Machine Translated by Google

Jurnalul de medicină din Noua Anglia

Practica clinica

Caren G. Solomon, MD, MPH, Editor

Tulburare de anxietate generalizată

Murray B. Stein, MD, MPH și Jitender Sareen, MD

Această caracteristică Jurnal începe cu o vignetă de caz care evidențiază o problemă clinică comună.
Sunt apoi prezentate dovezi care susțin diverse strategii, urmate de o revizuire a ghidurilor formale,
atunci când acestea există. Articolul se încheie cu recomandările clinice ale autorilor.

O femeie căsătorită în vârstă de 46 de ani prezintă insomnie, dureri de cap, tensiune De la Departamentul de Psihiatrie și
musculară și dureri de spate. Ea descrie un model pe termen lung de îngrijorare cu privire Departamentul de Medicină de Familie și
Sănătate Publică, Universitatea din
la mai multe situații de viață, inclusiv sănătatea, finanțele și locul de muncă ei, și California, San Diego, La Jolla, și Veterans
observă o anxietate crescută asociată cu plecarea de acasă a adolescentului ei pentru a merge Affairs San Diego Healthcare System, San
la facultate. Ea bea alcool zilnic pentru a reduce tensiunea și pentru a o ajuta să doarmă. Diego - ambele în California (MBS); și
Departamentele de Psihiatrie, Psihologie
Revizuind istoria ei, observați că a vizitat biroul dvs. de multe ori în ultimul an din cauza simptomelor
și Științefizice.
ale Sănătății Comunitare,
Ce sfatuiti? Universitatea din Manitoba, Winnipeg, Canada (JS).
Adresați cererile de retipărire Dr. Stein
de la Universitatea din California, San
Problema clinică Diego, 9500 Gilman Dr., Mail Code 0855,
La Jolla, CA 92093-0855, sau la mstein@ucsd.edu.

N Engl J Med 2015;373:2059-68.

îngrijorare persistentă. Această îngrijorare, care este multifocală (de exemplu, despre finanțe, DOI: 10.1056/NEJMcp1502514
Tulburarea de anxietate
familia, sănătateageneralizata se caracterizeaza
și viitorul), excesiv și greu deprin cronicaeste
controlat, si tip Copyright © 2015 Massachusetts Medical Society.

însoțită cal de alte simptome psihologice și fizice nespecifice (Tabelul 1). Termenul
„tulburare de anxietate generalizată” poate sugera în mod incorect că simptomele sunt
complet nespecifice, iar această concepție greșită poate duce uneori la utilizarea
inadecvată a acestui diagnostic pentru aproape orice pacient anxios. Un nou termen –
O versiune audio a
tulburare de îngrijorare generalizată – a fost luat în considerare, deși nu a fost adoptat,
acestui articol este
pentru cea de-a cincea ediție a Manualului de diagnostic și statistică a tulburărilor disponibilă la
medicale (DSM-5).1 Cu toate acestea, îngrijorarea excesivă este, într-adevăr, trăsătura de NEJM.org
bază și definitorie a tulburare de anxietate.
Conform anchetelor epidemiologice reprezentative, prevalența estimată a tulburării de
anxietate generalizată în populația generală a Statelor Unite este de 3,1% în anul
precedent și de 5,7% pe parcursul vieții unui pacient; prevalența este de aproximativ de
două ori mai mare în rândul femeilor decât în rândul bărbaților.2 Vârsta de debut este
foarte variabilă; unele cazuri de tulburare de anxietate generalizată încep în copilărie, cele
mai multe încep la vârsta adultă timpurie, iar un alt vârf al cazurilor de debut apare la
vârsta adultă mai în vârstă, adesea în contextul unor afecțiuni fizice cronice.3 Tulburarea
de anxietate generalizată este, prin definiție, o tulburare cronică . tulburare; 6 luni este
durata minimă de anxietate pentru diagnostic, iar majoritatea pacienților au avut
tulburarea de ani de zile înainte de a căuta tratament.
Tulburarea de anxietate generalizată este deosebit de răspândită în mediile de îngrijire
primară, unde apare la 7 până la 8% dintre pacienți.4 Totuși, pacienții raportează rareori
simptomul îngrijorării. Prezentarea predominantă în asistența medicală primară (mai
degrabă decât sănătatea mintală) este simptomele fizice, cum ar fi durerile de cap sau
suferința gastrointestinală.5 La copii, tulburarea de anxietate generalizată se manifestă adesea ca recurentă.

n engl j med 373;21 nejm.org 19 noiembrie 2015 2059

The New England Journal of Medicine

Descărcat de pe nejm.org pe 25 februarie 2018. Numai pentru uz personal. Nicio altă utilizare fără permisiune.
Copyright © 2015 Massachusetts Medical Society. Toate drepturile rezervate.
Machine Translated by Google
Jurnalul de medicină din Noua Anglia
Tabelul 1. Criterii pentru diagnosticul tulburării de anxietate generalizată.*
Anxietatea excesivă și îngrijorarea cu privire la diverse evenimente au avut loc mai multe
zile decât nu timp de cel puțin 6 luni.
Persoanei îi este greu să controleze îngrijorarea.
Anxietatea și îngrijorarea sunt asociate cu cel puțin trei dintre următoarele șase
simptome (la copii este necesar un singur simptom): neliniște sau senzație de a fi
încordat sau „la limită”, oboseală ușoară, dificultăți de concentrare, iritabilitate,
tensiune musculară și tulburări de somn.
Anxietatea, îngrijorarea sau simptomele fizice asociate provoacă suferință semnificativă
clinic sau afectare în domenii importante de funcționare.
Perturbarea nu se datorează efectelor fiziologice ale unei substanțe sau medii
stare cal.
Tulburarea nu este mai bine explicată de o altă tulburare mintală.
* Toate caracteristicile enumerate trebuie să fie prezente pentru a stabili un diagnostic de
tulburare de anxietate generalizată. Adaptat de la Asociația Americană de Psihiatrie, Manualul
de diagnostic și statistică al tulburărilor mintale, ediția a cincea.1
dureri abdominale și alte simptome somatice6 care
îi pot determina să rămână în afara școlii.
Depresia majoră este o afecțiune comună
coexistentă, deși depresia majoră poate fi dificil de
diferențiat de tulburarea de anxietate generalizată,
deoarece multe simptome ale tulburării de anxietate
generalizată (de exemplu, oboseală și insomnie) se
suprapun cu cele ale depresiei majore. Anhedonia
persistentă (incapacitatea de a experimenta plăcerea),
care este caracteristică depresiei majore, nu este un
simptom al tulburării de anxietate generalizată.
Pacienții cu tulburare de anxietate generalizată
descriu adesea un sentiment de neputință, în timp
ce pacienții cu depresie majoră se pot simți fără
speranță. Cu toate acestea, persoanele cu tulburare
de anxietate generalizată prezintă un risc crescut de
autovătămare deliberată, inclusiv tentative de
sinucidere.7 La mulți pacienți, tulburarea de
anxietate generalizată este o afecțiune subiacentă
care crește și descrește, cu accese episodice de
depresie majoră care apar în special în timpul
circumstanțe de viață stresante. Această dublă
apariție a tulburării de anxietate generalizată și a
depresiei majore constituie ceea ce este uneori
denumit „depresie anxioasă”, o prezentare clinică
deosebit de comună în instituțiile de îngrijire
primară.8 Diagnosticul diferențial al tulburării de
anxietate generalizată este larg. Tulburarea de
anxietate de sănătate (cunoscută anterior ca
ipohondrie) este diagnosticată atunci când grijile sunt
limitate la o preocupare cu boală. Tulburare obsesiv-
compulsivă, care este diagnosticată atunci când
intoleranță
ruminațiile sunt legate de credințe iraționale (de exemplu, la incertitudine
convingeri despre
2060 n engl j med 373;21 nejm.org 19 noiembrie 2015
The New England Journal of Medicine
Descărcat de pe nejm.org pe 25 februarie 2018. Numai pentru uz personal. Nicio altă utilizare fără permisiune.
Copyright © 2015 Massachusetts Medical Society. Toate drepturile rezervate.
contaminare), este adesea asociată cu constrângeri
(cum ar fi spălarea mâinilor). Tulburarea de anxietate
socială este diagnosticată atunci când frica și
îngrijorarea sunt constrânse la examinarea celorlalți
și jena atunci când persoana trebuie să interacționeze
sau să facă față altora. În tulburarea de panică,
anxietatea este marcată de episoade abrupte,
neașteptate, tranzitorii de frică și simptome fizice,
iar în tulburarea de stres post-traumatic, o istorie de
traumă care pune viața în pericol precede apariția
anxietății, care se unește în jurul amintirilor despre
eveniment sau evenimente traumatice.
Pacienții cu tulburare de anxietate generalizată
au riscuri crescute de apariție a altor afecțiuni de
sănătate mintală și fizică (de exemplu, sindroame de
durere cronică, astm sau boală pulmonară obstructivă
cronică și boală inflamatorie intestinală).9 Aproximativ
35% dintre persoanele cu tulburare de anxietate
generalizată se auto- auto- administrați cu alcool și
droguri pentru a reduce simptomele de anxietate și
se crede că acest tip de utilizare contribuie la creșterea
riscului de probleme legate de consumul de alcool și
droguri în rândul acestor persoane.10 Având în
vedere ratele ridicate de afecțiuni coexistente,
gestionarea tulburarea de anxietate necesită atenție
la o serie potențial complexă de simptome psihologice
și fizice, care se pot consolida reciproc.
Factorii de risc bine stabiliți pentru tulburarea de
anxietate generalizată includ sexul feminin, statutul
socio-economic scăzut și expunerea la adversitatea
copilăriei (de exemplu, abuz fizic sau sexual, neglijare
și probleme parentale cu violența partenerului
intim, alcoolism și consumul de droguri).11 Dovezile
recente sugerează că expunerea la pedepse fizice în
copilărie este asociată cu un risc crescut de tulburare
de anxietate generalizată la vârsta adultă.12 Cu toate
acestea , acești factori de risc sunt nespecifici și pot
fi, de asemenea, asociați cu riscuri de alte tulburări
de anxietate și dispoziție.
Studiile care implică gemeni au arătat dovezi ale
unui risc genetic moderat de tulburare de anxietate
generalizată, cu ereditatea estimată la între 15 și
20%.13 Studiile de asociere la nivel de candidat și
genom care implică persoane cu tulburare de anxietate
generalizată și alte tulburări de anxietate au sugerat
o asociere genetică. 13,14, dar aceste constatări nu au
fost încă replicate pe scară largă.
Un construct psihologic cunoscut sub numele de
- tendința de a reacționa
Machine Translated by Google
Practica clinica

Puncte clinice cheie

Tulburare de anxietate generalizată

• Tulburarea de anxietate generalizată se caracterizează prin anxietate persistentă și îngrijorare incontrolabilă care apare
constant timp de cel puțin 6 luni.
• Această tulburare este asociată în mod obișnuit cu depresia, abuzul de alcool și substanțe, probleme de sănătate
fizică sau toți acești factori. • În asistența medicală primară, pacienții cu această tulburare prezintă adesea
simptome fizice, cum ar fi dureri de cap,
tensiune musculară, simptome gastrointestinale, dureri de spate și insomnie.
• Trebuie utilizate instrumente de screening validate pe scurt, cum ar fi scala Tulburare de anxietate generalizată 7 (GAD-7)
pentru a evalua severitatea simptomelor și răspunsul la tratament.
• Tratamentele de primă linie pentru tulburarea de anxietate generalizată sunt terapia cognitiv-comportamentală,
farmacoterapia cu un inhibitor selectiv al recaptării serotoninei (ISRS) sau un inhibitor al recaptării serotoninei-
noradrenalinei (SNRI) sau terapia cognitiv-comportamentală în asociere fie cu un ISRS, fie cu un IRSN. Pregabalina și
buspirona sunt medicamente de linia a doua sau adjuvante.
• Deși există controverse cu privire la utilizarea pe termen lung a benzodiazepinelor din cauza potențialului de utilizare
abuzivă și a preocupărilor cu privire la efectele cognitive adverse pe termen lung, acești agenți pot fi utilizați pe
termen lung la pacienții selectați cu tratament, cu o monitorizare atentă. -tulburare de anxietate generalizata
rezistenta.

negativ față de situațiile care sunt incerte — sa dovedit
a fi o caracteristică relativ specifică a persoanelor cu
tulburare de anxietate generalizată.15 Deși nu este clar
dacă originea acestui construct este experiențială sau
genetică, observația că o reducere a intoleranței la
incertitudine este un mediator important al rezultatelor
terapiei cognitiv-comportamentale oferă sprijin pentru
rolul său central în această tulburare.16
Studiile de neuroimagistică funcțională care au
implicat pacienți cu tulburare de anxietate generalizată
au sugerat o activare crescută în anumite părți ale
sistemului limbic (de exemplu, amigdala) și o activare
redusă în cortexul prefrontal, cu dovezi suplimentare de
diminuare a conectivității funcționale între aceste
regiuni.17- 19 În plus, datele preliminare sugerează că
tratamentele eficiente pentru această tulburare pot
remedia aceste anomalii funcționale la nivelul creierului.
De exemplu, imagistica prin rezonanță magnetică
funcțională la pacienții cu tulburare de anxietate
contează?” Această întrebare merită adresată pacienților
cu insomnie, o dispoziție depresivă, simptome
gastrointestinale cronice și alte simptome de durere sau
alte probleme de sănătate recurente inexplicabile.
Chestionare scurte, cum ar fi Chestionarul pentru
tulburarea de anxietate generalizată cu 7 articole (GAD-7)22
(Fig. 1), care durează doar câteva minute pentru ca
pacientul să fie completat, pot fi folosite pentru a detecta
tulburarea, precum și pentru a monitoriza longitudinal
rezultatele. . Cu toate acestea, oportunitatea screening-
ului de rutină pentru tulburarea de anxietate generalizată
rămâne controversată.
Tabelul 1 enumeră criteriile de diagnostic DSM-5 pentru
tulburarea de anxietate generalizată. Pacienții cu
suspiciune de tulburare de anxietate generalizată ar trebui
să fie întrebați în mod obișnuit dacă consumă alcool
sau droguri pentru a reduce anxietatea sau tensiunea și
ar trebui să fie testați pentru depresie și riscul de sinucidere.
management

generalizată20 a arătat o activare crescută a amigdalei în
timp ce pacienții privesc fețe care exprimă emoții, iar
această activare este atenuată cu terapia cognitiv-
comportamentală.21
Strategii și dovezi
Evaluare
Pacienții cu tulburare de anxietate generalizată au, în
general, un răspuns afirmativ la întrebarea „Vă faceți
griji excesiv pentru minore
Studiile randomizate, controlate oferă dovezi puternice ale
beneficiilor anumitor tipuri de farmacoterapie, psihoterapie
sau ambele pentru tulburarea de anxietate
generalizată.23-25 Se recomandă o abordare de îngrijire
în etape (Tabelul 2). Alegerea inițială a tratamentului ar
trebui să depindă în mare măsură de preferința
pacientului (majoritatea pacienților alegând
psihoterapie).26 Medicii care nu sunt psihiatri prescriu
adesea medicamente și monitorizează rezultatele la
acești pacienți; la pacientii pentru care se prefera
psihoterapia sau managementul farmacologic este mai
complicat, se refera

n engl j med 373;21 nejm.org 19 noiembrie 2015 2061

The New England Journal of Medicine

Descărcat de pe nejm.org pe 25 februarie 2018. Numai pentru uz personal. Nicio altă utilizare fără permisiune.
Copyright © 2015 Massachusetts Medical Society. Toate drepturile rezervate.
Machine Translated by Google
Jurnalul de medicină din Noua Anglia

În ultimele 2 săptămâni, cât de des ați fost Mai mult decât Aproape
deranjat de următoarele probleme? Mai multe Jumătate din Fiecare
(Folosiți „ ” pentru a indica răspunsul dvs.) Deloc Zile Zile Zi

1. Senzație de nervozitate, anxietate sau nervos 0 1 2 3

2. Neputând opri sau controla îngrijorarea 0 1 2 3

3. Îți faci prea multe griji pentru diferite lucruri 0 1 2 3

4. Probleme de relaxare 0 1 2 3

5. A fi atât de neliniștit încât este greu să stai nemișcat 0 1 2 3

6. A deveni ușor enervat sau iritabil 0 1 2 3

7. Simțit-o de frică, de parcă s-ar putea întâmpla ceva îngrozitor 0 1 2 3

Figura 1. Chestionarul cu 7 itemi pentru tulburarea de anxietate generalizată.

Scorul total (de la 0 la 21) este suma itemilor individuali. Scorurile totale de la 5 la 9 indică o anxietate ușoară, probabil subclinică, și se
recomandă monitorizarea. Scorurile totale de la 10 la 14 indică anxietate moderată, posibil semnificativă din punct de vedere clinic, iar evaluarea
și tratamentul ulterioare (dacă este necesar) sunt recomandate. Scorurile totale de 15 până la 21 indică anxietate severă, probabil semnificativă
clinic, iar tratamentul este probabil justificat. Datele sunt de la Spitzer et al.22

ral este justificat, dar medicul primar ar trebui să joace în timpul serii și evitați consumul de alcool și
un rol în încurajarea și sprijinirea activității utilizarea prelungită a dispozitivelor cu ecrane care emit
terapeutice a pacientului cu psihoterapeutul. lumină, cum ar fi smartphone-uri, laptopuri și
televizoare, înainte de culcare). Cu toate acestea,
Medicii primari care tratează pacienții cu tulburare studiile randomizate lipsesc pentru a susține beneficiile
de anxietate generalizată pot fi sprijiniți de o abordare specifice ale igienei somnului pentru pacienții cu
de îngrijire colaborativă care include implicarea tulburare de anxietate generalizată.
managerilor de caz (de exemplu, asistente medicale
sau asistenți sociali) care oferă psihoterapii bazate pe Farmacoterapia
dovezi și facilitează accesul la consultații psihiatrice Tratamentul farmacologic al tulburării de anxietate
atunci când este necesar. Această abordare s-a dovedit generalizată are ca rezultat o reducere a simptomelor
a fi mai eficientă decât tratamentul ca de obicei.27,28 și a dizabilității și îmbunătățirea calității vieții
legate de sănătate. în tratament Înainte ca pacienții
să se angajeze într-un curs de farmacocine a tulburării
de anxietate generalizată (Tabelul 3).31 terapie sau psihoterapie,
selectiviaceștia
ai recaptării
ar trebui
serotoninei
direcționați
(ISRS) către
Inhibitorii
surse
imparțiale de informații despre anxietate și recaptareaexemplu,
serotoninei-norepinefrinei. tulburările
Anxiety and Depression Asso inhibitoare
(SNRI) sunt (de
în
general considerate a fi prima linie a Americii; www.adaa.org).anxietate
Farmacoterapiile
generalizate
clinice
șipentru
studiilediferențele
randomizate,
de
controlate oferă ordine, cu rate de răspuns în intervalul deanxietate
30 pentru50%.23,32
a sprijini prescrierea
O meta-analiză
de exerciții
recentă a pentru
sugerat
etitatea, deși efectul. Deoarece insomnia este un simptompentru
proeminent
tratamentul
al studiilor
tulburării
clinice
deale
anxietate
acestorgeneralizată,
agenți
pacientul ar trebui să sufere de anxietate, dar autorii au concluzionat
somnul pozitiv.
că aceștia
Prejudecățile
trebuie încurajați
de igienă probabil
să practice
nu au
condus la o comportamente sistematică (adică, pentru a menține
somn.33oNiciun
creștere
ISRSregulată
sau SNRIa nu
mărimii efectuluievitarea
are program, de
fumatului sau utilizarea nicotinei s-au dovedit a fi superioare oricăror altele în

2062 n engl j med 373;21 nejm.org 19 noiembrie 2015

The New England Journal of Medicine

Descărcat de pe nejm.org pe 25 februarie 2018. Numai pentru uz personal. Nicio altă utilizare fără permisiune.
Copyright © 2015 Massachusetts Medical Society. Toate drepturile rezervate.
Machine Translated by Google
Practica clinica

Tabelul 2. Abordare de îngrijire în trepte pentru gestionarea tulburării de anxietate generalizată.*

Faza de evaluare

Adunați o istorie detaliată a simptomelor tulburării de anxietate generalizată și a efectului asupra funcționării.

Asigurați-vă că tulburarea de anxietate generalizată este principalul sau unul dintre diagnosticele principale.

Evaluați pacientul pentru condiții comune de sănătate mintală concomitente (de exemplu, depresie, alte probleme de anxietate și sub
tulburări de utilizare a pozi iei).

Evaluați pacientul pentru idei, planuri sau încercări de sinucidere.

Excludeți afecțiunile fizice tratabile, cum ar fi problemele tiroidiene și cardiace.

Utilizați chestionarul cu 7 articole pentru tulburarea de anxietate generalizată sau o altă măsură adecvată pentru a măsura severitatea și a urmări
progres.

Pasul 1. Toate cazurile cunoscute sau suspectate de tulburare de anxietate generalizată. Educați

pacientul și membrii familiei despre tulburarea de anxietate generalizată prin utilizarea site-urilor de autoajutorare (de exemplu, cel al
Asociația Americii pentru Anxietate și Depresie [www.adaa.org]).

Educați pacientul despre modificările stilului de viață care pot reduce simptomele tulburării de anxietate generalizată. Discutați strategii pentru îmbunătățirea
calității și cantității somnului și încurajați exercițiile fizice regulate (cum ar fi exercițiile aerobice și yoga).
Încurajează pacientul să reducă la minimum consumul de cofeină și alcool și să evite nicotina și drogurile ilicite.

Monitorizați progresul pacientului cu modificări ale stilului de viață.

Pasul 2. Tulburare de anxietate generalizată diagnosticată care nu s-a îmbunătățit după educație și monitorizare activă în îngrijirea primară. Sugerați intervenții

psihologice de intensitate scăzută, cum ar fi autoajutorarea individuală nefacilitată (de exemplu, cărți și site-uri web de înaltă calitate), autoajutorare individuală
ghidată, educație grupuri, terapie cognitiv-comportamentală asistată de computer.

Pasul 3. Tulburare de anxietate generalizată cu un răspuns inadecvat la intervențiile de la pasul 2. Oferiți alegerea unei

intervenții psihologice de mare intensitate sau a unui tratament medicamentos în funcție de preferința pacientului și apoi trimiteți pacientul pentru terapie
cognitiv comportamentală individuală sau de grup (8-16 ședințe) sau pentru prescrierea de tratamente farmacologice de primă linie (ISRS sau IRSN).

Pasul 4. Tulburare de anxietate generalizată complexă sau refractară la tratament

Trimiteți pacientul pentru îngrijire specializată de către un profesionist în domeniul sănătății mintale care va prescrie alte tratamente farmacologice de primă linie
sau tratament adjuvant cu o benzodiazepină cu acțiune prelungită (de evitat la pacienții care primesc opioide și la vârstnici), buspironă, pregabalin sau
quetiapina și cine va lua în considerare o terapie cognitiv-comportamentală mai intensivă, alte forme de psihoterapie (cum ar fi terapia psihodinamică și terapia
de acceptare și angajament) sau ambele.

* Adaptat după liniile directoare ale Institutului Național pentru Sănătate și Excelență în Îngrijire din Regatul Unit: (www.nice.org.uk/guidance/cg113/chapter/1-
recommendations). SNRI desemnează inhibitorul recaptării serotoninei-norepinefrinei și inhibitorul selectiv al recaptării serotoninei SSRI.

Tratamentul tulburării de anxietate generalizată, astfel încât metodele au eșuat și numai atunci,
prin experiență, alegerea medicamentului ar trebui comportamentali.
să se bazeze pe cost răspunsul
și pe pediatrii
anteriorsaual pacientului
psihiatrii
la sau al medicului Mai multe studii randomizate, controlate
Atunciaucând
familiaritate
ISRS-urile
cuau
unarătat
anumit unagent.
beneficiu al
unui antidepresiv nou comercializat și IRSN sunt utilizați
vilazodona,
pentrula tratamentul
pacienții cuanxietății
ordin generalizat,
generalizate,
se
administrează în aceleași doze pentru tulburarea decei anxietate,36
utilizați pentru
dar acest
tulburarea
agent nu
de este
anxietate
cunoscut. ca
Tratamentul avantajelor majore de depres față de ISRS sau siondedisponibile
așteptare timp pentru generic, cu Studiile
re SNRI. aceeașicare
implică pacienți cu răspuns generalizat (4 până la 6 săptămâni)
de precauție și nucu aceeași tulburare
au demonstrat de anxietate
în mod constant
efecte și efecte adverse anticipate.34 ISRS și IRSN vortiox comercializate
anxietății etine37 și recent
aceștipentru
agenți tratamentul
nu sunt
recomandați. tulburări, inclusiv tulburarea de anxietate
triciclice,
generalizată,
cum ar fiEficacitatea
la copii și adolescenți.35
antidepresivelorCu
toate acestea, acestea precum imipramina este similară cu ceacopiilor
prescrise a ISRS,32 dar medicamentele
antidepresivele ar au
triciclice trebui
un
efect mai puțin favorabil, iar adolescenții numaisiguranță.
atunci cândRolul
suntlorpsihologice.
în tratareaapgeneralizată
profil de

n engl j med 373;21 nejm.org 19 noiembrie 2015 2063

The New England Journal of Medicine

Descărcat de pe nejm.org pe 25 februarie 2018. Numai pentru uz personal. Nicio altă utilizare fără permisiune.
Copyright © 2015 Massachusetts Medical Society. Toate drepturile rezervate.
Machine Translated by Google
Jurnalul de medicină din Noua Anglia

Tabelul 3. Medicamente prescrise frecvent pentru tratamentul tulburării de anxietate generalizată.*

Pornire intă
Medicament Doza Doza† Efecte secundare frecvente Comentarii

mg/zi

SSRI Greață, somnolență, insomnie, nervozitate,

diaree, disfuncție sexuală

Sertralină 25 100–200

paroxetina‡ 10 20–60

Paroxetina CR 12.5 25–75

citalopram 10 20–40 Doza nu trebuie să depășească 40 mg/zi din cauza

preocupărilor legate de prelungirea intervalului QT
interval

Escitalopram‡ 5 10–20

SNRI Greață, somnolență, insomnie, amețeli,

disfuncție sexuală, hiper
tensiune

Venlafaxină XR‡ 37,5 75–225

Duloxetin㇠20 20–60

Benzodiazepine Somnolență, amețeli Utilizați cu precauție la vârstnici și la pa

pacienți cu probleme trecute sau prezente legate
de consumul de substanțe; poate fi utilizat ca
monoterapie sau ca adjuvant la ISRS sau SNRI

Diazepam 2,5–5,0 10–40 De obicei, se administrează în două prize divizate

Clonazepam 0,25–0,50 1,0–2,0 Poate fi administrat o dată pe zi sau în două prize

Lorazepam 0,5–1,0 1,0–4,0 De obicei, se administrează în două prize divizate

Alprazolam 1,0–2,0 2,0–6,0 De obicei, se administrează în trei prize divizate

Antidepresiv triciclic Ortostaza, aritmii cardiace,

creștere în greutate, potențial letală în caz
de supradozaj

Imipramină 10 50–200

Alte medicamente Poate fi utilizat ca monoterapie sau ca adjuvant la

SSRI sau SNRI

Buspirona‡ 10–20 20–60 Amețeli, transpirații, greață, insomnie

pregabalina 150 150–600 Somnolență, amețeli De obicei, se administrează în două sau trei divizate
doze

Gabapentin 100–200 100–1800 Somnolență, amețeli De obicei, se administrează în două sau trei divizate
doze

Quetiapină 25 50–200 Somnolență, amețeli, creștere în greutate și

alte efecte secundare metabolice

* Această listă nu este completă. CR denotă eliberare controlată și XR eliberare extinsă. † La adulții în vârstă,
dozele țintă ar trebui să fie la capătul inferior al intervalului. ‡ Acest medicament a fost aprobat de Food and
Drug Administration (FDA) pentru tratamentul tulburării de anxietate generalizată.

tulburarea de anxietate este în prezent incertă,
deși pot fi utile la persoanele care au avut un
răspuns la acestea în trecut și pot fi luate în
considerare la pacienții care nu au un răspuns la
ISRS sau IRSN.
Trimiterea către un psihiatru este indicată
pentru pacienții care nu au un răspuns la ISRS sau
IRSN sau care au avut efecte adverse de la aceste
medicamente care nu au putut fi gestionate, sau
când tabloul clinic este complicat de o coexistență

2064 n engl j med 373;21 nejm.org 19 noiembrie 2015

The New England Journal of Medicine

Descărcat de pe nejm.org pe 25 februarie 2018. Numai pentru uz personal. Nicio altă utilizare fără permisiune.
Copyright © 2015 Massachusetts Medical Society. Toate drepturile rezervate.
Machine Translated by Google
Practica clinica

afecțiune (cum ar fi o tulburare legată de consumul de Psihoterapie

substanțe sau suicidalitatea). În astfel de cazuri, pot Studiile randomizate, controlate au evaluat o serie de
fi prescrise terapii alternative sau conjunctive; acestea tehnici psihoterapeutice pentru tulburarea de anxietate
includ buspirona (un medicament nonbenzodiazepin, generalizată, inclusiv terapia cognitiv comportamentală,
nonantidepresiv din clasă de azapirone, care pare a fi terapiile psihodinamice (care abordează conflictele
eficient numai pentru tulburările de anxietate subiacente despre care se crede că sunt sursa
generalizate și nu pentru alte tulburări de anxietate),38 anxietății), terapiile bazate pe mindfulness (inclusiv
pregabalin (care, deși nu este aprobat de Food and acceptarea și terapia de angajament, care încurajează
Drug Administration [FDA]) , pentru tulburarea de concentrarea asupra prezentului și asupra valorilor de
anxietate generalizată, s-a dovedit a fi eficace în mai bază care transcend simptomele și boala45, și terapia
multe studii clinice randomizate)39 și quetiapina (de de relaxare aplicată (care învață abordări pentru
asemenea, nu este aprobată de FDA pentru tulburarea inducerea unei stări de relaxare). Dintre aceste forme
de anxietate generalizată, dar utilizarea sa este de terapie, dovezile sunt cele mai puternice pentru
susținută în mod similar de datele din studiile utilizarea terapiei cognitiv-comportamentale în
randomizate).40 Tratamentul cu Quetiapina sau alți tratamentul tulburării de anxietate generalizată, pentru
agenți antipsihotici atipici trebuie luate ținând cont care poate fi considerată un tratament de primă linie.25
de efectele metabolice adverse ale acestei clase de
medicamente și cu o monitorizare atentă a greutății Cadrul terapiei cognitiv-comportamentale
pacientului, a nivelului de lipide și a nivelului de presupune că pacienții cu tulburare de anxietate
hemoglobină glicata. Deși date limitate au sugerat generalizată supraestimează nivelul de pericol din
eficacitatea crescută a antihistaminicelor, cum ar fi mediul lor, au dificultăți cu incertitudinea și își
hidroxizina pentru tulburarea de anxietate generalizată, subestimează capacitatea de a face față. Terapia
acești agenți nu sunt recomandați din cauza cognitiv-comportamentală pentru tulburarea de
tendinței lor de a seda și a absenței datelor pe anxietate generalizată implică restructurarea cognitivă
termen lung care să susțină utilizarea lor.41 pentru a ajuta pacienții să înțeleagă că îngrijorarea
Benzodiazepine precum diazepamul și azepamul lor este contraproductivă, terapia de expunere pentru
clon ( ambii sunt agenți cu acțiune prelungită) sunt, a le permite pacienților să învețe că îngrijorarea și
de asemenea, eficienți în tratamentul tulburării de comportamentele lor de evitare sunt maleabile și antrenament de relaxare.
anxietate generalizată,42 dar din cauza preocupărilor Metodele de transmitere a comportamentului cognitiv cu
privire la utilizarea abuzivă și dependența, terapia unii medici
minuteinclude
nu se administrează
ședințe individuale
ele pentru
săptămânale
ute de anxietate
(60 de
generalizată fiecare timp de 12 până la 16 ședințe), 8 până
anxietate.
la 12 tulburări
Cele maisăptămânale
multe sesiuni
și pre-grup,
alte tulburări
ghidurile
de de
scriere a terapiei asistate de computer sugerează că benzodiazele,
ar trebuicu
săasistență
fie utilizateminimă
numai din
pe opartea unuiscurtă
perioadă terapeut,
de
îngrijire a Mariei, iar terapia furnizată prin intermediul (3 până
cu telefonul
la 6 luni)
în, un
zonele
interval
rurale.46
de timp
Aceste
care metode
este inconsecvent
cu
natura tipic cronică generalizată au fost testate și s-au dovedit
mulți a fispecialiști
tulburări de
sunt
anxietate
ficaci, cu
ef.dimensiuni
Cu toate acestea,
ale efectelor
moderate până la mari, deoarece, cu o monitorizare atentă, benzodiazele
(folosirea pinilorcomparativ
reprezintă cu metoda de
o opțiune control în
rezonabilă
lista de așteptare a pacienților selectați).25 (adică , cei care
timpnu
ce consumă
terapia cognitiv-comportamentală,
alcool în prezent sau în trecut
care alte
sau în
probleme legate de consumul de substanțe) pentru care agenți
preînvață abilități
expuși de gestionare
ineficienți a anxietății,
sau asociați cu o ar fi
probabilitate de a avea efecte mai durabile decât mediul sărac.
observaționale
Profilul efectelor
au cationi
secundare.23,43
(care încetează
Datele
să
funcționeze atunci când pacientul și-a exprimat îngrijorarea cu privire acestora),
administrarea la un risc crescut de a întrerupe
lipsesc datele din demența
capului asociată cu studiile pe termen lung de benzodiaz la cap care compară
epinei,44 dar nucognitiv
este clarcomportamentale. utilizarea
dacă această relație
terapie cu farmacoterapie și incluzând nava este cauzală. lung.
Benzodiazepinele nu ar trebui
Preferința pacientului să fie
este urmărite
utilizată pe termen
împreună cu
medicamentele opioide din cauza riscului pentru metoda de
interacțiunilor
administrare amedicamentoase
comportamentului
și cognitiv
trebuie evaluată
al
utilizarea acestor agenți în terapia orală. Cognitivitatea arterapiei
trebui redusă la minimumcare
comportamentale la vârstnici, la care riscurile
este administrată în
totalitate prin mijloace precum căderile sunt probabil să depășească
de plecare ideal
beneficiile.
pentrua Internetului poate fi un punct

n engl j med 373;21 nejm.org 19 noiembrie 2015 2065

The New England Journal of Medicine

Descărcat de pe nejm.org pe 25 februarie 2018. Numai pentru uz personal. Nicio altă utilizare fără permisiune.
Copyright © 2015 Massachusetts Medical Society. Toate drepturile rezervate.
Machine Translated by Google
Jurnalul de medicină din Noua Anglia

unii pacienți,47 în special cei care nu au acces imediat tulburare de anxietate generalizată; acestea includ
la un terapeut. Federația Mondială a Societăților de Psihiatrie
Biologică50 și grupul de inițiative privind ghidurile
Medicamente combinate și psihoterapie de anxietate din Canada.51 Recomandările din acest
Dovezile din studiile randomizate cu privire la cea mai articol sunt în general în concordanță cu aceste linii directoare.
eficientă strategie pentru pacienții care nu au un
răspuns sau care au doar un răspuns parțial la
Concluzii și nd
psihoterapie sau doar medicație lipsesc, dar ghidurile Recomandări
de practică recomandă utilizarea terapiei combinate.
La copii și adolescenți Femeia descrisă în vigneta de caz are cenți48, iar la adulții mai în vârstă,49 există o
tulburare de anxietate generalizată evidentă și este auto-medicanța că terapia
combină cu alcoolul cognitiv-comportamentală
pentru a reduce tensiunea.
Folosind o terapie combinată cu farmacoterapie, rezultă cea
2), mai
rezultatele
bună abordare
medicului,
dedeși
îngrijire
majoritatea
în etapeexperților
(Tabelul
ar recomanda totuși să efectueze o evaluare atentă a remedierii
comportamentale
ei, începând
(cucu
o scală
simptomele
standardizată,
terapieicum
cognitiv-
ar fi
py și adăugând secvențial farmacoterapie dacă GAD-7) și
dizabilitate
a condițiilor
și risc
coexistente,
de sinucidere.
nivelul
Ar trebui
necesar.
să i se ofere
informații despre modificările stilului de viață, inclusiv exercițiile
de cofeină și
fizice,
ar trebui
igienasă
somnului
i se sfătuiască
și consumul
cu fermitate
redus
să nu consume alcool pentru a reduce simptomele de anxietate.

Zone de incertitudine

Deși terapia cognitiv-comportamentală și agenții

SSRI sau SNRI sunt eficienți în reducerea simptomelor
la până la 50% dintre pacienții cu tulburare de
anxietate generalizată, rămâne neclar cum să se trateze din studiile randomizate, ar fi administrarea unui SSRI
cel mai bine pacienții care nu au răspuns sau au doar
un răspuns parțial la aceste terapii. În plus, deși
majoritatea experților sugerează că pacienții cu
tulburare de anxietate generalizată care sunt tratați
cu medicamente ar trebui să continue să primească
medicamente timp de cel puțin 1 an, durata cea mai
adecvată a tratamentului de întreținere nu este
cunoscută.
Datele din studiile randomizate lipsesc pentru a
evalua efectele combinațiilor de terapii utilizate în
prezent și, de asemenea, pentru a evalua terapiile
complementare (cum ar fi yoga și masajul). De
asemenea, lipsesc date privind gradul de utilizare,
utilitatea și siguranța marijuanei medicinale pentru
tulburarea de anxietate generalizată.
Instrucțiuni
Mai multe organizații au publicat linii directoare
pentru tratamentul tulburărilor de anxietate, inclusiv
Strategiile inițiale rezonabile, susținute de date
sau SNRI, trimiterea pacientului pentru terapie cognitiv-
comportamentală sau ambele, alegerea fiind ghidată
de preferința pacientului. Pinii benzodiaze ar trebui
evitati, avand in vedere modelul ei de consum de alcool
pentru a reduce anxietatea. Rezultatul ei în timpul
tratamentului trebuie monitorizat. Dacă o ameliorare
(de exemplu, o scădere cu 50% sau mai mult a scorului
GAD-7, în comparație cu scorul pretratament) nu este
observată după 3 luni de tratament, ar trebui să se
ofere un tratament diferit - sau adjuvant - și trimitere
la un specialist în sănătate mintală ar trebui să fie luate
în considerare dacă nu a fost deja recomandată.
Dr. Stein raportează că a primit taxe de consultanță de la Janssen, Pfizer
și Tonix Pharmaceuticals și de la Care Management Technologies pentru
furnizarea unei revizuiri a protocoalelor serviciilor de sănătate.
Nu a fost raportat niciun alt potențial conflict de interese relevant pentru
acest articol.
Formularele de dezvăluire furnizate de autori sunt disponibile împreună
cu textul integral al acestui articol la NEJM.org.
Mulțumim lui Yunqiao Wang, MA, pentru asistență cu pregătirea unei
versiuni anterioare a manuscrisului.

Referințe

1. Asociația Americană de Psihiatrie.
Manual diagnostic și statistic al
tulburărilor mintale, ed. a 5-a. Arlington,
VA: Asociația Psihiatrică Americană, 2013.
2. Kessler RC, Wang PS. Descriptiv
epidemiologia tulburărilor mintale care apar
frecvent în Statele Unite.
Annu Rev Public Health 2008;29:115-29.
3. Mackenzie CS, Reynolds K, Chou KL,
Pagura J, Sareen J. Prevalence and corre
ultimele tulburări de anxietate generalizată la un
eșantion național de adulți în vârstă. Am J
Geriatr Psychiatry 2011;19:305-15.
4. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB,
Monahan PO, Löwe B. Tulburări de anxietate

2066 n engl j med 373;21 nejm.org 19 noiembrie 2015

The New England Journal of Medicine

Descărcat de pe nejm.org pe 25 februarie 2018. Numai pentru uz personal. Nicio altă utilizare fără permisiune.
Copyright © 2015 Massachusetts Medical Society. Toate drepturile rezervate.
Machine Translated by Google
în îngrijirea primară: prevalență, afectare,
comorbiditate și depistare. Ann Intern Med
2007;146:317-25.
5. Stein MB, Roy-Byrne PP, Craske MG, et al.
Impactul funcțional și utilitatea asupra sănătății
a tulburărilor de anxietate la pacienții de îngrijire
primară. Med Care 2005;43:1164-70.
6. Ramsawh HJ, Chavira DA, Stein MB.
Povara tulburărilor de anxietate în mediile medicale
pediatrice: prevalență, fenomenologie și o
agendă de cercetare. Arch Pedi atr Adolesc Med
2010;164:965-72.
7. Chartrand H, Sareen J, Toews M, Bolton JM.
Tentative de sinucidere versus autovătămare non-
sinucigașă în rândul persoanelor cu tulburări de
anxietate dintr-un eșantion reprezentativ la nivel
național. Deprima Anxiety 2012; 29:172-9.
8. Zbozinek TD, Rose RD, Wolitzky Taylor KB, et al.
Suprapunerea diagnostică a tulburării de anxietate
generalizată și a tulburării depresive majore într-
un eșantion de îngrijire primară. Depress Anxiety
2012;29:1065-71.
9. Sareen J, Jacobi F, Cox BJ, Belik SL, Clara I, Stein
MB. Dizabilitate și calitatea precară a vieții
asociate cu tulburări de anxietate comorbide și
afecțiuni fizice. Arch Intern Med 2006;166:2109-
16.
10. Robinson J, Sareen J, Cox BJ, Bolton JM. Rolul
automedicației în dezvoltarea anxietății
comorbide și a tulburărilor legate de consumul
de substanțe: o investigație longitudinală.
Arch Gen Psychiatry 2011;68:800-7.
11. Moreno-Peral P, Conejo-Cerón S, Motrico E, et
al. Factori de risc pentru apariția tulburărilor de
panică și anxietate generalizată în populația
adultă generală: o revizuire sistematică a studiilor
de cohortă. J Afect Dis ord 2014;168:337-48.
12. Afifi TO, Mota NP, Dasiewicz P, Mac Millan HL,
Sareen J. Pedeapsa fizică și tulburări mentale:
rezultate dintr-un eșantion reprezentativ la nivel
național din SUA. Pediat rics 2012;130:184-92.
13. Hettema JM, Prescott CA, Myers JM, Neale MC,
Kendler KS. Structura factorilor de risc genetici și
de mediu pentru tulburările de anxietate la bărbați
și femei.
Arch Gen Psychiatry 2005;62:182-9.
14. Hettema JM, Chen X, Sun C, Brown TA. Efectele
directe, indirecte și pleiotrope ale genelor
candidate asupra psihopatologiei tulburărilor de
internalizare. Psychol Med 2015 23 februarie (Epub
înainte de tipărire).
15. Gentes EL, Ruscio AM. O meta-analiză a
relației dintre intoleranța la incertitudine și
simptomele tulburării anxioase generalizate,
tulburării depresive majore și tulburării obsesiv-
compulsive. Clin Psychol Rev 2011;31:923-33.
16. Bomyea J, Ramsawh HJ, Ball TM, et al.
Intoleranța la incertitudine ca mediator al
reducerii îngrijorării într-un program de tratament
cognitiv comportamental pentru tulburarea de
anxietate generalizată. J Anxiety Disord 2015;33:90-4.
n engl j med 373;21 nejm.org 19 noiembrie 2015
Descărcat de pe nejm.org pe 25 februarie 2018. Numai pentru uz personal. Nicio altă utilizare fără permisiune.
Copyright © 2015 Massachusetts Medical Society. Toate drepturile rezervate.
Practica clinica
17. Robinson OJ, Krimsky M, Lieberman L, Allen P,
Vytal K, Grillon C. Către o înțelegere mecanică a
anxietății patologice: circuitul de „amplificare
aversivă” a amigdalei prefrontale mediale dorsale
în tulburările de anxietate generalizate și sociale
nemedicate. Lancet Psychiatry 2014; 1:294-302.
18. Hilbert K, Lueken U, Beesdo-Baum K.
Structuri neuronale, funcționare și conectivitate
în tulburarea de anxietate generalizată și
interacțiunea cu sistemele neuroendocrine: o
revizuire sistematică. J Afect Disord 2014;158:114-26.
19. Ball TM, Ramsawh HJ, Campbell-Sills L, Paulus
MP, Stein MB. Funcția disprefrontală în timpul
reglării emoțiilor în anxietatea generalizată și
tulburările de panică.
Psychol Med 2013;43:1475-86.
20. Fonzo GA, Ramsawh HJ, Flagan TM, et al.
Răspunsuri neuronale comune și specifice
tulburărilor la fețele emoționale în anxietatea
generalizată, anxietatea socială și tulburările de
panică. Br J Psihiatrie 2015;206:206-15.
21. Fonzo GA, Ramsawh HJ, Flagan TM, et al.
Terapia cognitiv-comportamentală pentru
tulburarea de anxietate generalizată este asociată
cu atenuarea activării limbice la emoțiile faciale
legate de amenințare. J Afect Disord 2014;169:76-85. N Engl J Med 2014;371:1228-36.
22. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB, Löwe B. O
măsură scurtă pentru evaluarea tulburării de
anxietate generalizată: GAD-7.
Arch Intern Med 2006;166:1092-7.
23. Reinhold JA, Rickels K. Tratamentul farmacologic
pentru tulburarea de anxietate generalizată la
adulți: o actualizare. Expert Opin Pharmacother
2015;16:1669-81.
24. Bereza BG, Machado M, Ravindran AV, Einarson
TR. Analiza bazată pe dovezi a rezultatelor clinice
ale farmacoterapiilor recomandate de ghid pentru
tulburarea de anxietate generalizată. Can J
Psychiatry 2012;57:470-8.
25. Cuijpers P, Sijbrandij M, Koole S, Huibers M,
Berking M, Andersson G.
Tratamentul psihologic al tulburării de anxietate
generalizată: o meta-analiză. Clin Psychol Rev
2014;34:130-40.
26. McHugh RK, Whitton SW, Peckham AD, Welge
JA, Otto MW. Preferința pacienților pentru
tratamentul psihologic față de tratamentul
farmacologic al tulburărilor psihiatrice: o revizuire
meta-analitică. J Clin Psychiatry 2013;74: 595-602.
27. Roy-Byrne P, Craske MG, Sullivan G, et al.
Furnizarea de tratament bazat pe dovezi pentru
tulburările de anxietate multiple în asistența
medicală primară: un studiu controlat randomizat.
JAMA 2010;303:1921-8.
28. Craske MG, Stein MB, Sullivan G, et al.
Impactul specific tulburării al învățării coordonate
a anxietății și al tratamentului de management
pentru tulburările de anxietate în asistența
primară. Arch Gen Psychiatry 2011;68:378- 88.
29. Asmundson GJ, Fetzner MG, Deboer
The New England Journal of Medicine
LB, Powers MB, Otto MW, Smits JA. Să ne punem
fizic: o revizuire contemporană a efectelor anxiolitice
ale exercițiului pentru anxietate și tulburările
sale. Deprima Anxiety 2013; 30:362-73.
30. Wilson H, Mannix S, Oko-osi H, Revicki DA.
Impactul medicamentelor asupra calității vieții
legate de sănătate la pacienții cu tulburare de
anxietate generalizată. CNS Drugs 2015;29:29-40.
31. Ravindran LN, Stein MB. Tulburări de anxietate:
tratament somatic. În: Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz
P, eds. Kaplan & Sadock manual cuprinzător de
psihiatrie. a 9-a ed. Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins, 2009:1906-14.
32. Kapczinski F, Lima MS, Souza JS, Schmitt R.
Antidepressants for generalized anxiety disorder.
Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD003592.
33. Roest AM, de Jonge P, Williams CD, de Vries YA,
Schoevers RA, Turner EH.
Prejudecăți de raportare în studiile clinice care
investighează eficacitatea antidepresivelor de a
doua generație în tratamentul tulburărilor de
anxietate: un raport de 2 meta-analize.
JAMA Psychiatry 2015;72:500-10.
34. Taylor WD. Depresia la vârstnici.
35. Strawn JR, Welge JA, Wehry AM, Keeshin B,
Rynn MA. Eficacitatea și capacitatea de toleranță
a antidepresivelor în tulburările de anxietate la
copii: o revizuire sistematică și meta-analiză.
Depress Anxiety 2015;32: 149-57.
36. Gommoll C, Durgam S, Mathews M, et al. Un
studiu dublu-orb, randomizat, controlat cu placebo,
cu doză fixă de fază III cu vilazodonă la pacienții
cu tulburare de anxietate generalizată. Deprima
Anxiety 2015; 32:451-9.
37. Mahableshwarkar AR, Jacobsen PL, Serenko M,
Chen Y. Un studiu randomizat, dublu-orb, cu doză
fixă, care compară eficacitatea și tolerabilitatea
vortioxetinei 2,5 și 10 mg în tratamentul acut al
adulților cu tulburare de anxietate generalizată.
Hum Psychopharmacol 2014;29:64-72.
38. Chessick CA, Allen MH, Thase M, et al.
Azapirone pentru tulburarea de anxietate
generalizată. Cochrane Database Syst Rev 2006; 3:
CD006115.
39. Baldwin DS, den Boer JA, Lyndon G, Emir B,
Schweizer E, Haswell H. Eficacitatea și siguranța
pregabalinului în tulburarea de anxietate
generalizată: o revizuire critică a literaturii. J
Psychopharmacol 2015;29: 1047-60.
40. Kreys TJ, Phan SV. O revizuire a literaturii de
specialitate a quetiapinei pentru tulburarea de
anxietate generalizată. Farmacoterapia 2015;35:175-88.
41. Guaiana G, Barbui C, Cipriani A.
Hidroxizină pentru tulburarea de anxietate
generalizată. Cochrane Database Syst Rev 2010;
12: CD006815.
42. Ravindran LN, Stein MB. Tratamentul
farmacologic al tulburărilor de anxietate:
2067
Machine Translated by Google
Practica clinica

o trecere în revistă a progresului. J Clin Psychiatry Hogan PE, Miller ME. Terapie cognitiv-
2010;71:839-54.
43. Krystal JH, Stossel S, Krystal AD.
Restricționarea benzodiazepinelor la
prescripție pe termen scurt. JAMA Psychiatry
2015;72: 734-5.
44. Billioti de Gage S, Pariente A, Bégaud B.
Există într-adevăr o legătură între utilizarea
epinei benzodiaze și riscul de demență? Ex
pert Opin Drug Saf 2015;14:733-47.
45. Hofmann SG, Sawyer AT, Witt AA, Oh D.
Efectul terapiei bazate pe mindfulness asupra
anxietății și depresiei: o revizuire meta-
analitică. J Consult Clin Psychol 2010;78:169-83.
46. Brenes GA, Danhauer SC, Lyles MF,
comportamentală oferită prin telefon și terapie
de susținere nondirectivă furnizată prin telefon
pentru adulții în vârstă din mediul rural cu
tulburare de anxietate generalizată: un studiu
clinic randomizat. JAMA Psychiatry 2015;72:
1012-20.
47. Andrews G, Newby JM, Williams AD.
Terapia comportamentală cognitivă oferită de internet
pentru tulburările de anxietate este aici pentru a rămâne.
Curr Psihiatrie Rep 2015;17:533.
48. Mohatt J, Bennett SM, Walkup JT.
Tratamentul tulburărilor de separare, generalizate gestionarea anxietății, stresului posttraumatic
și de anxietate socială la tineri. Am J Psychiatry
2014;171:741-8.
49. Wetherell JL, Petkus AJ, White KS, et
al. Medicamente antidepresive amplificate cu
terapie cognitiv-comportamentală pentru
tulburarea de anxietate generalizată la adulții
în vârstă. Am J Psychiatry 2013;170:782-9.
50. Bandelow B, Sher L, Bunevicius R, et al. Linii
directoare pentru tratamentul farmacologic al
tulburărilor de anxietate, al tulburării obsesiv-
compulsive și al tulburării de stres posttraumatic
în asistența medicală primară. Int J Psy chiatry
Clin Pract 2012;16:77-84.
51. Katzman MA, Bleau P, Blier P, et al.
Ghiduri de practică clinică canadiană pentru
și tulburărilor obsesiv-compulsive. BMC
Psychiatry 2014;14:Suppl 1:S1.
Copyright © 2015 Massachusetts Medical Society.

2068 n engl j med 373;21 nejm.org 19 noiembrie 2015

The New England Journal of Medicine

Descărcat de pe nejm.org pe 25 februarie 2018. Numai pentru uz personal. Nicio altă utilizare fără permisiune.
Copyright © 2015 Massachusetts Medical Society. Toate drepturile rezervate.