FIBROMIALGIA ŞI

SINDROMUL MIOFASCIAL
 PREMISE
 Suferinţă cronică
 Afectează femeile în 75-80% din cazuri
 Frecventă (prevalenţă 1-4%)
 Vârf de apariţie: 30-50 ani
 Agregare familială puternică
 Implicaţii sociale şi familiale importante
 PATOGENIE (I)
 Ipoteze neuroendocrine (“central sensitivity
syndromes”)

 Hiperactivitate simpatică
 Niveluri crescute ale substanţei P
 Alterarea funcţiei sistemuluii limbic
 Scăderea CRH central
 Modificări anatomice
 Deficienţa de GH (exprimată prin nivelul
scăzut de IGF-1)
 PATOGENIE (II)
 Co-infecţiile (virusul uman herpetic-6, CMV,
Borrelia burgdorferi, Chlamidia pneumoniae,
Brucella, HIV, VHC)

 Ipoteze metabolice (perturbări ale glicolizei,

↓ ATP, ↓ creatinfosfatul, ↑ pentosidina)
 CRITERII DE DIAGNOSTIC
(ACR 1990)

 Istoric de durere cronică musculoscheletală

generalizată >3 luni

 Durere la 11 din 18 puncte sensibile la

palparea digitală
 LOCALIZAREA ANATOMICĂ A
PUNCTELOR SENSIBILE
 Occipital: bilateral, la inserţia muşchiului suboccipital
 Cervical inferior: bilateral, la proiecţia anterioară a spaţiilor
intertransverse C5-C7
 Trapez: bilateral, la mijlocul marginii superioare
 Supraspinos: bilateral, la originea muşchiului, deasupra
spinei scapulei, lângă marginea medială
 Coasta a doua: bilateral, la a doua articulaţie costocondrală
 Epicondilul lateral: bilateral, 2 cm distal de epicondil
 Gluteal: bilateral, în cadranul fesier supero-extern
 Marele trohanter: bilateral, posterior de proeminenţa
trohanteriană
 Genunchi: bilateral, pe faţa medială, în ţesutul gras, lângă
interliniul articular.
Simptome / sindroame asociate (I)
 Redoare difuză
 Cefalee sau durere facială (70%)
 Tulburări de somn (modificarea fazei 4 a
somnului non-REM, cu întreruperea undelor δ
prin unde α
 Modificări cognitive
 Tulburări gastrointestinale – “sindromul de
intestin iritabil”
 Acuze genito-urinare
Simptome / sindroame asociate (II)
 Parestezii
 Simptomatologie toracică (costocondralgie,
costocondrită)
 Dezechilibru
 “Sindromul picioarelor neliniştite”
 Sensibilitate senzorială, simptome alergice
 Modificări mucoase şi tegumentare (uscăciune
conjunctivală şi a mucoasei bucale, fen.
Raynaud-like)
 Depresie, anxietate
 TRATAMENT
 Antidepresive triciclice (amitriptilină, nortriptilină,
doxepin) şi inhibitori selectivi ai recaptării
serotoninei (paroxetină, fluoxetină), inhibitori ai
recaptarii Ser si Nor (milnacipran duloxetina)
 Analgetice: paracetamol, codeină
 AINS
 Miorelaxante (clorzoxazonă, tolperizonă,
tetrazepam)
 Modificatoare ale somnului (benzodiazepine,
hipnotice)
 Anxiolitice (alprazolam, clonazepam)
 Infiltraţii anestezice în punctele trigger,
acupunctură, manipulări chiropractice ş.a.
REUMATISMUL ABARTICULAR
 BURSITELE
 Bursele: pungi cu lichid plasate între
tendoane, muşchi, ligamente şi oase
 Reduc frecarea între structurile anatomice
în timpul mişcărilor
 78 burse pentru fiecare hemicorp
 Bursite - durere spontană sau produsă de
mişcare
 Tratament local – infiltraţii cu cortizonice şi
lidocaină, mai puţin trat. general cu AINS.
 BURSITELE MEMBRULUI INFERIOR
(I)
 ŞOLDUL
– Bursita ilioischiatică (“weaver`s bottom”)
– Bursita iliopectinee (de iliopsoas)
– Bursita trohanterică
 GENUNCHIUL
– Bursita prepatelară
– Bursita infrapatelară
– Bursita anserină
– Bursita “no name no fame”
– Bursita semimembranoasă-gastrocnemiană”
BURSITELE MEMBRULUI INFERIOR
(II)

 PICIORUL
– Bursita retrocalcaneană (subachiliană)
– Bursita calcaneeană/fasciita plantară
– Bursita achiliană subcutană
BURSITELE MEMBRULUI SUPERIOR
 UMĂRUL
– Bursita subacromială
– Bursita subdeltoidiană

 COTUL
– Bursita olecraniană
 Idiopatică
 Posttraumatică
 Inflamatorie aseptică
 Inflamatorie septică
TENOSINOVITE/TENDINITE (I)

 MÂNA
– Tenosinovita de Quervain
– Tenosinovita flexorilor volari ai mâinii
– Tenosinovita flexorilor degetelor şi a
policelui (“degetul în resort”)
– Sindromul de canal carpian
 Tenosinovita de Quervain

 Afectează muşchii scurt extensor şi lung

abductor ai policelui
 Activităţi repetitive - apucare cu policele
concomitent cu mişcarea pumnului
 Poate apărea şi în asociere cu poliartrita
reumatoidă, artrita psoriazică, în sarcină şi post
partum
 Durere ± tumefacţie deasupra stiloidei radiale
 Testul Finkelstein pozitiv
 Tratament – imobilizare pe atelă, AINS, infiltraţii
locale cu cortizonice, decompresie chirurgicală
SINDROMUL DE CANAL CARPIAN
 SINDROMUL DE CANAL CARPIAN

 Cea mai frecventă cauză de parestezii la

nivelul mâinilor
 Nervul median inervează:
– muşchii tenari (flexie, opoziţie, abducţie a
policelui)
– lumbricalii radiali (extensia degetelor)
– tegumentul părţii radiale a palmei (deget I, II,
III şi jumătatea radială a degetului IV).
 Tablou clinic
 durere, parestezii (arsuri), anestezie,
mai frecvent noaptea şi ameliorate de
mişcarea şi scuturarea mâinii

 flexia degetelor este dureroasă

 abducţia, opoziţia şi flexia policelui

pot fi dificile
 SINDROMUL DE CANAL CARPIAN

 Semnul Tinel: percuţia ligamentului

transvers al carpului reproduce
simptomatologia (parestezii în teritoriul
inervat de median)

 Semnul Phalen: flexia maximală a mâinii

pe antebraţ timp de 1 minut reproduce
simptomatologia
SINDROMUL DE CANAL CARPIAN
 P – pregnancy
 R – rheumatoid arthritis
 A – acromegaly
 G – glucose (DZ)
 M – mechanical
 A – amyloid
 T – thyroid (myxedema)
 I – infection (TBC, fungi)
 C – crystals (gută, pseudogută)
TENOSINOVITE/TENDINITE (II)

 COTUL
– Epicondilita laterală (“tennis elbow”)
 Afectarea scurtului extensor radial al carpului

– Epicondilita medială (“golfer`s elbow”)

 Afectarea flexorului radial al carpului
 UMĂRUL
 1. articulaţia glenohumerală: cavitatea
glenoidă şi capul humeral reunite printr-o
capsulă subţire, cilindrică;
 2. a doua articulaţie - două planuri:
 plan osteomuscular superficial: acromion
şi deltoid
 plan musculotendinos profund:
tendoanele mm. supraspinos, subspinos,
mic rotund, subscapular (manşeta
rotatorilor) şi tendonul bicepsului anterior.
 TENOSINOVITE/TENDINITE (III)

 UMĂRUL

 Tendinita calotei rotatorilor

 Tendinita calcifiantă
 Ruptura calotei rotatorilor
 Tendinita bicipitală
 Capsulita adezivă (umărul îngheţat)
 Tendinita manşetei rotatorilor
(impingement syndrome)

 Cea mai frecventă cauză de durere de

umăr netraumatică, acută sau cronică
 La tineri - după un episod de instabilitate
glenohumerală
 La vârstnici - secundar unor modificări
degenerative / bolilor inflamatorii
(poliartrita reumatoidă)
Sindromul de compresie acromială
(impingement)

 Inflamaţia şi uzura tendoanelor mm.

manşetei rotatorilor (angajarea acromionului,
lig. coracoacromial, procesului coracoid sau
articulaţiei acromioclaviculare în manşeta
rotatorilor în timpul mişcării glenohumerale).
 Se asociază frecvent cu bursită subacromială
secundară.
 Tendinita manşetei rotatorilor
 Clinic: durere pe faţa anterolaterală a
braţului (regiunea deltoidiană), fie pe
marginea anterioară a acromionului,
accentuare la abducţia umărului, mai ales
între 60º-120º.
 Tratament: repaus, împachetări calde,
ultrasunete, antiinflamatorii nesteroidiene,
injectarea de glucocorticoizi în bursa
subacromială.
 Ruptura manşetei rotatorilor

 Apare spontan foarte rar.

 Forma acută - la tineri post traumatic (cădere
pe umăr în abducţie, hiperabducţia umărului –
ridicarea greutăţilor deasupra capului, fracturi de
cap humeral, dislocarea articulaţiei umărului).
 Forma cronică la vârstnici, la bolnavi cu PR,
osteodistrofie renală, după tratamente
cortizonice.
 Ruptura poate fi mică (sub 1 cm), medie (1-3
cm), mare (3-5 cm), masivă (peste 5 cm).
 Clinic
 Durere în regiunea deltoidiană accentuată
nocturn, cu slăbiciune la abducţia şi rotaţia
externă a umărului, posibil crepitaţii sau
chiar defect palpabil.

 Testul “drop-arm”
 Tratament
 Intervenţia chirurgicală - la persoane
tinere
 Tratament conservator
 repaus
 terapie fizicală
 AINS
 infiltraţii cortizonice în bursa subacromială.
 Tendinita bicipitală
(I)
 Interesează trecerea tendonului capului
lung al bicepsului prin şanţul bicipital.

 Forma primară – rară

 Forma secundară
 instabilitatea glenohumerală la tineri
 patologia manşetei rotatorilor la vârstnici.
 Clinic
 Durerea poate fi acută, dar de obicei este
cronică, legată de impingement-ul
tendonului bicipital de către acromion.
Poate surveni concomitent cu ruptura
manşetei rotatorilor.

 Durere în regiunea anterioară a umărului

cu iradiere în biceps, sensibilitate localizată
la palparea capătului lung al tendonului în
şanţul bicipital.
 Tendinita bicipitală
(II)
 Testul Speed: flexia umărului împotrivă rezistenţei
cu cotul extins declanşează durere.
 Testul Yergason: supinaţia activă a antebraţului
împotriva rezistenţei cu cotul flectat la 90º
declanşează durere.
 Testul Ludington: ridicarea braţelor deasupra
capului, întrepătrunderea degetelor şi abducţia
activă a braţelor declaşează durerea.
 Tratament: conservator (repaus, aplicaţii calde,
ultrasunete, mobilizare progresivă).
Injectarea locală a cortizonicelor este riscantă
(risc de ruptură iatrogenă).
 Tendinita calcifiantă
 Depunere de cristale de hidroxiapatită în
tendonului muşchiului supraspinos.
 Posibil bursită subacromială secundară ruperii
unui depozit.
– faza precalcifiantă (formativă), care poate fi
nedureroasă,
– faza calcifiantă, cu durata de luni-ani
– faza rezorbtivă (postcalcifiantă), dureroasă pe măsură
ce se produce rezorbţia cristalelor.
 Tratamentul: AINS, infiltraţii cortizonice,
ultrasunete, debridare mecanică artroscopică a
depozitelor calcare
 Capsulita adezivă (I)
(pericapsulita umărului, umărul îngheţat)

 Durere şi limitarea mişcărilor active şi

pasive în articulaţia glenohumerală
secundar prin modificări fibroadezive ale
capsulei articulare, care aderă de gâtul
anatomic.
 Este rară înainte de 40 ani
 Femeile sunt mai frecvent afectate
 Capsulita adezivă (II)
 Volumul cavităţii sinoviale scade de la 30-
35 ml la 10 ml, chiar 0,5-3 ml.
 Evoluează în trei faze:
 Faza dureroasă, insidioasă, durere iniţial la mişcare
şi ulterior în repaus şi în timpul nopţii.
 Faza adezivă, după câteva luni, scăderea
intensităţii durerii în repaus şi accentuarea durerii
la mişcare. Mobilitatea umărului scade progresiv.
 Faza de rezoluţie, în care predomină limitarea
gradului de mişcare.
 Clasificare:
 Primară: idiopatică
 Secundară:
 tendinita calcifiantă
 tendinita bicipitală
 artrita glenohumerală
 tumori pulmonare apicale
 TBC
 diabet zaharat
 boli tiroidiene
 dislipidemii ş.a.
 Tratament
 Complex:
– AINS
– infiltraţii cortizonice în articulaţia glenohumerală şi
bursa subacromială
– terapie fizicală (aplicaţii cu gheaţă,US, TENS, exerciţii
de mobilizare progresivă)
– hidrodistensia capsulei articulare.
 Reabilitarea este de lungă durată (luni).
 În cazurile refractare se poate face manipulare
sub anestezie sau capsulotomie artroscopică.
 TENOSINOVITE/TENDINITE (IV)
 PICIORUL
– Tendinita achiliană
– Tenosinovita tibială posterioară
– Tenosinovita peronieră

 GENUNCHIUL
– Tendinita patelară (jumper`s knee)
– Tendinita pes anserină
– Tendinita poplitee

 ŞOLDUL
– Tendinita adductorilor