Manualul Calitatii SCRIBD

Anexa nr.
3
La Ordinul Ministerului Sănătății
Nr. 473 din 15.06.2017
CALITĂȚII LA NIVEL DE ASISTENȚĂ

MEDICALĂ PRIMARĂ
______________________________________________________________________________________
MANUALUL CALITĂȚII
PARTEA GENERALĂ
IMPLEMENTAREA SISTEMULUI DE MANAGEMENT AL CALITĂȚII LA NIVEL DE ASISTENȚĂ MEDICALĂ
PRIMARĂ
CUPRINS
1 POLITICI DE CREȘTERE A CALITĂȚII SERVICIILOR DE SĂNĂTATE ............................................3
1.1. CALITATEA - DEFINIȚII ...............................................................................................................................3
1.2. DIMENSIUNI ALE CALITĂȚII ........................................................................................................................3
1.3. CALITATEA SERVICIILOR ȘI IMPLICAREA BENEFICIARILOR (EVALUAREA GRADULUI DE SATISFACȚIE A
BENEFICIARILOR ȘI PERSONALULUI) .................................................................................................................5
2 CONCEPTE UTILIZATE ÎN CALITATE ......................................................................................................6

2.1. SISTEME DE MANAGEMENT AL CALITĂȚII ..................................................................................................6
2.2. EVALUAREA EXTERNĂ A CALITĂȚII ...........................................................................................................6
2.3. DOMENII CARE TREBUIE LUATE IN CONSIDERARE ÎN INIȚIATIVELE DE ÎMBUNĂTĂȚIREA CALITĂȚII ÎN
SĂNĂTATE ...........................................................................................................................................................7
3 ROLURI ȘI RESPONSABILITĂȚI ÎN ASIGURAREA CALITĂȚII SERVICIILOR ............................11

3.1. PRINCIPALII ACTORI ÎN CALITATE ...........................................................................................................11
3.2. CARACTERISTICILE SERVICIILOR CARE SUNT FURNIZATE PE PRINCIPII DE CALITATE ..........................12
3.3. DIMENSIUNEA STRATEGICĂ A CALITĂȚII .................................................................................................13
3.4. POLITICI DE CREȘTERE A CALITĂȚII ÎN SĂNĂTATE ÎN REPUBLICA MOLDOVA .......................................14
4 INSTRUMENTE PENTRU PROMOVAREA CALITĂȚII LA NIVELUL CENTRULUI DE
SĂNĂTATE .........................................................................................................................................................15
4.1. TIPUL DE CULTURA ORGANIZAȚIONALĂ NECESARĂ PROMOVĂRII UNEI CALITĂȚI SPORITE A
SERVICIILOR .....................................................................................................................................................15
4.2. GRUPURILE SAU CERCURILE DE CALITATE ..............................................................................................15

4.2.1. Selectarea problemei .........................................................................................................................18
4.2.2. Dimensiunea problemei ....................................................................................................................20
4.2.3. Analiza cauzei problemei ..................................................................................................................23
4.2.4. Selectarea opțiunilor de îmbunătățire ..............................................................................................26
4.3. PLANIFICAREA/PLANUL DE ÎMBUNĂTĂȚIRE CONTINUĂ A CALITĂŢII SERVICIILOR (PICCS) .................27
4.3.1. Identificarea actorilor și a echipei ....................................................................................................28
4.3.2. Definirea participativă a PICCS .......................................................................................................28
4.3.3. Realizarea activităților (implementarea PICCS) ..............................................................................29
4.3.4. Monitorizarea și evaluarea PICCS ...................................................................................................29
BIBLIOGRAFIE .................................................................................................................................................32
______________________________________________________________________________________ 2
PARTEA GENERALĂ
PRIMARĂ
1 POLITICI DE CREȘTERE A CALITĂȚII SERVICIILOR DE

SĂNĂTATE
1.1. Calitatea - definiții
Calitatea serviciilor contează! Dacă profesioniștii și pacienții și-ar schimba comportamentele
și ar implementa adecvat servicii preventive, atunci am asista la scăderi ale ratelor de deces
prin boli cardiovasculare si cancer, sau asigurarea unei mai bune coordonări între servicii ar
putea duce la scăderea reinternărilor, iar împuternicirea pacientului pentru un mai bun self-
management al bolilor sale cronice cum ar fi diabetul sau hipertensiune arteriala, i-ar permite
pacientului o viață mai independentă.
fiind un construct personal și depinzând de credințele și valorile fiecăruia:
Ovretveit “Calitate înseamnă să îndeplinești complet nevoile celor ce au cel mai mult nevoie
de servicii, la costul cel mai mic pentru organizație, în cadrul limitelor și directivelor stabilite
de autorități”.
Darzi “ Calitatea este definită drept servicii eficace clinice, personale și sigure”
Birnbaum and Van Buren (2010:81) “Calitatea este un drum, nu un scop în sine; pentru a
obține rezultate de succes, calitatea trebuie îmbunătățită continuu prin dezvoltarea continuă a
inputurilor, structurilor și proceselor”.
1.2. Dimensiuni ale calității
Unul din cele mai vechi modele dar și mai persistent în timp prin valoarea sa este cadrul
conceptual al calității propus de Avedis Donabedian. Acesta urmărește 3 elemente principale
în cadrul unui sistem/ serviciu : structura, procesele și rezultatele.
Structura include toți factorii care afectează contextul în care serviciile sunt furnizate.
Aceștia includ clădirile, echipamentul, resursele umane și caracteristicile organizației inclusiv
caracteristici cum ar fi trainingul personalului sau metodele de plată ale personalului. Acești
factori controlează felul în care furnizorii și pacienții din sistem interacționează și reprezintă o
măsură a calității unui sistem sau unități sanitare. Structura este adesea mai ușor de observat
și poate fi una din cauzele problemelor ce apar la nivelul proceselor de îngrijire.
Procesul este suma tuturor activităților ce au loc în sistem/ în unitate. Acestea includ
stabilirea diagnosticului, tratamentul, serviciile preventive, educația pacientului; procesul
poate fi extins la acțiunile întreprinse de pacienți și familiile lor. Procesele pot fi clasificate
mai departe drept procese tehnice, procese de furnizare a serviciilor de sănătate, etc. După
Donabedian, măsurarea proceselor este aproape echivalentă cu măsurarea calității serviciilor
pentru că procesele conțin toate activitățile de furnizare a serviciilor. Informații despre
procese pot fi obținute din foi de observație, interviuri cu pacienți, sau observații directe ale
serviciilor.
Rezultatele conțin toate efectele serviciilor de sănătate asupra pacienților sau asupra
populațiilor, incluzând modificări ale stării de sănătate, comportament, cunoștințe sau
satisfacția pacienților și calitatea vieții. Rezultatele sunt adesea văzute drept cei mai
importanți indicatori pentru că, a îmbunătăți sănătatea pacienților este scopul principal al
serviciilor de sănătate. Cu toate acestea, a măsura exact care este partea din acel rezultat care
poate fi atribuită exclusiv serviciului de sănătate furnizat este un lucru foarte dificil (a face
legături între procese și rezultate necesită eșantioane foarte mari de populație, ajustarea după
______________________________________________________________________________________ 3
PARTEA GENERALĂ
PRIMARĂ
ponderile bolilor, urmărirea pe termen îndelungat, etc.)

Astfel, modelul practic spune: dacă se dorește o calitate a serviciilor, trebuie asigurată o
calitate a structurii; existența calității structurilor permite efectuarea unor procese de calitate,
iar procesele de calitate sunt un factor necesar rezultatelor de calitate.
Figura 1: Schema conceptuală a calității (Donabedian)

Maxwell argumentează că exista șase dimensiuni ce au nevoie să fie luate în considerare
atunci când încercam să contextualizăm calitatea:
- servicii de sănătate în conformitate cu o bază ştiinţifică, conform dovezilor, care să aibă ca
rezultat o îmbunătăţire a stării de sănătate atât a indivizilor, cât şi a comunităţilor reieșind din
necesități.
Eficienţă - servicii de sănătate într-o manieră ce maximizează utilizarea resurselor şi evită
Diferenţa între eficacitate (effectiveness) şi eficienţă (efficiency) este că eficacitate înseamnă

a realiza ceea ce trebuie, i.e. pentru a fi eficace este necesar să urmărești la nivel clinic
medicina bazată pe dovezi.
- servicii de sănătate care nu diferă calitativ în funcţie de caracteristicile personale ale
beneficiarului precum genul, rasa, etnia, locaţia geografică sau statutul socio-economic.
- servicii de sănătate la timp, într-un areal geografic rezonabil şi într-o formă de organizare în
care resursele şi abilităţile profesionale sunt adecvate nevoilor. Accesul la serviciile de
sănătate este o dimensiune esențială a calității serviciilor ; accesibilitatea are dimensiuni:
 geografice (există medic sau asistent medical în Centrele de Sănătate în rural ?),
 temporale (orele la care este deschis cabinetul sunt ore la care beneficiarii noștri pot
napoi în comunitate la orele 17.00 și cabinetul este deja închis de la orele 16.00 ?),
 financiare (are beneficiarul nostru suficiente resurse pentru a-și procura medicația
necesară?)
______________________________________________________________________________________ 4
PARTEA GENERALĂ
PRIMARĂ
servicii de sănătate luând în considerare preferinţele şi așteptările beneficiarilor de servicii

atât la nivel individual, precum şi cultura comunităţii din care provin.
Siguranţă - servicii de sănătate care minimizează riscurile şi prejudiciile atât ale
beneficiarilor, cât şi ale furnizorilor. (WHO, 2006)
Observam astfel cum diferite scheme conceptuale de mai sus (Donabedian, Maxwell) includ
diferite dimensiuni de la care să poată porni analiza calității, concept multidimensional prin
excelență. Modelul lui Maxwell, deși oferă cele 6 dimensiuni ale calității pierde din vedere
elemente importante cum ar fi structura, procesul și rezultatele ce apar în modelul
Donabedian. De asemenea, nici unul din modele nu se concentrează în mod specific pe
nevoile pacientului.
1.3. Calitatea serviciilor și implicarea beneficiarilor (evaluarea gradului de
satisfacție a beneficiarilor și personalului)
Din ce în ce mai pregnant în ultima vreme este pus accentual în rândul experților în politici de
creșterea calității serviciilor de sănătate pe rolul vital pe care îl au utilizatorii/ consumatorii de
servicii de sănătate în îmbunătățirea calității serviciilor de sănătate. Atunci când aceștia
dispun de informațiile adecvate, ei vor solicita servicii de calitate mai înaltă, vor face alegeri
importante în opțiunile lor de tratament dar vor deveni participanți activi în gestiunea
propriilor lor servicii de sănătate.
Cercetările arată că, atunci când pacienții sunt implicați în felul în care li se furnizează
serviciile de sănătate, acest lucru poate duce la creșterea siguranței pacientului și calității
serviciilor.
Conceptele cheie care se urmăresc de obicei în relația cu pacientul și familia acestuia sunt
reprezentate de :
Demnitate și respect: personalul medical trebuie să asculte și să lucreze întru realizarea
perspectivelor și alegerilor pacienților. Cunoștințele pacienților, valorile, credințele acestora și
ale familiilor noi au nevoie să fie toate incorporate în felul în care se furnizează serviciile de
sănătate.
Împărtășirea informațiilor: personalul medical trebuie să împărtășească informația
completă și corectă cu pacienții și familiile acestora; pacienții și familiile lor primesc această
informație in timp util pentru a putea participa efectiv în procesul de îngrijire și în cel de luare
a deciziilor.
Participare : pacienții și familiile sunt încurajați să participe la procesul de îngrijire și la
luarea deciziilor.
Colaborare: pacienții, familiile, personalul medical colaborează pentru dezvoltarea,
implementarea și evaluarea proceselor de furnizare a serviciilor de sănătate, de asemenea, ei
colaborează in design-ul unității, cercetare, educație a profesioniștilor, în procesul de
furnizare a serviciilor.
Beneficiarul - învățat să devină partener! Pentru a ușura activitatea de promovare a implicării
pacientului pot fi folosite mai multe metode dintre care cele mai folosite sunt elaborarea de
ghiduri ca instrumente ce descriu modalități de lucru în parteneriat cu pacienții și familiile lor
pentru a îmbunătăți siguranța pacienților și calitatea serviciilor.
O altă modalitate de implicare a pacienților, de identificare a opiniei acestora este definirea de
______________________________________________________________________________________ 5
PARTEA GENERALĂ
PRIMARĂ
chestionare de opinie a beneficiarilor; chestionarele se aplică de obicei înainte și după intrarea

într-un program pentru a putea evolua satisfacția beneficiarilor vis a vis de acel program.
De asemenea, identificarea unei modalități de a primi sugestii de la beneficiari (Cutie pentru
biletele de sugestii / propuneri din partea utilizatorilor și nu cutie pentru reclamații)
reprezintă un alt instrument de comunicare și solicitare a opiniei beneficiarului.
Pe lângă aceste modalități de implicare a beneficiarului și de cunoaștere a opiniei acestora,
implicarea în activități concrete comune concrete de tipul cercurilor de calitate (beneficiarii –
invitați ca membri egali în cadrul cercurilor de calitate) sau la nivelul echipelor ce elaborează
planul de calitate la nivel de centru de sănătate reprezintă metode puternice de colaborare.
2.1. Sisteme de management al calității

 Controlul calității – activitate prin care se verifica complianța cu un set predefinit
de standarde, utilizată în special pentru laboratoare medicale și servicii de
imagistică medicala;
 Evaluarea calității – compară performanța obținuta comparativ cu așteptările,
standardele sau țintele propuse și identifică oportunitățile de îmbunătățire;
 Asigurarea calității – totalitatea activităților care contribuie la definirea, designul,
implementarea, monitorizarea, evaluarea și îmbunătățirea calității unui set de
servicii. Este conceptul care stă la baza cadrului dezvoltat de Donabedian (resurse
– procese – rezultate);
 Managementul total al calității – este un sistem comprehensiv care face legătura
între toate departamentele unei instituții și implica toți membrii organizației de la
toate nivele de activitate. El incorporează celelalte concepte referitoare la calitate
cât și procesele manageriale și operaționale;
 Îmbunătățirea continuă a calității – concept utilizat pentru a evidenția diferența
dintre o abordare statică și una dinamică si continuă care are ca rezultat creșterea
constanta a calității serviciilor / produselor oferite;
 Guvernanta clinica – concept utilizat in special in terminologia anglo-saxona
care integrează managementul total al calității cu auditul clinic și managementul
riscurilor.
2.2. Evaluarea externă a calității
 Evaluarea colegilor – metodă utilizată pe scară largă în activitatea medicală
pentru compararea proceselor clinice;
 Inspecția guvernamentala – conformarea cu un set de standarde minimale în
vederea licențierii pentru derularea activității;
 Acreditarea – evaluarea sistematica a unei instituții în conformitate cu un set de
criterii / standarde prestabilite, efectuată de către un organism extern printr-o
echipă multidisciplinară;
 Organizația Internaționala pentru Standardizare (ISO) a creat un set de
standarde specifice sectorului de sănătate care se referă în special la procedurile
______________________________________________________________________________________ 6
PARTEA GENERALĂ
PRIMARĂ
administrative ale instituțiilor sanitare mai mult decât la procesele clinice efectuate
de către acestea. Procedura de auditare efectuată de către o organizație externă
testează complianța cu standardele astfel că ISO nu are scopul de a fi utilizat ca un
instrument de dezvoltare organizaționala.
 Modelul de management al calității Malcolm Baldrige – reprezintă un set
explicit de standarde în baza cărora furnizorii de servicii de sănătate se pot
autoevalua sau pot fi evaluați extern. Modelul utilizat de către Fundația Europeana
pentru Managementul Calității (EFQM) conține domenii specifice referitoare la
resurse utilizate, procese clinice, rezultate clinice, cît și satisfacția pacienților și a
personalului.
2.3. Domenii care trebuie luate in considerare în inițiativele de
îmbunătățirea calității în sănătate
1. Populația arondata centrului de sănătate
o Considerente generale
 Importanța cunoașterii stării de sănătate a populației din comunitate în
ansamblu și a riscurilor asociate
 Alocarea resurselor pentru obținerea unui beneficiu maxim în folosul
comunității
 Importanta activităților preventive
o Standarde
 Evaluarea nevoii de servicii de sănătate
 Accesul la servicii de sănătate
 Normarea personalului sanitar
 Mixul populațional conform determinanților sociali ai stării de sănătate
o Măsurare
 Recensământ
 Evidență a populației
 Anchete de sănătate
 Date administrative referitoare la resurse, procese si rezultate
 Registre populaționale
2. Consumatorii de servicii de sănătate
 Nivelul de informare al pacienților este în continua creștere
 Pacienții au drepturi și responsabilități
 Deciziile medicale pot fi luate în comun
 Satisfacția pacientului
______________________________________________________________________________________ 7
PARTEA GENERALĂ
PRIMARĂ
o Standarde
 Consimțământul informat
 Confidențialitatea datelor
o Măsurare
 Condică de sugestii și reclamații
 Chestionare de măsurare a satisfacției
 Traseul pacientului (timpi de așteptare)
3. Bunăstarea personalului centrului de sănătate
 Salarizarea personalului medical reprezintă una din cele mai importante
cheltuieli în sistemul de sănătate
 Personalul nemotivat reprezintă un motiv de insatisfacție pentru pacienți și o
cheltuială suplimentară pentru sistemul de sănătate
o Standarde
 Siguranță și sănătate la locul de munca
 Grilă de salarizare corespunzătoare
 Criterii de promovare transparente și echitabile
o Măsurare
 Chestionare de satisfacție a personalului
 Indicatori de lipsa de productivitate (concedii medicale, absente, schimbări
ale locului de munca)
4. Competența personalului centrului de sănătate
 Competenta personalului este o condiție esențiala pentru furnizarea unor
servicii de sănătate eficace /eficiente
 Abilitățile interpersonale cresc complianța și satisfacția pacienților
 Erorile medicale pot avea consecințe nefaste asupra pacientului, personalului
și centrului de sănătate
o Standarde
 Reglementările generale ale profesiilor medicale (ex. condițiile necesare
pentru obținerea dreptului de liberă practică ca medic de familie)
 Reglementările specifice ale profesiilor medicale (ex. condițiile necesare
pentru obținerea competentei de ecografie generală pentru medicul de familie)
o Măsurare
 Date referitoare la structura personalului medical
 Evaluarea comparativa a performantelor individuale
______________________________________________________________________________________ 8
PARTEA GENERALĂ
PRIMARĂ
 Programe de Educație Medicala Continua

 Chestionare adresate consumatorilor
5. Practica clinica
 Medicina bazate pe dovezi
 Eficacitatea clinica
 Valoarea serviciilor medicale
o Standarde
 Ghiduri clinice
 Protocoale clinice
 Evaluarea tehnologiilor medicale
o Măsurare
 Audit clinic
 Indicatori clinici
 Monitorizarea evenimentelor adverse
 Cercuri de calitate
6. Furnizarea serviciilor de sănătate
 Schimbarea relației bilaterale medic-pacient într-o relație multilaterala cu o
echipa multidisciplinara
 Echipele clinice competente performează cu suportul unor echipe manageriale
eficiente
 Coordonarea îngrijirilor de sănătate
o Standarde
 Programe de management al bolilor
 Traseul pacienților
o Măsurare
 Indicatori de performanta (interni / externi)
 Acreditare servicii
 Benchmarking
 Peer-review
7. Siguranța serviciilor de sănătate
______________________________________________________________________________________ 9
PARTEA GENERALĂ
PRIMARĂ
 Lipsa sau neutilizarea procedurilor operaționale poate avea un impact negativ

asupra pacienților, organizației sau furnizorilor de servicii de sănătate
 Erorile medicale cresc costurile suportate de către pacienți, furnizori, centrul
de sănătate și sistemul de sănătate în general
 Implementarea unui sistem non-punitiv de raportare și învățare din erori este
benfică
o Standarde
 Proceduri operaționale
 Consimțământ informat
 Check-list
 Etica cercetarii medicale
o Măsurare
 Auto-evaluare
 Monitorizare regulată indicatori de « alarma »
 Monitorizare sesizări si reclamații
 Acreditare / Evaluare externă
 Certificare (ex. ISO)
8. Managementul resurselor la nivelul centrului de sănătate
 Modalitatea de alocare a resurselor este în strânsă dependență cu activitățile
furnizate și rezultatele obținute
 Echitatea și eficienta alocării resurselor determină furnizarea serviciilor de
sănătate
 Regulile de buna practica medicala reprezintă servicii medicale eficiente
o Standarde
 Instrumente transparente de alocare a resurselor
 Instrumente transparente de prioritizare a alocării resurselor
 Standarde pentru serviciile medicale
o Măsurare
 Indicatori de utilizare
 Indicatori de eficienta
 Costuri comparative
 Benchmarking
9. Comunicarea la nivelul centrului de sănătate
______________________________________________________________________________________ 10
PARTEA GENERALĂ
PRIMARĂ
 Proces esențial pentru randamentul optim al echipei
 Alfabetizarea medicala creste speranța de viață și calitatea vieții
o Standarde
 Instrumente de comunicare
 Campanii de comunicare / conștientizare / promovare
o Măsurare
 Indicatori de eficienta
3 ROLURI ȘI RESPONSABILITĂȚI ÎN ASIGURAREA CALITĂȚII
3.1. Principalii actori în calitate

Majoritatea sistemelor de sănătate urmăresc maximizarea beneficiilor în starea de sănătate a
populației prin utilizarea cât mai eficace a resurselor disponibile, resurse mereu insuficiente.
Definirea unei viziuni, misiuni și a valorilor pe care un sistem sau un serviciu le au la bază
reprezintă pași importanți în dezvoltarea acelui sistem sau serviciu.
O modalitate importantă de a gândi calitatea în cadrul sistemelor de sănătate este de a
identifica și diferenția diferitele roluri și responsabilități la nivelul diferitelor părți
componente ale sistemului în asigurarea calității.
O preocupare importantă astfel este de a identifica și sprijini instituțional dezvoltarea acestor
roluri, de a urmări îndeplinirea responsabilităților ce revin fiecăreia dintre entitățile
instituționale sau profesionale în acest sistem.
Astfel, rolul de dezvoltare a politicilor și strategiilor este critic în a asigura participarea și
angajamentul tuturor părților componente ale sistemului întregului sistem la asigurarea
calității, preocuparea principal a decidenților politici la nivele naționale și raționale fiind de a
monitoriza performanța la nivelul întregului sistem, de a dezvolta politici și strategii care,
pornind de la realizările sistemului, să poată contribui la o creștere permanenta a calității
serviciilor în sistem.
Furnizorii de servicii vor avea roluri diferite în ceea ce privește asigurarea calității în sistem.
Principala lor preocupare va fi de a asigura servicii la standardele cele mai înalte de calitate
îndeplinind nevoile utilizatorilor de servicii, a familiilor acestora și a comunităților din care
provin. Furnizorii singuri nu pot contribui la atingerea a 100% a rezultatelor mai bune în ceea
ce privește calitatea serviciilor de sănătate.
Utilizatorii de servicii, familiile acestora și comunitatea sunt co-participanți în acest proces de
realizare a calității în sănătate, având roluri și responsabilități critice în identificarea nevoilor
proprii, în gestiunea îngrijirilor proprii apelând la servicii corespunzătoare de sprijin din
partea profesioniștilor în sănătate.
Schema de mai jos1 își propune să arate conexiunea între acești trei mari actori – decidenți
politici, furnizori și utilizatori. Astfel, decidenții politici nu ar putea dezvolta politici și
1
http://www.who.int/management/quality/assurance/QualityCare_B.Def.pdf
______________________________________________________________________________________ 11
PARTEA GENERALĂ
PRIMARĂ
strategii pentru sănătate fără implicarea și sprijinul furnizorilor de servicii, a utilizatorilor și a

comunităților.
Furnizorii de servicii, pentru a putea furniza servicii de calitate, au nevoie de a înțelege pe de
o parte nevoile și așteptările utilizatorilor de servicii/ comunității și pe de altă parte au nevoie
de un mediu legislative și politic care să susțină / să răsplătească furnizarea de servicii de
calitate. Utilizatorii de servicii și comunitățile au nevoie să influențeze atât politicile și
strategiile de calitate cât și serviciile de sănătate care le sunt furnizate pentru a-și putea
îmbunătăți rezultatele în propria sănătate.
Dezvoltare
a de politici și
strategii
Îmbunătățirea calității
Furniz Beneficia
area de rii de servicii și
servicii comunitatea
Figura 2 Principalii actori în îmbunătățirea calității serviciilor de sănătate

Planurile de creștere a calității realizate de către furnizorii de servicii cu participarea
utilizatorilor, a comunităților reprezintă instrumente neprețuite pentru toate cele tei categorii
de actori; ele reprezintă modalitatea practică cea mai simplă pentru a implica utilizatorii și
comunitatea, pentru a informa decidenții politici asupra capacității de absorbție a
reglementărilor existente, nevoilor furnizorilor pentru a realiza o mai bună calitate, opinia
utilizatorilor, etc.
3.2. Caracteristicile serviciilor care sunt furnizate pe principii de calitate
Serviciile furnizate pe principii de calitate:
 Sunt orientate către utilizator
 Consideră calitatea o prioritate absolută
 Conducerea este implicată activ
 Are ca scop satisfacția utilizatorului intern și extern
 Activitățile sunt bazate pe date concrete
 Au capacitate de intervenție rapidă
 Acțiunile sunt orientate spre ceea ce este esențial nu către ceea ce este nesemnificativ
______________________________________________________________________________________ 12
PARTEA GENERALĂ
PRIMARĂ
 Funcționează pe baza unor standarde

 Induc fiecărui angajat sentimentul că acesta este propriul supervizor
 Respecta valoarea umană a angajaților.
Figura 3 : Schema unui proces de îmbunătățire continuă a calității serviciilor de sănătate și

caracteristicile acestuia2
3.3. Dimensiunea strategică a calității
Viziunea – reprezintă idealul pe care dorește să îl atingă centrul de sănătate pentru a-și servi
clienții. Aceasta trebuie să stabilească un scop posibil de atins, împărtășit de utilizatorii
interni (angajați) și înțeles de către utilizatorii externi (pacienți/cetățeni) deoarece satisfacerea
nevoilor de sănătate ale acestora reprezintă motivul existenței centrului.
Viziunea răspunde întrebării “unde vrem să ajungem?” Este important ca la acel exercițiu de
definire a viziunii să participe principalii actori ai sistemului/ serviciului, astfel încât definirea
viziunii să fie o definire comună, împărtășită. De exemplu, pentru definirea viziunii unui
Centru de Sănătate, pot face parte din acest efort de definire atât profesioniștii serviciului,
finanțatorii serviciului, dar și membrii comunității, pacienți sau aparținătorii acestora.
Cu cât procesul de definire a viziunii va fi mai elaborat și mai extins în faza inițială, cu atât
mai mult definiția identificată va fi asumată de toți participanții la proces și implementarea
activităților ulterioare întru implementarea viziunii va fi mai facilă.
Misiunea – reprezintă motivul existenței centrului de sănătate descris prin calitățile,
caracteristicile, scopurile și utilizatorii acestuia. Misiunea explică existența instituției prin
prisma utilizatorilor și reprezintă calitățile și prioritățile pe care serviciile de sănătate trebuie
2
http://rewardhealth.com/archives/category/clinical_process_improvement/cqi
______________________________________________________________________________________ 13
PARTEA GENERALĂ
PRIMARĂ
să le ia în considerare pentru a satisface necesitățile acestora. Misiunea răspunde întrebării

“care este rațiunea noastră de a exista?” La definirea misiunii participă întreg personalul unei
organizații (ex. personalul unui Centru de sănătate). Pentru a răspunde corect la această
întrebare, fiecare echipă are nevoie să își definească competența ei cheie și anume care este
lucrul pe care îl face cel mai bine, care este plus valoarea activității ei pentru beneficiarii ei.
Rolurile misiunii :
 Clarifică ce ar trebui să fie centrul de sănătate, pe cine și cum deservește;
 Managerul centrului trebuie să conducă o unitate care transcede nevoilor individuale,
locale sau tranzitorii;
 Încurajează un sentiment de împărtășire a așteptărilor la toate nivelurile și cu toate
tipurile de angajați;
 Consolidează valorile în timp și depășește interesele de grup;
 Afirmă angajamentul organizației de a răspunde cererilor cheie ale persoanelor
dependente de organizație.
CENTRUL DE CENTRUL DE
SANATATE SANATATE
(rațiunea de a fi) (cea ce va fi)
MISIUNE VIZIUNE
Figura 4 : Relația Viziune – Misiune la nivelul Centrului de Sănătate
Nevoi
Nevoi Nevoi identificate
nesatisfăcute satisfăcute de ofertă
Figura 5 : Tipuri de nevoi ale consumatorilor în furnizarea serviciilor de sănătate
3.4. Politici de creștere a calității în sănătate în Republica Moldova

Moldova dovedește o preocupare și un progres continuu al politicilor și programelor de
sănătate ce vizează creșterea calității asistenței medicale. Astfel, de-a lungul timpului
politicile au pus accentul pe diferitele dimensiuni ale calității, fiind astfel definite,
implementate, monitorizate și evaluate politici ce au ca țintă creșterea calității serviciilor.
 Strategia de Dezvoltare a Sistemului de Sănătate aprobată prin Hotărârea Guvernului
nr. 1471 din 24 decembrie 2007 care creează cadrul general al reformei în sistem,
reformă ce urmărește în mod explicit realizarea unor dimensiuni importante ale
calității serviciilor (creșterea accesibilității serviciilor, a continuității acestora,
creșterea capacității instituționale pentru elaborarea de politici și programe, etc.)
______________________________________________________________________________________ 14
PARTEA GENERALĂ
PRIMARĂ
 Ordinul 519/2008- care definește principiile de realizare și monitorizare a auditului

intern
 Ordinul 695/2010- profesiograma AMP ce definește inclusiv structura minimală de
echipament necesar la nivelul AMP
 Protocoale clinice naționale definite prin ordine de ministru, protocoale definite prin
decantarea de către comisiile de specialitate ale ministerului a evidențelor pentru
bunele practici de la nivel mondial;
 Ordin indicatori de performanță 2017 care urmărește plata pentru performanță a
practicienilor din prima linie, respectiv plata suplimentară a celor ce reușesc sa
urmeze protocoalele bazate pe dovezi în cazul unor afecțiuni prioritare pentru
Moldova (diabet, hipertensiune arterială, tuberculoză, cancere, etc.).
4 INSTRUMENTE PENTRU PROMOVAREA CALITĂȚII LA
NIVELUL CENTRULUI DE SĂNĂTATE
4.1. Tipul de cultura organizațională necesară promovării unei calități
sporite a serviciilor
Cultură organizațională este ansamblul de norme și valori stabilite între membrii organizației.
Aceste norme și valori pot fi orientate mai mult vertical (respectiv devoalând mai degrabă un
climat de autoritate, frică, discreție a puterii dată de autoritate, etc.) sau mai mult orizontal,
devoalând mai degrabă un climat de respect, colaborare, într-ajutorare.
Valorile răspund întrebărilor: „Ce ne definește? Ce ne ține împreună?” Valorile sunt acele
elemente care, în mentalitatea unei colectivități sunt considerate importante (ex. demnitatea
persoanei, lucrul bine făcut, onestitatea, omenia, generozitatea, etc.). Identificarea și
valorizarea valorilor predominante la nivelul unei organizații poate reprezenta un barometru
cultural, un standard de comportament acceptat care să aibă influență asupra
comportamentului fiecărei persoane în parte.
Literatura de specialitate admite că profesioniștii învață mai bine în culturi orizontale de
erorii și discuții asupra erorilor eventuale până la rezolvarea lor, găsirea în comun a soluțiilor.
Astfel nevoia de peer review, de apariție a unei culturi de colaborare, o cultură non punitivă în
care să se poată discuta onest despre erorile făcute, fără pericol de sancțiune reprezintă un
ingredient important al asigurării unui climat de învățare, și nu în cele din urmă a asigurării
calității serviciilor furnizate.
furnizarea de informații și prin a-l face partener la procesul furnizării serviciilor.
Cercurile calității reprezintă o modalitate de a operaționaliza o cultură organizațională care să
poată favoriza acest proces de învățare și de asigurare a calității.
4.2. Grupurile sau cercurile de calitate
Cercurile calității reprezintă o metodă simplă a discuțiilor deschise pe care echipele medicale
și utilizatorii serviciilor de sănătate o pot folosi pentru a lucra împreună pentru îmbunătățirea
serviciilor de sănătate (ex. prioritizarea dezvoltării serviciilor ce nu ating anumite standarde
de calitate)
______________________________________________________________________________________ 15
PARTEA GENERALĂ
PRIMARĂ
Cercurile de discuții creează posibilitatea ca ideile managerilor de servicii, a profesioniștilor

și utilizatorilor să fie împărtășite, să se aleagă domenii prioritare ce necesită îmbunătățire , să
se cadă de acord pe modalitatea de lucru în viitor, pe guvernanța clinică viitoare
ctivele acestor cercuri de calitate sunt de a contribui la îmbunătăţirea continuă a practicilor
din cadrul echipelor de profesioniști, la remedierea neconformităţilor, de a contribui la
creșterea capacității echipelor mixte (furnizori / beneficiari / administratori) pentru
identificarea și corectarea problematicii calității serviciilor.
Cum se pot realiza aceste cercuri ale calității ? Un cerc al calității poate cuprinde între 3 si 12
voluntari din același centru de sănătate, persoane cu interes în rezolvarea anumitor
problematici care decid să se întâlnească cu o anumită regularitate (ex. o data la 2 săptămâni
sau chiar săptămânal)
Este foarte important ca dintr-un cerc al calității, pe lângă profesioniștii în sănătate - medici și
asistenți medicali - să nu lipsească două categorii de persoane : un gestionar (manager) care
să poată ajuta practicienii să pună ideile în practică pe de o parte, iar pe de ală parte pacienții
sau aparținătorii acestora, cei ce au experiența serviciilor furnizate.
Aspectul de “voluntar” este de asemenea important, calitatea de voluntar împuternicind și
dând autonomie participanților.
Exemple de posibile teme care să urmărească creșterea calității serviciilor de la nivelul
 Evaluarea măsurii în care activitatea medicilor și asistentelor medicale este

standardizată; identificarea procedurilor pentru care există o mai mare variabilitate a
 Identificarea nevoilor de formare a personalului vis a vis de proceduri operaționale

levare probe pentru examen Babeș Papanicolau)
 Definire a principalelor acțiuni ale planului de asigurare a calității serviciilor cu
desemnarea de responsabili de activități, a resurselor necesare și a indicatorilor de
irea/ ajustarea procedurilor, proces continuu de îmbunătățire a calității serviciilor
______________________________________________________________________________________ 16
PARTEA GENERALĂ
PRIMARĂ
Cercul de Imbunatatire Continua a Calitatii
Figura: Etapele Cercului de Imbunatatire Continua a Calitatii
 Primul pas in cadrul unui proces de îmbunătățirea calității este cel de identificare a
unei probleme prioritare care trebuie sa fie relevanta si sensibila la schimbare.
 Instrumente utilizate pentru identificarea si selectarea problemelor sunt: matricele
de ierarhizare, focus grupurile, listarea problemelor, monitorizarea standardelor.
 Al doilea pas consta in descrierea cat mai cuprinzătoare a problemei.

 Instrumentele utilizate pentru aceasta activitate pot fi diagramele de flux care
descriu procesele clinice sau administrative. Pentru analiza datelor se folosesc de
obicei descrieri grafice.
 Instrumentele cele mai utilizate pentru aceasta activitate sunt diagrama cauza-efect
(root-cause analysis) sau diagrama « os de peste » (fish bone analysis) care
sistematizează cauzele astfel încât procesul se poate axa pe sursa problemelor.
Determinarea celor mai importanți factori cauzali se poate realiza prin analiza
Pareto.
Selectarea opțiunilor de îmbunătățire
 Pasul acesta consta in formularea alternativelor pentru rezolvarea problemei după
selectarea celor mai importanți factori cauzali realizata in pasul anterior prin
______________________________________________________________________________________ 17
PARTEA GENERALĂ
PRIMARĂ
analizarea forțelor care acționează asupra problemei. Studierea fezabilității și

eficacității fiecărei alternative se realizează prin matricea soluțiilor iar opțiunile
selectate sunt descrise cu ajutorul diagramelor de fluxuri.
Planificarea
 Programarea bazata pe obiective implica definirea de scopuri și alocări de resurse
umane, materiale si financiare.
 Instrumentele utilizate pentru aceasta activitate sunt grilele de planificare si
diagrama GANTT.
Realizarea activităților
 Implementarea activităților presupune monitorizarea si un management eficient al
timpului.
Monitorizarea activităților
o Procesele noi implementate si rezultatele implementării sunt parte a acestei
activități.
Grafice Diagrama Paretto Diagrama Dispersie Grafic de Control Matrice Câmp de Foaie de
cauza-efect de flux tendința selecție forte verificare
Selectarea problemei X X X X X
Descrierea problemei X X X X X
Analiza problemei X X X X X
Alegerea alternativelor X X X
Programarea etapelor X
Executarea activităților X X X X
Evaluarea activităților X X X X X
Tabel 1: Instrumente utilizate in proiectul de îmbunătățire continuă a calității
4.2.1. Selectarea problemei

Definirea Problemei – o problema apare atunci când există o diferență intre ceea ce ar trebui
să fie și ceea ce este în prezent. Acestea pot fi probleme de sănătate sau probleme de furnizare
a serviciilor.
o Exprimă diferența dintre așteptări și situația actuală.
o Este direct / indirect legata de sănătatea populației.
o Este exprimată in termeni de proces, efect, impact și satisfacție.
Caracteristici
o Problemele de sănătate – probleme care împiedica atingerea unui nivel optim de
satisfacție a persoanelor sau a comunității. Ele sunt exprimate de starea de boala
care afectează o întreaga comunitate sau numai pe unii dintre membrii acesteia.
o Probleme serviciilor de sănătate – se refera la incapacitatea de a satisface nevoile
resimțite de utilizatori sau la deficiente in realizarea obiectivelor instituției.
o Problemele pot fi clasificate după criteriul cauzal sau criteriul funcțional.
Probleme ale:
Îngrijiri de sănătate Structura si organizare
servicii
______________________________________________________________________________________ 18
PARTEA GENERALĂ
PRIMARĂ
Timp de așteptare Spațiu de lucru insuficient

Probleme specifice unei secții a
sistemului
Lipsa aprovizionării cu Tipizate de completat
Problema generala a sistemului
medicamente
Tabel 2 – Tipuri de probleme

Procesul de selectare a problemei - pași
 Ierarhizarea problemelor utilizatorilor externi
 Selectarea problemelor prioritare ale utilizatorilor interni
 Combinarea rezultatelor celor doua tehnici permite selectarea problemei
Selectare si Ierarhizarea Problemelor Utilizatorilor Externi
Pentru selectarea problemei prioritare se recomanda utilizarea unei tehnici de consens

– matricea de ierarhizare.
Matricea de ierarhizare implica parcurgerea următorilor pași :
 Brainstorming pentru stabilirea problemelor cu care se confruntă utilizatorii cu următorii
pași:
o Solicitarea participanților să se gândească la probleme legate de starea de sănătate
sau de utilizarea serviciilor de sănătate (ex. prevalența bolilor netransmisibile în
comunitate sau timpul de așteptare pentru un anume serviciu)
o Reflecție individuala (3-5 min)
o Listare idei pe un flipchart cu discuție referitoare la clarificarea cadrului unor
probleme
o Combinarea problemelor similare;
o Eliminarea problemelor care reprezintă cauza sau efectul sau a celor care sunt
imposibil de rezolvat
o Selectarea problemei / problemelor prin consens
 Explicitarea criteriilor de frecventa si importanta pentru utilizatori;
 Stabilirea rangului pe baza voturilor pentru fiecare dintre criterii.
Criteriu Frecventa Importanta Posibilitate Total
Probleme de schimbare
(se enumera problemele identificate in
brainstorming)
Tabel 3 – Matricea de Ierarhizare

Selectarea Si Ierarhizarea Problemelor Utilizatorilor Interni
Pentru selectarea problemei prioritare se recomanda utilizarea uneia dintre tehnicile de
______________________________________________________________________________________ 19
PARTEA GENERALĂ
PRIMARĂ
consens – matricea de ierarhizare sau tehnica grupului nominal.

 Tehnica grupului nominal este similara cu cea a matricei de ierarhizare și are in
componență următorii pași :
o Explicarea obiectivului întâlnirii – în care se adresează o întrebare specifica;
o Brainstorming – în care se elaborează răspunsurile, se clarifica și discută ideile;
o Acordarea scorurilor – in care se aleg problemele prioritare si acestora li se acordă
scoruri cu valori de la 1(minim) la 3 (maxim).
Probleme Voturi Total
Problema 1
Problema 2
Problema 3
Problema ….
Tabel 4 – Tehnica Grupului Nominal – acordarea scorurilor

Selectarea Problemelor Prioritare
După parcurgerea etapelor de selectare și ierarhizare a problemelor din perspectiva
utilizatorilor interni și externi se va selecta problema pentru care se realizează proiectul de
îmbunătățire a calității. În selectarea problemei prioritare se va tine cont de necesitatea
obținerii unui rezultat rapid, vizibil și aplicabil. De asemenea se vor lua în considerare
costurile asociate rezolvării problemei cât și dificultatea implementări acesteia.
În afara tehnicilor enunțate mai sus se mai poate utiliza analiza critica a documentelor
disponibile (ex. registre, fise de consultații, etc.) cu anumite norme sau standarde existente,
listele de verificare care se bazează pe observarea sistematică a proceselor de furnizare a
serviciilor.
4.2.2. Dimensiunea problemei
Descrierea unei probleme se realizează prin utilizarea indicatorilor și descrierea activităților
asociate acesteia.
Indicatorul reprezintă operaționalizarea variabilelor care definesc problema respectiva si sunt
utilizați pentru diagnosticarea situației curente, compararea unei caracteristici specifice unei
populații sau unui proces cu alte populații sau procese si pentru evaluarea variațiilor unui
eveniment sau caracteristici în funcție de alte evenimente sau caracteristici.
Etapele ce trebuiesc parcurse pentru construirea unui indicator sunt :
 Descrierea activităților (diagrama de flux)
 Identificarea precisa a ceea ce se dorește a fi măsurat
 Descrierea indicatorului
 Stabilirea formulei de calcul
 Determinarea surselor de informații pentru alcătuirea indicatorului
 Definirea standardelor de calitate
Diagrama de flux este un instrument grafic care reprezintă detaliat secvențele unui proces
astfel încât să se poată daca permite reducerea numărului de pași sau a timpilor necesari
______________________________________________________________________________________ 20
PARTEA GENERALĂ
PRIMARĂ
pentru utilizarea unui serviciu. Pentru acest scop, diagrama de flux trebuie sa reflecte
realitatea si nu situația ideala.
Elementele unei diagrame de flux sunt :

 Oval – început / sfârșit proces
 Dreptunghi – etape proces
 Romb – decizie
Debut
Etapele procesului
Decizie
Final
Figura 7 : Diagrama de flux
Figura 8 : Exemplu diagramă de flux - cabinet medicină de familie3
3
https://aidsetc.org/guide/quality-improvement
______________________________________________________________________________________ 21
PARTEA GENERALĂ
PRIMARĂ
Figura 9: Exemple diagrame de flux – Servicii de urgență, spital și îngrijiri de lungă durată4
Figura 10 : Timpi de așteptare în cadrul fluxurilor operaționale în cabinetul medicului
4
http://www.keywordsuggests.com/5abcexuYxwjgErrC6AxK2pXNWrh9U6tsLbf%7Cs77T9Y0/
______________________________________________________________________________________ 22
PARTEA GENERALĂ
PRIMARĂ
Figura 11 : Procese cu Valoare adăugată și fără valoare adăugată în timpul vizitei la medic
Indicatorii utilizați în această etapă pot fi construiți în conformitate cu tabelul de mai jos:
Ce măsoară Descrierea Formula Sursa Sursa numitorului Standardul de

indicatorului indicatorului numărătorului calitate
Ex. Satisfacția Proporția Număr pacienți Studiu de Monitorizare a 80%

utilizatorului utilizatorilor satisfăcuți / satisfacție satisfacției
satisfăcuți Număr pacienți
consultați
Ex. Număr de Număr de Raport Fișier Consultații / ora

Productivitate consultații pe consultații / consultații
medic ora număr ore
program medic
Tabel 5: Matrice pentru construirea indicatorilor
4.2.3. Analiza cauzei problemei

Definirea si gruparea cauzelor
Pentru a putea fi analizata o problema trebuie înțeleasa, iar acest lucru se poate realiza
analizând cauzele acesteia. Pașii în analizarea cauzei unei probleme sunt următorii :
 Definirea problemei – se efectuează prin răspunsuri la întrebări de tip despre ce?
cine? când? unde?;
 Brainstorming pentru identificarea cauzelor posibile utilizând tehnica «de ce –
pentru ca», în care într-un pas inițial se identifică cauzele inițiale ale problemei iar
în timpul ulterior se analizează aceste cauze;
 Gruparea cauzelor în funcție de factorii comuni care le generează
______________________________________________________________________________________ 23
PARTEA GENERALĂ
PRIMARĂ
 Reprezentarea grafică a cauzelor se realizează de obicei prin diagrama cauza –

efect
Figura 12: Diagrama cauza – efect, model
Figura 13: Diagrama cauza – efect, exemplu

Prioritizarea cauzelor importante
După identificarea cauzelor problemei se selectează factorii cauzali importanți în vederea
stabilirii opțiunilor de îmbunătățire. Cauzele problemei analizate au importanta si fezabilitate
diferita și din acest motiv este necesară selectarea factorilor cauzali care au importanță și
______________________________________________________________________________________ 24
PARTEA GENERALĂ
PRIMARĂ
fezabilitate ridicată. Selectarea acestora se poate realiza utilizând analiza Pareto sau matricea
de ierarhizare.
Analiza Pareto aranjează cauzele problemei în ordine ierarhica de la cea mai importantă la cea
mai puțin importantă în funcție de frecvența acestora. Pentru aceasta se poate utiliza orice
informație referitoare la cauze și frecvența de apariție a acestora. O modalitate simpla este
utilizarea unei fișe de verificare în care pe orizontală se trec perioadele de timp analizate
(observare directă sau anchetă) și pe verticală cauzele problemei. Suma realizată din
însumarea frecvenței apariției cauzelor (in cifre absolute și procente) ne oferă o indicație
asupra frecvenței apariției cauzelor problemelor si importantei acestora.
Diagrama Pareto pornește de la premiza ca 80% din probleme sunt produse de 20% din
cauze si in consecința ierarhizează grafic cauzele în funcție de importanta acestora după cum
urmează:
 se ordonează cauzele de la cea mai importanta la cea mai puțin importantă și se calculează
% acumulat;
 se trasează o axă orizontala (x) ce reprezintă diferite cauze de la cea mai frecventa la cea
mai puțin frecventa;
 se desenează o axă verticala (y) cu procente de la 0 la 100;
 se construiește un grafic de bare bazat pe % fiecărei cauze;
 se construiește o linie grafica pe baza procentajului acumulat cu aceleași coordonate;
 se realizează o linie punctata la 80% care separa cauzele importante de cele neînsemnate.
Figura 14 Diagrama Pareto – preocupările pacienților (exemplu)5
5
Concise Manual Improvement Guide
______________________________________________________________________________________ 25
PARTEA GENERALĂ
PRIMARĂ
Figura 15 Diagrama Pareto – cauze principale de deces (exemplu)6
4.2.4. Selectarea opțiunilor de îmbunătățire

După stabilirea cauzelor importante și fezabile se identifica intervențiile necesare pentru
rezolvarea problemelor după următoarea secvența:
 Formularea rezultatelor așteptate – se realizează prin listarea problemelor și a

cauzelor identificate și prioritizate ca fiind importante și fezabile pe o coloana și a
rezultatului general împreună cu rezultatele specifice așteptate pe o alta coloana, după
cum urmează:
Problema Rezultat general așteptat
... ...
Cauze Rezultate specifice așteptate
... ...
... ...
... ...
Tabel Formulare rezultate așteptate
 Realizarea analizei de viabilitate pentru alternative – măsoară plusurile și

minusurile acțiunilor (forțelor) care încearcă să modifice starea lucrurilor. Ea se
realizează prin analiza câmpului de forte care favorizează (forte motrice –pozitive) sau
împiedica (forte de rezistenta – negative) atingerea rezultatelor așteptate. Pentru
fiecare rezultat așteptat se generează un număr de alternative care se validează printr-o
tehnică de consens (brainstorming) pentru viabilitate din perspectiva politică,
economică, tehnică, etc. De asemenea se analizează daca alternativele sunt in
concordanta cu viziunea și misiunea instituției și sunt fezabile.
6
https://mhbenton.wordpress.com/category/politics/page/5/
______________________________________________________________________________________ 26
PARTEA GENERALĂ
PRIMARĂ
 Realizarea analizei de fezabilitate / eficiență pentru fiecare alternativă – este un

instrument calitativ și se efectuează in următoarea secvență:
Alternativa Care este Cine este Cine Cum se Unde se Când se

obiectivul ? vizat direct? realizează? realizează realizează? realizează
1…
2…
3…
Tabel 6 : Descriere alternative viabile
Alternativa Eficacitate Cost Fezabilitate Total

tehnica
1…
2…
3…
Tabel 7 : Matrice ierarhizare alternative
 Se decide asupra scalei de valori in raport cu numărul alternativelor identificate;
 Se decide care este cea mai eficace alternativă și acesteia i se atribuie cel mai mare
scor apoi se decide care este cea mai ineficace alternativa și acesteia i se atribuie cel
mai mic scor;
 Se repetă procesul cu valori intermediare pana la epuizarea alternativelor;
 Se repetă procesul identic ca mai sus pentru criteriile de cost si fezabilitate tehnica;
 Se însumează scorurile acordate si se ordonează rezultatele.
 Combinarea alternativelor selectate intr-o strategie se efectuează în concordanta

cu misiunea instituției direcționata pe o cauză importantă a problemei care urmează să
fie rezolvată.
4.3. Planificarea/planul de îmbunătățire continuă a calităţii serviciilor

(PICCS)
Planificarea reprezintă un proces complex care consta în organizarea activităților, resurselor și
a timpului înaintea implementării schimbărilor propriu-zise. Scopul principal al planificării
este de a crește calitatea produsului final prin reducerea erorilor pe parcursul implementării.
De asemenea matricea de planificare folosește ca instrument de monitorizare si evaluare in
timpul implementării.
Planurile de îmbunătățire continuă a calității serviciilor sunt instrumente utile, necesar a fi
special importanța elaborării, implementării și monitorizării acestor planuri de asigurare a
calității serviciilor la nivel de Centru de Sănătate. Activitatea cercurilor de calitate, așa cum
dorește însă un instrument care să se apropie și mai mult de comunitate, să implice și mai
mult cetățeanul în a înțelege mai bine rolurile pe care are nevoie să le îndeplinească pentru a
______________________________________________________________________________________ 27
PARTEA GENERALĂ
PRIMARĂ
de calitate sporită.
Managerul centrului de sănătate identifică și sprijină inițierea, definirea, implementarea și
Etapele necesare de străbătut pentru realizarea unui astfel de instrument:
4.3.1. Identificarea actorilor și a echipei
În această etapă se identifică responsabilul de proiect (managerul centrului poate fi

el/ea însuși/însăși responsabil în acest demers, dar poate și delega această responsabilitate
către un asistent medical, un învățător sau un alt lider comunitar cu abilități bune de
comunicare, de organizare și de leadership existența acestor abilități este primordială pentru a
realiza un PICCS de calitate, pentru a motiva comunitatea, a o face să înțeleagă provocările
Se identifică persoane sau grupuri interesate în comunitate (școala, profesorii, primăria/

asistenții sociali, biserica, ONG-urile locale dacă există. Se definește astfel o echipă care va
4.3.2. Definirea participativă a PICCS
În cadrul planului de calitate a serviciilor de la nivelul centrului se face inițial o analiză

SWOT a punctelor slabe, punctelor tari, oportunități și amenințări. Se va acorda o atenție
sporită punctelor ce vor fi sugerate de reprezentanții comunității, beneficiarii serviciilor de
sănătate ai centrului de sănătate. Pornind de la această analiză SWOT se definesc obiectivele
anuale ale PICCS; obiectivele vor fi simple, tangibile, realiste și măsurabile.
Planificarea consta in mai multe etape după cum urmează :
 Stabilirea obiectivului general - Obiectivul general reprezintă cuantificarea rezultatelor
așteptate prin rezolvarea unei probleme. Scopul respectiv va fi inclus in formularea
obiectivului si va include obligatoriu informații precise despre cantitate, calitate si timp.
 Stabilirea obiectivelor specifice – reprezintă cuantificarea rezultatelor așteptate pentru
rezolvarea unor cauze importante determinate prin analiza Pareto. Pentru fiecare obiectiv
specific se vor realiza activitățile următoare:
o Descrierea activităților (matrice de planificare) – trebuie sa ia in considerare
următoarele
Ce trebuie Cine este Cine este Unde are loc Cum urmează Frecventa si
realizat grupul țintă responsabil activitatea sa fie timpul
îndeplinita activității
 Definirea modului in care se vor măsura rezultatele (matrice de planificare)
 Definirea scopului (matrice de planificare)
 Definirea resurselor necesare (matrice de planificare)
 Definirea persoanelor responsabile (matrice de planificare)
 Definirea perioadelor si termenelor (matrice de planificare)
______________________________________________________________________________________ 28
PARTEA GENERALĂ
PRIMARĂ
Activitate Indicatori Scop Resurse Responsabil Perioada

I I A S O N D I F M A M
Tabel 8 Matrice de prioritizare
4.3.3. Realizarea activităților (implementarea PICCS)

Subiectele identificate de echipele cercurilor de calitate se vor regăsi in acest plan al
îmbunătățirii continue a calității serviciilor la nivel de comunitate.
Un proces de implementare corespunzător trebuie sa ia in considerare următoarele etape:
 Implicare totala și suport din partea conducerii;
 Selectarea procesului și a echipei;
 Pregătirea echipei;
 Rezolvarea problemelor;
 Selectarea si pregătirea facilitatorilor;
 Reproducerea proceselor;
 Coordonarea si sprijinirea echipelor;
 Diseminarea rezultatelor;
 Implementarea modificărilor structurale.
Derularea activităților în timp va fi ilustrată printr-un grafic GANTT.
4.3.4. Monitorizarea și evaluarea PICCS

Un sistem de monitorizare este format dintr-un ansamblu de proceduri folosite continuu
pentru evaluarea programelor si furnizarea de informații despre scop, obiective, activități,
impact, costuri și satisfacția consumatorilor.
În vederea urmăririi activităților planificate, este necesară aplicarea rațională a unui număr de
instrumente care măsoară relația dintre ceea se întâmpla și ceea ce era preconizat să se
realizeze.
Definirea indicatorilor de monitorizare și evaluare a PICSC
Progresul în implementarea PICCS se va putea urmări numai prin urmărirea sistematică a
unor indicatori; acești indicatori pot fi definiți pentru fiecare din categorii - de la indicatori de
 Indicatori de structură sau input – ex număr de resurse umane/ profesioniști la 1000

locuitori
 Indicatori de proces sau output - ex. Procent de proceduri ce urmează protocoalele
operaționale din totalul procedurilor
 Indicatori de rezultat – ex. satisfacția beneficiarilor, starea de sănătate a populației
______________________________________________________________________________________ 29
PARTEA GENERALĂ
PRIMARĂ
Un sistem de monitorizare adecvat trebuie să aibă în considerare următoarele:
 Definirea celor mai importanți indicatori pentru monitorizare;
Resurse
Umane
Resurse Resurse
materiale financiare
PROCESE
Produs
REZULTAT
Figura 16 Schema logica pentru construirea indicatorilor de monitorizare
Indicatori Validitate Fezabilitate Cost Total

tehnica
Tabel 9 : Matrice selecție indicatori

 Definirea sistemului de monitorizare
Indicatori Tipul colectării Frecventa Tipul de analiza Responsabil
datelor colectării datelor
Tabel 10: Elementele constitutive ale sistemului de monitorizare

 Elaborarea standardelor pentru indicatori – se poate realiza în trei modalități
complementare si anume:
o Utilizarea standardelor si normelor naționale și internaționale
o Utilizarea standardelor generale de planificare
o Definirea standardelor procesului la nivel local
______________________________________________________________________________________ 30
PARTEA GENERALĂ
PRIMARĂ
______________________________________________________________________________________ 31
PARTEA GENERALĂ
PRIMARĂ
1. Atlas of Primary Care Procedures, Thomas J. Zuber, 2004

2. Critical care manual of clinical procedures and competencies, Jane Mallett, John W. Albarran, Annette
Richardson, ISBN 978-1-4051-2252-8
3. Essential procedures for practitioners in office, urgent, and emergency care settings / Theresa M.
Campo, Keith Lafferty, ISBN 978-0-8261-1878-3
4. History and Clinical Examination at a Glance, Jonathan Gleadle. – 3rd ed. ISBN-13: 978-0-470-65446-
0
5. Managementul Calitatii – Imbunatatirea Continua a Calitatii Serviciilor de Sanatate, IMSS 1999
6. Nurses’ guide to clinical procedures / Jean Smith-Temple, Joyce Young Johnson. — 6th ed. ISBN 978-
0-7817-7795-7
7. Oxford Handbook of Surgical Nursing, Alison Smith et al - ISBN 978– 0– 19– 964266– 3
8. Oxford Handbook of Clinical Diagnosis, Huw Llewelyn et al – 3 ed. ISBN 978–0– 9–967986–7
9. Proceduri de Practica pentru Asistenții Medicali Generaliști
10. Proceduri de Nursing, Ex Ponto Constanta 2007, Udma Florica et al, ISBN: 978-973-644-702-0
11. Quality and accreditation of health care services – a global review; WHO Geneva 2003
12. Royal Marsden Hospital manual of clinical nursing procedures, Lisa Dougherty and Sara Lister. 8th ed.
2011, ISBN 978-1-118-74592-2
______________________________________________________________________________________ 32
PARTEA GENERALĂ
PRIMARĂ
______________________________________________________________________________________ 33

Manualul Calitatii SCRIBD

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Manualul Calitatii SCRIBD

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Anexa nr.

CALITĂȚII LA NIVEL DE ASISTENȚĂ

2 CONCEPTE UTILIZATE ÎN CALITATE ......................................................................................................6

3 ROLURI ȘI RESPONSABILITĂȚI ÎN ASIGURAREA CALITĂȚII SERVICIILOR ............................11

4.2. GRUPURILE SAU CERCURILE DE CALITATE ..............................................................................................15

1 POLITICI DE CREȘTERE A CALITĂȚII SERVICIILOR DE

ponderile bolilor, urmărirea pe termen îndelungat, etc.)

Figura 1: Schema conceptuală a calității (Donabedian)

Diferenţa între eficacitate (effectiveness) şi eficienţă (efficiency) este că eficacitate înseamnă

servicii de sănătate luând în considerare preferinţele şi așteptările beneficiarilor de servicii

chestionare de opinie a beneficiarilor; chestionarele se aplică de obicei înainte și după intrarea

2.1. Sisteme de management al calității

 Programe de Educație Medicala Continua

 Lipsa sau neutilizarea procedurilor operaționale poate avea un impact negativ

3.1. Principalii actori în calitate

strategii pentru sănătate fără implicarea și sprijinul furnizorilor de servicii, a utilizatorilor și a

Figura 2 Principalii actori în îmbunătățirea calității serviciilor de sănătate

 Funcționează pe baza unor standarde

Figura 3 : Schema unui proces de îmbunătățire continuă a calității serviciilor de sănătate și

să le ia în considerare pentru a satisface necesitățile acestora. Misiunea răspunde întrebării

Figura 4 : Relația Viziune – Misiune la nivelul Centrului de Sănătate

Figura 5 : Tipuri de nevoi ale consumatorilor în furnizarea serviciilor de sănătate

3.4. Politici de creștere a calității în sănătate în Republica Moldova

 Ordinul 519/2008- care definește principiile de realizare și monitorizare a auditului

Cercurile de discuții creează posibilitatea ca ideile managerilor de servicii, a profesioniștilor

 Evaluarea măsurii în care activitatea medicilor și asistentelor medicale este

 Identificarea nevoilor de formare a personalului vis a vis de proceduri operaționale

irea/ ajustarea procedurilor, proces continuu de îmbunătățire a calității serviciilor

Cercul de Imbunatatire Continua a Calitatii

Figura: Etapele Cercului de Imbunatatire Continua a Calitatii

 Al doilea pas consta in descrierea cat mai cuprinzătoare a problemei.

analizarea forțelor care acționează asupra problemei. Studierea fezabilității și

Tabel 1: Instrumente utilizate in proiectul de îmbunătățire continuă a calității

4.2.1. Selectarea problemei

Timp de așteptare Spațiu de lucru insuficient

Tabel 2 – Tipuri de probleme

Pentru selectarea problemei prioritare se recomanda utilizarea unei tehnici de consens

Tabel 3 – Matricea de Ierarhizare

Pentru selectarea problemei prioritare se recomanda utilizarea uneia dintre tehnicile de

consens – matricea de ierarhizare sau tehnica grupului nominal.

Tabel 4 – Tehnica Grupului Nominal – acordarea scorurilor

Elementele unei diagrame de flux sunt :

Figura 8 : Exemplu diagramă de flux - cabinet medicină de familie3

Figura 10 : Timpi de așteptare în cadrul fluxurilor operaționale în cabinetul medicului

Ce măsoară Descrierea Formula Sursa Sursa numitorului Standardul de

Ex. Satisfacția Proporția Număr pacienți Studiu de Monitorizare a 80%

Ex. Număr de Număr de Raport Fișier Consultații / ora

Tabel 5: Matrice pentru construirea indicatorilor

4.2.3. Analiza cauzei problemei

 Reprezentarea grafică a cauzelor se realizează de obicei prin diagrama cauza –

Figura 12: Diagrama cauza – efect, model

Figura 13: Diagrama cauza – efect, exemplu

Figura 14 Diagrama Pareto – preocupările pacienților (exemplu)5

Figura 15 Diagrama Pareto – cauze principale de deces (exemplu)6

4.2.4. Selectarea opțiunilor de îmbunătățire

 Formularea rezultatelor așteptate – se realizează prin listarea problemelor și a

 Realizarea analizei de viabilitate pentru alternative – măsoară plusurile și

 Realizarea analizei de fezabilitate / eficiență pentru fiecare alternativă – este un

Alternativa Care este Cine este Cine Cum se Unde se Când se

Alternativa Eficacitate Cost Fezabilitate Total

 Combinarea alternativelor selectate intr-o strategie se efectuează în concordanta

4.3. Planificarea/planul de îmbunătățire continuă a calităţii serviciilor

Etapele necesare de străbătut pentru realizarea unui astfel de instrument:

4.3.1. Identificarea actorilor și a echipei