Acord preanestezic pentru anestezia locoregională

Riscuri posibile
Generale Neuraxiale Altele

 Injurie nervoasă cu paralizie  Cefale post puncţie durală  Pneumothorax

 Sângerare  Hematom spinal/epidural  Paralizia diafragm
 Infecţie  Abces spinal/epidural
 Intoxicaţie cu anestezic local
 Riscul de conversie la
anestezie generala /
blocul nu se instalează/bloc
prelungit
Am discutat beneficiile/ riscurile şi alternativele anesteziei cu pacientul si acesta este de accord
cu anestezia locoregională.
Nume: …………………………………………..
Da Nu Informaţii clinice necesare
Probleme la anesteziile regionale anterioare
Durere radiculară
Slăbiciune musculară
Amorţeli
Probleme cu spatele / chirurgia coloanei /
dificultate de a sta pe spate
Disfucţie a intestinelor sau a vezicii urinare
Tulburări de coagulare (se învineţeşte uşor/
istoric de sângerare sau de tromboză)
Boli infecţioase asa ca: hepatita B, C , HIV
Tratament anticoagulant sau antiplachetar?
Dacă da, precizaţi care si data si ora ultimei
doze:
……………………………………………….
……………………………………………….
Dată……………………Oră…………………
Analize de laborator :
 PTT
 INR
 Număr de trombocite
Anestezia propusă:
 Anestezie general
 Sedare cu stare de conştienţă păstrată
 Locoregională
Evaluarea efectuată de:
Nume : ……………………………….
Semnătură: ……………………. Dată: ………………...
Semnătură: …………………………………….. Dată : ………………