mandibula.
Sindesmotomie –> AAC –> luxatie prin basculare V-L + rotatie in ax –> tractiune in ax.

EXTRACTIA M2 INFERIORI
➔ Date anatomice
Radacina= 2 drepte / incurbate -> D (uneori pot fuziona intr-un corp comun la colet, apexurile fiiind
separate).
Osul alveolar=compact ingrosat V de linia oblica externa.NB=Tablia osoasa este mai subtire lingual.
➔ Pozitia bolnavului si a medicului=
Pentru clestii indoiti pe muchie=> Hemiarcada dreapta inf= capul drept + medicul in dreapta si in spate.
Hemiarcada stanga inf= usoara rotatie spre dreapta + medicul in dreapta si in fata.
Pentru clestii indoiti pe lat=> medicul= cat mai in dreapta si in fata pacientului.
➔ Anestezie= idem M1.

➔ Tehnica de extractie= idem M1.

NB= pentru clestii indoiti pe lat=> miscari de pronatie si supinatie.
NB= luxatia => mai incisiva L unde tablia osoasa cedeaza mai usor.
NB= tractiune bine dozata pt a evita deraparile clestelui in arcada antagonista.
EXTRACTIA M3 INFERIORI
➔ Date anatomice
Radacina= prezinta cea mai mare diversitate anatomica=> cel mai frecvent sunt distalizate.
Coroana = mai mica decat M2.
Osul = foarte gros mai ales V si la nivelul trigonului retromolar care acopera radacinile recurbate D.
= tablia osoasa L este mai subtire=> risc de fractura.
NB= canalul mandibular=> imediata vecinatate a radacinilor.
➔ Pozitia bolnavului si a medicului=
Pt clestele indoit pe lat: capul in usoara extensie + gura larg deschisa + medicul in fata si in dreapta
pacientului.
Folosirea elevatorului Lecluse pentru partea dreapta necesita rotatia capului spre stanga + medicul
in dreapta si in spatele pacientului.
Folosirea aceluiasi elevator pentru partea stanga necesita rotatia capului spre dreapta + medicul in
fata si in dreapta pacientului.
➔ Anestezie = spix + bucal.

➔ Tehnica extractiei cu clestele=

Pentru clestele indoit pe lat= S –> AAC –> miscari de supinatie si pronatie + basculare V-O (se
insista mai mult L) + tractiune in ax.
NB= daca radacinile prezinta o usoara curbura distala=> tractiunea trebuie efectuata in sus si inspre
posterior.
Pentru extractia cu elevatorul Lecluse= manerul in podul palmei + indexul pe tija.
= lama este insinuata transversal, interdentar, sub punctul de contact (fata convexa catre M2 si fata
plana catre M3)=> prin rotatia in ax a elevatorului se mobilizeaza progresiv M3
TEHNICI DE EXTRACTIE A RADACINILOR DENTARE
EXTRACTIA CU CLESTELE DE RADACINI
➔ INDICATII:
Partea extraalveolara radiculara sufficient de proeminenta si rezistenta pentru a permite adaptarea
clestelui.
Radacina este situata la limita procesului alveolar –> sant periradicular / pericervical cu elevatorul=>
adaptarea suficienta a falcilor clestelui.
➔ Tehnica de extractie=
Decolarea gingivo-mucoasei la nivelul coletului cu elevatorul –> se patrunde cat mai adanc in
alveola (se creeaza spatiu intre radacina si peretele alveolar pt falcile clestelui).
AAC pt resturi radiculare –> luxatia prin miscari de basculare V-O –> tractiune in ax.
NB= rotatia in ax doar in cazul radacinilor drepte.
NB= daca radacina are o portiune sufficient de mare extraalveolar se poate aplica clestele folosit pt
extractia dintelui integru.
NB= daca ex Rx releva radacini convergente / divergente => separate radiculara urmata de aplicarea
clestelui.
EXTRACTIA – REZECTIE WITZEL
Presupune realizarea unui lambou plic => vizibilitate satisfacatoare a corticalei V de lungimea a 4 dinti= 2
anteriori si unul posterior de radacina ce va fi extrasa.
NB= trebuie utilizata cu discernamand=> extractia restului radicular implica sacrificarea unei parti din
corticala V si/sau orala => afecteaza protezarea ulterior.
NB= realizata cu clestele lasa o suprafata osoasa cu margini neregulate=> necesita regularizare.
NB= firomucoasa gingivala decolata + cea care acopera defectul osos trebuie suturata.
EXTRACTIA CU AJUTORUL ELEVATOARELOR
➔ Indicatii= rest radicular situate sub nivelul marginii libere a alveolei, nepermitand aplicarea clestelui.
Pentru dintii superiori=> elevatoare drepte.
Pentru dintii inferiori=> elevatoare curbe pereche.
➔ Tehnica de extractie
Manerul bine fixat in podul palmei + indexul pe tija ;
Lama elevatorului = fata concava spre radacina iar cea convexa spre os;
Varful elevatorului decoleaza insertia gingivala + sectionarea ligamentului circular; Miscari de
impingere + presiune + miscari de rotatie => se patrunde cat mai adanc;
NB= miscarile de rotatie si basculare se fac avand punct de sprijin pe marginea alveolei.
NB= se evita sprijinirea elevatorului pe dintii vecini=> PERICOLUL LUXATIEI.
NB= dozare a fortei in cazul PM si M superiori=> PERICOLUL PERFORARII PERETELUI SINUSAL /
INTRODUCERII RADACINILOR IN SINUSUL MAXILAR.
EXTRACTIA PRIN ALVEOLOTOMIE
DEF. : extractia radacinilor dupa descoperirea lor prin trepanarea corticalei osoase V / prin rezectia unei
portiuni din peretele osos V.
➔ Indicatii:
1. Radacini fracturate profund intraalveolar (extractii recente) ce nu pot fi extrase cu elevatoarele / nu se
poate avea acces prin alveola vecina;
2. Resturi radiculare deformate prin procese de hipercementoza (“limba de clopot”);
3. Radacini foarte recurbate=> divergente / convergente;
4. Racacini cu odontoame satellite;
5. Anchiloza dento-alveolara;
6. Resturi radiculare in imediata vecinatate a planseului sinusal (previne deschiderea accidental/
impingerea restului in cavitatea sinusala);
7. RR profunde intraosoase ramase dupa extractii vechi;
8. RR sub lucrarile protetice conjuncte;
9. Radacini situate in zone ingustate prin migrarea dintilor.
NB= apar dificultati in cazul radacinilor palatinale ale M superiori.
➔ Anestezia de electie= tronculara periferica=> liniste operatorie.

➔ Instrumentar:• Bisturiu;• Decolatoare;• Pense anatomice;• Pense chirurgicale;• Departatoare;• Pense

ciupitoare de os;• Freze sferice si cilindri de diferite dimensiuni;• Chiurete de marimi diferite;• Elevatoare
drepte si curbe (lama fina);• Instrumentar si material de sutura;
ALVEOLOTOMIA CU LAMBOU
TIPURI DE INCIZIE
➔ Incizia in L (incizie unghiulara)=> lambou triunghiular= 1. incizie orizontala pe mijlocul crestei (in zonele
edentate) / la nivelul orificiului alveolei + incizie vertical-oblica in mucoasa V mezial de zona de trepanatie
osoasa care trebuie depasita cu 5–7 mm.
➔ Incizia trapezoidala=> 2 incizii vertical – oblice (limiteaza alveola M-D) unite printr-o incizie orizontala
la nivelul santuluigingivo-dentar.
➔ Incizia curba= practicata la limita dintre fibromucoasa fixa si mobila cu convexitatea spre fundul de sac
V (Pichler) / spre portiunea coronara (Partsch).
NB= osul este descoperit strict la nivelul apexului.
NB= INDICATIA MAJORA: ABORDAREA RADACINILOR MICI SITUATE PROFUND INTRAALVEOLAR RAMASE
DUPA EXTRACTII VECHI.
NB= incizile, indiferent de tipul lor=> tehnica precisa interesand dintr-o data mucoasa si periostul.
DECOLAREA LAMBOULUI PERIOSTEOMUCOS
Cu decolatoare fine evitandu-se sfasierea + zdrobirea lambourilor => compromite procesul de vindecare.
NB= trepanarea osului + descoperirea radacinilor => sacrificarea cat mai redusa a tabliei osoase V.
A. REZECTIA PARTIALA MARGINALA:
➔ Indicatii= radacini situate in imediata apropiere a marginii libere a alveolei.

➔ Tehnica=
1. rezectie din aproape in aproape pornind de la marginea alveolei pana la descoperirea suficienta a
radacinilor=>permiterea
2. luxarii si indepartarii lor.
= rezectia osoasa marginala=> instrumentar rotativ cu irigare continua cu apa / ser fiziologic (evita
producerea necrozei osoase);
NB= la pluriradiculari cu radacini divergente / convergente => separarea radacinilor .
= dupa extractia radacinilor => 3. chiuretarea alveolei (indeparteaza tesutul de granulatie);
= 4. regularizarea planului osos ;
= 5. Sutura.
B. REZECTIA TOTALA=
➔ Indicatii =
• radacini deformate, ingrosate la apex;
• RR mici profunde;
• Anchiloze dento – alveolare pe toata lungimea radacinii;
• Radacini sudate de osul alveolar;
• Radacini deformate apical prin hipercementoza / prezinta odontoame satellite ce fac corp comun cu
radacina.
➔ Tehnica = 1. Trepanarea osului cu instrumentar rotativ= serie de orificii de 2 mm (freza sferica) de-a
lungul peretelui V delimitand zona de rezectie=> indepartarea in bloc a peretelui alveolar
NB= daca radacinile sunt dificil de extras –> orificiu cu freza sferica cat mai aproape de apex => permite
introducerea varfului elevatorului.
NB= indepartarea tabliei osoase se mai poate realiza si CIUPY CIUPY.
➔ Verificarea alveolei => indepartarea tesuturilor patologice + regularizarea marginilor plagii osoase
➔ Repozitionarea lamboului mucoperiostal

➔ Suturarea cu fire separate ?????

➔ Mese iodoformate de protective 24-48 ore??? Cum si unde????

C. REZECTIA PARTIALA a peretelui alveolar vestibular la nivelul apexului (Alveolotomie apicala)
➔ Indicatia de electie= RR mici, profunde, ramase dupa extractii vechi / radacini ramase sub punti
dentare.
➔ Tehnica=
• Incizie curba => abordarea planului osos;
• Trepanarea osului pe baza ex clinic si RX;
• Luxarea si indepartarea RR.
NB= firele de sutura se suprima la 7 zile de la interventie.
EXTRACTIA CU SEPARAREA RADACINILOR
Indicatii=• Extractia M-lor cu coroana integra cu radacini divergente / convergente;
• Fracturi coronare recente din timpul extractiei cu clestele;
• Apex in limba de clopot.
NB= Rx obligatorie pentru evidentierea: formei radacinilor, gradul de divergent si convergenta + grosimea
planseului camerei pulpare.
TEHNICA SEPARARII RADACINILOR M CU COROANA INTEGRA
➔ Indicatii= cand Rx se constata anomalii de forma si orientare a radacinilor V ale M superiori /
convergenta / divergent radacinilor M inferiori.
➔ Tehnica= 1. Decolarea fibromucoasei gingivale cat mai profund => descoperirea santurilor
interradiculare. = 2. Sectionarea cu o freza cilindrica radacina cu convergenta/ divergent mai accentuate
imediat sub podeaua camerei pulpare.
= 3. Se extrage cu clestii de electie coroana + radacina care fac corp comun => atentie la miscarile de
luxatie pentru evitarea fracturii.
NB= radacina restanta se extrage cu clestele / elevatorul; la nevoie se poate recurge la desfiintarea
septului interradicular + indepartarea radacinii prin alveola goala.

TEHNICA SEPARARII RADACINILOR MOLARILOR CU COROANA FRACTURATA:

Examen Rx in prealabil => evidentiaza o eventual sudura interradiculara + aprecierea grosimii podelei
camerei pulpare.
NB= metoda presupune sectionarea camerei pulpare intre radacinile respective urmata de extractia
separata a fiecarei radacini.
Molarii superiori=> sectiunea are forma de T: linie de sectiune longitudinal M-D => separa
radacinile V de cea P + o linie de sectiune transversala V-O incomplete pana la unirea cu prima linie.
Molarii inferiori => sectiunea este orientate V-L.
= sectionarea camerei pulpare –> instrumentar rotativ cu realizarea unui sant ce permite insinuarea
varfului unui elevator pentru separarea complete.
NB= este contraindicata efectuarea separatiei in totalitate cu freze / discuri Horico => se produc leziuni
ale fibromucoasei si ale osului.=
EXTRACTIA ALVEOLOPLASICA
DEF. :tehnica speciala => urmareste dirijarea procesului de vindecare a plagii postextractionale in scopul
obtinerii unei creste alveolare bine conformate acoperita cu mucoasa apta pentru protezare.
Indicatia principala= extractia a 2 / mai multor dinti alaturati urmata de protezare imediata / precoce.
AVANTAJE:
• Reducerea tratamentului;
• Evita riscul aparitiei de creste neregulate dupa vindecare + pregateste procesul alveolar pentru
protezare;
• Elimina faza de edentatie neprotezata ce ar putea duce la prabusirea ocluziei.
➔ Tehnica= 1. Regularizarea marginilor osoase;
= 2. Regularizarea septurilor interdentare si interradiculare;
= 3. Modelarea corespunzatoare a inaltimii si latimii tuberozitatii maxilarului => creeaza spatiu sufficient
necesar pentru viitoarea proteza;
= 4. Sutura postextractionala= mentine cheagul intraalveolar + reduce riscul de sangerare al plagii +
protejeaza plaga de mediul septic bucal + accelereaza procesul de vindecare prin mentinerea lamboului
de parti moi peste os + reduce intensitatea durerii postextractionale.
NB= protezarea imediata / precoce dirijeaza si stimuleaza functional procesele de rezorbtie si apozitie
osoasa.
EXTRACTIA ALVEOLOPLASTICA CU PROTEZARE IMEDIATA
Necesita pregatire generala si locala cu corectarea eventualelor afectiuni ale pacientului:
➔ Local= igienizare riguroasa a cavitatii orale pentru prevenirea aparitia complicatiilor secundare septic.

➔ Timpul protetic:
• Amprentarea fidela a ambelor arcade cu inregistrarea tuturor detaliilor anatomice: creste, profunzimea
santurilor V si paralinguale + insertia frenurilor;
• Realizarea mechetelor de ocluzie + determinarea RC;
• Realizarea machetei viitoarei proteze .
• Realizarea protezei finale inainte de practicarea interventiei chirurgicale.
➔ Timpul chirurgical:
• Anestezia;
• Lambou in anvelopa ???• Nu se fac decolari mari ale lamboului => riscul diminuarii inaltimii vestibulului
+ edem postoperator mai mare + aparitia de hematoame periferice (instabilitatea protezei);
• Extractia dintilor prin tehnicile obisnuite cu extractia dintre posterior spre anterior;
• Chiuretarea tuturor elementelor patologice;
• Regularizarea marginilor osoase proeminente + septurile interdentare si interradiculare => obtinerea
unei creste cat mai rotunjite si uniforme;
• Aplicarea unei gutiere acrilice transparente => evidentiaza zonele de presiune ce necesita reducere =>
modelare osoasa identica;
• Lambourile periosto-mucoase V si orale sunt aplicate pe creasta => sunt reduse cand sunt in exces;
• Sutura cu fire nerezorbabile 3-0 / 4-0 => buna coaptare a marginilor plagii fara ca firele sa fie in tensiune
si nici prea dese;
• Aplicarea protezei realizata preoperator => adaptarea primara.
EVOLUTIE SI INGRIJIRI POSTOPERATORII
Daca ocluzia este buna => se recomanda mentinerea protezei 24 ore ( + bandaj mento-cefalic => mentin
aproapiate arcadele dentare).
NB= indepartarea proce a protezei => instalarea tumefierii cu compromiterea reinsertiei protezei (+
durere).
NB= aplicarea de gheata 24-48 => diminuarea tumefierii.
In primele zile alimentatia va fi lichida => adaptare satisfacatoare a protezei.
Indepartarea protezei= doar de catre medic la 24 – 48 ore + scoaterea firelor de sutura la 7 zile +
recomandarea purtarii protezei in permanenta (poate fi indepartata doar pentru igienizare).
!!! Urmarirea pacientului la 6 saptamani dupa interventie + efectuarea rebazarii daca situatia o impune.
EXTRACTIA ALVEOLOPLASTICA CU PROTEZARE PRECOCE
Def.: presupune aplicarea protezei la 7-8 zile dupa interventia chirurgicala.
Protocol therapeutic:
➔ Extractia si modelarea alveoloplastica;

➔ Sutura;

➔ Amprentarea campului protetic;

➔ In urmatoarele zile au loc desfasurarea tuturor timpilor protetici intermediari;

➔ La 7 – 8 zile dupa indepartarea firelor de sutura se aplica proteza.

EXTRACŢIA DINŢILOR TEMPORARI
Ca regulă generală, un dinte temporar trebuie menţinut pe arcadă până la înlocuirea sa cu dintele
permanent.
Extracţia precoce a dinţilor temporari poate contribui la apariţia dizarmoniilor dento-maxilare.
Înainte de perioada normală de înlocuire, extracţia dintelui temporar se impune numai în condiţiile în care
apar complicaţii locale şi/sau generale, determinate de menţinerea acestuia pe arcadă. Pentru
menţinerea spaţiului necesar erupţiei dintelui definitiv, tratamentul chirurgical va fi urmat de un
tratament ortodontic.
Indicaţii
Extracţia dinţilor temporari înainte de perioada fiziologică de înlocuire este determinată de următoarele
situaţii:
1. Complicaţii ale cariei dentare
- dinţi cu gangrene pulpare care au determinat și întreţin procese septice subacute sau cronice în
ganglionii tributari;
- dinţi cu gangrenă care, prin influenţarea stării generale, contribuie la tulburări de creştere;
- dinţi cu gangrena complicată care au provocat:
→ supuraţii perimaxilare;
→ procese de osteită;
→ osteomielită;
2. Leziuni traumatice
Leziunile traumatice dento-parodontale, ca și fracturile oaselor feţei, necesită un bilanţ clinic și radiografic
complet.Astfel, pe radiografii efectuate în diferite incidenţe, se poate aprecia:
- gradul de rezorbţie radiculară;
- forma anatomo-clinică a leziunii;109
- raporturile dintelui temporar cu foliculul dintelui permanent și implicit, cu focarul de fractură.
Se vor extrage:
- dinţi cu fracturi radiculare;
- dinţi cu luxaţii dentare parţiale sau totale, care nu mai pot beneficia de un tratament corespunzător de
imobilizare datorită rezorbţiei radiculare avansate;
- dinţii temporari intruzaţi care au lezat mugurii dinţilor permanenţi;
- dinţii din focarele de fractură ale maxilarelor care pot determina sau întreţine complicaţii septice.
3. Persistenţa pe arcadă a dinţilor temporari
Facem un examen radiografic in care observam:
- existenţa mugurelui dintelui permanent;
- gradul său de dezvoltare;
- sediul şi profunzimea intraosoasă;
- forma;
- obstacole în calea de erupţie;
Pregătiri preextracţionale:
a. anestezia
b. instrumentarul
c. poziţia copilului
a. Anestezia
Sub vârsta de 8 ani, anestezia generală are indicaţii mult mai mari decât anestezia loco-regională. La copiii
anxioşi, cu un psihic mai labil, sau cu afecţiuni psihice propriu-zise, cu care nu se poate colabora, anestezia
generală este metoda de elecţie, chiar la vârsta de 10-13 ani.
În general, dinţii mobili cu rizaliză fiziologică avansată pot fi extraşi cu anestezie locală de contact.
b. Instrumentarul
Pentru extracţia dinţilor temporari, se utilizează:
Instrumentar de examinare (oglindă, pensă, sondă dentară);
Instrumentar special:
- cleşti pentru dinţii arcadei superioare şi inferioare;111
- elevatoare drepte și curbe, perechi;
Instrumentar accesoriu:
- chiurete alveolare drepte şi curbe (de forme și dimensiuni
diferite);
- instrumentar rotativ pentru separarea rădăcinilor;
- pensă anatomică și chirurgicală;
- depărtătoare de arcadă autostatice;
- aspirator de salivă şi secreţii;
- pensă de limbă (în cazul administrării anesteziei generale);
- instrumentar şi material de sutură.
c. Poziţia copilului
Extracţiile efectuate sub anestezie loco-regională se execută pe fotoliul dentar care poate fi ridicat,
coborât și înclinat după opţiunea medicului.
În cazurile în care se apelează la anestezie generală, copilul va fi aşezat pe masa de operaţie în decubit
dorsal, cu capul fixat şi uşor rotat lateral, pentru ca secreţiile sau fragmentele de dinţi să nu cadă în
orofaringe, de unde ar putea fi uşor aspirate în căile respiratorii.
Tehnici
Tehnicile de extracţie a dinţilor temporari cu cleştele, cu elevatorul sau prin separarea rădăcinilor sunt
condiţionate de gradul de rizaliză, de integritatea coroanei şi a rădăcinii.
Extracţia cu cleştele
Este indicată la dinţi cu diferite grade de rizaliză, dar care permit priza cleştelui şi nu prezintă pericolul
smulgerii mugurelul dintelui permanent.
După extracţie, se controlează dintele şi alveola.
Plaga va fi protejată cu un pansament supraalveolar ce va fi îndepărtat după 30 de minute, timp suficient
formării cheagului.
Sutura postextracţională este necesară în plăgi postextracţionale mai extinse sau în hemoragii
postextracţionale prelungite.
Extracţia cu elevatoarele este indicată când coroana dintelui este distrusă prin procesul carios și nu este
posibilă priza cleştelui.
Manevrele de luxaţie şi extracţie vor fi efectuate cu prudenţă evitându-se lezarea mugurelui dintelui
permanent. În general, se va acţiona cu elevatorul dinspre lateral sau prin împingere dinspre fundul
alveolei în sens
vestibular.
Extracţia cu separarea rădăcinilor
Este indicată când rădăcinile molarilor temporari (parţial rezorbite) înconjoară coroana dintelui
permanent. Deoarece există riscul smulgerii acestuia, în timpul extracţiei se practică separarea incompletă
a rădăcinilor cu ajutorul instrumentarului rotativ, separare ce se definitivează cu elevatorul, după care se
face extracţia separată a rădăcinilor cu ajutorul cleştelui.
Ori de câte ori extracţiile se practică cu mai mult de un an înainte de termenul de erupţie al dintelui
permanent, este necesară aplicarea unor menţinătoare de spaţiu.
INGRIJIRI POST-EXTRACTIONALE SI VINDECAREA PLAGII POSTEXTRACTIONALE
➔ Plaga alveolara normala= extractie fara incidente la dinti / RR fara leziuni periapicale / parodontale
Contraindicatii:
• Chiuretajul brutal al alveolei;
• Irigatii cu substante antiseptice ???
• Introducerea in alveola a substantelor antiseptice / caustic inclusiv a meselor;
CONDUITA FATA DE PLAGA POSTEXTRACTIONALA:
• Evacuarea cavitatii orale de sange si alte secretii (aspirator / comprese sterile);
• Palparea marginii alveolare + pozitia septurilor interradiculare + regularizarea planului osos;
• Comprimarea intre index si police a marginii alveolei apropiindu-le cat mai mult=> apropierea
fibromucoasei gingivale V de cea O;
• Aplicarea unui pansament compresiv supraalveolar (fibromucoasa trebuie sa fie rasfranta inauntru peste
plaga osoasa.)
• Urmarirea pacientul dupa extractive cel putin 30 min.
RECOMANDARI LA PARASIREA CABINETULUI:
Mentinerea tamponamentului supraalveolar 2 h;
Evitarea suctiunii;
Clatirea gurii dupa cel putin 12 h pentru a nu mobiliza cheagul;
24 – 48 h => evitarea alimentelor excesiv de tari / ff fierbinti;
Analgezice uzuale la nevoie;
Masurile de igiena sunt reluate dupa 24 h cu protejarea plagii postextractionale.
➔ PLAGA ALVEOLARA INFECTATA= in cazul extractiei effectuate pentru procese infectioase acute /
cornice; dintele
prezinta la nivelul apexului: rizaliza, necroza cementara, hipercementoza, fragmente de membrana
chistica / tesut de granulatie;
Atitudine: in cazul extractiei dintilor cu
1. parodontita apicala acuta supurata: extractie + evacuarea colectiei purulente.
Spalaturi usoare ale alveolei cu un jet de apa oxigenata proiectat cu o seringa
Sau curatarea alveolei cu o compresa imbibata in apa oxigenata sau ser fiziologic => se evita orice
manopera brutal.
CHIURETAJUL ALVEOLAR ESTE ABSOLUT CONTRAINDICAT!!!!
NB=daca dupa spalare si irigare => sangerare normala cu tendinta de formare a cheagului=> se lasa libera
alveola si se aplica acelasi tratament ca la plaga normala.
= 2. In situatia extractiei dintilor cu procese periapicale cornice (situatie cand raman in alveola fragmente
de tesut de granulatie, membrana chistica / pereti ososi osteitici) = > ESTE INDICAT CHIURETAJUL
ALVEOLAR = raclarea alveolei dinspre profunzime spre margine.
NB= in conditiile cand osul alveolar prezinta leziuni osteitice => SE INSISTA CU CHIURETAREA PANA SE
AJUNGE IN TESUT SANTATOS.
!!!! ATENTIE = in cazul dintilor cu rapoarte sinusale / rapoarte cu canalul mandibular => evitarea
presiunilor.
Verificarea marginilor osoase (regularizarea eventualelor neregularitati osoase) –> marginile gingivale
sunt aduse si stranse peste plaga –> aplicarea pansamentului supraalveolar cu mese iodoformate
(mentinute 24 – 48 h).
➔ PLAGA ALVEOLARA ZDROBITA= consecutiv unei extractii laborioase, cu decolari mari de tesuturi si
zdrobiri ale partilor moi si ale osului alveolar.
NB= factorii de mai sus favorizeaza aparitia complicatiilor si intarzie procesul de cicatrizare => proces
alveolar neregulat dupa vindecare acoperit de mucoasa subtire, bride cicatriciale anormale.
ATITUDINE:
Inlaturarea eschilelor osoase mici, detasate;
Regularizarea cu chiureta / ciupitorul de os planul osos => obtinerea unei creste uniforme si netede;
Excizia tesuturilor moi zdrobite (foarfec / bisturiu), devitalizate menajandu-se periostul si lambourile cu
vitalitatea necompromisa.
Repozitionarea lambourilor peste plaga osoasa (se incearca acoperirea cat mai mult a osului denudat)
prin sutura / tamponament supraalveolar cu mesa iodoformata, mentinut cu fire de sarma in 8 trecute pe
dintii vecini / cu placi de protectie.
VINDECAREA PLAGII POSTEXTRACTIONALE
Def.: procesul de vindecare presupune:
traumatizare cat mai redusa a tesuturilor;
hemostaza atenta;
inchidere perfecta / cat mai exacta a plagii;
mentinerea unei igiene corecte.
ETAPELE PROCESULUI DE VINDECARE AL PLAGII POSTEXTRACTIONALE
1. primele 24 – 48 h => proces inflamator local asociat cu hiperemie, exudat plasmatic, infiltrate leucocitar
si macropage=> sangele din vasele apicale si parodontale (prin coagulare: cateva minute pana la 30 min)
formeaza cheagul endoalveolar.
NB= cheagul endoalveolar: format dintr-o retea de firbina in ochiurile careia se gasesc elemente figurate
ale sangelui si trombocite => asigura protectia solutiei de continuitate (bariera biologica).
2. urmatoarele 2 zile= proliferarea fibroblastilor (provin din peretii alveolari + spatiile medulare adiacente)
+ celulelor endoteliale vasculare ce realizeaza reteaua capilara de neoformatie => permite transformari
celulare + un metabolism intens ce asigura evolutia normala a vindecarii.
NB= consecutiv proceselor de proliferare a fibroblastilor si endoteliului vascular => tesutul de granulatie
– inlocuieste cheagul sanguin cam in 7 zile + inceperea unui proces de rezorbtie osteoclazica la nivelul
crestei alveolare.
3. In decurs de o saptamana = inlocuirea tesutului de granulatie cu tesut conjuntiv imatur (fibroblasti)
incepand cu ziua 3 pana in ziua 12;
= concomitent pe fundul alveolei apar primele trabecule de os imatur + procese de rezobtie la nivelul
marginii alveolare + proliferarea tesutului gingival la nivelul marginii gingivale (va acoperi alveola dupa 25
-35 zile).
4. Incepe cam in a 35-a zi postextractional si dureaza pana in saptamana 6 -8 => reducerea continutului
alveolei (format din tesut fibrinos tanar si tesut osos imatur) cu 1/3 in urma proceselor de rezorbtie.
NB= chiar daca alveola pare clinic cicatrizata, Rx apare inca radiotransparent (mineralizare incompleta)
5. Urmatoarele 5 – 6 luni= au loc procese de remaniere secundare => reducerea reliefului procesului
alveolar cu 1/3 din lungimea radacinii dintelui extras.
NB= vindecarea plagii postextractionale se face mai greu la batrani, gravide, bolnavii deproteinizati,
hipovitaminoze C si D, tratamente cornice cu corticosteroizi + in cazul extractiilor laborioase cu decolari
intinse, cu persistenta unor ciocuri osoase, RR si procese septice endoalveolare.
Accidentele extracţiei dentare
În timpul extracţiei dentare pot să apară o serie de accidente care se datorează următorilor factori:
- particularităţilor morfologice ale dintelui de extras;
- particularităţilor morfologice ale structurilor vecine;
- leziunilor patologice preexistente ale dintelui şi ţesuturilor peridentare;
- greşelilor de tehnică operatorie, prin folosirea unor instrumente sau manopere neadecvate.
Accidentele care pot să apară în cursul extracţiei dentare sunt următoarele:
- leziuni dentare;
- leziuni ale părţilor moi perimaxilare;
- leziuni osoase;
- leziuni ale nervilor;
- înghiţirea unor corpi străini;
- aspirarea unor fragmente dentare sau osoase;
- împingerea unor fragmente dentare sau osoase în spaţiile perimaxilare;
- fracturarea unor instrumente de extracţie cu retenţie de corpi străini.
1.Leziuni dentare
a)Fractura coroanei sau a rădăcinii dintelui care se extrage
Este accidentul care apare cel mai frecvent în timpul extracţiei dentare și este favorizat de: distrucţii
întinse corono-radiculare prin procese carioase, prezenţa unor obturaţii coronare voluminoase, existenţa
unor rădăcini foarte divergente sau convergente sau cu procese de hipercementoză. Fractura
poate fi produsă şi prin utilizarea unor tehnici incorecte sau instrumentar neadecvat: folosirea unui cleşte
nepotrivit, priză şi mişcări de luxaţie incorecte, manevre brutale în cursul luxării dintelui.
b)Luxaţia dinţilor vecini
Accidentul apare ca urmare a folosirii incorecte a instrumentarului de extracţie. Astfel, se pot utiliza cleşti
cu fălci foarte late dar, mai frecvent, accidentul apare ca urmare a aplicării defectuoase a elevatorului care
ia punct de sprijin pe dintele vecin. Cel mai frecvent, este întâlnită luxaţia molarului 2, în timpul extracţiei
cu elevatorul Lecluse a molarului de minte inferior.
c)Fractura dinţilor vecini sau antagonişti
Prin deraparea elevatoarelor, sau prin lovirea cu cleştele, de obicei, se fracturează dinţii cu procese
carioase întinse sau cu obturaţii voluminoase.
Fracturile longitudinale corono-radiculare necesită extracţia. Fracturile radiculare transversale, în funcţie
de sediu şi de deplasarea fragmentelor dentare, li se va aplica tratament conservator sau se va practica
extracţia
d)Smulgerea sau lezarea mugurilor dinţilor permanenţi
În extracţia cu cleştele a molarilor temporari cu rădăcini parţial rezorbite sau nerezorbite, se poate
produce smulgerea mugurelui dentar al dintelui permanent.
În cazul în care s-a produs smulgerea germenului dentar, acesta se reintroduce în lăcaşul său, suturându-
se mucoasa acoperitoare. Deoarece este posibil ca după 4-5 zile să apară complicaţii supurative în jurul
mugurelui dintelui replantat, este necesar să urmărim evoluţia în timp, iar la nevoie acesta va fi extras .
Lezarea mugurilor dinţilor permanenţi poate să survină și în cazul în
care în timpul extracţiei dinţilor temporari cu elevatorul, vârful acestuia pătrunde profund, deschizând
sacul folicular sau chiar lezând mugurele dintelui respectiv.
2.Leziuni ale părţilor moi perimaxilare: pot să rezulte unnătoarele leziuni:
Plăgi gingivale lineare produse prin deraparea elevatorului sau prin aplicarea incorectă a fălcilor cleştelui
peste mucoasă. Semnul clinic predominant este hemoragia care poate fi de diferite grade, uneori chiar
abundentă.
Tratamentul constă în sutura plăgii cu câteva fire nerezorbabile, după excizia porţiunilor devitalizate.
Plăgi întinse cu denudări mari ale osului apar în extracţiile traumatizante, laborioase. Marginile mucoasei
sunt dilacerate, franjurate, zdrobite, iar osul este parţial descoperit, putând prezenta multiple
neregularităţi. Tratamentul constă în regularizarea planului osos fără a sacrifica prea mult din creasta
alveolară. Marginile gingivale devitalizate, dilacerate, se excizează, apoi se efectuează sutura.
Plăgi ale mucoasei palatine apar prin deraparea elevatoarelor în timpul extracţiei molarilor superiori.
Plăgile pot fi marginale şi se însoţesc de o hemoragie moderată care poate fi controlată printr-un simplu
tamponament sau prin aplicarea a 1-2 fire de sutură cu material nerezorbabil. Dacă se produce
lezarea arterei palatine apare o hemoragie în jet. Hemoragia nu poate fi oprită prin simplu tamponament,
fiind necesară ligatura vasului distal de plagă.
Plăgi ale limbii se produc prin deraparea elevatoarelor în timpul extracţiei molarilor inferiori. Acestor plăgi
trebuie să li se acorde o atenţie deosebită deoarece, în funcţie de profunzime, pot să apară hemoragii
importante ale vaselor linguale care pot să determine ulterior apariţia hematomului disecant.
Plăgi ale planşeului bucal apar prin înţeparea mucoasei cu vârful elevatorului care derapează. Cele
profunde, se însoţesc de hemoragii ale vaselor planşeului bucal care favorizează apariţia hematoamelor
disecante. Complicaţia cea mai frecventă o reprezintă însă suprainfectarea hematomului.
Leziuni osoase
Leziunile osoase apar cel mai adesea ca urmare a aplicării unei forţe excesive cu elevatoarele sau cleştii
sau altor greşeli de tehnică.
Uneori, leziunile pot să apară chiar utilizând o tehnică corectă, din cauza unor condiţii anatomice
nefavorabile (rădăcini lungi ale molarilor de minte, sinus maxilar voluminos cu diverticuli sinuzali, atrofii
ale mandibulei, procese de anchiloză dento-alveolară).
Leziunile osoase pot fi:
Fractura procesului alveolar
Fracturile sunt limitate de obicei la alveola dintelui extras, fiind întâlnită cel mai frecvent la nivelul
corticalei vestibulare în cazul extracţiei caninului sau molarului maxilar şi la nivelul corticalei linguale, în
cazul extracţiei incisivilor mandibulari sau a molarului de minte.
Fractura tuberozităţii maxilarului superior
Cel mai frecvent, fractura tuberozităţii maxilarului superior apare în cursul manevrelor de luxare distală a
molarului de minte superior
Ori de câte ori este posibil osul trebuie păstrat.
Fractura mandibulei
Fractura mandibulei este un accident rar, întâlnit aproape exclusiv în extracţia molarilor de minte inferiori.
Ea poate să apară prin utilizarea elevatorului Lecluse fără ca acesta să aibă indicaţii (rădăcină dreaptă) sau
când rezistenţa osului este scăzută prin existenţa unor procese patologice (chisturi foliculare, tumori, dinţi
incluşi, osteomielită etc.). De asemenea, fractura mandibulei poate apărea şi în cazul extracţiei altor dinţi
de pe mandibulă, când se utilizează manevre de forţă.
Ca atitudine terapeutică este necesar să se extragă complet dintele şi să se efectueze sutura mucoasei
pentru a proteja cât mai bine alveola şi, implicit focarul de fractură, de mediul septic oral.
Luxaţia mandibulei
Este, de asemenea, un accident rar care apare la bolnavii cu laxitate capsulo-ligamentară accentuată, prin
deschiderea exagerată a gurii sau prin trac- ţiunea înainte a mandibulei în timpul extracţiei dinţilor
inferiori.
Dacă s-a produs acest accident, pacientul acuză o durere vie în articulaţia temporo-mandibulară și
imposibilitatea închiderii gurii.
Reducerea luxaţiei se poate efectua prin tehnica Nelaton care presupune următorii timpi:
- fotoliul este coborât, capul bolnavului este bine sprijinit iar medicul stă în faţa și în dreapta pacientului;
- ambele police ale operatorului se aplică pe suprafaţa ocluzală a molarilor inferiori, iar cu celelalte degete
se prinde marginea bazilară a mandibulei; la pacienţii edentaţi termino-terminal policele se va fixa pe
creasta alveolară înaintea marginii anterioare a ramului ascendent;
- se apasă cu forţă pe suprafeţele ocluzale ale molarilor pentru ca mandibula să coboare, astfel încât
condilul mandibular să ajungă sub proeminenţa condilului temporal;
- la mişcarea de coborâre se asociază o mişcare de împingere spre înapoi şi o uşoară rotaţie cu ridicarea
mentonului spre maxilar. În acest moment se produce închiderea bruscă a gurii şi se aude un mic cracment
caracteristic determinat de pătrunderea în cavitatea glenoidă a condilului mandibular.
Leziuni ale articulaţiei temporo-mandibulare
Suprasolicitarea articulaţiei temporo-mandibulare în timpul extracţiei molarilor inferiori, în cazul în care
mandibula nu este sprijinită corect, sau se aplică presiuni exagerate, determină apariţia unor sindroame
algice.
Tratamentul constă în repaus articular, dietă lichidă și semilichidă, aplicarea locală de prişniţe calde şi
administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene pentru câteva zile.
Accidente sinusale
Factorii care favorizează apariţia accidentelor sinusale sunt reprezentaţi de condiţiile anatomice locale,
de procesele rezorbtive, periapicale ale premolarilor şi molarilor superiori sau greşeli de tehnică. Aceste
accidente constau în:
- deschiderea sinusului
- împingerea rădăcinilor în cavitatea sinusală
1.Deschiderea-sinusului maxilar se poate produce în extracţia cu cleştele sau cu elevatorul a unui dinte
cu rapoarte sinuzale strânse, în cazul sinusurilor voluminoase sau a existenţei unor diverticuli între
rădăcinile primului molar.
O altă cauză favorizantă o reprezintă existenţa unui peretele despărţitor extrem de subţire între apexuri
şi cavitatea sinuzală, sau chiar lipsa completă a acestuia.
Alteori, sinusul se poate deschide în timpul chiuretajului alveolar. În urma deschiderii sinusului maxilar,
apar comunicări buco-sinuzale de dimensiuni diferite care, tratate incorect, pot să determine apariţia
sinuzitelor maxilare postextracţionale. Diagnosticul de comunicare buco-sinusală se poate stabili pe baza
următoarelor date:
- examinarea dintelui extras evidenţiază prezenţa unui fragment osos ataşat la apex;
- sângerare mai abundentă din alveolă, sângele având un aspect aerat;
- explorarea alveolei cu un stilet butonat sau cu o chiuretă alveolară fină, determină o senzaţie de cădere
în gol;
- manevra Valsalva pozitivă - metodă ce trebuie folosită cu prudenţă deoarece se poate lărgi deschiderea
sau se poate infecta sinusul cu flora nazală.
În funcţie de mărimea comunicării se va adapta și conduita terapeutică:
în comunicări oro-sinusale de dimensiuni mici (sub 2 mm), când în alveolă se constată formarea unui
cheag normal, nu este necesar tratament chirurgical. se recomandă pacientului să evite suflarea nasului,
succiunea şi să menţină o antisepsie bucală și nazală
riguroasă.
când deschiderea sinusală este de dimensiuni medii (2-6 mm), sunt necesare măsuri suplimentare pentru
protecţia cheagului. În astfel de situaţii, se impune sutura gingivo-mucoasei şi protejarea plăgii
postextracţionale cu o meşă iodoformată supraalveolară. Se recomandă pacientului un decongestionant
nazal pentru a diminua edemul mucoasei, să respecte indicaţiile privind igiena orală.
dacă deschiderea sinusală este mai mare de 7 mm, este necesară închiderea comunicării buco-sinusale cu
lambou vestibular sau palatinal.
.
Împingerea rădăcinilor în cavitatea sinusală
Împingerea rădăcinii în cavitatea sinusală poate să apară în timpul extracţiei resturilor radiculare ale
premolarilor sau molarilor superiori cu elevatorul. Acest accident se datorează atât condiţiilor anatomice
(podeaua sinusală este subţire sau absentă), cât și tehnicii incorecte de extracţie cu elevatorul , când se
acţionează cu instrumentul către fundul alveolei şi nu către pereţii laterali ai acesteia.
Pot exista două situaţii clinice:
rădăcina a fost împinsă sub mucoasa sinusală (fără ca aceasta să fie perforată);
rădăcina a fost împinsă în plină cavitate sinusală.
Pentru a se localiza rădăcina, este absolut obligatorie efectuarea unor radiografii în incidenţe diferite:
radiografie retroalveolară (cu film retroalveolar);
radiografia sinusurilor feţei
Când rădăcinile sunt împinse sub mucoasa sinusală, extracţia se va efectua pe cale alveolară lărgită
(tehnica Wassmundt şi V. Popescu)
Tehnica presupune realizarea unui lambou trapezoidal, decolarea mucoperiostului şi expunerea corticalei
vestibulare.
Se rezecă apoi tabla osoasă vestibulară din aproape în aproape, cu pensa ciupitoare de os sau cu o daltă
fină, până se evidenţiază restul radicular.
Acesta se îndepărtează cu multă atenţie cu o pensă sau cu o chiuretă, evitânduse perforarea mucoasei
sinusale.
Se repoziţionează lamboul și se efectuează sutura. Plaga va fi protejată cu o meşă iodoformată, menţinută
cu unul dintre dispozitivele descrise anterior.
Leziuni ale nervilor
Leziuni ale ramurilor periferice ale nervului trigemen şi, în particular, ale alveolarului inferior, lingualului
şi mentonierului pot apare în cursul extracţiei molarilor și premolarilor inferiori. Nervul nazo-palatin şi
nervul bucal, pot fi secţionaţi în timpul realizării lambourilor pentru extracţia dinţilor incluşi.
Clasificarea lui Seddon, citat de Mayer, este de ajutor clinicianului pentru a evalua gradul de lezare a
nervului şi prognosticul. Astfel, ne putem întâlni cu trei situaţii:
neuropraxia - reprezintă o perturbare temporară de conducţie fără întreruperea nervului. Remisiunea
completă apare în decurs de aproximativpatru săptămâni.
axonotmesisul - este o leziune mai severă a nervului, cu perturbarea transmiterii influxului nervos prin
ruperea câtorva axoni în interiorul nervului.Revenirea la funcţia normală nu se face înainte de 4
săptămâni. Primele semne clinice de regenerare apar la 8 săptămâni.
neurotmesisul - este o pierdere completă a funcţiei nervului, determinată de zdrobirea sau secţionarea
întregului nerv. Sensibilitatea pierdută este permanentă și profundă, în lipsa unei intervenţii chirurgicale
de refacere a nervului.
Examenul radiografic preoperator poate să avizeze medicul asupra rapoartelor dintre dinţi şi canalul
mandibular.
Administrarea de vitamine din complexul B reprezintă un adjuvant preţios în cazul neuropraxiei şi
axonotmesisului.
Înghiţirea unor corpi străini
Este un accident rar şi nedorit care constă în proiectarea unor fragmente dentare sau osoase în orofaringe.
Prin declanşarea reflexului de deglutiţie, corpul străin este antrenat în esofag, fapt ce poate fi evidenţiat
prin examen radiografic. Când corpul străin este localizat în tractul gastrointestinal, se va
recomanda pacientului o dietă bogată în fibre şi se va supraveghea evoluţia.
Aspirarea unor fragmente dentare sau osoase
Aspirarea unor fragmente dentare sau osoase reprezintă un accident grav datorat, cel mai adesea, poziţiei
capului pacientului (extensie forţată) și diminuării reflexului faringian. Corpul străin (reprezentat de
fragmente de dinţi luxaţi sau fragmente osoase libere) proiectat în fundul gâtului, este aspirat în laringe,
trahee și de aici în bronhii, determinând jenă în respiraţie, tuse, sufocare, cianoză şi uneori chiar asfixie.
Prevenirea acestui accident se realizează prin: evitarea extensiei forţate şi uşoară rotare a capului
bolnavului (dreapta, stânga). Pe tot parcursul extracţiei, secreţiile vor fi îndepărtate cu aspiratorul.
Dacă accidentul s-a produs, pacientul trebuie aşezat în decubit ventral, administrându-i-se Dilauden-
Atropină și va fi transportat de urgenţă intr-unserviciu de bronhologie.
Împingerea unor fragmente dentare sau osoase în spaţiile perimaxilare
Acest accident se datorează lipsei de vizibilitate în câmpul operator, greşelilor de tehnică sau
particularităţilor anatomice locale.
Împingerea unui fragment de dinte, os sau chiar a unui rest radicular sub mucoasa vestibulară sau orală
nu ridică probleme deosebite operatorului pentru îndepărtarea sa. Prin comparaţie, împingerea unor
molari sau resturi radiculare într-unul din compartimentele gropii zigomatice (retrotuberozitar,
pterigomandibular) sau în planşeul bucal implică dificultăţi deosebite.
Fracturarea unor instrumente de extracţie cu retenţie de corpi stiăini
Este un accident rar întâlnit în practică determinat de folosirea unor instrumente uzate asupra cărora se
acţionează cu o forţă mare. Reperate clinic și radiologic, îndepărtarea acestora (vârfuri de elevator, freze
sau chiurete) ridică probleme deosebite când sunt localizate în canalul mandibular, în
sinus sau în părţile moi perimaxilare.
Complicaţiile extracţiei dentare

Complicaţiile extracţiilor dentare sunt reprezentate de:

Hemoragia postextracţională

Alveolita postextracţională

Hemoragia postextracţionala

Sângerarea persistentă sau care nu poate fi ţinută sub control este o complicaţie a extracţiei dentare
care poate să apară imediat, precoce (în primele ore), sau tardiv (până la 10 zile postoperator).

Indiferent de tehnica utilizată, sângerarea postextracţională este determinată de factori sistemici sau
locali.

Cauzele sistemice pot fi adesea suspectate, pe baza unui istoric minuţios.

Majoritatea pacienţilor cu deficienţe ale factorilor coagulării sau ale trombocitelor, prezintă antecedente
personale de hemoragii prelungite

-Hemofilia sau maladia Von Willebrand sunt însoţite şi de manifestări clinice semnificative (hematoame
sau hemartroze).

-Medicaţia anticoagulantă interferează cu coagularea normală și determină sângerări importante după

intervenţii chirurgicale dento-alveolare dacă nu se întrerupe medicaţia preoperator. Cele mai cunoscute
anticoagulante cu administrare orala, din generatii și clase medicamentoase diferite, sub denumirile lor
comerciale sunt: Trombostop, Sintrom, Eliquis, Pradaxa, Xarelto.

- De asemenea, unele boli cum ar fi: lupusul eritematos diseminat, reumatismul articular acut,
periarterita nodoasă etc. pot să determine hemoragii prelungite ca urmare a prezenţei anticorpilor

anticoagulanţi.

Cauzele locale ale sângerării îşi au originea fie în părţile moi, fie în os.

Sângerarea din părţile moi poate fi: arterială, venoasă sau capilară.

Sângerarea arterială este în jet, iar sângele are o culoare roşu intens. Arterele părţilor moi cu risc în
timpul procedurilor de extracţie dentară include artera mare palatină şi artera bucală care este situată
lateral de spaţiul retromolar.

Sângele venos este roşu închis la culoare și are tendinţă la prelingere.

Hemoragiile capilare au aspectul unei sângerări în masă.

Sângerarea osoasă poate fi din canalele nutritive de la nivelul crestei alveolare, din vasele centrale, aşa
cum este artera alveolară inferioară sau din leziuni vasculare ( hemangioame)
Factorii locali care favorizează hemoragiile postextracţionale sunt:

- hiperemia reactivă consecutivă administrării de soluţii anestezice cu vasoconstrictori;

- persistenţa ţesutului de granulaţie în alveolă;

- prezenţa unor eschile osoase, resturi radiculare care produc iritaţii locale;

- plăgi mucoase întinse;

- fractura procesului alveolar sau a oaselor maxilare;

- nerespectarea de către pacient a instrucţiunilor privind îngrijirile postextracţionale

Dacă sângerarea tocmai a început şi pacientul este cooperant, se aplică un rulou de comprese peste
locul sângerării şi i se recomandă să-l menţină sub presiune timp de o oră.

În hemoragii mici pierderea de sânge este până la 100 ml. În hemoragiile mijlocii, pierderea de sânge
este între 150-300 ml, iar în hemoragiile grave, pierderea de sânge atinge până la 30% din masa sângelui
circulant.

Examenul clinic la un bolnav care a pierdut mai mult de 10-15% din masa sângelui circulant evidenţiază
paloare, transpiraţie abundentă, anxietate, descreşterea presiunii sanguine și creşterea ratei pulsului.

Oprirea sângerării necesită instrumentar şi materiale adecvate:

- aspiraţie bună; - iluminare adecvată; - substanţe anestezice; - depărtătoare; - pense hemostatice; -

foarfece; - ace de sutură; - bureţi de gelatina sau fibrin;- pulbere de trombină;- ceară hemostatică
osoasă;- instrumentar şi materiale de sutură;- comprese.

Manoperele trebuie să fie efectuate cu calm şi intr-o ordine precisă:

- se efectuează anestezia;

- se curăţă gura pacientului de sânge şi cheaguri;

- se îndepărtează firele de sutură;

- se identifică sursa sângerârii.

Dacă sângerarea pare să fie de natură capilară, se lasă pe loc un rulou de comprese menţinut prin
închiderea strânsă a gurii pentru 10-15 minute.Adeseori, acest procedeu este suficient pentru a controla
sau stopa sângerareacapilară. Vasele mari, artere sau vene, necesită pensare și ligatură.

În cazul vaselor cu diametru mic, hemostaza se obţine prin electrocoagulare.

Sângerarea provenită din canalul alveolar inferior pune problem speciale datorită accesului limitat, cât şi
tendinţei de sângerare importantă prin alveola dintelui extras.

În cazuri speciale, când pacientul necesită transfuzii de sânge, se impune spitalizarea.

Timpul de protrombină, timpul de tromboplastină parţială şi timpul de sângerare sunt teste de bază
pentru investigarea mecanismelor intrinseci şi extrinseci ale coagulării cât şi pentru aprecierea
deficienţelor calitative şi cantitative ale plachetelor.
Alveolita postextracţională

Alveolita postextracţională este o osteită localizată, în care apare inflamaţia alveolei şi necroza
superficială, circumscrisă a peretelui osos. Această osteită alveolară apare ca urmare a dezintegrării
chegului de sânge, expunând pereţii osoşi ai alveolei la salivă și alţi agenţi contaminanţi din cavitatea
orală.

Astfel se instituie un proces inflamator localizat, dureros. Se pare că un rol important în apariţia
alveolitei postextracţionale revine sistemului fibrinolitic.

Alţi factori favorizanţi sunt reprezentaţi de:

- infecţii preexistente acute sau cronice;

- extracţii traumatizante, laborioase;

- persistenţa unor eschile sau fragmente dentare în alveolă care întârzie procesul de vindecare;

- pansament compresiv intraalveolar prelungit;

- aplicarea în alveolă a diverselor substanţe în scop hemostatic sau antiseptic care împiedică organizarea
unui cheag viguros;

- utilizarea nejudicioasă, la turaţii mari, a instrumentelor rotative care încălzesc osul și îl necrozează;

- nerespectarea regulilor de asepsie orală în practicarea extracţiilor;

- nerespectarea de către pacient a indicaţiilor privind îngrijirile postextracţionale.

Din punct de vedere anatomo-patologic, alveolitele sunt de două tipuri:

- alveolită umedă;

- alveolită uscată (dry-socket).

Simptomatologia debutează la 3-6 zile postoperator şi include durere intensă cu iradieri în hemimaxilar,
hemicraniu, ureche etc., respiraţie fetidă şi gust alterat. Durerea nu cedează la antialgicele uzuale.
Pacientul poate prezenta stare generală alterată, cu inapetenţă, insomnie, febră, iar gangiioniii loco-
regional pot fi măriţi de volum, dureroşi la palpare. Examinarea evidenţiază un cheag lichefiat sau chiar
expunerea osului alveolar.
-mai frecvent, este întâlnită la molarii de minte inferiori cu o incidenţă de 5% (Meyer).
Odată instalată alveolita postextracţională, sunt necesare cam 10-14 zile pentru ca osul dezgolit să se
acopere cu un ţesut de granulaţie nou.
Tratamentul profilactic presupune împiedicarea lizei cheagului de fibrină prin aplicaţii topice fie de ester
propilic al acidului p-hidroxibenzoic, fie de acid polilactic. Alte metode pentru a reduce incidenţa
osteitelor alveolare includ clătirea preoperatorie a cavităţii orale cu substanţe antiseptice, irigaţii
sub presiune ale alveolei cu soluţii de ser fiziologic steril, apă oxigenată după efectuarea extracţiei la
dinţi cu procese inflamatorii şi aplicarea de antibiotic topic în alveoă.
Atitudinea terapeutică presupune izolarea şi irigarea alveolei cu ser

fiziologic steril, apă oxigenată 3% și curăţarea sa printr-o aspiraţie uşoară.

CHIRURGIA ENDODONTICA

Principalele categorii de leziuni periapicale care ar putea necesita o intervenție chirurgicală endodontică
sunt următoarele:
1. Parodontita apicală acută (focalizarea inflamației acute caracterizată prin prezența unei colecții
distincte de PMN în cadrul unui granulom cronic deja existent)
2. Abces periapical (inflamație cronică care constă dintr-un țesut granulomatos care este infiltrat
predominant cu limfocite, celule plasmatice și macrofage)
3. Parodontita apicală cronică
4. Granulom periapical
5. Chistul radicular
5.a. Chist adevărat (o leziune inflamatorie apicală, cu o cavitate patologică distinctă, complet închisă
într-o căptușeală epitelială, astfel încât nu există nicio comunicare cu canalul radicular)
5.b. Chistul de buzunar (o leziune inflamatorie apicală care conține o cavitate căptușită cu epiteliu,
asemănătoare sacului, deschisă și continuă cu canalul rădăcinii)
6. Osteită.

Principalele tehnici în chirurgia endodontică sunt următoarele:

1. Rezecție apicală

2. Drenaj transmaxilar

3. Chiuretaj periapical

4. Amputare / hemisecție radiculară

5. Replantare

6. Transplant dentar.

REZECTIA APICALA= incizia chirurgicala si eliminarea apexului dentar si a tesutului pathologic

inconjurator, simultan cu obturarea canalului radicular.

Scopurile:

- eliminarea inflamației periapicale,

- eliminarea infecţiei la nivel periapical

-obturarea canalului radicular.

Indicaţii:

-conservarea dintelui;

-când tratamentul endodontic a eșuat;

-când canalul radicular nu poate fi abordat în mod tradiţional.

Situații clinice în care este indicată rezecția apicală:

-tratament endodontic incorect (îndepărtare imposibilă datorită unui dispozitiv radicular-coroană, unui
ciment endodontic dur sau a unui instrument endodontic fracturat)

-anomalii anatomice (curburi radiculare severe, resorbții radiculare externe sau interne)

-fractura radiculară a rădăcinii în treimea apicală

-fracturile oaselor maxilare care afectează treimea radiculară apicală

-leziunile periapicale (parodontita apicală cronică) care nu pot fi tratate în mod endodontic,

- canale suplimentare, imposibil de accesat;

-chisturi radiculare.

Contraindicații:

- afecțiuni generale ale pacientului care nu permit o intervenție chirurgicală fiind preferată extracția
dentară (afecțiuni cardiace, hepatice, hematologice etc.).

Local (nu este absolut necesară păstrarea dintelui):

-fără valoare protetică (axe implantare oblice, extrudate)

-cu mai puțin de două treimi din dinți în țesutul periradicular sănătos,

-afectarea de mobilitatea II sau III (buzunare parodontale profunde)

-fractură radiculară verticală;

- fracturi la nivelul rădăcinii cervicale;

-leziunea periapicală depășește treimea apicală a rădăcinii.

Etapele rezecției apicale:

1,.LAMBOURI:

-Submarginal (Ochsenbein-Lubke)

-Triunghiular (intrasulcular)

-Dreptunghiular (trapezoidal) –

- Semilunar –

- Gingival.

2. Etapa de trepanare reprezintă îndepărtarea osului cortical, în majoritatea cazurilor cel vestibular.

Tehnică:

-expunerea apexului și a țesutului patologic periapical se realizează fie folosind piesa de mână dreaptă;
-soluție salină;

-punctul inițial de osteotomie se va face la o distanță de 2-3 mm cervical de vârful estimat al apexului
radicular;

- pentru rezecția molarilor superiori abordarea se efectuează la nivelul osului cortical palatin, pentru a
elimina țesutul patologic și vârful rădăcinii palatine.

3. chiuretajul periapical și îndepărtarea apexului:

-constituit din: -îndepărtarea apexului (prin reducerea progresivă a lungimii sale de la apical la cervical
sau prin secțiune cu o freză cilindrică subțire și eliminarea cu un instrument ascuțit); -cuhiuretaj și
îndepărtarea țesutului patologic, granulomului periapical, chistului periapical sau, uneori, a materialului
de obturaţie în exces.

4. Obturația endodontică:

-anterograd (direct) sau retrograd (indirect).

-materialul obișnuit este cimentul de oxid de zinc și con de gutta-percha de dimensiuni mari;

-excesul apical este îndepărtat cu un instrument fierbinte;

-obturaţie coronară temporară.

ACCIDENTE INTRA-OPERATORII ÎN REZECȚIA APICALĂ:

Accidentele intraoperatorii ar putea produce disconfortul (durerea) pacientului care îngreunează

încheierea intervenției. Acestea se pot referi la:

-sângerarea excesivă a plăgii osoase,

-leziuni dentare (leziunea apexului dinților adiacenți),

-perforarea podelei fosei nazale,

-deschiderea cavității sinusale,

-leziuni ale țesuturilor subțiri,

-leziuni nervoase (nervul mental, deschiderea canalului mandibular),

-aspirație de corpi străini.

Complicațiile potențiale ale rezecției apicale sunt următoarele:

- hematomul,- dehiscență,-infecţie,-abces,-sinuzită.

-recidiva osteitei periapicale (din cauza îndepărtării insuficiente a țesutului patologic sau a lipsei de
etanșare a canalului endodontic),

-tulburări de sensibilitate.
Drenajul transmaxilar

este indicat în focarele acute de parodontită apicală supurativă când singura cale de evacuare este prin
osul cortical vestibular. Indicația principală este în cazul unei obturații care nu poate fi îndepărtată și
necesită o tehnică distinctă pentru a evita accidentele cauzate de lipsa de vizibilitate.

Notă: drenajul transmaxilar este mai puțin indicat pentru molarii mandibulari sau premolari, unde osul
cortical este gros și foramenul mental este prezent și unde o eroare tehnică poate duce la accidente
nervoase.

Etapele tehnicii operative:

1.Incizia - realizată pentru a identifica spațiul de deasupra apexului, lungimea acestuia fiind de 1 cm.

2. Mucoperiostul este detaşat și este localizat apexul radicular.

3. Trepanarea osului periapical

4. Se aplică o compresă cu iodoform pentru a asigura drenajul.

5. Se recomandă antibioterapie și antiinflamatoare.

Chiuretajul periapical este o metodă chirurgicală care constă în îndepărtarea obturației excesive
(supraîncărcarea) materialului din spațiul periapical în tratamente endodontice recente.

Indicație: eliminarea excesului de material de depozitare în spațiul periapical

Scopul este eliminarei sau tulburărilor nervoase, cum ar fi parestezia sau hipestezia determinate de
materialul de umplere.

Tehnica constă în următoarele etape:

-incizia (similară cu rezecția apicală),

-reflexia lamboului mucoperiosteal,

-trepanarea osului cortical,

-detectarea materialului periapical (ciment, con, material de amprentă etc.) şi îndepărtarea acestuia cu
o chiuretă alveolară fără a rezeca apexul,

-verificarea plăgii; -sutura.

Amputaţia radiculară este o metodă chirurgicală de îndepărtare a uneia dintre rădăcinile dinților
pluriradiculari, la care rădăcina rămasă are o implantare bună și un prognostic bun. Indicaţii:

-pentru dintii pluriradiculari care au una dintre rădăcinile afectate de o leziune periradiculară extinsă,
care nu permite rezecția apicală, în timp ce cealaltă rădăcină (rădăcini) este tratată corect endodontic,
fără leziuni periapicale, stabile periodic, cu porțiune coronariană cu rezistență satisfăcătoare.

Tehnica chirurgicală constă în următoarele etape:

- incizie la nivelul sulcusului dintelui,

-se localizează șanțul interradicular,

-secţionarea rădăcinii sau a coroanei cu freza cilindrică,

-extracția rădăcinii implicate în intervenție,

-alveolectomie marginală care necesită anterior realizarea unui lambou în formă de L sau trapezoidal,

-eliminarea rădăcinii afectate,

-chiretajul plăgii,

-sutura lamboului.
TEHNICI CHIRURGICALE PRO-PROTETICE

Chirurgia preprostetică constă în intervențiile chirurgicale menite să creeze condițiile necesare pentru
stabilitatea restaurărilor amovibile, paralel cu refacerea funcționalității sistemului masticator, folosind
atât metode simple aplicate în chirurgie, cât și metode complexe realizate în condiţii de spital.

OBIECTIVE

CONDITII PENTRU CAMP PROTETIC OPTIM

INDICAȚIILE CHIRURGIEI PRO-PROTETICE

INDICAȚII PENTRU TESUTURILE MOI

- mucoasa gingivala subţire;

-hipertrofie gingivală prin fibromatoză;

-fibromatoza gingivală la nivelul tuberozității maxilare;

-hipertrofie aparentă a mucoasei gingivale;

-fren labial /lingual scurt sau voluminos;

-hiperplazie fibroasă gingivală sau fibrom iritant datorită micro traumelor unei proteze
necorespunzătoare;

-inserțiile mucoasei mobile sau ale mușchilor defavorabile în relaţie cu marginile protezei.

INDICAȚII PENTRU SUBSTRAT OSOS

-creasta alveolară neregulată (sau îngustă);

-hipertrofia tuberozității maxilare (flotantă);

-torus palatin proeminent;

-spina nazală anterioară proeminentă și aproape de creastă;

-localizarea tuberculului genian pe creastă;

-cresta milohioidiană ascuţită;

-atrofia severă a crestei alveolare.

CATEGORII DE PROCEDURI CHIRURGICALE PROPROTETICE DE BAZA

LA NIVELUL TESUTURILOR MOI

- Frenectomie

-Frenoplastie

-Excizia hiperplaziei inflamatorii

-Excizia hiperplaziei gingivale

-Excizia fibromatozei tuberozitare maxilare

-Excizia crestei balante

-Vestibuloplastie (tehnica Obwegeser Clark, Kazanjian)

-Plastie de şanţ perilingual.

1. Corectarea chirurgicală a frenulului labial De ce este necesar:

- frenul poate coborî la nivelul papilei incizale,

-frenul poate produce pungi parodontale,

-frenul poate împiedica aplicarea restaurărilor protetice

Procedurile chirurgicale pentru corectarea frenului labial sunt următoarele:

-FRENOTOMIE-FRENECTOMIE -FRENOPLASTIE

FRENECTOMIA: Etapele frenectomiei:

-excizia frenului hipertrofic, -introducerea foarfecelor, -mobilizarea mucoasei, -sutura verticală

(progresivă) fără tensiune.

Incizia în V spre vârful creastă alveolară este urmată de excizia secțiunii îngroșate, apoi este suturată la
mucoasa mobilă în zona vestibulară. Plaga gingiei fixe se vindecă per secundam.

FRENOPLASTIE (frenul labial)

Indicație: în cazul frenului labial scurt

Scopul: prelungirea frenulului scurt pentru a creşte adaptarea protezei.

Tehnică: -incizie în V și sutură în Y sau plastie în Z pentru creşterea profunzimii zonei vestibulare,

-excizia frenului,

-incizii înclinate la extremitățile alveolare și labiale ale inciziei verticale;

-sutura în Z.
FRENOPLASTIE (frenul lingual)

Indicație: anchiloza linguală

Scopul: eliminarea vorbirii incorecte

Tehnică:

-incizia transversală a frenulului,

-mobilizarea marginilor plăgii cu vârful foarfecului,

-sutură verticală.

EXCISIUNEA HIPERPLAZIEI INFLAMATORII

HIPERPLAZIA DENTARĂ

Definiție: o formațiune pseudo-tumorală sau inflamatorie produsă de iritarea cronică de la o proteză

dentară adaptată incorect la nivelul zonei vestibulare

Tehnică: -incizia în jurul bazei de implantare a formațiunii tumorale, la nivelul periostului,

-excizia, -sutura

EXCIZIA FIBROMATOZEI TUBEROZITĂȚII MAXILARE

FIBROMATOZA TUBEROZITĂȚII MAXILARE: o creștere a volumului țesutului conjuctival al mucoasei

crestei alveolare din zona molară maxilară, care împiedică purtarea protezei și reduce distanța inter-
maxilară, determinând uneori un contact direct între dinții antagonisti

Tehnică: -incizie, incluzând panta vestibulară și linguală a fibromatozei, pentru a forma un vârf al literei
V care se află chiar în partea de sus a crestei alveolare, depărtarea întregii suprafețe hiperplaziate cu o
singură mișcare,

-sutura, -aplicarea protezei.

EXCIZIA CRESTELOR BALANTE

Definiție: o zonă subțire de hiperplazie la nivelul unei creste edentate care rezultă din purtarea unei
proteze adaptate incorect.

Tehnica։- o incizie în jurul bazei de implantare a formațiunii este practicată paralel cu creasta alveolară;

- excizia la nivelul periostului;

- sutura, - aplicarea protezei rebazate.

VESTIBULOPLASTIA

VESTIBULOPLASTIA (tehnica Obwegeser)

Indicaţie: - îndepărtarea țesutului submucos și repoziționarea mucoasei vestibulare

-în edentaţia totală, cu atrofie foarte severă a crestei alveolare și inserții musculare extinse, prezentând
totuși o cantitate suficientă de mucoasă mobilă în zona frontală. Tehnică:

-incizie inversă de-a lungul liniei mediane

-disecția țesuturilor submucozale și supraperiosteale

-mobilizarea țesutului dincolo de baza alveolară sau excizie

-sutura

- purtarea protezei conformator fixate cu șuruburi.

VESTIBULOPLASTIA (tehnica Clark) (epitelizare secundară)

Indicație: în situațiile în care vestibuloplastia este asociată cu extirparea unei hiperplazii epiteliale
conjunctivale. Tehnică:

-incizie orizontală în mucoasa mobilă, la 1 cm de limita fixă a mucoasei, de-a lungul crestei alveolare,

- împingerea în sens apical a țesutului submucozal și a planului muscular supraperiostal,

- marginea liberă a lamboului este suturată la marginea periostală a noului fund al şanţului vestibular.

Suprafața periostală se vindecă prin epitelizare secundară sau este acoperită cu o grefă de piele sau
mucoasă.

VESTIBULOPLASTIA (tehnica Kazanjian)

Indicație: este o vestibuloplastie mandibulară și este recomandat atunci când mucoasa mobilă este
inserată aproape de mijlocul crestei alveolare iar gingia fixă are o lăţime redusă.

Scopul: aprofundarea canelurii vestibulare și extinderea zonei mucoase fixe.

Tehnică:-incizia orizontală situată la 1 cm de limita dintre mucoasa fixă și mucoasa mobilă, completată
prin două incizii de eliberare verticală operate la limita inciziei orizontale;

-raclarea supraperiostală a lamboului care se întinde spre noua zonă vestibulară nou formată,

-raclarea şi dezinserția planului mucoperiostal,

-sutura lamboului mucozal la periost,

-menţinerea lamboului mucozal cu proteză conformator.

PLASTIA SANTULUI PERI-LINGUAL

Obiectiv : mutarea planşeului către limita bazală;

Indicaţie : procedura este indicată atunci când osul alveolar este suficient de mare.

Tehnică: -incizie mucozală în formă de şea dintr-o regiune retromolară către cealaltă regiune
retromolară pe faţa linguală a crestei la nivel supraperiostal,

-detaşarea mucoasei,

-dezinserţia mușchilor miloioidieni,

-mutarea planului muscular de la creasta internă oblică la limita bazală, urmată de sutura
perimandibulară U,

-aplicarea unui conformator fix circummandibular.

CATEGORII DE PROCEDURI CHIRURGICALE PROPROTETICE DE BAZA

LA NIVELUL SUBSTRATULUI OSOS

-Osteoplastia creastei milohioidiene ascuțite

-Rezecția tuberculului genian hipertrofic

-Tuberoplastia (tehnica Celesnik)

-Rezecția osteoamelor periferice.

CATEGORII DE TEHNICI CHIRURGICALE PRO-PROTETICE AVANSATE

A. Augmentare mandibulara:
• Augmentarea limitei superioare
• Augmentarea limitei inferioare
• Grefe pediculate sau de interpozitie
• Augmentare osoasa a crestei mandibulare
B. Augmentare maxilara:

• Aditie osoasa de tip onlay

• Aditie osoasa de interpozitie

• Augmentare osoasa a crestei mandibulare

• Tuberoplastie

ALVEOLOPLASTIA
Procedura chirurgicala proprotetica care are ca obiectiv reconturarea crestei alveolare
- ALVEOLOTOMIA: Indepartarea partiala a osului alveolar
- ALVEOLECTOMIA: Indepartarea completa a osului alveolar
- ALVEOLOPLASTIA: Remodelarea osului alveolar
Alveoloplastie- tehnica:

1. Extracţii dentare multiple

2. Reflectarea lamboului
3. Compresia suprafeţelor alveolare labial şi palatinală
4. Indepărtarea marginilor ascuţite alveolare
5. Regularizarea osului cu ajutorul unei freze sau cu o chiuretă de os.
 REZECTIA MODELANTA A CRESTEI MILOHIOIDIENE

Indicaţie: -permite purtarea protezelor atunci când creasta internă oblică devine dureroasă
Tehnică:
-incizia orizontală în regiunea premolar-molară,
-raclarea ţesutului mucoperiosteal către suprafaţa alveolară linguală;
-secționarea fibrelor mușchiului milohioidian și a inserțiilor inferioare;
-îndepărtarea creastei interne oblice cu piesa de mână chirurgicală,
-sutura,
- aplicarea unui conformator.

TUBEROPLASTIA (Plastia Celesnik)

Indicaţie: -când canalul retrotuberozitar dispare prin atrofie osoasă avansată având în vedere
adaptarea posterioară a protezei totale.
Tehnică:
-incizia se realizează la limita distală a tuberozității maxilare cu concavitate anterioară, simetrică
și bilaterală,
-raclarea țesuturilor submucoase și expunerea osului pterigoidian,
-fractura proceselor pterigoidiene cu un osteotom, la nivelul treimii inferioare și deplasarea spre
zona posterioară sau rezecția cu cleşte de os.
Notă: intervenția este mai puțin recomandabilă datorită riscului de hemoragie abundentă din plexul
venos pterigoid.
PLASTIA MODELANTA A TORUSULUI PALATIN
Indicaţie: -când mărimea torusului palatin influențează instabilitatea protezei totale.
Tehnică:
- incizie, - reflexia lamboului;
- torul expus este rezecat cu piesa de mână chirurgicală sau cu dalta și ciocanul;
- plaga osoasă este examinată și suturată după excizia ţesutului mucos în exces;
- se va aplica o proteză conformă.
PLASTIA MODELANTA A TORUSULUI MANDIBULAR
Indicaţie: - în cazurile în care proteza totală este instabilă datorită prezenței ambelor torusuri
mandibulare
Tehnică:

-incizia în mucoasa mobilă se face la nivelul liniei mucogingivale, de-a lungul crestei alveolare,

- lamboul este apoi reflectat în timp ce torusul mandibular este în întregime expus,

- torusul este rezecat cu instrumentar rotativ sau cu cleşte de os,

- reaplicarea și readaptarea lamboului,

-sutura,

-aplicarea unei proteze sau a unei gutiere cu ligaturi circummandibulare.

Tulburări ale erupţiei dinţilor temporari
Tulburări cronologice de erupţie
Sunt reprezentate de erupţia precoce şi erupţia tardivă. Apar atât în dentiţia temporară,
cât şi în dentiţia definitivă, sub acţiunea unor factori etiopatogenici locali sau generali.
Decalajele de ± 6 luni sunt acceptate la dinţii temporari.
Aceste variaţii normale sunt determinate de diferiţi factori dintre care putem cita:
• greutatea la naştere;
• sexul;
• vârsta mamei şi numărul de naşteri;
• momentul naşterii - respectiv naşterile premature, naşterea prin cezariană.
Variaţiile patologice în cronologia erupţiei dinţilor temporari sunt condiţionate, în primul
rând, de factori generali:
• rahitism; sifilis congenital; rubeola prenatală => produc întârzieri mari în erupţia dentară;
• anomalii cromozomiale (în special sindromul Down) => secvenţă neobişnuită de erupţie şi
întârzieri în erupţie;
• febrele eruptive => erupţia accelerată a grupelor dentare în curs de erupţie.
Există şi factori locali care influenţează cronologia, cum este cazul erupţiei precoce a
dinţilor temporari în zona incisivă: dinţii natali sau neonatali.
Atitudinea terapeutică faţă de dinţii natali şi neonatali vizează fie menţinerea lor pe arcadă,
fie extracţia, aceasta având următoarele indicaţii:
• nu se poate realiza adecvat alimentaţia naturală datorită traumatizării sânului;
• apar leziuni traumatice la nivelul feţei ventral a limbii;
• mobilitate accentuată a dintelui natal sau neonatal, existând riscul înghiţirii sau al aspiraţiei6.
Extracţia necesită atenţie, pentru îndepărtarea nu numai a coroanei mineralizate,
dintele fiind în etapa de dezvoltare corespunzătoare vârstei, dar şi a ţesutului pulpar.
Dacă acesta rămâne intraosos, continuă procesul de depunere a dentinei şi se formează
rădăcina, care va trebui extrasă, deci o altă intervenţie.

Dacă dintele natal sau neonatal nu are mobilitate sau este redusă, poate fi menţinut pe
arcadă; dezvoltarea rădăcinii continuă.

Tulburări topografice de erupţie

Ectopia, transpoziţia şi heterotopia nu sunt specifice dinţilor temporari. Ectopia dinţilor
temporari apare uneori în despicături, interesând dinţii situaţi pe linia despicăturii.
Tulburări de dinamicăa erupţiei
Incluzia dentară nu este o caracteristică a dentiţiei temporare, dar poate fi întâlnită în
despicături, interesând dinţii situaţi pe linia dehiscenţei, cel mai frecvent incisivii laterali şi
caninii temporari.
Reincluzia dentară este specifică dentiţiei temporare, reprezentând reîntoarcerea totală sau
parţială în procesul alveolar a unui dinte erupt complet sau în curs de erupţie. Interesează cel
mai frecvent molarul doi temporar inferior, dar poate afecta şi ceilalţi molari temporari: molarul
doi temporar superior, molarii unu temporari. Foarte rar, reincluzia dentară poate apare şi în
dentiţia permanentă, la nivelul molarilor unu şi doi7.
Ca manifestări clinice, în reincluzia totală se constată absenţa dintelui de pe arcadă,
fără să poată fi precizată de către pacient sau părinte extracţia în antecedente. Spaţiul
corespunzător este fie păstrat, fie redus prin înclinarea dinţilor vecini, iar la nivel gingival se
observă un orificiu prin care se palpează conturul feţei ocluzale a molarului temporar. Examenul
radiologic confirmă prezenţa dintelui în reincluzie.
Foarte importantă, în vederea alegerii soluţiei terapeutice, este evaluarea radiologică
a dintelui permanent succesional corespunzător.
Cu cât reincluzia este mai profundă, cu atât riscul de a bloca erupţia premolarului este mai
mare. Sunt situaţii în care mugurele premolarului doi este chiar împins spre corticală bazală
mandibulară.
Extracţia molarilor temporari în reincluzie este indicată ori de câte ori, clinic şi radiologic,
se stabileşte că au determinat blocaje de erupţie sau modificări de poziţie ale dinţilor
permanenţi.
Tulburări asociate erupţiei
dinţilor temporari
Acestea sunt în primul rând procesele infecţioase.
Afectarea sacului pericoronar se produce de obicei pe o zonă permanent traumatizată şî,
asociată cu o exacerbare a florei microbiene, determină în majoritatea cazurilor pericoronarită
congestivă sau supurată.
Pericoronarita congestivă: în dreptul dintelui care erupe apare o congestie a gingiei, dureri
moderate, prurit gingival, hipersalivaţie şi o stare moderată de agitaţie psihomotorie.
Pericoronarita supurată: în dreptul dintelui în erupţie, mucoasa gingivală este la început
tumefiată, roşie, congestivă, infiltrată şi dureroasă.
Aceasta poate evolua oricând spre formarea unei colecţii supurative. Apare agitaţie
psihomotorie intensă, febră şi refuzul alimentaţiei - factori care duc în final la alterarea stării
generale.
Gingivostomatită: Procesul infecţios generat de pericoronarită se poate însoţi de tulburări
trofice, cu instalarea unei gingivostomatite localizate sau extinse spre mucoasa jugală, limbă
sau planşeu. Copilul prezintă o stare septică, însoţită
de poliadenopatie, hipersalivaţie şi halenă fetidă. Febra şi starea generală alterată completează
tabloul clinic.
Foliculita expulsivă (Cap de Pont):
Afecţiune rară ce se caracterizează prin prezenţa fenomenelor inflamatorii gingivale asociate cu
ulceraţii atone prin care se exteriorizează dinţi temporari incomplet formaţi, mobili, cu coroane
malformate şi nemineralizate, dinţi care se expulzează spontan, realizând tabloul clinic al
foliculitei Cap de Pont.
Erupţia dinţilor temporari poate producepe lângă aceste complicaţii infecţioase locale şi
o serie de accidente regionale sau generale. În erupţia sa, dintele poate determina o serie de
fenomene reflexe vasomotorii, secretorii, simpatico-parasimpatice şi trigeminale care
determină accidente regionale:
• hipersecreţie salivară şi nazală;
• fotofobie;
• congestie facială;
• hiperemie conjunctivală;
• coreză;
• herpes, etc.
Accidentele generale se datoreaza în principal complicaţiilor infecţioase şi pot determina:
• tulburări nervoase (agitaţie, convulsii);
• tulburări digestive (anorexie, diaree, vărsături);
• tulburări respiratorii;
• stări de (sub)febrilitate;
Tratamentîn cazul accidentelor şi complicaţiilorerupţiei dinţilor temporari se va institui de la
caz la caz un tratament medical, local şi general, sauun tratament chirurgical.
Tratamentul medical, local şi general, constă în:
•igiena bucală riguroasă cu soluţii slab antiseptice şi colutorii ce conţin în generat vitamina A,
hidrocortizon, antibiotice;
• vitaminoterapie (C, A, D);
• sedative şi tranchilizante minore;
• antialgice şi antiinflamatorii.
Tratamentul chirurgical este indicat în faza
supurativă a pericoronaritei supurate. După anestezie locală, sau anestezie generală, se practică
o incizie la locul de bombare a tumefacţiei gingivale,
realizându-se astfel drenajul colecţiei. După evacuarea secreţiei purulente, fenomenele
supurative cedează rapid. Se pot administra antibiotice Postoperator, în funcţie de gravitatea
fenomenelor inflamatorii şi de starea generală a copilului.
Tulburări ale erupţiei dinţilor permanenţi
Tulburări cronologice de erupţie
Variaţiile de + un an se încadrează în limite normale.
Factorii care infuenţează această variabilitate sunt:
•sexul (apariţia mai devreme cu 3-5 luni a dinţilor permanenţi la fete);
• clima;
• mediul urban / rural, factorii socio-economici;
• diferenţele rasiale;
• ereditatea.
în erupţia precoce a dinţilor permanenţi sunt, astfel, incriminaţi:
Factori locali:
• poziţia superficială a mugurelui dentar;
• extracţia precoce a dintelui temporar accelerează uneori erupţia dintelui permanent succesional;
• procese inflamatorii periapicale ale dinţilor temporari, cu rizaliză accentuată;
• exces de spaţiu pe arcadă: în prognaţia mandibulară adevărată poate fi caracteristică erupţia
precoce generalizată, mai ales mandibulară4;
Factori generali:
• endocrinopatii: hipertiroidism, hipergonadism, hiperpituitarism;
• boli febrile. în erupţia tardivă a dinţilor permanenţi sunt incriminaţi:
Factori locali:
• persistenţa dinţilor temporari pe arcadă peste vârsta normală de exfoliere;
• obstacole în calea erupţiei dentare (dinţi supranumerari, fibromucoasă densă, osteoscleroza
posttraumatică, formaţiuni tumorale);
• lipsa spaţiului pe arcadă;
• modificări de poziţie ale mugurelui dentar;
• angioamele viscero-craniului;
• amelogeneza imperfectă, forma hipoplazică6;
• fibromatoza gingivală ereditară6;
• hiperplazii gingivale în tratamentele medicamentoase6 cu:
• anticonvulsivante
• ciclosporina A (administrată în intervenţiile după transplanturi de organ)
• blocante ale canalelor de Ca (nifedipin, verapamil, utilizate la copii pentru a controla
hipertensiunea indusă de ciclosporine administrate după transplanturi);
Factori generali:
• carenţe alimentare şi vitaminice;
• tulburări metabolice: rahitism;
• boli distrofiante osoase: disostoza cleidocraniană;
• tulburări psihice (oligofrenia);
• iradieri ale mamei în timpul sarcinii
Tulburări topografice de erupţie
Reprezintă grupa anomaliilor dentare de erupţie în care se modifică poziţia topografică a
dintelui pe arcadă. Aceste abateri de la normal se referă la: ectopia dentară, transpoziţia şi
heterotopia dentară.
Ectopia dentară reprezintă anomalia caracterizată prin erupţia unui dinte la distanţă de locul
său normal de erupţie, de o parte sau de alta a liniei arcadei dentare (ectopie vestibulară
sau ectopie orală).
Transpoziţia dentară reprezintă erupţia cu inversarea locului de pe arcadă a doi dinţi vecini.
Cele mai frecvente sunt transpoziţiile canin-incisiv lateral şi canin-premolar unu.
Heterotopia este anomalia de sediu a unui dinte ce se află inclus sau erupe la distanţă
de arcada alveolară; de exemplu, molarul de minte inferior inclus heterotopic în ramul
ascendent mandibular sau chiar în condil.
Pentru ectopie şi transpoziţie, în majoritatea cazurilor se aplică o terapie ortodontică de
redresare a poziţiei dintelui, cu o eventuală terapie chirurgicală asociată de tipul: extracţii
dentare, alveolotomie etc.
în cazul heteropiei se practică extracţia dintelui interesat.
Tulburări de dinamică a erupţiei. Incluzia dentară
Incluzia dentara
Incluzia dentară reprezintă retenţia intraosoasă sau submucoasă a unui dinte complet
dezvoltat, peste perioada sa normală de erupţie, fără a avea posibilitatea sau tendinţa de a
erupe.
Etiologie
-factorii locali ar fi:
• neregularitatea poziţiei şi presiunii dintelui
adiacent;
• densitatea osului înconjurător;
• inflamaţii cronice de lungă durată care au ca
rezultat creşterea densităţii mucoasei acoperitoare;
• lipsa spaţiului pe arcadă datorat nedezvoltării
mandibulei sau maxilarului;
• persistenţă de lungă durată a dinţilor temporari;
• necroza datorată proceselor infecţioase locale.
Dintre factorii generali
a) cauze pre- şi postnatale:• rahitismul;• anemiile;• sifilisul congenital;• tuberculoza;•
disfuncţiile endocrine;• malnutriţia.
b) cauze rare:• disostoza cleidocraniană;• oxicefalia;• despicăturile labio-maxilo-
palatine.
După criteriul morfologic, se descriu:
• dinţi incluşi cu anomalii de formă ale coroanei şi rădăcinii;
• dinţi incluşi cu angulaţie corono-radiculară;
• incluzii ale dinţilor permanenţi, temporari sau supranumerari;
• anchiloze dentare ale dinţilor neerupţi.
După criteriul topografic, incluziile pot fi:
• incluzii dentare intraosoase;
• incluzii dentare submucoase;
• incluzii dentare simetrice sau asimetrice.
După criteriul etiologic, se descriu:
• incluzie dentară de cauză locală;
• incluzie dentară de cauză generală.
Semnele clinice şi diagnosticul incluziei dentare
Simptomatologie
La examenul clinic al arcadelor dento-alveolare sunt observate o serie de tulburări ce ar
putea sugera prezenţa unei incluzii dentare:
• lipsa de pe arcadă a dintelui definitiv după un timp mai mare scurs de la perioada sa
normala de erupţie;
•prezenţa pe arcadă a dintelui temporar (însoţită de lipsa dintelui definitiv);
• existenţa unui spaţiu pe arcadă;
• prezenţa tremelor şi diastemelor;
• deplasări, rotaţii şi migrări ale dinţilor vecini (în incluzia caninului superior, incisivii laterali
superiori sunt în disto-înclinare);
• procese inflamatorii ale mucoasei (pericoronarite şi gingivo-stomatite);
• prezenţa unor fistule cronice, fără răspuns terapeutic;
• la inspecţie şi palpare se poate constata vestibular sau oral, o deformare de consistenţă
dură care ar putea fi sediul dintelui inclus (deformaţii osoase).
Examene complementare în incluzia dentară
Pentru stabilirea diagnosticului de incluzie dentară, examenul radiologic este indispensabil,
Principalele date privind incluzia dentară sunt furnizate de investigaţia radiologică:
• existenţa dintelui inclus;
• poziţia dintelui inclus;
• adâncimea incluziei şi direcţia axului dintelui inclus;
• morfologia coronară şi radiculară;
• raporturile cu dinţii vecini;
• raporturile cu structurile anatomice învecinate: sinusul maxilar, fosele nazale, canalul
mandibular etc (în funcţie de topografia incluziei);
• eventuale cauze ale incluziei: dinţi supranumerari, persistenţa dinţilor temporary
(anchiloză sau absenţa rizalizei), formaţiuni tumorale (odontoame, adamantinoame);
•eventuale complicaţii ale incluziei dentare: chisturi foliculare, focare de osteită, lezarea
dinţilor vecini etc;
• starea dinţilor vecini.