este greu de depistat la punctie, datorita multiplelor aderente, caracteristic
flegmoanelor periamiad~i~repetate. .
Accidentul C@raoj) r poate fi reprezentat de hemoragie, favorizarg
de hiperemia consecutiva inflamatiei. Daca se folose~te bisturiul se pot
produce hemoragii mai mari, decat In cazul utilizarii pensei Lubet-Barbon;
In astfel de cazuri se lezeaza un vas important (artera faringiana
ascendenta sau artera palatina ascendenta sau chiar artera carotiua), cand
hemoragia este deosebit de grava. Tamponamentul digital sau
instrumental, urmat de ligatura_vasului poate salva bolnavul.. ~
Postoperator, po ate aparea de asemenea hemoragla tard,va din
cauza traumatismului operator combinat cu eroziunea vasculara, dar este
mai p~tin grava.
In cazuri rare, mai ales daca nu este asociat tratamentul antibiotic, se
pot produce septicemii sau tromboflebite jugulare, cand instrumentul taietor
a patruns in loja vasculara sau daca starea imunitara a bolnavului este
deficitara.
84
AMIGDALECTOMIA
Amigdalectomia (tonsilectomia) este interventia chirurqicala prin care
se realizeaza enuclearea ~i extirparea totala ~acal2sulara a amigdalelor
palatine.
DATE ANA TOMICE
Amigdalele palatine (tonsilele palatine) sunt organe limfoide, cu rol in
functiile de aparare a organismului, situate la nivelul istmului bucofaringian
~i apartinand "inelului I~mfatic allui Wal~eyer.". .. ..,
Amigdalele palatine au forma umn ovoId tUrtlt, orientat de sus In JOS ~I
dinainte inapoi, avand culoarea rosietica. Cea mai mare dezvoltare 0 au la
Copilul de 5-6 ani, dupa care reqreseaza treptat.
Amigdalele palatine se afla asezate pe peretele lateral al orofarin-
gelui, fiind continute In loia amigdalian~.
Loja arniqdallana este delirnitata de patru pereti:
Peretele anterior leste reprezentat de un repliu, Qilierul anterior
amigdalian, In care se afla dispus rnuschiul gloso-stafilin (palato-glos).
Peretele posteriori este delimitat de alt repliu, de asemenea muscular,
ilierul posterior amigdalian, In grosimea caruia intra rnuschiul faringo-
stafilin.
Inferiol', loja arniqdaliana este delirnitata de ~antul amigdalo-glos ~i
repliul gloso-epiglotic.
Superior;, la unirea pilierilor anterior ~i posterior, se forrneaza 0 plica
mucoasa, "plica semilunara a lui Hiss", pe sub care se poate forma 0 mica
foseta, foseta supraamlgdaliana, ce poate avea 0 dezvoltare variabila.
Peretele medial este reprezentat de fata faringiana a amigdalei
palatine - d~xrlgtele ami.98?llene.
Peretele lateral este foarte important, deoarece la acest nivel, in
cadrul amigdalectomiei extracapsulare, se face desprinderea (decolarea)
amigdalei palatine de peretele faringian, aceasta zona fiind strabatuta de
nUmeroase vase arteriale si nervi. Peretele lateral este constituit din
~~nevroza faringiana (care provine din fascia cervicala profunda)1 care
tap~teaza musculatura si care vine in contact cu capsula conjunctiva a
am~Qdalei;~faringiana este dublata la exterior de un rnuschi
rUdlmentar, mu§chiul amigdalo-glos .
.Stra~t mus~~ar faringian cuprinde YL9u~chii constrictori faringieni
SUper~or~i ijlociuJ~u~chiul stilofaringian ~ITmu~chiul stiloglos. La exterior
Se afla ap nevroza perifaringiana.
85
 . !ntr~ cap~ula amigdaliana, peret.ele muscular ~i aponevroz,
farinqiana se afla ,esut celular lax, constituind spatiu] de clivaj peritonsilar -.
spatiul virtual in care se dezvolta colectia patologica a flegmonului
10 eaza plexul nervos Andersh.
periamigdalian. orrT1 lexul pernringian ~e
Prin intermediul aponevrozei faringiene ~i a fibrelor mu~chiulu' ,I
con~trictor ~upe~ior. al f~ringelui,. loja amigda.1i ?aare raporturi stra~e c~
spatlul
1
aXllofann Ian ~I ~~ continutul ace~}!JlCf.glanda submaxilara~rervul
,gloS
se desp
lingual, arterele palatine~ artera faciala,1nervul glosofaringian ~ 7artera
carotid externa. Continutul lojei amigdaliene este reprezentat de amigdala
palatine.
Amigdalei p-alatine i se descriu doua fete, doi poli ~i doua margini.
Fa a intern, bucofaringiana, este user convexa, neregulata
presarata cu multe depreslunl (10-30), mai mult sau mai putin dilatate, a~~
numitele fosete tonsilare, care reprezfnta orificiile de deschidere a criptelor
amigdaliene.· -.
Fata extern a este in raport cu faringele. Hilul amigdalian, care se
gase~te spre partea inferioara a fetei laterale, este lnvelit de 0 foita mai
groasa de tesut conjuntiv, care forrneaza capsula arniqdaliana. Pachetul
vasculo-nervos al gatului (artera carotids interna, vena juqulara interna si
nervul vag), in afara cazurilor cand exista anomalii vasculare, este situat la
e 2-2,5 cm in afara fetei externe a amigdalei.
Polul su erior este deseori prelungit prin cativa foliculi limfatici
epiamigdalieni; acest oJ este olul atolo ic.
Polul inferior se continua deseori cu tesutul limfatic de la baza limbii
Cele doua mar ini, anterioara ~i posterioaja, vin in raport cu arcurile
palatine respective, care Ie acopera partial.
Vascularizatia amigdalelor palatine este asigurata de mai multe
ramuri vasculare din artera carotida externa.
A atura de specialitate se descrie un grup de artere care iriga
polul supeji r amigdalian, alcatuit din artera palatina descendenta (ram din
a fnaxilara interna) ~i din artera faringiana ascend ta (ra din artera
carotida externa), ~i un grup de artere care iriga olul inferi migdalian,
alcatuit din artera palatina ascendenta (ram din artera facials) ~i din ramuri
ale arterei linguale (ram din artera carotids externa).
In mod pracfic ramurile arteriale forrneaza un plex vascular, din care
se desprind ramuri ce traverseaza capsula catre polul superior si spre baza
ervatia este asiqurata, in principal, din .ramuri p:ovenind. di~ nervul
rin ian ~i ~emen (nervii lingual ~I palatini posteriori), care
.' .' ..
alcatul~ din .ramu~1pr~venlnd de la nervu
ofaringian ~~ag si di antul cervical slmpatlc; din ac~st plex nervos
rind de asemenea amuri destinate arruqdalelor palatine.
.
INOICATII.. .
Indic3tiile operatoru sunt destul de numeroase. . _ _.
• hipertrofia ami~dalelor pa~~tine, care .det~rml~a tulburan .. meca~
nice, respiratorll, de deglutl,!!.e, de fo~atl~ ~I m~1 rar d~ audltle, ~al
frecvente la copii, putandu-se asocia ~I cu hipertrofia veqetatillor
adenoide;
• infectiile amigdaliene latente, care se acuti~eaz~ periodic si ~eter-
rii'ina stari septice:puseele repetate de arniqdalite acute (mal mult
de trei pusee pe an) cu prezenta streptoc~cului beta h.~mol.itic.in
exsudatul faringian ; flegmonul periamigdallan, ~upuraill penfann-
giene, etc.; .
• prezenta sindromului biologic oststre tOCOCIC: YSH, ASLO
crescute, proteina reactiva pozitiva, factor reurnatoid prezent;
• suspiciunea degenerarii tumorale unilaterale;
• aparltia, datorita focarului amigdalian, a tulburaril~r ~ist,~mic: de
tip inflamator-infeciios, la distanta, grupate genenc I~ _boala. CW
focar" (alte boli reumatice decat RAA, glomerulonefnta cromca,
~iclita cronica, uveita cronica):
• amigdalita cronica reincalzita, care poate produce prin. in~e~tia
ascendenta rinite rino-sinuzite, otite, conjunctivite, dacriocistite,
limfadenite cervicale, iar prin intectia descendenta, faringite,
laringite, traheobronsite, gastroenterite, colite, apendicite.
CONTRA/ND/CATII,
Contraindicatiil . dalectomiei sunt urmatoarele:
• ami dalit' acut - amigdalectomia se practica la 2-3 saptarnani de
la disparif enomenelor acute; amigdalectomia « la cald » se
poate face in cazul flegmoanelor periamigdaliene; . A

amigdalei, aceste zone fiind zonele cele mai abundent vascularizate. • varstele extreme, la copii sub trei an' si varstele inaintate, nu ~I In
Venele sunt satelite arterelor si forrneaza plexul venos tonsilar, care cazul amigdalectomiei bioptice;
se termina in plexul venos faringian ..•.• • ciclul mens I sau gravidele in primul si ultimul tr~me~tru.;
Limfaticele dreneaza spre ganglionii submandibulari. • afectiuni cute irotice ~i bacteriene ale mucoasei farinqiene sau
arruq a Ie

86 87
 • afectiuni(c;~;bronhoPUlmonare,
.~ infectii intercurente, boli infecto,
contagloase; medicatia preoperatorie: corectarea tulburarilor de coagulare
• (clorocalcin, vitamine C, K, A ~i 0 zilnic), antibioterapie (pre-,
• boli de sange:boli hemoragipare, hemofilie, anemii, agranuloci,
intra- ~i postoperator, pentru evitarea bacteriemiei In infectiile de
toza, leucemii, teleangectazia ereditara, scorbut, etc.; In caz de
focar), antiinflamatorii ~i analgezice;
necesitate se intervine doar dupa 0 pregatire preoperatorie
minutioasa.-..-·
-:=-.. e-; pregatirea echipei chirurgicale; operatia se face dirnineata cu
• bolnavul nernancat,
• afectiuni ronice cu risc operator crescut: diabet zaharat, lues
TBC, H , diopatie ischemica, insuficienta hepatica (ciroz~
hepatica, hepatita acuta), insuficienta renala (IRA, hiperazotemie) ANESTEZIA
afectiuni care necesita tratament preoperator pentru restabilire~ Felul anesteziei se alege In functie de varsta pacientului.
echilibrului biologic ~i avizul medicului de specialitate; Anestezia generala, de preferat cu intubatie orotraheala, se
utilizeaza frecvent la copii intre 3-10 ani. La copii sub 3 ani, la care
• anomalii vasculare cu 0 pulsatie anormala la nivelul pilierului
posterior; amigdalectomia trebuie sa fie exceptionala, anestezia este locals cu solutie
• stari posttraumatice, imediat dupa traumatisme cervico-faciale; de xilina 0,5%.
Anestezia locala este preferata la adulti si copii mari.
• ~ntaretii profesioni~ti, la care dupa amigdalectomie vocea devine
Preanestezia are drept scop relaxarea moderata a pacientului, cu
mai grava In primele saptarnant postoperatorii.
diminuarea reflexelor orofaringiene ~i scaderea secretiei salivare.
PREGA T1REA PREOPERA TORIE Se recornanda administrarea, cu circa 20 de minute Inaintea
interventiei, a unei rnedicatii, care sa cuprinda un sedativ, un hemostatic,
Pregatirea preoperatorie a bolnavului variaza In functie de caz. un antialergic si atropina (de exemplu: mialgin - 1 fiola, etamsilat - 2 fiole,
Important oestetermenul care a trecut de la ultimul puseu acut, optima romergan - 1 fiola, atropina - Y2 sau 1 fiola).
fiind 0 perioada de trei saptamarn de la ultima angina acuta ~i de 0 Anestezia de contact se face prin pulverizare de xilestezina spray.
saptamana de la ultimul puseu de flegmon periamigdalian.
Anestezia locoreqionala prin infiltratie se face cu xilina 1%
Preoperator se recomanda:
adrenalinata (adrenalina 1%0) In urrnatoarele puncte de infiltratie:
• examenul clinic general;
• In treimea superioara a pilierului posterior;
• controlul biologic si morfologic al sangelui: hemoleucograma, • In treimea superioara a pilierului anterior;
VSH, coagulograma, ASLO, factor reumatoid, proteins C reactiva, • In treimea mijlocie a pilierului anterior;
glicemie, probe hepatice ~i renale, seroreactiile pentru lues;
• la unirea treimii mijlocii cu treimea inferioara a pilierului anterior, In
• controlul pulmonar: radiografie cardiopulmonara, lOR la dreptul molarului inferior, profund 1-1,5 cm pentru hil,
tuberculina;
A De fiecare data mai Intai se aspira, pentru a fi siguri ca nu am intrat
• controlul aparatului cardiovascular: TA, puis; mtr-un vas sangvin, apoi se injecteaza submucos 1,5-2 ml de anestezic. I
• controlul termic;
• controlul ~i asanarea focarelor septice buco-dentare ~i rino-
Instalarea anesteziei maxime se produce dupa 10-15 minute. •
sinuzale;
INS TRUMENTA R
• tratarea afectiunilor generale si stabilizarea bolnavului;
Amigdalectomia se practice folosind urrnatorul instrumentar:
• testarea tolerantei la substantels anestezice ~i antibiotice; • sursa de lumina este reprezentata de lampa frontala cu bec
• avizarea bolnavului despre posibilele accidente ~i obtinerea (model Clar) sau cu fibra optica ~i sursa de lumina rece (Storz);
consimtamantului scris;
• apasator de lirnba incurbat In unghi drept;
• repaos fizic preoperator;
• pensa arniqdaliana cu gheare Marschik;
• Intreruperea alimentatiei cu a seara Inainte; • pense Kocher, Pean scurte ~i lungi;
• dezinfectia bucala cu substante antiseptice; • decolator dublu Freer, care se utiiizeaza.si la septul nazal;
• spatula decolator curba;
88
89
 • chiureta Volkmann; Timpul al IV-lea: Verificarea lojei amigdaliene si controlul
• forfece curb cu varfuri rotunjite pentru sectionarea aderentelor; rTlOstazei. . _...
• doua anse cu fir cu sarma de otel (anse la rece) tip Vacher sau t1e D a tndepartarea amiqdalei se face hemostaza pnn apllcarea unui
Brunninqs: UPteril in loja mentinut 2-3 minute. Daca se observa eventualele
• trusa de sutura pentru pilieri: ace, ata de sutura (Eticon); tarnpondseSangerare' acestea se pot cauteriza sau ligatura.
cte'
• cauter si aspirator, in caz de hemoragie; P Un Daca se constata per.sis!enta unor res turi . d a I·iene, mal. a Ies Ia
un arruq
• pensa pentru lirnba, pentru copii; I inferior, acestea se extirpa. . _ .. ._ _.
• comprese, tampoane sterile. polU Verificarea lojei amigda.lie~e ~rebule :a :v~de~'leze 0 10Ja~oala ~I
- cu aponevroza farinqiana neteda, fara sangerare, putandu-se
TEHNICA OPERA TORIE P rofund a, .. rt -
astfel trece la extirparea arniqdalei de pe pa ea opusa.
Pozitia bolnavului.
INCIDENTE, ACCIDENTE, COMPLICATII
Cand interventia chirurqicala se practica cu anestezie generala,
Dintre accidentele aparute in cursul anesteziei se rernarca
bolnavul se gase~te in decubit dorsal, cu gura deschisa.
In anestezia locals, bolnavul este asezat pe scaun, capul fiindu-i ,inut urmatoarele: . _
de catre un ajutor. • intoleranta la anestezic (xilina), atunci cand nu s-a efectuat
testa rea prealabila;
TIMPII OPERATORI • lipotimiile, care apar cand anestezicul nu se injecteaza lent, mai
Timpii operatori ai celui mai frecvent procedeu utilizat in practica, ales cand contine adrenalina;
amigdalectomia extracapsulara cu ansa la rece, sunt urmatorii: • e.aralizia facial'a, care este trecato~r:; ..' _ ...
• ruperea acului mai rar, care poate f mghl,lt, mal ales de catre copu;
Timpul I: Exteriorizarea amigdalei. Accidentele intraoperatorii mai frecvente sunt:
Oupa instalarea efectului anesteziei loco-regionale, cu pensa amigda- • in,eparea unui vas ~i patrunderea rapida a anestezicului in
tiana, se tractioneaza amigdala spre linia rnediana, pentru a 0 scoate din circula,ia generala; _ . .
loja sa ~i pentru a evidentia limita dintre mucoasa faringiana ~i capsula • dilacerarea amigdalei, atunci cand nu se gase~te plan~1 de clIV~J
amigdaliana. . intre arniqdala ~i peretele faringian, iar decolatorul patrunde m
Timpul al II-lea: Incizia ~i decolarea amigdalei. tesutul limfatic amigdalian;
Incizia mucoasei pilierului anterior se face cat mai superficial pentru a • ~migdalectomia incompleta, cu persistenta resturilor amigdaliene
nu depasi capsula amigdaliana ~i se executa, pornind de la marginea libera restante;
a pilierului anterior spre polul superior ~i apoi continuand catre pilierul
• sectionarea luetei;
posterior. se patrunde cu decolatorul in subrnucoasa ~i cu foarfecele curb • cad~rea ~i deglutitia sau aspiratia amigdalei, cu rise de asfixie,
se desfac aderentele de loja arniqdaliana, pentru a elibera polul superior
bronhopneumonie sau abces pulmonar;
amigdalian. Se schirnba priza pensei ~i se apuca amigdala de polul
• hemoragiile intraoperatorii pot fi masive ~i uzuale : .
superior, astfel lncat aceasta sa fie cat mai bine tractionata. Se continua cu
- hemoragiile masive (dramatice, descrise in tratatele ~Iaslce),
decolarea amigdalei din loja sa.in spatele capsulei amigdaliene pana la hil,
se produc prin inteparea unui vas arterial mar~ sau ~n c~zu:
cu chiureta Volkmann sau cu decolatorul, coasa Runault etc. Se
existentei unui anevrism vascular, cunoscut fiind ca exista
sectioneaza fin, cu foarfecele, strict pe fata amigdalei eventualele aderente,
raporturi de vecinatate, la polul inferior ami.gdalia~ ~u a~er_a
pana la nivelul polului inferior.
carotida extern a si cu ramurile ei, arterele IInguala ~I facla.la,.
Timpul al III-lea: Extirparea amigdalei cu ansa la rece.
iar la polul superior cu artera carotida interna (sotirea capulul ~
Ansa de sarrna este dusa de-a lungul pensei cu gheare pana la
hiperextensia apropie vasul de loja amigdaliana la 0,5 ern); .
arniqdala care, fiind decolata, se anqajeaza in ansa. Prin tractiunee
amigdalei ~i stranqerea proqresiva a ansei, aceasta aluneca user pana la
hemoragiile uzuale intraoperatorii sunt cauzate de 0 vasculan- •
zatie abundenta (proces inflamator, aderente, sindrom hemo-
hil, care este sectionat, scotand amigdala Impreuna cu ansa ~i pensa.
90 91
 ragipar, perioada catarneniala, retea vasculara dezvoltata
etc.); acestea necesita tratament local hemostatic care consta
in identificarea vasului, ligatura sau cauterizarea acestuia, iar
daca sanqerarea persista se poate face ligatura de pilieri Pe
tampon, ligatura mentinuta timp de 24-48 de ore.
Complicatiile postoperatorii sunt:
• hemoragia postoperatorie, care poate fi precoce sau tardive)'
hemoragia precoce este mai frecventa, aparand in primele ore'
cane bolnavul tuseste ~i scuipa sanqe, iar in loja amigdaliana s~
observa un cheag voluminos, care trebuie lndepartat, iar sursa de
sanqerare se cauterizata: hemoragia tardiva apare intre zilele a
VOLUPE, PROGNOSTIC ~ .. .
E plaga operatorie prezinta urmatoarea. ~volutle: pnmul stadiu de
ratie cicatriceala este reprezentat d~ ap~n'la u~or false ~embra~ne,. d:
reps 'gri-alb care captusesc lojile arniqdaliene ~I care se inqroasa pana
CUIOS~~ a s-a ~ a 6 -a ~ostope~ato~. Ac.este .false. m~~brane se ~Iimi~a in
I tat cea din reqrunea hilului amiqdalian elirninandu-se ultima, mtre
mOd tr:p 9-~ ~i a 11-a. Falsele ~~e~brane se. datoresc vindecarii ~p~agii
ratorii in mediul se tic al cavltat" bucale. VI~del.cartea .este totala. In a _
o ia saptamana, cane IOj.ile~mig a iene sun eplte Iza e ~I cu remanlerea
--
~~ - -
. tr'lceala ajunsa la stadiul final.

opta ~i a zecea, in momentul eliminarii escarelor ~i se datore~te

ingestiei de alimente tari, dure sau suprainfectiei stafilococice;
• complicatiile infectioase, apar atunci cand interventia chirurgicale)
se face prea repede dupa ultimul puseu acut sau in cursul altor
boli lnfectioase, putand sa determine angina postoperatorie sau
faring ita acuta febrila; abcesul laterofaringian apare a treia zi
postoperator, iar complicatiile infectioase auriculare pot aparea
dupa adenoidectomie;
• complicatiile la distanta pot fi pulmonare (abcesul pulmonar),
datorita aspiratiei sanqelui ~ilsau-a fragmentelor amigdaliene in
cursul interventiei chirurgicale;
• septicemia postamigdalectomie este foarte rara, tratamentul
antibiotic pre- ~i postoperator determinand disparitia acestei
cornplicatli;
• alte cornplicatii rare sunt tulburarile trofice (faringita atrofica),
faring ita cronica hipertrofica, vlclile de cicatrizare ~i paraliziile
valului palatin, torticolisul.

iNGRIJIRI POSTOPERA TORII

Ingrijirile postoperatorii trebuie sa cuprinda:
• repaosul la pat, la 0 temperatura de circa 20° C, in primele ore
postoperator bolnavul va sta in decubit lateral, cu capul putin aplecat
deasupra unei tavite renale, in care va scuipa excesul de saliva;
• vorbirea este interzisa in primele 4 ore;
• alirnentatia din prima zi trebuie sa fie lichida, rece, iar in
urrnatoarele zile sernisolida;
• medicatia postoperatorie trebuie sa cuprinda antibiotice,
calmante, hemostatice, vitamine, in special vitamina C, dezin-
fectante locale;
• controale period ice in urrnatcarele doua saptarnani.

92 93