Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs 1 Med
Curs 1 Med
1
FOAIA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ
F.O. este compusă din 6 părţi:
Partea I – Date personale ale bolnavului
Partea II – Date anamnestice
Partea III – Examenul obiectiv
Partea IV – Explorările paraclinice
Partea V – Evoluţia bolii, regimul alimentar, tratamentul aplicat şi eficienţa
acestuia
Partea VI – Epicriza – reprezintă sinteza cazului cu datele esenţiale din anamneză,
examenul obiectiv, investigaţiile concludente, tratamentul şi evoluţia în cursul
spitalizării precum şi indicaţiile oferite pacientului pentru continuarea
tratamentului sau a investigaţiilor după externare
Din motivele prezentate mai sus este necesară o deosebită atenţie, competenţă
profesională şi responsabilitate în întocmirea foii de observaţie
Partea I – Date personale ale bolnavului
Cuprinde:
→ nume, prenume, vârstă, sex, profesie, domiciliu
• NUME, PRENUME
– au semnificaţie medicală redusă
• VÂRSTA
– rol important în ceea ce priveşte receptivitatea faţă de unele afecţiuni
• prima copilărie se caracterizează prin apariţia:
→ bolilor eruptive (rujeolă, scarlatină, varicelă, rubeolă)
→ bolilor congenitale
→ rahitismului
• adolescenţii prezintă cu prevalenţă:
→ tuberculoză pulmonară
→ hepatită acută virală
→ angină streptococică
→ RAA
→ glomerulonefrită acută
→ boli venerice
→ tulburări hormonale şi psihice legate de pubertate (în jurul vârstei de 11
ani la fete şi 13 ani la băieţi)
• adulţii sunt expuşi întregii patologii:
→ boli cardiovasculare: HTA, IMA, arteriopatii
→ boli digestive: ulcer gastroduodenal, colecistite, HC
→boli respiratorii: bronşite cronice, astm bronşic
→tumori
→diabet zaharat
• vârsta“a 3-a” (după 65 ani) se caracterizează prin:
→procese degenerative:
- pulmonare (fibroze)
- vasculare (ateroscleroză)
- articulare (artroză)
→ pneumonii
→ la bărbat hipertrofia de prostată cu consecinţele ei
• SEXUL
→ la femei se intâlnesc mai frecvent:
- boli cardiovasc.: valvulopatii (SM), tromboflebite
- boli respiratorii: astm bronşic
- boli digestive: colecistite, litiază biliară
- infecţii urinare
- boli endocrine: hipertiroidie, spasmofilie, tulburări de climax
- tulburări neuropsihice
- poliartrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic
- neoplasmul mamar
→ la bărbaţi:
- insuficienţa aortică
- infarctul miocardic
- trombangeita obliterantă
- bronşiectaziile
- ulcerul duodenal şi/sau gastric
- litiaza renală
- guta
- neoplasmul bronhopulmonar
- spondilita anchilozantă
Motivele internării
→ simptomele care l-au determinat pe bolnav să se adreseze medicului
→ se consemnează succint, în ordinea dominanţei şi a semnificaţiei lor
→ nu trebuie să cuprindă termeni de diagnostic
Antecedentele heredocolaterale
→ se referă la bolile de care au suferit părinţii şi membri ai familiei (rude
directe, nu prin alianţă)
→ ele urmăresc trei categorii de situaţii patologice:
- boli ereditare
- boli cu predispoziţie ereditară
- boli prin contagiune familială sau coabitare
Bolile ereditare sunt boli:
→ determinate de o anomalie genetică clară
→ cu transmitere somatică sau sexuală şi cu caracter dominant sau recesiv
cum ar fi :
- hemofilia
- microsferocitoza ereditară
- rinichiul polichistic
- diabetul insipid
Istoricul bolii
→mare valoare diagnostică, mare responsabilitate profesională, motiv pentru care
necesită acordarea unui timp suficient
→pentru realizarea corectă a unui istoric, trebuie precizate:
- debutul bolii (acut sau cronic)
- simptomele (generale sau locale)
- circumstanţele de apariţie, cronologia, succesiunea simptomelor,
localizarea, intensitatea, evoluţia, asocierea altor simptome
- atitudinea bolnavului faţă de afecţiunea sa (consultaţii, internări,
tratamente ambulatorii, investigaţii)
Se foloseşte la:
- examinarea tegumentelor şi mucoaselor
- la cercetarea cracmentelor articulare, crepitaţiilor osoase
- examinarea nodulilor limfatici
- evidentierea freamătului pectoral,
- evidenţierea pulsatilităţii arteriale, venelor periferice
- punerea în evidenţă a oricărei regiuni dureroase
→palparea profundă – prin apăsare monomanuală sau bimanuală, exercitând o presiune
mai puternică asupra regiunii examinate
Metoda este folosită pentru examenul abdomenului vizând:
- organele parenchimatoase
- unele porţiuni ale tubului digestiv
- formaţiuni tumorale
Percuţia
→ constă în lovirea uşoară, repetată a suprafeţei corpului
→ cel mai frecvent este indirectă sau mediată – prin interpunerea unui plesimetru
(de obicei deget) între mâna care percută şi suprafaţa corpului
→ se aude un sunet cu intensitate, tonalitate şi timbru caracteristice; aceste
caractere depind de prezenţa sau absenţa aerului în zona percutată
Sunet sonor:
→ are intensitate mare şi tonalitate scăzută
→ la percuţia plămânului - se obţine un sunet sonor numit sonoritate pulmonară
→ la percuţia abdomenului – se obţine un sunet cu amplitudine mare, tonalitate
joasă, muzical numit sunet timpanic (dat de conţinutul aerian din spaţii închise,
cu pereţi regulaţi: stomac, intestin)
hipersonoritate: are caracter intermediar între sonoritate şi timpanism
Sunet mat:
→ se caracterizează prin intensitate scăzută, tonalitate crescută
→ se obţine prin percuţia ţesuturilor şi organelor fără conţinut aerian (muşchi,
ficat, splină) sau proceselor patologice dense (tumoră, colecţie de lichid)
Sunet submat:
→ este intermediar între sunetul mat şi cel sonor
→ este determinat de percuţia zonelor cu diminuarea conţinutului
aerian (procese de condensare pulmonară)
Ascultaţia
→ permite perceperea zgomotelor normale sau patologice ce se produc în organele
interne în timpul activităţii acestora (cord, plămân, vase)
→ înregistrarea poate fi:
- directă (aplicarea urechii pe regiunea respectivă)
- indirectă (mediată) cu stetoscopul
PARTEA VI
EPICRIZA
→ este documentul final care se întocmeşte pentru fiecare caz, indiferent ce
evoluţie a avut
→ reprezintă o sinteză a tabloului clinic subiectiv şi obiectiv, a elementelor
paraclinice care susţin sau confirmă diagnosticul, a conduitei terapeutice, cu
evoluţia în tot acest timp
→ în funcţie de specificul fiecărui caz, se fac igieno-dietetice şi terapeutice
care sunt recomandate pacientului, menţionându-se şi perioada de repaus care mai
este necesară după externare