Urmărirea nou-născutului prematur în

cabinete follow-up (de urmărire)

Nou-născutul prematur necesită o îngrijire specială la externarea din

maternitate. Medicul de familie reprezintă orchestratorul examinărilor necesare
pentru prevenirea, evaluarea și diagnosticul eventualelor complicații ale
prematurității. Dar, aceasta urmarire se poate face mai bine de catre un medic
neonatolog, care va stabili unui plan de monitorizare a prematurului.
Nou-născutul și copilul mic ocupă un rol de o importanță majoră și se poate
spune că se creează legătura indisolubilă ce se stabilește între medic și familie.
Nou-născutul necesită o urmărire activă la domiciliul familiei și la cabinet. O
atenție mai specială și un program de urmărire sunt necesare a fi acordate nou-
născutului prematur. Un număr tot mai mare de nou-născuți prematuri sunt
externați din secțiile de terapie intensivă neonatologie la vârste gestaționale tot mai
mici. Pentru medicul de familie, preluarea pe lista de capitație a unui nou-născut
prematur este o provocare și necesită o continuă colaborare cu medicii de alte
specialități. Prematuritatea este echivalentă cu urmărirea unor nou-născuți cu risc.
Prematuritatea este prevalată de o mortalitate infantilă foarte mare și de un impact
patologic de gravitate extremă. În lucrarea prezentă vom puncta aspecte și noțiuni
necesare activității medicului de familie în urmărirea prematurului.
Date statistice
Mortalitatea infantilă reprezintă la nivel mondial o preocupare continuă a
sistemelor de sănătate naționale și a organizațiilor mondiale de sănătate, preocupare
din cauza procentelor mari ale acestui indicator. În 2015, la nivel mondial mureau
303.000 de mame în timpul sarcinii și la naștere, 5,9 milioane de copii sub 5 ani, iar
45% din decesele sub 5 ani s-au înregistrat la nou-născuți în primele 28 de zile.
În Europa anului 2015 au murit 129 de copii la o mie de născuți vii, din care
68 au fost decese în primele 28 de zile. România are o mortalitate infantilă de 6,3‰
născuți vii în anul 2015, ușor în scădere față de nivelul anului 2010.
Prematuritatea este una din cauzele principale ale mortalității infantile,
prematurul extrem sub 28 de săptămâni și sub GN <1000 g fiind cea mai
importantă cauză de deces. La nivel mondial, în fiecare an se înregistrează 15
milioane de naşteri premature, 85% dintre acestea având loc între săptămânile 32 şi
37 de sarcină. Rata naşterilor premature este în creştere în aproape toate ţările. În

1
România, rata nașterilor premature este de 9%, în timp ce în Europa este cuprinsă
între 5,9% şi 14,7%. Aceste cifre reprezintă mesaje-cheie pentru politicile de
sănătate viitoare și trebuie să fie sursa efortului depus pentru a modifica aceste
valori: 15 milioane de copii se nasc prea devreme în fiecare an, mai mult de 1 din
10 bebeluşi se nasc înainte de termen (1).
„Born too soon”, realizat de Save the Children International şi Organizaţia
Mondială a Sănătăţii, marchează prin mesaje-cheie Ziua Mondială a Prematurităţii,
pe 17 noiembrie(2).
La noi în țară se va marca această zi în Bucureşti, unde lumina violet va
colora Palatul Parlamentului, clădirea Guvernului, clădirile de birouri Lakeview şi
Skytower, iar în Iaşi, Maternitatea „Cuza-Vodă”, clădirea Primăriei, Universitatea
de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa” şi Universitatea „Cuza-Vodă”.

Definiții
Vârsta gestațională (VG) este perioada de timp de la prima zi a ultimului ciclu
menstrual până la data nașterii(3).
Se poate determina după:

 DUM, când se cunoaște cu precizie data ultimului ciclu menstrual;

 pe baza unor măsurători prenatale din urmărirea obstetricală;
 pe baza scorurilor de maturare neuromusculară (scorul Ballard) și a scorului
de maturare fizică;
 un scor rapid de evaluare a maturării caracterelor morfologice în caz de mare
urgență.

Vârsta cronologică (VCr) a unui nou-născut este reprezentată de vârsta în

zile/săptămâni de la momentul nașterii.
Vârsta postmenstruală (VPM) a unui nou-născut (copil) este perioada de timp
dintre prima zi a ultimului ciclu menstrual și naștere (VG) plus perioada de timp
trecută de la naștere (VCr).
Vârsta corectată (VC) reprezintă vârsta copilului calculată de la data probabilă a
nașterii.
VC = VCr-(40-VG), exemplu: prematurul născut la 24 de săptămâni și externat la
18 săptămâni de viață are o vârstă corectată VC = 18-(40-24) = 2 săptămâni.

Categorii de nou-născuți în funcție de vârsta gestațională

Nou-născutul prematur: VG <37 săptămâni.
Nou-născutul la termen (matur): 37 săptămâni <VG <41 săptămâni + 6 zile.

2
Nou-născutul post-termen (post-matur): VG > 42 săptămâni.
Corelarea VG cu greutatea la naștere clasifică nou-născutul în:

 SGA (Small for Gestational Age), nou-născutul cu greutatea la naștere mică

pentru VG, când greutatea la naștere este sub percentila 10 pentru VG.
 AGA (Appriopriate for Gestational Age), nou-născutul cu greutatea la
naștere cuprinsă între percentilele 10 și 90 pentru VG.
 LGA (Large for Gestational Age), nou-născutul cu greutatea la naștere peste
percentila 90 pentru VG.

Diferențiem nou-născutul cu risc de sechele neurologice și de dezvoltare de

cel cu risc crescut, în prima categorie încadrându-se cei care din cauza
prematurității sau a unor afecțiuni perinatale pot avea riscul apariției unor sechele
neurologice și de dezvoltare, iar nou-născuții cu risc crescut sunt cei care în
perioada neonatală au prezentat o patologie severă amenințătoare de viață.

Categorii de nou-născuți incluși în programul de urmărire:

 nou-născuți cu GN mai mică de 1.000 g și/sau VG mai mică de 28 de

săptămâni;
 nou-născuții prematuri cu VG mai mare de 28 de săptămâni și GN mai mare
de 1.000 g dacă aceștia au prezentat în cursul internării următoarele
patologii:
o  sindrom de detresă respiratorie (SDR) necesitând suport respirator;
o  EUN (enterocolită ulceronecrotică);
o  BPC (boală pulmonară cronică);
o  crize de apnee și bradicardie.
 n nou-născuții cu bilirubinemie mai mare de 20 mg/dl;
 n nou-născuții la care a fost necesară exangvinotransfuzia;
 n nou-născuții cu GN sub 3 deviații standard față de VG, indiferent dacă sunt
născuți la termen sau prematuri;
 n nou-născuții din sarcini multiple cu mai mult de 2 feți;
 n prematurii proveniți din sarcini gemelare;
 n nou-născuții proveniți din mame consumatoare de alcool;
 n nou-născuții cu examen neurologic la externare anormal.

Programul de follow-up se aplică până la vârsta de 2 ani VC (vârsta

corectată).
Sunt cuprinse 6 vizite; prima vizită a pacientului se efectuează la externarea
din maternitate în cazul nou-născutului la termen și la 40 de săptămâni VC în cazul
nou-născutului prematur.

3
 Următoarele vizite programate la neonatolog vor fi la 2, 6, 12, 24 de luni și
facultativ la 18 luni, cu mențiunea că pentru prematur facem referire la VC (4).
În cabinetul medicului de familie vom programa prematurul la vizitele
medicale la cabinet și la domiciliul familiei. Vom examina nou-născutul prematur
la externarea din maternitate întotdeauna la domiciliul familiei, după studierea în
detaliu a biletului de externare a prematurului din maternitate și notarea
elementelor care ar necesita o atenție specială (5).
Următoarele vizite se vor face în cabinet sau la domiciliu, dacă este nevoie,
conform datelor din tabelul 1.

Fiecare examinare clinică de către medicul de familie va cuprinde

obligatoriu monitorizarea creșterii prin urmărirea în dinamică a perimetrului
cranian, a greutății și a taliei. Evaluarea parametrilor se face pe curbele de creștere
corespunzătoare. În primii doi ani de viață există patternuri diferite de creștere a
nou-născutului la termen și a celui prematur; astfel, la naștere evaluăm datele
antropometrice cu ajutorul curbelor Lubchenco și apoi utilizăm curbele de creștere
specifice prematurilor. Există curbe de creștere și în funcție de tipul alimentației
prematurului(6,7,8).
Studiul Intergrowth-21 propune utilizarea curbelor de creștere pentru
prematur până la 64 de săptămâni VPM, după care curbele de creștere WHO
pot fi consultate(9).
Examinarea prematurului se face în condiții optime de temperatură, lumină
naturală în cameră și pe cât posibil un anturaj limitat la părinți și copil, considerând
condiții nefavorabile de examinare perioada după alăptare, înfometarea zgomotul

4
excesiv. Vom încerca să examinăm sugarul când este liniștit și vom efectua un
examen complet al nou-născutului pe aparate și sisteme.

Particularități de urmărit și identificat la prematur:

 deformări ale craniului, prezența bosei sero-sangvinolente, a

cefalhematomului, a stării suturilor: alăturate, încălecate sau dehiscente;
 dimensiunile fontanelei anterioare și starea de tensiune;
 activitatea motorie spontană: variată, simetrică, săracă, stereotipă, absentă;
 policele fixat în adducție, asimetric, abducția spontană a policelui;
 aprecierea tonusului muscular pasiv: semnul fularului, cotul depășește linia
mediană sau nu opune rezistență; aprecierea unghiului popliteu >130º;
 comparație stânga - dreapta, cu prezența asimetriei;
 axa corporală în curbarea în flexie sau extensie;
 evaluarea funcției neurosenzoriale prin încercarea obținerii fixării și
urmăririi vizuale, a răspunsului la voce și a interacțiunii cu examinatorul;
 aprecierea plânsului: excesiv, slab, monoton, sugar ușor sau nu de calmat;
 prezența reflexelor arhaice: Moro, mers automat, supt, grasping.

Toate aceste itemuri sunt punctate în examenul neurologic al nou-născutului

Amiel Tison și în urma examinării se calculează un scor care încadrează nou-
născutul într-o categorie de risc de sechele neurologice și de dezvoltare (4).
Până la vârsta de 2 ani, examenul neurologic al nou-născutului Amiel Tison
și Gosselin cuprinde cel puțin șase examinări; primele trei până la 9 luni și apoi de
la 10 luni la 24 de luni următoarele trei vizite. Medicul de familie trebuie să
continue urmărirea creșterii prin măsurătorile antropometrice menționate, cu atenție
specială pe creșterea perimetrului cranian apreciat drept concordant, deficitar sau
excesiv în raport cu talia.

O atenție deosebită o vom acorda achizițiilor motorii ale prematurului,

totdeauna evaluate la VC a acestuia. Pe acestea le prezentăm în tabelul 2.

5
 Testul BINS (Bayley Infant Neurodevelopment Screen) evaluează complet
comportamente sociale atipice: interacțiunea și comunicarea, comportamentele
repetitive, dezvoltarea motorie grosieră și fină și dificultățile vizuale și auditive.
Testul cuprinde numeroase itemuri, calculându-se scoruri pentru fiecare din ariile
cognitiv-comportamentală, limbaj expresiv/receptiv, motilitate fină/grosieră. La
prematur se începe testarea de la momentul corespunzător vârstei corectate. Scorul
scalar reprezintă scorul obținut pe aria testată, fiecare item rezolvat fiind notat cu 1,
iar cel compozit este suma scorurilor scalare. Întârzierea în dezvoltare cu ajutorul
testului Bayley se definește ca fiind 25% întârziere în dezvoltare într-o anumită arie
a comportamentului față de media populației de aceeași vârstă, sau o abatere
(deviere) de 1,5 deviații standard față de populație în două sau mai multe arii
testate, sau o abatere (deviere) de 2 deviații standard într-o singură arie testată (4).
Ar fi de dorit ca pentru diagnosticarea precoce a multiplelor fațete ale
dezvoltării copilului, medicii de familie să aibă instrumente de evaluare de tip
screening ușor de utilizat și rapide. În Marea Britanie există programul Ages and
Stages prin care sunt aplicate chestionare ce pot fi utilizate de părinți și medici de
familie, cu o durată de completare de până la 5 minute pentru medic și 15 minute
pentru părinți, ASQ -3 sau ASQ-SE, cu ajutorul lor făcându-se un triaj al copiilor
care ajung la medicul specialist(10).
Retinopatia prematurului este una din cele mai frecvente cauze ale
cecității la copil și incidența ei este invers proporțională cu VG și GN a
prematurului. Se definește prin trei parametri: localizare (3 zone), extindere și
6
stadiul evolutiv de la 0 când este prezentă o vascularizație retiniană imatură până la
stadiul 5, echivalent cu dezlipirea totală de retină.
Pentru medicul de familie este important să cunoască toate categoriile
de nou-născut cu risc pentru retinopatie(4):

 nou-născuți cu VG <34 săptămâni sau GN <2.000 g;

 hipoxie la naștere;
 SDR neonatal pentru care au primit oxigenoterapie cu FiO2 >40%;
 ventilație mecanică;
 hemoragie intraventriculară;
 hiperbilirubinemie sau icter prelungit;
 sepsis neonatal;
 anemie;
 enterocolită necrozantă;
 șoc neonatal pentru care a primit tratament cu dopamină.

Recomandarea examinării oftalmologice este obligatorie la toți prematurii cu

VG <34 săptămâni sau GN <2.000 g la vârsta de 4 săptămâni postnatal, dar nu mai
repede de 31 de săptămâni VC și la toți nou-născuții cu VG >34 de săptămâni sau
GN >2.000 g dacă aceștia prezintă factori de risc perinatali în primele 8 săptămâni
postnatal(11).
Hipoacuzia congenitală este o problemă importantă de sănătate publică,
având o frecvență de 1-3/1.000 nou-născuți sănătoși și de 10-20/1.000 nou-născuți
care prezintă factori de risc pentru hipoacuzie.

Examinarea audiologică se face prin două tehnici

 AOAE - otoemisiuni acustice automate, este o metodă simplă, sigură și

rapidă (5 minute), care constă în introducerea unei mici sonde de cauciuc în
conductul auditiv extern și emiterea unor click-uri de scurtă durată, care sunt
înregistrate ca vibrații la nivelul urechii interne, aparatul dând un rezultat
prin PASS sau REFER.
 AABR - potențiale evocate auditive automate, înregistrează cu ajutorul unor
electrozi plasați pe craniul copilului atât activitatea urechii interne, cât și cea
a cortexului auditiv. Durata de examinare este mai mare, 15 minute, dar
avantajul este că se poate diagnostica și o eventuală neuropatie acustică.

Nou-născutul cu rezultat REFER la examinarea AOAE va fi retestat la 3

săptămâni și, dacă rezultatul este tot REFER, va fi testat AABR. La 6 luni postnatal
se va efectua o nouă examinare.
Nou-născuții cu factori de risc vor fi examinați cu AABR.

7
 Categoriile de nou-născuți cu risc pentru hipoacuzie:

 Istoric familial de hipoacuzie congenitală.

 Îngrijire în terapie intensivă neonatală mai mult de 5 zile.
 Sindromul TORCH.
 Anomalii craniofaciale, ale urechii și ale osului temporal.
 Traumatism cranian, în special fracturile bazei craniului sau ale osului
temporal.
 Sindroame genetice asociate cu hipoacuzie congenitală sau precoce instalată,
de exemplu neurofibromatoză, sindroamele Usher, Waardenburg, Alport (4).

Alimentația nou-născutului prematur

Una din cerințele externării din maternitate a unui prematur este abilitatea lui
de a fi hrănit pe cale enterală în totalitate. Sunt studii care dovedesc că alăptarea și
introducerea unei alimentații enterale timpurii duc la o creștere mai bună și rapidă,
fără efecte secundare(12).
Alimentația enterală timpurie scade riscul atrofiei mucoasei intestinale și
implicit al unui anume grad de malabsorbție a principiilor nutritive; colonizarea
bacteriană inadecvată duce, de asemenea, la o creștere nesatisfăcătoare (13).
Alăptarea în cazul unui prematur stimulează creşterea şi diferenţierea
intestinală postnatală prin prezenţa a numeroşi factori de creştere. Este recomandată
la prematurul cu greutate mai mare de 1.500 g și abdomenul suplu, cu zgomote
intestinale prezente.

8
 La cei cu greutatea sub 1.500 g se utilizează lapte matern cu fortifianți.
Laptele mamelor care au născut prematur nu corespunde cerințelor energetice ale
sugarului și este mai sărac în proteine, calciu, fosfor, zinc, cupru și unele vitamine.
Laptele matern poate fi colectat, se poate păstra la frigider 24 de ore și se poate
congela 3-6 luni.

Pe termen lung, avantajele alăptării la prematur sunt:

 Incidenţă scăzută a ROP şi acuitate vizuală îmbunătăţită.

 Dezvoltare neurologică superioară în relație directă cu durata alăptării.
 Scăderea riscului de boli cardiovasculare în adolescență și la vârsta de adult.
 Scăderea riscului de diabet zaharat de tip 2.

Formulele de lapte pentru alimentația prematurului sunt concepute să

acopere nevoile speciale ale acestuia:

9
  nevoi energetice mai mari de 80 kcal/100 ml;
 cantitate mai mare de proteine, reprezentată prin aminoacizi esențiali și
condiționat esențiali;
 LC-PUFA în cantitate mai mare și trigliceride cu lanț mediu 40-50%;
 lactoză 40% și maltoză/maltodextrină;
 cantitate mai mare de vitamine, minerale și oligoelemente;
 pre- și probiotice adecvate.

Este demonstrată eficiența vizitelor la domiciliu ale cadrele medicale pentru

consiliere în continuarea alăptării și a unei alimentații corecte prin creșterea mai
bună în greutate a prematurilor urmăriți la domiciliu de cadre medicale (medic de
familie, asistentă medicală) față de cei care nu au fost monitorizați (13).

Vaccinarea sugarului prematur

Se face conform calendarului de vaccinare recomandat sugarului născut la
termen, la vârsta cronologică și indiferent de greutatea sugarului.
Un aspect special ține de administrarea vaccinului pentru hepatita B în
maternitate, care diferă în funcție de statusul de purtătoare al mamei și de greutatea
la naștere: dacă nou-născutul are sub 2.000 g, se poate amâna prima doză de vaccin
pentru hepatita B până la o lună postnatal, dacă greutatea este peste 2.000 g, se
vaccinează în prima zi de viață(14).
Există recomandări pentru verificarea statusului vaccinal al gravidei și
recuperarea imunizărilor necesare la viitoarea mamă în vederea protejării nou-
născutului până la momentul la care poate fi vaccinat (15).
Prevenția nașterii premature este un deziderat permanent; prin cunoașterea
factorilor responsabili de nașterea prematură putem interveni în vederea scăderii
prevalenței prematurității.

10
Factorii asociați nașterii premature sunt prezentați în figura 2.

Consiliere
De cele mai multe ori, medicii de familie sunt alături de viitoarea mamă din
momentul luării în evidență cu sarcina. Educația pentru sănătatea sarcinii și a
viitorului copil începe la acest moment.
Planingul familial, renunțarea la fumat, alcool și substanțe interzise,
verificarea statusului vaccinal al viitoarei mamei și consilierea pentru vaccinare,
luarea în evidență în primul trimestru de sacină și urmărirea sarcinii conform
calendarului, toate reprezintă instrumente prețioase pentru prevenția nașterii
premature.
În planul de îngrijire a nou-născutului prematur, un capitol important trebuie
acordat mamei, care, conform studiilor, este expusă la tulburări depresive mult mai
frecvent decât mamele cu nașteri la termen (16,17).
Îngrijirea nou-născutului prematur de către medicul de familie este o
orchestrație a unei echipe complexe formate din medici, asistente medicale,
psihologi, asistenți sociali și, nu în ultimul rând, familia nou-născutului. 

11