Anestezice locale

structura esterică structura amidică alte structuri

cu durată scurtă de acțiune de sinteză:
(20-60 minute) benzocaina (anestezina)
procaina
cloroprocaina
proparcaina
cu durată medie de acțiune naturale: cocaina lidocaina (Xilina®)
(1-2 ore) mepivacaina
prilocaina
cu durată lungă de acțiune (> tetracaina articaina clorura de etil
3 ore) bupivacaina
levobupivacaina
ropivacaina
etidocaina

Alte structuri: zăpada carbonică, împachetări reci.

Anestezicele locale sunt medicamente care, administrate local, în anumite concentrații, blochează temporar și
reversibil, la locul aplicării, formarea sau transmiterea potențialului de acțiune prin membrana celulelor excitabile
(neuroni, celule musculare, corpusculi gustativi etc.), determinând pierderea sensibilității dureroase.
Mecanism de acțiune:
 cele cu structură esterică sau amidică: blocarea porții interne a canalelor de sodiu, ceea ce determină
blocarea transmiterii impulsurilor nervoase (în toate tipurile de fibre nervoase);
 clorura de etil, zăpada carbonică, împachetări reci: efect vasoconstrictor.
Utilizarea soluțiilor saturate de dioxid de carbon CO2 acidifică mediul intracelular și grăbesc intrearea în
acțiune a anestezicului local.

Tipuri de anestezie locală:

- de suprafață: aplicare directă pe tegumente și mucoase;
- de infiltrație (injectare în țesuturi, plan cu plan);
- de conducere:
o regională: tronculară (în jurul unui trunchi nervos), plexală (în jurul unui plex nervos), paravertebrală ((în
jurul nervilor rahidieni, de la ieșirea din găurile de conjugare până la locul de ramificare);
o epidurală (peridurală) – în spațiul epidural, de la ieșirea din duramater la găurile de conjucare, în diferite
regiuni ale coloanei vertebrale;
o spinală (rahianestezie / anestezie intrarahidiană) în spațiul subarahnoidian, între duramater și arahnoidă.
Durata anesteziei depinde de anestezic și de țesut.
Indicate: în anestezia de suprafață (aplicare pe tegumente și mucoase).
Particularități farmacocinetice:
- anestezicele locale cu structură esterică sunt hidrolizate rapid de esterazele din țesuturi și plasmă, timpul
lor de acțiune fiind mai scurt;
- anestezicele locale cu structură amidică au acțiune cu durată mai lungă decât cele esterice.
Toate anestezice locale au efect slab vasodilatator (cu excepția cocainei si clorurii de etil, care au efect
vasoconstrictor). Pentru prelungirea anesteziei locale este necesară asocierea cu adrenalina sau fenilefrina. În plus,
asocierea cu vasoconstrictoare împiedică resorbția sistemică, reduce sângerarea și congestia locală. Asocierea cu
vasoconstrictoare nu se practică în caz de anesteziere a extremităților (urechi, degete, penis), în caz de infiltrații
perivasculare, în caz de anestezie peridurală, hipertensine arterială, aritmii. Alternativă la simpaticomimetice:
vasopresina.
Efecte adverse
 reacțiile alergice sunt mai frecvente în cazul anestezicele locale cu structură esterică;
 tahifilaxie (în administrări repetate, ca urmare a acidozei repetate);
 methemoglobinemie: la doze mari de prilocaină;
 efecte asupra sistemului nervos central: anxietate, nelinișt, tremurături, deces datorită anoxiei cerebrale.
 efecte cardiovasculare:
  cocaina: efect vasoconstrictor local și sistemic, efect inotrop, cronotrop și dromotrop pozitiv (celelalte
anestezice locale au efect vasodilatator, cu excepția cocainei și clorurii de etil);
 anestezicele locale cu structură amidică au efect inotrop, cronotrop și dromotrop negativ; bupivacaina este
cea mai cardiotoxică.
 Alte efecte adverse / incidente / accidente: leziuni nervoase determinate de administrarea incorectă, ce pot
fi ireversibile; cocaina determină descuamarea epiteliului cornean, în caz de administrare repetată.
Lidocaina (= Xilina) este indicată: ca anestezic local în anestezia de suprafață (soluție 2-4%), anestezia de
conducere – tronculară și epidurală (soluție 5%), anestezia intrarahidiană, anestezia de infiltrație ((soluție 0,5-1%),
inclusiv în stomatologie (soluție 2%), dar și ca antiaritmic de clasă Ib în tratamentul aritmiilor ventriculare.
Efecte adverse: hipotensiune arterială, aritmii, efecte asupra sistemului nervos central (confuzie, deprimare
respiratorie).
Mepivacaina este indicată în anestezia de suprafață (stomatologie, bronhoscopii), de infiltrație
(stomatologie), de conducere (epidurală, intrarahidiană). Efectul vasodilatator este foarte redus, deci poate fi folosit
fără asociere cu vasoconstrictoare. Este contraindicată în obstetrică și la copiii sub 1 lună.
Prilocaina este folosită în stomatologie (infiltrație) și în anestezia regională.
Carticaina (articaina) este singurul anestezic local care pătrunde în os, de aceea este indicată cu precădere în
stomatologie.
Bupivacaina este utilizată în anestezia de suprafață, de infiltrație și de conducere. Preponderent, se utilizează
în anestezia locală în obstetrică (anestezie peridurală), deoarece nu traversează placenta. Determină efecte
cardiotoxice (efect inotrop negativ intens, aritmii ventriculare cu scurtare de interval QRS), colaps.
Ropivacaina este utilizată în anestezia de infiltrație și de conducere. Traversează placenta, dar poate fi
utilizată în obstetrică (anestezie peridurală), deoarece nu determină efecte cardiotoxice la fel de pronunțate precum
bupivacaina.
Anestezice locale cu structură esterică: benzocaina (anestezina), procaina, tetracaina, cocaina,
proparcaina, cloroprocaina sunt indicate în anestezia de suprafață, cu excepția procainei, care se utilizează și în
anestezia de conducere sau infiltrație. Proparacaina se utilizează doar în oftalmologie.

Sub aspectul structurii chimice, reprezintă o grupă destul de omogenă. Molecula anestezicelor
locale cuprinde 3 părţi: o parte hidrofilă (gruparea aminică), legată printr-un lanţ scurt de atomi de
carbon (6-7Å) de o parte lipofilă (ciclu aromatic). Cele două părţi (hidrofilă şi lipofilă) formează două
tipuri de legaturi, ester şi amidă.
Sub aspect fizico-chimic, majoritatea anestezicelor locale sunt compuşi cu caracter bazic formând
săruri uşor solubile în apă. În soluție (fiolă), se prepară și se găsește de regulă forma bazică (clorhidrat),
care este mai stabilă, dar foarte polarizată. În mediul slab alcalin al ţesuturilor, sărurile pun uşor în
libertate baza liposolubilă, ce pătrunde în elementele nervoase. În apariţia efectului anestezic local, pH-
ul tisular este un factor important. În ţesuturile inflamate, unde pH-ul este acid, activitatea anestezicelor
locale scade considerabil.
 Anestezicele generale sunt substanțe care produc o stare de inhibiție sau de deprimare reversibilă a sistemului nervos
central, stare care se numește anestezie generală sau narcoză. Anestezia generală se caracterizează prin: pierderea cunoștinței
și somn profund (bolnavul nu poate fi trezit decât la stimuli foarte puternici), analgezie, amnezie retrogradă, pierderea sau
diminuarea unor reflexe și relaxarea musculaturii striate. Anestezia generală mai poate fi considerata și o comă reversibilă.
Anestezicele generale sunt substanțe care produc o stare de inhibiție sau de deprimare reversibilă a sistemului nervos
central, stare care se numește anestezie generală sau narcoză. Anestezia generală se caracterizează prin: pierderea cunoștinței
și somn profund (bolnavul nu poate fi trezit decât la stimuli foarte puternici), analgezie, amnezie retrogradă, pierderea sau
diminuarea unor reflexe si relaxarea musculaturii striate. Anestezia generală mai poate fi considerată şi o comă reversibilă.
Fazele anesteziei generale
Faza I-a (de inducţie, analgezie, de „beţie”). Pacientul are conştiența prezentă, dar afectată, este euforic, poate avea
halucinaţii, poate răspunde la întrebări, sensibilitatea dureroasă este scăzută variabil (analgezie superficială), respiraţia este
neregulată și tahipneică, tensiunea arterială uşor crescută, pupile uşor midriatice, amnezie caracteristică.
Faza a II-a (excitaţie, agitaţie, delir). Se datorează inhibării de către anestezic preponderent a circuitelor inhibitorii
cerebrale. Începe când bolnavul îşi pierde conştiența, prezintă fenomene de agitaţie psiho-motorie, mişcări involuntare, accese
de râs sau plâns. Reflexele sunt exagerate, tonusul muscular crescut, respiraţia neregulată, puls frecvent şi tahicardie. Pupila
este midriatică, se produc mişcări rapide ale globilor oculari, amnezia este completă, poate apare voma. În aceasta faza nu se
pot face intervenţii chirurgicale din cauza tonusului muscular crescut şi a tonusului simpatic crescut (pericol de aritmii cardiace
grave, faza cea mai periculoasă.
Faza a III-a (chirurgicală, „anestezie propriu-zisă”). Evoluează in patru planuri:
• Planul 1 (somn superficial). Bolnavul este imobil, respiraţia este amplă şi regulată, tonusul musculaturii este uşor
crescut, presiune arterială normală, reflexul de clipire (conjunctival) dispare treptat, dispar reflexele faringiene, pupile slab
miotice, dispar mişcările globilor oculari.
• Planul 2 (somn profund). Reflexele dispar treptat astfel, iniţial dispare reflexul laringian, apoi reflexul corneean de
clipire, reflexele peritoneale. Tonusul muscular este scăzut, pupile de dimensiuni normale, respiraţia, pulsul şi presiunea
arterială sunt normale sau uşor diminuate. În acest plan se efectuează majoritatea intervenţiilor chirurgicale majore.
• Planul 4. Se produce paralizia intercostală completă, paralizia completă a diafragmului, dispare reflexul corneean,
midriază maximă, circulaţia deprimată.
• Planul 3. Se caracterizează prin paralizia muşchilor intercostali inferiori, are loc o relaxare musculară marcată,
începe paralizia diafragmului.
Faza a IV-a (toxică). Se caracterizează prin frecvență respiratorie foarte scăzută spre stop respirator, tensiune arterială
prăbuşită şi colaps, dispariţia completă a reflexelor, midriază paralitică şi oprirea inimii (moarte).

Anestezicele generale sunt medicamente prin care se suprimă temporar și reversibil starea de conștientă, sensibilitatea la
durere, reflexele somatice și vegetative.

Clasificare
2.1. anestezice generale cu administrare inhalatoare:
 gazoase: protoxid de azot (N2O), ciclopropan;
 lichide volatile: halotan, isofluran, enfluran, sevofluran, desfluran, metoxifluran, eter etilic,
cloroform.
2.2. anestezice generale cu administrare i.v.:
 tioarbiturice: hexobarbital, metohexital, tiopental, tiamilal, tiobutabarbital;
 derivați imidazolici: etomidat;
 steroizii anestezici: altesin;
 alte structuri: propanidid, propofol, ketamina, dexmedetomidina.
2.3. Adjuvanți pentru realizarea anesteziei generale echilibrate: benzodiazepine (midazolam, diazepam,
lorazepam).

Anestezia disociativă: cu ketamină.

Neuroleptanalgezia: neuroleptic (haloperidol / droperidol) + analgezic din grupa opiaceelor (fentanil).
Neuroleptanestezia: neuroleptic (haloperidol / droperidol) + analgezic din grupa opiacee (fentanyl) +
protoxid de azot.

Preanestezia – previne multe din reacțiile adverse, se realizează cu 12-24 ore înainte de intervenție. Se
administrează:
 antihistaminice anti H1 (au efect antialergic si antiemetic);
 benzodiazepine cu efect anxiolitic-sedativ-hipnotic;
 anticolinergice (atropina / scopolamina): reduc hipersecreția salivară, bronșică, antagonizează efectele
cardiovasculare nedorite ale anestezicelor și ale opiaceelor;
 opioide reduc sensibilitatea dureroasă (combaterea durerii) și potențează efectul analgezic al anestezicului
general;
  neuroleptice;
 antiagregante plachetare cu durata scurtă de acțiune: abciximab, eptifibatid (cu 12 ore înainte de
intervenția chirurgicală, pentru a preveni trombozele venoase după intervenția chirurgicală);
 adjuvanți pentru realizarea anesteziei generale echilibrate: benzodiazepine (midazolam, diazepam,
lorazepam).

Anestezicele generale cu administrare inhalatoare:

Sunt caracterizate prin:

 putere anestezică (exprimată cu ajutorul concentrației alveolare minime);
 putere analgezică;
Anestezicele generale gazoase au indice narcotic mare, dar putere analgezică mare; Anestezicele generale
lichide volatile au indice narcotic mare, dar putere analgezică mică.
Mecanisme de acțiuene (anestezicele generale lichide volatile):
o scăderea timpului de deschidere a canalelor de Na+ acettilcolin-dependente;
o agonist pe receptorul GABA-A;
o agonist pe receptorii α2-adrenergici presinaptici subtip C4 centrali și, secundar, accelerarea schimbului
Na+/H+, cu alcalinizare intracelulară, activarea fosfolipazei A 2 și eliberarea de tromboxan A2 (influențarea agregării
plachetare);
o activarea canalelor de K+ asociate cu receptorii α2-adrenergici şi blocarea canalelor de Ca2+-voltaj-
dependente.

Efecte farmacodinamice:

Anestezice generale cu administrare inhalatoare:

Gaze: Protoxid de azot (gaz ilariant), are un indice narcotic mic, are putere analgezică mare.

Perioada de inducere a anesteziei este scurtă (1-2minute), dar excitația se manifestă intens. Revenirea din
anestezie este, de asemenea, rapidă (1-4 minute).
Indicații: numai în asociere cu anestezicele generale lichide volatile. În concentrație de 40% + aer: analgezie
în travaliu.
Efecte adverse: deprimare miocardică, creșterea irigației cerebrale, creșterea presiunii intracraniene,
imunosupresie și anemie după administrare repetată în scopuri nemedicale.
Contraindicații: hipertensiune intracranienă, pneumopericard, pneumoperitoneu, chiști pulmoari și renali,
ocluzie intestinală; primele două trimestre de sarcină (afectare a producerii de ADN).
Lichide volatile – au indice narcotic mare, putere analgezică mică sau medie.
Halotan
Perioada de inducere a anesteziei este scurtă (3-5minute). Revenirea din anestezie este, de asemenea, rapidă
(5-10 minute), dar cu efecte reziduale prelungite.
Este metabolizat hepatic în proporție de 40-55%.
Este foarte hepatotoxic la adulți (mortalitate 30-50%), dar nu este hepatotoxic la copii. Deprimă activitatea
cardiacă (crește sensibilitatea la catecolamine, determină aritmii – risc de fibrilație atrială, fibrilație ventriculară),
scade tensiunea arterială și debitul cardiac, crește presiunea intracraniană, deprima respirația.
Este contraindicat in neurochirurgie, la persoanele cu afecțiuni cardiace, afecțiuni hepatice.
Izofluran, enfluran, sevofluran, desfluran
Au putere analgezică medie, putere anestezică mare. Inducția este scurtă, iar revenirea rapidă (cea mai rapidă
la desfluran, apoi sevofluran).
Izofluran – metabolizat hepatic în proporție foarte mică (2%);
Enfluran – metabolizat hepatic în proporție mică (8%);
Sevofluran – metabolizat hepatic în proporție foarte mică (2-5%);
Desfluran – metabolizat hepatic în proporție foarte mică (0,05%).
Avantaj: nu sunt hepatotoxice, nu determină aritmii (sensibilitatea la catecolamine: redusă la enfluran,
absentă la isofluran și sevofluran). Scad tensiunea arterială și debitul cardiac. Dezavantaj: deprimă activitatea
cardiacă, sunt toxice cerebrale (pot determina convulsii).
Contraindicații: insuficiența renală severă.
Metoxifluran
Are putere analgezică medie, putere anestezică mare. Inducția este scurtă, iar revenirea rapidă.
Este metabolizat hepatic în proporție de 70%.
Este foarte hepatotoxic. Crește sensibilitatea la catecolamine.
Contraindicații: insuficiența renală severă.
 Eter etilic (foarte iritant pentru căile respiratorii), cloroform (nu se mai folosesc in terapie).
Eterul etilic are analgezică medie, putere anestezică mare. Inducția este lungă (15-20minute), iar revenirea
lentă (30 minute). Este miorelaxant.
Efecte adverse: iritant pentru mucoase, produce hipersecreție bronșică, lacrimală, însoțite de tuse,
laringospasm, sughiț, crește nivelul catecolaminelor circulante.
Este inflamabil și exploziv în contact cu oxigenul și chiar cu aerul atmosferic.

Anestezice generale cu administrare intravenoasă

Barbiturice cu durată foarte scurtă de acțiune (10-20 minute), indicate pentru inducerea
anesteziei generale: hexobarbital, metohexital, tiopental, tiamilal, tiobutabarbital.
Farmacocinetică. Au durată foarte scurtă de acțiune (10-20 minute). Se caracterizează prin fenomenul de
“redistribuție a barbituricului narcotic”. Se metabolizează preponderant hepatic.
Mecanisme de acțiune:
 agoniști ai segmentului barbitturat al receptorului GABAA;
 cresc eliberarea GABA;
 inhibă recaptarea GABA;
 scad eliberarea de neuromediatori excitatori (noradrenalină, acetilcolină);
 interferă cu pătrunderea calciului în sinaptosomii cerebrali;
 inhibă oxidarea piruvatului;
 decuplează fosforilarea oxidativă.

Indicații:
 inducerea anesteziei generale;
 endoscopii;
 manevre ortopedice;
 intervenții chirurgicale de scurtă durată;
 stomatologie;
 profilaxia leziunilor post-ischemice cerebrale, cu condiția asigurării normocapniei.
Efecte adverse:
 scăderea forței de contracție a cordului, scăderea debitului cardiac, hipotensiune arterială;
 deprimarea respirației;
 inducerea unor mișcări involuntare;
 stimularea eliberării de histamină;
 tuse, sughiț;
 porfirinurie la pacienții cu deficit de glucozo-6 fosfat dehidrogenază.
Contraindicații:
- absolute:
 hipovolemie, șoc hipovolemic;
 porfirinurie;
 astm bronșic;
 lipsa dotării pentru respirație artificială;
- relative:
 insuficiență coronariană;
 hipertensiune arterială;
 leziuni valvulare;
 uremie;
 insuficiență suprarenaliană;
 sepsis;
 precauții în insuficiența hepatică.

Steroizi anestezici
Altesin = un amestec de doi steroizi fără efecte endocrine: alphaxolone, alphadolone);
Efecte farmacodinamice: putere anestezică foarte mare, cu perioadă de inducție de 30 minute, durata
anesteziei este de 7-14 minute, revenire lentă.
Indicații: manevre ortopedice, intervenții chirurgicale de scurtă durată.
Efecte adverse: deprimare cardiacă puternică, scade mult tensiunea arterială și debitul cardiac (tahicardie
compensatorie, până la tahicardie ventriculară), deprimare respiratorie. La revenirea din anestezie, determină tuse,
sughiț, laringospasm, greață, vărsături, apnee.
 Derivați imidazolinici
Etomidat
Are putere anestezică foarte mare, cu perioadă de inducție scurtă (câteva secunde), durata anesteziei este de
7-14 minute, revenire lentă. Este metabolizat de esteraze plasmatice.
Efecte adverse: deprimare cardiacă puternică, deprimare respiratorie. La revenirea din anestezie, determină
tuse stare de apnee, mioclonii, durere la locul administrării.

Alte structuri
Propanidid
Are putere anestezică foarte mare, cu perioadă de inducție scurtă (câteva minute), durata anesteziei este de 7
minute, revenirea este rapidă (10-15 minute, complet în 30 minute).
Efecte adverse: deprimare cardiacă puternică (risc de “moarte subită” – deprimă ventriculul drept), deprimare
respiratorie, scade mult tensiunea arterială, tulburări gastrointestinale, flebite, alergii, apnee, convulsii.
Este metabolizat prin esteraze plasmatice, fapt care face să crească mult timpul de acțiune al succinilcolinei.
Propofol (2, 6 diizopropilfenol) – este asemănator cu barbituricele, dar mai bine tolerat. Durata efectului
anestezic este de aproximativ 40 secunde; avantaje: nu induce grețuri, vărsături. Induce euforie. Este indicat pentru
inducerea și menținerea anesteziei generale.

Exista 2 tipuri particulare de anestezie generale:

Anestezia disociativă: cu ketamină (intravenos, intramuscular) – recunoaște drept mecanisme de acțiune
blocarea receptorilor NMDA, inhibarea recaptării de noardrenalină și dopamină. Durata anesteziei este de 12-25
minute.
Indicații: în chirurgia pediatrică, inducerea anesteziei generale, transportul accidentaților, în analgezia pentru
pansarea plăgilor întinse (arsuri), manevre ortopedice, laringoscopice.
Avantaj: amnezia retrogradă.
Efecte adverse: agitație psihmotorie, halucinații, supor, tulburări de conștiență, adicție, efecte
simpaticomimetice.
Dezavantaj: halucinațiile senzoriale și de percepție sunt foarte intense la adulți, nu determină miorelaxare, nu
suprimă reflexele faringiene.
Contraindicații: afecțiuni cardio-vasculare, hipertensiune intracraniană, chirurgia oftalmologică, sarcină.

Neuroleptanalgezia: un neuroleptic (haloperidol / droperidol) + analgezic (fentanil)

Indicată în: neurochirurgie, ORL (oto-rino-laringologie), laringoscopie, bronhoscopie, chirurgie tiroidiană,
arsuri întinse, obstetrică, transportul accidentaților, vârstnici, preoperator, endoscopii, potențarea anesteziei
regionale, decolarea bandajelor..
Avantaje: se pierde sensibilitatea dureroasă; starea de conștientă a pacientului este păstrată, dar cu stare de
“indiferența” la durere, la evenimentele din jur (se poate discuta cu pacientul).
 Agenți activi farmacologic indicați în tratamentul tulburărilor de hemostază

Sunt medicamente care corectează tulburările de coagulare și accidentele hemoragice; unele acționează
asupra stadiului vascular al hemostazei (numite hemostatice), altele asupra procesului de coagulare (numite
antitrombotice).
Clasificarea medicației tulburărilor de hemostază
• Hemostatice (opresc sângerarea):
o hemostatice cu acțiune locală;
o hemostatice cu acțiune sistemică:
 coagulante (favorizează coagularea sângelui);
 antifibrinolitice (împiedica descompunerea trombilor).
• Antitrombotice (împiedica tromboza sau coagularea sângelui):
o anticoagulante (împiedica coagularea sângelui);
o antiagregante plachetare (împiedica agregarea trombocitelor);
o fibrinolitice (lizează trombii de fibrină).

I. HEMOSTATICE
I. A. HEMOSTATICE CU ACȚIUNE LOCALĂ
• Adrenalina (indicată în hemoragii superficiale la nivelul tegumentului sau mucoaselor); în mai mică
măsură, în acest scop se utilizează și noardrenalina.
• hemostatice adsorbabile: trombina, gelatina = matrice de coagulare, fibrina (sub forma de pudră, bureți,
pelicule), alte matrice de coagulare; sunt indicate în hemoragii capilare de suprafață (epistaxis, amigdalectomii),
inclusiv în sângerările difuze ale mucoasei orale.
• hemostatice adstringente: perclorura de fier Cl 2FeO8 10-18%, acid tricloracetic 2-4% (hemoragii gingivale,
pulpare); H2O2 (agent oxidant, cu acțiune antiseptică, inclusiv pe HIV sau alte virusuri); se mai utilizează pentru
decolorarea părului, eliminarea cerii din urechi și topic, în hemoragii mucoase, inclusiv pulpare, asepsia lentilelor de
contact, pe plăgi / ulcerții sângerânde --- soluție 6%)
• vitamina C;
• rutoside: rutosid, troxerutin;
• extract tisular cu acțiune tromboplastinică.

I. B. HEMOSTATICE CU ACȚIUNE SISTEMICĂ

1. COAGULANTE (favorizează coagularea sângelui): vitaminele K; factorii coagulării (factorul I, factorul
VIII, factorul IX, factorul XIII); alte anticoagulante: sulfat de protamina, etamsilat, carbazocroma, preparate cu
calciu.
a. VITAMINELE K
Surse:
• vegetale: vitamina K1 (fitomenadiona);
• sintetizat de flora intestinală: vitamina K2 (menaquinona);
• de sinteză: vitamina K3 (menadiona).
Derivatul natural (fitomenadiona) este lipsit de toxicitate, derivații de sinteză sunt mai toxici.
Mecanism de acțiune: vitamina K este redusă la vitamina K-epoxid care are rol de co-factor în sinteza
hepatică a factorilor II (protrombina), VII (proconvertina), IX (globulina antihemofilica B) si X (factorul Stuart-
Prower) ai coagulării. Astfel favorizează coagularea sângelui.
Ulterior, sub acțiunea epoxid-reductazei, vitamina K este regenerată.
Farmacocinetică:
 absorbție: vitaminele K1 și K2 sunt liposolubile (necesită săruri biliare pentru absorbția din tractul gastro-
intestinal; vitamina K3 este hidrosolubilă, se absoarbe ca atare;
 metabolizare: hepatică (prin glucuronoconjugare);
 eliminare: renală.
Administrare: fitomenadiona: injectabil.
Indicații:
• deficite de vitamina K (hemofilie, rezecții intestinale, sindroame de malabsorbțe, antibioterapie prelungită
etc.);
• prevenirea hemoragiilor la prematuri;
• antidot în supradozarea de anticoagulante orale (vitamina K 3 este ineficientă în supradozarea de
anticoagulante orale).
Efecte adverse: hemoliză (la persoane cu deficit de G6PDH); icter nuclear la nou-născut (soluție perfuzată
rapid); dispnee, dureri retrosternale; methemoglobinemie.
 Contraindicații: tromboflebite, tromboembolii.
b. Factorii coagulării: factorul I (fibrinogen uman); factorul VIII; factorul IX; factorul XIII (stabilizator al
fibrinei).
Administrare: soluție perfuzabila intravenos.
Indicații: hemofilie (factorii VIII, IX, XIII); hipo- / afibrinogenemii (factorul I).
Efecte adverse: factorul VIII: alergii, formare de anticorpi, riscul transmiterii unor infecții virale (hepatita,
HIV); factorul IX: febra, cefalee, modificări tensionale.
c. Stimulatori ai activității factorului VIII: desmopresina, danazol.

d. Altele
SULFAT DE PROTAMINĂ
Mecanism de acțiune: protamina (moleculă bazică) inactivează heparina și congenerii ei (mecanism de
acțiune fizico-chimic). Indicații: antidot în supradozarea de heparină, intervenții chirurgicale ce folosesc circulație
extracorporeală. Efecte adverse: dispnee, bradicardie, hipotensiune.
ETAMSILAT
Mecanism de acțiune: crește rezistența capilară prin reducerea permeabilității. Indicații: tratamentul
hemoragiilor prin fragilitate capilara; menoragii, metroragii. Efecte adverse: hipotensiune arteriala tranzitorie,
cefalee, erupții cutanate.
CARBAZOCROMA
Mecanism de acțiune: crește rezistența capilară prin reducerea permeabilității. Indicații: tratamentul
hemoragiilor capilare; profilactic înaintea intervențiilor chirurgicale (eficiență redusă).
PREPARATE CU CALCIU.

ANTIFIBRINOLITICE (inhibitoare ale fibrinolizei = împiedică descompunerea trombilor)

ACID EPSILON-AMINOCAPROIC (AEAC)
Mecanisme de acțiune: inhibă sistemul activator al plasminogenului; alte efecte: antialergic, antiinflamator.
Administrare: parenteral.
Indicații: adjuvant în hemofilie; hemoragii prin hiperfibrinoliză;
profilactic: în hemoragii după extracții dentare, în sângerari ale anevrismelor intracraniene; postchirurgical:
sângerari gastro-intestinale, post-prostatectomie; afecțiuni hepatice.
Efecte adverse: hipotensiune, dureri abdominale, diaree, aritmii.
ACID TRANEXAMIC (efect de 10 ori mai puternic decât acidul epsilonaminocaproic).
APROTININA
Mecanism de acțiune: inhibă sistemul activator al plasminogenului, chemotripsina, tripsina, kalikreina.
Administrare: parenteral.
Indicații: în hemoragii prin hiperfibrinoliză (pancreatită acută, peritonita septică, șoc etc.); profilactic: pentru
reducerea sângerării în intervenții pe cord deschis (circulație extracorporeală).
Efecte adverse: reacții alergice.

ANTITROMBOTICE (împiedica tromboza sau coagularea sângelui) ---- se împart în anticoagulante,

antiagregante plachetare și medicamente fibrinolitice.

II. A. ANTICOAGULANTE (impiedică coagularea sângelui):

II. A. 1. Heparina nefracționată, heparinele cu greutate moleculară mică, heparinoizi

Heparina are activitate anticoagulantă atât in vivo, cât și in vitro. Activitatea anticoagulantă a heparinei se
exprimă în unități internaționale (UI).

II. A. 1. a. Heparina nefracționată

Este un polizaharid sulfatat heterogen, format dintr-o lungă secvență de unități repetitive divers sufatate. Se
disting:
 două grupe de molecule cu capacități diferite de a se lega de antitrombina III;
 fracțiuni cu greutate moleculară diferită.
Mecanisme de acțiune:
 legare de antitrombina III (rezultă un complex care inhibă factorii II, IX, X, XI și XII ai coagulării);
 activarea lipoproteinlipazei;
 inhibarea hialuronidazelor;
 inactivarea complementului seric;
 inhibarea producției de aldosteron;
 scăderea activității antitrombinei III, în administrare cronică.
 Farmacocinetică: nu traversează bariera fetoplacentară, nu trece în lapte (este anticoagulantul de elecție în
sarcină).
Indicații:
- curativ: de elecție pentru tromboze venoase profunde, embolii pulmonare, embolii arteriale, infarct
miocardic acut;
- profilactic: postoperator (profilaxia trombembolismului venos datorat imobilizării prelungite).
Efecte adverse:
- hemoragii prin supradozare (foarte frecvent);
- trombocitopenii prin anticorpi antiheparină (mai frecvent de tip Ig G) (foarte frecvent);
- efect proagregant plachetar (are drept rezultat trombembolii paradoxale);
- osteoporoză cu fracturi spontane;
- alopecie tranzitorie reversibilă; rar: reacții alergice precum rinite, conjunctivite, bronhospasm, urticarie,
șoc anafilactic;
În timpul terapiei cu heparină se urmărește aPTT (timp de tromboplastină parțial activată).
Antidot în supradozare: protamină sulfat.
Contraindicații:
- administrare intramusculară;
- sângerări active hemofilie, trombocitopenie, purpură;
- endocardite;
- tuberculoză activă;
- carcinoame hepatice, insuficiență hepatică;
- sângerări active gastrointestinale.

II. A. 1. b. Heparinele cu greutate moleculară mică

Sunt obținute prin depolimerizarea heparinei.
Principalele preparate de heparină cu masă moleculară mică utilizate mai frecvent, menționăm: dalteparina
sodică (Fragmin®), enoxaparina (Clexane® sau Lovenox®), nadroparina calcică (Fraxiparine®); reviparina sodică
(Clivarine®), tinzaparina (Innohep®), certoparina (Troparin®), danaproid, parnaparină, selumoparină.
Mecanism de acțiune: inhibă doar factorul X activat al coagulării.
Efecte farmacodinamice: efect anti-factor Xa, efect antitrombinic redus sau absent (apare la cele cu masă
moleculară peste 5400Da).
Farmacocinetică: se administrează doar subcutanat, au timp de acțiune lung (18 ore), se elimină renal..
Avantaje față de heparina nefracționată: se administrează doar de 1-2 ori pe zi (cea nefracționată se
administrează de regulă la 6 ore), riscul de osteoporoză, embolii paradoxale, trombocitopenie este mai redus, ca și
riscul reacțiilor alergice. Nu necesită urmărirea aPTT. Relația doză-efect este mult mai predictibilă.

II. A. 1. c. Heparinoizii
Sunt polizaharide ce conțin grupări sulfonesterice, ca și heparina, fiind partea activă a moleculei.
Effectul anticoagulant este inferior heparinei, dar sunt utili în clarifcarea serului. Nu influențează coagularea.
Indicații: tratament local în flebite superficiale, tromboflebite, varice, hemoroizi, hematoame.
Preparate: Lasonil®, Lioton®, Hirudoid®, Hepatrombin®, Lipoven®.

II. A. 2.. Anticoagulante orale din grupa antivitaminelor K:

• derivaţi de 4-hidroxicumarină: warfarină, acenocumarol, bisdihidroxicumarina (dicumarol),
biscumacetat de etil, tioclomarol, ciclocumarol, fenprocumarona;
• derivaţi de indan 1,3-dione: fenindiona, difenadiona, anisindiona, bromindiona, fluindionona;
Mecanism de acțiune: inhibarea epoxid-reductazei (enzima care intervine în regenerarea vitaminei K), rezultă
producerea de factori ai coagulării (II, VII, IX, X) în formă inactivă.
Efectul anticoagulant apare după o perioadă de latență de minim 8-12 ore, dar efectul terapeutic se menține
după 36 de ore post-încărcare).
În timpul terapiei se urmărește INR (indice de protrombină).
Farmacocinetică:
- absorbție digestivă bună;
- circulă legate de proteinele plasmatice (warfarină: 99%);
- traversează bariera fetoplacentară;
- metabolizare hepatică;
- eliminare renală.
Derivații de inandionă au timpul de acțiune foarte prelungit – câteva săptămâni.
 Indicații: proteze valvulare; embolii pulmonare cronice; embolii din fibrilația atrială cronică; tromboze
venoase profunde; profilaxia secundară a accidentului vascular cerebral și fibrilației atriale; imobilizare
postoperatorie; neoplazii.
Efecte adverse: hemoragii prin supradozare, erupții cutanate, efecte teratogene.
 warfarină: bronhodilatare, alopecie;
 bisdihidroxicumarină: leziuni capilare, creșterea transaminazelor;
 fenindionă: leziuni hepatice, afectarea rinichilor;
 anisindionă: agranulocitoză, proteinurie.
În supradozarea de anticoagulante orale: antidot este vitamina K (K1, K2; K3 este ineficientă).
Contraindicații: sarcină, alăptare; hemofilie; hipertensiune arterială severă; accident cerebral vascular
hemoragic acut.
Interacțiuni medicamentoase:
• cresc efectul anticoagulant: al fenilbutazonei, alte antiinflamatoare non-steroidiene (le deplasează de pe
proteine plasmatice); inhibă metabolizarea ketoconazol, eritromicină;
• agregantele plachetare (sinergism de potențare);
Scad efectul anticoagulant al heparinei nefracționate:
• colestiramina (îi scade absorbția); barbiturice, carbamazepina, rifampicina (prin inducție enzimatică).

II. A. 3. Inhibitori direcți ai trombinei (DTI)

Acest grup include hirudine recombinante:
• pentru administrare parenterală:
• i.v .: lepirudină, bivalirudină, argatroban;
• s.c.: desirudin, melagatran;
• pentru administrare orală: dabigatran, ximelagatran.
Mecanisme de acțiune: inhibă direct enzima trombina (factorul II).
Indicații, efecte adverse și contraindicații → similare cu heparina.

Dabigatran (Pradaxa®) – împreună cu metaboliții acil-glucorinidați, sunt inhibitori direcți ai trombinei.

Avantaj: nu necesită monitorizarea parametrilor de coagulare. Efect anticoagulant mai previzibil comparativ cu
heparinele, efect antiplachetar; absența trombocitopeniei mediate imun.
Argatrobanul este un anticoagulant eficient pentru gestionarea trombocitopeniei induse de heparină.

II. A. 4. inhibitori indirecți ai factorului Xa

Acest grup include:
- administrare parenterală: (pentazaharide) fondaparinux, idraparinux, idrabiotaparinux;
- administrare internă: rivoroxaban, apixaban, edoxaban, otamixaban, betrixaban, darexaban;
Mecanisme de acțiune: se leagă la antitrombina cu o afinitate mai mare decât heparina sau LMWH, ceea ce
duce la inactivarea factorului Xa.
Indicații, efecte adverse și contraindicații → similare cu heparina.
Avantaje: nu este necesară monitorizarea parametrilor de coagulare; regim simplu de dozare, care nu este
asociat cu un risc crescut de sângerare.

II. A. 5. Alte anticoagulante utilizate parenteral, mai recent introduse: drotegrogin-alpha (formă recombinată
umană a proteinei C activate), recomodulină (formă recombinată umană a trombomodulinei), solulină (analog de
trombomodulină), tifacogin (formă recombinată a factorului inhibitor a căii tisulare), pegnivacogin (inhibitor direct
al factorului IX activat).

II. A. 6. Anticoagulante folosite in vitro: oxalat de sodiu, citrat de sodiu, edetat de sodiu (acid
etilendiaminotetracetic).

II. B. Antiagregante plachetare (determină scăderea agregabilității trombocitelor):

Indicații: prevenirea evenimentelor vasculare la cei cu risc trombotic crescut (infarct miocardic, angină
pectorală instabilă, accidente vasculare).
În timpul tratamentului se urmărește timpul de sângerare.
Efecte adverse: favorizarea hemoragiilor.
Contraindicații: accidente vasculare hemoragice faza acută, intervenții chirurgicale recente.
II. B. 1. ACID ACETILSALICILIC (efect antiagregant dependent de doză):
 Mecanism de acțiune pentru efectul antiagregant plachetar: inhibarea tromboxansintetazei; efectul
antiagregant se manifesta doar la doze mici (80-325 mg/zi), se pierde la creșterea dozei, se menține 5-7 zile după
ultima doză.
II. B. 2. Blocante ale receptorilor plachetari pentru fibrinogen (ADP): ticlopidine, clopidogrel, prasugrel;
ticagrelor. Efecte adverse: hemoragii, tulburări hematologice (leucopenie, agranulocitoza, anemie aplastică),
creșterea transaminazelor și fosfatazei alcaline, hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie. Sunt contraindicate în caz
de accidente vasculare hemoragice în formă acută.
II. B. 3. Antagoniști ai receptorilor GP-IIb/IIIa ai trombocitelor: abciximab, eptifibatida, tirofiban, optifiban.
Blochează receptorii plachetari pentru integrină și alte molecule proagregante. Ca efecte adverse, se citează
favorizarea hemoragiilor. Sunt contraindicate în cazul accidentelor asculare hemoragice în fază acută, intervenții
chirurgicale recente, insuficiență hepatică.
II. B. 4. Dipiridamol. Mecanism de acțiune: inhibă aderarea plachetelor la suprafețele trombogenice. Efecte
farmacodinamice: în tratamente de lungă durată se pare ca se dezvolta circulația colaterală, dar apare riscul de a
„fura“ sângele din zona ischemiată. Este indicat în cardiopatia ischemică și prentru a preveni accidentele
tromboembolice sau atacurile ischemice tranzitorii).
Ca efecte adverse, se citează: de mică importantă (cefalee, amețeli, vasodilatație cutanată, tulburări
digestive), dar dozele mari sau în caz de administrare intravenoasă, apare o scădere marcată a tensiunii arteriale, cu
tahicardie reflexă. Astfel, dipiridamol este utilizat și pentru a diagnostica ischemia cardiacă.
II. B. 5.ritanserina --- antagonist 5HT2;
II. B. 6. vorapaxar – inhibitor ai receptorilor pentru trombină.
II. B. 7. Dintre antiinflamatoarele nonsteroidiene, următoarele au, ca efect secundar, efect antiagregant
independent de doză: fenilbutazonă, sulfinpirazonă, acid flufenamic, flurbiprofen. Derivații de acid propionic
(ibuprofen, ketoprofen, naproxen, fenoprofen, pirprofen, carprofen, oxaprozin, tiaprofen) au, de asemenea, un
astfel de efect;
II. B. 7. Derivați prostaglandinici: alprostadil (analog PG E1), epoprostenol (analog PG I2) .

Fibrinolitice (lizeaza trombii de fibrina):

 streptokinaza [produsă de Streptococcus hemoliticus (betta - β)];
 urokinaza (sursa: rinichiul uman);
 activatori tisulari ai plasminogenului (alteplaza, reteplaza, tenecteplase, duteplase);
 APSAC anistreplase (complex streptokinazic activator al plasminogenului).
Mecanism de acțiune: activatori ai plasminogenului:
 streptokinaza – formează un complex cu proactivatorul plaminigenului (plasminogenul e convertit
în plasmină activă);
 urokinaza – plasminogenul e convertit în plasmină activă;
 alteplaza, reteplaza, tenecteplase, duteplase – formează un complex cu plaminigenul legat de fibrină;
 anistreplase – formează un complex cu proactivatorul plaminigenului.

Indicații (eficiente în primele 6 ore de la formarea trombului): infarct miocardic acut; tromboembolii
pulmonare multiple; boala vasculara periferică (intraarterial), sindromul venei cave superioare (i.v.).
Efecte adverse: hemoragii; reacții alergice, febră; mobilizarea fragmentelor de trombus lizat; aritmii de
reperfuzie; streptokinaza are proprietăți antigenice.
Contraindicații: alergii în antecedente.
În supradozare de fibrinolitice se administrează acid epsilon-aminocaproic.

3. Substituenți de plasmă
Indicații: refacerea volemiei după pierderi exagerate prin diaree, vărsături, hemoragii, arsuri etc..
Contraindicații: hipertensiune arteriala, edeme.
Clasificare
A. soluții electrolitice (soluții micromoleculare):
a. electrolit unic:
– clorură de sodiu (0,9%);
– glucoză (dextroză monohidrat);
– clorura de potasiu;
– bicarbonat de sodiu;
– lactat de sodiu;
b. amestecuri de electroliți:
 – clorură de sodiu și glucoză;
– soluție combinată (conține Ca2+, K+, Na+, Cl-);
– lactat de Ringer (conține Ca2+, K+, Na+, Cl-, HCO3-);
B. substituenți plasmatici (soluții macromoleculare)
• dextranii (Dextran-40 și Dextran-70 sunt polizaharide);
• poligelină (polimer derivat din gelatină);
• amidon eterificat: hetastarh, hexagonal, pentastarh.

Substituenți micromoleculari (soluții cristaloide): clorură de sodiu 0,9% (ser fiziologic); soluții Ringer
(clorura de sodiu + clorură de potasiu + clorură de calciu ± lactat de sodiu);
Efecte farmacodinamice: asigură presiunea osmotică; refac volemia pentru un interval scurt de timp,
deoarece părăsesc repede patul vascular.
Efecte adverse. clorură de sodiu: hipernatremie, hipercloremie; la supradozare: greață, vărsături, cefalee,
febră, crampe abdominale, tahicardie, edeme periferice și pulmonare, convulsii, stop respirator.
Substituenți macromoleculari (soluții coloidale): polimeri ai glucozei de tip Dextran 40 sau 70 (greutate
moleculara 40000 / 70000 daltoni); polimeri peptidici pe baza de gelatina (GELOFUSINE); complex de molecule
de amilopectina hidroxilată: hidroxietilamidon.
Efecte farmacodinamice: asigura presiunea oncotică și coloid-osmotica; se elimina din organism în mai mult
de 24 ore (parțial se degradează, parțial se elimina urinar); refac masa circulantă și tensiunea arterială, pentru un
interval lung de timp.
Dextran 40: acțiune antitrombotică prin inhibarea agregării trombocitare; împiedica agregarea hematiilor.
Efecte adverse: supraîncarcarea circulației. Dextran 70: reacții imunologice de tip I, creșterea timpului de
sângerare, interfera cu dozarea glicemiei, proteinelor totale și bilirubinei. Gelofusine, Hidroxietilamidon: rare
(erupții cutanate).