Diabetul Insipid

Eliminarea unui volum mare de urina foarte diluata

Entitati si mecanisme fiziopatologice:

Polidipsia primara- ingestia excesiva de lichide

Diabetul insipid central- sinteza si secretie scazuta de ADH

Diabetul insipid nefrogen- scaderea raspunsului renal la ADH

Diabetul gestational- cresterea metabolismului vasopresinei

Diabet insipid inseamna eliminarea unui volum mare de urina. Asta se intampla prima oara, fie pt ca
n-are ADH, fie pt ca nu are pe ce sa actioneze.

Vedeti ca sunt mai multe entitati:

- polidipsia primara. Afectiune in care pacientul bea fara noima, fara sa aibe nevoie, cantitati
mari de lichid (de obicei apa), motiv pt care elimina un volum mare de urina diluata. E un
diagnostic diferential greu de facut cu diabetul insipid, pt ca pacientul nu vine si spune
“dom’le am observant ca am o diureza excesivaȚ, el vine si spune ca bea apa in nestire. Nu isi
da seama ca bea apa fie secundar pierderii de lichide, fie ca bea apa ca bea apa
- Diabetul insipid poate fi central (sinteza si secretia de ASH e scazuta),
- Poate fi nefrogen (avem ADH, dar raspunsul renal la ADH e scazut)
- Gestational, in care creste metabolismul vasopresinei, si atunci scade c% de vasopresina

Ce se intampla in polidipsia primara

- Pacientul bea o cantitate mare de apa, produce o cantitate

mare de urina diluata (polidipsie cu poliurie)
- Scade osmolaritatea plasmatica, ce duce la inhibitia sintezei
de ADH
 In diabetul insipid central:

- Pacientul nu are ADH, nu are cine sa actioneze pe tubii

distali si colectori pt a retine apa
- Pacientul pierde o cantitate mare de urina diluata

In diabetul insipid nefrogen:

- ADH avem
- Exista un blocaj la receptorii din tubul colector renal, si
pierdem urina diluata

Etiologia diabetului insipid central

Idiopatic (cel mai frecvent)

Formatiuni tumorale intra si extraselare – lezare hipotalamica directa sau lezare tija

Traumatisme (inclusiv lezare chirurgicala)

Infectii, afectiuni infiltrative

Congenital (Sd Wolfram – DIDMOAD)

- De cele mai multe ori, diabetul insipid e idiopatic (Uneori poate sa apara in copilarie)
- Formatiuni tumorale selare, sau leziuni hipotalamice ce lezeaza hipofiza
- Leziuni la nivelul tijei
- Traumatisme, inclusiv chirurgicale
Astea 3 sunt principalele cauze de modificari hipofizare

Exista un sindrom congenital, sindromul Wolfram, care are formula memotehnica DIDMOAD (Diabet
Insipid, Diabet Zaharat, Atrofie Optica si Surditate – eng Diabetes insipidus, diabetes mellitus, optic
atrophy, deafness- sindrom rar), toate la acelasi pacient

Etiologia diabetului insipid nefrogen

Afectiuni renale cronice (cu afectarea tubilor colectori sau a medularei renale)

Medicamentos: litiu, floruri, demeclociclina

Hipopotasemie, hipercalcemie

Congenital – defecte in gena receptorului V2 sau a aquaporinei 2

Diabetul insipid nefrogen poate fi determinat de anumite afectiuni renale cronice care duc la
afectarea tubilor colectori, sau a medularei renale.

- De ce tubi?, pt ca sunt distrusi receptori pt ADH.

- Afectarea medularei explica modificarea diurezei astfel: Medulara are o anumita tonicitate ce
permite reglarea resorbtiei de apa la acest nivel. Daca nu e structurata, nu tine apa, pierdem

Anumite medicamente dau si ele afectare nefrotica:

- Litiu (folosit pe vremuri in psihiatrie, ca antidepresiv)

- Floruri
- Demeclociclina

Mai frecvent, diselectrolitemii de tipul hipercaclemiilor, hiperpotasemii pot fi cauze. In practica de zi

cu zi vedem boli endocrine cu asociere de hipopotasemii, sau hipercalcemii, in care apare rinichiul
kaliopenic (rinichi afectat de hipopotasemie, care dezvolta aceasta pierdere de apa, cu pacient cu
simptome de diabet insipid)

Tot la nivel renal, putem avea deficite congenitale, la nivelul genelor receptorilor pt vasopresina, sau
la nivelul acvaporinelor (proteine infipte in membrana tubilor colectori, formand canalul de apa)

Manifestari clinice:
-Poliurie, nicturie
-Sete + polidipsie
Laborator:
-Diureza > 4 L/24 ore
-Densitate urinara scazuta
-Osmolaritate urinara < osmolaritate plasmatica
-Clearence-ul apei libere pozitiv
CH2O = V – V x Osm urin/ Osm plasm

Clinic, diabetul insipid se manifesta prin poliurie, polidipsie, nicturie (primele simptome)
Secundar, apare setea (asa e firesc). Dar pot fi situatii speciale in care pacientul nu simpte setea
(leziune la nivelul centrului setii, nu simte setea, dar elimina cantitati mari de urina. E dificil de tratat,
pentru ca nu poti sa ii spui pacientului sa ia tratament, sa bei la liber o cantitate normala de apa. El
nu isi poate regla singur aportul)

DPDV laborator:

- Urina pe 24 h demonstreaza diureza crescuta (:4 litri)

- Osmolaritatea urinara mica (pierde apa libera)

Exemplu de pacient vine la doctor si ii spune ca bea in nestire. Urmeaza sa parcurgem urmatoarele
etape:

- Vedem efectiv cat bea omul (ca poate sa bea 2 l, sa i se para mult, si il lasi in pace, sau poate
sa pea 12 l, si si pe aia sa ii bea de nebun, sau ca sa nu moara de deshidratare (polidipsie
psihogena vs diabet insipid)
- Il internam si il punem sa tina un jurnal cu toate lichidele pe care le ingera, plus masuram
urina pe 24h (academic, facem aportul hidric si diureza pe 24h) si vedem si echilibrul intre
cele 2 (daca e un dezechilibru, nu e bine)
- ADH nu poate fi masurat (variaza foarte mult)
- Facem test la deshidratare:
o Ii spui sa bea linistit pana la internare, la internare ii facem analize (sa vedem ca nu e
deja deshidratat, sa eliminam alte cauze de poliurie polidipsie (diabet zaharat,
hiperK, hiperCa)), il masuram, il cantarim
o Calculam osmolaritatea plasmatica (la care contribuie glucoza, Na)
o Ne apucam de testul de sete. Pacientul nu mai bea nici un lichid, nu fumeaza, pana
cand scade in greutate 3-5% din greutate, sau dupa 3 probe de urina cu aceeasi Osm
o Din h in h il cantarim si ii luam urina
 Ar trebuie sa scada in greutate rapid (cantitate mare de apa pierduta)
 Urina trebuie sa aibe aceeasi Osm (indiferent de gradul de deshidratare)
 Urmarim volumul de urina la fiecare mictiune
 Urmarim Osm plasmatica

Si vedem:

- LA omul normal, Osm plasmatica e

mentinuta o perioada(prin mecanism
de reglare a homeostaziei) Osm urinara
urca pana la un platou (peste care
pacientul nu poate sa mai concentreze
urina)
- La diabetici (insipizi), Osm plasmatica o
sa creasca, iar Osm urinara ramane
scazuta (sub nivelul normal
- Cand oprim testul (3 urini de Osm
egala, sau 3-5% din greutate pierduta)
 o Testam valoarea ADH (testul a fost pe stimulare de ADH. In mod normal la sf testului,
ADH e crescut, la pacienti cu o secretie de ADH normala)
o Administrez desmopresina.
 Daca diabetul insipid e central (ADH scazut, chiar si la stimulare) urmatoarele
probe de urina (testul continua inca 2 ore, fara baut nimic, cu probe din h in
h) vor incepe sa fie mai c%, iar Osm plasmatica nu va mai creste
 Daca diabetul e nefrogen (ADH normal, dar neam receptori sa il primeasca)
urmatoarele probe de urina vor continua sa fie de Osm mica (tot diluate), iar
Osm plasmatica va continua sa creasca

Am identificat ca e diabet insipid de cauza centrala, urmeaza investigatii imagistice. CT, RMN

CT/ RMN cranian pentru identificarea eventualelor cauze

RMN hipofizar – in DI familial – pierderea semnalului hiperintens in T1 dat de hipofiza posterioara

Putem vedea tumori infiltrative, chestii care duc la dezvoltarea diabetului insipid central

Diabet insipid central Diabe insipid nefrogen Polidipsie psihogena

Osmolaritate ↑ ↑ ↓
plasmatica
Osmolaritate urinara ↓ ↓ ↓
Osmolaritate urinara la Fara Fara ↑
finalul testul setei modificari modificari
Osmolaritate urinara ↑ Fara ↑
dupa administrarea modificari
vasopresinei
Vasopresina plasmatica Scazuta Normala sau crescuta Scazuta

Aici avem niste parametrii, Osm plasmatica, urinara, cea la finalul testului de sete, cea dupa admin de
vasopresina
- Nu face altceva decat sa descrie tabelul, fara explicatii suplimentare
- Doar adauga ca ADH e crescut la nefrogen (duh) si e scazut in diabet insipid primar
- OSM urinara in polidipsia psihogena creste (cum e normal) dar mai tarziu, pentru ca
pacientul, band cantitati mari de apa isi „spala” medulara renala. Pana isi revine, sa fie in
stare sa reabsoarba cum e normal, dureaza un pic. Daca suspicionezi cu tarie diabet
 psihogen, trebuie sa astepti un pic, sa te asiguri ca nu isi concentreaza intr-un final urina. La
desmopresina, raspunde normal
Diabetul insipid central
-Analogi sintetici ai ADH – acetat de desmopresina – 10-20 μg/zi intranazal sau 100-500μg/zi oral
-Stimulatori ai eliberarii de ADH: clorpropamid 125-500 ng/zi
Diabetul insipid nefrogen
- Dieta hiposodata
- Diuretice tiazidice (ideal amilorid, natriureza, contractie de volum extracelular, scade rata de
filtrare glomerulara, scade cantitatea de lichide la nivelul duct colector, scade volumul urinar)
-Indometacin

Cu ce tratam?
- Daca e diabet insipid central, se administreeaza ce-i lipseste (se trateaza substitutiv cu
desmopresina) parenteral, IV, IM, subcutan, sau spray nazal (in Ro, pastila, Minirin)
o Trebuie sa fii atent cand ii dai medicatia sa nu aibe episoade de poliurie, sa nu se
trezeasca noaptea cu sete, cu nevoia de a urina
o In general paceintii invata singuri cand sa isi dozeze medicamentul, in functie de cum
simt nevoia de a bea apa si poliuria
o In general, e bine ca o data pe saptamana sa il lasi sa simta poliuria, ca sa nu se
intoxice cu apa (sa invete singur sa isi spatieze dozele, sa simta nevoia de a lua
milirin)
- Pentru diabetul nefrogen
o De multe ori exista o sensibilitate la niv rec renali, dar nu e normala. Deci poti sa
administrezi cantitati foarte mari de ADH, cu care sa ai ceva efect pe rinichi
o Regim hiposodat, sau antiinflamatorii (indometacil) sau diuretice tiazidice sau ideal
amilorid
o Toata ideea cu dieta si antidiureticele isi propune sa accentueze o natriureza care sa
faca o contractie de volum extracelular, sa scada RFG ca sa scada cant de lichid care
ajunge la nivelul tubilor (folosesti un mec fiziologic prin care sa ii lasi putina apa de
absorbit la nivel tubular renal)
o De cate ori poti, insa, trebuie sa tratezi cauza care a cauzat diabetul
 Daca e vorba de vreo hiperCa, sau hiperK, tratezi asta
- Diabetul insipid central e rar, dar se intalneste
- Cele renale sunt foarte rare
- Majoritatea sunt cauzate de medicatii, sau de diselectrolitemii

MOTIVELE INTERNARII:
Amenoree de la 37 ani
Tulburari de vedere cu ingustarea campului vizual, scaderea acuitatii vizuale
DIAGNOSTIC: CT
MACROADENOM HIPOFIZAR NESECRETANT de 3 cm cu extensie supra si paraselara
OPERATA TRANSFRONTAL
POSTOPERATOR:
FSH=0,2 mUI/ml, LH=0,03 mUI/ml, Estradiol=10 pg/ml
TSH=0,00 microUI/ml, freeT4=0,4 ng/dl
Cortizol plasmatic ora 8:00=0,13 microg/dl
Poliurie-polidipsie, densitate urinara 1000
CT hipotalamohipofizar: rest tumoral de 2 cm
IRADIATA SUPRAVOLTAT (45GY)
Avem acest caz:

- Veronica, 48 ani
- Valorile analizelor sunt mici
- Post op, restul tumoral insemna ca mare lucru nu s-a facut, lezare de oculomotori (saraca)
- Camp vizual mult diminuat
- Are insuf hipofizara pluritropa si diabet insipid
- Diag: Panhipopituitarism de cauza adenom hipofizar nesecretant, diabet insipid central,
pareza de oculomotori, atrofie optica partiala ambii ochi
- Tratament cu substitutie hormonala (fara estro-progestative, ca e saraca la menopauza),
hidrocortizol, desmopresina

DIAGNOSTIC:
Panhipopituitarism post chirurgie si radioterapie pentru
adenom hipofizar clinic nesecretant
Diabet insipid central secundar
Pareza de nerv III stang
Atrofie optica partiala AO
TRATAMENT:
Minirin melt 60 mcg x 3/zi
Euthyrox – 100 μg/zi
Prednison - 5 mg/zi
Cicloproginova – 1 cp/zi - 21 zile/luna. Estroprogestativ de substitutie, admin ca orice alt preparat
anticonceptional (desi el nu e un anticonceptional)
Sermion - 30 mg/zi pentru nervul optic, trofic nervos

Pacienta e monitorizata si dezvolta pe RMN o Empty Sella

- Adica pe RMN loja hipofizara apare goala

Empty sella nu inseamna ca a disparut tesutul hipofizar, ci ca e placat pe fundul seii, storcosit de o
punga de lichid Cefalorahidian care prolabeaza, asa cum vedeti in imagine. Apare printr-o
incompetenta a Durei Mater

Empty sella poate sa apara spontan (isi face RMN si constata ca are o empty sella, e panica la pacient,
dar nu e grav. De multe ori e insotita de cefalee, motiv pentru care se si interneaza.) Nu se manifesta
clinic, dar poate sa apara insuficienta hipofizara. Poate sa apara si dupa tratamentul adenoamelor
hipofizare (ca in acest caz)

ALT CAZ
Ianuarie 2006:
MI: - polidipsie (aprox. 7 l lichide/zi)
-poliurie
- diminuarea pilozitatii faciale si corporale
- fatigabilitate
Examen clinic: dezvoltare staturo-ponderala normala corespunzatoare varstei (I=174cm, G=63kg),
tegumente palide, fine, pilozitate corporala diminuata cantitativ si calitativ, glanda tiroida cu
dimensiuni si structura normale, fara cefalee sau tulburari de vedere, sd. poliuro-polidipsic,
dezvoltare pubertara Tanner std.P2-3G2-3, cu pilozitate faciala, axilara, pubiana diminuata

Doar citeste cazul

Paraclinic:
- testosteron: 0.37 ng/ml (NV: 1.95-11.38)
 LH: 0.331 mIU/m (NV: 1.31-10.5)
 FSH: 0.94 mIU/ml (NV: 1.55-9.74)
 prolactina: 29.12 ng/dl (NV: 3.66-17.86)
 cortizol ora 8AM: 14,9 mg/dl
TSH: 1,24 uIU/ml (NV:0.49-4.67)
 FT4: 1 ng/dl (NV:0.71-1.85)
Diureza: 7200ml/24 ore, densitate urinara: 1000g/l (NV:1000-1030), test de deshidratare + proba
la vasopresina pozitiva → diabet insipid central
IDR negativ (exclude diag. de tuberculoza)
ACE (enzima de conversie a angiotensinei): 36 IU/l (NV<13.1) → sarcoidoza

Iar, citeste ce e pe slide

- Are 21 de ani cu diabet insipid central si insuficienta gonadica. Atat
- Ne gandim de ce face asta
- Testam pt tuberculoza, pentru sarcoidoza (pozitiv la sarcoidoza)
Imagistica:
- Rx. Toracica: fara modificari
patologice
- RMN hipofizar: dimensiuni
normale ale hipofizei,
ingrosarea semnificativa a tijei
pituitare in portiunea superioara
hipotalamica (6,5mm) cu aspect
inflamator
Deci acea ingrosare a tijei, determinata de sarcoidoza a dus la aparitia diabetului insipid si a
hipogonadismului

Diagnostic pozitiv:
Sarcoidoza hipotalamo-hipofizara
Diabet insipid central
Hipogonadism hipogonadotrop
Tratament:
- Corticoterapie: Prednison 60mg/zi Doza aproape imunosupresoare
- Terapie de substitutie cu testosteron: Nebido (testosteron de sinteza) 1f i.m. la 12 sapatamani cu
evaluarea profil lipidic, hemograma
- Desmopresina: Minirin 0,1mg/ zi

Evaluarea ulteioara incepe sa se normalizeze (tabelul cazului, nimic in plus, nu l-am mai pus)
Ameliorarea semnificatica a simptomatologiei, dimensiunilor leziunii pituitare (RMN hipofizar),
normalizarea valorilor ACE sub corticoterapie.
Ameliorarea sd. poliuro-polipsic (sub desmopresina) si a hipogonadismului (sub terapie de
substitutie cu testosteron i.m.)

SIADH – nu se da la examen

Exces ADH retentie de apa hipoosmolalitate, hipoNa, urina inadecvat de concentrata

Cauze de SIADH:
Malignitati Boli pulmonare Afectiuni SNC Medicatie Altele
(secretie ADH) (baroreceptori)
Carcinoame Infectii Infectii: Clorpropamid Ereditar (mutatie
- plaman -pneumonii encefalite, ISRS activatoare V2)
- ORL -TBC meningite, Clofibrat Tranzitor
- tract GI Fibroza chistica abcese cerebrale Carbamazepina -Postop
- tract GU Astm Hemoragii Vincristina -Anestezie
Limfoame Tumori Narcotice -Greata
Sarcoame Scleroza multipla Ciclofosfamida
Delirium tremens AINS

Nu neaparat o boala endocrina

- Exces de ADH
- Retin apa, hipo Na, hipo Osm, urina concentrata
- Cauzata de orice boala care afecteaza plaman, SNC, o lista lunga de medicamente, multiple
cancere, infectii, AVC
- Nu e o boala neaparat endocrina, e intr-un context sistemic

De ce e importanta aceasta hipoNa?

- Mediu hipoosmolar, rezulta celule ratatinate

- Mediu hiperosmolar, celulele se balonizeaza (mare importanta in creier  edem cerebral)
 - Secretia de ADH e reglata si de osmo si de baroreceptori

Manifestarile clinice depind

- De severitate (cat de hipoNa esti, cu severa <120mmEq Na)

- Cat de rapid instalata e (cei care dezvolta rapid nu se adapteaza, sunt „lati”)
- Manifestarile sunt in principal SNC (edem, cefalee, greata, varsaturi, stop respirator prin
angajare cerebrala)

Restul sunt citite mot-a-mot din slide, fara informatii suplimentare adaugat

De asemenea, insista pe faptul ca SIADH nu se cere la examen, Pentru cei interesati, includ aici
slideurile fara culori, pentru cine doreste sa printeze

Diagnostic:

Hiponatremie cu hipoosmolalitate (<280 mosm/kg)

Urina inadecvat de concentrata (>100 mOsm/kg)
Euvolemie- excluderea hiponatremiilor hipovolemice (deshidratare, nefropatii, diuretice) sau
hipervolemice (ciroza, insuficienta cardiaca, sindrom nefrotic)
Excluderea insuficientei tiroidiene si corticosuprarenaliene

Tratament:

Hiponatremia acuta cu simptomatologie neurologica constituie o urgenta medicala, ce trebuie

tratata energic!
Sol salina 3% ± Furosemid iv; corectare cu 1-2 mmol Na/L/ora in primele ore, max 10 mmol/zi (risc
mielinoliza pontina)
Hiponatremie cronica
-identificarea cauzei
-restrictie lichide
-diuretice de ansa (furosemid)
-Demeclociclina 600 – 1200 mg/zi
-Antagonisti ai receptorilor de vasopresina