DEPRESIA LA COPIL

Numeroşi sunt autorii care au propus „liste” de simptome (Weinberg, 1973; Dugas şi
Mouren, 1982; Achenback 1987; Angold, 1988; Papazian, 1982).
Ca exemplu reamintim cele zece simptome decelate de Weinberg:
‐ dispoziție disforică;
‐ autodepreciere;
‐ comportament agresiv (agitație);
‐ tulburări de somn;
‐ modificări ale performanțelor şcolare;
‐ diminuarea socializării;
‐ modificarea atitudinii față de şcoală;
‐ acuze somatice;
‐ pierderea energiei obişnuite;
‐ modificarea neobişnuită a apetitului şi/sau pierdere în greutate.

Pe drept cuvânt această grupare de simptome pare destul de heterogenă. Totuşi realitatea
clinică arată pertinența anumitor grupări sindromologice în special privind descrierile Episodului
Depresiv Major, aşa cum îl izolează DSM-III-R sau IV. O „traducere” a acestei semiologii în
limbajul copilului, modul său specific de expresie sau percepțiile părinților şi ale clinicianului apar
totuşi necesare, astfel încât concepte abstracte cum ar fi „pierderea stimei de sine”, „anhedonie”,
„autodepreciere”, să capete un veritabil sens clinic. Din această perspectivă noi vom descrie mai întâi
semiologia episodului depresiv la un copil de vârstă medie (5/6 ani până la 11/12 ani), apoi vom
aborda problema „bolii depressive” înainte de a studia evoluția semiologică în funcție de vârstă.

EPISODUL DEPRESIV LA COPIL

Survenind de obicei în cursul unui eveniment care are valoare de pierdere sau de doliu
(separarea părinților, decesul unui bunic, al unui frate sau al unui părinte), eveniment care în ochii
părinţilor poate să apară mai anodin (mutare a locuinței, moartea unui animal domestic al familiei,
plecarea unui prieten…..), acest episod depresiv survine progresiv, dar comportamentul copilului
apare net modificat în raport cu situația anterioară.
 În mod sigur lentoarea psihomotorie şi inhibiția motorie marcate de o anume încetineală
pot conduce aproape la imaginea „unui mic bătrân”, cu figură puțin expresivă, puțin mobil şi puțin
surâzător. Uneori copilul este descris ca fiind cuminte şi chiar „prea cuminte”, aproape indiferent,
supus la tot ceea ce i se propune. Dar cel mai frecvent se constată o anume agitație, mai ales când i
se cer copilului anumite sarcini sau momente de atenție: „nu poate sta locului”, „se mişcă tot
timpul”, „este ca argintul viu”, „se enervează din nimic”, spun părinții. Aceste momente de agitație
sunt frecvent întrerute de momente de inerție: copilul instalat pe canapea în fața televizorului, dar
părând „absent”, aproape indiferent. Instabilitatea ia adesea forma furiei: „nu poți să-i spui nimic”,
„este supărăcios, furios, în opoziție, refuză totul”, „zice întotdeauna nu,” „nu este niciodată de
acord”. Dacă lipsa de interes se traduce adesea prin întreruperea activităților ludice sau culturale
(„nu-l interesează nimic”, „nu poți niciodată să-i faci plăcere”), aceasta este uneori direct exprimată:
„mă plictisesc”, „sunt sătul până-n gât”. Pierderea stimei de sine se traduce prin formulări ca: „sunt
nul”, „nu sunt bun de nimic”, cvasi sistematice.
Devalorizarea se exprimă adesea prin expresia imediată a îdoielii în fața unei întrebări, a
unei cereri (desen, joc): „nu ştiu”, „nu reuşesc”, „nu pot”. O mențiune specială trebuie făcută în
legătură cu expresia:„părinții mei nu mă plac” şi într-un grad mai mic „nu sunt plăcut”, „colegii nu
mă plac”, toate fiind expresii care traduc sentimentul de pierdere a iubirii şi care în general
maschează un sentiment de devalorizare şi culpabilitate. Exprimarea conştientă a sentimentului de
culpabilitate ia cu uşurință forme ca „sunt rău”, „nu sunt drăguț cu părinții mei”, dar poate să se
exprime direct prin „este greşeala mea”.
Dificultatea de a gândi, de a fi atent la lucru şi de a se concentra antrenează adesea o fugă,
o evitare sau un refuz al activității şcolare numite cu uşurință „lene„ de către părinți, dar mai ales de
către copilul însuşi, şi conducând la eşec şcolar. În unele cazuri copilul, dimpotrivă petrece ore în şir
în fiecare seară cu cărțile şi caietele, dar este incapabil să învețe sau să memorizeze.
Se pot observa tulburări de apetit, mai frecvent comportament anorexic în mica copilărie
(putând uneori să determine scăderi ponderale) şi comportament de bulimie sau de ronțăit la copilul
mare sau la preadolescent. Somnul este dificil, găsind adesea motive de a se opune culcării, de refuz
care amplifică conflictul cu părinții, pot să suscite măsuri punitive şi accentuează iritabilitatea unora
sau a celorlalți. coşmarurile fac parte din componenta anxioasă la fel ca şi fricile frecvente, mai ales
cele de accidentare a părinților. Durerile de burtă şi de cap destul de frecvente sunt la granița dintre
problematica anxioasă şi cea depresivă.
 Nu este rar ca ideile de moarte sau de suicid să fie exprimate printr-o scrisoare adresată
părinților în care copilul declară „că nu este iubit şi că va muri sau se va omorî”. Această scrisoare
sau declarație este adesea motivul care conduce la consultație.
Când copilul deprimat este singur cu cel care îl consultă, repetă cu uşurință în special în
fața foii albe „nu ştiu”, „nu reuşesc”, „nu pot”. Schița unui desen se însoțeşte adesea de comentarii
negative: „este greşit”, „nu este bine”, „nu este frumos”. Se observă o sensibilitate exagerată la
imperfecțiuni sau la obiecte stricate când foloseşte jucăriile: „este stricat”….
Este de la sine înțeles că tematica eşecului , a incapacității de a realiza desenul, sarcina, a
jocului, este în prim plan.
Aceste constatări la copilul singur întăresc datele din interviul cu părinții şi acest lucru
confirmă probabilitatea diagnostică.
În mod evident fiecare din aceste semne luat izolat nu este în mod necesar semnificativ
pentru episodul depresiv, dar asocierea lor (cinci până la şase din aceste simptome), constanța lor în
timp şi modificarea comportamentală netă pe care ele o induc sunt foarte caracteristice. Nu este
neobişnuit ca acest ansamblu simptomatic tipic să fie complet ignorat (sau negat) de anturaj, de
părinții înşişi iar copilul să rămână astfel săptămâni întregi în această stare de suferință depresivă.
Această necunoaştere este gravă deoarece, pe lângă suferința persistent a copilului,
simptomele pot să determine o dezadaptare progresivă în special şcolară, confirmând într-un al
doilea timp devalorizarea copilului („sunt nul”, „nu sunt bun de nimic”, „nu reuşesc”) şi accentuând
adesea neînțelegerea dintre părinte şi copil. În plus aceste simptome se complică adesea cu
manifestări supraadăugate cum ar fi manifestările anxioase, tulburările de comportament exacerbate,
conduite de alură opoziţională sau delincventă (fugă, furt…). Aceste manifestări pot puţin câte puţin
să instaleze copilul în „boala depresivă” care adesea apare ca o reamenajare sub formă de refuz a
depresiei.

”BOALA DEPRESIVĂ”:
EXPRESIA UNEI SUFERINŢE DEPRESIVE SAU APĂRARE ÎMPOTRIVA
POZIŢIEI DEPRESIVE (REFUZUL DEPRESIEI)

Pe lângă episodul depresiv, unii copii prezintă o simptomatologie fie mai săracă, fie mai
vagă dar mai ales mai durabilă în măsura în care aceasta este adesea ignorată sau negată,în primul
rând de către părinţi. Manifestările de agitaţie, de instabilitate, de iritabilitate riscă să ia puţin câte
puţin avans conducând la tablouri cu alură caracterială sau comportamentală. Acest lucru explică
foarte frecventa „comorbiditate” aşa cum a fost descrisă în literature anglo-saxonă. Astfel Angold A.
şi Castello E. (1993) fac o meta-analiză a publicaţiilor epidemiologice în legătură cu depresia la copil
şi cu frecvenţa comorbidităţii: aceasta merge de la 21 la 83% pentru tulburările de conduită şi
opoziţionism, de la 30 la 75% pentru tulburările de deficit de atenţie. Autorii concluzionează totuşi
articolul lor prin remarca: „mecanismele prin care apare comorbiditatea rămân, până în prezent
obscure”!
Principala „complicaţie” a depresiei durabile constă în problemele şcolare. Eşecul şcolar
şi, în măsură mai mică, dezinteresul şi dezinvestirea şcolară sunt foarte frecvente: o lungă serie de
eşecuri care contrastează în raport cu un bun nivel de eficienţă sau, şi mai caracteristic, scăderea
brutală a randamentului şcolar. Conduitele fobice, în special fobia şcolară pot traduce teama de a se
îndepărta de căminul familial sau de abandon şi pot ascunde o stare depresivă.
La nivelul corpului sau al aspectului fizic, se observă uneori o atitudine permanentă de
neglijenţă, un aspect neîngrijit, ca şi cum copilul ar fi incapabil să-şi investească pozitiv corpul şi
aspectul său. Cam aşa sunt şi copiii care îşi pierd neîncetat obiectele personale (haine, chei, jucării).
La extremă, anumite comportamente apar ca dovezi directe ale unui sentiment de
culpabilitate sau ale unei nevoi de pedeapsă a căror legătură cel puţin temporală cu episodul depresiv
este evidentă: răniri repetate, atitudini periculoase, pedepse neîncetate la şcoală etc. Apariţia sau
reapariţia conduitelor direct autoagresive este de asemenea posibilă.
În plus, anumite simptome pot fi analizate ca o apărare împotriva “poziţiei depresive”.
Acestea sunt de natură foarte diversă. În realitate este fie evaluarea psihopatologică din timpul
interviului sau datorită testelor proiective, fie recontrucţia genetică care permite legarea de „nucleul
depresiv”. Atitudinea de înţelegere empatică ia aici avans faţă de decriptarea semiologică. Trebuie
totuşi să subliniem riscul abuzului de limbaj care poate să rezulte de aici. Anumite conduite par să se
înscrie în registrul a ceea ce M. Klein numeşte apărări maniacale cum ar fi pentru a nega tot afectul
depresiv sau pentru a-l face să triumfe. Se poate cita aici turbulenţa extremă care poate deveni o
veritabilă instabilitate, fie motorie, fie psihică, cu logoree, evocând direct fuga de idei maniacală.
Aceste stări pun problema existenţei bolii bipolare la copil. Alte conduite apar ca şi conduite de
protest sau de revendicare faţă de starea de suferinţă. Cităm astfel:
‐ conduite de opoziţie, de supărare, coleroase sau chiar furie;
‐ manifestările agresive (crize clastice, violenţă faţă de alţi copii) şi chiar autoagrasivitate;
‐ tulburări de comportament, furturi, fugi,conduite delincvente, conduite toxicomanice.
În sfârşit anumite simptome au fost considerate ca „echivalente depresive”, prin analogie cu
clinica adultului. Cităm aici:
 ‐ enurezisul;
‐ eczema, astm;
‐ obezitatea, anorexia izolată.
În realitate toate conduitele patologice ale copilului au putut fi astfel atribuite unei
„depresii”. Se pare totuşi că autorii care utilizează acest concept de echivalent depresiv leagă printr-o
explicaţie etiopatologică adesea sumară un eveniment anterior presupus traumatic şi factor de
depresie (mai ales situaţiile de pierdere) cu conduita observată. Lucrările recente (v. Sandler şi Joffe)
se situează împotriva acestei extensii abuzive, insistând asupra necesităţii distincţiei dintre pierdere
de obiect, stare de suferinţă şi reacţie depresivă.

DEPRESIA ÎN FUNCŢIE DE VÂSRTĂ

Extrema variabilitate a simptomatologiei depresive în funcţie

de vârstă impune o scurtă descriere, după stadiile maturative, fără a relua totuşi în detaliu
aceste conduite.

Depresia bebeluşului şi a copilului foarte mic (până la 24-30 luni).

Simptomatologia cea mai manifestă a fost descrisă de Spitz care a observat o periodă de
plâns, apoi o stare de retragere şi de indiferenţă mergând la „depresie anaclitică” în cazul carenţei
afective grave. Bowlby, pe de altă parte, descrie o fază de disperare care succede formei de protest.
Aceste reacţii de profundă disperare consecutive pierderii obiectului privilegiat de ataşament au
devenit mai rare datorită cunoaşterii mai bune a acestora şi a unei mai mari sensibilităţi la nevoile nu
numai igienico-dietetice ale bebeluşului, dar şi afective. Totuşi, aceste tablouri se întâlnesc încă în
condiţiile de carenţă gravă familială (de unde şi numele de hospitalism intrafamilial) sau de haos
educativ (schimbare de imagine maternă, de condiţii de viaţă...). în asemenea condiţii, se observă
încă veritabile”depresii anaclitice”: bebeluţii sau copii mici apatici, abătuţi, cu privire ştearsă,
izolaţi, în aparenţă indiferenţi la anturaj, retraşi. Se observă absenţa manifestărilor de la trezire sau
jocurile proprii acestei vârste: absenţa gânguritului. Absenţa jocului cu mâinile sau jucărioarele,
absenţa curiozităţii exploratorii... există din contră frecvente autostimilări: balansări în poziţie
genupectorală, ritmii solitare nocturne sau la adormire, dar mai ales diurne, scânceli. Marile achiziţii
psihomotorii sunt întârziate: retard al apariţiei poziţiei aşezate, apoi al mersului, apoi al curăţeniei,
care toate se fac în general la limita superioară a perioadei normale. Adesea copii încep să meargă
spre 20 luni. Exprimarea fonematică, apoi prin limbaj, este totdeauna profund perturbată şi întârziată:
retardul limbajului va deveni cvasi-constant. Evoluţia simptomatologiei pe termen lung pare să fie
marcată de o atenuare progresivă a acestei simptomatologii, chiar dacă este foarte manifestă. Dar, pe
termen lung, ansamblul personalităţii se organizează în jurul carenţei iniţiale cu profunde perturbări
în structurarea narcisismului, ceea ce îi conduce pe unii autori (Lustin, Mazet) să vorbească despre
„organizarea anaclitică”. Riscul evolutiv major este instalarea în linia deficitară, fie că retardul este
global, fie mai ales electiv. Dizarmonia frecventă a retardului, condiţiile socio-economice proaste,
mediul afectiv defavorabil, trebuie să incite la a merge dincolo de simplul diagnostic de debilitate
mintală.
Mai frecvente sunt reacţiile depresive care corespund fie lipsurilor afective parţiale (absenţe
scurte dar repetate, imagini materne multiple, mamă ea însăşi depresivă), fie inadecvărilor în
interacţiunea mamă-copil. Reacţia de retragere a bebeluşului este atunci foarte caracteristică. În plus
cu cât copilul este mai mic, cu atât simptomatologia se înscrie în conduitele psihosomatice: anorexia
şi tulburările de somn sunt de departe cele mai frecvente. Se pot cita de asemenea episoadele
diareice, afecţiunile dermatologice (eczemă, pelade), afecţiunile respiratorii (astm).
În ceea ce ne priveşte, noi preferăm termenul de abandonism, hospitalism, carenţă totală sau
parţială pentru a descrie aceste diverse stări de deprivare a copilului mic şi la sugar. Recurgerea la
termeni ca „depresie”, „depresie anaclitică” , riscă să creeze confuzii cu „travaliul depresiv” legat
printre altele de culpabilitate. Rămâne „reacţia de retragere” care este, poate, nucleul răspunsului
depresiv în sensul lui D. Widlocher (1983) dar care se observă mai degrabă în cazurile de interacţiuni
inadecvate de tip mamă deprimată-bebeluş.

Depresia copilului mic (3 ani până la 5-6 ani). – La această vârstă, manifestările
simptomatice ale depresiei sunt deosebit de variate. Dacă simptomele direct legate de depresie pot să
se observe în cursul unei separări sau a unei pierderi brutale, cel mai frecvent este vorba de conduita
de luptă împotriva afectelor depresive. Perturbările comportamentale sunt adesea în primul plan:
izolare sau retragere, uneori calm exceviv, dar cel mai frecvent se observă o agitaţie, o instabilitate
importantă, conduite agresive auto- sau mai ales heteroagresive, autostimulări prelungite, în special
conduite masturbatorii cronice şi compulsionale. Se observă de asemenea un aspect frecvent haotic
al stării afective: cerere afectivă intensă alternând cu atitudini de prestanţă, de refuz raţional, de furie
şi violenţă la cel mai mic refuz; există uneori oscilaţii ale dispoziţiei cu alternanţa stărilor de agitaţie
euforică cu cele de plâns silenţios.
Achiziţiile sociale obişnuite acestei vârste sunt în general afectate: fără jocuri cu alţi copii,
fără autonomizare în conduitele vieţii cotidiene (toaletă, îmbrăcat). Perturbările somatice sunt
frecvente: dificultăţi ale somnului cu treziri nocturne frecvente,coşmaruri,somnolenţă diurnă,
tulburări de apetit uneori oscilaţii între refuz alimentar şi faze bulimice, enurezis, dar uneori şi
encoprezis intermitent. Cu adultul, poate să existe o sensibilitate crescută la separări, o cerere
raţională atât de intensăîncât toată activitatea autonomă este imposibilă, copilul căutând fără încetare
„să-i facă pe plac” adultului: în aceste condiţii dusul la grădiniţă este în general dificil sau imposibil
deoarece inserţia în grupul de copii nu este suportată, copilul având nevoie de o relaţie în doi.
„Prostiile” sunt frecvente, copilul căutând în mod manifest pedeapsa adultului ca sancţiune pentru o
culpabilitate imaginară întotdeuna vie.
Evoluţia în absenţa tratamentului şi/sau a corectării factorului declanşant riscă să se facă în
sensul unei agravări a tulburărilor de comportament şi a eşecurilor în socializare.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

„Depresia” la copil este mai frecventă subevaluată decât diagnosticată în exces. Este vorba
mai întâi de a integra această eventualitate diagnostică în ipotezele „sindromologice” ale
clinicianului. Diagnosticul de depresie, a fortiori de episod depresiv, nu anticipează organizarea
structurală subiacentă.
Totuşi la copilul mic (înainte de 5-6 ani) trebuie evocat un diagnostic diferenţial: existenţa
durerii, mai ales a unei dureri cronice. Tabloul clinic al copilului care are o durere prezintă
numeroase puncte comune cu cel al depresiei. În plus durerea cronică şi reacţia depresivă se pot
asocia la acelaşi copil. Este deci necesar să luăm în considerare o asemenea eventualitate mai ales
dacă situaţia clinică a copilului este evocatoare pentru asemenea context.
Dacă se identifică o stare dureroasă, tratamentul prealabil al acesteia se impune.

FRECVENŢĂ ŞI EVOLUŢIE

STUDII EPIDEMIOLOGICE

Anchetele epidemiologice s-au înmulţit în ultima vreme pentru a evalua frecvenţa depresiei la
copil. Toate aceste anchete utilizează fie interviuri standardizate (înscriindu-se într-o perspectivă
categorială), fie scale de evaluare (constituite într-o perspectivă dimensională care cuantifică şi dă
scoruri.) , sau se referă la criterii de clasificare, mai ales DSM-IV. Bineînţeles frecvenţa depresiei la
copil în populaţia generală (prevalenţa) depinde de definiţie şi de instrumentul de evaluare utilizat.
 Astfel, în ancheta lor din Ontario, Flemming şi colab. (1989) evaluează la copilul de la 6-11
ani incidenţa respectiv la 0,16% cu o înaltă certitudine (scor ridicat la scale şi interviuri), 2,7% cu o
certitudine medie şi 17% cu o certitudine diagnostică slabă.
Totuşi studiile cele mai recente care utilizează criterii riguroase evaluează toată această
prevalenţă (Episodul Depresiv Major) între 0,5 şi 2-3% din populaţie (Fleming şi Offord, 1990;
Guillard-Bataille şi Cialdella, 1993; Fombonne, 1994; Valla, 1994). Atunci când copilul însuşi este
cel care furnizează informaţiile, această prevalenţă este uşor superioară celei care se observă atunci
când părinţii dau informaţiile.
În populaţia clinică (copii consultaţi, spitalizaţi) frecvenţa este mai ridicată putând să atingă
20-25% din populaţie, adesea mai mare pentru băieţi decât pentru fete (Kolvin şi colab., 1991: băieţi
39%, fete 18%: copii de 9-12 ani).
Prevalenţa în populaţia generală este deci sensibil inferioară celei care se observă la
adolescent (prevalenţa depresivă de la 3 la 7% pentru episodul depresiv major, în cea mai mare parte
dintre anchete).

EVOLUŢIA ÎN ADOLESCENŢĂ ŞI LA VÂRSTA ADULTĂ

Datele epidemiologice acumulate arată un risc evolutiv deloc neglijabil. Semnalăm mai întâi
riscul suicidar: acest risc ar fi de unsprezece ori mai ridicat la copiii care prezintă o tulburare
depresivă faţă de copiii care au un alt tip de tulburare mintală (Kovacs şi colab., 1993), cum sunt
tulburările de conduită, consumul toxicomanic de substanţe (Spirito şi colab., 1969). Acest risc apare
în general în preadolescenţă (11-13 ani) şi mai ales în adolescenţă.
Riscul depresiv în adolescenţă şi la vârsta adultă este mai dificil de evaluat. Rarele studii
catamnestice pe perioade îndelungate au descris evoluţia câtorva cazuri. Penot (1973), la 17 copii de
la 5 la 11 ani, a arătat nu numai diversivitatea structurilor psohopatologice subiacente stării depresive
ci şi, în cazul persistenţei acestei stări, „tendinţa remarcabil de constantă de a se structura pe model
caracterial sau psihopatic”. Aceste constatări clinice vechi deja sunt totuşi întărite de anchetele
epidemiologice actuale care arată frecventa comorbiditate asociată sau care apare treptat. Chess şi
colab.,(1983) au urmăritde asemenea timp de 18-22 ani şase subiecţi care prezentaseră un episod
depresiv în copilărie. În cazurile observate continuitatea dintre tulburarea din copilărie şi tulburarea
depresivă din adolescenţă este evidentă mai ales pentru doi dintre ei, care prezentaseră în copilărie
episoade depresive majore repetate.
Anchetele epidemiologice cele mai recente nu sunt întotdeauna uşor de interpretat în măsura
în care evoluţia depresiei la copil este adesea confundată cu depresia la adolescent. Dacă corelaţia
dintre tulburările depresive ale adolescentului şi cele ale adultului pare destul de puternică (Kovacs
1984, Kandel 1986, Garber 1988, Marcelli 1995) corelaţia pare însă mai discutabilă atunci când este
luat în considerare doar copilul prepuber. Astfel studiul lui Harrrington şi colab. (1990) furnizează
date interesante asupra continuităţii depresiei la vârsta adultă. Dacă la modul general depresia
copilului şi adolescentului cresc riscul depresiei la vârsta adultă, corelaţia dintre episodul depresiv
major la vârsta adultă şi antecedentele depresive în copilărie este mult mai puternică atunci când
episodul depresiv a apărut după pubertate. Doar un copil prepuber din cinci va prezenta la vârsta
adultă un episod depresiv major (proporţia: 20%) în timp ce după pubertate opt tineri postpuberi
deprimaţi din treisprezece vor face un episod depresiv major la vârsta adultă (proporţia: 60%).
Acelaşi autor (Harrington şi colab., 1991) analizează urmărirea timp de 18 ani a unei cohorte
de copii şi adolescenţi deprimaţi (63 cazuri) comparativ cu un grup martor apariat (68 cazuri). 21%
au prezentat „tulburări de comportament” asociate cu sindromul depresiv. Copiii „deprimaţi cu
tulburări de comportament” au avut o evoluţie la vârsta adultă marcată de un risc crescut pentru
conduite antisociale şi delincvente şi un risc mai slab de evoluţie depresivă. În schimb, grupul de
copii „deprimaţi fără tulburări de conduită” a prezentat un risc uşor mai crescut de evoluţie depresivă
la vârsta adultă.
Totuşi în acest ultim studiu este mai dificil de distins cazurile de copii prepuberi de cele de
adolescenţi.
În concluzie continuitatea unei suferinţe psihice apare evidentă de la copilul deprimat până la
adult, în timp ce continuitatea depresivă propriu-zisă rămâne să fie afirmată de studii mai riguroase.

CONTEXT PATOLOGIC ŞI ABORDARE PSIHOPATOLOGICĂ

Ni se pare preferabil să vorbim aici despre un context favorizant mai de grabă decât să
evocăm o etiologie precisă. De fapt, riscul, deja semnalat, este de a lega într-o cauzalitate lineară
evenimentele observate şi conduitele copilului. Această atitudine conduce de exemplu la a boteza
„depresie” toate manifestările secundare unei pierderi, simptomatologia clinică şi cauza pesupusă
formând un fel de explicaţie globalizantă, reducţionistă... şi uneori falsă.
Totuşi anumite contexte, anumite circumstanţe traumatice se regăsesc cu mare frecvenţă în
antecedentele copiilor care prezintă semiologia descrisă mai sus. Printre aceşti factori izolăm situaţia
de pierdere, apoi contextul familial.
 EXISTENŢA PIERDERII SAU A SEPARĂRII

Este foarte frecventă dacă nu chiar constantă în istoria copiilor depresivi sau deprimaţi.
Pierderea poate să fie reală si să aibă efecte durabile: decesul unuia sau ambilor părinţi, al unui frate,
al unui adult apropiat copilului (bunic, doică...), separare brutală sau completă fie prin dispariţia unei
persoane apropiate (separare parentală, plecarea unui frate...), fie prin îndepărtarea copilului însuşi
(spitalizare, plasare la doică sau instituţională nepregătită...).
Evenimentul apare mai traumatic atunci câmd copilul are o vârstă critică (6 luni până la 4-5
ani) şi nu persistă nici un reper permanent (schimbare de cadru, dispariţie de fratrie).
Separarea poate să fie temporară (boală, spitalizare scurtă, absenţă momentană a unuia dintre
părinţi), dar să suscite o angoasă de abandon care să persiste mult timp după reîntoarcerea la situaţia
normală. Uneori este pur fantasmatică: sentimentul de a nu mai fi iubit, de a fi pierdut posibilitatea
de contact cu o persoană apropiată. Pierderea poate să fie doar „interactivă”: părinte care nu mai este
disponibil în plan psihic, acaparat de un conflict conjugal sau de un doliu de exemplu. Semnalăm că
pentru copil, mai ales dacă este mic, pierderea unei persoane apropiate în special membru al fratriei
se dublează adesea prin „pierderea interactivă” a părintelui sau a părinţilor care sunt ei înşişi prinşi în
travaliul de doliu sau într-o adevărată stare depresivă. Aceşti factori trebuie să fie apropiaţi de
contextul familial care este descris în mod obiţnuit.
Totuşi pierderea este uneori aparent mai banală, cel puţin pentru adult. Semnalăm astfel
moartea unui animal de casă (mai ales animalul care a fost prezent în casă de la nşterea copilului), o
mutare a locuinţei, pierderea sau plecarea unui prieten.

MEDIUL FAMILIAL

Din ansamblul studiilor asupra mediului familial, mai multe elemente reies în mod regulat
(Poznanski şi Zrull, Penot, Agraas etc):
- frecvenţa antecedentelor de depresie la părinţi, mai ales la mamă. Două mecanisme au fost
incriminate pentru a explica această frecvenţă:
- un mecanism de identificare cu părintele deprimat;
- un sentiment că mama este în acelaşi timp inaccesibilă şi indisponibilă şi că totodată
copilul însuşi este incapabil să o consoleze, să o gratifice sau să o satisfacă. Copilul este deci
confruntat cu o dublă mişcare de frustrare şi de culpabilitate. Este de înţeles că într-o asemenea
situaţie agresivitatea nu poate să-şi găsească o ţintă externă de exprimare;
 - frecvenţa carenţei parentale, mai ales materne: contact mediocru părinte-copil, stimulare
afectivă redusă sau absentă, verbală sau educativă. Un părinte este uneori în mod deschis rejectant:
devalorizare, agresivitate, ostilitate sau indiferenţă totală faţă de copil, putând să meargă până la
respingere completă;
- mai rar s-au descris şi alte comportamente parentale, în special o severitate educaţională
excesivă (Penot) determinţnd la copil constituirea unei instanţe superegotice deosebit de severe şi
neîndurătoare;
- anumite condiţii particulare favorizează dezvoltarea acestei instanţe superegotice
neîndurătoare şi participă la dezvoltarea unei stări depresive. Astfel, copiii victime ale maltratărilor
prezintă adesea trăsături depresive sau o depresie veritabilă. Într-o populaţie de 56 copii de la 7 la 12
ani victime ale unor abuzuri, J. Kaufman observă că 27% dintre copii prezintă un episod depresiv
major sau o distimie (criterii DSM-III-R). Copiii victime ale matratărilor dezvoltă adesea sentimentul
că dacă părinţii lor îi bat este pentru că au făcut prostii şi sunt „răi”. Deci ei se simt vinovaţi,
meritând loviturile pe care le primesc.

ABORDARE PSIHOPATOLOGICĂ

Din punct de vedere psihopatologic, ni se pare necesar să diferenţiem în modul cel mai clar
două tipuri de depresie la copil:
‐ cele care sunt consecutive unei deprivări precoce şi masive, unei carenţe: figuri ale
vidului, care alterează echilibrul psihosomatic şi afectează condiţiile maturizării şi
dezvoltării;
‐ cele care sunt consecutive unei absenţe, unei pierderi sau unei lipse secundare: imaginea
obiectului care lipsesşte este interiorizată şi această reprezentare a obiectului pierdut este
ceea ce provoacă „travaliul depresiv”.

ABORDAREA TERAPEUTICĂ

Vom fi extrem de succinţi, neprezentând aici decât axele esenţiale de tratament.

Prevenirea pare în mod evident o abordare esenţială: prevenirea la nivelul relaţiei mamă-copil
evitând rupturile prin activitatea de consiliere, prevenţia socială prin echiparea cu personal, formarea
şi sensibilizarea corectă a acestuia în creşe, sevicii de pediatrie, instituţii, prevenirea instituţională
arătând rolul nefast al rupturilor prin plasamentele de îngrijire atunci când acestea nu sunt
indispensabile sau inevitabile etc.
 În faţa copilului depresiv, abordarea terapeutică poate să se refere la copil sau la mediul său,
dar este sensibil diferită, pe de o parte, în funcţie de confruntarea cu un episod depresiv de alură
reactivă sau cu o boală depresivă şi, pe de altă parte, în funcţie de capacitatea părinţilor de a accepta
ideea depresiei copilului lor.
Recunoşterea depresiei şi identificarea empatică cu suferinţa copilului. Când este vorba
de un episod depresiv şi cu atât mai mult de acela care pare reactiv (la doliu, la mutare, altă
pierdere...) simpla recunoaştere a acestei depresii poate să aibă o valoare terapeutică: medicul enunţă
„depresia” şi suferinţa posibilă a copilului, părinţii sunt sensibili la aceasta şi găsesc adesea ei înşişi
răspunsuri sub forma unei atenţii mai bune, unei înţelegeri a dificultăţilor comportamentale sau
şcolare tranzitorii etc. Valoarea terapeutică a acestei înţelegeri este, de fapt, cu atât mai mult cu cât
părinţii nu se simt acuzaţi, recunoscută atât d consultant cât şi de propriul lor copil. Îm aceste cazuri
enunţarea diagnosticului, câteva consultaţii terapeutice, câteva reamenajări relaţionale fac ca
simptomele să evolueze rapid şi apoi să dispară.
Boala depresivă şi refuzul suferinţei depresive. – Atitudinea terapeutică trebuie să fie
diferită când copilul prezintă o „boală depresivă” aşa cum a fost ea descrisă anterior, mai ales dacă
simptomele de luptă şi de refuz al depresiei (instabilitate,furie, agresivitate, conduite deviante
subiacente...) sunt pe primul plan şi mai mult atunci când dinamica relaţiilor familiale este dominantă
de diferite forme de refuz: negare a suferinţei copilului, a nevoilor sale, a conflictualităţii evidente
subiacente. În aceste condiţii nu trebuie să ne aşteptăm la schimbări pozitive prin simplul fapt al
enunţării diagnosticului. Uneori chiar acesta poate determina o reacţie parentală de desemnare
patologică a copilului. În cazurile în care depresia ameninţă organizarea psihodinamică a copilului,
este necesară recurgerea la abordări psihoterapeutice şi/sau de domeniu.

TERAPII RELAŢIONALE

Instituirea unei psihoterapii este, bineînţeles, fundamentală în măsura în care copilul însuşi, şi
mai ales anturajul său familial, o acceptă şi par capabili de o stabilitate suficientă pentru a duce
tratamentul până la sfârşit. Tehnica terapeutică însăşi este în funcţie de vârsta copilului, de terapeut,
de condiţiile locale; terapie analitică, psihodramă, psihoterapie de inspiraţie analitică sau de
susţinere. Ajutorul adus părinţilor este cu atât mai important cu cât copilul este mai mic. Terapia de
cuplu mamă-copil este în special dinamică la cei mici (2-6 ani) ca şi la mama însăşi (reparaţie
narcisică).
 INTERVENŢII ASUPRA MEDIULUI

Acestea sunt de natură foarte diversă doarece depind în fiecare caz în parte de importanţa
relativă a factorilor de mediu şi a factorilor interni: carenţă masivă, deces parental, simplă plecare
tranzitorie, angoasă de abandon mai mult fantasmatică decât reală etc.
Aceste intervenţii au ca scop fie restaurarea unei legături mai satisfăcătoare mamă-copil
(consiliere parentală, spitalizarea cuplurilor mamă-copil pentru perioade scurte), fie instaurarea unei
noi legături în lipsa posibilităţii intervenţiei asupra situaţiei de plasament precedente: plasament
familial specializat pentru copiii mici, internat pentru cei mari etc. Între cele două se situează
internările cu timp parţial (spital de zi, Externat Medico-Pedagogic) atunci când gravitatea
tulburărilor de comportament sau masivitatea depresiei interzic menţinerea în sistemul pedagogic
obişnuit.

TRATAMENT MEDICAMENTOS

Antidepresivele – Puţine studii care să răspundă criteriilor metodologige actuale au fost

realizate la copil. Primele studii dublu randomizate şi controlate comparativ cu placebo nu au adus
dovada unei eficacităţi demonstrate a antidepresivelor la copilul deprimat (evaluare cu ajutorul
scalelor: K.SADS, DICA...). Substanţele cele mai frecvent utilizate au fost amitriptilina
(Kashani,1984), imipramina (Puig-Antich, 1987), nortriptilina (Geller, 1989). Aceste studii s-au
făcut pe eşantioane mici, pe o durată limitată (6 până la 8 săptămâni). În plus numeroase studii au
inclus copii şi adolescenţi: nu este întotdeauna uşor de diferenţiat aceste două polpulaţii şi
instrumentle de evaluare utilizate nu au fost întotdeauna validate. Inhibitorii recaptării serotoninei
încep să fie studiaţi la copil. Astfel un studiu recent al lui Emslie şi coalb. (1997) compară efectul
fluoxetinei versus placebo la 96 de subiecţi de vârstă de 7 până la 17 ani (48 de copii de până la 12
ani şi 48 de adolescenţi de mai mult de 13 ani, 48 de subiecţi controlaţi placebo versus 48 de subiecţi
pe fluoxetină). Acest studiu concluzionează că efectul fluoxetinei este superior celui placebo în
episodul major, dar constată că totuşi remisiunea completă a simptomelor este rară.
În Franţa doar amitritilina şi clomipramina au obţinut autorizaţia AMM de punere pe piaţă
pentru copiii mai mici de 15 ani (pentru „enurezis” mai mult decât pentru depresia copilului). Aceste
substanţe impun o supraveghere strânsă (mai ales cardio-vasculară) din cauza efectelor lor
secundare. Posologia este de 1 până la 3-4 mg/kg/yi pentru clomipramină.
Pentru inhibotorii recaptării serotoninei nu există încă „reguli de prescriere” şi studiile
recomandă:
 1. utilizarea dozelor celor mai mici posibile
2. posologii cotidiene cuprinse între 5 şi 20 mg/zi la care să se ajungă progresiv
3. menţinerea tratamentului timp de 9 până la 12 luni (Mouren-Simeoni, 1997). Totuşi
aceste recomandări par să se refere atât la adolescent cât şi la copil iar situaţia specifică a
acestuiadin urmă nu este precizată.
În concluzie regula actuală tinde să rezerve prescrierea antidepresivelor la copil pentru
formele clinice grave rezistente la tratamentele psohoterapeutice şi relaţionale şi la amenajările vieţii.
Totuşi recurgerea la aceste tratamente nu trebuie să fie neglijată în aceste forme grave, utilizând o
posologie cu doze corecte şi controlate.
Timoreglatoarele – Carbonatul de litiu (litemie de 0,6 până la 1,2 mEq/l cu control
săptămânal apoi lunar) a adus enele ameliorări în psihozele maniaco-depresive la adolescenţă
(Dugas). În copilărie, rezultatele sunt mediocre sau inconstante, mai ales stările de instabilitate
psihomotorie. Efecetele secundare nedorite par frecvente. (hagino şi colab., 1995)
Celelalte timoreglatoare (Valproatul, Carbamazepina) au fost punctual utilizate dar aici, mai
mult decât pentru ansamblul timorglatoarelor, studiile controlate, urmăririle prelungite sunt serios
deficitare (Kafantaris V., 1995).