CAPITOLUL 10

TUBERCULOZA LA COPII

Informaţie epidemiologică
Tuberculoza continuă să rămînă o cauză majoră a morbidităţii şi mortalităţii populaţiei pe
mapamond, deoarece în ultimii ani are loc majorarea numărului bolnavilor cu forme polirezistente de
tuberculoză care poate să influenţeze situaţia epidemiologică privind tuberculoza la copii. În această
ordine de idei OMS a stabilit în calitate de măsuri prioritare de combatere a acestei maladii, de rînd
cu depistarea şi tratamentul bolnavilor de tuberculoză, şi imunizarea copiilor cu vaccinul BCG.
Cauzele creşterii incidenţei, prevalenţei şi mortalităţii de TB sunt: nivelul scăzut de trai şi
subalimentaţia populaţiei, alcoolismul, migraţia, creşterea numărului persoanelor fără adăpost,
ecologia deteriorată, factori nocivi la locul de trai, etc. Cele mai mari riscuri le au copiii care au un
contact intim şi prelungit cu persoane adulte cu microscopie pozitivă. Cel mai obişnuit mod de
infectare al copilului este cel aerogen - prin inhalare de la un adult bolnav netratat (prin tuse, strănut
sau rîs).

Etiologia
Agentul patogen al tuberculozei a fost descoperit în 1882 de către învăţatul neamţ Robert Koch şi
deaceea în prezent se numeşte „ bacilul Koch”. Microbacteria tuberculozei este foarte rezistentă la
condiţiile mediului extern. Nu se distruge la încălzire pînă la 80 C. Este rezistentă la acţiunea
acizilor, bazelor, alcoolului, la temperturile joase pînă la 200 C, îşi păstrează contagiozitatea pînă la
cîteva luni în încăperile umede şi întunecoase. Bacilul Koch este sensibil la razele solare, se distruge
la fierbere şi sub acţiunea substanţelor dezinfectante.
Se cunosc peste 30 tipuri de microbacterii, însă numai 3 tipuri pot provoca tuberculoza la om:
uman, bovin şi aviar. 95-98% din toată tuberculoza la oameni este provocată de microbacteria de tip
uman. Celalte 27 tipuri de bacteri sunt saprofite.

Sursa de infectare
Este omul bolnav, care răspîndeşte infecţia în jur cu sputa eliminată în timpul vorbirii,
strănutului, tusei, cu materialele fecale. Într-o picătură de salivă se conţin 1-20 de bacili, în timpul
tusei se răspîndesc pe raza de 80-100 cm. Foarte periculoasă este şi rufăria bolnavului. Se poate
transmite şi cu particulele de praf.
Ca sursă de infecţie pot servi şi animalele bolnave infectate de tuberculoză, folosind laptele şi
carnea infectată; păsările (carnea şi ouăle).
Căile posibile de transmitere a tuberculozei:
 aerogenă-cea mai fregventă.
 alimentară
 contact direct
 placentară
 sexuală.

Patogeneza
În prezent este dovedit că microbacteria tuberculozei, nimerind în organism se răspîndeşte pe
cale limfatică şi hematogenă. După infectare se afectează prioritar sistemul limfatic. Pătrunzînd în
organism microbacteria elimină exotoxina, ce produce semne de intoxicaţie. Dacă reactivitatea este
înaltă, atunci boala nu se dezvoltă cu toate că infecţia se poate găsi un timp îndelungat (1- 1,5 ani) în
organism, adică microorganismul poate forma o simbioză cu macroorganismul. Procesul tuberculos
se dezvoltă atunci cînd infecţia este masivă, cînd rezistenţa organismului copilului este scăzută.
S-a dovedit că focarul primar în tubeculoză de obicei este localizat în ganglionii limfatici şi de
aici infecţia este răspîndită în diferite organe, în deosebi în plămîni, oase, rinichi etc.

353
 Clasificarea tuberculozei
I. Tuberculoza aparatului respirator.
1.1. Tuberculoza pulmonară.
 Primo-infecţia tuberculoasă a căilor respiratorii
 Tuberculoza pulmonară
 Tuberculoza pulmonară diseminată (miliară)
 Tuberculoza pulmonară fibro-cavitară.
 Tuberculoza traheo-bronşică

1.2. Tuberculoza extrapulmonară.

 Pleurizia tuberculoasă.
 Tuberculoza g/l intratoracici.
 Alte forme de tuberculoză a căilor respiratorii.

II. Tuberculoza extrarespiratorie.

 Tuberculoza sistemului nervos.
 Tuberculoza generalizată (poliserozită, miliară cu localizări multiple)
 Tuberculoza oaselor şi articulaţiilor.
 Tuberculoza aparatului uro-genital.
 Adenopatia tuberculoasă periferică.
 Tuberculoza peritoneului, intestinului g/l mezenteriali.
 Tuberculoza ochiului
 Tuberculoza urechii
 Tuberculoza suprarenalelor
 Tuberculoza altor organe precizate

III. Caracteristica procesului de tuberculoză.

Confirmat prin:
 Microscop  Metoda histologică.
ia sputei.  Metoda clinico-
 Metoda radiologică.
însămînţării.

Localizare şi extindere:
 în plămîni - limitată (1-2 segm), extinsă (3 şi mai multe)
 în alte organe.
Faza:
 evolutivă (infiltrate, distrucţie, diseminaţie)
 Regresivă (resorbţie, induraţie)
 staţionară (fără dinamică radiologică)
 stabilizare.

IV. Complicaţii: Hemoptizie, pneumotorax, insuficienţă pulmonară, cord pulmonar,

atelectazie, amiloidoză, fistule.

V. Sechele de tuberculoză.
 a sistemului nervos.
 a oaselor şi articulaţiilor
 Organelor urogenitale
 a altor organe
 a aparatului respirator (calcificări) aderenţe pleurale, fibrotorax, bronşectazii, pneumofibroză.

354
La copii se dezvoltă formele primare de tuberculoză.

Caracteristica formelor primare de TB

Formele primare de TB Caracteristicile

Primoinfecţie ocultă
Complex tuberculos primar
Tuberculoza ganglionilor
limfatici
Tuberculoza diseminată
Reprezintă prima pozitivare a probei tuberculinice după
una precedentă negativă – „viraj tuberculinic” şi se
termină în majoritatea cazurilor cu vindecare spontană.
Are trei componente:
 afectul primar;
 limfangita;
 adenopatia hilară.
Este o afecţiune preponderent izolată a ganglionilor
limfatici hilari.
Este o complicaţie a formelor primare de tuberculoză la
copii şi adolescenţi şi secundară la adulţi, cu leziuni
nodulare mici (2-4 mm) şi mari 5-10 mm în formele
subacute şi cronice, situate simetric pe toată aria
pulmonară. Infecţia se răspîndeşte pe cale hematogenă,
limfogenă şi bronhogenă.

Viraj tuberculinic
La etapa actuală se întîlneşte foarte fregvent. La copii cu viraj tuberculinic starea generală nu se
modifică, la fel nu sunt schimbări la examenul radiologic al organelor respiratorii.Copiii cu viraj sunt
luaţi la evidenţă la ftiziolog în grupa de risc, sunt supuşi chimioprofilaxiei cu tubazid timp de 6 luni
ceea ce va stopa dezvoltarea procesului local de tuberculoză. Peste 1 an după un control minuţios în
lipsa complicaţiilor copiii sunt scoşi de la evidenţa dispensarică.

Tuberculoza ganglionilor limfatici hilari

Bronhoadenita
Este o infectare primară cu micobacteria tuberculozei a ganglionilor limfatici: bronhiali,
traheali, bronhopulmonari, pulmonari etc (fig.40). Deosebim 3 variante ale tuberculozei ganglionii
intratoracali:
- forme „mici”
- infiltrativă.
- tumoriformă (tumoroasă )
Variantele „mici” de tuberculoză a g/l intratoracali se manifestă prin mărirea lor nesemnificativă.
Tabloul clinic se caracterizează prin semne moderate de intoxicaţie. Radiodiagnosticul variantelor
„mici” de tuberculoză este dificil deoarece este prezentă doar intensificarea desenului pulmonar în
zona hilară.
Forma infiltrativă. Se caracterizează prin mărirea g/l şi declanşarea modificărilor infiltrative, în
parenchimul parahilar. În tabloul clinic predomină simpuomele de intoxicaţie; astenie, cefalee,
anorexie, surmenaj, inapetenţă, subfibrilitate în a doua jumătate a zilei, apare transpiraţia nocturnă. Se
modifică şi comportamentul copiilor ei devin plîngăreţi, excitaţi.
La examinarea obiectivă a copilului se determină paliditatea tegumenelor, umbre sub ochi,
retard fizic, hepatosplenomegalia, se măresc ganilionii limfatici, perifierici.
La percuţia palmelor se determină o matitate paravertebrală. Datele auscultative sînt foarte
dubioase. La copiii mici poate apărea o tusă bitonală, dispnee.
Proba Mantu cu 2 Un devine pozitivă. În analiza generală a sîngelui creşte VSH se
micşorează limfocitele. La examenul radiologic se determină dilatarea hilului pulmonar, tomografic
- ganglionii limfatici măriţi.
Forma tumoroasă reprezintă o variantă, unde predomină leziuni cazeoase a ganglionilor
limfatici. Tabloul clinic este manifest cu tendinţă spre o evoluţie grava cu complicaţii (afectarea
bronhiilor, pleurei, hemoptizie, etc).
355
 Actualmente boala poate decurge activ cu lipsa simptomelor clinice şi poate fi identificat
doar în timpul examenelor radiologice profilactice.
Bolnavii cu bronhoadenită sunt trataţi conform strategiei DOTS. După însănătoşire în locul
g/l afectaţi pot rămîne petrificate, însă în cele mai fregvente cazuri are loc resorbţia totală a
procesului tuberculos.
Complex tuberculos primar (CPT)
CPT se caracterizează prin formarea afectului pulmonar (primar), limfangita tuberculoasă şi
adenopatia satelită traheobronşică (fig.41). Clinic boala poate evolua oligosimptomatic însă mai
fregvent sunt simptoame de intoxicaţie în special la antrenarea în proces a membranelor seroase
(pleurizia, poliserozita) şi a bronhiilor.
La percuţie se determină o matitate în partea afectată, auscultativ respiraţia puţin diminuată,
rareori raluri umede şi uscate. Proba Mantu este pozitivă. La examenul radiologic se detrmină
opacitate în regiunea focarului primar,legată cu hilul pulmonar prin zona de inflamaţie. Hilul
pulmonar este dilatat în deosebi în partea afectului primar. CPT poate avea o evoluţie necomplicată
şi cu complicaţii,unde se formează caverne, se afectează bronhiile, apar atelectazii.
Actualmente boala are mai fregvent o evoluţie oligosimptomatică. Sub influenţa
chimioterapiei în final peste 1,5 –2 ani are loc resorbţia, induraţia şi calcificarea (focarul Gon). La
1/3 bolnavi procesul patologic se tratează complet fără formarea sechelelor. În ultimii ani tot mai rar
sunt depistate cazuri de CPT cu bipolaritate. La adulţi CPT se întîlneşte foarte rar.

Fig. 41. Complex tuberculos primar

Tuberculoza ganglionilor limfatici periferici

Această formă a tuberculozei se întîlneşte destul de fregvent mai ales la copii de vîrsta
timpurie ca o complicaţie la vaccina BCG. Se afectează în deosebi ganglionii limfatici axilari,
cervicali,submandibulari. Ei ating mărimea unui ou de gaina, aderă între ei şi formează pachete. Pot
adera cu ţesuturile de alături şi cu pielea. Limfoadenita poate evolua închis şi deschis ( fistular). În
prezent forma fistulară se întîlneşte foarte rar. După tratarea bolii limfoadenita se poate reabsoarbe
complet sau lasă sechele tuberculoase (petrificate).

Meningita tuberculoasă
MT - este afectarea tuberculoasă a membranelor cerebrale. Se întîlneşte mai fregvent la noi-
născuţi, sugari,copiii din contact, din grupa riscului, la copiii neimunizaţi,cu viraj ale probelor
tuberculinice. Factorii predispozanţi sînt suprarăcirea, alimentaţia neraţională, insolarea, bolile
intercurente, factorii sociali.
În prezent această formă se întîlneşte foarte rar. Boala începe latent cu dereglarea stării
generale, insomnie, slăbiciune, cefalee, subfebrilitate, inapetenţă. La a doua săptămînă de boală apare
voma, febra, anorexia. Apar semnele meningiene, apare poza specifică, hiperestezia, tipatul cerebral.
La a treia săptămînă de boală apar convulsii, ptoza, antizocoria, pareze, paralizii, incontenenţa
defecaţiei şi micţiunei. Dacă diagnoza este pusă la a treia, patra săptămînă de boală în organizm apar
schimbări ireversibile.
Metodele principale de diagnostic este puncţia lombară. La puncţie lichidul curge sub
presiune, este transparent, proteinele cresc pînă la 1-3 gr/l, apare pleocitoza (pînă la 100 – 200 celule
în 1 mcl cu predominarea limfocitelor. Zahărul scade pînă la 0,7 –1,5 mmol/l (N 2,5 – 3,88 mmol/l).

356
 Tuberculoza oaselor şi articulaţiilor
Procesul se poate dezvolta în orice sector al scheletului. Mai fregvent se afectează coloana
vertebrală, articulaţiile mari – coxofemorale (coxita), ale genunchiului (gonita). În tabloul clinic se
desting semne generale de intoxicaţie şi semne locale – dureri în regiunea articulaţiei mai ales în
timpul mişcărilor. Pielea în jurul articulaţiei nu se modifică. După vindecare pot rămîne schimbări pe
toată viaţa:cifoza, scolioza, lordoze, scurtarea membrelor inferioare.

Criterii de diagnostic în TB copilului

 Contact cu o sursă confirmată sau suspectată de TB.
 Simptome şi semne de TB persistente ca: tuse, febră, scădere în greutate, astenie, modificări
respiratorii, raluri la examenul pulmonar, limfadenopatii.
 Test tuberculinic pozitiv (> 10 mm).
 Modificări radiologice ca limfadenopatii sau infiltrate.
 Examen histopatologic sugestiv pentru TB
 Singurul criteriu de certitudine este identificarea MBT prin cultură.

Evaluarea simptomelor TB la copii

 Simptomele generale:
 tusea - > 4 săptămîni, fără altă etiologie confirmată şi fără răspuns terapeutic satisfăcător;
 anorexia;
 febră – cuprinde valori > 38°C timp de 14 zile, excluzînd alte patologii (ex. Pneumonia);
 deficit staturo-ponderal;
 fatigabilitatea;
 Îndrumaţi imediat către serviciile TB, în prezenţa următoarelor elemente:
 persistenţa simptomelor > 4 săptămîni;
 scădere în greutate pînă la 60 % din greutatea ideală fără ameliorare pentru 6 săptămîni;
persistenţa febrei care nu răspunde la tratamentul antibacterian obişnuit.

Diagnosticul tuberculozei
1. Modificările hemoleucogramei:
 Anemie hipocromă,  limfocitopenie,
 leucocitoză moderată  monocitoză,
 aneozinofilie,  VSH accelerată

2. Diagnosticul bacteriologic
 Se examinează din mai multe eşantioane (trei pentru spută, două din aspiratul
gastric) - Sputa emisă spontan, aspiratul bronşic, lavajul bronho-alveolar, aspiratul gastric.
 Alte materiale: LCR, lichid pleural, urină, materiale obţinute prin puncţie
 Din fiecare produs se recomandă a se efectua examen microscopic, cultură şi antibiogramă.

Examenul microscopic al sputei rămîne a fi metoda uzuală de identificare a mycobacteriilor

din produse biologice şi patologice. BAAR pozitiv +

3. Elemente imagistice de diagnostic în tuberculoza copilului

 Radiografia standard  Rezonanţa Magnetică Nucleară (RMN)
 Radioscopia pulmonară  Ecografia
 Tomografia Computerizată  Endoscopia bronşică

357
 IDR Mantoux
Singurul test acceptat în scop diagnostic şi epidemiologic pentru depistarea infecţiei cu MBT
dintre cele folosite este IDR (Reacţia intradermică) Mantoux, introdusă din anul 1930. Testul este
cantitativ şi constă în injectarea intradermică a unei cantităţi standard de tuberculină, care produce la
locul injecţiei, în cazul în care organismul este infectat cu MBT, o reacţie inflamatorie, martor al
hipersensibilităţii de tip întîrziat –hipersensibilitate tuberculinică.
Scopul utilizării
 În scop diagnostic la tuberculină în cazul unei suspiciuni de infecţie tuberculoasă la copii.
 La cei din focare TB, simptomatici sau nu
 Cu ocazia ancheta epidemiologică.
Dezavantajele
 Erori de tehnică şi de interpretare – necesită personal experimentat.
 Nu discriminează între infecţia naturală şi cea postvaccinală.
 Variază în timp devenind negativă spontan sub influenţa unor factori temporari.
 Tuberculina este vulnerabilă la condiţiile de păstrare şi transport.
Indicaţiile testului: Efectuarea testului la tuberculină este obligatorie pentru:
 toţi copiii aflaţi în contact cu o persoană cu TB pulmonară activă;
 toţi copiii simptomatici suspecţi de TB;
 pacienţii cu infecţie HIV;
 copiii la intrarea în centre de plasament, şcoli ajutătoare, şi alte instituţii cu risc.

Tehnica testării tuberculinice

 Materialele necesare pentru efectuarea testului tuberculinic (metoda Mantoux) sunt:
 produsul biologic – tuberculina (se verifică valabilitatea şi calitatea produsului biologic);
 seringă etanşă de unică folosinţă de 1 ml divizată în 0,10 ml, prevăzută cu ac special pentru
injecţii intradermice (de 10 mm, cu bizou scurt);
 soluţie dezinfectantă – alcool de 75%;
 vată.
 Locul inoculării: faţa anterioară a antebraţului stîng, 1/3 medie, tegument sănătos.
 Tehnica administrării: se verifică valabilitatea şi calitatea produsului biologic;
 Dezinfectarea tegumentului cu alcool sanitar;
 Întinderea pielii de pe faţa ventrală a antebraţului pentru a facilita introducerea strict
intradermică a tuberculinei
 Se injectează intradermic 0,1ml PPD care realizează de obicei o papulă ischemică de 5-6 mm;
aceasta nu trebuie tamponată după ce s-a extras acul;
 Testul corect este confirmat de lipsa sîngerării şi de obţinerea papulei.

Evoluţia IDR Mantoux

Reacţia la tuberculină poate fi locală, generală sau focală:
1. Reacţia locală:
 Iniţial poate apărea o reacţie nespecifică, care dispare sau nu în 24 - 48 de ore.
 Testul pozitiv (citit la 72 de ore) presupune:
 formarea unei papule dermice dure, în relief faţă de planul dermic;
 culoare roz-palidă pană la roşu închis;
 papula diminuează în 4-7 zile;
 lasă în loc o uşoară pigmentare şi descuamare furfuracee.
 Uneori pot apărea: reacţii locale veziculare, ulceraţii, adenopatie regională sau limfangită (rar).
2. Reacţia generală: Foarte rar: febră; astenie; artralgii (fenomenele dispar în 1-2 zile).
3. Reacţiile focale: Sunt excepţionale şi se manifestă prin:
 congestia sau necroza leziunilor tuberculoase existente în organism în momentul testării;
 apariţia sau accenturea tusei; apariţia sputei; dureri toracice.

358
 Citirea testului
 Citirea rezultatului se face la 72 de ore de la administrare de personal cu experienţă.
 Se măsoară diametrul transversal al zonei de induraţie cu ajutorul unei rigle transparente. Eventual
se marchează limitele palpator şi se delimitează punctele extreme ale diametrului transversal.
 Vaccinarea BCG induce obişnuit, pentru 3-4 ani, o reacţie care de obicei nu depăşeşte 10 mm.
 Reacţia mai intensă traduce foarte probabil infecţia naturală cu MBT.
Incidente, accidente: testul nu este însoţit de incidente şi accidente grave. Se citează frecvent edemul
marcat şi inflamaţia produsă de introducerea subcutană a tuberculinei;

Rezultatele IDR Mantoux

Negativă:
 prezenţa unui punct numai la locul inoculării tuberculinei;
 prezenţa hiperemiei;
 prezenţa papulei pînă la 4 mm (inclusiv) la cei nevaccinaţi şi pînă la 9 mm (inclusiv) la cei
vaccinaţi.
Pozitivă:
 prezenţa papulei de la 5 mm la nevaccinaţi şi de la 10mm la cei vaccinaţi, respectiv pînă la 16
mm (inclusiv) la copii şi pînă la 20 mm (inclusiv) la maturi.
Hiperergică:
 diametrul papulei – 17 mm şi mai mare la copii şi adolescenţi; 21 mm şi mai mare la maturi;
 reacţia veziculonecrotică;
 limfangită şi/sau adenopatia regională.
Reacţia pozitivă sau hiperergică este marker al infecţiei tuberculoase fără corelaţie cu tuberculoza
activă.
 Reacţii fals-pozitive Pot fi cauzate de:
 tehnica sau citirea defectuoasă (interpretarea reacţiilor nespecifice, injectarea subcutană a
tuberculinei);
 alte infecţii mycobacteriene netuberculoase (atipice);
 vaccinare BCG;
 efectul booster;
 reacţii încrucişate cu alte antigene bacteriene (de exemplu, ASL-O în cantitate mare).
Efectul booster a constatat că repetarea IDR la intervale scurte poate genera creşterea intensităţii
reacţiei. Fenomenul apare dacă testul se repetă într-un interval de pană la 12 luni şi este întîlnit în
special la persoanele în vîrstă la care diametrul reacţiei poate să crească cu 3 - 6 mm faţă de reacţia
anterioară.
Reacţii fals-negative pot fi determinate de:
 Factori individuali:
 hiposensibilizarea pielii prin repetarea IDR la intervale scurte;
 vaccinări recente cu virusuri vii (urlian, rujeolic, poliomielitic);
 tratament cortizonic, citostatic, administrare de ser antilimfocitar;
 stări de şoc (traumatic, arsuri grave etc.);
 diverse stări fiziologice (nou-născuţi; sarcină în primele luni, ciclu menstrual, vîrstă înaintată)
 stări patologice (sub/malnutriţie, distrofie, caşexie, etilism);
 expunere la radiaţii ultraviolete;
 forme grave de TB la copiii < 2 ani şi bătrîni şi în pleurezia TB (10-20% din cazuri);
 factori legaţi de produsul utilizat:
 inactivarea produsului prin: expunere la lumină şi căldură, contaminare.
 factori umani:
 tehnică defectuoasă de administrare: tamponarea energică după injectare, sîngerare;
 erori de citire.
Notă: O reacţie negativă la PPD nu sugerează o afecţiune tuberculoasă dar nu exclude diagnosticul
acestei boli.

359
 Tratamentul tuberculozei la copil
Scopul şi principiile tratamentului antituberculos
SCOPUL:
 Vindecarea pacienţilor, Reducerea riscului de recidive, Prevenirea deceselor.
 Prevenirea instalării chimiorezistenţei MBT.
 Prevenirea complicaţiilor şi limitarea răspîndirii infecţiei.

PRINCIPII care se impun pentru creşterea eficienţei terapiei

 Terapie standardizată.
 Terapie etapizată >
 faza de atac (iniţială sau intensivă);
 faza de continuare.
 Asocierea medicamentelor antituberculoase.
 Regularitatea şi continuitatea administrării asigurîndu-se întreaga cantitate de medicamente
necesară pentru întreaga durată a tratamentului.
 Individualizarea terapiei numai în următoarele situaţii:
 chimiorezistenţa MBT;
 alte mycobacterii;
 reacţii adverse majore;
 boli asociate şi interacţiuni medicamentoase.
 Gratuitatea tuturor mijloacelor terapeutice necesare, inclusiv medicaţia de suport, pentru toţi
bolnavii de TB.
Notă: Se recomandă administrarea tratamentului sub directa observaţie pe toata durata acestuia!

Clasificarea medicamentelor antituberculoase

 Medicamente antituberculoase de primă linie (esenţiale) – Izoniazida, Rifampicina,
Pirazinamida, Streptomicina şi Etambutolul.
 Medicamente de rezerva (linia a II-a). Amikacina Capreomicina Cicloserina Etionamida
Kanamicina Protionamida Ciprofloxacina Ofloxacin PAS Levofloxacina
Notă: Cu toate că administrarea preparatelor de linia II este contraindicată la copii, în unele cazurilor
beneficiul administrării preparatelor din grupul dat poate predomina asupra riscului efectelor adverse.
Exemplu: 2(HR)ZE /4(HR)3
 Faza iniţială durează 2 luni; în această fază se administrează zilnic Izoniazida (H) şi
Rifampicina(R) în forma combinată şi doză fixă, asociate cu Pirazinamida(Z) şi Etambutol(E) în
forme de prezentare şi administrare separată;
 Faza de continuare durează 4 luni; în această fază se continuă administrarea Izoniazidei şi
Rifampicinei în formă combinată şi doză fixă, cu un ritm de administrare de 3 ori / săptămînă.

Terapia complementară în tratamentul TB la copil.

Alimentaţie
 Adecvată vîrstei, fără restricţii.
Corticosteroizii
 Indicaţii:meningită, TB miliară, adenopatie bronşică complicată, pericardită, pleurezie cu
cantităţi mari de lichid, alte forme grave de TB.
 Eficienţa: ameliorează supravieţuirea şi poate reduce amploarea sechelelor; La copiii cu TB-
HIV pozitivi corticoterapia poate favoriza infecţiile oportuniste;
 Doze: 2 mg/kg/zi, fără a depăşi 60 mg/zi;
 Durata: terapia continuă 3-4 săptămîni, cu reducerea progresivă a dozei următoarele 2 săpt.
Notă: Toate pleureziile, indiferent de etiologie, se pot resorbi sub corticoterapie în faza iniţială a
bolii. Corticoterapia poate fi utilizată în cazul în care există certitudine de diagnostic, altfel poate crea
confuzii dacă este administrată simultan cu medicamentele antituberculoase.
360
Piridoxina (vit B6)
 Indicaţii:Malnutriţi;Sugari;Copii care nu primesc în alimentaţie lapte şi carne.
 Doza: 10-20 mg/zi.
 Durata: 2-3 săptămîni.
Kinetoterapia
Indicată în special în pleurezia TB, pentru prevenirea dezvoltării aderenţelor pleurale.

Igiena tusei
Principiile de bază:
 A nu tuşi în direcţia cuiva.
 A nu permite ca cineva să tuşească în direcţia dumneavoastră.
 A nu permite ca cineva să tuşească în direcţia altora.
Cum să procedăm?
 Învăţaţi apropiaţii şi pacienţii să folosească în timpul tusei şerveţele de unică folosinţă sau să-şi
acopere gura cu partea externă a palmei.
 Se discută despre igiena tusei cu toţi pacienţii cu tuse, chir dacă ei nu sunt bolnavi de tuberculoză.
 Păstraţi la un loc uşor accesibil şerveţelele de unică folosinţă pentru a oferi pacienţilor ce au tuse.
 Nu vă aflaţi timp îndelungat în încăperile unde cineva tuşeşte.
 Nu vă ruşinaţi să folosiţi respiratorul dacă vă aflaţi într-o încăpere împreună cu un bolnav de TBC.
 Nu vă ruşinaţi să puneţi masca chirurgicală bolnavilor de tuberculoză cu tuse, dacă e necesar de a
vă afla într-o încăpere cu ei sau în cazul transportării lor.

Supravegherea tratamentului în TB la copil

Rolul medicului de familie în monitorizarea tratamentului:
 Supraveghează administrarea directă a tratamentului.
 Verifică apariţia unor reacţii adverse la medicamente.
 Trimit pacientul cu TB regulat la specialistul ftiziopneumolog în scopul monitorizării.
 Se consultă regulat cu serviciile de control TB.
 Recomandă examinarea microscopică a sputei în timpul perioadei de tratament.
Monitorizarea tratamentului
 Clinică:
 creştere în greutate;
 afebrilitate;
 dispariţia tusei.
 Radiologică:
 reducerea cavităţilor;
 rezorbţia infiltratelor;
 fibrozarea nodulilor.
 Bacteriologică.
 Monitorizarea ridicării medicamentelor.
Notă: Examenul clinic şi radiologic au numai un rol orientativ în monitorizarea evoluţiei sub
tratament.
Monitorizarea tratamentului în faza de continuare.
Se face periodic prin:
 Examenul bacteriologic al sputei sau produsului lavajului gastric: (2 luni, 5 luni, 6 luni de la
iniţierea tratamentului)
 Examenul radiologic pulmonar se repetă: la 2-3 luni şi înainte de întreruperea tratamentului.
Notă: Modificările radiologice involuează foarte lent sub tratament eficient. Persistenţa unor imagini
patologice la sfîrşitul tratamentului nu trebuie să reprezinte motiv de prelungire a acestuia, ştiut fiind
că normalizarea imaginii toracice se poate uneori constata de-abia la 2-3 ani după terminarea
tratamentului.

361
 Profilaxia specifică a tuberculozei
Tehnica vaccinării BCG
 Vaccinul liofilizat se prezintă ca o suspensie de 1 mg/ml BCG pe mediu Sauton, în soluţie
protectoare de glutamat de sodiu 1,5%. Produsul conţine aproximativ 4-5 milioane de germeni/1g
de vaccin.
 Vaccinarea se efectuează numai de către personal mediu special instruit sub responsabilitatea
medicală şi legală a medicului. Fiola cu pulberea vaccinală se deschide sub protecţia foliei
existente în ambalaj pentru a preveni răspîndirea conţinutului la pătrunderea aerului, după care se
suspendă în 2 ml mediu Sauton anexat. Suspensia obţinută, clar opalescentă, se barbotează pînă la
omogenizare şi se utilizează în maximum 30 de minute. Fiola conţine aproximativ 20 de doze
vaccinale, dar pierderile pe ac împiedică un număr echivalent de vaccinări. Produsul neutilizat se
inactivează şi se aruncă. Păstrarea vaccinului este obligatorie la întuneric şi 4°C, în caz contrar se
deteriorează şi conduce la eşecuri vaccinale.
 Vaccinarea constă în injectarea strict intradermic a 0,05 ml, suspensie vaccinală, în 1/3 superioară
a braţului stîng, pe faţa postero-externă, după dezinfecţia tegumentelor.
 Vaccinul BCG se administrează în ziua 3 – 5 zi după naştere. Dacă tehnica a fost corectă se obţine
un infiltrat cu diametrul de 5-6 mm de culoare albicioasă, care nu se tamponează. După vîrsta de 2
luni copiii nevaccinat sunt testați cu tuberculină și se vor vaccina cei cu proba Mantu Negativă.
Copiii care au împlinit vîrsta de 12 luni și nu au fost vaccinati, după contramandarea
contraindicațiilor sunt imunizată cu o doză vaccinală de 0,1 ml BCG.
 Reactia tardive – vezi la n.n.

Contraindicaţiile vaccinării BCG a nou-născutului:

 Temporare:
 starea febrilă;
 leziunile tegumentare eruptive;
 greutate sub 2.500 g.
 Absolute:
 infecţia HIV simptomatică;
 imunodeficienţe (congenitale, leucemii, limfoame, neoplazii generalizate);
 tratament imunosupresor cu corticosteroizi, etc.
Contraindicaţii medicale pentru imunizarea copiilor de o vârstă mai mare cu BCG
 Anafilaxia şi alte complicaţii grave după doza precedentă.
 Stările imunodeficitare (imunodeficienţe congenitale, dereglări dobîndite ale sistemului imunitar
în cazuri de neoplasme, leucoze, tratament de lungă durată cu imunodepresante, radioterapie).
 Boli acute.
 Boli cronice în forme moderate şi grave.
 Boli şi simptome neurologice grave (forme recidivante, progresive).
 Alergie, inclusiv boli alergice cu evoluţie gravă.
Notă:
 Copiii care au suferit de hepatită acută urmează să fie vaccinaţi peste 4 săptămâni după
normalizarea indicilor clinici şi de laborator.
 Copiii care suferă de afecţiuni perinatale ale SNC (inclusiv paralizia infantilă cerebrală fără
convulsii) urmează să fie vaccinaţi peste o lună după stabilirea compensării, aplicându-se
terapia protectivă cu preparate anticonvulsive. Copiii care au suferit de neuroinfecţii
(meningită, encefalomielită, poliradiculoneurită) urmează să fie vaccinaţi peste o lună de
însănătoşire în stare de compensare a sindromului convulsiv şi indicilor licvorului în
dinamică. Copiii care suferă de sindrom convulsiv urmează să fie vaccinaţi peste 6-12 luni
după ultimul acces şi sub supravegherea neurologului, folosind preparate anticonvulsive,
dehidratante şi desensibilizante.

362