Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
fundamentale
ale mecanicii
tratamentului
ortodontic
Don't make the process more difficult than it is.
Jack Welch
Principiile fundamentale
ale mecanicii
tratamentului ortodontic
Lo n d o n Sa n Di ego
Io 1)„·��
A� � e;o �
� r'..;. �"""� r- -
'
��
DENTAL FOCUS
Dr.John Bennett şi Dr. Richard McLaughlin deţin drepturile de autor ale acestei lucrări aşa cum au
confirmate în conformitate cu Copyright, Designs and Patents Act 1 9 8 8 .
Drepturile d e traducere, publicare şi distribuţie ale ediţiei româneşti a cărţii aparţin exclusiv Dr. Alexandru
Ţigoiu (Dental Focus S RL).
Nici o parte a acestei lucrări nu poate fi reprodusă, stocată într-un sistem de preluare şi stocare ori transmisă
în orice formă sau prin orice mijloace fizice sau electronice, rară permisiunea scrisă a deţinătorului drepturilor.
Pentru primirea permisiunii, vă rugăm să contactaţi Dental Focus srl la adresa Str. Virtuţii 12, Bl. Rlla, Se. 2,
Ap. 34, Sector 6, 060786 Bucuresti, Romania ori prin e-mail alexandru.tigoiu@dentalfocus.ro.
Notă
Cunostinţele medicale şi stomatologice evoluează în mod constant. Cititorii sunt sratuiţi să verifice
cele mai noi informaţii de produs de la producători, fi ind responsabilitatea practicianului, în funcţie de
experienţă şi cunostinţe, să determine cel mai adecvat tratament pentru fiecare pacient în parte. Nici
editorul şi nici autorii nu îşi asumă nici un fel de responsabilitate pentru problemele sau pierderile
provocate vreunei persoane sau proprietăţi ce ar putea apărea ca urmare a acestei publicaţii.
Editorul.
DENTAL FOCUS
Ca şi în cazul cărţilor anterioare, am pus accentul V-o prezentăm 1 Aceasta carte prezintă cele mai noi
pe partea clinică, prezentând cazuri sau secvenţe preocupări ale noastre şi aduce totul la zi. Citiţi-o
de tratament pentru a ilustra tehnica. Pentru prima împreună cu celelalte cărţi anterioare şi bucurati-vă
data am ales să includem cazuri transferate de de eal
la alţi medici. Gestionarea acestor pacienţi face
parte dintr-o practică ortodontică adecvată, având
John Bennett Rick Mclaughlin
Mu ltu m i ri
I
Cât timp am scris această carte, am petrecut multe ore pe copertă şi pentru Fig. 5 . 23, 7.08 & 8.123. Dorim să
departe de familiile noastre şi le suntem recunoscători mulţumim Opal pentru eforturile de a concepe noile
pentru dragostea şi înţelegerea lor pe toată această aparate şi pentru eforturile susţinute de a creşte nivelul
perioadă. de îngrijire al pacientului.
Nu am fi putut produce această carte fără contribuţia Ilustraţiile color provin în majoritate din materialele
importantă a lui Patty Knecht. Patty a muncit fără să noastre, dar mulţumim cu recunoştinţă Dr. Masatada
obosească pentru a pune la un loc peste 700 fotografii Koga (Fig. 2.60 & 6.1 O), Dr. Anne-Marie Nafash
şi şi-a folosit experienţa de a utiliza Dolphin lmaging® (Fig. 8.1O), Dr. Cheol-Ho Paik (Fig. 8.13), Dr. Hiroki
pentru a realiza şi verifica informaţiile cefalometrice Hayashi (Figs. 8.15 - 8. 18) şi Dr. Hugo De Clerck
pentru toate cazurile clinice. Experienţa clinică a Dr. (Figs. 8. 19 & 8. 101).
Paul Upatham pentru revizuirea materialului a fost
în ceea ce priveşte designul, ne-am bucurat sa lucrăm
nepreţuită, iar ajutorul Laurei Plante în ceea ce priveşte
din nou cu echipa Direct Approach, condusă cu
editarea şi verifcarea a fost extrem de apreciată.
pricepere de Jane Rose. Experienţa lor şi sfaturile
Pentru cei tehnici, materialul a fost redactat în Apple prieteneşti au fost nepreţuite pe toată durata publicării.
Pages® 4.05 şi tehnoredactată folosind lnDesign®.
Nu în ultimul rând, ne exprimăm întreaga gratitudine
Majoritatea desenelor au fost realizate de către unul
faţă de colegii din toată lumea care folosesc metoda
dintre autori, utilizând Freehand® şi !Ilustrator®.
de tratament şi care au sugerat îmbunătăţiri de-a
Apreciem ajutorul lui Paige Thomas şi expertiza grafică
lungul anilor. Ştiţi cine sunteţi, şi sunteţi parte a
a lui 'JD' Melville şi Ultradent, pentru frumoasele
întregii poveşti'
ilustraţii ale aparatelor folosite în cadrul capitolului 4,
John Bennett Rick Mclaughlin
CUPRINS
1. Obiectivele tratamentului şi conceptul de "ideal" 1
2. Metoda de tratament 9
6. Pregătirea cazului 63
14. Contentie,
'
recidivă si
'
modificări post-tratament 263
CAPITOLUL 1
Obi ective l e trata m e ntu l u i s i
co nceptu l d e " i d ea l" '
Tratamentul 2
• Clasa I molară
• Ghidajul anterior
• Ghidajul canin
Stabilitatea rezultatului 7
Referinţe 7
C APITO L U L 1 · O b i ectivel e trata mentulu i şi conceptul de 11 i d ea l 11
Poziţionarea dentiţiei în cea mai adecvată poziţie în cadrul Multe tratamente pot fi planificate pentru a obţine un rezultat
complexului facial constituie o provocare. Acest proces implică ideal şi se vor îndrepta fără impedimente către acest scop, dar
următoarele: în alte cazuri, obiectivul tratamentului îl constituie un rezultat
•
Stabilirea unui concept general de ideal "mai puţin ideal". Unele cazuri care îşi propun un scop ideal
•
I dentificarea problemelor pacientului, bazată pe examinare nu vor obţine rezultatul aşteptat datorită unor factori cum ar fi
şi înregistrări diagnostice cooperarea, răspunsul la tratament sau creşterea.
• Stabilirea preocupărilor principale ale pacientului
Se va stabili dacă idealul poate fi atins şi dacă acesta trebuie
Pu nct u l de vede re a l pacientu l u i
•
„ REZULTATUL IDEAL
'
'
'
'
Cooperare, răspuns
sau creştere deficitare
\..
'
'
ALTELE „ -.
Fig. 1 . 0 1 Rezultatele tratamentului ideal nu se obţin la fiecare caz, dar acesta trebuie să constituie punctul de plecare al planului de tratament.
Cooperarea pacientului, răspunsul la tratament şi creşterea constituie factori imprevizibili care pot împiedica obţinerea unui rezultat ideal. În unele
cazuri care pornesc de la un obiectiv ideal nu se va reuşi obţinerea rezultatului propus datorită unuia sau a mai multora dintre aceşti factori.
O b i ectivele trata me ntu l u i şi concept u l de 11 idea l 11 • C APITOLU L 1
Arti c u l aţ i i te m poroma n d i b u l a re săn ătoase maximă condilii pacienrului sunt deplasaţi din poziţia ideală în orice
direcţie, în mod special spre posterior, există o predispoziţie crescută
Articulaţiile temporomandibulare reprezintă pietrele de temelie către apariţia disfuncţiilor temporomandibulare.
ale oricărei forme de corecţie ocluzală, inclusiv ortodontică şi
implică obţinerea armoniei între articulaţiile temporomandibulare,
musculatură şi dentiţia corectată. De câte ori este posibil, la finalul
tratamenrului articulaţiile temporomandibulare trebuie să fie
sănătoase, să aibă un grad normal de mobilitate, stabilitate structurală
şi să nu fie dureroase.
Fig. 7 . 02 Scopul ideal al tratamentului este ca, la final, condilii să fie corect Fig. 7 04 Limba constituie o provocare pentru medicul ortodont, În multe
pozitionaţi, necomprimaţi si centraţi la nivelul fosei (CR) atunci când dinţii cazuri obţinerea unei funcţionalităţi normale fiind dificilă. Poziţia corectă a
se găsesc În ocluzie centrică (CO) limbii şi activitatea sa normală sunt obiectivele unui rezultat ideal.
C APITOLU L 1 • Obiectivel e tratamentu l u i şi co nceptu l de 11 i dea l11
Ocl uzia statică corectă ocluzale, angulaţii ale rădăcinilor şi contacte interproximale. În
regiunea incisivă, se consideră necesară existenţa unui overbite şi
Încă din anii 1970, cele sase chei ale lui Andrews12 au fost overjet de 2-3 mm.
considerate linii directoare, fiind acceptate ca şi obiective ale
ocluziei statice, conducând la ocluzie cuspid-ambrazură, sau "un Valorile ideale ale torque-ului incisivilor pot fi obţinute în cazuri
dinte cu doi dinţi" (B2 pag.201). Studiile anterioare ale lui Stuart de Clasa I de dificultate medie, dar compensarea de torque este
au descris raportul cuspid-fosă sau ocluzie tip "un dinte cu un în mod normal necesară pentru a gestiona discrepanţele antero
dinte" (B2 pag.200), dar aceasta necesită existenţa unor şanţuri posterioare sau verticale scheletale (Fig. 1.06 - 1.09), aşa cum
la nivelul suprafeţelor ocluzale ale premolarilor şi molarilor, s-au prezentat anterior de către autori (B3 pag.176).
cunoscute ca şanţuri PKT, după Peter K.Thomas, astfel încât nu
Pentru îndeplinirea standardelor ABO, caninii trebuie să fie
este adecvată unui scop ortodontic. Pentru cei care doresc mai
verticali, poziţionaţi în os medular şi situaţi în Clasa I, existând
multe informaţii asupra acestui subiect, autorii au descris cele
excepţii acceptate cum ar fi malocluziile cu agenezii ale incisivilor
două tipuri de ocluzie în detaliu într-un text anterior (B2 pag.199
laterali superiori, unde spaţiul trebuie închis. Molarii şi premolarii
- 207).
trebuie să prezinte o curbă Wilson aplatizată, pentru a evita
În ultimii ani, standardele American Board of Orthodontics proeminenţa cuspizilor palatinali, care ar produce interferenţe în
(ABO - www.americanboardortho.com) au devenit larg timpul mişcărilor de lateralitate.
acceptate ca şi scopuri ale unei ocluzii ideale la sfârşitul
În ceea ce priveşte forma arcadei, cerinţele ABO precizează
tratamentului ortodontic, acestea putând fi considerate a fi
faptul că expansiunea excesivă trebuie evitată şi că forma
linii directoare corespunzătoare. Acestea includ caracteristicile
finală a arcadei trebuie corelată cu forma iniţială a arcadei
principale ale celor şase chei ale lui Andrews şi descriu cerinţe
inferioare a pacientului. Aceste cerinţe constituie ghidul
suplimentare referitoare la alinierea dentară, crestele marginale,
pentru obţinerea unui rezultat ideal.
înclinarea vestibulo-linguală, overjet, contacte ocluzale, relaţii
50
C lasa I h i podivergent
Fig. 1 . 08
Fig. 1 . 06- 1 . 09 Valorile ideale ale torque-ului incisivilor pot fi obţin ute în cazurile de Clasa I cu un tipar vertical obişnuit, acestea
trebuind să fie obiectivul tratamentului. Cu toate acestea, compensarea de torque este deseori necesară pentru a gestiona cazuri
cu discrepanţe scheletale antero-posterioare şi verticale, astfel încât obiectivul nostru privitor la torque-ul incisivilor trebuie hotărât
de la caz la caz Graficul pentru compensarea incisivă de Clasa a III-a este prezentat în capitolul 14, la pagina 275.
C APITO LU L 1 • Obiective le trata mentu l u i şi conceptu l de "i dea l "
Fig. 1. 1 O Ţelurile lui Roth includ o ocluzie cuspid-ambrazură şi un rezultat Fig. 1 . 1 1 Prevenirea supralărgirii arcadelor constituie un obiectiv al
În care CO coincide cu CR. Trebuie să existe overbite anterior minim, dar tratamentului, iar medicul trebuie să se asigure că forma finală a
suficient pentru a permite ghidajul anterior şi a realiza dezocluzia dinţilor arcadei este În concordanţă cu forma iniţială a arcadei inferioare a
posteriori de aproximativ 1 mm În timpul funcţiei. Forţele ocluzale trebuie pacientului. Altfel, pacientul va prezenta un risc crescut de recidivă şi/sau
să fie direcţionate de-a lungul axei lungi a dinţilor apariţia problemelor parodontale în anii care vor urma după finalizarea
tratamentului ortodontic.
Obi ective l e trata mentu l u i şi conceptul de " i dea l" • C A PITO LUL 1
Stabilitatea p e termen lung constituie u n obiectiv a l oricărui bun 4. Pullinger AG, Solber WK, Hollender L, Guichet, D. 1 986 Tomographic
tratament ortodontic. Medicul ortodont poate obţine acest lucru analysis of mandibular d isorders. J Prosthet Dent; 55: 7 23-9.
într-o mare parte a cazurilor prin identificarea adevăratelor cauze 5. Tweed C H 1 954 Frankfort mandibular incisor angles in diagnosis:
ale malocluziei (adică realizarea unui diagnostic corect) şi folosind treatment planning and prognosis. Angle Orthod 24: 1 2 1 -69
principiile ortodontice pentru a obţine o corectare completă. Atunci
6. Downs WB 1 956 Analysis of the dentofacial profile. Angle Orthod
când este necesar, caracteristicile "cheie" trebuie să fie supracorectate
26 1 9 1 -2 1 2
şi, astfel, se poate obţine o bw1ă stabilitate în majoritatea cazurilor,
după o contenţie adecvată. Cu toate acestea, în w1ele cazuri de 7. Steiner C C 1 959 Cephalometrics in clinica! practice. Angle Orthod
malocluzii, există un risc crescut de modificări post-tratament şi o 29 8-29
lipsă de stabilitate, chiar dacă a fost realizat un trat:.o'UTient corect şi este 8. Arnett GW, Bergman RT. 1 993 Facial keys to orthodontic
important ca medicul ortodont să poată recw1oaşte aceste situaţii. diagnosis and treatment planning - part I Am J Orthod Dentofac
Pacientul trebuie să fie informat că poate fi dificil să se menţină lOOoAi Orthop 1 03 299-3 1 2
din îmbunătăţirile obţinute, iar motivele trebuie să fie explicate.
9. Arnett GW, Bergman RT. 1 993 Facial keys to orthodontic
diagnosis and treatment planning - part li Am J Orthod Dentofac
Este important să se înţeleagă conceptul de contenţie şi modificările
Orthop 1 03 393-4 1 1
post-tratament, iar medicul trebuie să le stăpânească pe deplin, aşa cum
se va discuta în capitolul 14. 1 O. Kalha AS, Latif A, Govardhan SN. 2008 Soft-tissue cephalometric
norms in a South Indian ethnic population. Am J Orthod Dentofacial
Orthop. 1 33(6) 876-8 1
Laceback-uri şi bendback-uri 14
Mecanica de alunecare 14
Colajul indirect 15
Forma arcadei 16
Finisarea cazului 17
Managementul post-tratament 17
Referinţe 23
Caz clinic SZ 24
C APITOLU L 2 • M etoda de trata ment
Metoda d e trata m e nt Această carte tratează cea de a treia cerinţă, cea a mecanicii de
tratament si constituie puncn.tl final de vedere al autorilor pe această
temă. Există suficientă infonnaţie publicată disponibilă pentru ca si
I ntroducere w1 novice în domeniu să poată utiliza această metodă cu succes (Fig.
1 989, 1 990, şi 1991. Aceste articole a u descris utilizarea d e către autori a mecanicii de
O serie de articole publicate î n journal of Clinical alunecare cu ajutorul bracket-urilor "preinformate" şi au cuprins
Orhodontics2·3·4. informaţii legate de câteva din principalele aspecte ale metodei
actuale de tratament, cum ar fi laceback-urile, bendback-urile,
forţele uşoare şi arcurile de lucru cu cârlige sudate.
200 1 . Book 3 E cea mai citită carte a autorilor. Publicată în anul 2001, cartea
Systemized orthodontic treatment mechanics. a fost reeditată în limba engleză de mai multe ori şi tradusă în
Mosby (ISBN 072343 1 ?lX) McLaughlin RP, Bennett JC, 16 limbi străine. Scrisă împreună cu Dr. Hugo Trevisi, a descris
Trevisi HJ. toată evoluţia tehnicii până în anul 2001 . Principiile metodei
de tratament au rămas valabile, fornizând o bază solidă de
mecanică pentru cei care vor să practice ortodonţia de calitate.
2014. Book 4 Noua carte acoperă cele mai recente idei şi actualizează
Fundamentals oforthodontic treatment mechanics. întreaga filozofie. Am ales denumirea "McLaughlin Bennett
L eGrande Publishing (ISBN 978-0-9564555-2-9) System 4.0" pentru a descrie actualul concept. Este partea
Bennett ], McLaughlin R P. a treia a unei trilogii şi ar trebui citită împreună cu celelalte
cărţi. Speram să o apreciaţi!
Fig. 2. 0 7
M etoda de trata ment • C APITO L U L 2
50 go go 40
Prescripţia şi di mensiunea slotului
Autorii au utilizat aceeaşi prescripţie timp de aproape 20 de ani şi nu
au niciun motiv să o schimbe. Valorile originale de torque şi in-out Fig. 2.02 Valorile recomandate de tip sunt bazate pe rezultatele cercetărilor
Valorile de tip În tehnica SWA şi Roth (de exemplu tip-ul caninului este de
ale tehnicii straight-wire (SWA), ca şi valorile folosite în tehnica
7 7 ° - cu roşu) au fost concepute pentru forţele folosite În tehnica standard
R oth, au fost dezvoltate pentru sistemul de forţe mari ale tehnicii edgewise şi nu erau potrivite pentru mecanica de alunecare şi forţe uşoare.
standard edgewise (Fig. 2.02). Valorile de tip şi torque nu erau
ideale pentru a fi utilizate cu forţele uşoare, mecanica de alunecare
şi deplasările de grup ale dinţilor. În 1997 (B2) autorii au publicat
o prescripţie ideală pentru mecanica pe care o utilizau, bazată pe
cercetările lui Andrews, care a rezistat testului timpului şi a fost larg
acceptată. A fost utilizată cu aparatele MBŢTM şi este astăzi folosită
(!ară modificări) cu sistemul de bracket-uri şi tuburi Avex™ de la
Opal Orthodontics (Capitolul 4).
Dimensiunea slotului este aceeaşi din anii '80, slotul de .022, iar
arcurile de lucru .019 I .025 asigură o reducere mai eficientă a
supraacoperirii şi o mecanică de alunecare mai bună.
Precizia de fa b ricare a b racket- u r i l o r şi Fig 2. 03 Acest caz (pag. 7 64) şi toate cazurile din această carte au fost tratate
t u b uşoa relor cu bracket-uri având valorile recomandate de tip, torque şi in-out. Prescrip ţia
este importantă şi funcţionează, dar e nevoie de o poziţionare corectă şi
precizie În fabricarea bracket-urilor, pentru ca mecanica să fie eficientă.
Aparatele trebuie să fie fabricate cu precizie şi conform prescripţiei
(Fig. 2.03). La mijlocul anilor '90 autorii foloseau în principal
bracket-uri metalice full-size frezate, realizate în Munchen, care
asigurau un control excelent. În anii 2000 s-a trecut la bracket-
uri de dimensiune medie (mid-size) şi apoi low-profile, fabricate
prin tehnica injectării metalului în tipare (MIM). Acestea nu s-au
comportat la fel de bine, posibil din cauza dimensiunii mai reduse
sau a preciziei de fabricaţie ori a combinaţiei de factori. A existat,
de asemenea, o preocupare legată de supradin1ensionarea sloturilor
şi lipsei de paralelism a pereţilor laterali ai slotului 21 .
C o l aj u l i n d i rect
Poziţionarea precisă a bracket-urilor este esenţială pentru un
tratament eficient, dificultăţile cele mai mari fiind î n plan
vertical'. Andrews folosea centrul axului lung al coroanei
clinice a dintelui şi recomanda această poziţie pentru aplicarea
vizuală a bracket-ului. Autorii au utilizat această metodă
câţiva ani, dar în 1 996 au reînceput să apeleze la j ojele de
poziţionare şi la tabele şi au constatat o nevoie mai scăzută
pentru repoziţionare (B2).
Fig. 2. 08 Colajul indirect are multe avantaje, printre care şi acurateţea
Autorii recomandă colajul indirect (Fig. 2 .08) pentru optimă. Materialele de ultimă generaţie, Emiluma™ şi Lumaloc™, precum
multiplele avantaje, printre care şi acurateţea optimă şi lampa de fotopolimerizare Vaio™ au făcut acest procedeu mai facil.
(Capitolul 6), iar utilizarea ultimelor metode şi materiale
fotopolimerizabile au simplificat-o şi mai mult. Metoda de
poziţionare Kalange6 ia drept reper crestele marginale ale
molarilor şi premolarilor (pag. 7 1 ) .
Forma a rcadei
Protocolul î n ceea ce priveşte forma arcadelor este acelaşi. Fonna
standard de arcuri, ovoidă (ovoid), conică (tapered) sau pătrată (square)
e aleasă pentru fiecare caz în parte şi folosită clin fazele iniţiale de
tratament (B2 pag. 77). Apoi se realizează forma individualizată a
arcului (IAF) pentru fiecare pacient, care va fi folosită începând cu
faza arcurilor de lucru pentru tot restul tratamentului. Forma standard
a arcurilor ovoid, tapered şi square a rămas neschimbată în zona
frontală, dar a fost ajustată în zona posterioară. Noile forme prezintă Fig. 2. 7 7 Forma arcurilor ovoid, tapered şi square este nemodificată în
lăţimi diferite în zonele molare, zona în care arcurile utilizate anterior zona anterioară, dar prezintă lăţimi diferite în zonele molare (dreapta). În
prezentau aceeaşi lăţime (Fig. 2.11). trecut (stânga), toate formele de arcadă prezentau aceeaşi lăţime în zona
posterioară.
Anal iza cefalometrică a părţi lor moi (STCA) Dacă teleradiografia nu a fost realizată în această poziţie,
poate fi reorientată în NHP de către medicul ortodont cu o
Această carte tratează subiectul mecanicii terapeutice, dar precizie acceptabilă. Acest aspect nu trebuie să descurajF:ze
include şi câteva comentarii despre cefalometrie înaintea pentru utilizarea analizei, dată fiind importanţa informaţiei
primului caz prezentat. Cefalometria convenţională a bazei pe care o furnizează medicului ortodont. E destul de simplu
craniului a ajutat disciplina ortodontică ani de zile, însă să se reorienteze imaginea (Fig. 2 . 1 8), apoi să se ridice linia
are limitările sale, deoarece faciesul uman este compus din verticală reală (TVL).
ţesuturi dure acoperite de părţi moi. Slăbiciunile acestui tip de
cefalometrie sunt reprezentate de faptul că (1) baza craniului Cu radiografia aşezată în poziţia naturală a capului, TVL se
este utilizată pentru a efectua măsurătorile, aceasta fiind diferită găseşte la aproximativ 8.5 mm de glabella cutanată.
de la pacient la pacient şi că (2) oferă puţină informaţie sau
Maj oritatea măsurătorilor acestei analize sunt bazate pe
deloc asupra componentelor părţilor moi ale feţei.
această verticală (TVL). Măsurătorile planului de ocluzie sunt
Pentru a face cefalometria mai utilă pentru cazurile ortodontice, discutate ulterior în acest capitol (pag. 22).
autorii folosesc 14 valori cefalometrice din segmentul anterior
Culorile arată decalajele de la valorile ideale, pentru femei şi
preluate din studiile lui Arnett şi Bergman 13 · 1 4. Acestea vor fi
bărbaţi.
denumite ca "valori STCA" în acest text. Cele 14 valori reuşesc
Negru
• 0- 1 deviaţie standard (SD)
=
privinţa feţei.
•Albastru 2-3 deviaţii standard (SD)
=
Metoda de utilizare a valorilor cefalometrice convenţionale •Roşu 3 sau mai multe deviaţii standard (SD)
=
Fig. 2. 7 8 Dacă teleradiografia de profil nu a fost efectuată Într-o poziţie corectă, ea poate fi reorientată În poziţia naturală a capului (NHP) de către
medicul ortodont cu o precizie rezonabilă. Aceasta nu ar trebui să descurajeze utilizarea analizei pentru că furnizează informaţii importante.
M etoda de trata ment · C APITOLU L 2
TVL
- Buza
superioară
faţă de TVL
._.
_
________
_J__j� ----.
Vârful incisivului
superior faţă de
TVL
TVL
5 7°
-9 m m
Fig. 2. 1 9 Imaginea prezintă valorile medii măsurate pentru sexul feminin, valorile medii pentru sexul masculin fiind similare. Valorile deviaţiilor standard şi
valorile medii ale STCA, pentru sexul feminin şi masculin, sunt prezentate mai jos. Torque-ul este măsurat faţă de planul de ocluzie maxilar (pag. 22).
Va l o r i l e seg mentu l u i fronta l su perior în Valorile STCA pentru sexul feminin, obţinute
p l a n orizonta l din cercetări si (valori medii)
9
Sunt patru valori în plan orizontal ale segmentului frontal �
To rq ue-ul i ncisi i lor su periori faţă de planul ocluzal
cJ
•
Distanţa de la vârful incisivului superior la TVL Buza superi oară faţă de TVL 2 . 5 m m până la 4 . 9 m m (3)
• Grosimea buzei superioare, în repaus labial
•
Proeminenţa buzei superioare în raport cu TVL Valorile STCA pentru sexul masculin, obţinute din
cercetări si (valori medii)
�
Torq u e - u l i cisivilor su peri ori faţă de pla n u l oei uzai
54.8° până l a 60.8° (5 7°)
Vârful incisivului superior faţă de TVL - 1 3 . 9 mm până la - 1 0. 3 m m (-12)
G rosi mea buzei superioare 1 3 .4 până la 1 6 . 2 m m ( 1 4)
B u za s u perioară faţă de TVL 1 . 6 mm până la 5 . 0 mm (3)
C APITO L U L 2 • M etoda de trata ment
TV L TVL
ţ
î
Î nălţimea
Spaţiu l inter-labial
1 Expunerea
+
-.<.----11----'-t __ i ncisivilor superiori
TVL TVL
î î
26 mm
1 1
Fig. 2. 20 Imaginea prezintă valorile medii măsurate pentru sexul feminin. Valorile deviaţiilor standard şi valorile medii ale STCA,
pentru sexul feminin şi masculin sunt prezentate mai jos
9
p l a n vertica l
Î nălţimea maxilarului 2 5 . 2 mm până la 3 1 .6 mm (26)
Sunt patru valori în plan vertical pentru segmentul frontal Lungimea buzei superioare 19.l mm până la 22.9 mm (21)
superior: Expunerea incisivilor superiori 3.lmm până la 6.3 mm (5)
Î nălţimea maxilarului (lungimea perpendicularei din Spaţiul inter-labial 2.0 mm până la 4.0 mm (2)
subnazale la marginea incizală a incisivului superior)
Lungimea buzei superioare
cJ
Valorile STCA pentru sexul masculin, obţinute din
Expunerea incisivului superior. cercetări si
. (valori medii)
Spaţiul inter-labial (distanţa dintre buze în repaus) Î nălţimea maxilarului 25.2 mm până la 3 1 .6 mm (28)
Lungimea buzei superioare 2 1 .9 mm până la 26.9 mm (24)
Expunerea incisivilor superiori 2.7 până la 5 . 1 mm (4)
Spaţiul inter-labial 1 .3 mm până la 3 . 5 mm (2)
Metoda de tratament • CAPITO L U L 2
TVL TVL
Buza inferioară
faţă de TVL
Punctul 'B'cutanat
faţă deTVL
_ Pogonion cutant
faţă de TVL
TVL TVL
- -3 m m
Fig. 22 1 Imaginea prezintă valorile medii măsurate pentru sexul feminin. Planul de ocluzie, raportat la TVL, utilizează planul de ocluzie maxilar Torque-ul incisivului inferior
se măsoară faţă de planul de ocluzie mandibular Valorile deviaţiilor standard şi valonfe medii ale STCA, pentru sexul feminin şi masculin, sunt prezentate maijos.
cJ
•
Metode d e măsu ra re a p la n u l u i de ocluzie mai practică metodă de a minimiza efectul variaţiei curbei
de ocluzie, care ar permite, în schimb, o evaluare mai exactă a
Există diverse definiţii ale planului d e ocluzie. Strict modificărilor apărute la nivelul planului de ocluzie, în relaţie
vorbind, nu este un plan adevărat, ci mai degrabă o suprafaţă cu creşterea şi tratamentul. Această metodă aj ută la evitarea
curbată22. Pentru a-l trasa, se desenează o linie care uneşte nivelării curbei.
două puncte cefalometrice, reprezentând o medie a curburii
acestei suprafeţe. Cazurile chirurgicale au frecvent curba Spee Ricketts a propus utilizarea unui plan de ocluzie "mai
nivelată când ajung la medicul chirurg, aceasta nereprezentând posterior", trasat de la un punct aflat la jumătatea distanţei
o problemă pentru ei. dintre vârfurile cuspizilor primilor premolari la jumătatea
distanţei dintre vârfurile cuspizilor primilor molari. Această
Planul de ocluzie bisector. Acesta este o linie care formulă elimină cele mai multe probleme legate de curba de
intersectează vârfurile cuspizilor primilor molari superiori ocluzie şi este mai potrivită în cazurile cu ocluzie deschisă,
şi i nferiori şi m ij locul distanţei dintre marginile incizale dacă apare deplasarea incisivilor. E descris ca şi planul de
ale incisivilor centrali superiori şi inferiori. Planul împarte ocluzie funcţional, menţionat mai sus.
overbite-ul în două23•
Valorile STCA utilizează planul de ocluzie maxilar pentru
Planul de ocluzie funcţional. Este definit ca o linie care măsurători, cu excepţia torque-ului incisivului inferior unde se
intersectează suprafeţele ocluzale ale primilor molari permanenţi utilizează planul de ocluzie mandibular.
superiori şi inferiori şi premolarii sau molarii temporari23•
Utiliza rea l i n i e i verticale rea l e (TVL)
Planul de ocluzie mandibular. Este o linie care uneşte
vârfurile cuspizilor primilor molari inferiori cu marginile În vederea utilizării TVL sunt necesare câteva definiţii :
incizale ale incisivilor centrali inferiori23.
Subnasafe. Este punctul situat p e planul medio-sagital î n care
Planul de ocluzie maxilar. Este o linie care uneşte vârfurile baza columelei nasului intersectează buza superioară23•
cuspizilor primilor molari superiori cu marginile i ncizale ale
Glabe!fa. Ca punct osos, reprezintă cel mai proeminent punct
incisivilor centrali superiori23•
pe conturul anterior al osului frontal în plan medio-sagital23.
Downs a descris măsurarea planului de ocluzie folosind planul "Glabella cutanată" descrie cel mai proeminent punct al
de ocluzie bisector. El a sugerat să se traseze o linie de la un părţilor moi corespunzător glabellei.
punct aflat la jumătatea distanţei dintre vârfurile cuspizilor
Poziţia naturală a capului. Este o orientare standard a capului,
mezio-vestibulari ai molarilor 1 superiori şi inferiori la
reproductibilă pentru fiecare individ şi este utilizată în timpul
punctul aflat la j umătatea distanţei dintre marginile incizale
analizei cefalometrice. Conceptul a fost introdus de Moorrees
ale incisivilor superiori şi inferiori (în principal incisivii
şi Kean în 1 9 5 823•
centrali). Raţionamentul constă în faptul că aceasta ar fi cea
Valorile STCA pentru sexul masculin 13• 1 4 Valorile STCA pentru sexul feminin 13• 14
Torque-ul incisiv faţă de planul ocluzal 54.8° până la 60.8° Torque-ul incisivilor superiori fuţă de planul ocluz.al 54.3° până la 59.311 Vârfol
Vârful incisivului superior faţă de TVL -13.9 mm până la -10.3mm incisivului superior faţă deTVL -1 1 .4 nun până la -7.0 mm
Grosimea buzei superioare 13.4 până la 16.2 mm Grosimea buzei superioare 10.8 până la 14.4 mm
Buza superioară faţă de TVL 1.6 mm până la 5.0 mm Buza superioară faţă de TVL 2.5 nu11 până la 4.9 mm
Planul ocluzal faţă de TVL 93.6° până la 96.4° Planul ocluzal faţă de TVL 93 . 8° până la 97.4°
i cisiv inferior faţă de planul ocluzal 60.0° până la 68.0°
Torque-ul n Torque-ul incisivilor inferiori faţă de planul ocluzal 6 1 . 1 ° până la 67.5°
Grosimea buzei inferioare 1 3 . 4 până la 1 6 .2mm Grosimea buzei i n ferioare 1 2 . 2 până la 1 5 .0mm
Buza inferioară faţă de TVL- 1 . 6 până la 3 .2 m m Buza inferioară faţă de TVL -0.5 mm până la 3 . 3 mm
Punctul B cutanat faţă d e T V L - 8 . 7 mm p â n ă la -5 . 5 mm Punctul B cutanat la TVL - 6 . 8 mm până la - 3 . 8 mm
Pogonion cutanat faţă de TVL -5 . 3 mm până la - 1 . 7 mm Pogonion cutanat la TVL -4.5 mm până la -0. 7 mm
Metoda de trata ment · CAPITO LU L 2
C az c l i n i c sz
Pacienta î n v5.rstă d e 1 0 ani ş i 1 1 luni s-a prezentat având u n profil facial convex ş i înălţimea etajului inferior mărită. Din norma
frontală, avea o uşoară asimetrie facială, hemifaţa dreaptă fiind mai mică decât cea stângă şi un uşor exces de ţesut gingival când
zâmbea.
Segmentele posterioare se aflau în Clasa I, incisivii superiori şi inferiori erau retroînclinaţi, overbite-ul era moderat mărit, cu
î nghesuire dentară frontală inferioară. Pe radiografia panoramică (OPG) s-au observat condili cu formă normală, o dentiţie
sănătoasă cu suport osos suficient şi molari de minte în curs de formare.
Fig. 2.4 7
Înălţime maxilar 2 8 m m
L u n g i m e buză s u p . 2 2 m m
Expunere i ncisivi s u p . 7 m m
Spaţiu i nter- l a b i a l 2 m m
Fig. 2.42
Cefalometria a confirmat tiparul scheletal hiperdivergent. În plan orizontal era Clasa I scheletală, cu incisivii retroînclinaţi . Valorile
segmentelor anterioare după Arnett arătau poziţia uşor retrudată a incisivilor, însă datorită grosimii buzelor, pacienta prezenta o
bună proiecţie labială. Planul mandibular era accentuat, însoţit de o uşoară retruzie mentonieră.
Metoda de trata ment • C A P ITO L U L 2
Fig. 2. 5 7
CAPITO L U L 2 • M etoda de trata ment
Fig. 2. 58 Fig. 2. 59
Fig. 2. 69
Fig. 2. 64 Fig. 2. 65
Fig. 2. 70 Fig. 2. 7 1
Documentaţia cazului l a sfârşitul tratamentului a arătat c ă s - a menţinut un tipar facial satisfăcător, c u un profil facial plăcut.
La fi nal s-a obţinut o ocluzie de Clasa I, cu corectarea overbite-ului şi overjet-ului, precum şi înghesuirea din zona frontală,
radiografia panormică confirmând poziţia radiculară adecvată. Molarii de minte se dezvoltau corespunzător, îndepărtarea lor
putând fi o opţiune, în funcţie de tiparul eruptiv şi de formare radiculară. Dacă sunt asimptomatici, în absenţa inflamaţiei şi
infecţiei, pot fi păstraţi pe arcadă.
Analiza cefalometrică finală prezintă valorile convenţionale ale bazei craniului ca fiind satisfăcătoare, la fel şi valorile
segmentului anterior după Arnett.
sz SNA 8 1 °
F I NAL
S N B 7 8°
1 2 .9 ani
ANB 3°
A-N ...L F H 1 mm
Po-N _!_ F H - 1 mm
WITS -3 m m
G o G n S N 34°
FM 27°
M M 35°
I ncisiv s u p . la APo 7 m m
I ncisiv i n f . la A P o 4 m m
I ncisiv s u p . f a ţ ă de pi. max. 1 1 5°
I ncisiv inf. faţă de p i . m a n d . 90°
Fig. 2. 74
Înălţime m a x i l a r 27 m m h
L u n g i m e buză s u p . 22 m m
Expunere i ncisivi s u p . 5 m m
Spaţiu i n ter-labial 4 m m
Fig. 2. 75
Metod a de trata ment • C APITO LU L 2
Suprapunerea analizelor cefalometrice ilustrează o uşoară avansare a incisivilor superiori şi inferiori, î n conformitate c u planul
de tratament. Curba Spee a fost nivelată, lucru obţinut în principal datorită erupţiei segmentului posterior m andibular ca
urmare a creşterii.
sz S.Z.
I N IŢIAI/FINAL INIŢIAI/FINAL
SN AT S
PLAN PALATINAL ŞI
C URBA PALATINALĂ
SIMFIZA MANDIBULARĂ
ŞI PLAN U L MAN D I B U LAR
Fig. 2.85
Fig. 2.86
CAPITOLUL 3
Des ign u l bra c ket- u ri l o r o rtodo n t i ce
s i co ntro l u l m i scă ri l o r d e n ta re
, ,
Dimensiunea slotului 35
Dimensiune şi complexitate 35
Putere şi fiabilitate 37
Fabricare precisă 37
Inversarea bracket-urilor 38
Cârligele bracket-urilor 38
Referinţe 40
CAPITOLU L 3 • Desig n u l b racket- u ri lor ortodontice şi control u l m işcă ri lor denta re
Frezarea este considerată a fi un proces de fubricare precis, indiferent Fig. 3. 03 Bracket-urile autoligaturante
cu dimensiunea redusă oferă un control
dacă bracket-ul şi slotul sunt realizate cu maşini convenţionale de frezare,
insuficient pentru a funcţiona corect cu
sau cu ajutorul sistemelor computerizate de control numeric (CNC). mecanica recomandată.
Trecerea către bracket-urile mid-size a coincis cu îndepărtarea de tehnica
frezării şi trecerea spre tehnica de injecţie a metalului în tipare (metal 1 9 97 f u l l size frezare �
injection moulding - MJM). Bracket-urile fubricate prin această metodă
pot fi precise, dar este necesară multă eA-perienţă şi un sistem bun de 2 0 1 O m id-size frezare C N C M id-size i njecţie (MIM)
control al calităţii, multe bracket-uri dovedindu-se a fi in1precise 1 . 10•
D i me n s i u nea slotu l u i
Slotul mai mare, de .022 (Fig. 3.05) este mai eficient decât slotul
de .018 în cazul mecanicii recomandate (Bl pag.13). La începutul
tratamentului se aplică asupra dinţilor o forţă mai redusă şi mai
confortabilă pentru pacient, datorită gradului mai mare de libertate a
arcului în slotul de .022. O forţă de intensitate redusă va fi întotdeauna
o alegere corectă în acest stadiu iniţial, când osteoblaştii şi osteoclaştii
Fig. 3. 05 Slotul de. 022 continuă să fie
îşi fac apariţia. În fazele intermediare de tratament se pot folosi arcuri recomandat În detrimentul slotului de . 0 1 8.
de lucru de .019 I .025 pentru un bun control al overbite-ului. La final,
în timpul fazei de finisare a ocluziei, arcurile de dimensiuni mai mici
permit o mişcare verticală mai mare a dinţilor (Bl pag. 13).
Dimensiune şi complexitate
Dimensiunea compactă şi lipsa complexităţii constituie cerinţe
importante pentru designul unui bracket. Bracket-urile mai mici
reduc volwnul de material străin din cavitatea orală, fiind mai uşor
Fig. 3.07 Bracket-urile single wing, de tip tie wing
de igienizat şi mai confortabile pentru pacienţi. Acestea produc mai sau autol1gaturant oferă un control mai slab al
puţine interferenţe, ceea ce reduce riscul deco11.rilor accidentale, iar dacă rotaţiei şi angulaţiei, În comparaţie cu bracket
un bracket de dimensiune redusă (Fig. 3.08) poate oferi un control urile twin cu dimensiune mezio-distală adecvată.
corespunzător, designul lui va fi mai bun decât al unui bracket mare, cu
profil volun1Înos şi care oferă aceleaşi performanţe (Fig. 3.09).
Ligaturarea tie wi n g
Un bracket convenţional edgewise "tie-wing" se bazează pe
utilizarea unei sârme de ligatură sau a unui modul elastic pentru a
menţine arcul la nivelul slotului, prezentând oarecare versatilitate
(Fig. 3 . 1 1 ) . Arcul poate fi menţinut prin intermediul unui modul,
a unei ligaturi sau a unei ligaturi lejere. S-a demonstrat că o
ligatură lejeră oferă un grad mai mare de alunecare şi mai puţină
fricţiune decât orice mecanism autoligaturant 2•
Fig. 3. 7 7 Bracket-urile tie wing oferă versatilitate. Arcul poate fi menţinut prin intermediul unei /Jgaturi lejere pentru favorizarea
alunecării, a unui modul elastic sau a unei ligaturi strânse, În funcţie de necesităţile cazului şi stadiul tratamentului.
·./�
�
· ··
�
.
.. .
.
·
.. .
·
·
Fig. 3. 7 2 Bracket-urile autoligaturante (SLB) sunt concepute să reţină arcul la nivelul slotului fără folosirea unei sârme de ligaturi sau
a unui modul elastic. Principalele trei categorii sunt "c/osed box", "spring clip" sau 'jaws", dar există multe diferenţe şi modificări.
Desi g n u l b racket-u rilor ortodontice şi contro l u l m işcă ri lo r denta re · C APITOLU L 3
�
=�-Fl_?_�
pot fi folosite cu uşurinţă şi în mod precis cu bracket-urile
convenţionale tie wing, însă designul celor mai multe bracket
uri autoligaturante face dificilă sau chiar imposibilă folosirea lor
(Fig. 3 . 1 3 ) . Mecanismele de închidere ale SLB împiedică, de
obicei, folosirea jojelor atunci când bracket-urile sunt închise şi Fig. 3. 7 3 Designul bracket-urilor autoligaturante face dificilă sau chiar
imposibilă folosirea jojelor pentru poziţionarea verticală.
pot interfera în momentul în care acestea sunt deschise.
Putere şi fi a b i l itate
Dacă un bracket se deteriorează sau nu funcţionează
corespunzător ori, în cazul în care colajul eşuează, eficienţa
tratamentului este redusă. Medicul are nevoie de timp
suplimentar pentru reparaţii şi adesea dinţii se deplasează,
necesitând renivelare şi aliniere. Pentru a evita aceste probleme,
aparatele ortodontice trebuie să fie concepute a fi puternice şi
durabile, bracket-urile de tip tie wing fiind extrem de fiabile din Fig. 3. 7 4 Unele mecanisme de Închidere a SLB pot funeţiona defectuos, se
acest punct de vedere. pot rupe sau se pot bloca cu mâncare sau tartru.
Fa brica re p recisă
De-a lungul timpului, majoritatea bracket-urilor ortodontice au Fig. 3. 7 5 Sloturile supradimensionate subminează principiile aparatelor
fost fabricate având un slot supradimensionat, pentru a permite ortodontice preinformate. Sloturile de . 023 sau . 024 cresc timpul de lucru
inserţia şi îndepărtarea facilă a arcurilor. Un studiu publicat referitor al medicului ortodont Întrucât vor fi necesare ajustări ale arcurilor pentru
controlul torque-ului şi finisare.
la dimensiunea sloturilor pentru diverse tipuri de bracket-uri a
arătat faptul că multe mărci binecunoscute aveau slotul substanpal
supradimensionat1• Pentru un bun control al torque-ului, pereţii
opuşi ai slotului trebuie să fie paraleli, iar dimensiunea slotului
trebuie să fie foarte apropiată de .022, altfel controlul torque-ului va
avea serios de suferit (Fig. 3. 15).
. / ·�
···2:s i�ch ·�·
Fig. 3.20 Pentru verificarea dimensiunii slotului se poate folosi un arc cu Fig. 3. 19 Cârligele sunt inconfortabile pentru pacient şi cresc riscul
dimensiuni exacte de . 02 7 I . 025. Într-un bracket precis, arcul nu se va apariţiei decalcifierilor ca urmare a acumulării plăcii bacteriene la nivelul
mişca mai mult de 3 sau 4 grade. marginii gingivale.
Desi g n u l b racket- u ri lor ortodo n tice şi contro l u l m işcă r i l o r denta re · C APITO L U L 3
Fricţi u n e ? C a re fricţi u n e ? gradul de fricţiune este chiar mai mic decât în cazul bracket
urilor autoligaturante 2 • Ligaturarea lejeră, pasivă (Fig. 3.21), va
Există încă probleme nerezolvate î n ortodonţie, dar fricţiunea nu contribui la o aliniere rapidă la începutul tratamentului, urmând
este una dintre ele. Literatura oferă puţine dovezi pentru a susţine ca pe parcursul tratamentului să se folosească module sau
afirmaţia că lipsa fricţiunii este importantă în proiectarea bracket ligaturi metalice pentru un control optim şi exprimarea deplină a
ului, sau că ligaturarea rară fricţiune ("friction-free") aduce vreun specificaţiilor bracket-ului.
beneficiu pacientului sau medicului ortodont.
Prin folosirea mecanicii de alunecare, folosind forţe de
Majoritatea studiilor legate de fricţiune au fost realizate în condiţii magnitudine adecvată, spaţiile de extracţie se închid în mod
de laborator, iar aceste teste au fost înşelătoare. Când se simulează normal cu 1 - 1 .5 mm pe lună (Fig. 3.22, 3.23 şi 3.24). Factorul
dinamica de la nivelul cavităţii orale, fricţiunea nu mai reprezintă limitator îl constituie biologia celulară, existând variaţii individuale
o problemă, întrucât cavitatea orală este lubrifiată de către salivă şi considerabile (B4).
este o wnă cu o activitate intensă 5•6.7-
Obstacolele cunoscute care împiedică închiderea spaţiilor includ
Un studiu realizat de Braun şi colaboratorii preciza că la interfaţa nivelarea inadecvată, bracket-urile deformate, magnitudinea
bracket/arc apar mii de mişcări pe durata unei zile şi că fricţiunea în incorectă a forţelor şi interferenţele produse de dinţii antagonişti.
cadrnl mecanicii de alunecare este "efectiv redusă la zero" de fiecare Acestea au fost trecute în revistă anterior (B2 pag. 259).
dată când aceste mişcări se produc 5. Studiul a concluzionat că
"factori precum angulaţiile dentare, discrepanţele relative între slot
şi arc sau metoda de ligaturare nu au avut un efect măsurabil asupra
rezistenţei fricţionale în cadrnl dinamicii simulate a mediului oral".
S-a demonstrat că se poate obţine o mecanică aproape complet Fig. 3. 2 1 Este posibilă obţinerea unei mecanici aproape fără fricţiune prin
ligaturarea pasivă a bracket-urilor tie wing, fricţiunea fiind chiar mai mică
rară fricţiune folosind bracket-uri tie wing ligaturate lejer şi că decât în cazul SLB.
B2 Ben nett J, McLaughlin R P. 1 997 Orthodontic 2. Hain M , Dhopatkar A, Rock P 2 003 The effect of ligation method
management of the dentition with the preadjusted on friction in sliding mechanics. Am J Orth. Dentofac. Orthop.
appliance. Isis Medical Media, Oxford ISBN 1 899066 91 8. 1 2 3 : 4 1 6-422
Republished in 2002 by Mosby, E d inburgh ISBN 07234 3265 1
3. Peck S. S o what's new7 Arch expansion, again. 2008 Angle
B3 McLau ghlin RP, Bennett J C , Trevisi H J . 2 0 0 1 Systemized orthodontic Orthod. 78 3 574-575
treatment mechanics. Mosby lnternational ISBN 072343 1 7 1 X
4. Bertl M H , Onodera K, Ales G , Celar AG. 2 0 1 3 A prospective
B4 Bennett J. 2 0 1 OvFundamentals of orthodontic bracket selection. randomized split-mouth study on pain experience d u ri ng chai rside
2nd edition . p. 39 LeGrande publishing. Opal orthodontics, Utah. archwire manipulation in self-ligating and conventional brackets.
ISBN 978-0-9564 5 5 5- 1 -2 Angle Orthod. 83 292-297.
Bracket-urile fizionomice 42
Controlul in-out 44
Controlul rotaţiilor 45
Referinte
'
53
C APITOLU L 4 • B racket- u ri şi t u b uşoa re reco m a n d ate
B racket- u ri le si
tubusoa rele recomandate
I
30 40
Controlul angulaţiei (tip-ul)
Angulaţia (tip) a fost definită de către Dr. Lawrence Andrews 2•3 ca
fund unghiul format de către axul facial (axul lung) al coroanei clinice
şi o linie perpendiculară pe pL·mul ocluzal (Fig. 4.05). Această definiţie
se aplică tutmor incisivilor, caninilor şi premolarilor. Angulaţia este
bine controlată cu ajutorul bracket-milor preinfonnate, iar specificaţiile
acestora se exprimă aproape în întregime în majoritatea cazmilor.
Din acest motiv, nu există schimbări semnificative în ceea ce priveşte
valorile angulaţiei între bracket-mile anterioare şi bracket-mile Avex™.
Valorile prezentate de autori în 1997 pentru angulaţie (B2) s-au bazat
pe valorile obţinute prin cercetarea realizată de Andrews, dar cu unele
Pla n u l de ocl uzie 90° 90°
modificări pentru molarii şi premolarii superiori (Fig. 4.06).
Fig. 4.05 Angulaţia (tip-ul) a fost definită de către Andrews ca fiind
unghiul format de axul facial al coroanei clinice, prezentat aici în roşu,
Se recomandă tubuşoare cu 0°angulaţie pentru toţi molarii (B2
şi o linie perpendiculară pe planul de ocluzie. Această definiţie se aplică
p.283). Atunci când aceste tubuşoare sunt plasate paralel cu tuturor inosivilor, caninilor şi premolarilor. Prescripţiile sunt influenţate de
cuspizii vestibulari ai molarilor, ataşamentul cu 0° tip prezintă poziţia coroanei, astfel încât angulaţia şi torque-ul nu sunt determinate de
valorile de 5° angulaţie pentru molarii superiori şi 2° tip pentru rădăcinile dinţilor.
cei inferiori (Fig. 4.07). Andrews utiliza şanţul vestibular ca şi 50
referinţă pentru axul lung al molarilor 2 • 3 •
50 50 40
oo oo so so
C ontro l u l i n-out
1 .2 mm
-
- 5 4 3 2 1
ln-out pentru premolarul 2 superior 0 . 74 0 . 53 1 .22 1 . 04
În anii '90 s-a încercat o variantă alternativă pentru bracket-ul
premolarilor superiori. Era cu 0.5 mm mai gros decât valorile reieşite
0 .86 0.76 0.51 1 . 22
din cercetare şi se recomanda a fi folosit pentru premofarii secunzi
superiori cu dimensiune mai redusă, situaţie întâlnită în circa 200/o din
5 4 3 2 1
cazuri (B3 pag. 52). Acestea nu mai sunt folosite întrucât problemele
legate de controlul stocurilor depăşeau cu mult orice avantaje, fund Va loarea i n -out în m m
totodată mai susceptibile fa decofarea accidentală, datorită grosimii.
Fig. 4. 1 0 Pentru u n bun control in-out, valorile recomandate ale
În cazurile în care premolarii secunzi superiori prezintă coroane
"proeminenţei", bazate pe studiile lui Andrews, trebuie sâ fie încorporate
de dimensiuni reduse, autorii preferă să realizeze îndoituri minore în mod precis în sistemul de bracket-uri în cadrul procesului de fabricaţie.
pentru finisare. În acest tabel, valorile recomandate sunt exprimate în milimetri.
B racket-u ri şi tu b u şoa re recom a nd ate • CAPITOLU L 4
3 2 1 Torq u e
Molari Premolari
(CJ
-10° -6° sau 0° sau +6° +6° sau -6°
-20° - 1 2°
„.
3 2 1 Pla n u l de ocluzie goo
Fig. 4. 1 3 Valorile propuse de către autori În 1 997 se bazau pe cercetările lui Andrews şi continuă să fie recomandate. Ei au introdus torque suplimentar
comparativ cu valorile reieşite din cercetare, Întrucăt torque-ul nu se exprimă În mod eficient prin intermediul aparatelor preinformate, iar un arc de lucru
. 0 1 91 . 025 nu umple complet slotul de . 022. Mai multe informaţii regăsiţi la paginile 46, 47, 57 şi 58.
C APITO L U L 4 • B racket- u ri şi tubuşoare reco m a n date
C ontro l u l torq ue-u l u i i ncisivi lor Valorile recomandate pentru torque-ul incisivilor sunt de
ajutor în următoarele malocluzii:
Există u n joc de 10° între arcul de .019/ .025 ş i slotul de .022 • Tratamentul Clasei I, u nde un control bun al torque-ului
în ceea ce priveşte valoarea torque-ului şi din acest motiv se incisiv ajută la obţinerea unei ocluzii anterioare corecte.
recomandă torque-ul de + 1 T pentru incisivii centrali superiori, • Tratamentul Clasei a II-a, întrucât elasticele de Clasa a
+ 10° pentru incisivii laterali superiori şi -6° pentru toţi incisivii II-a pot produce pierderea torque-ului incisivilor superiori,
inferiori (Fig. 4 . 1 4 la 4.16) . Aceste valori vin în întâmpinarea iar incisivii inferiori au tendinţa de proînclinare în timpul
nevoii de a obţine un torque suplimentar radiculo-palatinal nivelării sau ca răspuns la elasticele de Clasa a II-a.
pentru incisivii superiori şi radiculo-vestibular pentru incisivii • Tratamentul Clasei a III-a, atunci când compensarea de
inferiori, faţă de valorile reieşite din cercetări (B2 p.47, 48). torque anterior ne este de ajutor în cazurile de Clasa a III-a
Aceste valori sunt folosite de către autori de 17 ani. scheletală.
CT Tip -6' Tq
4°Tip 1 T Tq
1 .04 mm
1 .22 mm
Fig. 4. 7 4 Angulaţia recomandată pentru incisivul central superior este de Fig. 4. 7 6 Angulaţia incisivilor inferiori este de 0°, cu torque de -6° şi
4°. Torque-ul este de + 7 7°, ceea ce vine în întâmpinarea nevoii de torque lăţimea de 2. 67 mm. /n-out este 7 .22 mm bazat pe rezultatele cercetărilor,
suplim entar radiculo-palatina!, comparativ cu valorile reieşite din studii. această dimensiune fiind necesară pentru a evita realizarea îndoiturilor În
ln-out este 7 . 04 mm, iar lăţimea este 335 mm. fazele finale de tratament.
-7" Tq
� c c
M
Bracket Inversat
� M
0° torque -6° torque
pentru +6° torque cYTq
Fig. 4. 7 7 Este util să existe trei posibilităţi de torque pentru caninii superiori Fig. 4. 7 9 Bracket-ul caninului superior are 8° angulaţie, in-out 0. 53 mm,
şi inferion; aplicaţiile clinice ale acestora fiind discutate în capitolul următor iar lăţimea este de 3.23 mm. Bracket-ul prezentat aici are 0° torque,
valoare preferată de mulţi medici ortodonţi în cazurile cu extracţie (acesta
menţine rădăcina la distanţă de corticala osoasă În timpul retrudării).
<Y Tq
-O Tq
0.51 mm
Fig 4.20 Bracket-ul caninului inferior cu -6° torque, prezentat aici fără cărlig, Fig. 4.2 7 Bracket-ul caninului inferior are 3° tip, in-out de 0. 5 7 mm şi
este folosit dacă este necesară poziţionarea vestibulară a rădăcinii. Inversarea lăţimea de 3.25 mm. Bracket-ul prezentat aici cu cârlig are 0° torque
oferă opţiunea de +6° torque, pentru poziţionarea linguală a rădăcinii. Dacă şi este potrivit pentru multe cazuri, dar opţiunile -6° şi +6° sunt uneori
bracket-ul folosit are un cărlig, acesta trebuie îndepărtat Înaintea inversării. necesare.
C A PITO L U L 4 · B racket- u ri şi t u bu şoa re reco m a nd ate
-14° Tq
Fig. 4.23 A taşamentul pentru primul molar superior, având tub pentru Fig. 4.25 Tubuşorul molarilor li superiori are 0° angulaţie şi - 14° torque.
headgear, are aceeaşi angulaţie 0°, - 14° torque şi 1 0° offset. Dimensiunea Offset-ul de 4° este mai mic decât cel pentru primul molar de 1 0° datorită
mezio-distală este 3.30 mm. Tubul pentru headgear este folosit pentru poziţiei diferite de colare la nivelul cuspidului mezio-vestibular. Lăţimea
dispozitive extraorale sau corectoare de Clasa a li-a. mezio-distală este de 2.50 mm.
B racket- u ri şi tu b u şoa re reco m a n d ate · C APITO L U L 4
-f f îq
0.76 mm
0.86 mm
Fig. 4.27 Bracket-ul prfimolarului 2 inferior păstrează angulaţia mezială 2° Fig. 4.28 Tubuşorul primului molar inferior are 0° angulaţie, -20° torque,
(prescripţia originală Andrews). Cele - 7 7° de torque oferă 5° suplimentare 0° offset şi lăţimea de 4.40 mm Folosirea unui tubuşor este preferabilă
de control în raport cu valorile din studii. ln-out este 0.86 mm, iar lăţimea utilizării unui bracket convertibil, întrucât acesta permite poziţionarea
3. I O mm ocluzală corectă, evitând interferenţele ocluzale.
0.76 mm
I
I o· Offset
Fig. 4.29 A Mini-tubuşoarele pentru molarii 2 inferiori (partea dreaptă) se Fig.4.298 Mini-tubuşorul pentru molarul 2 inferior are 0° angulaţie,
colează la nivelul cuspidului mezio-vestibular, fapt util în cazurile în care - 7 0° torque, 0° offset şi are dimensiune mezio-distală de 2. 50 mm În
ţesutul acoperă partea distală a molarului 2 şi este necesară folosirea unui ciuda dimensiunii reduse, realizează un bun control al dintelui şi este mai
tubuşor pentru deschiderea ocluziei. confortabil decât un tubuşor ful/ size.
C APITO LU L 4 • B racket-u ri şi t u b u şoare reco m a n d ate
Fig. 430
Fig. 435
Fig. 436
J�
7 6 5 4 3 2 S u perior
2.0 3.0 4.0 4.5 5.0 4.5 5.0 Media pentru adulţi
2.0 2.5 3.5 4.0 4.5 4.0 4.5 Media pentru copii =t
2.0 2.0 3.0 3.5 4.0 3.5 4.0 Dinţi mici
Fig. 4.4 1
Fig. 4.46
B racket- u ri şi t u b u şoare recom a n date · C APITOLU L 4
Referinţe 62
C A PITOLU L 5 • Uti l iză r i l e d iferite a l e b racket- u ri lor şi t u b u şoa relor
a l e bra c ket- u ri l or ş i (pag. 9 1 ) dacă respectivul caz este tratat cu arcuri de formă
standard ovoidală, conică sau pătrată. Dacă se utilizează o
t u b u şoa re l o r cartă individuală, folosirea unui arc de tip HANT care nu se
poate îndoi nu este adecvată, fiind necesară conformarea unui
Dacă bracket-urile şi tubuşoarele pot fi utilizate în diferite moduri, arc de oţel .02 1 I .025 după forma exactă a arcadei.
medicul ortodont va face mai rar îndoituri pe arc, iar inventarul
de materiale necesar va fi redus. Acest aspect al versatilităţii nu a
I nversa rea b racket- u ri l or pentru i ncisivi i
constituit o caracteristică a primelor două generaţii ale prescripţiei,
fund introdusă odată cu a treia generaţie (B2 pag. 99) şi (B3 i nferiori (+6° torq ue)
pag. 39). Capitolul trece în revistă aspectele versatilităţii şi face
Pot exista trei situaţii î n care s e pot inversa bracket-urile
recomandări adiţionale pentru cea de-a patra generaţie.
pentru incisivii inferiori:
+6 0
Fig. 5.02 Un arc ful/ size
de . 02 7 I . 025 creează
un control suplimentar al
torque-ului fără îndoituri
go 30
pe arc. Alinierea ideală a Fig. 5.03 Bracket-urile incisivilor inferiori pot fi inversate în cazuri ce
rădăcinilor incisivilor inferiori necesită pierderea ancorajului şi în câteva cazuri de Clasa a III-a. Aceasta
. 0 1 9 I . 02 5 02 1 / .025 se poate obţine uşor ajută la prevenirea retroînclinării nedorite a incisivilor inferiori.
Uti l iză ri l e d iferite a l e b racket- u ri lor şi tub uşoa relor · C APITO L U L 5
Fig. 5. 06 Înghesuirea a fost redusă prin extracţia primilor Fig. 5 07 S-a creat spaţiul şi s-a trecut la arcul de . 0 7 9 I
premolari. Incisivul lateral superior se afla în ocluzie inversă, . 025 HANT. Bracket-ul incisivului lateral a fost inversat cu
iar rădăcina era situată palatina!. + 7 soe, însă rădăcina este Încă situată palatina/
Fig. 508 Arcul HANT .02 7 I . 025 se foloseşte timp de două luni pentru Fig. 5.09 Doi ani după tratament. Poziţia rădăcinii
a corecta poziţia rădăcinii incisivului lateral, fără a se realiza Îndoituri pe incisivului lateral se menţine corectă, recidiva fiind redusă.
arc Se recomandă urmărirea procesului pentru a evita supracorectarea.
C APITOLU L 5 • Uti l iză ri le d iferite a l e b racket- u ri lor şi t u buşoarelor
La pacienţii cu arcade ovoidale sau conice, torque-ul de 0° Fig. 5. 7 O Acest pacient are arcade bine dezvoltate, fiind necesare
pentru canin este adeseori cel mai adecvat, iar pentru cei doar mişcări dentare uzuale. Sunt recomandate valorile de torque
-7° pentru caninii superiori şi -6° pentru caninii inferiori.
cu arcada îngustată, de formă conică (B2 pag. 86), opţiunea
pentru bracket-uri cu + 7° superior şi +6° inferior poate fi
benefică în cele mai multe cazuri.
,·,
. '
'
', ,,
-7 ° torque
•'.
. - - ··,
'
Fig. 5. 18 Partea dreaptă a cazului a fost finalizată în relaţie de Clasa I Fig. 5. 7 9 Partea stângă a cazului a fost finalizată în relaţie de Clasa a li-a
molară, primul molar purtând un tubuşor pentru molar 7 superior, colat în molară, molarul 7 superior stâng purtând un tubuşor destinat molarului 7
poziţie normală. La canin s-a optat pentru un bracket cu torque -7°. inferior drept, colat într-o poziţie uşor înclinată. La canin s-a optat pentru
un bracket cu torque + 7°, ceea ce a deplasat rădăcina în osul medular şi a
redus lungimea coroanei clinice.
o
Fig. 5.22 Când se doreşte obţinerea Clasei a li-a molare, se pot folosi tubuşoarele pentru molarul 1 sau 2 inferiori pentru molarii superiori de partea
opusă. În acest caz, tubuşorul pentru molarul 1 inferior drept este utilizat pentru molarii superiori de pe partea stângă. Tubuşorul molarului 1 inferior
oferă rotaţie 0° (comparativ cu rotaţia normală de 10°), ceea ce Îmbunătăţeşte ocluzia şi permite molarului să ocupe mai mult spaţiu pe lima arcadei.
Cele -20° torque conferă ceva mai mult control atunci când molarul se deplasează mezial, în comparaţie cu - 14° oferite de un tubuşor normal.
C A PITOLU L 5 • Uti l izări le d iferite a l e bracket- u r i l o r ş i t u bu şoa relor
B2 Bennett J, McLaugh l i n RP. 1 997 Orthodontic management of 2. Bennett J . 2 0 1 0 Fundamentals of orthodontic bracket selection.
the dentition with the preadj usted appliance. Isis Medical Media, 2nd edn. Le G rande publishing. Opal orthodontics, Utah.
Oxford ISBN 1 899066 9 1 8 . Republ ished in 2002 by Mosby, ISBN 978-0-95645 55- 1 -2
Edinburgh ISBN 07234 3 2 6 5 1
3. Andrews L F 1 989 Straight Wire - The concept a n d appliance. LA
B3 McLaughlin RP. Bennett J C , Trevisi HJ. 2001 Systemized orthodontic Wells Co. ISBN 0-96 1 62 56-0-0
treatment mechanics. Mosby lnternational ISBN 072343 1 7 1 X
4. E ricson S , and Kurol J. 2000 Resorption of incisors after ectopic
eruption of maxillary canines: a CT study. Angle Orthod 70 4 1 5-423 .
• Incisivii rotaţi
• Incisivii înguşti
• Caninii inferiori
• Premolarii superiori
• Incisivii
• Caninii superiori
• Molarii
• Molarii în Clasa a II -a
Tubuşoarele molarilor 71
C APITO L U L 6 • Pregăti rea cazu l u i
Pregătirea caz u l u i • C APITOLU L 6
Referinţe 75
Caz clinic TB 76
C APITOLU L 6 • Pregăti rea caz u l u i
Incisivii înguşti. Forma coroanei incisivilor inferiori înguşti Fig. 6.05 La pregătirea cazurilor cu incisivi rotaţi, este folositor să facem o
trebuie să fie evaluată înainte de aplicarea bracket-urilor, uşoară supracorectare pentru a evita erorile de poziţionare mezio-distală
mai ales în cazul incisivilor laterali superiori, întrucât sunt spre cealaltă direcţie.
necesare câteodată modificări mezio-distale în poziţionarea
bracket-urilor. Dacă există spaţieri, iar planul include şi
reconstituirea unor incisivi, este de ajutor ca acestea să se
realizeze prin restaurări temporare sau semi-permanente
înaintea aplicării aparatelor (Fig. 6.08). În cazul adulţilor
unde sunt necesare reconstituiri coronare se poate folosi o
jojă C hu® 5 pentru a evalua armonia dinţilor din punctul de
vedere al raportului între lungimea şi lăţimea coroanei clinice
a i ncisivilor superiori, aspect important pentru a obţine o
Fig. 6. 06 (stânga) Joja Chu indică un incisiv care este prea lat pentru a
estetică ideală (Fig. 6.06 si 6.07). Măsurătorile cu coduri de obţine o estetică optimă. Fig. 6. 07 (dreapta) Jo;a Chu indică un incisiv
culori au o acurateţe de 78% în stabilirea unui diagnostic rapid care este prea îngust, comparativ cu lungimea lui, pentru obţinerea
al discrepanţei de formă sau proporţie a dinţilor. Lungimea esteticii optime
şi lăţimea sunt măsurate în acelaşi timp, iar codurile de culori
relevă proporţiile anormale ale dinţilor.
Molarii 1 inferiori. Plasarea corectă a tubuşoarelor este în mod Poziţionarea vertica lă a bracket-urilor şi
normal mai uşoară la un molar inferior mai mic dacă are doi
cuspizi vestibulari, asemenea molarilor 2 inferiori. Tubuşorul se
tubuşoarelor
suprapune şi circumscrie axul lung pe o linie care trece prin şantul Autorii folosesc joje şi carte pentru plasarea verticală precisă
dintre cei doi cuspizi vestibulari. Molarii inferiori de dimensiuni (B2, pag. 38 şi B3, pag. 62). Se foloseşte principiul utilizării liniei
mari, necesită mai multă atenţie la poziţionare, întrucât au frecvent mediane a coroanei clinice, dar pot exista câteva erori verticale
trei cuspizi vestibulari. Poate fi necesar să colăm tubuşorul puţin folosind acest principiu.
distal de şantul vestibular, iar poziţionarea orizontală trebuie să fie
coordonată cu faţa linguală a dintelui (Fig. 6.09). C artele pentru poziţionarea bracket-urilor în cazurile non
extracţionale, precum şi în cazurile cu extracţii de premolari 1 şi
2 sunt prezentate în figurile alăturate (Fig. 6.13, 6. 14, 6.15). S-a
constatat că patru rânduri sunt suficiente pentru cele mai multe
cazuri, în special la arcada inferioară. Pentru dinţi foarte mari sau
foarte mici, pot fi folosite şi cartele pe 5 rânduri (B2, pag. 38).
Poziţionarea axi a l ă a b racket- u r i l o r şi corectă (B2, pag. 39 şi B3, pag. 60). Joja este folosită în mod diferit în
funcţie de zona din cavitatea orală pe care se lucrează. Pentru incisivi,
t u b uşoa relor joja este plasată la 90° faţă de suprafaţa dintelui (Fig. 6.11). Pentru
Aripioarele bracket-urilor a r trebui s ă fie paralele cu axul canini şi premolari este paralelă cu planul de ocluzie, iar în zona
lung al coroanei clinice şi chiar să îl circumscrie în mod egal molară joja este paralelă cu suprafaţa ocluzală a fiecărui dinte (B3,
(Fig. 6.02). Este important să privim suprafaţa dintelui direct pag. 62). Când se colează direct, joja se presează pe bracket pentru a
dinspre vestibular şi nu din lateral. îndepărta excesul de material de pe baza acestuia (Fig. 6. 12).
Incisivii. În mod normal, nu este indicat să luăm ca reper Pentru colarea indirectă, se folosesc joje-marker, Zand™ sau
marginea incizală a incisivilor, mai ales a lateralilor superiori. MJ 7•8•15 pentru a trasa marcaje cu creionul pe modele. Autorii
Aceştia pot fi abrazaţi sau pot avea un aspect anatomic preferă joja MJ Measurement Marker (Fig. 6. 10). Aceasta permite
anormal, ceea ce poate cauza erori. măsurarea uşoară a înălţimii şi lăţimii dinţilor (folosind capetele de
şubler) şi plasarea unor marcaje foarte precise pentru poziţionarea
Caninii superiori. Poziţionarea axială precisă poate fi o bracket-urilor.
provocare în cazul caninilor superiori, mai ales dacă dintele
este parţial erupt sau are o anatomie coronară atipică şi
nu există remediu pentru această situaţie. Poziţionarea în
cazul acestora se face cu precauţie suplimentară, acceptând
posibiltiatea de a repoziţionarea bracket-urile. Caninii au cele
mai lungi rădăcini şi este important să fie colaţi corect.
7 6 5 4 3 2 Superior
<-.. 2.0 2.5 3.5 4.0 4.5 4.0 4.5 Medie la copii
Fig. 6. 12 Joja presează pe bracket În timpul poziţionării pentru Fig. 6. 13 Tabele de poziţionare a bracket-urilor pentru arcada superioară
Îndepărtarea excesului de material. şi inferioară. Valorile recomandate sunt pentru cazuri non-extracţionale.
Metoda Kalange (pag. 7 1) este folosită pentru premolarii superiori.
7 6 5 3 2 S u perior 7 6 4 3 2 S u perior
2.0 4.0 5.0 5.5 5.0 5.5 Dinţi mari 2.0 4.0 5.0 5.5 5.0 5.5 Dinţi mari
2.0 3.5 4.5 5.0 4.5 5.0 Medie la adulţi 2.0 3.5 4.5 5.0 4.5 5.0 Medie la adulţi
2.0 3.0 4.0 4.5 4.0 4.5 Medie la copii 2.0 3.0 4.0 4.5 4.0 4.5 Medie la copii
2.0 2.5 3.5 4.0 3.5 4.0 Dinţi mici 2.0 2. 5 3.5 4.0 3.5 4.0 Dinţi mici
7 6 5 3 2 I nferior 7 6 4 3 2 I nferior
3.0 3.5 4.5 5.0 4.5 4.5 Dinţi mari 3.0 3.5 4.5 5.0 4.5 4.5 Dinţi mari
2.5 3.0 4.0 4.5 4.0 4.0 Medie la adulţi 2.5 3.0 4.0 4.5 4.0 4.0 Medie la adulţi
2.0 2.5 3.5 4.0 3.5 3.5 Medie la copii 2.0 2.5 3.5 4.0 3.5 3.5 Medie la copii
2.0 2.5 3.0 3.5 3.0 3.0 Dinţi mici 2.0 2.5 3.0 3.5 3.0 3.0 Dinţi mici
Fig. 6. 1 4 Cartele de poziţionare pentru arcada superioară şi inferioară, cu Fig. 6. 1 5 Cartele de poziţionare, cu valori pentru cazurile cu extracţii de
valori recomandate în cazurile cu extracţii de premolari 1 . premolari 2.
C APITOLU L 6 · Pregăti rea cazu l u i
Fig. 6.228 Distanţa dintre liniile roşie şi neagră pentru premolari ar trebui
Fig. 6. 22A În acest caz, a fost utilizată metoda Kalange pentru pregătirea să fie aceeaşi ca şi distanţa la nivelul molarului 1 . Aceasta asigură alinierea
colajului indirect, iar crestele marginale s-au aliniat Încă din fazele iniţiale crestelor marginale.
de tratament.
Tu buşoa rele m o l a r i l o r
Este d e preferat s ă utilizăm tubuşoare molare, neconvertibile,
cu profil redus. Ele sunt mai rezistente, mai confortabile şi
produc mai puţine interferenţe decât cele convertibile. Se I nterva l
colează în mod normal tubuşoare, dar în cazurile cu ocluzie
2 . 0 mm - 3 . 5 mm
adâncă la nivel molar ori când sunt necesare arcuri palatinale
sau linguale, se utilizează inele.
Fig. 6.26 În stânga este demineralizată doar o suprafaţă mică, Fig. 6.27 În acest caz, bracket-urile inferioare sunt aplicate folosind colajul
suficientă pentru talpa bracket-ului. O metodă mai bună o reprezintă indirect. Superior, toată suprafaţa vestibulară este demineralizată şi
demineralizarea întregii suprafeţe vestibulare (dreapta) şi sigilarea ei cu un pregătită pentru aplicarea sigilantului.
strat protector de sigilant.
Fig. 6.29 Sigilantul se verifică cu o lumină neagră şi se reaplică, dacă Fig. 630 Tehnica de colare directă a bracket-urilor şi tubuşoarelor este mai
este nevoie, în timpul tratamentului. Când se îndepărtează aparatul, este dificilă şi mai obositoare pentru ortodont. Precizia aplicării este uneori greu
nevoie de mai mult timp pentru faza de curăţare a suprafeţelor dentare. de obţinut, mai ales la pacienţii mai tineri.
C APITO L U L 6 • Pregăti rea cazu l u i
Aplicarea bracket-urilor şi tubuşoarelor pe model este mult mai Colajul indirect poate să nu fie potrivit pentru un cabinet mic,
precisă decât aplicarea directă în cavitatea orală, iar acurateţea cu volum redus de pacienţi. Este nevoie de un laborator sau
devine evidentă mai ales în zona molarilor când se foloseşte colajul de o zonă separată pentru aplicarea bracket-urilor pe modele
indirect. În laborator, factori precum ţesuturile moi şi saliva nu şi confecţionarea gutierelor, ceea ce necesită mult timp. În
există, iar dinţii pot fi vizualizaţi uşor din orice direcţie. Se poate mod ideal este nevoie de un laborator şi un tehnician, dar
realiza o abordare metodică şi fără grabă a înu·egului proces de dacă spaţiul este limitat, este nevoie măcar de o zonă special
poziţionare a bracket-urilor. amenajată pentru aceste proceduri.
Când se realizează aplicarea aparatelor prin tehnica directă, mulţi Pacienţii sunt programaţi cu o săptămână înainte de aplicarea
pacienţi se plâng de şedinţele lungi şi de folosirea depărtătoarelor. aparatului pentru a lua amprente de înaltă calitate şi pentru
Prin tehnica indirectă, aplicarea durează mai pupn, iar pacienţii o a realiza o igienizare atentă. La următoarea programare se va
percep ca pe o experienţă plăcută. aplica aparatul folosind gutiere, evitând procedurile extensive
de curăţare a dinţilor pentru că acestea pot determina aparitia
Este nevoie de mai puţin timp din partea doctornlui. Un tehnician de secreţii de la nivelul sulcusului şi compromiterea colării.
bine instruit aplică bracket-urile în laborator pe model într-o
poziţie aproximativă. Este nevoie de doar câteva minute din partea În mod normal, o săptămână este suficientă pentru ca
doctorului pentru a verifica setup-ul şi a face mici corecţii. laboratorul să termine toate fazele de pregătire la standarde
înalte.
Ortodontul poate lucra la mai multe unituri în acelaşi timp,
abordând pacienţii cu calm şi fără grabă. Când se aplică bracket Pentru colajul indirect există unele costuri suplimentare
urile şi tubuşoarele folosind gutiere, cea mai mare parte a muncii datorate şedinţei in plus necesare şi implicării laboratorului.
poate fi delegată unei asistente foarte bine instruite, rară a Totuşi, cel mai de preţ lucru în cabinetul ortodontic este
compromite calitatea setup-ului (Fig. 6.31). timpul doctorului, care are de câştigat atât prin reducerea
şedinţei de aplicare a aparatelor, cât şi prin reducerea
Este important să informăm pacientul că tehnicianul dentar a şedinţelor de repoziţionare a bracket-urilor.
realizat lingurile pentru poziţionare şi alte proceduri de laborator,
insă că plasarea bracket-urilor a realizat-o ortodontul. C olajul indirect este o metodă excelentă, care poate fi folosită
în majoritatea cazurilor de rutină. Există, totuşi, anomalii în
Cei mai mulţi ortodonţi sunt de părere că aplicarea bracket-urilor care dinţii sunt foarte malpoziţionaţi, ori unul sau mai mulţi
prin tehnica directă este dificilă. Este solicitant din punct de vedere dinţi sunt erupţi ectopic. Aceste cazuri sunt mai bine abordate
fi.zic şi obositor dacă se realizează corect. Şedinţa de aplicare prin prin tehnica directă. Este necesar să putem folosi ambele
tehnica indirectă este mai pupn solicitantă, lăsând mai mult timp şi metode în cabinet.
energie pentru alte activităţi.
C az c l i n i c TB
Acest caz prezintă o pacientă în vârstă de 1 4 ani de sex feminin care s-a transferat de la alt medic. Pacienta avea un tipar
scheletal şi dentar de Clasa I şi avea bracket-urile deja colate. Nu exista niciun fel de înghesuire şi a fost tratată non
extracţional. I ncisivul central inferior stâng era vestibularizat şi prezenta semne de recesiune gingivală. Molarii 2 inferiori nu
fuseseră incluşi în setup, iar crestele marginale dintre molarii 1 şi 2 inferiori nu erau bine aliniate.
SNA 79°
S N B 76°
T.B. I N IŢIAL
A N B 3°
1 4 . 0 ani
A-N _L FH -3 mm
Po-N ...!... F H - 1 1 m m
WITS O m m
G o G n SN 2 5 °
FM 2 1 °
MM 21°
Incisiv s u p . l a APo 8 m m
I ncisiv i n f . la APo 4 m m
I n cisiv s u p . faţă de p i . max. 1 1 3°
I n cisiv i n f . faţă de p i . m a n d . 1 1 2
Fig. 6.32
Înălţi me maxilar 2 4 m m h
Lu n g i me buză s u p . 1 9 m m
Expunere i n c isivi sup. 6 m m
S p a ţ i u i nter-la b i a l 4 m m
Plan o e i u z a i f a ţ ă de TVL 9 9 °
Torque i n c isiv i n f . faţă de p i . oei . 5 5°
G rosi me buză i n f . 1 2 m m
B u za i n f . faţă de TVL 2 m m
Pu nct B cutanat la TV L -6
Pogon ion cutanat la TVL - 7 mm
Fig. 6.33
Cefalometric, pacienta prezenta un tipar scheletal, cu un bun echilibru al părţilor moi. Torque-ul incisivilor superiori, poziţia
A-P, precum şi grosimea buzei superioare erau ideale. Se remarcă aspectul hipodivergent, cu MM = 2 1 ° şi incisivii inferiori
proînclinaţi la 1 12°.
Pregăti rea caz u l u i • C A P ITOLU L 6
Fig. 6.42
C APITO L U L 6 • Pregăti rea cazu l u i
Fig. 6.46
Fig. 6.49
Fig. 6. 52
Pregăti rea caz u l u i • C APITO LU L 6
1 .22 mm
Fig. 6.55
Fig. 6.58
Fig. 6. 6 1
Fig. 6. 64
Pregăt i rea cazu l u i • CAPITO L U L 6
Fig. 6. 62 Fig. 6. 63
Fotografiile intraorale finale arată o bună ocluzie, aliniere şi in-out corespunzătoare. Bracket-ul inversat al incisivului inferior
stâng a determinat deplasarea rădăcinii înapoi în osul alveolar, departe de corticala vestibulară.
Fig. 6. 67
Înălţime maxi la r 2 6 m m h
L u n g i m e b u ză s u p . 20 m m
Expunere incisivi s u p . 6 m m
Spaţiu i n ter-l abial 3 m m
Fotografiile finale ş i analiza cefalometrică a u demonstrat existenţa unui echilibru facial armonios ş i valori bune ale
măsurătorilor cefalometrice. Unghiul MM a fost redus la 1 8°, iar torque-ul incisivilor inferiori a fost 109° comparativ cu 1 12° de
la momentul transferului pacientului. Radiografia panoramică a confirmat că rădăcinile sunt paralele şi bine aliniate comparativ
cu poziţia lor în momentul transferului în cabinet.
Rezu mat
Acest caz demonstrează c ă selecţia corectă a bracket-urilor şi poziţionarea ideală a acestora p o t face c a tratamentul ortodontic
să decurgă uşor, obţinând rezultate predictibile şi corecte. Acest caz confirmă că "plasarea bracket-urilor este cea mai importantă
etapă mecanică din cadrul tratamentul ortodontic".
Pregăti rea cazu l u i • CAPITOLU L 6
Fig. 6. 75 Fig. 6. 76
Fig. 6. 77
CAPITOLUL 7
Arc u ri l e o rtodo nt i ce s i fo r m a a rca d e i
'
Controlul overbite-ului 90
Secventa
'
d e arcuri ortodontice 92
Referinţe 93
Caz clinic IC 94
C A PITO L U L 7 • Arc u r i l e ortodontice şi forma a rcadei
Va riaţ i i le d e formă a l e m a n d i b u l e i
Forma arcadelor dentare se află î n discuţie de peste un secol, Fig. 7O1 Sugerea degetului poate afecta forma arcadelor supenaare şi inferioare.
Odată stopat obiceiul vicios, putem obţine o modificare stabilă a formei
fiind imaginate diverse forme geometrice ideale1 ·2.3. Însă
cercetarea nu a fost logică, datorită variabilităţii crescute a
formelor şi dimensiunilor arcadelor dentare şi a mandibulei Din comentariile de mai sus se poate concluziona că există trei
4•14 În cazul arcadei inferioare, dinţii erup din osul mandibular, situaţii în care se poate realiza verticalizarea caninilor inferiori
forma acestuia fiind determinată genetic până la un anumit spre vestibular sau o uşoară expansiune intercanină.
nivel16. Pe măsură ce apar în cavitatea orală, ei sunt influenţaţi
Cazurile de ocluzie adâncă, inclusiv Clasall/2. Datorită
de musculatură şi alţi factori de mediu, de aceea există o mare
influenţei caninilor superiori, cei inferiori sunt adesea înclinaţi
variabilitate.
spre lingual în aceste cazuri. Pe măsură ce ocluzia se deschide,
caninii inferiori pot fi verticalizaţi (Fig. 7.04). Este de aşteptat
Forma arcadei dentare înaintea tratamentului ca această modificare să rămână stabilă, atâta vreme cât se
menţine corectarea ocluziei adânci9.
Dacă forma arcadei este modificată, e a tinde s ă revină la forma
iniţială şi de aceea aspectul dinainte de tratament constituie cel Cazurile de expansiune maxilară rapidă. D upă expansiunea
mai bun ghid de urmat pentru forma arcadelor. Această părere maxilară rapidă, lărgirea uşoară a arcadei inferioare poate fi
este susţinută de către literatura de specialitate5·6.7, iar autorii au stabilă8•10, studiile11 raportând ca fiind stabilă o modificare
făcut o trecere în revistă a acesteia (B3 pag. 71). medie de 1 . 1 mm a distanţei intercanine.
Autorii consideră că arcurile trebuie să fie individualizate Cazurile cu canini inferiori erupţi lingual. Un canin inferior
pentru a reduce riscul apariţiei recidivei şi pentru a obţine o poate erupe lingual, într-o poziţie care este evident în afara
estetică corespunzătoare. Spre exemplu, dacă se va folosi un arcadei. Aceasta se poate datora înghesuirii sau altor factori.
arc larg în cazul unui individ cu un tipar facial îngust, există În timpul tratamentului, acest dinte va fi deplasat vestibular
riscul apariţiei recidivei sau a afectării parodontale, precum şi într-o poziţie corectă faţă de linia arcadei, aflată în echilibru
a obţinerii unui zâmbet nenatural. faţă de musculatura limbii şi a celorlalţi muşchi orali. Această
poziţie corectată va fi, cel mai probabil, stabilă.
Arc u r i l e ortodontice şi forma a rcadei • C APITO L U L 7
Fig. 7 03 După expansiunea distanţei intercanine inferioare, poate apărea Fig. 7 04 Termenul de verticalizare spre vestibular a caninilor inferiori descrie
afectarea osoasă sau parodontală atunci când râdâcinile caninilor ajung în o modificare de torque. Coroana tinde să se deplaseze spre vestibular, iar
poziţia expansionată. Nerespectarea formei arcadei constituie o greşeală. apexul se va poziţiona lingual. Suportul osos şi parodontal se menţin.
C APITOLU L 7 · Arc u ri l e o rtodontice şi forma a rca d e i
Curba Wilson. Î n cazurile c u o curbă Wilson accentuată, G estion a rea formei a rcad e i - Pa rtea întâ i
va exista o verticalizare spre vestibular şi o lărgire în zonele
molară şi premolară inferioare, ca răspuns al acţiunii de torque Am descris anterior un sistem în două faze, pe care continuăm să îl
exercitate de arcurile rectangulare (Fig. 7.05). Dacă osul alveolar recomandăm cu unele mici îmbunătăţiri. Cititorul poate citi textele
este suficient de larg, arcada se va lărgi pe măsură ce se va respective pentru a obţine informaţii detaliate (B3 pag.72 84). -
....
RME
Fig. 7. 06 Lărgirea maxilarului prin RME trebuie să fie luată în considerare în Fig. 7. 07 Înaintea aplicării primelor arcun� se va examina forma arcadei
cazurile în care curba Wilson este accentuată. Arcada inferioară devine mai inferioare utilizând trei template-uri transparente (jos) square, tapered
largă în timpul nivelării şi alinierii, existând riscul apariţiei ocluziei inverse şi ovoid. Se vor folosi template-uri de plastic alb (sus) în conformitate cu
la nivel molar dacă maxilarul nu este suficient de larg pentru a permite forma aleasă pentru individualizarea arcurilor folosite la nivelare şi aliniere,
deplasarea spre vestibular a molarilor superiori. inclusiv în faza utilizării arcurilor HANT rectangulare.
Arc u r i l e ortodontice şi forma a rcadei • C A P ITOLU L 7
I� J
discrepanţe semnificative.
[ 55.9 ]
2.20 Se va face o fotocopie după forma individualizată a arcului
inferior care va fi folosită pentru toate arcurile rectangulare
[ 58. 4 ]
2.30 de oţel, precum şi pentru orice alte arcuri mai subţiri necesare
ulterior în tratament. În aproape toate situaţiile, arcul superior
este coordonat ca formă cu arcul inferior şi va fi cu 3 mm mai
[61 ] larg (Fig. 7 . l lA).
2.40
Fig. 7.09 Pentru a realiza o formă individualizată a arcadei (IAF) se Fig. 7. 70 Indentaţiile bracket-urilor se folosesc pentru a conforma arcul
foloseşte o folie de ceară moale care se presează pe arcada inferioară rectangular de . O 7 9 I . 02 5 ca şi bază pentru forma individuală a arcadei.
astfel Încăt bracket-urile să lase indentaţii. IAF va fi folosită pentru toate
arcurile rectangulare de oţel, precum şi pentru arcurile mai subţiri folosite
ulterior În tratament. .
C APITOLU L 7 • Arc u r i l e o rtodontice şi forma a rca d e i
Forma a rcadei
pacientu l u i
Arc u l l ă rg i t
A rc u l l ă rg it, d u pă
I
com p r i m a re
3 mm 3 mm
Fig. 7. 1 1 A Forma arcului inferior individualizat este fotocopia tă şi se va Fig. 7 1 1 B Arcul superior trebuie să fie corect lărgit pentru a evita îngustarea
folosi pentru toate arcurile inferioare rectangulare de oţel. Arcul superior sau lărgirea în zona canină. Se va suplimenta torque-ul radiculo-vestibular
este coordonat cu cel inferior, fiind cu 3 mm mai larg în toate segmentele. pentru a reduce riscul proeminenţei cuspizilor palatinali atunci când molarii
se deplasează spre vestibular.
Ti p u ri d e a rc u ri ortodontice
Pentru realizarea corectă a tehnicii, sunt necesare anumite tipuri de arcuri (Tabelul 1). În afara acestora, autorii folosesc uneori arcuri
de beta titan sau alte arcuri similare care se pot îndoi. În unele cazuri, folosesc arcuri de HANT sau oţel .021 I .025, atunci când este
necesară exprimarea deplină a specificaţiilor bracket-ului, acestea fiind utile în special în alinierea rădăcinilor incisivilor inferiori.
D
a fost conceput pentru a reduce ovoid, square şi tapered.
. 0 1 9/.025 posibilele inconsistenţe sau variaţii.
OŢEL Materia primă tip 304 LV pentru Se vor achiziţiona doar în formă
e
arcurile de oţel este trefilată, tapered şi se vor ajusta, după
.014
astfel încât să se obţină cea mai necesităţi, înaintea aplicării.
fină finisare de suprafaţă posibilă .
OŢEL .019 I .025 Cârligele sunt realizate din alamă, iar Cârligele sunt poziţionate la o distanţă
la capăt prezintă o sferă. Materialul medie de 36 mm unul de altul în cazul
de alamă joacă un rol vital în sudarea arcadei maxilare şi 26 mm distanţă la
cârligelor. Procedeul folosit în timpul arcada inferioară. Având în cabinet arcuri
sudării elimină impregnarea prin cu cârlige situate la o distanţă de 38 şi 34
Cu cârlige sudate. tranziţie, care avea un impact major mm unul faţă de celălalt pentru arcada
Tabel 7 . Arcurile de mai sus sunt recomandate pentru realizarea corectă a tehnicii.
C APITO L U L 7 • Arc u r i l e ortodontice şi forma a rca dei
D
este redus, iar necesitatea închiderii spaţiilor spre sfârşitul
tratamentului e minimă (Capitolul 9). Arcul iniţial este un arc
.016 HANT rotund, deşi uneori putem folosi un arc HANT .01 9/.025
mai subţire. Aceste arcuri excelente sunt aplicate pentru 1 -2
perioade a câte 4-6 săptămâni. Forţele reduse sunt confortabile
pentru pacient, acesta aflându-se la începutul mişcărilor dentare
.014 e OŢEL Pentru cazurile cu
ocluzie adâncă sau
ortodontice.
.016 . ocluzie deschisă se
va folosi o selectie de
C el de-al doilea arc, de .019 I .025 HANT rectangular este
foarte eficient pentru alinierea dentară individuală, chiar dacă .018 . arcuri adecvată fiecărui
caz în parte. Astfel,
se obţine un control
.
ocazional se poate folosi un arc .016 I .022 HANT. Arcurile
. 0 1 9 I .025 HANT rectangulare pot fi folosite pentru 2-3 bun pentru corectarea
perioade a câte 4-6 săptămâni. În acest punct al tratamentului, .020 overbite-ului.
dacă curba Spee necesită corectare, se vor folosi arcuri rotunde
de oţel tratate termic .020 (tabelul 2) datorită rigidităţii şi .019 I .025 (cârlige) Arcurile de lucru,
capacităţii lor de nivelare. conformate după IAF,
pentru principalele
Dacă nu este necesară nivelarea curbei Spee, se vor plasa etape de tratament.
arcurile de lucru rectangulare din oţel tratat termic . 0 1 9 I .025 OŢEL Controlul overjet
(Tabel 3 ) . Aceste arcuri se folosesc pentru realizarea mişcărilor ului si overbite-ului si
dentare majore, inclusiv pentru corectarea overbite-ului sau închlderea spaţiilor. '
overjet-ului şi pentru închiderea spaţiilor. Arcurile folosite
pentru finisarea cazului sunt prezentate în capitolul 1 2 . Arrurile de finisare pentru Vezi capitolul 12 pentru
stabilizarea ocluziei. gama de opţiuni.
Cazurile c u extracţia primilor premolari prezintă adesea
înghesuire anterioară. Retrudarea corporeală a caninilor se face
Tabelul 2.
cu arcuri de oţel rotunde de dimensiuni mari pentru a minimiza
tipping-ul. Bracket-urile sunt aplicate iniţial doar la nivelul
incisivilor corect aliniaţi, astfel încât cazul poate progresa rapid Fara extracţional-fără
Scop
către arcurile rotunde de oţel cu dimensiuni mari (Caz clinic probleme de ovrbite
RO pag. 200). C azul începe cu folosirea arcurilor .016 HANT
pentru o şedinţă, urmând trecerea la arcurile de oţel heat treated .016 o HANT Nivelare şi aliniere
D
de .020. C aninii se vor retruda ca răspuns la aplicarea laceback
urilor. După rezolvarea înghesuirii anterioare, se pot cola şi
.019/.025
ceilalţi incisivi, iar cazul va fi tratat în maniera unui tratament
non-extracţional prezentat mai sus.
.019 I .025 (cârlige) Arcurile de lucru
Cazurile cu extracţia premolarilor 2 sunt în mod uzual cazuri cu
conform IAF pentru
ancoraj minim, care necesită pierderea ancorajului, deplasarea
principalele etape de
mezială a molarilor şi minimizarea tipping-ului dinţilor tratament-controlul
spre locul de extracţie. Se recomandă aplicarea bracket-urilor OŢEL overjet-ului şi
la nivelul primilor molari şi primilor premolari, precum şi overbite-ului si
utilizarea unui arc rectangular segmentar de oţel . 0 1 9 I .025 , închiderea sp�ţiilor.
pentru închiderea spaţiilor (Cazul NH pag. 222). După
închiderea sau reducerea spaţiului premolarului 2, se vor cola Arrurile de finisare pentru Vezi capitolul 1 2
şi celelalte bracket-uri, iar secvenţa de arcuri este similară stabilizarea ocluziei. pentru opţiunile şi
modelului non-extracţional descris mai sus. metodele utilizate.
Tabelul 3.
Arc u r i l e ortodontice şi forma a rcadei • C A PITOLU L 7
1 2 . Braun S, H nat WP, Fender DE, LeganHL. 1 998 The form of the
human dental arch. Angle Orthod. 68( 1 ) 29-36
1 6. Cassidy K M , Harris EF, Tolley EA, Keim RG. 1 998 Genetic influence
on dental arch form in orthodontic patients. Angle Orthod. 68 (5)
445-454.
C a z c l i n i c I C (faza I)
Pacienta în vârstă de 8.3 ani s-a prezentat având un tipar dentar de Clasa I cu înghesuire moderată la nivelul arcadelor
superioare şi inferioare. La nivelul arcadei inferioare, osul bazal mandibular era larg, iar curba Wilson era moderată. Incisivii
centrali inferiori prezentau uşoare recesiuni gingivale.
l.C. SNA 7 7 °
I N ITIAL SNB 7 1 °
8. 3yrs A N B 6°
A-N _L FH 1 m m
Po-N _!_ F H - 1 1 m m
WITS O m m
G o G n SN 40°
FM 3 3 °
M M 36°
I n c i s i v s u p . la A P o 5 m m
Incisiv i n f . la APo 1 m m
I n cisiv s u p . faţă de p i . m a x . 9 3 °
I ncisiv i n f . faţă de p i . m a n d . 84°
Fig. 7. 1 2
Înălţime maxilar 2 7 m m
L u n g i m e buză s u p . 1 8 m m
E x p u nere i n cisivi s u p . 9 m m
Spaţiu i n ter-l a b i a l 1 1 m m
Din punct de vedere cefalometric, pacientul era hiperdivergent şi avea un plan d e ocluzie accentuat (Fig.7. 1 2 & 7.13). I ncisivii
superiori şi inferiori ai pacientului erau retroînclinaţi, reflectând tiparul hiperdivergent, iar bărbia era retruzivă. Radiografia
panoramică a dezvăluit prezenţa tuturor dinţilor definitivi, cu excepţia molarilor de minte şi sugera îngustarea căilor aeriene la
nivel nazal asociată, probabil, cu respiraţia orală.
Arc u r i l e ortodontice şi forma a rcadei • C APITOLU L 7
Fig. 7.22
CAPITO L U L 7 • Arc u ri l e ortodontice şi forma a rca dei
Fig. 7 23
Fig. 7 26
Fig. 7.32 Catena elastică cu patru ochiuri a fost Întinsă anterior aplicării
şi s-au folosit forţe foarte reduse Întrucât rădăcinile incisivilor laterali erau
situate În vecinătatea mugurilor caninilor, aflaţi În dezvoltare la acest
moment.
Arc u r i l e ortodontice şi forma a rcadei • C APITOLU L 7
Fig. 734
C APITO LU L 7 • Arc u r i l e ortod ontice şi forma a rcadei
C az c l i n i c I C (p rogres)
l.C. SNA 7 7 °
PROGRES SNB 7 1 °
1 1 . 5 ani ANB 6°
A-N ...L F H -1 mm
Po-N _!_ F H - 1 1 m m
WITS O m m
G o G n SN 4 1 °
FM 31°
M M 3 5°
I ncisiv s u p . la APo 4 m m
I ncisiv inf. l a A P o 1 m m
�o
�
I ncisiv s u p . faţă de p i . max. 96°
I ncisiv inf. faţă de pi. mand. 86°
Fig. 735
C az cl i n i c I C
(fa za a l i -a)
Bracket-urile pentru arcadele superioară şi inferioară au fost
aplicate folosind tehnica de colaj indirect. Bracket-ul pentru
caninul superior drept nu a fost aplicat pentru că dintele nu
era complet erupt. Pentru nivelare şi aliniere s-au folosit arcuri
de .016 HANT.
Fig. 7.45
Fig. 7.48
Fig. 7 5 1
Fig. 7 54 Fig. 7 55
A rcu r i l e ortodontice şi forma a rcadei · CAPITOLU L 7
Fig. 7 52 Fig. 7 53
C az cl i n i c I C (fi n a l )
Fotografiile intraorale finale demonstrează că s-a obţinut ocluzia de Clasa I şi o formă adecvată a arcadelor. Radiografia
panoramică a indicat un bun paralelism al rădăcinilor şi a sugerat îmbunătăţirea căilor aeriene la nivel nazal, datorită
expansiunii maxilare. Incisivul central inferior stâng prezenta un torque corect, iar sănătatea gingivală era adecvată.
Fotografiile faciale finale şi analiza cefalometrică au arătat că s-a obţinut un torque corespunzător pentru incisivii superiori şi
inferiori. B ărbia a rămas retruzivă întrucât planul de ocluzie era accentuat, dar echilibrul facial general a fost îmbunătăţit.
l.C. SNA 7 7 °
FINAL SNB 72°
1 3 . 0 ani
A N B 5°
A-N _l_ F H -1 m m
P o - N __!_ F H -9 m m
WITS O mm
GoGn S N 40°
F M 30°
MM 33°
I n cisiv sup. la APo 7 m m
I n cisiv i n f . la APo 4 m m
I n cisiv sup. faţă d e pi. m a x . 1 1 0°
Incisiv i n f . faţă de pi. m a n d . 9 1 °
Fig. 7 58
Î n ă l ţ i m e maxilar 2 6 mm
Lungime buză sup. 2 0 m m
Expu nere i ncisivi s u p . 6 m m
Spaţiu i nter-labial 4 m m
Plan o e iu z a i faţă de T V L 1 07 °
To rq u e i ncisiv i n f . faţă de p i . oei. 67°
Fig. 7 59 G rosime buză i n f . 1 2 m m
B u za i nf . faţă de TVL -3 m m
Pu nct B cutanat la TVL - 1 4 m m
Pogonion cutanat la TVL - 1 4 m m
Sumar
Datorită osului bazal mandibular larg, verticalizarea minimă a sectoarelor laterale a permis lărgirea arcadei inferioare.
Expansiunea maxilară a realizat lărgirea eficientă a arcadei superioare, permiţând erupţia dentiţiei permanente şi eliminarea
înghesuirii.
Arcu r i l e ortodontice şi forma a rcadei · CAPITO L U L 7
Fig. 7 66 Fig. 7. 67
Fig. 7 68
CAPITOLU L 8
C o ntro l u l a n co raj u l u i
Poziţia planificată a incisivilor (PIP) 106
Referinţe 1 15
Caz clinic AY 1 24
C APITO L U L 8 • C ontro l u l a ncoraj u l u i
C o n t ro l u l a n coraj u l u i
Controlul ancorajului este esenţial pentru un tratament
ortodontic corect. Obiectivele tratamentului trebuie să fie
atinse, iar deplasările dentare trebuie să fie realizate într-un
timp cât mai scurt (B 1 pag. 89) (B3 pag. 93). Fără controlul
ancorajului, unele cazuri nu vor atinge obiectivele stabilite
în planul de tratament, prin urmare durata tratamentelor va
creşte. Deseori atenţia se concentrează pe controlul planului
sagital, dar este important şi controlul planurilor vertical şi
transversal, după cum se va vedea.
Fig. 8. 0 7 În cadrul planului de tratament se va stabili poziţia ideală (PIP)
Până în faza arcurilor de lucru . 0 1 9 I .025 oţel, controlul antero-posterioară, verticală şi de torque a inosivilor superiori. Aceasta
ancorajului este necesar pentru a preveni agravarea malocluziei stabileşte obiectivul tratamentului (ortodontic sau, uneori, orta-chirurgical).
Printr-o mecanică precisă, inosivii nu se vor abate de la PIP stabilită în nicio
şi pentru a produce o anumită îmbunătăţire a poziţiei
fază de tratament.
incisivilor.
Sunt recomandate arcurile care dezvoltă forţe uşoare, de mică Fig. 8.02 În cazurile de Clasa 1111, incisivii superiori nu trebuie să se
intensitate şi nu se va trece la următorul arc înainte ca cel precedent deplaseze mezial (roşu). Controlul lor se poate realiza cu bendback-uri,
laceback -uri sau alte măsuri care dezvoltă forţe uşoare.
să-şi fi realizat scopul. Este o eroare să se schimbe arcurile prea
frecvent sau să se folosească o catenă elastică pe arcurile de
dimensiuni mici.
Fig. 8.05 În cazurile de ancoraj maxim trebuie prevenită mezializarea Fig. 8. 04 În cazurile cu protruzie bimaxilară, incisivii superiori şi inferiori sunt
molarilor (roşu) În timpul fazei de nivelare şi aliniere pentru ca mai tărziu să anterior faţă de poziţia lor ideală (PIP). Este necesar controlul ancorajului, În
existe suficient ancoraj. special bendback-urile, pentru a evita accentuarea protruziei (roşu).
C A PITO L U L 8 • C ontro l u l a n coraj u l u i
C ontro l u l overbite-u l u i în faza d e a l i n iere Controlul deficitar al planului vertical poate produce probleme
în cazurile cu supraacoperire redusă (Fig. 8.08 & 8.09). În timpul
ş i n ivel a re fazei de aliniere şi nivelare poate apărea deschjderea nedorită a
La începutul tehnicii arcului drept (S traight-Wire) se utilizau ocluziei, incisivii îndepărtându-se de poziţia planificată (PIP).
forţe de mare intensitate, iar catenele elastice se aplicau pe Există două situaţii unde este necesară o atenţie sporită.
arcurile subţiri. Aceste forţe mari şi informaţia de "tip" din
Prima, dacă există înghesuire dentară, în mod normal,
bracket-uri produceau accentuarea curbei Spee şi adâncirea
spaţiul se obţine prin extracţia de premolari sau prin reducţie
ocluziei (Fig. 8.06 & 8.07) în special în cazurile cu extracţie
interproximală de smalţ (IPR). Dacă se încearcă rezolvarea
de premolari 1 şi a devenit cunoscut ca "efectul de roller
înghesuirii fără a crea spaţiul necesar, incisivii se vor
coaster" (B3 pag. 98). Acest efect a fost observat şi în tehnica
proînclina, iar ocluzia deschisă se va agrava.
Tweed în cazurile cu extracţie.
A doua situaţie apare atunci când trebuie evitată includerea
În mecanicile moderne de tratament, informaţia de "tip"
molarilor 2 în aparat la începutul tratamentului în scopul
din bracket-uri este mai mică, se folosesc laceback-uri, iar
prevenirii extruziei molarilor 1 şi agravării tendinţei de
forţele sunt mai reduse, astfel încât efectul de "roller coaster"
deschidere a ocluziei. Dacă se includ molarii 2, tubuşoarele
este rareori întâlnit în prezent. Cu toate acestea, mecanica
trebuie aplicate cât mai ocluzal. Este important să se
incorectă şi utilizarea forţelor excesive pe arcuri subţiri pot
folosească forţe de intensitate redusă, iar utilizarea elasticelor
duce la apariţia unor probleme de acest gen.
de Clasa a II-a să fie minimă.
Fig. 8. 06 Efectul de "ro/Ier coaster'' a fost observat la aparatele standard Fig. 8. 08 Acest caz cu înghesuire (pag. 223) are o supraacoperire minimă.
edgewise, iar termenul s-a folosit incă de la începuturi şi în tehnica stra1ght Un asemenea caz necesită un control atent al înghesuirii, orice încercare
wire. Acesta descrie adâncirea nedorită a ocluziei datorată unei mecanici de a alinia dinţii fără a crea spaţiu ducând la înrăutăţirea cazului prin
incorecte de tratament. deschiderea ocluziei în zona frontală.
Fig. 8 0 7 Adâncirea nedorită a ocluziei însoţită de deschiderea ocluziei în Fig. 8.09 Planul de tratament greşit sau mecanica incorectă pot duce la
zona laterală, este semn că tratamentul nu merge în direcţia bună. Se va apariţia ocluziei deschise frontale. Incisivii se depărtează faţă de poziţia lor
realiza o mişcare de "du-te vino " a dinţilor şi progresul tratamentului va ideală (PIP) indicată cu albastru şi se pierde ancorajul vertical.
întârzia până când cazul va fi adus din nou sub control.
C ontro l u l a n coraj u l u i • C A P ITOL U L 8
Astfel de canini tind să erupă şi fără tratament, fiind ghidaţi Opţiunile de tratament pentru managementul înghesuirii
într-o bună poziţie pe arcadă de către musculatura orală. dentare inferioare sunt discutate în capitolele 9 şi 1 0 . Dacă
Angajarea completă a arcului în slotul bracket-ului caninului înghesuirea este mai mare decat ar putea fi rezolvată prin
este o eroare, deoarece va apărea o deplasare verticală a reducţie interproximală (IPR) şi printr-o compensare dentară
incisivului adiacent şi a premolarului, depărtându-se de PIP. acceptabilă, atunci se indică tratamentul extracţional. Începerea
tratamentului fără a se lua în considerare una din aceste variante
terapeutice pentru controlul înghesuirii este o eroare, pentru
că se va pierde controlul ancorajului la arcada inferioară (Fig.
8. 12). Astfel, nu se vor putea atinge toate obiectivele stabilite în
planul de tratament, durata tratamentelor va fi mai mare sau vor
fi deplasări de "du-te vino" ale dinţilor.
Fig. 8. 7 7 Dacă dinţii sunt la distanţă mare in plan vertical faţă de linia Fig. 8. 7 2 În timpul alinierii şi nivelării trebuie luate deciziile corecte privind
arcadei dentare, este o eroare să încercăm să-i aliniem rapid. Arcul se abordarea înghesuirii şi formei arcadei, altfel se va pierde ancorajul lateral
va deforma şi-şi va pierde forma şi există risc de mişcare "du-te vino" a şi antero-posterior (roşu) la arcada inferioară. Asemenea erori vor duce la
dinţilor adiacenţi. În această ilustraţie, premolarul 2 şi incisivul lateral se vor extinderea duratei de tratament sau la mişcări de "du-te vino " ş1� în multe
intruda şi va fi nevoie să-i extrudăm ulterior. cazuri, nu se vor putea atinge obiectivele de tratament propuse.
C A PITO L U L 8 • C ontro l u l a n co raj u l u i
D ispozitive l e d e a n coraj tem porar (TAD) Celălalt autor (RMcL) a raportat cazuri care au decurs bine
utilizând mini-implanturile, dar au existat câteva probleme
La sfârşitul anilor ' 9 0 şi începutul anilor 2000 s-au introdus legate de pierderea acestora, înlocuirea lor fiind un motiv de
dispozitive care permiteau obţinerea ancorajului scheletal direct nemulţumire pentru pacienţi.
pe formaţiunile osoase. Standardizarea terminologiei nu s-a
realizat imediat şi continuă să fie uşor confuză. Cu toate acestea, Mini-implanturile ortodontice pot fi folosite în etape diferite
sintagma "dispozitive de ancoraj temporar" sau "TAD" se ale tratamentului4·11• Pot servi pentru ancorajul molarilor în
foloseşte pentru diferitele tipuri de mini-implanturi, implanturi faza de aliniere şi nivelare (Fig. 8 . 1 4) sau pot constitui suport
palatina.le mediane şi implanturi scurte osteointegrate. pentru elastice sau resorturi spira.late (Fig. 8 . 1 5 - 8 . 1 8) .
Fig. 8. 7 5 Autorii sunt recunoscători Dr Hiroki Hayashi pentru acest caz cu Fig. 8. 7 6 S-au utilizat mini-implaturi pentru a obţine susţinerea totală a
Clasa 1117 severă. Pentru că pacientul a refuzat intervenţia chirurgicală, s-a ancorajului de către osul adiacent. La arcada superioară, cazul este la faza
decis extracţia premolarilor 7 superiori şi a unui inosiv inferior, acceptându arcului de lucru . 0 7 9 I . 025 oţel, iar mecanica de alunecare este susţinută
se finalizarea În raporturi de Clasa a li-a terapeutică la nivelul molarilor bilateral de TAO.
Fig. 8. 7 7 Cazul la finalul fazei de Închidere a spaţiilor Fig. 8. 7 8 Cazul Dr Hiroki Hayashi după Îndepărtarea aparatelor
Plăcuţele c h i r u rg i ca l e d e a ncoraj
În cazurile în care e nevoie de ancoraj absolut, plăcuţele chirurgicale
s-au dovedit o soluţie sigură şi eficientă pentru autori. Acestea sunt
mai invazive decât dispozitivele de ancoraj temporar (TAD), pentru
că necesită realizarea w1ui larnbou înainte de aplicare. Această
intervenţie este efectuată aproape exclusiv de către medicii chirurgi.
Plăcuţele chirurgicale sunt o soluţie de încredere, rata de eşec fiind
mai mică decât la TAD. Spre deosebire de acestea, care sunt în
mod normal îndepărtate după ce şi-au îndeplinit scopul, plăcuţele
chirurgicale se pot osteointegra şi, frecvent, sunt lăsate pe loc. După
ce şi-au îndeplinit scopul, se îndepărtează extensiile utilizate pentru
ancorarea ortodontică, wna respectivă urmând a se vindeca. La
sfârşitul acestui capitol sunt prezentate două cazuri clinice, în primul
caz fund prezentată o plăcuţă chirurgicală standard, iar în al doilea, o
plăcuţă tip "Bollard'', dezvoltată de Dr. Hugo De Clerck.
Plăcuţa "De Clerck Bollard" (Fig. 8 . 1 9 ) este foarte eficientă în Fig. 8. 7 9 Plăcuţele chirurgicale de ancoraj, aşa cum au fost descrise de
către De Clerck, sunt o opţiune bună şi eficientă de ancoraj. Rata de
cazurile care necesită obţinerea protruziei maxilare5 cu ancoraj
succes raportată este foarte mare. Această metodă poate fi folosită pentru
osos, plăcuţele având o rată de succes de 97%. Succesul depinde a susţine deplasări dentare ortodontice sau pentru tracţiuni intermaxilare,
de instructajul corect al pacientului, intervenţia chirurgicală În special În cazurile În care este nevoie de protruzia maxilarului. Autorii
minim-invazivă, instrucţiunile post operatorii şi tratamentul sunt recunoscători Dr De Clerck pentru furnizarea acestor imagini.
ortodontic corespunzător"'.
C APITO L U L 8 · C ontro l u l a n coraj u l u i
C az u ri ca re necesită a ncoraj m i n i m
Nevoia de ancoraj poate varia de la minim la maxim. Când
înghesuirea dentară este mai mare decât poate fi rezolvată
prin reducţie interproximală de smalţ (IPR) şi compensare
dentară, este indicat tratamentul extracţional. Cazurile cu
ancoraj minim este bine să fie analizate şi recunoscute ca atare
la elaborarea planului de tratament, acestea necesitând, în mod
normal, pe parcursul tratamentului, o fază de deplasare mezială
a molarilor (Fig. 8.24). Trebuie luată în considerare extracţia
premolarului 2, întrucât este privită ca o opţiune valabilă în
cazurile limită de extracţie cu înghesuiri minore 1 0. Dacă se
extrag premolarii 2, anterior de locurile de extracţie se vor găsi Fig. 8.24 Cazurile cu ancoraj minim implică o fază de mezializare a
opt unităţi dentare, în loc de şase, cât ar fi dacă s-ar efectua molarilor pe parcursul tratamentului.
extracţia premolarilor 1 (Fig. 8.25 & 8.27). Acest raport de
ancoraj va favoriza deplasarea mezială a molarilor. Deseori
este nevoie să se înceapă fără întârziere alinierea şi nivelarea
mecanica de tratament fiind analizată în capitolul 1 1 .
Fig. 8.26 În cazurile cu ancoraj minim, este util să se aduge torque la Fig. 8.2 7 La elaborarea planului de tratament, se poate presupune că
nivelul incisivilor, pe arcurile de lucru. Incisivii vor opune rezistenţă mai este nevoie de mai puţin ancoraj în cazurile cu extracţie de premolari 2,
mare în faza de retrudare, dacă se adaugă torque suplimentar radiculo iar tratamentul trebuie să înceapă fără întârziere (Capitolul 7 7 ).
palatinal la incisivii superiori şi radiculo-lingual la incisivii inferiori.
C APITO L U L 8 • C ontrol u l a n coraj u l u i
Î n fazele iniţiale de tratament se utilizează frecvent arcuri Fig. 8.28 Cazurile cu ancoraj maxim implică un control al molarilor
linguale şi bare palatinale pentru a susţine ancorajul, pe şi retrudarea grupului incisiv pe una sau pe ambele arcade. Dacă sunt
măsură ce se realizează alinierea. În timpul mecanicii de necesare extracţii; se recomandă alegerea premolarilor 1 .
alunecare, arcurile linguale nu sunt de un real folos, pentru că
dinţii sau părţile moi interferă cu arcul. Barele palatinale pot
fi folosite să ajute raportul de ancoraj în etapele iniţiale ale
retrudării incisivilor superiori sau să susţină elasticele de Clasa
a III-a pentru retrudarea incisivilor inferiori.
B2 Bennett J, Mclaughlin RP. 1 997 Orthodontic management of 2. Bennett J C , Mclaughlin RP. 1 990 Controlled Space C l osure with
the dentition with the preadjusted appliance. Isis Medical Media, a Preadjusted Appliance System. J C l i n Orthod 24 2 5 1 -260
Oxford ISBN 1 899066 91 8. Repu blished i n 2002 by Mosby,
Edinburgh ISBN 07234 3 2 6 5 1 3. Bennett J C , Mclaughlin RP. 1 992 Overjet reduction with a
preadjusted appliance system. J C l i n Orthod 2 5 : 293-309
B3 Mclaughlin RP, Bennett J C , Trevisi HJ. 2 0 0 1 Systemized orthodontic
treatment mechanics. Mosby lnternational ISBN 072343 1 7 1 X 4. Paik C H , Park 1-K, Woo Y, Kim T-W 2009 Orthodontic miniscrew
implants: clinica! applications. Elsevier Health Sciences ISBN
072 3434026, 9780723434023
8. Block MS, Hoffman DR. 1 995 A new device for absolute anchorage
for orthodontics. Am J Orthod Dentofac. Orthoped. 1 07; 2 5 1 -2 5 8
Acest caz prezintă controlul ancorajului pe partea stângă la arcada superioară şi în zona anterioară la arcada mandibulară. Cazul este
încă în lucru la momentul tipăririi cărţii. Această pacientă de 29 de ani şi 1 lună s-a prezentat având o anomalie de Clasa I dentară, cu
mentonul uşor retruziv, cu un aspect facial simetric, dar din punct de vedere dentar linia mediană superioară era deviată spre dreapta,
din cauza unei extracţii vechi de premolar superior drept, caninul superior drept fund în relaţie de Clasa a III-a. Arcada inferioară
prezenta înghesuire moderată spre severă, iar coroanele incisivilor superiori şi inferiori erau de formă triunghiulară.
E.S.
SNA 79°
I N IŢIAL
SNB 74°
2 9 . 1 ani
ANB 5°
A-N _l_ F H 3 mm
Po-N _!_ F H -4 m m
WITS O mm
GoGn S N 35°
FM 25°
MM 33°
I ncisiv s u p . la A P o 7 m m
I ncisiv i n f . la A P o 4 m m
I ncisiv s u p . faţă de p i . max. 1 00°
I ncisiv i n f . faţă de pi. m a n d . 93°
Fig. 8.3 1
Înă lţ i m e maxilar 2 8 m m h
Lungime buză s u p . 2 5 m m
Expunere i ncisivi s u p . 3 m m
Spaţiu i nter-l abia l 3 m m
Pe analiza cefalometrică, pacienta prezenta o buză superioară uşor protruzivă, mentonul uşor retruziv datorită unui plan
de ocluzie accentuat de 1 02°. Etajul inferior era mărit. Radiografia panoramică evidenţia o dentiţie sănătoasă cu o oarecare
resorbţie a septurilor alveolare. Molarii de minte erau absenţi, iar condilii aparent sănătoşi.
C ontro l u l a n coraj u l u i · C A PITO L U L 8
Fig. 84 7
C APITO L U L 8 · Control u l a n coraj u l u i
Fig. 8.48
Fig. 8.60
Fk] . 8.58 Efectul laceback-ului asupra controlului caninului. Pe masură ce Fig. 8. 59 Se plasează o ligatură metalică de la tubuşorul molarului la plăcuţa
vârful rădăcinii acestwa se corectează progresiv, va începe şi retrudarea lui. chirugicală de ancoraj pentru a controla ancorajul orizontal (antero-posterior).
C a z u l E S I m agi n i l e -
tieback-uri activate uşor. Liga tura metalică de la plăcuţa
chirugicală la primul molar stâng a fost îndepărtată, deoarece
E . S.
PROGRES
30.8 ani
SNA 78°
S N B 73°
ANB 5 °
A - N _L FH 2 m m
Po-N _!_ F H - 5 mm
WITS O mm
G o G n SN 36°
F M 2 5°
MM 3 3 °
I ncisiv s u p . la A P o 7 m m
I ncisiv i n f . l a APo 2 m m
I ncisiv s u p . faţă de p i . max. 97°
I ncisiv i n f . faţă de pi. m a n d . 87°
Fig. 8. 7 7 Fig. 8. 72
Fig. 8. 73 Fig. 8. 74
Sumar
Acest caz cu extracţie prezintă avantajele utilizării plăcuţei intraorale de ancoraj în cadranul 2 , cadran de "ancoraj maxim".
Plăcuţa a fost plasată la momentul extracţiei premolarilor. Disconfornil post-extracţional a fost minim, plăcuţa rămânând
stabilă pe tot parcursul tratamenrului. La arcada inferioară, ancorajul a fost susţinut de arcul lingual. Caninii au fost retrudaţi cu
laceback-uri pentru a crea spaţiu înainte de alinierea incisivilor inferiori.
CAPITO L U L 8 • C ontro l u l a n coraj u l u i
C az cl i n i c AY (faza I)
Acest băiat de 6 ani şi 1 1 luni s-a prezentat în faza dentiţiei mixte timpurii, cu o pseudo Clasa a III-a în ocluzie centrică,
ceea ce plasa molarii într-o relaţie severă de Clasa a III-a. Arcada inferioară prezenta spaţiu suficient, cu incisivii inferiori
extrudaţi. La arcada superioară, spaţiul părea adecvat. Arcada superioară era îngustă în zona posterioară în comparaţie cu arcada
inferioară. În poziţia de pseudo Clasa a III-a, pacientul prezenta un tipar facial de Clasa a III-a în plan sagital, fiind simetric
din norma frontală.
\\.
AY
I N IŢIAL
6 . 1 1 ani
SNA 8 2 °
S N B 84°
A N B -2°
A-N ...L FH -2 m m
Po-N ...!... FH 1 m m
WITS -6 m m Fig. 8 75A Teleradiografia de profil s-a
GoGn SN 2 1 ° realizat în relaţie centrică, cu condilii în
FM 1 9°
centrul fosei glenoide, poziţia fiind menţinută
cu înregistrarea în ceară a relaţiei centrice.
MM 1 9°
I ncisiv s u p . la APo 1 m m
I ncisiv i n f . la A P o 1 m m
I ncisiv s u p . faţă de p i . max. 1 1 5°
Fig. 8.75 Incisiv i n f . faţă de p i . m a n d . 83°
Înălţime maxi l a r 2 0 m m h
L u n g i m e buză s u p . 1 8 m m
o Expu nere i ncisivi s u p . 2 m m
Spaţiu i nter-labial 6 m m
Fig. 8. 76
Teleradiografia de profil (Fig. 8 . 75A) a fost realizată în relaţie centrică cu condilii plasaţi în centrul fosei glenoide, poziţia fiind
menţinută cu înregistrarea în ceară a relaţiei centrice. Pacientul prezenta un tipar scheletal de Clasa a III-a, datorat retropoziţiei
maxilarului şi unei uşoare protruzii mandibulare. I ncisivii erau în relaţie de cap la cap şi prezentau o compensare dentară
considerabilă. Radiografia panoramică ilustra o dentiţie mixtă timpurie cu spaţiu adecvat la arcada inferioară şi înghesuire în
segmentul frontal.
C ontro l u l a n co raj u l u i • C APITO L U L 8
Fig. 8.80A Fotografiile s-au realizat în ocluzie Fig. 8.83 Fig. 8.84
centrică, cu condilii necentraţi în fosa glenoidă
şi dinţii într-o poziţie de pseudo Clasa a III-a.
Fig. 8.85
C APITOLU L 8 · C ontro l u l a ncoraj u l u i
Fig. 8.89
Fig. 8.92
Fig. 8. 90 Fig. 8. 9 1
Fig. 8. 96 Fig. 8. 97
C APITOLU L 8 · C ontro l u l a ncoraj u l u i
Fig. 8. 7 07
C o ntro l u l a n coraj u l u i · CAPITO L U L 8
Fig.8. 1 02 Exista spaţiu adecvat pentru dentiţia Fig. 8. 1 03 Această bară palatinală s-a realizat fără buclă
permanentă la acest caz hipodivergent. pentru că este mai puţin incontrolabilă.
Fig. 8. 1 05 Fig. 8. 7 06
Fig. 8. 1 08 Fig. 8. 1 09
C APITO L U L 8 C ontro l u l a ncoraj u l u i
·
AY
SNA 82°
PROG RES
1 3 . 1 1 ani SNB 83°
ANB - 1 °
A-N __L F H 1 m m
Po-N _!_ F H 4 m m
WITS -2 m m
GoGn SN 24°
Fig.8. 7 7 0A Teleradiografia de profil s-a
realizat în relaţie centrică, cu condilii
FM 1 8°
centraţi în fosa glenoidă.
MM 2 2 °
� -2
� Incisiv s u p . la
Incisiv i n f . l a
APo 5 m m
APo 4 m m
Incisiv s u p . faţă de p i . max. 1 2 1 °
Incisiv i n f . faţă de p i . m a n d . 9 5°
Fig. 8. 7 7 0
Fig. 8. 7 74
Fig. 8. 7 7 7 Radiografia panoramică de evoluţie arată poziţionarea plăcuţelor chirurgicale Bol/ard pe procesele
zigomatice şi între incisivii laterali şi caninii inferiori.
C ontro l u l a n co raj u l u i • C APITO L U L 8
Fig. 8. 7 7 5 Fig. 8. 7 7 6
Fig. 8. 7 78 Fig. 8. 7 7 9
C APITO L U L 8 · C ontro l u l a n coraj u l u i
C az cl i n ic AY (faza a l i-a)
Bara palatinală a fost îndepărtată înainte de aplicarea
aparatului fix prin metoda indirectă. Molarul 2 superior
drept nu era complet erupt, astfel că nu s-a putut aplica un
tubuşor pe acest dinte. S-au aplicat bracket-urile pe toţi dinţii
erupţi, acest lucru fiind esenţial în asemenea cazuri. În mod
particular, molarii 2 inferiori au fost incluşi în tratament
anticipând utilizarea elasticelor de Clasa a III-a în etapa
arcurilor rectangulare de oţel (Fig. 8. 1 24). Dacă nu sunt
incluşi şi molarii 2 inferiori, atunci elasticele de Clasa a III-a Fig 8. 720
.
Fig. 8. 7 29
C ontro l u l a ncoraj u l u i · C APITO L U L 8
Fig. 8. 732
Laturi
paralele7
Fig. 8. 7 4 7
C ontro l u l a ncoraj u l u i · C APITO L U L 8
Analiza cefalometrică finală arată o creştere favorabilă a valorii indicelui Wits de la -6 m m la + 1 mm. Incisivii inferiori sunt
într-o poziţie satisracătoare, iar incisivii superiori rămân în poziţie de compensare dentară. Profilul părţilor moi este bun.
S uprapunerea analizelor cefalometrice de evoluţie şi finală demonstrează că maxilarul a fost avansat mai mult decât a crescut
mandibula. Nu s-a constatat o deschidere semnificativă a planului mandibular, iar ocluzia este de Clasa I. Plăcuţele vor fi
păstrate până când e sigură stabilitatea cazului, apoi vor fi îndepărtate doar ataşamentele externe.
AY
SNA 84°
FINAL
1 4 .8 yrs S N B 83°
ANB 1 °
A-N ...L F H 3 m m
Po-N ..!.. F H 6 m m
WITS 1 m m
G o G n S N 1 9°
FM 1 4°
MM 20°
I ncisiv sup. la APo 5 mm
Incisiv inf. la APo O mm
Incisiv sup. faţă de pi. max. 1 2 1 °
I n cisiv i n f . faţă de p i . m a n d . 9 5 °
Fig. 8. 744
o Înălţime maxi l a r 2 2 m m
L u n g i me b u z ă s u p . 2 1 m m
Expu nere incisivi s u p . 1 m m
S p a ţ i u inter-labial 3 m m
Fig. 8. 745
S u ma r
Plăcuţele chirurgicale Bollard asigură o alternativă excelentă în managementul cazurilor de Clasa a III-a la care se întrevede
o eventuală intervenţie chirurgicală în viitor. Aşa cum a arătat Dr. De Clerck, utilizarea cu succes a plăcuţelor furnizează
aproximativ 4-5 mm de avansare a punctului A. Acest rezultat nu ar fi fost posibil prin tratamentul convenţional cu mască
facială.
C ontro l u l anco raj u l u i • C APITO L U L 8
Fig. 8. 7 52 Fig. 8. 1 53
Fig. 8. 1 54
CAPITO L U L 8 • C ontro l u l a ncoraj u l u i
Note. Pacientul s-a prezentat la vârsta de 6 ani şi 1 1 luni, Aceste aparate sunt de regulă bine acceptate de către pacienţi
cu protruzie mandibulară în ocluzie centrică (Fig. 8 . 1 56). pentru că permit îmbunătăţirea funcţiei masticatorii. Într-o
Corectarea timpurie a acestei probleme este esenţială (Fig. pseudo ocluzie de Clasa a III-a este posibil doar tiparul
8 . 1 5 7) deoarece condilii sunt situaţi anterior faţă de poziţia masticator de tip „tocător".
centrată ideală, acest fapt stimulând continuu creşterea, în
A doua fază de tratament a fost amânată până când au erupt
acelaşi mod în care acţionează un aparat funcţional. În lipsa
tratamentului, exista posibilitatea ca tiparul de Clasa a III-a toţi dinţii permanenţi. Acest lucru a permis o evaluare a
creşterii şi aplicarea aparatului fix complet imediat după
să se agraveze. De aceea, s-a recomandat aplicarea şi purtarea
ce plăcuţele chirurgicale au fost plasate pentru a asigura o
timp de câţiva ani a unui aparat mobil cu valuri de acrilat
mecanică optimă. Ca în toate tratamentele cazurilor de Clasa
în zona laterală, pentru a permite poziţionarea corectă a
condililor. a III-a, pacientul şi familia au fost informaţi asupra riscului de
apariţie a creşterii mandibulare tardive.
Fig. 8. 7 56 La începutul tratamentului, condilii erau anterior de poziţia centrată Fig. 8. 7 57 Un aparat mobil cu valuri de acrilat în zona laterală a fost purtat
ideală, ceea ce poate determina o stimulare continuă a creşterii mandibulare. timp de câţiva ani pentru a permite o poziţionarea corectă a condililor
CAPITOLU L 9
Trata m e ntu l caz u ri l o r n o n -extracti o n a l e I
Introducere 1 42
• Distalizarea molarilor
Comunicarea cu pacientul - 1 47
Referinte
'
153
Caz clinic RL 1 70
C A PITO LU L 9 • Trata mentu l caz u ri lo r non-extracţionale
Fig. 9 . O 7 Protruzia inosivilor inferiori. Fig. 9 02 Reducţia interproximală de smalţ. Fig. 9.03 Deplasările dentare la nivelul
caninilor, premolarilor şi molarilor.
Trata mentul caz u r i l o r non-extracţionale • C APITO LU L 9
Abordarea lui Tweed faţă de poziţia incisivilor inferiori nu Când realizăm compensări dentare trebuie să luăm în considerare
ia în considerare factorul benefic al compensărilor dentare dimensiunea simfizei mentoniere. Dacă examinăm anatomia
(B3 pag. 1 76). Acestea pot fi folosite pentru a corecta relaţiile simfizei mentoniere, putem observa că aceasta poate limita
incisivilor în multe cazuri de Clasa a II-a sau a III-a, de mişcarea corporeală a incisivilor inferiori în sens vestibulo-oral.
multe ori non-extracţional (Fig. 9.0S şi 9 .06). Compensările Ne putem aştepta ca mişcările să fie mai degrabă înclinări spre
dentare pot face posibilă o abordare non-chirurgicală în unele vestibular sau lingual (modificări de torque) decât deplasări
cazuri severe, care ar fi avut nevoie de chirurgie dacă incisivii corporeale ale dinţilor. Există variaţii individuale de la un pacient
i nferiori ar fi trebuit să se poziţioneze la 90°. la altul. Pacienţii cu o simfiză mentonieră bine reprezentată, cum
se întâlneşte adesea în cazurile cu un unghi redus între planul de
ocluzie şi planul mandibular, pot avea o cantitate mai mare de os
medular disponibilă pentru compensările dentare. Pacienţii cu o
simfiză mentonieră subţire, frecvent întâlnită în cazurile în care
există un unghi larg între planurile ocluzal şi mandibular (ceea
ce indică o dezvoltare verticală importantă a osului alveolar) pot
avea mai puţin os medular. Dacă la aceştia se ia în considerare
realizarea compensărilor dentare, pacienţii trebuie informaţi despre
posibilitatea apariţiei unor modificări post-tratament şi să se
accentueze importanţa contenţiei.
Red u cţ i a i nter p roxi m a l ă de smalţ (I PR) superiori. Pe măsură ce ocluzia se deschide în tratamentul
Clasei II/2 , caninii i nferiori pot fi plasaţi într-o poziţie cu
Reducţia interproximală a smalţului joacă u n rol important torque mai adecvat, rezultatul fiind stabil dacă ocluzia nu se
în ortodonţie. Dacă aceasta este corect realizată, poate fi închide după tratament 7. Î n acest mod se poate câştiga o
considerată o procedură sigură şi are trei mari indicaţi i : cantitate minimă de spaţi u la nivel i n ter-canin (Fig. 9.08).
Permite tratarea fără extracţie a u n u i număr m a i mare de D u p ă expansiunea ma..\'.ilară rapidă, s-a raportat că distanţa
cazuri.
intercanină va creşte în medie cu 1.1 mm, iar distanţa inter
Este esenţială în multe cazuri pentru corectarea
molară cu circa 2.9 mm8.
discrepanţelor de formă a dinţilor.
Permite reconturarea dinţilor cu formă triunghiulară
pentru a reduce incidenţa triunghiurilor negre.
interproximale a fost comparată la acelaşi pacient între zonele în vor apărea modificări de torque la nivelLJ premolarilor şi molarilor
care s-a realizat reducţia interproximală şi zonele contralateralc în fazele de nivelare şi aliniere (Fig. 9.09). Astfel, se va obţine
unde nu s-a realizat această procedură. IPR realizată conform o cantitate mică de spaţiu, care se poate folosi pentru a rezolva
acestui protocol nu a dus la o creştere a riscului de carie în zona înghesuirile. Este important să recunoaştem cazurile cu o curbă
posterioară. Nu s-au găsit dovezi că IPR folosită corespunzător Wilson accenn1ată, pentru că în aceste cazuri este necesar să
în limitele recunoscute ( între 1/4 - 1/2 mm per suprafaţă ) realizăm expansiunea arcadei superioare, sau chiar disjuncţia
poate produce afectarea di nţilor sau ţesuturilor de susţinere acesteia, pentru a compensa modificările apă.rute în zona laterală a
ale acestora. Niciunul dintre cei 43 de pacienţi nu a raportat o arcadei inferioare. Fără expansiunea arcadei superioare, se va obţine
creştere a sensibilităţii la variaţiile de temperatură. Şi alte studii o ocluzie inversă laterală în timpul tratamentului, mai ales la n.ivelLJ
au găsit rezultate similare, concluzionând că IPR nu creşte molarilor 2 superiori.
riscul apariţiei cariilor5 .6. De asemenea, s-a raportat că aplicarea
topică de fluoruri pe suprafaţa smalţului imediat după ajustarea
interproximală a acestuia la pacienţii care folosesc apă fluorizată
şi pastă de dinţi cu fluor nu aduce niciun beneficiu suplimentar5.
Tehnica de realizarea IPR va fi discutată mai târziu în acest
capitol (pag. 1 48 - 152).
Expansiunea la nivelul caninilor, premolarilor şi molarilor Mecanica de tratament în cazul îng hesu i ri lor
după lărgirea arcadei superioare
Dacă tratamentul implică lărgirea arcadei superioare, se va
şi a dinţilor " blocaţi " în afara l i n iei a rcadei
remarca o tendinţă de vestibularizare a dinţilor din zona Următoarele comentarii despre mecanica de tratament
laterală i nferioară (Fig. 9. 10). Aşa cum am arătat mai sus, se aplică î n mod egal cazurilor non-extracţionale sau
putem obţine astfe l o creştere cu 1 m m a dimensiunii inter extracţi onale, dar sunt mai relevante î n cazurile cu extracţie,
canine şi cu 3 m m a d i mensiunii inter- molare8. Modificările cum s-a discutat în capitolele 10 şi 1 1.
de lăţime i nter-molară determină u n câştig de 0.5 m m de
spaţiu pe fiecare parte. Î mpreună, toate aceste modi ficări pot Autorii au aj uns la concluzia că este ineficient să aplicăm
creşte lungimea arcadei cu aproxi mativ 2 mm. bracket-uri pe dinţii înghesuiţi de la începutul tratamentului,
dacă aceştia nu au spaţiu. Aceeaşi afirmaţie este valabilă
ş i pentru dinţii "blocaţi" î n afara lin iei arcadei. ( Î n acest
context, termenul "blocat" descrie un d i n te care este deplasat
considerabil vertical sau orizontal faţă de linia arcadei.)
Expansiunea şi creşterea osului alveolar • Arcurile de oţel .019 I .025. Acestea sunt arcurile principale
Au existat unele voci care susţineau că lungimea arcadei poate de lucru, care sunt folosite pentru a completa nivelarea
fi crescută foarte mult prin expansiune şi creşterea osului arcadei, pentru controlul torque-ului şi pe ntru obţinerea
alveolar. Datele din literatură, până î n preze nt, precum şi formei fi nale a arcadei. Pe aceste arcuri se aplică diferitele
Î n cazurile cu expansiune exagerată s - au observat doar recidive • Arcurile fi n ale d e finisare. Î nainte de î n depărtarea
L u a rea d ec iz i i l o r î n caz u r i l e
n o n -extracţiona l e - tre i întrebă ri
C ând luăm hotărârea de a extrage sau nu, este util să ne
punem trei întrebări:
C are este metoda potrivită de rezolvare a înghesuirilor în
acest caz? (Fig. 9 . 0 1 , 9.02 & 9.03)
C ât spaţiu se poate câştiga prin aceste proceduri?
Fig. 9. 0 1, 9 . 02 şi 9. 03, aceleaşi ca la pag. 142. Metodele acceptate pentru
Este acest spaţiu suficient pentru a corecta înghesuirile? obţinerea de spaţiu sunt protruzia incisivilor inferiori, IPR şi verticalizarea
(Dacă răspunsul este "Da", atunci cea mai bună soluţie molarilor, premolarilor şi caninilor.
este tratamentul non-extracţional. Altfel, trebuie extraşi
dinţi pentru a realiza un tratament corespunzător.) Idealizarea formei arcadei
Aşa cum se descrie în capitolul 7 şi într-un text anterior
Reeva l u a rea cazu ri lor în ti m p u l (B3 pag. 79), în fazele iniţiale de tratament se foloseşte una
din cele trei forme standard de arcade. Când cazul este gata
t rata mentu I u i
pentru arcurile de .019 I .025 oţel, se aplică o folie din ceară
Este util să realizăm o reevaluare de parcurs în toate tipurile peste arcada inferioară pentru a obţine indentaţiile bracket
de tratament, pentru că aceasta poate conduce la finalizarea urilor inferioare. Arcul rectangular de oţel este conformat în
mai rapidă a cazurilor. Această reevaluare implică o şedinţă funcţie de indentaţiile bracket-urilor, comparat şi ajustat după
de control care este mai lungă decât normal şi care este foarte forma iniţială a arcadei, copiat ulterior pe hârtie, decupat şi
importantă întrucât poate reduce considerabil munca în plasat pe un index card. Această înregistrare este folosită apoi
ultimele faze de tratament pentru forma arcadei şi pentru coordonarea arcurilor pe toată
durata tratamentului rămas, aşa cum am descris în capitolul 7.
Planificarea reevaluării variază de la un caz la altul. În
tratamentul non-extracţional este bine ca reevaluarea să se Reevaluarea aspectelor cefalometrice ale cazului
facă după ce arcurile de .019 I .025 HANT au fost menţinute În cazul în care s-au realizat deplasări dentare considerabile
pentru 1 -2 sedinţe, dar înaintea trecerii la arcul de oţel .019 şi/sau a existat o creştere semnificativă, este util să se realizeze
I .025 (vezi cazul AO pag. 1 60). Acest moment corespunde o radiografie cefalometrică pentru a reevalua aspectele
cu finalul fazei de nivelare şi aliniere, când încă se realizează scheletale, dentare şi faciale ale cazului.
controlul overbite-ului, dar înaintea fazei de închidere a
spaţiilor. Pe de altă parte, reevaluarea se poate realiza într-o Proced u ri l e de trata ment în ti m p u l
fază ulterioară de tratament, după ce s-au realizat manoperele
red uceri i i nterp roxi m a l e a smalţu l u i (I PR)
principale. De exemplu, în cazul clinic cu extracţii RO (pag.
Următoarele aspecte sunt importante în reducţia
207) reevaluarea a fost amânată până când majoritatea
interproximală a smalţului:
spaţiilor au fost închise, însă înainte de faza de finisare.
• Comunicarea cu pacientul
O reevaluare atentă a cazului reduce timpul de tratament
•
Planificarea IPR - după alinierea incisivilor
în multe cazuri. Orice i nadvertenţe pot fi corectate, astfel • Planificarea IPR - la arcada inferioară înaintea alinierii
încât faza de finisare va fi mai rapidă şi mai uşoară. Faza de incisivilor
reevaluare include următorii paşi: • Planificarea IPR la arcada superioară
• Cantitatea de smalţ care poate fi îndepărtată de la nivelul
Verificarea poziţiei bracket-urilor dinţilor posteriori mandibulari
Când este necesar, bracket-urile sunt repoziţionate în poziţia • Cantitatea de smalţ care poate fi îndepărtată de la nivelul
ideală şi se folosesc arcuri care dezvoltă forţe mai reduse (.019 / dinţilor anteriori mandibulari
.025 HANT) pentru a realinia dinţii. Cazul revine apoi la arcul • Precizia în îndepărtarea smalţului
de lucru de .019 I .025 oţel. Poziţionarea bracket-urilor poate fi • Nevoia pentru separare
verificată vizual, însă dacă repoziţionarea este absolut necesară, •
Metode de realizare a reducţiei smalţului
este preferabil să utilizăm modele de studiu şi fotografii intra • Restaurarea anatomiei coronare
orale realizate cu arcadele depărtate. Se pot realiza radiografii •
Finisarea suprafeţelor după IPR
panoramice pentru evaluarea poziţiei rădăcinilor.
Trata mentu l caz u ri lor non-extracţ i o n a l e • C APITOLU L 9
Figs. 9. 1 1 A & B
Planificarea IPR la arcada inferioară - înaintea alinierii Planificarea IPR la arcada superioară
incisivilor La arcada superioară, reducţia smalţului este de obicei
Dacă pentru rezolvarea înghesuirii s-a planificat IPR la nivelul amânată până spre sfârşitul tratamentului, exceptând cazurile
arcadei inferioare, este mai bine să se realizeze la începutul unde este absolut necesar să se realizeze în fazele iniţiale.
tratamentului, înaintea aplicării bracket-urilor. Astfel, se va Discrepanţa <lento-dentară apare de obicei la nivelul
crea spaţiul necesar imediat şi, dacă este cazul, se vor folosi în segmentului anterior. Este mai uşor să se vizualizeze existenţa
zonele cu înghesuiri resorturi spiralate deschise puţin active pe acestei discrepanţe la finalul tratamentului, după ce sectoarele
arcuri rotunde, mai groase, de oţel. Stabiliza.rea formei arcadei se laterale au fost corectate şi incisivii inferiori sunt în poziţie
realizează mai uşor utilizând aceste arcuri. corectă.
Procesul de reducţie interproxirnală a smalţului este mai dificil când
Prin urmare, in segmentul anterior superior, o uşoară avansare
există înghesuire la nivelul incisivilor, decât dacă aceştia ar fi aliniaţi.
a incisivilor (pentru a crea un overjet uşor mărit ca şi în cazul
Oricum, există multiple avantaje dacă realizăm reducţia smalţului
NH pag. 228) este o opţiune mai sigură decât reducţia de
înainte de corectarea înghesuirii şi înainte de aplicarea bracket
smalţ timpurie. Rareori este necesar I P R la nivelul dinţilor
u.rilor. După ce s-a creat spaţiu, se aplică bracket-u.rile pe dinţii
posteriori superiori, doar dacă aceştia au o formă anormală sau
înghesuiţi sau blocaţi, iar deplasarea lor va fi mult mai eficientă
există restaurări în exces la începutul tratamentului.
(Fig. 9. 13). Incisivii se aliniază rapid cu o protruzie minimă şi nu se
produce fenomenul de "du-te vino" al incisivilor. Alt avantaj este că
vom avea o distorsiune minimă a arcadei sau chiar deloc.
Fig. 9. 13 Procesul de reducţie al smalţului este puţin mai dificil cu dinţii înghesuiţi (A şi B) Oricum, după ce spaţiul a fost creat, incisivii se vor alinia mai
rapid (B şi C) cu o minimă protruzie şi fără producerea fenomenului de "du-te vino " Cu scopul realizării ilustraţiilor, cantitatea de smalţ îndepărtată - care
se observă în figură - este mai mare decât s-ar realiza în mod normal În cavitatea bucală.
I .O MESIAL I .O D I STA L
M EA N
RANGE
0.6 0.6
0.2 0.2
CEJ 2 4 6 C EJ 2 4 6
I N CI S A L I N C I SA L
Fig. 9. 1 58 Aceste diagrame, luate după autorii Gillings şi Buonocore 12, indică media variaţiilor de smalţ la nivelul inosivilor inferion�
reprezentate în milimetri, la nivelul suprafeţelor meziale şi distale, bazate pe măsurătorile a 27 de dinţi. Măsurătoarea medie, cât şi
cea reală, au fost reprezentate grafic în milimetri în funcţie de grosimea smalţului, faţă de distanţa de joncţiune smalţ-cement, de
asemenea reprezentată în milimetri.
Este dificil să evaluăm grosimea smalţului şi studiile au Există în literatură studii nenumărate legate de grosimea
raportat variaţii considerabile de la un caz la altul. La nivelul smalţului, dar i nteresant este că nu există niciun studiu
incisivilor inferiori s-a descoperit o grosime mult mai mare a clinic care să determine cantitatea de smalţ pe care o
smalţului la nivelul lateralilor inferiori, pe suprafeţele distale putem îndepărta pentru a ne găsi într-o zonă de siguranţă.
şi la dinţii subiecţilor Afro-Americani n Nu s-au constatat Î n literatura ortodontică nu s-au realizat studii care să
diferenţe semnificative între bărbaţi şi femei . O descoperire documenteze care ar fi cantitatea ideală de smalţ pe care o
cheie a fost că grosimea smalţului incisivilor inferiori variază putem îndepărta de pe dinte. Pe de altă parte nu există nici
printre pacienţi (între 0.44 mm şi 1 .2 8 mm) şi aceasta nu s-a studii care să ne arate că după îndepărtarea smalţului de pe
putut explica pe deplin doar prin factorii de mai sus. Autorii dinţi ar apărea efecte iatrogenice, cum ar fi efectele secundare
au recomandat că dacă este nevoie să se reducă o cantitate de tip carii, sensibilitate sau probleme parodontale. Astfel,
semni ficativă de smalţ, clinicienii ar trebui să realizeze se pare că rămâne la latitudinea clinicianului şi bunul simţ al
radiografii şi să încerce să măsoare grosimea smalţului, acestuia ar trebui să prevaleze. Având în vedere că principiul
datorită acestor variaţii individuale extrem de mari 13. este de a lăsa suficient smalţ pe dinte pentru a-l protej a, atunci
îndepărtarea a 0.25 mm proxima! ar părea a fi absolut în limite
de siguranţă.
C APITOLU L 9 · Trata mentu l caz u ri lor non-extracţ i o n a l e
Elasticele de separare se aplică în mod normal în cavitatea Fig. 9. 7 7 Separatorul El/iot drept pentru zona anterioară este o alternativă
bună pentru elasticele de separare.
bucală şi se lasă pentru 4-5 zile (Fig. 9. 16). Sunt preferate
elasticele rotunjite, pentru că par să fie mai confortabile decât
cele cu margini drepte. Elasticele separatoare nu sunt pe placul
pacienţilor, implică mai mult timp, nu sunt foarte confortabile
şi uneori sunt dificil de menţinut pe poziţie.
Fig. 9. 78 Separatorul Elliott este util, mai ales dacă dinţii nu sunt suprapuşi�
anestezia topică fiind utilă pentru a reduce disconfortul.
Trata mentul cazu ri lor non-extracţion a l e • CAPITOLU L 9
Fig. 9.20 A & B Reducţia interproximală folosind piesa contra-unghi oscilatorie Komet, pentru care se utilizează apă din abundenţă. Riscul afectării
părţilor moi ale pacientului sau a mâinilor operatorului este minim. Ca şi discurile rotative, este folosit în special dacă dinţii nu sunt suprapuşi. Lamele sunt
foarte subţiri şi pot fi folosite când dinţii sunt triunghiulari, cu o separaţie minimă.
C APITO L U L 9 • Trata mentu l caz u r i l o r non-extracţionale
3. Zachrisson B U , Ny0ygaard L, Mobarak K . 2007 Dental health 1 9. McArthur DR 1 985 Determination of a pproxi mate size of maxi lla ry
assessed more than 1 O years after interproxi mal enamel reduction anterior denture teeth when mandibular anterior teeth a re presen!.
of mandibular anterior teeth. Am J Orthod Dentofacial Orthop Part III Relationshi p of maxillary to mandibular central incisor
1 3 1 1 62 -9 widths. J Prosthet Dent. 53(4): 540-2 .
C a z cl i n i c AO
Pacientul î n vârstă d e 1 4 ani şi 2 luni a fost un caz transferat d e l a u n alt medic. Prezenta u n uşor tipar facial scheletal d e Clasa a
I I - a şi un plan de ocluzie accentuat. Pe partea stângă prezenta Clasa a I I -a dentară de 1 .5 mm, iar pe partea dreaptă era Clasa I .
Ocluzia în zona anterioară era d e tip "cap l a cap". I ncisivii ş i premolarii inferiori aveau dimensiuni mari ş i formă triunghiulară,
iar incisivii laterali superiori aveau dimensiuni mici. Igiena orală era necorespunzătoare. Pe radiografia panoramică se puteau
observa rădăcinile incisivilor superiori înclinate înspre mezial şi prezenţa molarilor de minte.
Fig. 9.22A
(_
I N IŢIAL Vâ rf i ncisiv sup . f a ţ ă de TVL - 1 3 m m
1 6 .2 ani G rosime buză s u p . 1 8 m m
Buza s u p . faţă de TVL 4 m m
Înălţi me maxilar 2 8 m m h
L u n g i m e buză s u p . 2 3 m m
E x p u n ere i ncisivi s u p . 5 m m
Spaţiu i nter- l a b i a l 5 m m
Din punct d e vedere cefalometric, poziţia incisivilor superiori şi grosimea buzei superioare sunt în limite normale, iar incisivii
inferiori erau protrudaţi la 1 04° faţă de planul mandibular.
Trata mentu l caz u r i lor non-extracţionale · C APITOLU L 9
Fig. 9.3 7
C A PITO L U L 9 • Trata mentu l cazu rilor non-extracţio n a l e
Fig. 9.38A
După 4-5 zile s-a realizat IPR între incisivii laterali şi canini
(Fig. 9 . 3 8 B şi 9.42). S-au lustruit suprafeţele şi s-au plasat
elastice de separare între incisivii laterali şi centrali inferiori
(Fig. 9 . 4 1 ) .
Fig. 9.388
Trata mentul caz u r i l o r non-extracţion a l e • C APITO L U L 9
Fig. 9.43
Î n final, s-a realizat IPR între incisivii centrali inferiori şi s-au
lustruit suprafeţele. Pacientul trebuie informat că este nevoie
de cooperare pentru ca IPR să se realizeze cu succes, după
cum se vede în aceste secvenţe de fotografii (Fig. 9 .38 - 9 .48).
De multe ori, elasticele de separare cauzează disconfort şi sunt
dificil de menţinut pe poziţie.
Fig. 9.46
După ultima sesiune de IPR, între incisivii centrali inferiori
s-a aplicat un arc continuu de . 0 1 6 HANT cu bendback
posterior, fără laceback-uri.
Fig. 9.54
Reevaluarea cazului
-O Tq
Nivelarea şi alinierea au fost aproape complete şi este un
moment potrivit să se realizeze reevaluarea cazului (pag. 146).
1 .22 mm
Fig. 9. 57
S-a trecut la arcurile de oţel .019 I .025, iar la arcada inferioară
s-au aplicat catene elastice puţin active pentru a închide spaţiile
rămase. S-a indicat purtarea elasticelor de Clasa a II-a pe partea
dreaptă (1/4 inch 6 oz.) şi elasticelor triunghiulare ( 1/4 inch 6
oz.) pentru a închide ocluzia în zona anterioară.
Finisarea cazului
S-a aplicat un arc rotund de oţel . 0 1 4 în zona frontală Fig. 9. 60
superioară, de la canin la canin, şi s-a început purtarea
elasticelor triunghiulare la nivelul incisivilor laterali şi
caninilor superiori pentru finisarea cazului ( 1 /4 inch 6 oz.).
Inferior s-a menţinut arcul de .019 I .025 oţel, pentru a putea
extinde faza de finisare timp de 4-6 săptămâni.
Fig. 9. 6 7 Fig. 9. 62
Fotografiile intra-orale d e final arată o ocluzie de Clasa I cu un overbite ş i overjet adecvat. Molarii de minte sunt prezenţi şi
se va discuta cu pacientul posibilitatea îndepărtării acestora. Nu a mai fost nevoie de IPR la nivelul feţei distale a premolarilor
1 inferiori şi nici de reconstrucţia incisivilor laterali superiori. Folosirea Opal Seal a fost eficientă pentru protecţia suprafeţelor
vestibulare ale dinţilor, care s-au găsit într-o condiţie bună la finalul tratamentului, în ciuda igienei deficitare şi a problemelor de
control al plăcii bacteriene de-a lungul tratamentului (Fig. 9.71 - 9.75).
Fig. 9.66
Înălţime maxi l a r 2 9 m m
Lungime buză sup. 2 2 m m
Expunere i ncisivi s u p . 7 m m
Spaţiu i nter-l a bia l 4 m m
Fotografiile faciale finale şi analiza cefalometrică arată un uşor tipar facial de Clasa a II-a, cu o poziţie satisfăcătoare a incisivilor
şi buzei superioare. I ncisivii inferiori au fost verticalizaţi cu mai mult de 10° datorită IPR şi torque-ului de -6° din bracket-uri.
Trata mentu l cazu rilor non-extracţ i o n a l e · C A PITOLU L 9
Fig. 9. 74 Fig. 9. 75
Fig. 9. 76
C APITO L U L 9 • Trata m e n t u l cazu ri lor non-extracţionale
C az cl i n ic DR
Pacientul în vârstă de 3 1 de ani şi 4 luni a fost un caz transferat de la un alt medic. Fotografiile şi analiza cefalometrică au arătat
un uşor tipar facial şi scheletal de Clasa a I I -a, cu un unghi al planului mandibular crescut. Buza inferioară prezintă o oarecare
protruzie corelată cu proînclinarea incisivilor inferiori şi prezenţa aparatului ortodontic. Acest caz este similar cu cel prezentat
anterior, dar există diferenţe semnificative în modalitatea de abordare a tratamentului.
Cefalometric, incisivii superiori erau la 1 1 9° faţă de planul maxilar şi buza superioară era subţire. Mandibula este retruzivă,
incisivii inferiori fiind proînclinaţi la 108° faţă de planul mandibular. Fotografiile intraorale arată un raport de Clasa I laterală.
Primii molari inferiori prezentau coroane mari de ceramică şi inele ortodontice, ceea ce a crescut spaţiul ocupat de aceşti dinţi .
Premolarii 2 superiori erau relativ mici comparativ cu premolarii 2 inferiori.
Rapoartele incisive erau "cap la cap", iar incisivii inferiori prezentau coroane de dimensiune mare şi formă triunghiulară.
SNA 84°
D.R.
S N B 82°
I N IŢIAL
3 1 4 ani ANB 2 °
A-N i_ F H O m m
Po-N _!_ F H - 5 m m
WITS O m m
G o G n S N 30°
F M 28°
MM 3 1 °
�o
� I n cisiv s u p . la APo 1 2 m m
I ncisiv i n f . la APo 1 1 m m
Inc isiv sup. faţă de p i . max. 1 1 9°
I n cisiv i n f . faţă de p i . m a n d . 1 08°
Fig. 9. 8 1
Înălţime maxi l a r 2 6 m m
Lungime buză sup. 24 mm
Expu nere incisivi s u p . 1 m m
S p a ţ i u inter-la bia l 2 m m
Fig. 9. 9 1
C APITOLU L 9 • Trata m e n t u l caz u r i l o r non-extracţionale
La acest caz, s-au aplicat arcuri fizionomice de .019 I Fig. 9.95 Colajul indirect (la un alt pacient)
Fig. 9. 1 0 1
Trata mentu l caz u r i l o r n on-extra cţ i o n a l e • C A PITO L U L 9
Fig. 9. 93 Fig. 9. 94
Fig. 9. 96 Fig. 9. 97
Fig. 9. 7 02 Fig. 9. 7 03
C APITOLU L 9 · Trata mentul cazu r i l o r non-extracţionale
Fotografiile intra-orale au arătat rapoarte de Clasa I î n zonele laterale, precum ş i u n overbite ş i overjet satisfacător. Radiografia
panoramică a arătat un bun paralelism al rădăcinilor.
Fotografiile faciale finale şi analiza cefalometrică arată modificarea minimă a profilului, dar cu îmbunătăţirea armoniei faciale.
Torque-ul incisivilor superiori a fost mai mare cu 2°, iar torque-ul incisivilor inferiori a fost redus cu 1 0°.
SNA 85°
D.R. S N B 82°
FI NA L A N B 3°
32.3 ani
A-N _l_ F H 2 mm
PO-N _!_ F H -3 mm
WITS 5 m m
G o G n SN 2 9 °
FM 2 6°
MM 29°
Incisiv sup. la APo 1 1 mm
I n cisiv i n f . l a APo 8 mm
I ncisiv s u p . faţă de pi. max. 1 2 1 °
I ncisiv i n f . faţă de p i . m a n d . 98°
Fig. 9 . 7 04
Fig. 9. 1 12 Fig. 9. 1 13
Fig.9. 1 14
CAPITOLU L 9 · Trata mentu l caz u r i lo r non-extracţiona l e
C az cl i n i c RL
Pacientă în vârstă de 1 3 ani şi 3 luni cu un tipar facial şi scheletal de Clasa I . Incisivii superiori şi inferiori erau retroînclinaţi,
grosimea buzei superioare era mai mare decât normal, iar grosimea buzei inferioare era normală. Pacienta avea ocluzie adâncă
cu înghesuire în zona anterio-inferioară şi incisivi inferiori de formă triunghiulară, iar rapoartele dentare în zona laterală erau
de Clasa I. Pacienta prezenta un contur înalt al buzelor, iar malocluzia avea caracteristici de Clasa II/2 în zona anterioară, mai
ales pe partea dreaptă.
SNA 7 6°
R.L.
I N IŢIAL S N B 7 5°
1 3 .3 ani ANB 1 °
A-N ...L F H O m m
Po-N _!_ F H 2 m m
WITS O m m
GoGn SN 3 1 °
FM 1 9°
MM 2 6°
Incisiv s u p . la APo 1 m m
I ncisiv i n f . la APo - 2 mm
I ncisiv sup. faţă de p i . max. 9 7 °
I ncisiv inf. faţă de p i . m a n d . 8 1 °
Fig. 9. 1 1 5
Înălţime m a x i l a r 2 5 m m
L u n g i m e b u ză s u p . 1 8 m m
Expu nere i n c i sivi s u p . 7 m m
Spaţiu i nter- l a bia l O m m
Fig. 9. 1 23 Fig. 9. 1 24
Fig.9. 125
CAPITO L U L 9 • Trata m e ntu l caz u ri lor non-extracţionale
Fig. 9. 7 33 Fig. 9. 7 34
Nota autorilor:
Î nălţările de ocluzie şi placa palatinală cu platou retroincisiv
(bite plane) nu sunt agreate de pacienţi. Acestea interferă cu
ocluzia normală şi este important să se justifice pacientului
necesitatea folosirii lor. Placa palatinală poate fi dificil de
purtat, pentru că reprezintă un aparat în plus, iar pe măsură ce
Fig. 9. 744
dinţii superiori se aliniază, nu se va mai adapta corespunzător.
Fig. 9. 7 5 7 Fig. 9 . 7 52
Fig. 9. 7 54 Fig. 9. 7 55
Fig. 9. 7 60 Fig. 9. 1 6 1
C APITO LU L 9 · Trata m e n t u l cazu ri lor non -extracţionale
Fotografiile i ntraorale finale ş i radiografia panoramică arată rapoarte de Clasa I dentară, cu overbite ş i overjet ideale. Există
un bun paralelism al rădăcinilor, molarii de minte sunt prezenţi şi au o poziţie bună. Fotografiile faciale arată o îmbunătăţire a
echilibrului facial. Torque-u1 incisivilor este adecvat, iar proeminenţa mentonului este mai puţin evidentă.
R.L. SNA 7 5°
FINAL S N B 7 5°
1 5 . 1 ani ANB 0°
A-N ....L FH -2 m m
P o - N _!_ F H 1 m m
WITS -2 m m
G o G n SN 30°
FM 20°
MM 25°
I ncisiv s u p . la APo 6 m m
�-'
I ncisiv i n f . la A P o 3 m m
Incisiv s u p . faţă de p i . max. 1 1 2 °
Incisiv i n f . faţă de p i m a n d . 9 1 °
Fig. 9. 7 62
Înălţime maxilar 2 5 m m
L u n g i m e b u z ă sup . 1 8 m m
Expu nere i ncisivi s u p . 6 m m
Spaţiu i nter- l a b i a l 2 m m
Nota autorilor:
Î n acest caz de ocluzie adâncă a fost aliniată mai întâi arcada superioară, ceea ce a dus l a depărtarea incisivilor superiori faţă
de cei i nferiori. S-a aliniat ulterior arcada inferioară, fără a fi nevoie de înălţări de ocluzie sau plăci palatinale, corectându-se
overj et-ul cu ajutorul elasticelor de Clasa a I I -a.
Această abordare este una acceptată şi utilă pentru acest tip de malocluzie, însă este indicată doar în cazurile în care mai există
creştere, cu rapoarte scheletale sagitale de Cl asa I (ca în cazul de faţă) sau Clasa a II-a uşoară. Este nevoie de multă atenţie în
selectarea cazurilor, pentru că această abordare nu este potrivită pentru majoritatea cazurilor de adulţi cu Clasa 11/2 sau pentru
adolescenţi cu retropoziţie mandibulară.
Trata mentu l caz u ri l o r non-extracţ i o n a l e · C A PITO L U L 9
Fig. 9. 1 70 Fig. 9. 7 7 7
R . L. R . L.
I NIŢIAL/FINAL INIŢIAL/FI NAL
S N AT S
PLANUL PALATINAL
ŞI C U R B U RA
PALATI NALĂ
SIMFIZA
MANDIBULARĂ
ŞI PLANUL
MAN D I BULAR
Fig. 9. 7 73 Fig. 9. 7 74
Î n cazul pacienţilor adulţi cu ocluzie adâncă stabilizară de-a lungul anilor, înălţările de ocluzie sau plăcile palatinale cu platou
retroincisiv sunt foarte utile în mecanica tratamentului. Exemple sunt prezentate mai jos (Fig. 9. 1 75 - 9 . 1 78).
Fig. 9 . 7 75 Placă palatinală cu platou retroincisiv. Pe Fig. 9. 7 76 Înălţări de ocluzie pe inosivii superiori În
măsură ce dinţii se aliniază, adaptarea aparatului devine cazurile cu ocluzie adâncă, hipodivergente.
necorespunzătoare.
Fig.9. 7 77 Înălţări de tip turbos pe molarii 7 În cazurile Fig. 9. 7 78 Înălţări de ocluzie pe molarii 7 şi 2 În cazurile
cu ocluzie adâncă, hiperdivergente. cu ocluzie adâncă, hiperdivergente, cu extracţii.
CAPITOLUL 1Q
Trata m e n t u l cu ext ra cţ i a p ri m u l u i p re m o l a r
s i m eca n i ca i ntra-a rca d i că
I
Intoducere 1 84
Ancorajul cu laceback 1 89
CAPITO L U L 1 O • Trata mentul cu extracţia p ri m u l u i p remo l a r şi meca n i ca i ntra-arcad ică
Trata mentul cu extracţia p ri m u l u i p re m o l a r şi meca n i ca i ntra-a rcad ică • C APITO L U L 1 O
Faza I
Faza a II-a
Controlul overbite-ului 1 93
Bucla de închidere
• Dispozitivul HyconTM
Catenele elastice
Referinţe 199
meca n ica i ntra-a rcad ică premolari au condus la apariţia disfuncţiilor temporo
mandibulare (DTM). Premisa era că extracţiile de premolari
produc o secvenţă de evenimente în următoarea ordine. (i)
I ntrod u ce re Provoacă colapsul ocluziei anterioare şi închiderea acesteia.
Î ncă de la începuturile ortodonţiei ca specialitate, extracţia (ii) Acestea produc apariţia contactelor premature anterioare
asociate cu poziţionarea posterioară a mandibulei. (iii)
premolarilor a fost însoţită de controverse, autorii tratând
Condilii plasaţi posterior conduc la creşterea potenţialului
în ediţia anterioară a acestei lucrări (B2, cap. 5) principalele
de dislocare a discului articular şi a incidenţei disfuncţiilor
aspecte ale acestui subiect.
temporo-mandibulare (Fig. 10.0 1 ) . Totuşi, numeroasele studii
şi investigaţii clinice nu au reuşit să susţină această ipoteză.
Extracţie versus non-extracţie Astăzi se acceptă faptul că utilizarea unei mecanici corecte de
Î n anii '90 n u existau suficiente dovezi ştiinţifice ş i clinice tratament nu va duce la apariţia contactelor premature în zona
pentru a înţelege limitele procesului alveolar, în relaţie cu anterioară şi toate problemele sus-amintite vor fi evitate.
deplasarea dentară. Dr. Edward H. Angle1 a propus ideea de
a trata cazurile având ca obiectiv relaţia de Clasa I molară,
dar rară extracţii. Calvin Case2 nu a fost de acord, spunând că
anumite cazuri pot beneficia de tratamentul extracţional. Î nsă
ideea lui Angle a fost adoptată în final şi timp de aproape 35
de ani majoritatea cazurilor au fost tratate non-extracţional.
Mai târziu, au apărut dovezi asupra recidivelor şi problemelor
parodontale asociate cu tratamentul non-extracţional şi care au
determinat necesitatea tratamentului cu extracţii în anumite
cazuri. La mijlocul anilor '40, Charles Tweed3 a susţinut Fig. 1 0. 0 7 În anii '80, s-a susţinut că extracţiile de premolari conduc
la disfuncţii ale articulaţiei temporo-mandibulare, prin poziţionarea
extracţiile de premolari atunci când existau discrepanţe între
posterioară a mandibulei datorită contactelor premature anterioare. Astăzi
dimensiunea dentară şi osul bazal şi a prezentat rezultatele se acceptă faptul că utilizarea unei mecanici corecte de tratament nu va
excelente obţinute în multe cazuri cu extracţie. Dr. P. Raymond duce la apariţia unor astfel de contacte premature.
Begg a susţinut, de asemenea, extracţiile de premolari4 pe baza
faptului că sunt corecte din punct de vedere ştiinţific, pentru că
simulează atriţia naturală a dinţilor, lucru observat la dentiţiile
Vizi u nea a utori lor asu p ra extracţ i i lor de
aborigenilor din Australia. p remolari
Viziunea autorilor î n privinţa extracţiilor d e premolari este
Aspecte a l e g natolog iei în a n i i '70 următoarea:
• Tratamentul cazurilor cu extracţii de premolari respectând
Î n anii '70 ideea extracţiei d e premolari a fost pusă din nou cele şase chei ale lui Andrews, standardele An1erican
sub semnul întrebării, de data aceasta de către gnatologi, Board of Orthodontics şi standardele ocluziei funcţionale
unii dintre aceştia susţinând că ocluzia funcţională ideală este dificil de realizat. Totuşi, cazurile pot fi tratate după
nu poate fi obţinută prin extracţia premolarilor. Dr. Ron aceste standarde folosind bracket-uri preinformate bine
Roth5 (B2 cap. 5) a revizuit lucrările lui Charles Stewart, poziţionate, combinate cu o mecanică corectă de tratament.
"părintele" gnatologiei şi a relevat importanţa tratării tuturor •
Există mulţi factori care produc tulburări ale ATM, dar
pacienţilor, inclusiv cazurile cu extracţie de premolari,
factorul principal îl reprezintă activitatea parafuncţională şi
conform standardelor gnatologice. Ca şi alţi ortodonţi, Dr.
trauma generală. De-a lungul anilor a existat o incertitudine
Rot:h a demonstrat posibilitatea tratamentului cu extracţii de
asupra rolului malocluziilor în etiologia tulburărilor ATM ,
premolari cu rezultate conform idealului gnatologic, cum a
argumente fiind de ambele părţi ale acestui subiect.
fost descris de St:uart.
Trata mentul cu extracţia p ri m u l u i p re m o l a r şi meca n ica i ntra-arcad ică • C APITO LU L 1 O
•
Confuzia apare deoarece factorii traumatici sau alţi factori Spaţiul obţinut în urma extracţiei de premolari este utilizat în
etiologici şi malocluzia se suprapun deseori. Mii de cazuri două scopuri principale:
cu disfuncţii aleATM şi malocluzii au fost tratate cu succes Cu ajutorul mecanicii intra-arcadice, spaţiul este folosit pentru
utilizând abordarea terapeutică combinată. Mai întâi se a permite modificări ale torque-ului incisiv în timpul corectării
realizează o stabilizare mecanică şi medicală a muşchilor relaţiei incisive de Clasa a II-a sau Clasa a III -a. Î n acest fel
şi articulaţi ilor, utilizând după caz splinturi şi medicaţie. se obţin overjet şi overbite normale, precum şi îmbunătăţirea
Apoi, se poate continua cu un tratament extracţional sau profilului facial. Acest lucru se realizează prin modificarea
non-extracţional, ortodontic sau ortodontic-chirurgical. raportului de ancoraj în timpul mecanicii de alunecare, prin
Aceasta este o abordare de succes şi nu reprezintă doar folosirea elasticelor intermaxilare sau a altor metode de ancoraj
o coincidenţă. Î n mod clar, malocluzia poate fi. un factor (Capitolul 8).
şi, dacă se corectează, poate fi. de folos în gestionarea Prin mecanica intra-arcadică (principalul subiect al acestei
tulburărilor ATM. cărţi) spaţiul de extracţie al premolarilor este utilizat pentru
•
Există o reticenţă a părinţilor, pacienţilor şi a unor medici gestionarea înghesuirii, care este mai mare decât poate fi.
dentişti de a accepta ideea extracţiilor de premolari. obţinut prin IPR şi compensare dentară adecvată.
Aceasta poate fi. din cauza faptului că părinţii sau pacienţii
înşişi au avut experienţe negative ori le este teamă de
extracţia dentară. Reticenţa medicilor dentişti poate
veni din rezultatele nesatisfăcătoare văzute la pacienţii
care se întorc în cabinet după tratamentul cu extracţii.
Aceste presiuni există în orice cabinet de ortodonţie.
Totuşi, unul dintre obiectivele de tratament ale medicului
ortodont (pag. 2) este să rezolve principalelor preocupări
ale pacientului. Din păcate, atunci când pacientul sau
medicul dentist insistă asupra tratamentului fără extracţii Fig. 1 O 02 Mecanica de alunecare este eficientă În mod special În cazurile
cu extracţie de premolar 1 . După alinierea dentară, raportul de ancoraj
de premolari, acest lucru nu transformă un caz extracţional se va gestiona În timpul Închiderii spaţiilor, astfel Încât să se atingă
într-unul non-extracţional . Dacă înghesuirea este mai mare obiectivele.
decât poate fi. rezolvată prin reducţie interproxi mală de
smalţ şi printr-o compensare dentară acceptabilă, se indică Faza de a l i n iere şi n ivel a re d u pă extracţia
tratamentul extracţional.
p ri m i lor p remo l a ri
Uti l iza rea spaţi u l u i d u pă extracţia Primul obiectiv în majoritatea tratamentelor îl reprezintă
p remo l a r i l o r alinierea şi nivelarea dentară. Acesta poate fi. definit ca:
Deplasările dentare necesare pentru a obţine o angajare pasivă
Metoda de tratament descrisă în această carte a fost prima dată a unui arc rectangular de. 01 9 1 . 025 oţel individualizat la
prezentată în 1 993 (Bl), fiind dezvoltată gradual şi rafinată forma arcadei, într-un sistem de bracket-uri preinformate cu
în cei douăzeci de ani care s-au scurs de atunci. Metoda se slot . 022, poziţionate corect şifabricate precis.
caracterizează prin deplasarea dentară de grup şi prin mecanica
de alunecare, aceste aspecte ale tehnicii fiind foarte evidente în De la începutul tratamentului, toate deplasările dentare
cazurile cu extracţii de premolari 1 . Ca şi amprentele digitale trebuie realizate ţinând cont de obiectivul final, iar controlul
umane, nicio malocluzie nu seamănă cu cealaltă, ceea ce ancorajului trebuie să restricţioneze orice deplasare dentară
reprezintă un element fascinant al ortodonţiei. Cu toate acestea, nedorită. Termenul de "control al ancorajului" în timpul
există metode sistematizate de a trata malocluzii tipice cu alinierii şi nivelării este definit ca (B3 pag. 94):
indicaţie de extracţie a premolarilor 1 şi, după cum se va vedea Manevrele utilizate pentru a limita modificările nedorite
în paginile următoare, pot fi. aplicate în multe cazuri. în timpul etapei iniţiale de tratament, astfel încât alinierea
şi nivelarea săfie obţinutefără ca aspectele principale ale
ma/ocluziei să se agraveze
CAPITO L U L 1 O • Trata mentu l cu extracţi a p ri m u l u i p re m o l a r şi meca n ica i ntra-a rca d i că
. 0 1 9 I . 0 2 5 Oţel
D
. 0 1 9 I 025 Oţel
D
Fig. 1 O 03 Părţile B&C Laceback-urile (nedesenate) şi bendback-urile sunt folosite pentru controlul ancorajului incisivilor şi caninilor, dar şi pentru a susţine
arcurile subţiri la debutul tratamentului. În cazul În care curba Spee este accentuată, se folosesc arcuri rotunde de oţel. Mecanica de alunecare este
utilizată pe arcurile . 0 1 9 I . 025 oţel pentru retrudarea "en masse" a dinţilor anteriori, faţă de linia APo. Metodele de ancoraj sunt discutate În capitolul 8.
. 0 1 9 I . 0 2 5 HANT
Poate 1 1 a rc rotund
de oţel
•
.0 1 6 HANT . 0 1 9 I .025 Oţel
o D
•
. 0 1 9/ 0 2 5 HANT
Poate fi a rc rotund
de oţel
Fig. 1 0 04 Părţile B&C Pe măsură ce dinţii se aliniază, se ataşează la arc toate aripioarele bracket-urilor anterioare. Bendback-urile previn creşterea overjet
ului şi laceback-urile (nedesenate) controlează caninii. Alinierea şi nivelarea sunt obţinute cu arcul . O 1 6 HANT şi apoi cu arcul . O 1 9 I . 025, avansănd spre
arcurile rectangulare de oţel. În cazul În care curba Spee este accentuată, se vor utiliza şi arcuri rotunde de oţel. Mecanica de alunecare permite atingerea
scopurilor finale ale cazului.
C APITO L U L 1 O · Trata m e n t u l cu extracţi a p ri m u l u i p remo l a r şi meca n ica i ntra-arcad ică
Fig. 1 0. 05 Se recomandă deplasarea corporeală a dinţilor spre spaţiile post Fig. 1 0. 06 Înclinarea dinţilor spre locurile de extracţie nu este recomandată,
extracţionale, chiar dacă există impresia unui progres mai lent la început, după cum se observă în această imagine. Dacă se aplică catene elastice pe
decât prin metoda înclinării dentare. Mecanica este prezentată la pag. 1 90. arcuri subţiri, apar deplasări nedorite care prelungesc tratamentul.
Trata mentu l cu extracţia pri m u l u i premolar şi meca n ica i ntra-a rcad ică • C A PITO L U L 1 O
Ancoraj u l cu laceback
S-a spus că î n timpul alinierii ş i nivelării, laceback-urile sunt
folosite pentru a controla caninii, iar bendback-urile pentru a
controla incisivii, ceea ce este adevărat.
Fig. 7 0 . 08 Conform unei diagrame originale din 1 989, se pare că laceback
Laceback-urile reprezintă un element esenţial al tehnicii
urile determină, imediat după aplicare, o Înclinare a caninilor şi a dinţilor
(Fig. 1 0.07). Ele controlează caninii şi au fost utilizate posteriori şi o anumită compresiune a spaţiului periodontal, urmată de o
şi recomandate de autori încă din 1 9896. Acestea previn scădere în intensitate a forţei, ceea ce permite arcului rotund de oţel să
orice deplasare mezială a coroanei caninului la începutul verticalizeze rădăcinile.
tratamentului care poate apărea din cauza valorii angulaţiei
din bracket-ul caninului şi stimulează deplasarea corporeală
spre distal pe parcursul alinierii. Astfel se obţine spaţiu pentru
alinierea dinţilor anteriori.
0
\ I
Faza I
(Fig. 1 0 . 1 0 A, B&C) Î n timpul primei faze, este eficient
ca alinierea dinţilor să se realizeze în limita formei arcadei,
cu un arc de . 0 1 8 sau .020 oţel. Dinţii malpoziţionaţi,
situaţi în afara liniei arcadei, nu sunt ancoraţi în această
fază, iar acolo unde este necesar se vor utiliza laceback-uri
şi/sau resorturi spiralare pentru a crea spaţiu pentru aceşti
dinţi (Fig. 1 0 . 1 0 B & C). Se pot folosi, unde este cazul,
tuburi pentru a susţine porţiunile libere, mai lungi, ale
arcurilor. Scopul este de a crea spaţiu pentru dinţii care
sunt la distanţă de linia principală a arcadei, menţinând în
acelaşi timp controlul ancoraj ului. Faptul că se poate păstra
forma arcadei prin folosirea acestei abordări în două faze Fig. 1 0. l O A.
Arcuri rotunde
de oţel
. 0 1 6 HANT
o
. 0 1 6 HANT
.020 oţel
o
o
Arcuri rotunde
de oţel
Fig. 7 O. 7 O B & C
. 0 1 9 / .0 2 5 0ţel
Fig. 7 O. 7 O E & F
C APITO L U L 1 O • Trata mentu l cu extracţia p ri m u l u i p remolar şi meca n i ca i ntra-a rcad ică
Sco p u l uti l iză ri i b e n d back- u ri lo r Incl uderea în trata ment a molarilor secunzi
Bendback-urile reprezintă o parte esenţială a tehnicii. Acestea La arcada inferioară, după c e caninii a u fost retrudaţi suficient
controlează lungimea de arcadă şi sunt folosite aproape în pentru a permite alinierea incisivilor, se pot aplica bracket
toate cazurile î n timpul alinierii şi nivelării. Nu se realizează urile şi tubuşoarele pe dinţii rămaşi. Î n mod normal, aceasta
pe arcuri rectangulare de oţel în mecanica arcului continuu, include şi molarii 2 în cazurile normo şi hipodivergente,
pentru că lungimea de arcadă este controlată, în acest caz, deoarece nivelarea arcadei şi controlul overbite-ului sunt
cu tieback- uri (pag. 1 07) şi ar face imposibilă îndepărtarea mai eficiente când aceşti dinţi sunt incluşi în tratament.
arcului fără riscul desprinderii tubuşoarelor. Alinierea şi nivelarea acestor arcade devine mai eficientă
după ce s-au ancorat toţi dinţii, cazurile cu extracţii de
Pentru ca bendback-ul să fie bine realizat, fiecare capăt al premolari 1 derulându-se în continuare asemenea cazurilor
arcului trebuie ţinut în flacără, pe o porţiune de aproximativ non-extracţionale. La hiperdivergenţi, molarii 2 inferiori nu
4 mm, până se înroşeşte, apoi se răceşte înainte de a-l aplica. sunt incluşi, de regulă, în tratament în această fază, pentru că
Prin acest procedeu, arcurile de aliniere şi nivelare devin moi,
nivelarea necesară mecanicii de alunecare tinde să deschidă
asigurând precizia bendback-urilor, iar arcul poate fi uşor ocluzia. Pot fi incluşi în tratament după nivelare şi închiderea
îndepărtat la fiecare control, fără a exista riscul desprinderii spaţiilor, dar se păstrează curbura arcadei în zona posterioară
tubuşoarelor. a arcului.
Bendback-urile (B3 pag. 1 02) asigură confortul pacientului La arcada superioară, este utilă încercarea de a menţine relaţia
şi j oacă un rol important în ancoraj, prin limitarea lungimii canină de Clasa I deoarece contactul caninilor inferiori cu
de arcadă şi limitarea mezializării incisivilor (Fig. 1 0. 1 1 ) . cei superiori susţine retrudarea caninilor superiori. Î n această
Î n consecinţă, ele pot fi realizate puţin spre distal faţă de
situaţie, datorită overjet-ului, poate exista o mică spaţiere
tubuşoarele molare în cazurile în care există nevoia de a creşte în zona incisivilor superiori, care va permite aplicarea mai
lungimea de arcadă în faza de aliniere şi nivelare, cum ar fi în devreme a bracket-urilor pe incisivii superiori. Î n acest
anumite malocluzii de Clasa II/2 (B3 pag. 1 71 ) . moment, pot fi aplicate bracket-urile şi pe ceilalţi dinţi.
Un bendback s e creează prin răsucirea capătului arcului fi e I ncisivii superiori pot necesita solidarizarea cu o catenă
spre gingival, fie spre spaţiul interstiţial. Medicii ortodonţi au elastică puţin activă sau o ligatură în "8", în scopul evitării
propriile metode de a le realiza, putând fi utilizat, de exemplu, apariţiei de spaţii, lucru îngrijorător pentru pacienţi.
un director de ligaturi în locul cleştilor. Dacă se anticipează deschiderea excesivă a ocluziei, trebuie
evitată aplicarea tubuşoarelor pe molarii 2 superiori în acest
moment. Pot fi incluşi în tratament după închiderea spaţiilor şi,
pentru evitarea extruziei, tubuşoarele pot fi colate mai ocluzal,
cu realizarea unei trepte pe arc, dacă este necesar (Fig. 10. 12).
Fig. 7 O. 7 7 Bendback-ul obişnuit se realizează în contact cu porţiunea Fig. 7 O . 7 2 Dacă există riscul apariţiei ocluziei deschise anterioare, aplicarea
distală a molarului, pentru a restricţiona lungimea de arcadă şi protruzia tubuşoarelor pe molarii 2 superiori poate fi amânată până după închiderea
incisivilor Dacă se doreşte creşterea lungimii de arcadă, ca în majoritatea spaţiilor sau acestea pot fi aplicate mai oe/uzai (A). Realizarea unei trepte
cazurilor de Clasa 1112 fără extracţie, bendback-ul este realizat distal de pe arc (B) va preveni extruzia molarului, dar necesită ca tubuşoarele de pe
molar primii molari să fie convertibile.
Trata mentu l cu extracţia p ri m u l u i p re m o l a r şi meca n ica i ntra-a rcad ică • CAPITO L U L 1 O
Arc u ri le mez i a l de m o l a r i i 2 i nferiori alinierii dinţilor frontali. Î n unele cazuri, scopul principal îl
reprezintă retrudarea corporeală a caninilor. De asemenea, nu se
La începutul tratamentului s e utilizează, î n mod normal, un acordă o atenţie deosebită nici overbite-ului. Totuşi, dacă există
arc de .016 HANT. Dacă în această etapă, molarul 2 trebuie preocupare asupra contactului dintre bracket-urile dinţilor inferiori
inclus în tratament, laceback-ul ar trebui extins la tubuşorul şi dinţii superiori în primele faze ale tratamentului, atunci pot fi
molarului 2 (Fig. 1 0 . 1 3 ) . Acesta va oferi un sprijin pentru un luate în considerare dispozitive pentru deschiderea ocluziei, cum
arc subţire într-o zonă mai vulnerabilă, şi anume, mezial de ar fi înălţările de ocluzie colate (turbos) sau placa palatinală cu
molarul 2 inferior. platou retroincisiv (bite plate). Î n momentul în care bracket-urile şi
tubuşoarele sunt aplicate pe toţi dinţii, deschiderea ocluziei poate
continua într-o manieră eficientă. Cazul poate fi abordat similar
unui caz non-extracţional, putând fi utilizate tehnicile de control
ale overbite-ului discutate în capitolul 9. Î n cazul în care curba Spee
este accentuată, este important să se includă în tratament molarii 2
inferiori pentrn o corectare completă şi eficientă.
Fig. 1 O 13 Dacă e important să includem molarul 2 de la începutul tratamentului,
se recomandă extinderea laceback-unlor la tubuşoarele molarilor 2.
U rm ă r i rea evo l uţiei cazu l u i
Arcurile subţiri sunt predispuse la distorsiuni produse de forţele
Î n multe cazuri este util să revizuim evoluţia cazului (pag.
ocluzale exercitate între molarii 1 şi 2 inferiori, în mod special
1 46) după finalizarea corectării overbite-ului. Î n cazurile cu
când pacientul e la începutul tratamentului şi nu are experienţă
extracţie de premolari, de regulă, acest lucru este realizat mai
în îngrijirea aparatului. Distorsiunea arcului de .016 HANT
târziu, cum este cazul clinic RO prezentat la finalul acestui
poate conduce la apariţia unor margini ascuţite la capătul arcului
capitol (pag. 200).
şi a disconfortului pacientului şi, prin urmare, la mai multe
vizite la cabinet. Dacă arcurile de oţel de .014 sau chiar de .016
se distorsionează în această zonă, pot cauza mezio-înclinări înc h i d e rea spaţi i lor cu Stra i g ht W i re
problematice ale molarului 2 inferior (Fig. 1 0. 14). Din aceste A p p l i a n ce (SWA)
motive mulţi meci.ici preferă să amâne includerea molarului 2
Î n tehnica edgewise, la închiderea spaţiilor, se folosea
inferior până la alinierea dinţilor anteriori şi pacientul capătă
experienţă în purtarea aparatului. Se pot aplica arcuri de .017 I .025 mecanica cu bucle de închidere şi rareori mecanica de
HANT sau .019 I .025 HANT, care sunt eficiente în această zonă alunecare, deoarece offset-urile molare şi buclele omega
şi au avantajul că nu distorsionează ca arcurile subţiri. împiedicau glisarea liberă a arcului. Când Andrews a dezvoltat
Straight Wire Appliance (SWA), mulţi medici ortodonţi au
continuat să utilizeze buclele de închidere care generează, prin
activare, până la 600 g forţă. Alţii au încercat mecanica de
alunecare cu aceleaşi forţe de intensitate mare, în jur de 600 g
forţă, cu ajutorul resorturilor sau a altor metode de închidere
a spaţiilor.
Tieback-urile active sunt preferate catenei elastice, care nu Fig 1 0. 1 7 Partea B. Tieback-uri active În timpul Închiderii finale a spaţiilor
este recomandată pentru închiderea uzuală a spaţiilor, ci
doar pentru spaţiile finale de maximum 1 mm (pag. 237) sau E l astice l e d e C lasa a l i-a în faza de
pentru a menţine spaţiile închise.
înch idere a spaţi i l o r
Spaţiile se închid, de regulă, cu o rată de 1 - 1 ,5 mm per Î n timpul închiderii spaţiilor într-un caz de Clasa I există
şedinţă. Evoluţia poate fi verificată măsurând spaţiile sau prin
tendinţa ca spaţiile de la arcada superioară să se închidă mai
evaluarea lungimii arcului care depăşeşte distal tubuşorul
uşor decât cele de la arcada inferioară. Dacă se consideră
molarului. necesar, pacientul va purta elastice uşoare de Clasa a II-a pe
timpul nopţii, în scopul menţinerii relaţiei molare.
Trata mentul cu extracţia p ri m u l u i p re m o l a r şi meca n ica i ntra-a rca d ică • C APITO L U L 1 O
Dispozitivul Hycon™
Este activat de către pacient, dar este o metodă sigură în
gestionarea închiderii spaţiilor la pacienţii adulţi (B3 pag.
268). Ultima versiune este descrisă în pagina următoare.
Catenele elastice
Catenele elastice se folosesc spre finalul fazei de închidere
a spaţiilor, când mai există spaţii minore şi distanţele inter
bracket sunt mici (Fig. 10.20) . Acestea dezvoltă până la 400 g
forţă când sunt aplicate, dar intensitatea scade rapid într-un
interval de 24h. Sunt eficiente în controlul spaţiilor mici Fig. 7 0.20 Catenele elastice nu sunt recomandate pentru închiderea uzuală
şi menţinerea lor închise. Catenele elastice cu forţe reduse a spaţiilor. Se folosesc spre finalul fazei de închidere a spaţiilor, când mai
sunt folosite frecvent în săptămânile dinaintea îndepărtării există spaţii reduse şi distanţele inter-bracket sunt mici. Sunt eficiente în
controlul spaţiilor mici şi pentru a le menţine închise.
aparatului, după cum se descrie în capitolele 12 & 1 3 .
C APITOLU L 1 O • Trata m e n t u l c u extracţia p ri m u l u i p re m o l a r şi meca n i ca i ntra-a rcad ică
Fig. 1 0.23 Utilizat corect, dispozitivul Hycon este foarte eficient pentru
Închiderea spaţiilor persistente care nu răspund la mecanica convenţională.
Trata mentul cu extracţia p ri m u l u i p re m o l a r şi meca n ica i ntra-a rcad ică · C APITO L U L 1 O
Fig. 7 0.24 B . Primii premolari a u fost extraşi înainte de primirea în Fig. 1 0.24 C Într-un caz cu înghesuire redusă, arcul iniţial poate fi angajat
tratament a cazului, arcada inferioară avea înghesuire redusă şi exista o complet în bracket-uri cu ajutorul unor module elastice slabe sau liga turat
uşoară protruzie bimaxilarâ. Pe partea stângă procesul alveolar era uşor uşor pe bracket-urile dinţilor nealiniaţi. Angajarea completă în sloturi este
îngustat, iar caninii şi premolarii 2 rotaţi spre locurile de extracţie. Pentru posibilă după o lună, pe măsură ce cazul evoluează. Folosirea laceback
cazuri fără înghesuire sau cu înghesuire redusă ca acesta, este posibilă urilor continuă până la obţinerea unei bune alinieri incisive.
alinierea şi nivelarea într-o singură fază.
C APITOLU L 1 O • Trata mentu l cu extracţia p ri m u l u i p re m o l a r şi meca n i ca i ntra-a rcad i că
Secventa de a rc u r i (d o u ă faze)
Pentru cazurile care prezintă înghesuire anterioară şi/sau
dinţi "blocaţi" în afara liniei arcadei (Fig. 1 0.25 A, B, C) este
recomandată următoarea secvenţă de arcuri :
• Arcurile .016 HANT declanşează alinierea acelor dinţi
anteriori pe care s-au aplicat bracket-uri şi se menţin
pentru aproximativ o lună. Acestea sunt arcuri ce dezvoltă
forţe reduse şi favorizează adaptarea pacientului la aparat.
• C azul progresează printr-o serie de arcuri de oţel rotunde,
alese dintre dimensiunile . 0 1 4, . 0 1 6 , . 0 1 8 şi .020. Nu toate
dimensiunile vor fi utilizate, dar obiectivul acestei prime
etape de tratament este să se ajungă la arcul de .018 sau
.020 şi la folosirea laceback-urilor pentru ghidarea distală a
caninilor spre locurile de extracţie, cu înclinare minimă. Fig. 1 0.25 Partea A În acest caz secvenţa de arcuri ar putea fi.
• C ând spaţiul anterior este suficient, se aplică bracket-urile . 0 1 6 HANT + laceback & bendback (I lună)
. 0 1 6 oţel + laceback & bendback (I lună)
pe dinţii rămaşi şi se revine la arcul de .0 1 6 HANT.
. 020 oţel + laceback, resorturi spiralate & bendback (3 luni)
• Arcurile de .019 I .025 HANT se utilizează după arcurile
----------Sunt colate bracket-uri pe dinţii rămaşi---------
de . 0 1 6 HANT. •
Fig 1 0.25 B Nivelarea şi alinierea În două faze a r trebui luată În considerare Fig. 1 0.25 C Arcurile iniţiale de . 0 1 6 HANnncep alinierea dinţilor
pentru cazurile care prezintă Înghesuire anterioară şi/sau dinţi blocaţi anteriori pe care s-au aplicat bracket-uri. Laceback-urile ghidează caninii
În afara arcadei. Dinţii situaţi la distanţă de linia arcadei sunt incluşi În Într-o poziţie corectă şi forma de arcadă este menţinută (cazul clinic RO
tratament mai târziu. pag. 200)
Trata mentul cu extracţia p ri m u l u i p re m o l a r şi meca n ica i ntra- a rca d ică • CAPITOLU L 1 O
CĂRŢI ANTERIOARE
B1 Bennett J, McLaughlin R P. 1 993 Orthodontic treatment
mechanics and the preadjusted appliance. Mosby-Wolfe,
London ISBN O 7 2 3 5 1 906X
R E F E R I NŢE
1. Angle E H . Treatment of malocclusion of the teeth. 7th edn.
Phi ladelphia: SS Whilte Manufacturing C o . , 1 90 7 .
C a z c l i n i c RO
Pacient de sex masculin în vârstă de 1 2 ani şi 6 luni cu un tipar scheletal şi facial de Clasa a II-a. Prezenta o înghesuire moderată la
arcada inferioară şi înghesuire severă la arcada superioară. Pe radiografia panoramică (Fig. 10.36) se remarcă dentiţia sănătoasă, cu
înghesuirea generalizată a dinţilor anteriori şi posteriori, dar şi cu prezenţa molarilor de minte bine dezvoltaţi.
Fig. 1 0. 26
Înă lţi me m a x i l a r 2 6 m m h
L u n g i m e buză s u p . 20 m m
Expunere i ncisivi s u p . 7 m m
S p a ţ i u i nter- la bia l 4 m m
Din punct d e vedere cefalometric (Fig. 1 0 . 2 6 & 1 0.27), pacientul prezenta un tipar d e Clasa a I I - a scheletală, c u dezvoltare
normală în plan vertical şi cu verticalizarea incisivilor superiori şi i nferiori . Î n segmentul frontal superior, i ncisivii şi grosimea
buzei erau normale. Expunerea i ncisivă era de 6 mm. Segmentul frontal inferior era uşor retruziv, iar planul de ocluzie faţă de
TVL era uşor accentuat.
Trata mentul cu extracţi a p ri m u l u i p re m o l a r şi meca n ica i ntra-a rca d i că · C APITOLU L 1 O
Fig. 1 0.36
C APITO L U L 1 O • Trata m e n t u l cu extracţia p ri m u l u i p remo l a r şi meca n ica i ntra-a rca d ică
Faza I
Au fost extraşi toţi premolarii 1 şi al doilea molar temporar
inferior stâng. C azul a fost discutat împreună cu familia,
aceasta arătându-se dispusă să înceapă tratamentul. Prin
urmare, au fost aplicate bracket-uri pe dinţii permanenţi
erupţi, cu excepţia i ncisivului lateral inferior drept, care era
blocat în poziţie lingualizată (Fig. 10.37 - 1 0.42).
Cazul a fost revăzut două luni mai târziu (Fig. 1 0.43 - 1 0.45). Fig. 1 0.40
Î n această şedinţă s-au activat laceback-urile pe cei trei cani ni.
Au fost plasate arcuri rotunde de oţel .016, împreună cu un
resort spiralat închis între incisivul central inferior drept şi
caninul inferior drept şi s-au aplicat în continuare bendback
uri distal de primii molari .
Fig. 1 0.46
Trata mentul cu extracţia p ri m u l u i p remola r şi m eca n ica i ntra - a rcad i că · C APITO L U L 1 O
Faza a l i -a
Alinierea şi nivelarea.
S-a continuat folosirea laceback-urilor pe toate cele 4 cadrane
(Fig. 10.49-10.5 1 ) . La arcada superioară a fost aplicat un arc
de . 0 1 6 HANT pentru a include în aparat şi caninul superior
stâng care se deplasase distal şi ocluzal. La arcada inferioară,
s-a păstrat arcul de oţel .020 rotund pentru controlul
caninului şi s-a reactivat uşor resortul deschis pentru incisivul
lateral inferior drept. Î ndoiturile de tip bend-back au fost
păstrate distal de molarii l. Acum, că au fost aplicate toate
bracket-urile cu excepţia molarilor 2 încă neerupţi, poate fi Fig. 1 0. 49
Controlul overbite-ului.
I ncluderea în tratament a molarilor 2 inferiori favorizează
nivelarea curbei Spee şi deschiderea ocluziei. Î n acest sens,
au fost colate mini-tubuşoare pe cuspizii meziali ai molarilor
2 inferiori şi s-a aplicat un arc de .019 I .025 HANT (Fig.
10.55 - 1 0. 60). Cu toate că părţile moi acopereau porţiunea
distală a molarilor 2 inferiori, a fost posibilă aplicarea acestor
mini-tubuşoare (B3 pag. 54). Acestea permit includerea
timpurie în tratament a molarilor 2 inferiori astfel încât să nu
Fig. 1 0. 55
existe întârzieri în corectarea ocluziilor adânci, prin aşteptarea
erupţiei complete a molarilor. De la tubuşoarele molarilor
inferiori la bracket-urile caninilor există ligaturi în "8" pentru a
împiedica redeschiderea spaţiilor de extracţie.
Fig. 7 0. 50 Fig. 7 0. 5 7
Fig. 7 0. 53 Fig. 7 0. 54
Fig. 7 0. 59 Fig 7 0. 60
C APITO L U L 1 O • Trata mentu l cu extracţia p ri m u l u i prem o l a r şi meca n i ca i ntra-a rca d i că
Î nchiderea spaţiului.
S-a obţinut o deschidere adecvată a ocluziei, putându-se
observa mecanica convenţională de închidere a spaţiilor. Pe
ambele arcade se află arcuri de oţel de .019 I .025, cu cârlige
sudate între incisivii laterali şi canini (Fig. 10.61 - 10.66).
S-au utilizat ligaturi tieback active în toate cadranele pentru a
închide reciproc spaţiile (Fig. 10.64). Î n această fază, medicul
ortodont poate modifica raportul de ancoraj în funcţie de
necesităţile cazului, utilizând elasticele de Clasa a II-a sau
Clasa a III-a ori prin alte metode (Capitolul 8).
Fig. 7 0. 70
Trata mentu l cu extracţi a p ri m u l u i premol a r şi meca n i ca i ntra-a rcad ică • C APITOLU L 1 O
Fig. 1 0. 62 Fig. 1 0. 63
Fig. 1 0. 65 Fig. 1 0. 66
Fig. 1 0. 68 Fig. 1 0. 69
Fig. 1 0. 7 1 Fig. 1 0. 72
CAPITO L U L 1 O • Tratamentul cu extracţia p ri m u l u i p remolar şi meca n i ca i ntra-a rcad ică
Fig. 7 0. 76
Fig. 7 0. 79
Fig. 1 0. 74 Fig. 7 0. 75
Fig. 7 0. 77 Fig. 7 0. 78
Fig. 7 0. 83 Fig. 7 0. 84
C APITOLU L 1 O • Trata m e ntu l cu extracţia p ri m u l u i p remola r şi meca n i ca i ntra-a rca d ică
Fotografiile i ntraorale finale arată o ocluzie de Clasa I. Premolarii 2 superiori se aflau într-o uşoară relaţie de Clasa a II-a,
din cauza dimensiunii mai reduse comparativ cu premolarii 2 inferiori. Radiografia panoramică prezintă o dentiţie sănătoasă,
paralelism radicular şi prezenţa molarilor 3 neerupţi.
Fig. 1 0. 85
Fig. 1 0. 86
Fotografiile faciale finale şi analiza cefalometrică ne arată că pacientul prezintă în continuare un uşor tipar facial şi scheletal de
Clasa a II-a. Grosimea buzei superioare era adecvată, dar incisivii superiori erau uşor retrudaţi faţă de TVL. De aceea, aspectul
buzei superioare este aplatizat, c hiar dacă torque-ul i ncisivilor superiori este bine controlat.
S u ma r
Tratamentul cu extracţii de premolari 1 este controversat şi poate fi dificil, dar reprezintă o opţiune terapeutică necesară. Tratat
corect, un caz cu extracţie de premolari 1 poate fi finalizat la standarde înalte de estetică facială, cu ocluzie corectă statică şi
funcţională, dar şi cu musculatura şi ATM sănătoase.
Trata mentu l cu extracţia p ri m u l u i p remolar şi meca n ica i ntra-a rca d ică · C APITO L U L 1 O
Fig. 7 0. 93 Fig. 7 0. 94
Fig. 7 0. 95
CAPITO L U L 1 O • Trata mentu l cu extracţia pri m u l u i p re m o l a r şi meca n ica i ntra-a rcad i că
R.O. R.O.
INIŢIAI/FINAL I NIŢIAI/FINAL
SN AT S
PLANUL PALATINAL ŞI
C U RBURA PALATINALĂ
Fig. 1 0. 96 Fig. 1 0. 9 7
Finisarea si contentia
' '
220
Referinţe 221
pentru cazurile limită de extracţie, cu înghesuire minimă, unde şi ancorajul reciproc. Incisivii inferiori au fost retrudaţi de la
trebuie evitată retrudarea excesivă a i ncisivilor. Această idee APo +9 mm la APo +4 mm după extracţia premolarilor 2.
se baza pe premisa matematică conform căreia atunci când
2. Cazuri cu înghesuire anterioară redusă şi necesitatea
se extrag premolarii 2, rămân opt dinţi situaţi anterior faţă
conservării aspectuluifacial. Această opţiune se adresează
de spaţiul de extracţie, ceea ce ar oferi o mai mare rezistenţă
la retrudarea grupului incisiv, comparativ cu cei şase dinţi pacienţilor cu înghesuire redusă sau moderată, unde
care ar rămâne în cazurile cu extracţia de premolari 1 (Fig. este nevoie să se obţină o bună aliniere dentară, dar cu
1 1 .0 1 ) . Î ntr-un studiu din 20016 s-a raportat că în cazurile cu păstrarea aspectului facial. Autorii au prezentat un caz
extracţie de premolari 1 , retrudarea grupului incisiv este mai (B2 pag. 2 72) la care s-a folosit mecanica arcului continuu
mare decât în cazurile cu extracţie de premolari 2, dar există la arcada superioară şi mecanica segmentară (urmată de
o mare variabilitate individuală. Un studiu realizat pe 26 de mecanica arcului continuu) la arcada inferioară, pentru
cazuri cu extracţie de premolari 2 5 a identificat o deplasare obţinerea alinerii ideale. Profilul a fost păstrat, iar poziţia
incisivă medie în direcţie linguală de 3.3 mm la maxilar şi incisivului inferior s-a modificat doar de la APo +4 mm la
2.9 mm la mandibulă. Primii molari s-au deplasat mezial în APo +3 mm în timpul tratamentului .
medie cu 3 . 2 mm la maxilar şi 3 . 4 mm la mandibulă.
J�
că după extracţia premolarilor 2, ancorajul disponibil este mai
mic decât după extracţia de premolari 1 şi acesta reprezintă
principalul motiv pentru care în cazurile limită de extracţie se
aleg premolarii 2. Această abordare terapeutică a fost susţinută j
de mulţi ortodonţi de prestigiu, printre care şi Dr. Lee Logani.
�ţ _t�Gî
�
Fig. 1 1 . 0 1 La elaborarea planului de tratament, se poate presupune că
ancorajul este mai redus În cazurile cu extracţie de premolari 2 decăt
În cazurile cu extracţie de premolari 1, dacă tratamentul Începe fără
Întârziere.
Trata mentul cu extracţie de pre m o l a r doi • CAPITOLU L 1 1
1. Începereafără întârziere a închiderii spaţii/01'. Este Fig. 7 7 . 03 Este important să se minimizeze efectul de înclinare al dinţilor
spre locul de extracţie al premolarului 2 in timpul închiderii spaţiului.
important să se înceapă închiderea spaţiului post Înclinarea dentară poate apărea dacă arcurile segmentare nu sunt suficient
extracţional al premolarului 2 fără întârziere, încă din de groase sau forţele sunt prea mari. Se utilizează arcuri segmentare de
prima fază de tratament, pentru că îngustarea procesului . 0 7 7 I . 025 oţel sau . 0 7 9 I . 025 oţel, iar forţele de intensitate redusă sunt
alveolar apare în primele 3-6 luni (Fig. 1 1 .02), iar dacă aplicate cu ajutorul laceback-urilor. Această etapă durează 6-8 luni.
Fig. 7 7. 02 Dacă apare îngustarea procesului alveolar in locul de extracţie, Fig. 7 7 . 04 În faza arcurilor rectangulare de oţel e util să se adauge torque
mez1alizarea primului molar poate fi restricţionată. Prin urmare, închiderea in zonele incisive, după cum se observă in imagine. Astfel, se creează
spaţiilor trebuie să înceapă fără întârziere in cazurile cu nevoie minimă de rezistenţă la supra-retrudarea grupului incisiv
ancoraj.
CAPITO LU L 1 1 · Trata mentu l cu extracţie de pre m o l a r doi
Această tehnică de prealiniere cu arcuri segmentare este preferată de pacienţi, pentru că în primele 6-8 luni de tratament nu au
bracket-uri în zona frontală.
Fig. 1 1 . 05
Fig. 7 7 . 07
.0 1 7 I 0 . 2 5 sau . 0 1 9 I .025
Fig. 7 7 . 08
Fig. 7 7 . 09
Mai puţin de 2 °
C APITO L U L 1 1 · Trata m e n t u l cu ext ra cţie de p remola r doi
Fig. 1 7. 1 O& 1 1 . 1 1 Pentru a obţine paralelismul radicular, pe măsură ce se Închid spaţiile, se utilizează forţele uşoare generate de /aceback-un� proces care
durează Între 6 şi 8 luni (vezi Cazul clinic NH pag. 222) În situaţia din imagine au fost plasate arcuri de . 0 1 7 I . 025, cu o Îndoitură de tip gabie bend pe
arcul inferior Bracket-urile primilor premolari sunt liga turate cu o /1gatură metalică ce previne rotaţiile, iar peste bracket se aplică un modul elastic
Fig. 1 1 . 1 2& 1 1 . 13 Când se utilizează arcuri segmentare rectangulare de oţel, se pot aplica pentru controlul rotational catene elastice pe butoni sau cleme,
palatina/ sau lingual, Între primii premolari şi primii molari. Nu sunt necesare la fiecare şedinţă de lucru.
Trata m e ntu l cu extracţie d e p re m o l a r doi • CAPITOLU L 1 1
Fig. 1 1 . 14A şi 1 1 . 148 După faza de "prealiniere", un caz cu extracţia premolarilor 2 (tn imagine) continuă ca un caz non-extracţional. Sunt plasate
bracket- uri pe dinţii anteriori şi tubuşoare pe molarii 2 pentru aliniere şi nivelare, precum şi laceback-uri pentru a asigura menţinerea spaţiilor închise.
Se poate observa componenta anti-rotaţională de 1 0° încorporată în tubuşorul molarului 1 superior şi de 0° la molarii inferiori. Pe molarii 2 s-au aplicat
mini-tubuşoare, iar arcul inferior depăşeşte distal cu puţin tubuşorul molarului. Se poate observa, de asemenea, informaţia in/out precisă a sistemului de
bracket-uri, în mod special în zona incisivă inferioară.
0 0 0 0
slot de . 0 2 2 şi a rc u ri de oţel
Fig. 1 1 . 1 5A Cerinţele pentru controlul overbite-ului sunt aceleaşi în Fig. 1 1 . 1 58 Se recomandă utilizarea slotului de 022, iar când curba Spee
.
cazurile cu extracţie de premolari 2, ca în oricare alte cazuri. În mod trebuie corectată, folosirea arcurilor rotunde de oţel urmate de arcurile
normal, e esenţială includerea în mecanică a molarilor 2 inferiori. . 0 1 9 I . 025 oţel. Pentru a avea efect, mecanica are nevoie de timp.
CAPITOLU L 1 1 · Trata mentu l cu extracţie de p re m o l a r doi
Fig. 7 7 . 7 6 , 7 7 . 7 7& 1 1 . 7 8 În acest caz, c u extracţie de premolari 2, a u fost aplicate bracket-uri p e dinţii anteriori ş i tubuşoare p e molarii 2. După
nivelarea cu arcurile HANT, urmează arcurile de lucru de . 0 1 9 I . 025 oţel. S-au folosit elastice de Clasa a li-a pentru a corecta o uşoară discrepanţă
a liniei mediane şi pentru a ameliora raporturile ocluzale pe partea stăngă. Închiderea spaţiilor poate fi finalizată cu arcurile de . 0 7 9 I . 025 oţel şi
ligaturi tieback active, după cum s-a descris În capitolul 1 O În cazurile cu extracţie de premolari 1 .
Fig. 1 1 . 1 9, 1 7.20& 1 1 . 2 1 Acelaşi caz la final. Fotografiile finale arată Închiderea spaţiilor post-extracţionale ş i ocluzia de Clasa I.
Secvenţa de arcuri pentru cazurile tipice cu extracţie de B1 Bennett J, McLaugh li n R P 1 993 O rthodontic treatment
mechanics and the preadjusted appliance. Mosby-Wolfe,
premolari 2 şi cu înghesuire anterioară poate fi rezumată astfel:
London ISBN O 7 2 3 5 1 906X
1. Arcurile segmentare rotunde de .020 oţel c u laceback-uri B2 Bennett J , McLaugh lin R P 1 99 7 Orthodontic management of the
se plasează i niţial între primii premolari şi primii molari. dent1tion with the preadjusted a p pliance. Isis Medical Media, Oxford
Deoarece aceste arcuri pot să se răsucească şi să lezeze ISBN 1 899066 9 1 8. Republished in 2 002 by Mosby, Edinburgh
părţile moi, unii medici ortodonţi preferă u neori, după I SBN 07234 3 2 6 5 1
aplicare, să înceapă cu arcuri segmentare de .0 1 7 I .025 B3 McLaughli n RP, Bennett J C , Trevisi H J . 2 0 0 1 Systemized orthodontic
oţel adaptate la poziţia bracket-urilor, astfel încât să fie treatment mechanics. Mosby lnternational ISBN 0 7 2 343 1 7 1 X
pasive.
5. Arcurile de lucru .019 I .025 oţel cu cârlige sudate 7. Logan L R 1 973 Second premolar extraction i n C lass I a n d C l a ss l i .
completează nivelarea, exprimă torque-ul şi definitivează A m J Orthod 6 3 1 1 5- 1 4 7 .
închiderea spaţiilor.
8. Kawakami M , Miyawaki S . Noguchi H . Kirita T 2 004 Screw-type
i mplants used as anchorage for li ngual orthodontic mechanics: a
6. Ca şi în cazurile non-extracţionale sau în cazurile cu
case of bimaxilla ry protrusion with second p remolar extraction.
alte opţiuni de extracţie, arcurile de finisare se utilizează Angle Orthod. 74, No. 5, 7 1 5-7 1 9 .
pentru o perioadă scurtă înainte de îndepărtarea
aparatului, după cum s-a discutat în capitolul 1 2 . 9. Bennett J . Fu ndamentals of orthodontic bracket selection. Second
edition. 2 0 1 O p . 39 Le G rande publishin g . Opal Orthodontics, Uta h .
ISBN 978-0-95645 5 5- 1 -2
C APITOLUL 1 1 · Trata mentu l cu extracţie d e pre m o l a r doi
C a z cl i n i c N H
Pacient de sex masculin, în vârstă de 12 ani şi 3 luni, cu un tipar facial şi scheletal de Clasa a II -a. Relaţia dentară era de Clasa I
bilateral, cu o uşoară ocluzie deschisă frontală şi înghesuire anterioară moderată. Radiografia panoramică a reconfirmat starea bună
a dentiţiei şi prezenţa molarilor de minte neerupţi. Premolarii 2 inferiori erau mari şi prezentau o anatomie coronară atipică. Acest
caz exemplifică tehnica folosită de autori pentru tratamentul cazurilor cu extracţie de premolari 2 şi înghesuire dentară anterioară.
SNA 89°
N.H.
I N ITIAL SNB 82°
1 2 . 3 ani ANB 7°
A-N _L FH 4 m m
P o - N J_ FH -9 m m
WITS 1 mm
GoGn S N 29°
FM 28°
MM 2 8°
I ncisiv s u p . la APo 1 O m m
I ncisiv i nf . la A P o 7 m m
I nci siv sup . faţă de pi. max. 1 1 6°
Inc isiv i n f . faţă de p i . m a n d . 1 02 °
Fig. 7 1 . 22A
Înălţime maxi la r 2 1 m m h
L u n g i m e buză s u p . 1 8 m m
Expun ere i ncisivi sup. 3 m m
Spaţiu i nter- la bial 2 m m
Fig. 7 7 . 228
Din punct d e vedere cefalometric, incisivii superiori prezentau u n torque adecvat. Totuşi, aceştia erau într-o poziţie uşor retruzivă
faţă de TVL, iar buza superioară era subţire, rezultând un profil aplatizat al buzei. Unghiul ANB era de 7°, indicele Wits de 1 mm,
indicând un plan de ocluzie accentuat şi o poziţie retruzivă a mandibulei. Incisivii inferiori erau vestibulo-încLnaţi.
Profilul facial al pacientului nu a putut fi îmbunătăţit semnificativ fără o intervenţie chirurgicală, respinsă de regulă de pacienţi
în astfel de cazuri. De aceea, obiectivul tratamentului a fost de a menţine profilul, corectând în acelaşi timp înghesuirea dentară
anterioară. Overbite-ul şi overjet-ul urmau să fie corectate prin retrudarea cu 1 mm a incisivilor inferiori şi printr-o uşoară
accentuare a curbei Spee.
Trata mentu l cu extracţie de p remo l a r doi · C APITO LU L 1 1
Fig. 1 1 . 29 Fig. 1 13 0
Fig. 1 13 1
C AP ITOLU L 1 1 · Trata mentu l cu extracţie de premolar doi
Fig. 1 1 .35
. 0 1 7 I . 0 2 5 sau .0 1 9 / .025
Fig. 1 1 . 388
Trata mentu l cu extracţie de p re m o l a r doi • C APITO L U L 1 1
Fig. 7 7 33 Fig. 7 7 . 34
Fig. 7 7 . 4 7 Fig. 7 7 . 42
C A PITO LU L 1 1 · Trata mentu l cu extracţie de p remo l a r doi
Fig. 1 1 . 50 Fig. 1 1 . 5 1
Fig. 1 1 . 52 Fig. 1 1 . 53
C A PITO L U L 1 1 • Trata m e ntu l cu extracţie de p re m o l a r doi
Fig. 7 7 . 54
Fig. 7 7 . 57
Fig. 7 7 . 63
Trata mentu l cu extracţie de pre m o l a r d o i • C APITOLU L 1 1
Fig. 7 7 . 58 Fig. 7 7 . 59
Fig. 7 7 . 6 7 Fig. 7 1 . 62
Fig. 7 1 . 64 Fig 7 7 . 65
C APITO L U L 1 1 · Trata mentu l cu extracţie de premo l a r doi
Fotografiile faciale finale a u arătat că profilul n u a suferit modificări semnificative, iar d i n norma frontală, pacientul prezenta o
simetrie bună şi un zâmbet agreabil. Fotografiile intraorale prezentau o ocluzie de Clasa I cu overbite şi overjet corespunzătoare,
iar pe radiografia panoramică s-a pun1t observa un bun paralelism radicular.
N.H. SNA 8 7 °
FINAL S N B 84°
1 4 . 1 1 ani ANB 3 °
A - N __. L F H 1 m m
PO-N J_ FH - 6 m m
WITS O m m
G o G n SN 2 7 °
F M 2 6°
MM 29°
I ncisiv s u p . la APo 1 O mm
I n cisiv i n f . l a APo 8 m m
Incisiv s u p . f a ţ ă de p i . m a x . 1 1 6°
I n cisiv i n f . faţă de pi. m a n d . 94°
Fig. 7 7 . 66
Înălţime m a x i l a r 2 2 m m
L u n g i m e b u ză s u p . 1 7 m m
Expun ere i ncisivi sup. 5 m m
Spaţiu inter- l a b i a l 6 m m
Pe analiza cefalometrică finală s-a constatat torque-ul adecvat a l incisivilor superiori ş i verticalizarea incisivilor inferiori. Când
creşterea mandibulară este bună, cum s-a văzut pe suprapunerile analizelor cefalometrice de la pagina 232, contactul dintre incisivii
inferiori şi cei superiori poate determina frecvent o verticalizare suplimentară a incisivilor inferiori. Acest lucru este evident în
multe cazuri de Clasa a III-a, unde verticalizarea incisivilor inferiori poate fi extremă. Incisivii superiori sunt încă uşor retruzivi faţă
de TVL, buza superioară a rămas subţire, rezultând o anumită aplatizare a zonei labiale superioare. Planul de ocluzie s-a aplatizat
cu 5° faţă de analiza i niţială, cu toate acestea este încă relativ accentuat, însoţindu-se de o anumită retruzie mentonieră. Molarii de
minte au fost extraşi, iar pe radiografia panoramică s-au observat molari de minte superiori supranumerari, în formare.
Trata m e n t u l cu extracţie de p re m o l a r doi · C APITO L U L 1 1
Fig. 1 1 . 74 Fig. 1 17 5
Fig. 1 17 6
C APITO L U L 1 1 · Trata mentu l cu extracţie de p re m o l a r doi
N.H. N.H.
I N IŢIAI/FINAL I NIŢIAI/FINAL
S N AT S
PLA N U L PALATINAL ŞI
C UR B U RA PALATINALĂ
Fig. 7 7 . 78
SIMFIZA MANDIBULAR Ă
ŞI PLA N U L MAN D I BULAR
Fig. 7 7 . 77 Fig. 7 7 . 79
S uprapunerile analizelor cefalometrice au arătat o bună creştere mandibulară în timpul tratamentului . În această situaţie,
contactul dintre incisivii superiori şi cei inferiori determină de multe ori verticalizarea i ncisivilor inferiori, acest lucru fiind
observat pe suprapunerea după planul mandibular.
Poziţia incisivilor superiori nu a suferit modificări mari, buza superioară a rămas subţire, însoţindu-se de o anumită aplatizare a
profilului î n această zonă. Suprapunerea după planul palatinal a arătat faptul că s-a obţinut mezializarea planificată a molarilor
superiori, prin utilizarea arcurilor segmentare şi, astfel, s-a evitat retrudarea nedorită a incisivilor superiori.
CAPITOLU L 12
F i n i sa rea cazu l u i
Corectarea erorilor 234
Supracorectarea 234
Referinţe 246
C A PITOLU L 1 2 · F i n isa rea cazu l u i
Figura 7 2. O 7 În acest caz a fost necesară repoziţionarea bracket-urilor În Figura 7 2. 02 Acelaşi caz ca În figura 7 2. O 7, după repoziţionarea
faza de finisare, pentru a corecta unele erori anterioare bracket-urilor şi finisare.
F i n i sa rea caz u l u i • C APITOLU L 1 2
Arcu l de oţel . 0 1 4
Arcul de oţel .014 este ideal dacă mai sunt necesare îndoituri
minore pe arc pentru alinierea dentară şi trebuie coordonat cu
forma individualizată a arcadei. Dacă mai există mici spaţii
restante, pot fi folosite catene elastice pe acest tip de arc. Se Fig. 7 2. 05 Cel mai frecvent utilizat arc la arcada superioară este arcul
segmentar 2x2 de oţel 0 7 4. Deseori se adaugă ligaturi Kobayashi pe
vor folosi forţe uşoare şi se vor realiza offset-uri molare pentru bracket-urile incisivilor laterali superiori� mezial sau distal, în funcţie
a împiedica rotaţia mezială a molarilor (Fig. 12.07). de caz.
C APITO L U L 1 2 • Fi n isa rea cazu l u i
Fig 7 2. 06 Caz cu extracţie de premolar secund cu segmentele anterioare Fig. 7 2. 07 Offset-urile primilor molari sunt recomandate pentru a preveni
rotaţia mezială când se utilizează catene elastice Împreună cu arcurile de
poziţionate ideal. Arcul segmentar de oţel O 7 4 a fost extins la canini. La
.
oţel 0 7 4
locul extracţiei s-a utilizat o liga tură pasivă pentru a menţine spaţiul post
. .
extracţional Închis.
Placa palatinală în faza de fin isare
A rc u l conti n u u s u perior d e oţel . O 1 4 Dacă arcada superioară a fost lărgită pe parcursul tratamentului şi
Î n situaţiile în care sunt necesare îndoituri de finisare la arcada există posibilitatea apariţiei unei recidive în plan transversal, se poate
superioară ori când există mici spaţii care trebuie închise sau utiliza o placă palatinală pentru a menţine dimensiunea transversală
pe durata finisării (B3 pag. 295). Menţinerea acesteia se realizează cu
menţinute închise, se va utiliza arcul continuu de oţel .014.
ajutorul a două arcuri segmentare de oţel .018 pe fiecare herniarcadă,
Totuşi, un astfel de arc va inhiba la arcada superioară obţinerea
plasate interproximal între premolarii superiori şi între premolarul
intercuspidării arcadelor, deoarece limitează libertatea deplasării
2 şi primul molar (Fig. 12.08). Astfel, se evită necesitatea croşetelor
în plan vertical pentru fiecare unitate dentară în parte. Î n
pentru ancorare. Orice arc care traversează planul de ocluzie va
anumite cazuri de Clasa a II-a, unde overjet-ul poate recidiva
împiedica obţinerea Lmei intercuspidări corecte.
în faza de finisare, este util un arc superior continuu de oţel
.014 cu bendback-uri distal de molari. Acest lucru va încetini
faza de finisare, dar este necesar pentru a menţine overjet-ul
corectat. Din acelaşi motiv, arcul de .014 se poate folosi la
arcada inferioară în unele anomalii de Clasa a III-a. Î ndoiturile
de finisare sunt necesare în mod normal pentru erorile de
poziţionare a bracket-urilor, dar şi datorită anumitor diferenţe
între prescripţia folosită şi anatomia dentară. Dacă multe cazuri
necesită îndoituri in-out, înseamnă că precizia informaţiei
in-out a sistemului de bracket-uri este scăzută. Acurateţea
poziţionării bracket-urilor la începutul tratamentului şi
repoziţionarea lor pe parcurs constituie cea mai eficientă cale
de a reduce timpul de tratament şi de a îmbunătăţi calitatea
rezultatelor. Î n consecinţă, poziţionarea bracket-urilor rămâne
cea mai importantă procedură din ortodonţie. Fig. 7 2.08 Pentru a menţine dimensiunea transversală superioară În timpul
finisării, poate fi folosită o placă palatinală mobilă. Se plasează câte un arc de
ancorare de .078 mezial si distal faţă de fiecare premolar secund Vezi cazul
clinic AL din acest capitol (pag. 242).
F i n isarea cazu l u i · CAPITO LU L 1 2
M eca n ica ortodontică în faza d e fi n isare Elasticele verticale pot fi aplicate direct pe aripioarele bracket
ului, dacă nu există niciun arc în slot. Dacă arcul este prezent
Timpul joacă un rol important în etapele finale ale tratamentului. şi bracket-ul nu are cârlig, elasticele verticale nu au suficientă
Pentru unele cazuri aflate în faza de finisare, sunt suficiente două retentivitate şi trebuie folosită o ligatură Kobayashi (Fig
trei şedinte pentru ca arcurile de lucru să exprime informaţia (B3 1 2.49), disponibilă în dimensiuni de .012 şi .014. Dimensiunea
capitolul 10). de .012 este mai uşor de utilizat şi după aplicare poate fi
stabilizată cu unul sau două module elastice (Fig. 1 2.25).
Dacă dinţii prezintă o anatomie atipică, este nevoie de anumite
ajustări ale arcurilor pentru a compensa orice variaţie de formă
şi dimensiune dentară, raportat la măsurătorile medii utilizate
pentru bracket-urilor preajustate. Medicul ortodont trebuie să
identifice ce trebuie realizat în etapa de finisare. Este preferabil să
se folosească un protocol 2 pentru evaluarea orizontală, verticală,
transversală şi dinamică (Ref B l pag. 207-233 şi B3 pag. 279-296).
Eficienţa mecanicii şi calitatea noilor generaţii de bracket-uri
frezate asigură în majoritatea cazurilor rezultate foarte bune, astfel
încât positionerele dentare (pag. 259) sunt mai puţin folosite decât
înainte. Cu toate acestea, ele rămân o opţiune eficientă în anumite
situaţii3. Pacienţii preferă să ocludă acolo unde arcadele dentare
prezintă cel mai bun echilibru ocluzal, de aceea verificarea poziţiei
condililor pentru depistarea modificărilor posturale ale mandibulei Fig. 7 2. 09A Poziţia condilului trebuie să fie verificată clinic în timpul finisării
este importantă (Fig 12.09A). pentru a depista modificările posturale ale mandibulei.
C azu l cl i n i c AH -
Fig. 12. 1 0
Fig. 12. 1 3
Fig. 1 2. 1 9
F i n isarea cazu l u i • C APITOLU L 1 2
C az c l i n i c N E -
secve n ta d e trata m e nt
I
Fig. 72.22
Fig. 72.28
Fig. 72.3 7
F i n isa rea caz u l u i · C APITOLU L 1 2
C az c l i n i c LA -
secve n ta d e t rata m e nt
I
Fig. 72.40
Fig. 7 2.43
F i n isa rea cazu l u i • C A PITOLU L 1 2
C az cl i n i c AL -
Fig. 72.46
Fig. 72.53
F i n isa rea cazu l u i • CAPITOLU L 1 2
Fig. 7 2 50 Fig. 7 2 . 5 7
R E F E RI NŢE
1. Prettyman C , Best AM, Lindauer SJ, Tufekci E . 2 0 1 2 Self-l igating vs
conventional brackets as perce1ved by orthodontists. Angle Orthod.
82(6) 1 060-6
• Metoda A
• Metoda B
C APITO L U L 1 3 • Îndepă rta rea aparatu l u i denta r fix şi a p l icarea a p a rate lor de contenţie
În depărta rea aparatu l u i denta r fix şi a p l ica rea a pa ratelor de contenţie • C APITO LU L 1 3
• Pregătirea smalţului
• Tehnică precisă
Positionere 259
Referinţe 262
CAPITOLUL 1 3 · Îndepă rta rea aparatu l u i denta r fix şi a p l ica rea a pa ratelor de contenţie
d e n ta r fix ş i a p l i ca rea Ziua îndepărtării aparatului dentar fix este importantă pentru
pacient. Este o şedinţă aglomerată şi complexă, aceasta trebuind să
a pa rate l o r de co nte n t i e fie condusă într-un mod consistent şi sistematic, medicul ortodont
şi restul personalului medical trebuind să fie complet pregătiţi.
După obţinerea unui rezultat ideal, este necesară o contenţie Pentru a se asigura că aceste proceduri se desfăşoară temeinic şi fără
corespunzătoare. Aceasta necesită cooperarea pacientului şi grabă, multe cabinete preferă ca aceste şedinţe lungi să se desfăşoare
aplicarea unei proceduri corecte pentru obţinerea contenţiei. în timpul dimineţilor. Îndepărtarea aparatelor dentare, curăţarea
Orice modificare apărută după finalizarea tratamentului poate resturilor de adeziv şi ciment, precum şi plasarea retainerelor necesită
produce nemulţumirea pacientului, iar şedinţele care ar fi multă atenţie. De asemenea, pacientul trebuie informat asupra
necesare vor afecta eficienţa cabinetului ortodontic, aşa cum vom protocolului privind contenţia şi să primească instrucţiunile necesare.
prezenta în capitolul următor. Medicii ortodonţi au opiniile lor
proprii despre contenţie, dar indiferent de metoda folosită, este Îndepă rtarea p rematu ră a aparatu l u i dentar
recomandată o abordare sistematică şi organizată (B3 cap. 1 1 ) .
Î n unele cazuri s e decide îndepărtarea aparatelor dentare
după obţinerea unor îmbunătăţiri importante, dar înaintea
Şed i nţa p remergătoa re în depă rtă rii finalizării tratamentului ortodontic. În aceste situatii,
a p a ratu l u i denta r pacientul sau părintele (în cazul în care pacientul este minor)
trebuie rugat să semneze două exemplare ale formularelor de
După finalizarea cazului, atunci când toate spaţiile au fost deja îndepărtare a aparatului prin care încuviinţează acest lucru.
închise, îndepărtarea aparatului dentar poate fi programată Modele ale acestor tipuri de documente sunt disponibile de
pentru următoarea şedinţă şi nu trebuie amânată prea mult. la AAO sau de la asociaţiile profesionale naţionale şi trebuie
Între timp, trebuie să ne asigurăm că nu vor apărea modificări, datate şi semnate de către medicul ortodont.
altfel, neîndepărtarea la timp a aparatului poate să constituie
o mare dezamăgire pentru pacient. Un binecunoscut risc îl Îndepă rta rea com pletă a aparatu l u i denta r
constituie deschiderea unor mici spaţii în zona anterioară,
acest efect putând fi prevenit prin folosirea unei catene elastice În mod normal este preferabilă îndepărtarea integrală a
continue sau a unei ligaturi continue de sârmă. aparatului dentar în timpul unei singure şedinţe, întrucât este
mai convenabil pentru pacient şi mai eficient pentru cabinet. Se
În cele mai multe cazuri, va fi necesar un retainer fix inferior, recomandă realizarea de fotografii intraora.le după îndepărtarea
amprenta necesară confecţionării lui trebuind să fie luată în arcurilor, dar când bracket-urile şi tubuşoarele sunt încă la
şedinţa dinaintea îndepărtării aparatului dentar. Pe parcursul locul lor (Fig. 13.01), acestea putând fi folosite ca referinţă în
acestei şedinţe se recomandă şi curăţarea temeinică şi lustruirea condiţiile în care apar anumite probleme legate de contenţie
suprafeţelor dinţilor care vor fi cuprinşi în retainer (Fig. 1 3 . 1 5 şi sau instabilitatea tratamentului. Se poate realiza o radiografie
1 3 . 1 6). Procedând astfel, la momentul vizitei pentru îndepărtarea panoramică ce poate fi trimisă şi medicului dentist care a făcut
aparatu.lui dentar şi aplicare a retainerului vor fi necesare doar recomandarea pentru tratament, împreună cu un rezumat scris al
curăţări minimale ale acestor zone, reducând riscul eliberării de tratamentului şi al aspectelor ce ar trebui ţinute sub observaţie.
fluid gingival care poate compromite adeziunea materialelor
folosi te la colarea retainerelor.
În depărta rea pa rţială sa u p rog resivă a bracket-ului şi se facilitează îndepărtarea acestuia. Cel mai mare
disconfort la îndepărtarea bracket-urilor este resimţit în zona
a p a ratu l u i d e nta r incisivilor inferiori, mai mult la acţiunea forţelor de torsiune
În unele cazuri, corectarea unei arcade se poate finaliza decât la cele de intruzie2•
înaintea celeilalte, nemaifiind nevoie de tratament interarcadic
Tubuşoarele molare colate sunt îndepărtate printr-o mişcare
prin intermediul elasticelor inter-maxilare. Spre exemplu,
de torsionare, pentru a "forfeca" bracket-ul de pe suprafaţa
tratamentul la arcada superioară este finalizat, dar mai este
dintelui, timp în care pacientul muşcă pe un rulou absorbant
necesară alinerea incisivilor inferiori. Pacienţii vor aprecia
sau pe o folie acrilică moale.
îndepărtarea timpurie a aparatului dentar la nivelul uneia
dintre arcade, aceasta făcându-i de multe ori mai receptivi în a
continua tratamentul la nivelul unei singure arcade.
Fig. 7 3. 05 Îndepărtarea bracket-urilor ceramice prin folosirea Fig. 7 3. 06 Îndepărtarea prin rotaţie uşoară a bracket-ului cu
unui cutter uzat de ligaturi pentru sârmă groasă. ajutorul unui cleşte Weingart, conform instrucţiunilor fabricantului.
Îndepă rta rea aparatu l u i denta r fix şi a p l i ca rea a p a rate l o r de contenţie • C APITOLU L 1 3
Fig. 7 3. 7 O Curăţarea completă este dificilă în cazul în care există Fig. 7 3. 09 În cazurile în care îndepărtarea inelelor este dificilă sau
hipertrofie gingivală la momentul îndepărtării aparatului dentar inconfortabilă pentru pacient, se poate folosi o freză de turbină
Resturile de adeziv pot fi îndepărtate în cursul unei a doua pentru tăiat coroane pentru a secţiona inelul, având gnjă să nu fie
programări, după câteva săptămâni. afectat dintele.
CAPITO L U L 1 3 • Îndepă rta rea a p a ratu l u i denta r fix şi a p l i ca rea a p a ratelor d e conte nţie
Îndepărta rea ci mentu l u i şi superior de contenţie. Pacientul este acum pregătit pentru
îndepărtarea aparatului în şedinţa următoare.
materia l u l u i de colaj
În acest mod, putem aplica un retainer fix inferior (Fig. 1 3 . 1 4)
D upă scoaterea aparatului, trebuie îndepărtat tot materialul de
şi o placă superioară de contenţie tip wrap-around (Fig. 1 3 .24)
colaj cu cât mai puţine efecte negative asupra smalţului, fiind
imediat după îndepărtarea aparatului dentar.
extrem de important ca acesta să rămână integru3. Pentru acest
scop, există multe tehnici şi freze diferite. Dacă se folosesc
cleşti pentru îndepărtarea inelelor ori sonde de detartraj ,
trebuie avut în vedere c ă aceste instrumente p o t afecta vizibil
smalţul dentar, iar frezele de carbură de tungsten utilizate în
timpul procedurilor de curăţare pot produce eliminarea unei
cantităţi crescute de substanţă dentară3•
Metoda B. La şedinţa dinaintea îndepărtării aparatului dentar se Teh n ica reta i ne relor colate
va lua o amprentă a zonei antero-inferioare, astfel încât retainerul
lingual să poată fi confecţionat şi adaptat precis. Dinţii pe care Retainerele colate constituie un element important a l ortodonţiei
urmează a fi colat retainerul vor fi curăţaţi şi lustruiţi. În acest moderne şi trebuie să rămână colate timp de mai mulţi ani.
fel, retainerul poate fi colat în cadrul şedinţei următoare, imediat Dezlipirea retainerului constituie un inconvenient pentru pacient,
după îndepărtarea aparatului ortodontic. Arcada superioară se va iar vizitele suplimentare necesare recolării retainerului reduc
Fig. 7 3. 7 4 Retainerul fix trebuie să fie bine adaptat şi realizat în laborator pe Pregătirea smalţului. Suprafaţa linguală a incisivi.lor prezintă
modelul turnat pe baza amprentei ce a fost luată în şedinţa anterioară. mai multe pete colorate, placă microbiană sau tartru decât cea
vestibulară şi, de aceea, necesită o pregăti.re mai atentă pentru colaj
(Fig. 13.16). Suprafaţa pe care va fi colat retainerul trebuie să fie
curăţată în timpul vizitei anterioare îndepărtării aparatului folosind
o gumă tip cupă împreună cu pastă de profilaxie şi apă sau o altă
metodă corespunzătoare. În timpul şedinţei de colare se va face
doar o curăţa.re minimală pentru a reduce riscul de contaminare cu
fluide din ţesuturi.le gingivale.
inch. Testele de deflecţie arată că acest tip de arc exercită o forţă de Tehnică precisă. Trebuie avut în vedere ca demineralizarea smalţului
deplasare consistentă. să fie corectă, iar colarea să se producă în condiţii de izolare absolută,
deoarece urn.iditatea reduce rezistenţa adeziunii. În acest scop, se poate
folosi w1 uscător de păr utilizat la rece.
Reta i nere fixe i nferioa re şi su perioa re Acest lucru pare să se întâmple cel mai frecvent între canini
şi primii premolari, un retainer 4-4 fiind binevenit. Pacienţii
C ând medicul ortodont explică avantajele îndeplinirii cu rotaţii severe ale caninilor la începutul tratamentului pot
obiectivelor tratamentului (descrise în capitolul 1), mulţi beneficia, de asemenea, de un retainer 4-4.
pacienţi exprimă un interes politicos la această discuţie, dar, în
realitate, cei mai mulţi sunt interesaţi ca tratamentul să ofere
un zâmbet frumos şi o bună aliniere a dinţilor superiori şi
inferiori, în special în regiunea anterioară, uneori cunoscută şi
ca "social s0c".
Fig. 7 3.24 Aparatul de contenţie supenor conformat prin vacuum sau VFR
este bine acceptat de către pacienţi: deoarece este uşor şi transparent,
Fig. 7 3.23 Aparatele de contenţie tip wrarraround permit stabilizarea necesitănd puţine ajustări sau chiar deloc din partea medicului ortodont.
ocluziei în zonele posterioare şi pot fi folosite pentru menţinerea unor Este foarte bine adaptat la nivelul dinţilor, după cum indică săgeţile şi este
puncte de contact strânse sau pentru închiderea unor spaţii minore mai eficient dacă nu este extins la nivelul ţesuturilor gingivale.
În depărta rea aparatu l u i denta r fix şi a p l i ca rea a p a ratelor de contenţie • C APITOLU L 1 3
• Contenţia specifică
Referinţe 2 76
CAPITOLU L 1 4 · C o ntenţie, reci d ivă şi mod ifică ri post-trata ment
mod ifica ri post-trata ment osul alveolar şi care trebuie să se reorganizeze după deplasarea
dentară, (2) factorilor ocluzali, cum ar fi reapariţia ocluziei
adânci după corectarea ei şi (3) parţilor moi, în principal
Aproape orice pacient care urmeaza un tratament ortodontic
limbii şi buzelor. Este binecunoscut că unele mişcări dentare
va avea nevoie de contenţie pentru a preveni recidiva, dar
sunt predispuse la recidivă, cum ar fi corectarea unei rotaţii
nu sunt multe studii în literatură pe această temă. Nu există
severe sau închiderea unei diasteme. În ceea ce priveşte
suficiente cercetări ştiinţifice despre contenţie şi nu pare să
recidiva, medicii ortodonţi trebuie să restabilească alinierea
existe niciun model coerent privind folosirea metodelor de
dentară şi ocluzia, şi apoi să refacă contenţia.
contenţie. În Olanda, metodele de contenţie s-au dovedit a fi
în principal bazate pe experienţă, întrucât nu sunt disponibile Modificările post-tratament Acestea implică adesea al patrulea
dovezi evidente. factor, care este creşterea. Modificările pot apărea după
tratamentul Clasei a III-a la adolescenţi dacă creşterea continuă,
Acest capitol are o bază clinică şi un stil informal din
însă pot exista şi alte cauze. De exemplu, pot să apară deplasări
cauza lipsei dovezilor ştiinţifice. Recomandările au la bază
dentare nedorite dacă există boli p arodontale degenerative
experienţa clinică îndelungată a autorilor şi folosirea selectivă
sau obiceiul vicios de roadere a unghiilor după tratamentul
a metodelor tradiţionale de contenţie, iar cercetările de calitate
ortodontic. Prin instalarea obezităţii sau respiraţiei orale, care
vor fi citate.
implică o modificare a dimensiunii sau poziţiei limbii, se pot
Cei mai mulţi pacienţi sunt nerăbdători să termine produce modificări dentare şi ocluzale. Aceste modificări nu au
tratamentul ortodontic şi sunt încântaţi când ajung la faza legătură cu tratamentul ortodontic efectuat anterior.
de îndepărtare a aparatului fix. Chiar claca medicul ortodont
Termenul „recidivă" descrie inversarea deplasării dentare sau
accentuează importanţa fazei de contenţie, unii pacienţi simt
a modificărilor ocluzale obţinute în timpul tratamentului
nevoia unei "pauze" şi nu cooperează în totalitate pe parcursul
ma/ocluziei originale.
primelor şase luni de contenţie. Aceasta perioadă este cea mai
importantă perioadă de contenţie, în care fibrele parodontale Termenul „modificări post-tratament" descrie modificările
se reorganizează şi în care se pot produce cele mai multe nedorite ale alinierii dentare sau ale ocluziei care nu au
modificări dacă purtarea contenţiei este inadecvată. legătură cu tratamentu/ ortodontic.
La fel ca si în cazul altor aspecte ale tratamentului ortodontic, Uneori, nu se poate preciza dacă este vorba de recidivă sau
se impune o abordare sistematică şi organizată pentru a de modificări post-tratament, sau dacă amândouă sunt
minimiza recidiva şi pentru a evita dezamăgirea pacienţilor implicate. De exemplu, dacă overjet-ul creşte după corecţia
sau a părinţilor. Aceasta contribuie la eficientizarea cabinetului unei anomalii de Clasa a II-a, aceasta se poate datora unei
şi reduce nevoia unor controale suplimentare în perioada de cooperări slabe în purtarea contenţiei sau creşterii continue de
contenţie. Clasa a II-a ori unei combinaţii a acestor două elemente.
Pacienţii au viziuni diferite asupra stabilităţii alinierii dentare, Modificările post-tratament pot fi mai dificil de controlat
fapt care trebuie luat în considerare pentru că mulţi nu sunt decât recidiva. Este important să identificam problema, să
dispuşi să accepte niciun grad de pierdere a alinierii dentare, şi o explicăm pacientului şi să abordăm situaţia într-un mod
ar putea necesita contenţie fixă sau mobilă permanentă. Alţii corespunzător.
ar putea avea o abordare mai relaxată pe termen lung şi să fie
pregătiţi să accepte schimbări minore. Recidiva, definită ca mai sus, se poate datora calităţii
tratamentului sau cooperării în perioada de contenţie, putând
" Recid iva " versus " modificări produce îngrij orarea pacientului si apariţia unor discuţii
post-trata ment" ulterioare.
După u n tratament ortodontic corespunzător, contenţia nu Modificările post-tratament sunt asemenea complicaţiilor
ar trebui să pună probleme. Cu toate acestea, în unele cazuri care pot apărea după orice act medical. Trebuie explicat că nu
apar modificări, iar expresia "probleme de contenţie" nu face are legătură cu tratamentul oferit sau cu cooperarea în faza de
diferenţa între recidivă şi modificări post-tratament. contenţie. Aceasta reduce dezamăgirea pacientului şi nevoia
de discuţii interminabile ulterioare.
C ontenţie, reci d ivă şi mod ifică ri post-trata ment · C APITOLU L 1 4
Mecan ica pentru a red uce riscul de recid ivă O supracorecţie similară este de ajutor dacă s-a realizat expansiLU1ea
arcadei superioare pentru a trata probleme de discrepanţă apărute în
Riscul de recidivă va fi redus dacă se vor urma principii sens transversal. La modul ideal, forma existentă a arcadei ar trebui
ortodontice corecte în timpul tratamentului activ. păstrată în cele mai multe cazuri, dar există şi situaţii în care se pot
produce modificări rară să existe risc de recidivă (pag. 86). Dacă
Stabilitatea este îmbunătăţită dacă problemele de overjet
este posibil, tratamentul trebuie să fie complet terminat înainte de
şi overbite sunt supracorectate în timpul tratamentului
îndepărtarea aparatului, în ciuda dorinţelor pacientului de a îndepărta
ortodontic, pentru ca apoi să ajungă în poziţia ideală înaintea
aparatele mai repede, de îndată ce dinţii s-au aliniat.
începerii perioadei de contenţie (Fig. 1 4.05 - 14.08).
Fig. 14. 05
Fig. 14.06
Fig. 1 4.07
C la sa a li-a C ontenţie
Fig. 14.08
C l a sa a I I I-a C ontenţie
Figs. 14.05 to 14.08 O mecanică atentă în timpul tratamentului activ va reduce riscul de recidivă. Pentru stabilitatea overjet-ului şi overbite-ului
trebuie să realizăm o supracorectare în timpul tratamentului, urmând ca apoi acestea să ajungă la valori ideale înainte de îndepărtarea aparatelor.
C onte nţie, reci d ivă şi mod ifică ri post-trata m e nt • C APITO L U L 1 4
C ontenţie
Fig. 14. 1 1 În majoritatea cazurilor, autorii încearcă să facă o uşoară supracorectare a rotaţiilor, cât mai devreme in timpul tratamentului. Acest lucru ne
asigură că s-a realizat cel puţin corectarea completă şi se acordă fibrelor parodontale o perioadă de timp necesară pentru a se reorganiza înaintea începerii
contenţiei. Bracket-urile twin sunt in general mai eficiente decât cele autoligaturante, pentru corectarea precoce şi, ulterior, pentru supracorectare.
000000
\li
• •
C ontenţie
Fig. 14. 1 2 În cele mai multe tratamente, modificarea formei coroanelor triunghiulare este necesară pentru a evita triunghiurile negre. Reconturarea
smalţului poate favoriza stabilitatea pentru că elimină contactele de tip punctiform, care sunt instabile.
C A PITO LU L 1 4 • C ontenţie, rec i d ivă şi mod ifi că ri post-trata ment
2. În cazul în care apare creşterea mandibulară tardivă, aceasta Rea l i n ierea i ncisivi lor s u periori d u pă
poate determina reducerea supraacoperirii frontale şi
înghesuirea incisivilor i nferiori (Fig. 14. 15). Înainte de a
modifică r i l e post-trata ment
încerca să realiniem incisivii şi să restabilim supraacoperirea C a ş i î n cazul incisivilor inferiori, modificările post- tratament
frontală, este necesar să realizăm reducţia interproximală a sunt abordate diferit faţă de cazurile de recidivă simplă. Este
smalţului. Eforturile de realiniere a incisivilor rară reducţia necesar să stabilim exact cauza, să informăm corect pacientul
smalţului duc la o corectare instabilă a supraacoperirii şi la şi să încercăm să tratăm cauza. Î ncercările d e restabilire a
riscul de apariţie a spaţierilor în zona incisivilor superiori. alinierii incisivilor fără controlul factorului cauzal vor fi sortite
n
eşecului. Mai jos prezentăm două situaţii de tratamente:
Fig. 7 4. 1 5. Creşterea mandibulară tardiva reprezintă un factor major în 2. La cazurile finalizate cu overbite crescut, creşterea mandibulară
apariţia modificărilor post-tratament şi a recidivei. Efectele pot include o tardivă poate determina spaţierea incisivilor superiori datorită
reducere a supraacoperirii frontale, apariţia de spaţii în zona superioară contactelor mai puternice pe care le au cu incisivii inferiori.
anterioară sau a înghesuirii incisivilor inferiori„
Aceste modificări nu pot fi corectate precum recidivele
minore, putând fi necesară închiderea spaţiilor prin adăugarea
Rea l i n ierea i ncisivi lor su periori după recid ivă de compozit la nivel interproxirnal la incisivii superiori. Aceste
modificări post-tratament produc o discrepanţă dentară
Î n cazul apariţiei unui recidive minore în zona fro ntală
minoră, incisivii superiori ocupând insuficient spaţiu pentru a
superioară, cum ar fi rotaţiile, protruzia incisivilor sau
acoperi segmentul antero-inferior, cu rapoarte normale în sens
spaţierile, o gutieră conformată prin vacuum cu corectarea
vertical (overbite) şi sagital (overjet). În consecinţă, tratamentul
dinţilor pe model poate fi eficientă (Fig. 14.16). Dacă
de elecţie îl reprezintă creşterea dimensiunii totale a incisivilor
deplasarea dentară este datorată unor înghesuiri minore,
superiori prin adăugarea de compozit pe suprafeţele proxirnale
trebuie realizată reducţia in terproximală înainte de plasarea
(ex: pe feţele distale ale incisivilor laterali superiori). Faţetele
gutierelor. Aşa cum am indicat şi la gutierele inferioare,
pot fi luate în considerare dacă sunt prezente şi alte modificări
recomandăm plasarea lor în apă fierbinte 1 5-20 secunde ale incisivilor superiori.
aplicându-le apoi în cavitatea bucală, cerându-i pacientului să
ocludă ferm. S e recomandă echilibrarea lor. Zonele unde s-au
realizat corecţii pe model nu ar trebui imersate în apă.
Gestionarea mod ifică rilor post-trata ment G esti o n a rea rec i d ivei în a n o ma l i i l e de
în anoma l i i le de C lasa a I I I-a C l asa a I I I-a
Pacienţii cu un tipar de creştere de Clasa a III-a trebuie Recidiva î n cazurile de Clasa a III-a s e poate datora unui protocol de
informaţi în timpul consultaţiei iniţiale că după îndepărtarea contenţie inadecvat sau cooperării deficitare cu pacientul în faza de
aparatelor, creşterea poate continua şi că este greu de estimat. contenţie. Dacă recidiva incisivilor apare într-un caz de Clasa a III-a
Aceasta nu reprezintă recidivă, ci modificăre post-tratament. tratat şi nu se datorează creşterii ori contenţiei necorespunzatoare,
Dacă creşterea este minimă, modificările se pot trata folosind aceasta sugerează o eroare de diagnostic. Aceasta se poate datora
gutiere conformate prin vacuum, având ataşamente pentru faptului că poziţia planificată a incisivilor superiori (PIP) (pag. 162)
stabilitate. Se plaseaza butoni la nivelul coletului primilor nu a fost realistă datorită severităţii discrepanţei scheletale ori creşterii
molari superiori, iar pe gutiera inferioară se relizează decupaje nefavorabile în timpul deplasărilor dentare active.
în dreptul caninilor şi se aplică elastice de Clasa a III-a pe
gutiera inferioară şi pe molarii superiori (Fig. 14.23 & 14.24). Aceasta este o situaţie gravă. Autorii folosesc 120/80 ca limită
a compensării de torque pentru incisivi în tratamentul Clasei a
În cazul în care creşterea este semnificativă, vor trebui III-a, dar acestea sunt valori orientative şi diferă de la caz la caz
reaplicate aparatele fixe. Cazul se nivelează şi aliniază, iar în (Fig. 14.25). Autorii au specificat anterior că nu este înţelept să
faza arcurilor rectangulare de oţel se vor folosi elastice de se corecteze o anomalie de Clasa a III-a numai prin mijloace
Clasa a III-a pentru corectare. Această posibilitate trebuie ortodontice, doar dacă se poate obţine un overjet normal (B3
explicată pacientului înainte şi după tratamentul activ. pag. 230). Dacă apare recidiva incisivilor, încercarea de a rezolva
problemele exclusiv prin tratament ortodontic este ineficientă. O a
Din nefericire, dacă modificările post-tratament sunt extreme, doua încercare de a ajunge la raporturi incisive ideale într-un caz care
pote fi necesară corectarea chirurgicală. În cazurile în care este, probabil, chirurgical poate produce afectarea parodonţiului şi
se estimează că va exista în viitor creştere semnificativă resorbţii radiculare. Se indică să se refacă documentaţia cazului şi să
mandibulară, se recomandă amânarea tratamentul timp de se reevalueze diagnosticul şi planul de tratament.
încă un an după ce puseul de creştere s-a încheiat.
R E F E R I NŢE
Littlewood S J , M i llet! DT. Doubleday B, Bearn DR, Worthington 1 4. Richardson M E, Gormley J S . 1 998 Lower arch crowding i n the
HV. 2 006 Retention procedures for stabil ising tooth position third decade. European Journal of Orthodontics 20: 597-607.
after treatment with orthodontic braces. Cochrane Database
of Systematic Reviews 2 006, lssue 1 . Art. No.: C D002283. DOI: 1 5 . Little RM, Reidel RA, Â rtun J . 1 988 An eval uation of changes
1 O 1 002/1 465 1 858 C D002283 pub3 in mandibular anterior alignment !rom 1 O years to 20 years
postretention. American Journal of Orthodontics and Dentofacial
2. Wong P M , Freer T J . 2 004 A comprehensive su rvey of retention Orthopedics 93:42 3-428
procedures in Australia and New Zealand. Australian Orthodontic
Journal 20: 99-1 06 1 6. Little RM, Wallen TR, Reidel RA. 1 98 1 Stability and relapse of
mandibular anterior alignment - first premolar cases treated
3. Renkema A M , Sips E, Bronkhorst E, Kuijpers-Jagtman A M . 2009 by traditional edgewise orthodontics. American Journal of
A survey on orthodontic retention procedures i n the Netherlands. Orthodontics 80:349-365
European Journal of Orthodontics 31 432-437
1 7. Barrer HG 1 97 5 Protecting the integrity of mandibular i ncisor
4. Reitan K, 1 967 C l i n ica! and histologica! observations on tooth position through keystoning procedure and spring retainer
movement d u ring and after orthodontic treatment Am. J appliance. J C li n Orthod 9: 484-494
Orthodontics 5 3 ; 7 2 1 -45
A a r c u r i situate mezial d e m o l a r i i 2 1 93
afectare 7 0 ascuţit 70
a na l iza Arnett 4
B
a n a l iza cefa l o metrică a ţesut u r i l o r m o i (STCA) 4, 1 8-22
bară l i ng u a l ă 1 1 4
a n ato m i a coro n a ră 1 52
bare palat i n a l e 96, 1 1 4, 1 26, 1 28, 2 5 7
a n coraj maxim 1 1 3, 1 1 4
Begg P R 1 84, 1 88
Angle EH 1 84
bracket-uri 43, 56, 60, 67
antero-posterior 1 07
bracket-uri estetice 42, 44
a pa rate m o b i l e de contenţie 2 58
bracket-uri recomandate pentru contro l u l torque- u l u i 4 5-9
a p nee de somn 7, 1 7
bracket- u r i s i tubusoare i n d i v i d u a l e 2 5 1
a rc s u perior l ă rg it 90
bracket-uri tie wing 1 4, 3 6 , 39, 234
a rcuri de oţel 1 4, 1 6, 9 1 , 92
bracket- u r i l e ca n i n i l o r 59
bracketuri meta l i ce frezate 1 3, 34 cazuri fară îng h es u ire sau cu îng hesu i re usoară 1 86, 1 89, 1 97
bucla de înch i d e re, înch i dere spaţii 1 95 cazuri non-extracţ i o n a l e 92, 1 44, 1 45
c i ment pentru i n e l e 2 53
cal itate 1 6
colaj d i rect 7 3 , 74
ca n i n i i nfe riori 67
colat l i n g u a l 2 56
ca n i n i superiori ectop i c i p a l a t i n a l i 58
colat vest i b u l a r 2 5 7
cantitatea d e s m a l ţ îndepărtată 1 48-9
compensare dentară 1 43
c â r l i g e 1 6, 3 8
c a z c l i n i c 2 3 8-45
consu ltaţie post-trata ment 2 60
caz c l i n i c ( I C) 94-1 03
conte nţia 2 7 3
caz c l i n ic (N H) 2 2 2 -32
contenţie 2 6 6
cazuri c l i n i ce 1 54-80
contro l u l încl i n ă r i i , bracket-uri recomandate 43
cazuri de C l a sa a I I I-a 2 6 7 , 2 7 0 , 2 7 5
cont ro l u l overbite 90, 1 08, 1 93 , 204, 2 1 9
I N D EX
D evol uţia 34
depl asă r i l e ca n i n i lor, premolarilor si m o l a r i l o r 1 44-5 expa nsiu nea i nterca n i n ă i nferioară 87
design s i contro l u l dentar 34-9 expa nsiu nea maxil a ră rapidă 7 , 1 7, 59, 86, 90, 96, 1 2 6, 1 44, 274
d iscrepanţe de d i mensiune dentară 1 6, 228, 242, 2 7 2 extracţia premol a r u l u i 1 92, 1 1 2 , 1 1 4, 1 84-98, 1 85-6, 1 86, 1 88, 1 89,
1 90, 1 93 , 1 94, 1 97, 1 98, 2 00- 1 2 , 2 04, 206
d isfu ncţ i i a l e a rticu laţiei temporo- m a n d i bu l a re 1 84
extracţia premol a r u l u i 1 (RO) 200-1 2
d ispozitive de a ncoraj temporar (TAO) 1 5, 1 1 O, 1 1 3, 1 1 4
extracţia premolaru l u i 2 92, 1 1 3 , 1 1 4, 2 1 4, 2 1 6, 2 2 2-32
I N D EX
Hycon™ 1 95, 1 96
faţete 2 7 2
forma arcadei si selecţia brac ket- u l u i pentru canin 58 închiderea rec i p rocă a spaţ i i lor 1 1 2 , 1 90, 2 06
forma i n d i v i d u a l i zată a arcadei 1 6, 89, 1 46 închiderea spaţ i i lor 1 1 2, 1 93 , 1 94, 1 96, 206, 2 1 5, 2 2 0
forme 87 i ncisivi 2 7 0 , 2 7 1 , 2 7 2
freze 1 5 1 înclestarea d i nţ i l o r 3
fricţiune 39 încli n a re 45
funcţiona l 6 în c l i n a rea d i nţ i l o r 2 1 5
i n e l e pentru m o l a r i 68, 7 1 , 2 5 3
g l a be l l a cutanată 2 2
i n f l uenţe de m ed i u 8 7
gros i m e 1 48, 1 49
i nversarea bracket-urilor i ncisivi lor latera l i superiori 57 l i gaturi în "8" 1 92, 204, 2 08, 2 1 9, 2 2 6
Î l i n g u a l 56, 80, 2 1 5, 2 56
l i n ia a m braz u r i l o r 44
îndepărtare 2 5 1 -2
l i p b u m pe r 1 45
îndepă rtare 2 53
îndepărt a re completă 2 50 M
îndepărtare p a rţ i a l ă 2 5 1 m a rg i n i 68, 70
îndepărtarea materi a l u l u i d e colaj 2 54 meca n i ca pentru reducerea riscu l u i de recid ivă 268-9
meta l frezat 1 3, 34
joja Chu 67
N placa palatinală 2 3 6
n ivelare si a l i n i ere 1 06, 1 07, 1 8 5-6, 1 90 , 204, 2 1 9 pl acă pa lati n a l ă cu p l atou retro i ncisiv 1 7 2 , 1 74, 1 80
p l a n ocluzal fu ncţional 2 2
obiect ivul trata m e ntu l u i ideal 3
p l a n ocl uzal m a n d i b u l a r 2 2
obstacole 39
p l a n ocluzal m a x i l a r 2 2
ocluzia statică, scop u r i de trata ment 5
p l a n u l ocluzal b i sector 2 2
ocluzie " u n d i nte - un d i nte" 5
poziţia cond i l u l u i 3
ocluzie cuspid-a m brazură 5, 6
pozitia natura l a a ca p u l u i 1 8, 2 2
ocluzie cuspi d-fosă 5
poziţionare 1 5 , 66-70
offset m o l a r 2 3 5 , 236
pozitionare 66-70
o n p l a nt 1 1 O
poziţionare axială 68
Opal Sea l™ 7 2 , 2 54
poziţionarea tu busoarelor 68
I N D EX
preci zia fa brică r i i 1 3, 34, 3 7 , 38 placa acril ică de contenţi e 1 26, 1 38, 2 58
reducţie i nterprox i m a l ă de smalt ( I PR) 1 6, 1 44, 1 46-52, 228, 2 38, selecţ i a bracket-urilor ca n i n i l o r 58
242, 2 5 1
separatoare 1 50, 1 56, 1 58, 1 72
I N D EX
sta n d a rde ABO (American Board of Orthodontics) 5 trata ment non-extracţ i o n a l 1 42-52
Stra i g ht Wire Applia nce 1 93 trata ment non -extracţ i o n a l (RL) 1 70-80
T u
tieback 1 4
variaţii d e formă 86
t i p 3 - 3 2 56, 2 5 7
vest i b u l a r 60, 90, 2 5 7
t i p 4-4 2 56
vestibu l a r 4 6 , 57
t i p 5-5 256
viteza de închid ere a spaţi i l o r 1 9 5
tipuri 9 1
w
torque c a n i n 1 44
We i n g a rt 2 52
torque ideal 5
Wits, valori 1 8
torque ideal i ncisivi 5