45.

Antianginoasele

Antianginoasele sunt medicamente utilizate în tratamentul anginei pectorale şi al altor forme

clinice de boală cardiacă ischemică, care înlătură sau previn durerea din crizele de angină pectorală,
împiedicând episoadele de ischemie miocardică.
Boala cardiacă ischemică, şi implicit durerea anginoasă, este consecinţa unui dezechilibru între
aportul de oxigen prin arterele coronare (disponibilul sau oferta de oxigen) şi necesarul de oxigen
la nivelul miocardului (cererea de oxigen). Aportul scăzut de oxigen se datorează obstrucţiei
coronariene de tip aterosclerotic sau spasmului coronarian din angina vasospastică, cunoscută şi sub
denumirea de angină variantă sau angină Prinzmetal. Necesarul de oxigen al miocardului creşte în
condiţii de efort, de solicitare psiho-emoţională sau în alte condiţii care implică stimularea simpato-
adrenergică. În patogenia bolii cardiace ischemice intervine de asemenea disfuncţia endotelială
coronariană caracterizată prin scăderea sintezei şi eliberării de factor relaxant endotelial (endothelium-
derived relaxing factor; EDRF), reprezentat de oxidul nitric. Oxidul nitric (NO) este o substanţă
endogenă sintetizată de endoteliul vascular sau de alte celule (plachete, neutrofile, macrofage, celule β
pancreatice, neuroni), care produce vasodialtaţie marcată. În formele severe de boală cardiacă
ischemică apar şi fenomene de tromboză la nivelul leziunilor ateromatoase coronariene, cu
obstrucţie vasculară marcată sau completă a acestora.
Medicaţia antianginoasă reface echilibrul “ofertă/cerere”, fie prin: creşterea ofertei (prin
vasodilataţia coronarelor mari), fie prin diminuarea cererii (prin scăderea consumului de oxigen al
inimii; ameliorarea condiţiilor de lucru ale inimii; ameliorarea metabolismului miocardic).
Vasodilataţia coronarelor mari (nitraţii organici) şi înlăturarea spasmului coronarian (blocantele
canalelor de calciu, nitraţii organici) determină creşterea aportului de oxigen către ţesutul miocardic. La
ameliorarea perfuziei coronariene şi creşterea aportului de oxigen contribuie de asemenea şi
medicamentele care scad frecvenţa cardiacă (β blocantele, blocantele canalelor de calciu) întrucât
alungesc diastola cu o mai bună irigare a miocardului (arterele coronare primesc sânge în diastolă).
Diminuarea necesarului miocardic de oxigen se poate obţine prin scăderea frecvenţei cardiace şi a
forţei de contracţie a miocardului (blocante β adrenergice şi unii antagonişti ai canalelor de calciu).
Ameliorarea condiţiilor de lucru ale inimii se realizează prin reducerea presarcinii (venodilataţie) sau/şi
post-sarcinii (arteriodilataţie) în cazul utilizării nitraţiilor organici şi a blocantelor canalelor de calciu.
Medicamentele antianginoase acţionează prin unul sau mai multe din mecanismele prezentate
anterior şi pot fi încadrate în 4 grupe farmacodinamice: nitraţi (nitriţi) organici, blocante beta-
adrenergice, blocante ale canalelor de calciu, alte antianginoase.

1
 45.1. Nitraţii organici

Nitraţii sau nitriţii sunt esteri polialcoolici ai acidului azotic sau azotos (fig.nr.45.1). Eficacitatea
lor în angina pectorală se datorează în primul rând venodilataţiei sistemice cu scăderea consecutivă a
muncii inimii. Produc de asemenea dilataţia coronarelor mari (epicardice) cu îmbunătăţirea irigării
miocardului (efect favorabil pe termen lung), înlătură sau previn spasmul coronarian (efect util în
angina vasospastică). Arteriodilataţia apare la doze terapeutice mari şi scade postsarcina, contribuind la
ameliorarea condiţiilor de lucru ale inimii.

Fig.nr.45.1. Structura chimică a nitroglicerinei

Mecanismul producerii vasodilataţiei constă în transformarea tisulară a nitraţilor în oxid nitric.

Nitraţii se fixează pe grupări tiolice existente la nivel celular, formând nitrozo-tioli care eliberează oxid
nitric. Astfel se explică şi utilitatea acestora în ameliorarea disfuncţiei endoteliale. Oxidul nitric
eliberat stimulează guanilat-ciclaza, cu creşterea GMPc. Consecutiv, se produc procese de fosforilare
ce duc la micşorarea disponibilului de calciu intracelular şi la vasodialtaţie. Creşterea cantităţii de
GMPc produce şi scăderea agregării plachetare, cu consecinţe benefice în boala cardiacă ischemică. În
producerea vasodilataţiei intervine şi producera de prostaglandine şi prostacicline la care se asociază
hiperpolarizarea membranară. Cei mai importanţi donori de molecule de NO sunt substanţele din grupa
nitrovasodilatatoare - nitraţii organici, nitroprusiatul de sodiu, molsidomina.
Administrarea de cantităţi mari de nitraţi la intervale scurte de timp, pe o perioadă îndelungată,
duce la scăderea eliberării de NO, întrucât numărul de grupări tiol tisulare este finit. Consecutiv, apare
fenomenul de toleranţă la nitraţi. Acesta se caracterizează prin faptul că este produs numai de nitraţii
cu durată lungă de acţiune, are caracter încrucişat pentru toţi compuşii din această categorie, apare şi
dispare foarte repede. Nu este valabil pentru molsidomină, în cazul căreia eliberarea de NO nu depinde
de grupările tisulare tiolice. Pentru evitarea toleranţei la nitraţi se recomandă scheme de administrare
intermitentă a acestora (”schemă asimetrică”), constând în administrarea a două doze pe zi la intervale
inegale (preferabil la prânz şi seară), precum şi evitarea dozelor mari. Creşterea producerii de radicali
liberi pe parcursul tratamentului cu nitraţi poate fi un alt mecanism care să explice apariţia toleranţei la
nitraţi.
Din punct de vedere farmacocinetic, nitraţii se absorb foarte bine, indiferent de locul
administrării (sublingual, oral, transdermic), fiind compuşi foarte liposolubili. Biodisponibilitatea
nitraţilor depinde de compus şi de calea de administrare. Dozele mici de nitraţi sunt metabolizate la
primul pasaj hepatic, de aceea administrarea unor astfel de doze pe cale orală este ineficace.
Administrarea aceloraşi doze pe o cale care scurtcircuitează circulaţia hepatică (sublingual, intravenos,
transdermic) determină un efect de durată relativ scurtă, întrucât nitraţii vor persista un timp foarte
scurt în organism, fiind complet metabolizaţi după ce ajung în circulaţia hepatică. Prin urmare,

2
administrarea sublinguală (îndeosebi în cazul nitroglicerinei) produce efect de ordinul minutelor,
administrarea în perfuzie venoasă are efect cu durată egală cu cea a menţinerii perfuziei, iar în cazul
administrării transdermice, durata efectului este aproximativ egală cu cea a menţinerii dispozitivului
transdrermic. Administrarea nitraţilor în doze mari depăşeşte capacitatea de metabolizare a ficatului şi
este urmată de persistenţa acestora în orgasnism pe o durată mai lungă (4-6 ore), explicând utilizarea
lor ca tratament de fond în angina pectorală. Eliminarea nitraţilor se face prin metabolizare.
Reacţiile adverse sunt datorate îndeosebi vasodilataţiei, cea mai frecventă şi supărătoare fiind
cefaleea, de intensitate variabilă, cu caracter pulsatil sau cu aspect migrenoid, care în general nu mai
apare după 1-2 săptămâni de tratament. Există situaţii în care scăderea dozei de nitrat duce la dispariţia
cefaleei, menţinându-se însă efectul antianginos. Scăderea tensiunii arteriale poate fi importantă,
îndeosebi în cazul nitroglicerinei. Alte reacţii adverse ca înroşirea tegumentelor, în special la nivelul
extremităţii cefalice, tahicardie, palpitaţii sunt relativ rare şi tranzitorii. Toleranţa la nitraţi poate fi
considerată reacţie adversă.
Principalii compuşi din categoria nitraţi sunt: nitroglicerina, isosorbid dinitratul, isosorbid
mononitratul, pentaeritritil tetranitratul.
Nitroglicerina este o substanţă cu liposolubilitate mare, care se absoarbe rapid de la locul
administrării. După administrare sublinguală ajunge direct în circulaţia sistemică, evitând primul pasaj
hepatic şi asigurând efect rapid, de calmare a durerii anginoase. Durata efectului este însă scurtă.
Administrarea pe cale orală în doze mici (uzuale pentru administrarea sublinguală) este practic
ineficientă, întrucât nitroglicerina se metabolizează în totalitate la primul pasaj hepatic. Dacă se
administrează pe cale orală în doze mari (de 5-10 ori mai mari decât cele administrate sublingual) are
efect relativ lung (6-8 ore) şi este utilă în tratamentul de fond al anginei pectorale. Din aceste
considerente, administrarea sublinguală este utilă în tratamentul crizei anginoase, cu eficacitate în
angina stabilă de efort şi angina vasospastică. În angina pectorală de efort, nitroglicerina se poate
utiliza pentru profilaxia crizei anginoase, administrîndu-se sublingual înaintea efortului care
declanşează criza.
Administrarea sublinguală a nitroglicerinei se face sub formă de comprimate a 0,5 mg, sub
formă de spray sau de soluţie alcoolică 1%. Comprimatele sublinguale au termen de valabilitate limitat,
întrucât nitroglicerina este volatilă. Preparatele sub formă de spray sau soluţie sunt mai avantajoase din
acest punct de vedere. După administrarea sublinguală, durerea anginoasă cedează prompt, în
aproximativ 2-5 minute, nitroglicerina utilizându-se atât ca tratament cât şi ca test de diagnostic al
anginei pectorale. Administrarea sublinguală nu induce toleranţă întrucât efectul este de durată scurtă,
iar administrarea este discontinuă (la nevoie). Administrarea orală (internă) se face sub formă de
preparate retard (conţin cel puţin 2,5 mg/doză). Acestea au o durată a efectului de 4-6 ore şi sunt utile
în tratamentul de fond (cronic) al anginei pectorale, scăzând frecvenţa şi intensitatea crizelor de angină
pectorală. Astefel de preparate nu trebuie administrate însă sublingual. Aplicarea sub formă de plasturi
retard (sisteme de eliberare transdermică – exemplu preparatul nitroderm TTS 5) sau sub formă de
unguent asigură o concentraţie sanguină relativ constantă pe o perioadă lungă de timp şi este utilă în
tratamentul de fond. Aplicarea trebuie făcută pe zone cu tegument subţire, nepăroase (pe faţa internă a
braţelor, pe torace sau abdomen), pentru o durată de 12 ore, întrucât menţinerea lor până la 24 de ore
produce toleranţă. Deoarece în intervalul de 12 ore în care nu se menţine plasturele pot să apară dureri
anginoase sau să scadă toleranţa la efort, se recomandă asocierea cu β blocant sau blocant al canaleor
de calciu. Administrarea în perfuzie venoasă este indicată pentru forme severe de boală cardiacă
ischemică (angor instabil; angină vasospastică care nu răspunde la tratamentul obişnuit; unele cazuri de
infarct miocardic acut), în edemul pulmonar acut sau în insuficienţa cardiacă cronică care nu a răspuns
la alte tratamente. Dat fiind riscul de hipotensiune, este necesară monitorizarea tensiunii arteriale.

3
 Vasodilataţia generalizată, mai intensă în teritoriul carotidian, explică reacţiile adverse: cefalee
cu caracter pulsatil şi ameţeli; înroşirea feţei, gâtului şi urechilor cu creşterea temperaturii locale;
hipotensiune ortostatică şi chiar sincopă sau colaps (este preferabil ca administrarea sublinguală a
nitroglicerinei să se facă cu pacientul în decubit dorsal).
Izosorbid dinitratul (isodinit retard, isoket, diniter) are acţiune prelungită şi se utilizează
îndeosebi pentru tratamentul de fond al anginei pectorale. La nivelul ficatului se transformă în
izosorbid mononitrat, considerat metabolitul activ. Se utilizează în tratamentul de fond al anginei
pectorale, administrat după schemă asimetrică. Eficacitatea sa în angina pectorală constă în scăderea
frecvenţei crizelor de angină, cu scăderea consumului de nitroglicerină administrată sublingual, şi în
reducerea duratei acestora.
Izosorbid mononitratul (olicard, mono mack, mononitron), este de fapt metabolitul izosorbid
dinitratului, având proprietăţi asemănătoare acestuia, biodisponibilitate mai mare şi efect mai stabil. Se
administrează în tratamentul de fond, după schemă asimetrică sau ca preparat retard, în doză unică
zilnică.
Pentaeritritil tetranitratul (pentalong, nitropector) se administrează oral în tratamentul de
fond al anginei pectorale. Are eficacitate moderată, ceea ce îi limitează utilizarea.
Molsidomina este un compus cu proprietăţi farmacodinamice asemănătoare nitraţilor, care însă
nu determină toleranţă încrucişată cu nitraţii. Produce dilatarea coronarelor mari şi înlătură spasmul
coronarian. Acţionează prin eliberare de NO, stimularea guanilat-cicalzei cu creşterea GMPc şi
vasodilataţie consecutivă. Mecanismul de acţiune nu depinde însă de grupările tiol. Molsidomina se
indică în angina pectorală de efort stabilă sau instabilă care se asociază insuficienţă cardiacă. Se poate
administra oral sau injectabil intravenos în urgenţe şi în infarctul miocardic acut.

45.2. Blocantele β adrenergice

Blocantele β adrenergice constituie actualmente medicaţia de primă alegere în tratamentul de

fond al anginei pectorale stabile de efort. În condiţii de efort sau emoţii, în organism se descarcă
catecolamine care stimulează cordul şi cresc necesarul de oxigen al inimii accentuând dezechilibrul
cerere/ofertă apărut în contextul aterosclerozei coronariene. În prezenţa β blocantelor, catecolaminele
eliberate la efort sau emoţii nu mai stimulează cordul atât de mult, astfel încât scade frecvenţa crizelor
anginoase şi creşte toleranţa la efort a bolnavilor anginoşi. Prin blocarea receptorilor β1 de la nivelul
cordului scade frecvenţa cardiacă şi debitul cardiac, consecutiv scade consumul de oxigen al
inimii, la care se adaugă ameliorarea perfuziei coronariene consecutivă alungirii duratei diastolei.
Beta-blocantele se indică în toate tipurile de angină pectorală, cu excepţia anginei vasospastice,
în care nu sunt de primă intenţie întrucât nu au efect coronarodialtator. Se administrează la bolnavii cu
infarct miocardic acut, cât mai precoce posibil, întrucât s-a dovedit prin studii clinice că reduc
mortalitatea post-infarct şi riscul reinfarctizării.
Reacţiile adverse constau în: bradicardie excesivă, bloc atrio-ventricular, agravarea
insuficienţei cardiace. Pentru propranolol, este posibilă alterararea profilului lipidic (creşterea
colesterolului total şi a trigliceridelor, scăderea HDL colesterolului), agravarea bronhospasmului la

4
astmatici şi a afecţiunilor ischemice periferice. În cazul β blocantelor liposolubile (propranolol, mai
puţin metoprolol) este posibilă apariţia senzaţiei de oboseală sau agravarea unei eventuale depresii.
Administrarea β blocantelor este contraindicată la pacienţii cu bradicardie sinusală, boală de
nod sinusal, bloc atrio-ventricular preexistent. Beta-blocantele neselective sunt contraindicate la
astmatici, la bolnavii care asociază boli vasculare periferice, inclusiv sindrom Raynaud. Administrarea
la diabeticii aflaţi sub medicaţie antidiabetică necesită prudenţă datorită riscului de hipoglicemie (β
blocantele maschează unele manifestări ale hipoglicemiei). Întreruperea bruscă a tratamentului β
blocant poate creşte frecvenţa şi intensitatea crizelor anginoase, agravând boala cardiacă ischemică,
probabil ca urmare a creşterii sensibilităţii cordului la catecolamine, consecutiv β blocării.
Blocantele β adrenergie se utilizează ca antianginoase, antiaritmice, antihipertensive şi în
tratamentul insuficienţei cardiace cronice. Ca antianginoase se folosesc îndeosebi beta blocantele
selective (β1 blocante), respectiv metoprolol, atenolol, bisoprolol (concor), betaxolol (lokren), mai rar
beta-blocante neselective, exemplu propranolol. Dozele se ajustează în funcţie de frecvenţa cardiacă;
se recomandă să se menţină o frecvenţă de aproximativ 60 bătăi pe minut.
Atenololul, β blocant selectiv hidrosolubil, cu efect durabil, se utilizează în doze de 25-100
mg/zi, administrat oral în priză unică.
Metoprololul este β1 blocant cu selectivitate medie, utilizat sub formă de săruri, respectiv tartrat
şi succinat. Doza obişnuită este de 25-100 mg de 2 ori pe zi. Preparatele care conţin metoprolol
succinat (betaloc zok) au acţiune prelungită şi permit administrarea unei singure doze zilnice.
Bisoprolol (concor) se utilizează în general în doze de 5-10 mg o dată pe zi; excepţional se poate
ajunge la doze de 20 mg pe zi administrate în doză unică.
Propranololul este betablocant neselectiv, utilizat actualmente ceva mai rar. Se administrează în
doze ce variază între 40 şi 320 mg pe zi, fracţionat în 2-4 prize.

45. 3. Blocantele canalelor de calciu

Blocantele canalelor de calciu sunt medicamente al căror efect antianginos se datorează

vasodilataţiei coronariene, vasodilataţiei sistemice sau/şi scăderii consumului de oxigen al inimii.
Vasodialtaţia coronariană duce la creşterea aportului de oxigen. Este foarte importantă în angina
vasospastică, deoarece înlătură spasmul coronarian. Vasodilataţia sistemică ameliorează condiţiile de
lucru ale miocardului, în general prin scăderea postsarcinii. Scăderea consumului de oxigen al inimii,
mai importantă pentru anumite preparate, este rezultatul scăderii contractilităţii şi frecvenţei cardiace.
Blocantele canalelor de calciu au structură chimică şi specificitate de acţiune diferită. Se clasifică
în dihidropiridine, fenilalchilamine şi benzotiazepine.
Dihidropiridinele au acţiune îndeosebi la nivelul vaselor, producând vasodilataţie coronariană
şi arteriolară. Au ca prim reprezentant nifedipina, urmată de compuşi mai noi, respectiv amlodipină,
felodipină, nicardipină.
Fenilalchilaminele au ca principali reprezentanţi verapamilul (înrudit cu papaverina) şi
galopamilul. Acţionează preponderent asupra miocardului contractil, deprimă nodul sino-atrial şi atrio-
ventricular, asociază acţiune vasodialtatoare.

5
 Benzotiazepinele sunt reprezentate de diltiazem, cu acţiune similară verapamilului, dar mai
activ ca vasodialtator.
Blocantele canalelor de calciu acţionează asupra canalelor membranare de caciu, de la nivelul
celulelor miocardice sau celulelor musculare netede din peretele vascular. Aceste canale sunt voltaj
dependente şi sunt numite canale de tip L. Se caracterizează prin prag de activare scăzut (aproximativ
- 40 mV) şi stare de inactivare prelungită (”long lasting” - de unde notarea cu L). Alte 2 tipuri de
canale ale calciului, tot voltaj dependente, sunt canalele de tip T din celulele miocardice nodale, cu
inactivare transitorie (notate cu T de la ”transient”), puţin sensibile la blocantele canalelor de calciu şi
canalele N cu localizare neuronală.
Canalele de tip L sunt formate din 4 subunităţi – α1, α2/δ (cu 2 segmente legate disulfidic), β şi γ.
Subunitatea α1, inserată în membrană, are funcţie receptoare. Legarea blocantelor canalelor de calciu la
nivelul subunităţii α1 se face pe situsuri diferite pentru diversele grupe de blocante ale canalelor de
calciu. Consecutiv blocării acestora, scade disponibilul de calciu intracelular, cu consecinţe asupra
miocardului (scade contractilitatea, excitabilitatea şi conductibilitatea miocardică; scade frecvenţa
cardiacă şi implicit consumul de oxigen al inimii) sau tonusului vascular (produc vasodilataţie). La
nivelul musculaturii netede vasculare există şi canale de calciu dependente de receptor (comandate
chimic prin acţionarea unor receptori), dar neinfluenţate practic de blocantele canalelor de calciu. În
afara acţiunii principale de blocare a canalelor de calciu, unele medicamente din această categorie pot
asocia şi alte acţiuni. Astfel, verapamilul şi diltiazemul au şi acţiune modestă de blocare a canaleor de
Na+, iar diltiazemul inhibă schimbul Na+-Ca2+ la nivel mitocondrial, efect avantajos în ischemia
miocardică.
Blocantele canalelor de calciu sunt utile ca antianginoase în tratamentul tuturor formelor de
angină pectorală, inclusiv în cazurile severe de angină stabilă de efort şi în angina instabilă. Sunt de
primă alegere în tratamentul de fond al anginei vasospastice întrucât înlătură spasmul coronarian.
Dihidropiridinele au efect similar nitraţilor organici, producând vasodilataţie sistemică (cu reducerea
post-sarcinii şi ameliorarea condiţiilor de lucru ale inimii) şi vasodilataţie coronariană (cu amelioararea
fluxului coronarian). Fenilalachilaminele şi benzotiazepinele acţionează predominent pe cord, cu efect
asemănător β blocantelor, constând în scăderea consumului de oxigen al cordului.
Blocantele canalelor de calciu reprezintă o alternativă de tratament la bolnavii la care sunt
contraindicate β blocantele. În general se pot asocia cu alte antianginoase, însă asocierea
fenilalchilamine-β blocante implică risc de potenţare a efectului deprimant miocardic. Asociază efect
antihipertensiv şi antiaritmic (pentru fenilalchilamine şi benzotiazepine). Sunt utile şi în tratamentul
bolilor vasculospastice periferice de tipul sindromului Raynaud. Date din literatură (clinice şi
experimentale) menţionează că blocantele canalelor de calciu limitează procesele care intervin în
formarea plăcilor de aterom.
Reacţiile adverse sunt în general puţin periculoase, dar impun adesea prudenţă în utilizarea
blocantelor canalelor de claciu. Deprimarea marcată a cordului, îndosebi în cazul fenilalchilaminelor,
mai rar al benzotiazepinelor, poate provoca bradicardie severă, bloc atrio-ventricular sau agravarea
unor tulburări de conducere preexistente, scăderea contractilităţiii cu decompensarea unei eventuale
insuficienţe cardiace. Vasodilataţia sistemică, mai importantă în cazul dihidropiridinelor, poate fi cauză
de hipotensiune, tahicardie reflexă (în general uşoară), senzaţie de căldură, cefalee. Arteriodilataţia
sistemică produsă de dihidropiridine determină creşterea fluxului capilar cu depăşirea capacitatăţii de
preluare a acestuia de către sistemului venos şi transudare în interstiţiu. Consecutiv apar edeme
gambiere, mai frecvente în cazul nifedipinei.
Nifedipina poate produce tahicardie reflexă cu agravarea ischemiei la pacienţii cu infarct
miocardic acut şi angină instabilă (se contraindică în astfel de cazuri). Se utilizează rar ca antianginos,

6
sub formă de preparate retard (nifedipin retrad, adalat CR 30) în doze de 20 mg de 2 ori pe zi sau 30
mg în priză unică. Utilizarea preparatelor obişnuite este dezavantajoasă. Produce frecvent edeme
periferice, care nu sunt expresia unei decompensări cardiace ci a arteriodialtaţiei eficiente. După
administrare îndelungată poate produce hipertrofie gingivală.
Amlodipina (norvasc) este dihidropiridină de generaţie nouă, care se leagă lent de canalele de
calciu. Are timp de înjumătăţire lung, efect de lungă durată, nu modifică semnificativ frecvenţa
cardiacă, fiind în general bine suportată. Se administrează în doze de 5-10 mg o dată pe zi.
Verapamilul (isoptin) este principalul reprezentant al fenilalchilaminelor. Are acţiune deprimantă
miocardică marcată şi acţiune vasodilatatoare. Efectul deprimant miocardic constă în deprimarea
nodului sinusal, scăderea conducerii atrio-ventriculare şi reducerea contractilităţii miocardice îndeosebi
în condiţii de insuficienţă cardiacă. Ca antianginos se administrează oral, în doze zilnice de 180-480
mg, fracţionat în 3 prize. Este contraindicat în tulburări de conducere severe, insuficienţă cardiacă,
hipotensiune marcata, fibirilaţie atrială apărută în contextul sindromului de preexcitaţie Wolf-
Parkinson-Withe (favorizează aritmiile ventriculare). Pentru vârstnici şi pacienţi cu insuficienţă
hepatică sau cu insuficienţă renală se recomandă scăderea dozelor. Asocierea cu β-blocante necesită
prudenţă sau trebuie evitată.
Diltiazemul (dilzem, diacordin) are proprietăţi faramcodinamice intermediare între verapamil şi
nifedipină. Efectul deprimant miocardic este mai redus decât în cazul verapamilului. Ca antianginos se
utilizează în doze de 90-180 mg pe zi, fracţionat în 3 prize.
În angina vasospastică, sunt de primă alegere verapamilul, diltiazemul sau amlodipina. În
tratamentul de fond al anginei pectorale de efort sunt de preferat verapamilul sau diltiazemul , care
au efect similar cu β blocantele.

45. 4. Alte antianginoase

Nicorandilul (angedil), ester al azotatului nicotinamidei, este activator al canalelor de potasiu cu

acţiune vasodialtatoare de tip nitrat, cosecutiv căreia se produce scădera presarcinii şi postsarcinii, cu
ameliorarea muncii inimii. Se utilizează în tratamentul de fond al anginei pectorale.
Trimetazidina (preductal), un compus antianginos relativ nou, nu are efecte hemodinamice dar
se afirmă că ameliorează metabolismul celulei miocardice prin inhibarea oxidării acizilor graşi,
împiedicarea depleţiei rezervelor de ATP în celulele miocardice supuse ischemiei şi scăderea cantităţii
de acid lactic cu reducerea acidozei intracelulare. Scade de asemenea producerea de radicali liberi în
zonele cu ischemie. Se poate asocia cu alte categorii de antianginose, îndeosebi cu β blocante.
Ranolazina este un agent metabolic recent apărut, care ar acţiona prin scăderea contractilităţii
miocardice consecutiv blocării curentului lent de sodiu şi scăderii schimburilor ionice Na+/Ca2+ la
nivelul celulei miocardice.
Ivabradina (corlentor) scade frecvenţa cardiacă prin inhibarea directă a canalelor ionice de tip
”fuuny” (If) de la nivelul nodulului sinusal. Constituie o alternativă pentru bolnavii care nu pot
beneficia de tratament cu β blocante, eficacitatea fiind comparabilă cu a acestora.
Tratamentul actual al pacientului cu boală cardiacă ischemică este complex, implicând şi

7
utilizarea unor compuşi din alte clase medicamentoase (antiagregante plachetare, statine, inhibitori de
enzimă de conversie – prezentate în alte capitole), cu rol important în scăderea riscului cardio-vascular
şi în creşterea supravieţuirii.

8
 47. Medicaţia vasoactivă

Medicaţia vasoactivă cuprinde substanţe care pot modifica tonusul vascular (producând fie
vasodilataţie, fie vasoconstricţie) în teritoriul arterial sau în cel venos, cu consecinţe locale sau
sistemice.
Vasodilatatoarele au acţiune localizată la anumite teritorii (vasele membrelor inferioare, vasele
cerebrale), fiind utilizate pentru amelioarea circulaţiei din aceste teritorii.
Vasoconstrictoarele pot avea acţiune generalizată, producând creşterea rezistenţei periferice
şi a tensiunii arteriale, sau acţiune locală (în anumite teritorii vasculare).

47. 1. Vasodilatatoarele

Vasodilatatoarele produc vasodilataţie de intensitate medie, limitată la nivelul unor teritorii

vasculare (membre, creier), neînsoţită de hipotensiune arterială. Se utilizează îndeosebi în afecţiuni
vasculospastice pentru ameliorarea circulaţiei deficitare la nivelul membrelor sau creierului.
Vasodilataţia produsă de aceste medicamente se realizeazã prin modificarea controlului
vegetativ asupra vaselor sau prin acţiune directã pe muşchiul neted vascular.
Modificarea controlului vegetativ asupra vaselor se realizează în principal prin blocante α
adrenergice şi în mică măsură prin stimulante β2 adrenergice de tipul izoxuprină, bufenină şi
bametan (se utilizează limitat; asociază şi efecte musculotrope directe).

47.1.1. Blocantele α adrenergice

Tolazolina, indicată în sindromul Raynaud şi în alte afecţiuni vasculospastice ale membrelor,

are efect α blocant, efecte musculotrope directe şi efecte β adrenergice în special la nivelul cordului.
Datorită reacţiilor adverse, se utilizează limitat.
Fentolamina (regitin), cu proprietăţi α blocante mai selective decât tolazolina, este indicată în
feocromocitom (ca test de diagnostic sau pe parcursul intervenţiei chirurgicale), în combatera
creşterilor tensionale apărute la oprirea bruscă a administrării clonidinei şi pentru combaterea necrozei

1
produse de extravazarea şi/sau injectarea paravenoasă a noradrenalinei (se administrează în infiltraţii
locale).
Dihidroergotoxina (secatoxin) este un amestec de alcaloizi din secară cornută (ergocornină,
ergocristină, ergocriptină) dihidrogenaţi. Efectele dihidroergotoxinei se produc prin blocarea
receptorilor α adrenergici în periferie, la care se adaugă efecte centrale care diminuă controlul simpatic
periferic şi stimulare dopaminergică şi serotoninergicã cu consecinţe metabolice benefice la nivel
cerebral (creşterea consumului de oxigen, creşterea cantităţii de AMPc etc). Se indică în tulburări
circulatorii cerebrale de diverse etiologii (ateroscleroză cerebrală, accidente vasculare ischemice),
tulburări circulatorii retiniene şi cohleovestibulare.
Nicergolina (sermion, nicerium) acţionează prin blocarea receptorilor α adrenergici şi relaxarea
directă a musculaturii netede vasculare. Se utilizează în tratamentul afecţiunilor vasculare şi metabolice
cerebrale (accidente vasculare cerebrale; demenţă vasculară) şi al tulburărilor circulaţiei cohleo-
vestibulare.

47.1.2. Vasodilatatoarele musculotrope

Acidul nicotinic şi derivaţi ai acestuia (xantinol nicotinat, inozitol nicotinat) au efect

vasodilatator modest şi asociază acţiune hipolipemiantă. Datorită efectelor adverse se utilizează limitat
în tulburări vasculospastice periferice şi în tulburări de irigaţie cerebrală.
Pentoxifilina (trental, pentoxi-retard) are acţiune vasodilatatoare la nivelul vaselor membrelor şi
vaselor cerebrale, fără să modifice tensiunea arterială. În plus, ameliorează microcirculaţia prin
creşterea plasticităţii hematiilor. Se indică îndeosebi în tratamentul arteriopatiilor obliterante cronice
periferice.
Papaverina, alcaloid din opiu cu structură izochinolinică, are efecte vasodilatatoare musculotrope
moderate şi efect antispastic. Ca vasodilatator este utilizată limitat în tulburări circulatorii periferice şi
cerebrale.
Buflomedilul sumează acţiune vasodilatatoare musculotropă şi α blocantă, fiind eficient în
tratamentul arteriopatiilor periferice.
Vincamina (oxybral), alcaloid natural din Vinca minor, are efect vasodilatator cerebral şi
îmbunătăţeşte metabolismul neuronal.
Vipocentina (cavinton), derivat de vincamină, este utilizată în tulburări circulatorii cerebrale,
retiniene şi cohleo-vestibulare.
Extractul de Ginkgo biloba (tanakan, bilobil) ameliorează circulaţia arterială la nivelul creierului
şi membrelor, măreşte tonusul venos şi activează metabolismul celular.
Alprostadilul (vasaprostan), este o prostaglandină (PGE1) cu efect vasodilatator. Administrat în
perfuzie venoasă, este util în tratamentul stadiilor avansate de arteriopatie obliterantă.
Betahistina (betaserc, microser), analog sintetic al histaminei, are un efect agonist slab pe
receptorii H1 şi efect antagonist puternic pe receptorii H3 de la nivelul SNC şi sistemului nervos
autonom. Consecutiv produce relaxarea sfincterelor precapilare de la nivelul microcirculaţiei urechii
interne şi are efect benefic la pacienţii cu vertij.

2
 47. 2. Vasoconstrictoarele

Vasoconstrictoarele pot avea acţiune generalizată (vasoconstricţie sistemică arterială sau

venoasă) sau localizată în anumite teritorii vasculare (vasoconstricţie locală după aplicare pe
mucoase; vasoconstricţie la nivelul tubului digestiv; vasoconstricţie carotidiană – utilă în tratamentul
migrenei). Pot acţiona atât la nivelul arterelor cât şi al venelor (simpatomimeticele), numai la nivelul
arterelor (angiotensina) sau numai în teritoriul venos (dihidroergotamina).

47.2.1. Vasoconstrictoarele cu acţiune generalizată

Vasoconstrictoarele cu acţiune generalizată sunt utile în insuficienţa circulatorie acută periferică

(în condiţii de şoc/colaps), dar şi în unele stări de hipotensiune arterială cronică sau hipotensiune
ortostatică. Sunt reprezentate de catecolamine simpatomimetice sau substanţe înrudite cu acestea.
Noradrenalina (norepinefrina) are acţiune agonistă α adrenergică, producând constricţia
arteriolelor şi venulelor şi consecutiv creşterea valorilor tensionale. Concomitent, creşte fluxul
coronarian (prin creşterea presiunii diastolice ventriculare), dar rămâne scăzut fluxul sanguin la nivel
hepatic, pancreatic şi renal. Cardiostimularea de tip β1, de intensitate slabă, este mascată prin
declanşarea reflexelor vagale cardioinhibitorii consecutive creşterii valorilor tensionale. Se utilizează
forma levogiră a noradrenalinei, levarterenol (noratrinal), 4 mg în 1000 ml glucoză 5%, admnistrată în
perfuzie venoasă montată la nivelul unei vene mari, pentru a evita fenomenele de ischemie/necroză
locală. Administrarea se va face sub controlul tensiunii arteriale, iar oprirea perfuziei trebuie făcută
lent, pentru a evita hipotensiunea de rebound.
Adrenalina (epinefrina) se indică îndeosebi în tratamentul şocului anafilactic, datorită
vasoconstricţiei arteriale şi venoase, stimulării cordului, efectului bronhodilatator şi combaterii
edemului laringo-traheo-bronşic.
Fenilefrina şi etilefrina acţionează ca agonişti α. Sunt compuşi sintetici cu moleculă mai
stabilă şi efect mai prelungit decât noradrenalina.
Metoxamina şi metaraminolul sunt de asemenea substanţe sintetice, dar cu acţiune atât directă
la nivelul receptorilor, cât şi indirectă prin eliberarea noradrenalinei din terminaţia presinaptică.
Etilefrina este un compus de sinteză cu acţiune stimulantă α şi β adrenergică. Se admnistrează
oral în tratamentul hipotensiunii cronice şi hipotensiunii ortostatice sau în perfuzie venoasă în cazul
formelor mai severe de hipotensiune arterială.
Efedrina, alcaloid natural, cu acţiune simpatomimetică predominent indirectă, creşte moderat
tensiunea arterială după administrare orală. Efectul are durată de aproximativ 2-4 ore. Se utilizeză şi ca
decongestiv al mucoasei nazale.
Angiotensina are efect vasoconstrictor arteriolar şi stimulant miocardic. Se administrează în
perfuzie venoasă. Se utilizează rar deoarece poate agrava condiţiile hemodinamice şi tulburările
metabolice din şoc.
Dihidroergotamina, derivat sintetic al ergotaminei (alcaloid din secara cornută) produce
vasoconstricţie venoasă, determinând creşterea întoarcerii venoase şi creşterea consecutivă a debitului
cardiac. Este utilă în hipotensiunea ortostatică şi hipotensiunea cronică. Poate fi indicată şi pentru

3
profilaxia trombozelor venoase postoperatorii, în asociere cu anticoagulante.

47.2.2.Vasoconstrictoarele cu acţiune locală

Vasoconstrictoarele cu acţiune locală acţionează fie la locul administrării (topic -

hemostatice locale; decongestive ale mucoasei nazale şi/sau conjunctivei), fie într-un teritoriu
vascular limitat, respectiv la nivelul tubului digestiv (cu indicaţie pentru tratamentul unor hemoragii
digestive) sau în teritoriul carotidian (cu efect antimigrenos).

47.2.2.1. Vasoconstrictoarele cu acţiune topică

Nafazolina, neurosimpatomimetic cu acţiune decongestivă, este utilă în rinite sau conjunctivite

alergice sau de altă etiologie, precum şi în răceala comună. Se administrează ca soluţie 0,25-1%, în
instilaţii nazale (preparatul rinofug) sau conjunctivale (preparatul proculin). Administrarea frecventă, la
intervale scurte produce diminuarea efectului (tahifilaxie). Folosirea îndelungată favorizează apariţia
rinitei cronice.
Oximetazolina (nasivin), xilometazolina (olinth), tetrizolina (visine) sunt substanţe cu acţiune
stimulantă α adrenergică (acţiune directă) care aplicate local produc decongestionarea mucoasei nazale
sau oculare. Au efect mai durabil decât nafazolina şi nu produc tahifilaxie.
Unele vasoconstictoare simpatomimetice (efedrină, pseudoefedrină) intră în componenţa unor
preparate orale (alături de analgezice-antipiretice, antihistaminice, etc.) folosite pentru combaterea
catarului nazal şi a altor simptome din răceala comună. Utilizarea unor astfel de asocieri poate
determina creşteri tensionale, fiind contraindicată la hipertensivi. Administrarea la vârstnici impune
prudenţă.
Adrenalina (soluţie 1/100 000–1/2000) şi noradrenalina (soluţie 1/5000) aplicate pe suprafeţe
sângerânde pot opri hemoragiile capilare de la nivelul mucoasei nazale şi pot fi utile în intervenţii din
sfera ORL sau în cazul extracţiilor dentare. Efectul vasoconstrictor local al adrenalinei este avanajos şi
în cazul asocierii acesteia la anestezice locale, întrucât creşte durata efectului anestezic şi reduce
sângerarea. Această asociere se utilizează îndeosebi în cazul manevrelor sângerânde din sfera
stomatologică.

47.2.2.2. Vasoconstrictoarele cu acţiune în teritoriul digestiv

Vasoconstrictoarele utilizate în tratamentul hemoragiilor digestive superioare produc scăderea

fluxul sanguin predominent la nivelul tubului digestiv, ca urmare a efectului vasoconstrictor de tip
musculotrop.
Vasopresina (hormonul antidiuretic) şi felipresina (analog sintetic al acesteia), produc
vasoconstricţie prin acţiune musculotropă îndeosebi la nivelul vaselor tubului digestiv, fiind utile
pentru combaterea sângerărilor digestive prin varice esofagiene sau de alte cauze.
Terlipresina (glypressin), compus care eliberează lent vasopresină, are aceleaşi indicaţii şi este

4
mai bine suportată.

47.2.2.3. Vasoconstrictoarele cu acţiune în teritoriul carotidian

Vasoconstrictoarele cu acţiune în teritoriul carotidian (ergotamină şi substanţe înrudite; triptani;

metisergidă şi alte antiserotoninergice) sunt utile, alături de alte categorii de medicamente, în
tratamentul migrenei.
Ergotamina, alcaloid din secara cornută (ergot) se comportă ca agonist α adrenergic şi ca
agonist parţial sau antagonist faţă de unii receptori serotoninergici şi dopaminergici. Eficacitatea sa în
migrenă s-ar datora blocării eliberării de neuropeptide, fapt ce ar determina inhibarea inflamaţiei
neurogene. Se utilizează ca tartrat de ergotamină, în tratamentul crizei de migrenă şi al altor forme de
cefalee vasculară. Se poate asocia cu cafeină, care favorizează absorbţia ergotaminei – exemplu
preparatul tipizat cofedol, care asociază 1 mg ergotamină cu 100 mg cofeină. Asocierea cu un
antivomitiv (metoclopramid) sau cu un antihistaminic, poate fi de asemenea utilă.
Dihidroergotamina are efect predominent venoconstrictor, efectul vasoconstrictor pe artere
fiind relativ slab. Are durată de acţiune mai mare decât ergotamina şi triptanii, ceea ce face să fie
indicată în tratamentul cronic. Se poate utiliza şi în tratamentul crizelor rebele de migrenă.
Metisergida, compus de sinteză înrudit cu alcaloizii din secara cornută, se comportă ca
antiserotoninic (agonist parţial), asociind efecte α adrenergice şi dopaminergice. Se indică în
tratamentul de fond al migrenei (profilaxia crizelor), în cure cu durată limitată la 3-6 luni. Produce
reacţii adverse importante – manifestări digestive; tulburări ischemice periferice şi miocardice; fibroză
retroperitoneală şi endocardică cu consecinţe severe.
Metilergonovina, metabolit al metisegidei, acţionează ca agonist pe receptorii 5HT1D din
aferenţele trigemino-vasculare, reducând activitatea fibrelor pentru durere. Este indicată în forme
rezistente de migrenă şi în alte forme de cefalee.
Sumatriptanul (imigran) are afinitate selectivă faţă de receptorii serotoninergici 5HT1B,
5HT1D, producând vasoconstricţie pe arterele cerebrale şi meningeale, precum şi scăderea eliberării
neuropeptidelor implicate în inflamaţia aseptică neurovasculară. Se foloseşte ca tratament al crizelor de
migrenă în doze de 25 mg – 50 mg o dată; se repetă dacă este cazul la interval de 2 ore până la o doză
de cel mult 100 mg. Principalul risc în utilizarea sumatriptanului este spasmul coronarian (atribuit
stimulării receptorilor 5HT1B), boala coronariană constituind contraindicaţie. Nu se poate asocia cu
derivaţii de ergot întrucât există risc de accidente ischemice coronariene. Se recomandă ca intervalul
dintre cele 2 tipuri de medicamente să fie de minim 24 de ore. Asocierea cu antidepresive care inhibă
recaptarea serotoninei impune prudenţă.

5
 43. Vasodilatatoarele în tratamentul insuficienţei cardiace

Insuficienţa cardiacă constă în incapacitatea cordului de a asigura necesarul de oxigen al

ţesuturilor. Frecvent se caracterizează prin debit cardiac scăzut sub nevoile organismului, datorat
disfuncţiei ventriculului stâng sau disfuncţiei biventriculare. Are diverse etiologii, mai frecvente fiind
boala cardiacă ischemică şi hipertensiunea arterială (HTA).
Există diverse clasificări şi diverşi termeni utilizaţi cu privire la insuficienţa cardică. Mai
frecvent se discută despre insuficienţa cardiacă de tip sistolic şi de tip diastolic sau despre insuficienţa
cardiacă cronică şi acută. Insuficienţa cardiacă de tip sistolic se caracterizează prin deficit de
contractilitate, fracţia de ejectie fiind scăzută, iar insuficienţa cardiacă de tip diastolic prin deficit de
relaxare a miocardului (în diastolă). Aceasta apare îndeosebi la hipertensivi sau la vârstnici, iar fracţia
de ejectie este normală. Insuficienţa cardiacă cronică este întâlnită frecvent în practica clinică, iar
insuficienţa cardiacă acută este fie o formă de insuficienţă cardiacă cu debut acut, fie o agravare a
insuficienţei cardiace cronice.
Clinic, insuficienţa cardiacă se caracterizează prin stază venoasă şi debit cardiac scăzut,
implicând, în afara suferinţei cardiace, şi o serie de mecanisme compensatorii. Acestea au iniţial rol
adaptativ, dar în evoluţie duc la modificări hemodinamice sau miocardice. Dintre aceste mecanisme, au
un rol important activarea sistemului nervos simpatic şi activarea sistemului renină-angiotensină-
aldosteron. În plus, se discută tot mai mult şi despre o perturbare a fluxului ionilor de claciu la nivelul
celulei miocardice.
Activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron este consecinţa scăderii debitului
cardiac, fapt ce determină scăderea perfuziei renale şi implicit creşterea eliberării de renină. Consecutiv
creşte cantitatea de angiotensină II, ceea ce dermină vasoconstricţie şi creşterea eliberării de
aldosteron cu retenţie hidrosalină. Creşterea cantităţii de angiotensină duce în timp la modificări
celulare miocardice (hipertrofia miocitelor, fibroză, apoptoză şi necroza miocitelor) şi la modificări de
formă a ventriculului stâng. Dacă iniţial aceste procese au rol adaptativ intervenind în menţinerea
debitului cardiac, în timp vor fi implicate într-un cerc vicios cu consecinţe nefavorabile asupra evoluţiei
insuficienţei cardiace. Toate aceste modificări sunt cunoscute sub numele de remodelare miocardică.
Activarea sistemului nervos simpatic (hipersimpaticotonia) apre în contextul scăderii
debitului cardiac şi implicit al tensiunii arteriale, fapt ce determină stimularea baroreceptorilor de la
nivelul arterelor carotide şi arcului aortic. Consecutiv se produce stimularea cordului (stimulare β1) cu
tahicardie şi creşterea consumului miocardic de oxigen, plus vasoconstricţie periferică (stimulare α)
cu creşterea rezistenţei în faţa cordului, repectiv creşterea postsarcinii.
Mecanismele compensatorii prezentate duc de fapt la vasoconstricţie sistemică (arterială şi
venoasă) cu creşterea presarcinii, postsarcinii şi muncii inimii, la retenţie hidrosalină, tahicardie şi
modificări locale de tip ischemie, fibroză, remodelare miocardică. Vasodilatatoarele sunt utile în
corectarea parţială a acestor mecanisme, întrucât reducerea presarcinii sau postsarcinii are

1
consecinţe favorabile, determinând ameliorarea condiţiilor de lucru ale miocardului. Actualmente
vasodialtatoarele sunt folosite curent în tratamentul insuficienţei cardiace. Nu beneficiază de acest
tratament (este chiar contraindicat) formele de insuficienţă cardiacă datorată unor stenoze valvulare,
întrucât vasodialtaţia nu poate determina creşterea debitului cardiac, rămânând esenţială îndepărtarea
obstacolului mecanic.
Venodilatatoarele scad presarcina, reducând astfel munca inimii şi necesarul de oxigen al
miocardului cu menţinerea însă a debitului cardiac şi cu ameliorarea simptomatologiei determinată de
staza pulmonară (ameliorarea dispneei). Efectul este diferit faţă de cel produs la subiecţii normali, unde
venodilataţia şi scăderea presarcii pot determina scăderea debitului cardiac, posibil simptomatică
(exemplu – hipotensiunea arterială după administrare de nitraţi).
Arteriolodilatatoarele scad rezistenţa periferică (postsarcina) şi permit creşterea debitului
cardiac, fapt ce va compensa tendinţa la scădere a tensiunii arteriale şi va împiedica declanşarea
reflexelor simpatice. De menţionat că la subiecţii normali, vasodialtatoarele dermină tendinţă la
scăderea tensiunii arteriale, cu activarea reflexelor simpatice şi tahicardie consecutivă. Creşterea
debitului cardiac ameliorează simptomatologia din insuficienţa cardiacă, cu dispariţia asteniei şi
reluarea diurezei (ameliorează ”simptomatologia de debit mic”).
Inhibitorii enzimei de conversie (IEC) reprezintă actualmente medicaţia de primă alegere în
insuficienţa cardiacă cu fracţie de ejecţie scăzută. Produc scăderea cantităţii de angiotensină II şi
vasodilataţie arteriolară cu scăderea rezistenţei periferice şi reducerea postsarcinii. Scad secreţia de
aldosteron, ceea ce determină reducerea retenţiei de apă şi sodiu cu săderea presarcinii. Reduc
remodelarea cardiacă şi ameliorează simptomatologia din insuficienţa cardiacă. Studii clinice au
dovedit creşterea duratei supravieţuirii, scăderea numărului de spitalizări pentru insuficienţă cardiacă şi
scăderea mortalităţii.
Dintre inhibitorii enzimei de conversie, în tratamentul insuficienţei cardiace se utilizează
îndeosebi captoprilul, enalaprilul, perindoprilul (prestarium), lisinoprilul (ranolip), ramiprilul
(tritace, zenra), trandolaprilul (gopten). Tratamentul se începe cu doze mici, care pot fi crescute
progresiv, astfel încât să se evite hipotensiunea. Pe parcursul tratamentului se vor monitoriza funcţia
renală (creatinina serică), potasemia, tensiunea arterială. Reacţiile adverse posibile sunt:
hiperpotasemie, apariţia sau agravarea insuficienţei renale; tuse iritativă (necesită înlocuirea cu un
blocant al receptorilor pentru angiotensină), angioedem (contraindică IEC sau sartanii).
Antagoniştii receptorilor pentru angiotensină (blocanţi ai receptorilor AT1) conoscuţi sub
denumirea de sartani, au efecte similare IEC în tratamentul insuficienţei cardiace. Se utilizează în
general ca alternativă la pacienţii care prezintă tuse la inhibitorii de enzimă de conversie. Se folosesc
mai frecvent: losartanul, candesartanul (atacand), valsartanul (diovan). La pacienţii care rămân
simptomatici sub tratament cu IEC se poate recurge la asocierea unui antagonist al receptorilor pentru
angiotensină (asociere IEC-sartan).
Nitraţii organici produc vasodilataţie venoasă, cu scădera presarcinii, iar la doze mari produc şi
arteriodiolataţie scăzând postsarcina. Nitroglicerina se utilizează în tratamentul insuficienţei cardiace
acute, administrată în perfuzie venoasă, în condiţii de spitalizare. Se poate administra şi sublingual în
urgenţe, ambulator pe perioadă limitată, la bolnavii cu edem pulmonar acut. Doza se va limita însă la
maximum 3 comprimate de Nitroglicerină, respectiv 1,5 mg, spaţiate la intervale de ordinul minutelor,
cu evitarea hipotensiunii arteriale. În tratamentul insuficienţei cardiace cronice se pot utiliza nitraţi cu
durată lungă de acţiune de tipul izosorbid dinitratului sau izosorbid mononitratului.
Hidralazina are acţiune vasodialtatoare directă şi produce îndeosebi vasodilataţie arteriolară.
Se poate indica bolnavilor care asociază insuficienţă cardiacă şi insuficienţă renală şi nu pot primi
inhibitor de enzimă de conversie.
Asocierea nitraţi-hidralazină poate fi folosită în insuficienţa cardiacă, producând atât dilataţie

2
venoasă cât şi arterială, cu ameliorarea perfuziei tisulare. Există date care sugerează că utilizarea pe
termen lung a acestei asocieri reduce remodelarea cordului. În ceea ce priveşte supravieţuirea, s-a
dovedit că efectul este superior faţă de placebo sau prazosin. Asocierea nitraţi-hidralazină poate
reprezenta o alternativă la bolnavii care nu tolerează inhibitorii enzimei de conversie.
Prazosinul, α1 blocant, produce vasodilataţie arterială cu scăderea rezistenţei periferice şi
venodialtaţie cu scăderea întoarcerii venoase, uşurând astfel munca inimii. Efectul favorabil iniţial este
limitat după 2-6 luni de tratament datorită hiperfuncţiei reactive a sistemului renină-angiotensină-
aldosteron. Nu influenţează mortalitatea prin insuficienţă cardiacă, datorită autolimitării efectului în
timp.
Nitroprusiatul de sodiu, vasodilatator direct, produce venodilataţie cu scăderea întoarcerii
venoase şi arteriodilataţie cu scăderea rezistenţei periferice. Consecutiv se produce creşterea debitului
cardiac. Este util în insuficienţa cardiacă acută. Se administrează în perfuzie venoasă sub monitorizarea
tensiunii arteriale.
Nesiritida (peptid natriuretic recombinant uman) este un compus nou, identic cu peptidul
endogen BNP (brain natriuretic peptide; BNP) care produce vasodilataţie venoasă şi arterială.
Mecanismul de acţiune constă în stimularea guanilat-ciclazei de la nivelul celulelor musculare netede
ale peretelui vascular şi celulelor endoteliale. Consecutiv creşte cantitatea de GMPc şi se produce
vasodilataţie. Se administrează intravenos (bolus, urmat de perfuzie venoasă). Este indicat în
insuficienţa cardiacă acută, dar ar putea avea beneficii şi în insuficienţa cardiacă cronică. Principala
reacţie adversă este hipotensiunea arterială.