CIROZA HEPATICA

Definitie ( criterii histopatologice):

Proces difuz caracterizat de:

•fibroza hepatica progresiva +
•distorsionarea arhitecturii hepatice prin:
• formarea de noduli
• pierderea organizarii lobulare normale

modificari vasculare 1

 Indiferent de cauzele lor cirozele

hepatice asociaza diferite manifestari de
insuficienta hepatocelulara cu
sindromul de hipertensiune portala.

2
 Factorii etiologici ai cirozei hepatice

1.virale ( B, C, D)

2.alcoolice ( toxic – nutritionale)

3.autoimune principalele etiologii

in Tarile in curs de
dezvoltare

 4.afecţiuni primitiv biliare

• afecţiuni colestatice intrahepatice
1. ciroza biliară primitivă
2. colangita sclerozantă primitivă
3. fibroza chistică
4. afecţiuni biliare ereditare pediatrice
• obstrucţia biliară extrahepatică cronică

 5. boli metabolice
• hemocromatoza
• boala Wilson
• deficit de α1 antitripsină

• glicogenoza tip IV
• galactozemie
• tirozinemie ereditară
• abetalipoproteinemia
• porfiria

 6. medicamentoase
• Metotrexat
• Amiodarona

7.afectări vasculare hepatice

• sindrom Budd-Chiari
• boala venoocluzivă
• insuficienţa cardiacă dreaptă severă (ciroza
cardiacă)
• pericardită constrictivă

 8. alte boli
• sarcoidoză
• boli inflamatorii intestinale

9.steatohepatitele non-alcoolice
• cauza frecventa de CH in Tarile Vestice

10. cirozele criptogenice

• diagnostic de excludere
• frecvent, stadiul final de progresie al
steatohepatitei nonalcoolice
9

 Morfopatologie
Aspect macroscopic
➲hepatomegalie ( noduli de regenerare)
➲stadii avansate ! fibroza extinsa! ficat
mic

➲Suprafata este neregulata, nodulara

➲ciroze micronodulare( prototip: alcoolica)
➲ciroze macronodulare (prototip: postnecrotica cauzata
de virusurile hepatitice)
➲ciroze mixte ( evolutie: micron. ! macron.)
➲Consistenta ficatului este dura si marginea
inferioara ascutita 10

 Aspect microscopic

Fibroza extinsa = hiperplazie de tesut conjunctiv

interlobular si intralobular

invadeaza si distorsioneaza profund spatiul port si

uneori deseneaza adevarate septuri.
punti fibroase porto-portale, centro-portale si
centro-centrale.
separa parenchimul in “insule” microscopice
!nodulii de regenerare
11

 Hepatopatia etanolica
➢ metabolizarea intrahepatica a alcoolului:
alcool dehidrogenaza aldehid dehidrogenaza
alcool acetaldehida acetat

• modificarea filamentelor citoscheletului

• formarea unui material fibrilar eozinofilic
• corpi Mallory-Denk
• hialin Mallory
• hialin alcoolic

12

 Corpii Mallory mai pot fi intalniti in :

ciroza biliara primitiva
diabetul zaharat
boala Wilson
obezitate
by-pass intestinal.

13

 Hepatita etanolica

➢metabolizarea intrahepatica a alcoolului!

acumularea intracelulară de lipide:
1.steatoza hepatica
2.necroza hepatocelulara
3.infiltrat inflamator acut cu PMN
4.hialin Mallory

caracteristici histologice ale hepatitei alcoolice

14

 Ciroza biliara primitiva

Caracteristici microscopice:
▪inflamaţia portală
▪necroza colangiocitelor la nivelul ductelor biliare mici
şi medii

stadiul I: termenul anatomopatologic este colangita

distructiva nesupurativa cronica:
infiltrat inflamator dens cu PMN, limfocite si
plasmocite, localizat initial in spatiul port;
distructia ductelor mici biliare, staza biliara si proliferare
fibroasa usoara.
. 15

 Ciroza biliara primitiva

stadiul II
infiltrat inflamator in spatiul port si periportal
granuloame periductale si foliculi limfatici
fibroza portala difuza
ductele se reduc ca numar
ducte biliare de neoformatie

16

 stadiul III:
scaderea drastica de ducte interlobulare
expansiunea fibrozei periportale care deseneaza
septuri cu afectarea majora a parenchimului
hepatic

stadiul IV: aspectul micro-sau maronodular al

cirozei.

17

 Tablou clinic

Ciroza are o perioada lunga

asimptomatica, latenta.

In termeni medicali comuni in prima faza

ciroza este compensata pentru ca mai apoi sa
apara elemente de decompensare care fac ca
tabloul clinic sa devina evident.

19

 Ciroza compensata

Practic simptomele in aceasta faza pot fi

absente sau de intensitate dispeptica.
asimptomatici= 30-40%

20

 La examenul fizic :
stelute vasculare
circulatie colaterala pe flancuri
hepatomegalie cu marginea inferioara
ascutita, dura
decelarea unei splenomegalii de obicei
moderate

21

22
 Ciroza decompensata

Cele mai multe din simptomele unei ciroze sunt

legate de hipertensiunea portala.
In mod normal presiunea in vena porta este 5-10
mm Hg.

23

 Clasificarea HTP

Prehepatica
Tromboza de vena porta (infectii, pancreatita, ciroza, hematologice, traumatisme abd)
Tromboza se vena splenica
Splenomegalia masiva (Sd. Banti)

Hepatica
Presinusoidala
Schistosomiaza
95 Fibroza hepatica congenitala
% Sinudoidala
Ciroza
Hepatita alcoolica
Postsinusoidala
Sd .venoocluziv

Posthepatica
Sd. Budd-Chiari
Membrane pe VCI
Cauze cardiace (Cardiomiopatia restrictiva, Pericardita constrictiva, IC congestiva)
25

 Manifestari de hipertensiune portala:

Se poate remarca dezvoltarea circulatiei

colaterale pe flancurile abdomenului sau in zona
periombilicala.
prezenta hemoroizilor
varicelor esofagiene si gastrice
splenomegalia insotita de leuco-trombopenie
sindromul ascitic si encefalopatia.

26

 Sindromul ascito-edematos
Realizeaza asa numita decompensare vasculara a
cirozei.
Ascita
decelabila clinic ~la peste 1 l.
voluminoasa si abdomenul devine in tensiune chiar
dureros.
O hernie ombilicala poate deveni evidenta.
Edemele periferice nu sunt un fenomen constant
sunt de obicei reduse , sunt albe , pufoase.

28

NO – oxid nitric
 .
Ascita - mecanism de producere:
retentie hidrosalina
hipoalbuminemie
hipertensiunea in sistemul limfatic

Edemele periferice sunt in special determinate de

hipoproteinemie si retentia de apa si sare.

30

 Tratamentul ascitei
•Incepe cu restrictia de sare: 2-4 g/zi.
•Medicamentul de electie este spironolactona care se
incepe cu o doza de 100 mg zi.
Monitorizarea eliminarii lichidului de ascita se face
prin masurarea diurezei si a curbei ponderale.
Daca tratamentul este insuficient dozele de
spironolactona se cresc treptat pana la 400 mg zi. Daca
la acesta doza rezultatul nu este semnificativ se adauga
furosemid 40-160 mg zi.
Ascita in tensiune necesita paracenteza de 3-6 l

31

 Exista posibilitatea ca schemele de tratament

diuretic folosite maximal sa nu aiba efect si atunci
ascita este refractara la tratament.

Ascitele rezistente la tratament mai beneficiaza de

o restrictie de aport lichidian: 1500 ml /zi

De asemenea utilizarea shunturilor peritoneo-

venoase si a TIPS-urilor reprezinta o practica eficienta
in ascitele rezistente la tratament.

32

 Albumina este costisitoare, are efecte fugace si

rezultate discutabile.

Se utilizeaza mai ales cand se efectueaza

paracenteze semnificative - urmate de perfuzarea de
albumina pentru refacerea echivalentului pierdut la
paracenteza ( 8 g albumina 20% la 1 litru de ascita
extras)

33

 Sindromul icteric
Este de obiecei un icter mixt cu ambele
componente ale bilirubinei marite.

Celula hepatica are o inabilitate initial in ce

priveste excretia iar in stadii tardive si in
conjugarea bilirubinei.

34

 Sindromul hemoragipar
Se manifesta prin epistaxis, gingivoragii,
purpura.
Doua cauze sunt majore:
trombocitopenia – rezultata a consumului exagerat
al plachetelor in splina fapt concomitent sindromului
de hipertensiune portala.
insuficienta productiei factorilor de coagulare
sintetizati in ficat.
Asa cum se cunoaste toti factorii de coagulare ,
exceptand factorul VIII sunt sintetizati in ficat.

35

 Tratamentul tulburarilor de coagulare

Tulburarile de coagulare severe se trateaza prin
transfuzia de plasma proaspata care aduce toti factorii
coagularii.
Trombocitopeniile sunt rareori o cauza in sine de
hemoragie. Ca urmare necesitatea de transfuzie de
masa trombocitara este de exceptie: interventii
chirurgicale, hemoragii cerebrale. Efectele transfuziei
cu masa trombocitara sunt fugace constituind , pe langa
costurile ridicate, un argument in plus pentru utilizarea
ei doar in situatii bine argumentate.

36

 Manifestarile endocrine
Datorita in pricipal incapacitatii de metabolizare a
hormonilor estrogeni apar manifestari cutanate si la
niv fanerelor datorate hiperestrogenismului:
stelutele vasculare
eritemul palmar
carminatia buzelor
scaderea parului axilar si pubian
ginecomastia.
Angioamele stelate sunt arteriole cu ramificatie bogata
cutanata de culoare rosie deschis care dispar la
vitropresiune. 37

 Denutritia
Desi nu este marker specific starea de nutritie are o
mare valoare prognostica.
Factorii care contribuie la aparitia starii hipoanabolice sunt:
anorexia
malabsorbtia nutrientelor cauzate de edemul intestinal
si scaderea debitului biliar
scaderea capacitatii metabolice a ficatului
prezenta dezechilibrelor hormonale(insulina , glucagon,
hormoni tiroidieni)

38

 Evaluarea paraclinica a pacientului cirotic.

I . Testele de sinteza hepatica.
1. Albumina serica este un indicator relativ fidel al
functiei celulei hepatice .
Scaderea severa a albuminei serice sugereaza o
disfunctie hepatocitara importanta – dar paralelismul
nu este total.
Albumina serica este dependenta si de:
statusul nutritional
calitatea absorbtiei proteice la niv intestinal
pierderile renale.

39

 2. Nivelul seric al colesterolului este un alt indicator

important ce evalueaza functia de sinteza hepatica. Cea
mai mare parte a colesterolului este endogen si se
produce in ficat.

3. Factorii de coagulare

40

 II. Sindromul de citoliza hepatica.

hepatopatie alcoolica: AST/ALT >2

( de Ritis)
majoritatea hepatopatiilor cronice: AST/ALT
<1
evolutia către CH raportul se inversează:
AST/ALT >1

41

 III. Sindromul excretobiliar.

1. bilirubina totala, directa, indirecta
2. gammaglutamiltranspeptidaza
3. fosfataza alcalina
In cirozele cu ev obisnuita icterul are la baza
cresterea nivelului seric de bilirubina; cresterea este
modesta maximum la 7-8 mg%.
Cresteri peste acest nivel sugereaza un factor
supraadaugat - fie o colestaza( intre care cea mai
frecventa este cea produsa de ingestia recenta de alcool)
fie un proces hepatitic- coinfectia cu virus delta,
medicamente etc. .
42

 IV. Teste de activitate mezenchimala.

Un grup de investigatii mult mai putin utilizat ca in
trecut. Testele Tymol si Mac Lagan practic au fost excluse
din screening din cauza nespecificitatii lor.
Nivelul imunoglobulinelor serice este determinarea cea
mai importanta .
Clasic nivelul gamma globulinelor este foarte crescut ,
determinand inversarea raportului cu albumina , relizand
uneori pe hartia de electroforeza blocul beta - gamma .
Prezenta unui titru inalt al gamma globulinelor nu are
ca explicatie intotdeauna activitatea cirozei ci mai degraba
invazia sistemului circulator cu antigene intestinale care
prin sangele de shunt ajung in SRH si ii determina
hiperactivitatea.
43

 Clasificarea Child Pugh

CHILD A – 5-6 puncte, supravieţuire 1 an-82%, 10 ani-25%

CHILD B - 7-9 puncte
CHILD C - > 10 puncte, supravieţuire 1 an-42%, 10 ani-0%

 V. Alte teste de laborator

teste pentru diagnosticul etiologic

teste de screening şi diagnostic pentru carcinomul

hepatocelular:
alfa-fetoproteina la 6 luni .

teste ce pot evalua complicatiile:

sd. hepatorenal: creatinina, ionograma
encefalopatie hepatica: amoniemie

45

 Explorarea imagistica
•ECO abdominala
• repetata la 6 luni
•Endoscopia digestiva superioara
•CT/ RMN
Punctionarea lichidului de ascita/
lichidului pleural.
Biopsia hepatica
Fibroscan
Fibrotest
46

 Forme clinico- etiologice de ciroza hepatica

Ciroza alcoolica (ciroza Laennec)

Ciroza alcoolica este una din entitatile de boala

produse prin ingestia de alcool:
ficatul gras alcoolic( steatoza hepatica)
hepatita etanolica
ciroza etanolica.
ciroza micronodulara, in care procesul fibrotic este
difuz si omogen .

48

 Consumul de alcool necesar aparitiei

cirozei este foarte variabil.
Un consum cu risc inalt pentru ciroza este
un consum zilnic de peste 200 g alcool pur
timp de 10 ani.
Riscul cel mai inalt este determinat de
cantitatea ingestiei si de caracterul zilnic al
consumului
Tipul de alcool este mai putin important

49

 Numai 10-15 % din marii alcoolici dezvolta ciroza

hepatica, aceasta sugerand cu putere ca exista o
predispozitie metabolica de a dezvolta boala.

Femeile dezvolta boala la cantitati de 4-5 ori mai

mici decat barbatii; faptul se datoreaza activitatii
mai reduse a alcooldehidrogenazei gastrice ce
permite o metabolizare hepatica a unor cantitati
mai mari de substrat.

Steatoza hepatica este o entitate perfect

reversibila odata cu incetarea ingestiei.
50

 Clinica cirozei etanolice

perioada lunga latenta, cvasiasimptomatica: 5 -15

ani simptomatologia poate fi frusta.

Atunci cand consumul de alcool continua tabloul

clinic al cirozei si al hepatitei etanolice se intrica.
In aceasta situatie icterul este mult mai exprimat decat in
mod obisnuit - adesea sub o forma colestatica - ce
necesita diagnostic diferential cu diverse cauze de
obstructie a cailor biliare.

51

 Hepatita etanolica
Caracteristici de laborator:
leucocitoza cu nivel crescut seric al
PMN
nivelul inalt al TGO in raport cu TGP
Macrocitoza (MCV)
prezenta colestazei cu predominanta
bilirubinei directe si
titrul inalt la GGT - ca marker al
consumului de etanol. 52

 Prognostic
Atunci cand se renunta la alcool
prognosticul este mai bun decat in alte forme
etiologice de ciroza.
Scorul Maddrey are valoare prognostică ȋn
cazul hepatopatiei etanolice. El se calculează
după formula:
➢4,6 x (diferenţa ȋntre timpul de protrombină al
pacinetului şi control) + bilirubina serică
➢ scor peste 32 ! mortalitate ȋn cursul
spitalizării de 50%
53

 Ciroza postnecrotica
Etiologia:
hepatita cronica VHB ! 20-30 ani: 20% CH
hepatita cronica VHC ! 20-30 ani: 20-30%
CH

In plus infectia cu VHB este raspunzatoare in cea

mai mare masura de dezvoltarea carcinomului
hepatocelular.
.

54

 Ciroza biliara primitiva

Se caracterizeaza prin procese inflamatorii
cronice localizate la nivelul canalelor biliare mici
intrahepatice. Initial se dezvolta ca si colangita
distructiva nesupurativa cronica si apoi ca ciroza
biliara.
Cauza. Neclara.
Mecanismul de producere pare sa fie imun.
Boala este asociata cu numeroase boli
autoimune: sindr CREST( acronim de la calcinoza,
fen Raynaud, dismotilitate esofagiana, sclerodactilia ,
telangiectazia.), sd. sicca, tiroidita autoimuna.
55

 Ciroza biliara primitiva

Clinica
Asimptomatici - majoritatea
1.fatigabilitatea extremă–cel mai frecvent simptom la
prezentare
2.pruritul este prezent la momentul diagnosticului ȋn
50% din cazuri şi poate fi debilitant
3.icterul - pruritul apărut ȋnaintea icterului indică o
formă severă de boală
4.durerile osoase - explicate prin prezenţa osteopeniei/
osteoporozei.
5.xantelasme/ xantoame 56

 La peste 90% din cazuri se deceleaza autoanticorpi

antimitocondriali circulanti.
Cel mai important autoantigen descoperit in CBP este
PDC-E2 care apartine complexului piruvat
dehidrogenazelor ( mitocondrii).

CB primitiva se mai caracterizeaza printr-un nivel seric

ridicat de Ig M.

Tratament: UDCA (13-15 mg/kgc) ! efect pe lez.

histologice şi profilul biochimic/ nu vindeca boala

57

 COMPLICATIILE CIROZEI HEPATICE

1. SINDROMUL HEPATORENAL
Sindromul hepatorenal (SHR) este o formă de insuficienţă
renală funcţională ce apare la pacienţi cu insuficienţă hepatică
severă ȋn lipsa unei patologii renale identificabile.

Substratul patogenic este vasoconstricţia arterială renală

susţinută ce acompaniază vasodilataţia sistemică din ciroza
hepatică.
Rinichii sunt morfologici intacti; analiza urinei, urografia si
biopsia renala sunt normale.
Astfel de rinichi au putut fi transplantati cu succes si au
functionat normal
58

 Factori de risc

• Se poate dezvolta spontan.

• Poate fi precipitat de :
-infectii: PBS (apare la 30% din PBS)
-hepatita acuta alcoolica
-scaderea abrupta a volumului intravascular:
-paracenteze evacuatorii fara administrare de albumina
-hemoragia gastrointestinala
-exces de diuretice
-diaree severa






 Diagnosticul actual
Criteriile revizuite pentru diagnostic
• Ciroza cu ascita
• Creatinina serica >1.5 mg/dl
• Absenta hipovolemiei definita ca neameliorarea functiei renale timp de
2 zile dupa retragerea diureticelor si administrarea de albumina 1g/kgc/
zi( folosita pentru expansionarea volumului, preferata solutiilor saline)
• Absenta socului
• Fara administrare curenta de nefrotoxice:AINS, aminoglicozide
• Absenta bolii parenchimatoase renale definita ca proteinurie <0.5 g/zi,
fara microhematurie si ecografie normala

Vechea clasificare: criteriile minore nu mai sunt necesare:

• Volum urinar< 500 mL/zi
• Sodiul urinar< 10 mEq/L
• Sodiul seric mai mic de 130 mEq/L

 Tipuri de SHR

Tipul I - reprezintă o formă acută, rapid progresivă de IRA în care

creatinina serica creşte peste 2.5 mg/dl în decurs de mai putin de 2
săptămâni
- se dezvoltă în strânsă conexiune cu un eveniment precipitant, cel
mai frecvent infecţii bacteriene sau hepatita alcoolica
- in absenţa transplantului hepatic, durata medie de supravieţuire a
pacienţilor cu SHR tip 1 este de aproximativ 2 săptămâni

Tipul II - formă cronică moderată şi lent progresivă de insuficienţă renală

- creatinina între 1.5 şi 2.5 mg/dl
- instalare lentă, în decurs de câteva săptămâni
- apare în mod caracteristic la pacienţii cu ascită refractară
- supravieţuirea medie fără transplant este de aproximativ 6 luni



 TRATAMENT

Singurul tratament care creste supravietuirea la pacientii cu

sindrom hepatorenal este transplantul hepatic intrucat
permite atat vindecarea bolii hepatice cat si a disfunctiei
renale.

•Creatinina
Scor MELD •Bilirubina
•INR

Mortalitatea perioperatorie: asociata insuficientei renale

63

 Medicatia- punte catre transplant

SHR1:Vasoconstrictoarele - vasoconstrictie in
patul splahnic dilatat si cresterea TA
1. TERLIPRESINA / OCTREOTID
2. asociaza cu ALBUMINA - efect de expansiune
plasmatica
3. MIDODRIN
•durata tratamentului: 14 zile
•eficienta: reversie in SHR tip 1: 40-50% din
cazuri
SHR2: TIPS
Hemodializa: fara eficienta

 2. ENCEFALOPATIA HEPATICA
include manifestarile neuropsihiatrice si modificarile
testelor psihometrice la pacienti cu insuficienta hepatica la care
s-au exclus alte psihopatii.

Mecanisme:
neurotoxine cu origine enterala ! favorizeaza
transmitere GABAergica (inhibitorie)
"Amoniacul
"Falsii neurotransmitatori ( amine)!inh. SNC
"Compusi benzodiazepin-like
"Benzodiazepine naturale !stim. recept. GABA! inhib. SNC
Edem astrocitar (hipoNa)! stim. GABA

65

67
 Factori care precipita EH.
#Hemoragia gastrointestinala
#Infectia( in special peritonita bacteriana spontana)
#Aportul proteic excesiv
#Constipatia
#Hiponatremie
#Stari de deshidratare
#Azotemia
#Diureza excesiva/ Diaree severa
#Paracenteze volume mari
#Utilizarea de sedative
#Injurii hepatice ( alcool, infectii virale,
medicamente)
#TIPS/ Shunturile operatorii 68

 Clinica.
Cea mai frecventa situatie este encefalopatia
cvasiasimptomatica care se manifesta prin alterarea
testelor psihometrice, prezenta flapping tremorului,
bradilalie, bradipsihie, tulburari de somn – dar cu
pastrarea perfecta a starii de constienta si a functiilor
cognitive.
In forme mai severe de EP pot apare letagia, ataxia,
disartria, tulburari de vorbire, alterarea memoriei,
dezorientare, rigiditate, coma.
Tulburarile motorii merg de la flapping tremor/
asterixis, la aparitia de reflexe anormale, nistagmus,
convulsii, ataxie. 69

 Criteriile West Haven de stadializare a EH



 Diagnostic diferential
Leziuni intracraniene organice
Hemoragia intracraniana/AVC
Tumori/ hipertensiune intracraniana
Infectii SNC
Traumatisme cerebrale
Alte encefalopatii metabolice
Hiperglicemia/ Hipoglicemia
Tulburari hidroelectrolitice (hiposodemie)
Acidoza
Uremie
Manifestari legate de consumul de etanol
Sevrajul la intreruperea alcoolului/ delirium tremens
Intoxicatia cu alcool
Encefalopatia Wernicke
Excesul de sedative/ hipnotice
Psihoze

71

 TRATAMENTUL EH
1.identificarea şi corectarea factorilor precipitanţi

2.măsuri de reducere a producţiei şi absorbţiei neurotoxinelor enterale

1. dizaharide non-absorbabile (Lactuloză/Lactilol) - tratamentul de
elecţie
• acidifierea conţinutului enteral ( transforma flora de
putrefactie in flora de fermentatie)
• scăderea timpului de tranzit intestinal
2. antibioterapia
• neomicin (1 g de 4 ori pe zi)– oto- şi nefrotoxicitate
• metronidazol (250 mg de 2 ori pe zi), quinolone
• Rifaximin NORMIX (550 mg de 2 ori pe zi)
3. diete hipoproteice pe perioada scurta (<72 ore).

72

Pe termen scurt , cu o efcienta discutabila, este

utilizarea de flumazenil (Anexate) un antidot de
benzodiazepine

73
 3.CANCERUL HEPATIC PRIMITIV

60-90 % din cazurile cu cancer hepatocelular se

dezvolta pe o ciroza preexistenta.

Ciroza hepatica - indiferent de cauza - reprezinta un

factor de risc pentru cancerul hepatic dar ciroza
postnecrotica cu virus C sau B reprezinta factorul de
risc cel mai inalt:
cirozele VHB: riscul CHC = 50%
ciroza VHC: risc CHC= 20 %
cirozele etanolice: risc CHC= 10-15%
74

 Clinica CHC

CHC trebuie intotdeauna suspectat atunci cand :

o ciroza stabila pana in acel moment, se decompenseaza
sever fara o cauza explicabila.
prezenta unei stari febrile prelungite dezvoltarea
accelerata a unei hepatomegalii
aparitia de dureri abdominale rebele in hipocondrul
drept – eventual iradiate in umar si scadere
dezvoltarea unei ascite hemoragice
agravarea recenta a aunui sindrom icteric semnificativ
– reprezinta situatii de suspiciune pt. aparitia unui CHC.

75

 Diagnosticul

etapa de obiectivare pe cale imagistica

ecografie abdominala
CT ficat
determinarea titrului alfa1 fetoproteinei

biopsia ghidata eco/ CT

76

 4. TROMBOZA DE VENA PORTA

Factori favorizanti – 70% din cazuri
!Ciroza hepatica/carcinomul hepatocelular
!Pancreatita acuta/pancreatita cronica/cancr
pancreatic
!Infectii intraabdominale ( colecistita,
apendicita, abces hepatic)
!Sindroame mieloproliferative/hemoglobinuria
paroxistica nocturna
!Trombofilii congenitale (deficitul de proteina
C si S, mutatia factor V Leiden).
77

 Manifestari clinice

Cel mai frecvent: TVP cronica - silentioasa.

Mai rar: TVP acuta: durere abdominala -
determinata de congestia venoasa.
A l t e o r i s e p o a t e m a n i f e s t a p r i n t r- o
decompensare ascitica severa sau o hematemeza
prin efractie de varice eso-gastrice

78

 Ex imagistice.
Ecografie Doppler vena porta
CT abdomen superior cu contrast i.v.

Tratament
In TVP acuta ce survine ca fen singular se incearca
tratament anticoagulant.
In TVP cronica sau TVP asociata altei conditii netratabile
tratmentul anticoagulant nu da rezultate.

Ce este important de retinut este ca tromboza de vena porta

nu constituie o contarindicatie pentru transplantul hepatic..

79

 5. PERITONITA BACTERIANA SPONTANA

Diagnosticul PBS trebuie sa se bazeze pe numarul

de celule PMN in lichidul de ascita.

Astfel, un numar de peste 250 PMN/mm3 este

sugestiv pentru PBS si necesita initierea tratamentului
empiric antibiotic.

80

 CLINICA PBS
Majoritatea pacientilor: durere abdominala, febra,
ileus dinamic/diaree
La alti pacienti dezvoltarea PBS poate fi clinic
manifesta prin alterarea functiei hepatice- atunci cand
apare encefalopatie sau prin alterarea functiei renale.

PBS poate fi si asimptomatica

Paracenteza diagnostica trebuie facuta la internarea
in spital la toti pacientii cu ascita pentru investigarea
prezentei PBS, chiar si la ciroticii cu ascita si internati
pentru alte motive decit ascita.
81

 FACTORI DE RISC PENTRU PBS

Unul din factorii de risc cei mai importanti in
dezvoltarea PBS este prezenta unei concentratii scazute a
proteinelor in lichidul de ascita - sub 1g%
Explicatia este data de faptul ca atunci cand proteinele sunt
scazute capacitatea de opsonizate a lichidului de ascita - si implicit
capacitatea de aparare - este foarte scazuta

Prezenta hemoragiei digestive – impune profilaxia

antibiotica a PBS

Istoric de PBS – recurenta la 1 an: 70%

•Profilaxia antibiotica continua
•Includere pe lista de transplant
82

 TIPURI DE INFECTIE A LICHIDULUI DE ASCITA

1.PBS: PMN≥250/mm3 + un singur germene in culturi

2.ascita neutrocitară şi culturi negative: PMN≥250/mm3 + culturile

negative
• vicii de tehnică ȋn realizarea culturilor
• mortalitate~ PBS ! tratament identic
3.bacterascita monomicrobiană non-neutrocitară: PMN < 250/mm3 +
un singur germene in culturi
• colonizarea lichidului de la un focar extraperitoneal ( ex. urinar,
pulmonar)
• daca simptome prezente ! tratament
4.peritonita bacteriană secundară: PMN ≥ 250/mm3 + izolare mai multi
germeni in culturi
• peritonitele secundare perforaţiilor de organ cavitar
• tratament chirurgical
83

 Culturile in infectiile lichidului de ascita

▪Folosind metode de cultura conventionale, culturile din lichidul de

ascita sunt negative la 60% dintre pacientii cu manifestari clinice
sugestive pentru PBS sau cu un numar crescut de PMN in l.a.

▪La cei cu PBS dovedita hemoculturile sunt pozitive in 40-50% din

cazuri
▪La o treime din pacientii cu PBS si culturi negative din lichid de
ascita -hemoculturile sunt pozitive - si astfel se poate obtine
sensibilitatea la antibiotice.
.
84

 Urmatoarele tipuri de bacterii au fost implicate in

PBS:

●E.Coli 43%
●Klebsiella pneumoniae 8%
●Streptococus pneumoniae 8%

85

 Peritonita bacteriana spontana versus

secundara
Un numar mic dintre pacienti cu semne clinice
de infectie a lichidului de ascita au peritonita
bacteriana secundara perforarii sau inflamatiei acute a
organelor intraperitoneale, infectiilor de perete
abdominal sau procedurilor chirurgicale anterioare.
Cu exceptia ultimelor 2 cauze in care se
poate stabili exact natura infectiei peritoneale,
diagnosticul diferential intre PBS si PB
secundara este dificil.
86

 Diferentierea este importanata

deoarece peritonita secundara nu se
rezolva decit daca este tratata
chirurgical.

In acelasi timp terapia

chirurgicala inadecvata determina
deteriorarea statusului clinic al
pacinetilor cirotici cu PBS.
87

 Date suplimentare ce pot indica

o peritonita secundara:
A) nici un raspuns la terapia antibiotica- adica nu
scade nr de PMN in ziua a 2 a de tratament
antibiotic
B) izolarea din l.a a mai mult de un organism
C) prezenta a cel putin 2 din urmatoarele: nivelul
glucozei< 50mg/dl; concentratia proteinelor> 1g%,
LDH ascita>LDH seric
Aceste criterii se pare ca sint sensibile in
detectarea peritonitei secundare, dar specificitatea
este scazuta.
88

 TRATAMENTUL PBS
\Terapia antibiotica empirica trebuie initiata
imediat ce s-a stabilit dg. de PBS, fara cunoasterea
anterioara a agentilor determinanti si a
susceptibilitatii in vitro.

\Terapia initiala empirica va acoperi spectrul

bacteriilor gram negative aerobe din familia
enterobacteriaceelor si Streptococcus.

89

 A. Se vor folosi in antibioterapia empirica initiala:

•cefalosporine de generatia a 3-a
• de electie: Cefotaxim 2g/8 ore, 5 zile
• Ceftriaxone
•Ampicilina-Sulbactam 2 g/1 g la 8 ore
•Quinolone: Ofloxacin 400 mg/12 ore.
•se vor evita aminoglicozidele ca antibiotice de prima linie.

B. Asociat cu albumina 1,5 g/kg la momentul diagnosticului

PBS şi 1 g/kg în ziua a treia de antibioterapie – la pacienti cu :
•creatinină serică > 1 mg%, uree > 30 mg% sau
bilirubinemie>4 mg%.
•se obtine scaderea mortalitatii
90

 Aprecierea raspunsului la tratament

"Repetarea paracentezei in ziua a doua de
antibioterapie:
"raspuns la tratament = scadere PMN cu peste
25% din valoarea initiala

"Rezolvarea infectiei este asociata cu disparitia

simptomelor sistemice si locale de infectie,
reducerea PMN sub 250/mm3, leucocite normale si
culturi negative din LA.
"Vindecarea PBS se realizeaza la 90% din pacientii
tratati dupa standarde.
91

 "Daca se considera esec al tratamentului, se va

modifica tratamentul antibiotic conform
susceptibilitatii in vitro a bacteriilor isolate la
pacientii cu culturi positive, si empiric la cei cu
culturi negative.
"In fiecare caz de esec al terapiei antibiotice
se va lua in considerare posibilitatea unei
peritonite secundare.

92

 Supravietuirea dupa PBS

#Mortalitatea dupa un episod de PBS este de 30-50%

la 1 an.

#Recurenta PBS la 1 an dupa un prim episod: 70%

#Toti cei ce au avut un episod de PBS sunt candidati

pentru transplant hepatic.

#Administrarea continua de Norfloxacin 400 mg/zi

este recomandata la cirotici dupa un episod de PBS.
93

 Ruptura ombilicului.
$Este o complicatie frecventa mai ales in fazele
avansate ale cirozei cand starea de nutritie si
troficitatea peretelui abdominal este precara.
$Factorul favorizant cel mai imortant este
prezenta ascitei in tensiune.
$Cand se produce ruptura in paralel cu pierderea
ascitei poate apare si o hemoragie semnificativa si
mai apoi infectia secundara a lichidului de ascita.
$ Conditia beneficiaza de tratament chirurgical

94

 Hemoragia intraperitoneala
"Este una din complicatiile mai rare ale cirozei
hepatice.
" Mecanismele sunt diverse:
❖ ruptura spontana a unui vas venos
❖ perforatia accidentala a unui vas in timpul
punctionarii lichidului de ascita
❖ ruptura unui nodul hepatic
❖Hemoragia intraperitoneala poate apare la un pacient
cunoscut cu ascita sau nu.
"Nu intotdeauna simptomatologia este exprimata.
95

 %Se poate remarca : o marire de volum a
abdomenului , aparitia unei anemii, agravarea unui
icter.
% In situatii mai severe poate apare tabloul de anemie
posthemoragica
% Dat fiind faptul ca simptomele nu sunt totdeauna
clare este necesar ca:
&orice bolnav cu ascita sa fie punctionat la
internare;
&de asemenea cand un cirotic are semne de
hemoragie dar care nu se exprima ca hematemeza,
melena etc trenuie vazut daca acesta hemoragie nu
se produce itraperitoneal. 96

Tratamentul vizeaza ameliorarea

factorilor coagularii, sustinerea
hemodinamica.
Daca hemoragia continua si ascita
este franc hemoragica o evaluare
chirurgicala se impune

97

 Prinicipii generale de management al

cirozelor hepatice

Tratamentul cirozei hepatice intentioneaza sa

actioneze in 3 momente ale bolii
'Evolutia hepatita cronica ! ciroza
'La ciroza odata constituita stoparea
proceselor de alterare structurala
'Prevenirea si tratamentul complicatiilor.

98

(Odata constituita ciroza hepatica s-au

incercat utilizarea de medicamente care
inceraca sa opreasca procesul de
agravare - colchicina , cortizoni, D
penicilamina - dar fara rezultate.

99
 Hepatoprotectoare
➲ Desi sunt multi ani de cand studiile au
dovedit ineficienta lor hepatoprotectoarele sunt
dintre cele mai utilizate medicamnte in hepatita
cronica si ciroza. Silimarina, Essentiale, LIV 52,
preparatele cu metionina - nu si-au dovedit
eficienta.
➲De asemenea preparatele cu arginina, acid
glutamic, sau aminoacizi injectabili - de
asemenea fara relevanta in studiile de
eficacitate clinic
100

 Tratamentul igienico-dietetic

Restrictia de sare si alcool sunt cele mai

importante masuri.

De asemenea reducerea tranzitorie a

aportului de proteine - mai ales cele de calitate
inferioara - este foarte importanta mai ales cand
sunt si fenomene de encefalopatie hepatoportala.

101

 Transplantul hepatic
▪Cea mai frecventa indicatie : hepatopatia HCV
▪Transplant cadaveric (ortotopic)/Transplant cu donator in
viata;
▪Scor MELD >15 – prag minim;
▪ Imunosupresoare
Ciclosporina
Mycofenolat mofetil
Sirolimus
Tacrolimus
Azatioprine
▪ Complicatii: rejet grefei (acut si cronic), infectii (P.carinii,
CMV), boli limfoproliferative post transplant