Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Secţia/compartiment ………………………………………
NUME PRENUME ................................................................................... CNP ....................................... DATA ..................................... FOCG ............... SALON ........... PAT
.............
Diagnostic de îngrijire
Intervenţii de îngrijire Educaţie pentru sănătate
Nevoia
Intervenţii de îngrijire
Educaţie pentru sănătate
Nevoi
□ 00030 - Afectarea □măsor și supraveghez respirația de □Pregătesc fizic și psihic □ Învăţ pacientul să Data................
schimbului de gaze □ Pacientul/a ...............sa-si .....X/zi, SaO, culoarea pielii, sunetele pacientul pentru: adopte posturi adecvate Obiectiv
normalizeze statusul respiratorii □puncție, □ să facă exerciții de respirație realizat
□ 00033 - Afectarea respirator ( schimbul de gaze) □ poziţionez adecvat pacientul: □examen radiologic, □să expectoreze şi să colecteze □manifestări
ventilatiei pulmonare în termen de □semişezând, □examen endoscopic corect sputa ameliorate
spontane ……...........ore/zile, □ altele........................... □analize □să înlăture obiceiurile □ manifestări
evidentiat prin : □ asigur condiţii de microclimat □administrez O2 pe: dăunătoare, tabagism,etc. absente
□ 00034 Ventilatie □ absenta cianozei □educ pacientul să nu devină sursă de □mască □învăț pacientul să evite
pulmonara asistata □ nivel sanguin al gazelor in infecție □sondă.......l/min schimbările bruşte de temperatură Obiectiv
disfunctionala limite acceptabile ................. □recomand repaus vocal absolut □administrez medicația: □ învăț pacientul să evite nerealizat
□ altele □ asigur mobilizarea secretiilor prin □ inhalator aglomerațiile în perioadele cu □ manifestări
□umidificare □hidratare □ parenteral gripă noi
□ 00029 - Scaderea □nebulizare □tapotament □ oral □ educ pacientul să folosească ........................
capacitatii sistolice a □drenaj postural și observ efectul acesteia batista individuală, de unică ........................
inimii □ aplic îngrijiri pentru oprirea □ aspir secreţiile traheobronsice folosință ........................
1. A respira şi a avea o bună circulaţie
□Alimentație □Pacientul/a să fie echilibrat □ identific preferinţele alimentare Ofer regimul prescris □ măsuri educative care privesc Data................
și hidratare inadecvată prin nutriţional/hidric în termen de □ hidric □ hidro-zaharat respectarea Ob realizat
surplus d/c ……...............ore/zile □cântăresc □semilichid □lactat programului de muncă şi □manifestări
…………………............... pacientul...........................…….kg □ lacto- fainos a orelor de repaus, evitarea ameliorate
.. □Pacientul/a □ hepatic □renal suprasolicitărilor, evitarea stărilor □ manifestări
m/ p □să-și diminueze □ajut pacientul în timpul vărsăturilor □ cardio-vascular emoţionale şi conflictuale precum şi absente
……..…….............. □ să nu prezinte □ diabetic □hipocaloric crearea condiţiilor de relaxare
………… □notez frecvența și caracterele vărsăturilor □hiposodat Ob nerealizat
□Alimentație □grețuri □ normocaloric □pentru obtinerea unei aderente □manifestări
și hidratare inadecvată prin □vărsături □reduc sau opresc aportul de lichide/ □ regim absolut crescute abordarea terapeutică se noi
deficit d/c în termen de alimente realizează diferenţiat pentru fiecare ........................
…………………… ….....................ore/zile □Administrez medicația pacient ........................
manifestată prin □încerc administrarea orală de lichide și ......................................
………………… □ Pacientul/a să-și exprime alimente semilichide ........................................ în raport cu □pentru a proteja mucoasa gastrică
acceptul de a bea și mânca în orarul meselor și observ efectul de factori iritanţi, se va căuta să se
2. Nevoia de se a alimenta şi hidrata
□Dificultate / incapacitate termen de....................ore/zile □educ aparținătorul referitor la modul în acesteia respecte orarul meselor, evitarea
de a se alimenta și a se care trebuie să se alimenteze abuzurilor alimentare şi evitarea
hidrata d/c □Altele □Institui perfuzii zilnic folosirii condimentelor în exces sau
………………… □efectuez bilanțul lichidian: cu................................ a altor excitanţi precum alcoolul,
m/ p ....................................................................... ......................../............... cafeaua şi tutunul
…………………… ....................................................................... ...................................... supraveghez
........................... și explic pacientului necesitatea □Altele
□.Refuzul de a acesteia
urma regimul (dieta) □explic importanța :
d/c....….............................. □ consumul de lichide și de alimente □ reechilibrez hidroelectrolitic
.....m/ p □ unei poziții adecvate pacientul.............................................
………………… □ a exercițiilor fizice în funcție de ..............................
capacitatea fiecăruia
□.Regim alimentar impus □ alimentez artificial pacientul
terapeutic d/c □ alimentez activ/ pasiv pacientul □ parenteral,□sonda,
…………………….......... □ stoma
m/p .................................. □ supraveghez şi îngrijesc specific pacientul
după explorări şi manopere medicale □Altele
□ Refuzul de a se alimenta .......................................................................
sau ...........
hidrata sau ambele d/c .......................................................................
…………………………. .......................................................................
m/p ..........................
…………………….…
□Altele
Nevoia Obiective de îngrijire Intervenţii de îngrijire Educaţie pentru sănătate Evaluare
Diagnostic de îngrijire Data/ ora data/ ora / cod asistent medical
□Constipatie d/c ………… □Pacientul/a să □recomand consumul de alimente sau lichide ce favorizează eliminarea în limite Educaţia terapeutică a Data................
........................................... prezinte tranzit fiziologice pacientului vizează: Ob realizat
..m/ intestinal în limite fiziologice în □asigur repaus la pat □să ajute pacientul să înţeleagă □manifestări
p..................................... termen de....... ore/zile □ servesc bazinetul mai bine boala şi strategia ameliorate
□ ajut sau mențin tegumentele curate și uscate terapeutică □ manifestări
□Diaree □ Pacientul/a să nu prezinte □asigur îmbrăcăminte curată și comodă Absente
d/c..................…… semne de deshidratare în termen □cu tact și blândeţe solicit pacientul să se spele. □să crească cooperarea cu toţi
m/p……………................. de.....ore/zile □ajut pacientul în efectuarea îngrijirilor igienice factorii implicaţi în asistenţa Ob nerealizat
... □ asigur repaus la pat , stare de confort si medicală □manifestări
□Pacientul/a să prezinte securitate noi
□Diaforeza d/c eliminări □ măsor diureza............ml/24 ore □să trăiască într-un mod cât ........................
……………………… adecvate □ cântăresc zilnic pacientul mai sănătos posibil şi să-şi ........................
m/p □cantitativ și □ efectuez bilantul hidric ……………….. amelioreze calitatea vieţii
………………………. □calitativ , ale □ schimb lenjeria de pat și de corp la nevoie
□Deshidratarea □secreţiilor vaginale □ asigur igiena locală □schimbarea de
d/c.............. □urinei, în termen □ aplic creme de protecţie comportament necesară
………………………… de.........ore/zile. □ respect intimitatea pacientului
m/p ................................... □asigur aport lichidian în funcție de bilantul hidric □aprecierea statusului
3. Nevoia de a elimina
□Eliminări menstruale sau □Pacientul/a să nu mai prezinte □verific prezența globului vezical hidroelectrolitic
vaginale inadecvate incontinență □încerc stimularea evacuării urinare □modificări frecvente ale
cantitativ sau calitativ d/c □ziua sau □deloc în □suprim alimentația pe cale orală greutăți corporale
………………………… termen de…….ore/zile □încep rehidratarea orală cu cantități mici de lichide reci oferite cu lingurița
m/p..................................... □menajez psihic și fizic pacientul în timpul varsăturilor/expectorației □precizarea aportului de
........................................... □Pacientul/a să-și golescă □ajut pacientul/a să păstreze curată mucoasa bucală lichide
........ vezica □ supraveghez şi îngrijesc sonda vezicală permanenta
□Eliminarea urinară complet la fiecare micțiune □Altele □aprecierea statusului
inadecvată cantitativ și în termen de………ore/zile. Administrarea nutritional (kg, I, date de
calitativ d/c Pacientul/a medicației…………........ laborator)
………………………… □să-și diminueze ......................................... □educ pacientul :
m/p.................................. □să nu prezinte……………… ........................................ în raport cu orarul meselor și observ efectul acesteia □să nu devină sursa de infecții
□Incontinență de □fecale □expectorație □examen din scaun Institui perfuzii zilnice cu................................... asociate asistenței medicale
sau □ urină □ ambele □vărsături în ......................................
d/c ………….……............ termen….…ore/zile ……………………….
m/p................................... □o supraveghez și explic pacientului necesitatea acesteia. □Altele
□ Eliminări patologice d/c □Altele □ examen din secreție vaginală/ vezicala
………………………....... □ efectuez spălătură
m/p.............................…… vaginală
□ Expectoraţie d/c □ examen de urină
………………………....... □ efectuez sondaj vezical
.... …….…………ml/24.h
m/p........................... □ îngrijesc şi supraveghez stoma/sonda/tuburi de dren
……… □Altele
Nevoia Diagnostic de îngrijire Obiective de îngrijire Intervenţii de îngrijire Educaţie pentru sănătate Evaluare
Data/ ora data/ ora / cod asistent medical
Intervenţii delegate
□Altele
Diagnostic de îngrijire Intervenţii de îngrijire
Nevoia Obiective de îngrijire data/ ora / cod asistent medical Educaţie pentru sănătate Evaluare
Data/ ora
□Altele
Intervenţii de îngrijire
Nevoia Diagnostic de îngrijire Obiective de îngrijire data/ ora / cod asistent medical Educaţie pentru sănătate Evaulare
Data/ ora
□Altele
□Dificultate / □ Pacientul/a să se poată
incapacitate de a se îmbrăca □identific capacitatea şi limitele fizice ale □măsuri de instruire/ Data................
îmbrăca şi dezbrăca d/c și dezbrăca singur în de Pacientului informare care vizează Obiectiv realizat
……………………… termen adoptarea de comportamente □manifestări
m/p .............................. ….….ore/zile □îi acord timp suficient pentru a se îmbrăca și dezbrăca necesare nevoii de a se ameliorate
……………………… îmbrăca/dezbrăca □ manifestări
……………………… □Pacientul/a să prezinte □efectuez zilnic exerciții de motricitate fină cu pacientul absente
interes față de ținuta
vestimentară în de termen □încurajez pacientul □Altele Obiectiv nerealizat
□Dezinteres față de ținu ….….ore/zile □ manifestări
ta vestimentară d/c □supraveghez cu ce se îmbracă noi
□ Pac. să fie îmbrăcat
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca
……………………… ........................
m/p conform stării sale de sănătate □Altele ........................
……………………… şi a necesităţilor de îngrijire
……………………… pe perioada spitalizării
□Altele □Altele
Intervenţii de îngrijire
Nevoia Diagnostic de îngrijire Obiective de îngrijire data/ ora / cod asistent medical Educaţie pentru sănătate Evaluare
Data/ ora
…… ………………………… absente
□Altele □calculez bilanțul ingesta- excreta ………… □ măsuri educative de
□ Hipertermie .și observ efectul acesteia conştientizare a importanţei Obiectiv
d/c…………………… Servesc pacientul cu cantități : menţinerii constante a nerealizat
□ mari de lichide □Altele temperaturii corporale □ manifestări
m/p…………………… □ mici de lichide pentru homeostazie noi
…………………… ........................
□ încălzesc lent pacientul cu pături □ altele ........................
□Altele
□administrez lichide ușor călduțe
□ aplic metode fizice de încălzire/ răcire
□asigur microclimatul
□ asigur igiena
□Altele
Intervenţii de îngrijire
Nevoia Obiective de îngrijire data/ ora / cod asistent medical
Diagnostic de îngrijire Data/ ora Educaţie pentru sănătate Evaluare
……………………… …….ore/zile
m/p □iau măsuri de prevenire a infecțiilor asociate □Altele noi
…………………… □Pacientul să asistenței medicale ........................
își facă singur îngrijirile de ........................
□ Carenţe de igienă d/c igienă în termen de □ efectuez pansament şi supraveghez caracteristicile
………………………… ………… plăgii:
m/p ore/zile ............................................................................................
……………………… ........................................................................
□Pacientul să
□Dificultatea își exprime acceptul □ajut pacientul să fie echilibrat nutritional,
/incapacitatea de a îndeplini îngrijirile pentru favorizarea cicatrizării leziunilor cutanate
de a face îngrijiri de igienice
igiena în termen de…….… ore/zile □ asigur microclimatul respectând intimitatea pacientului
d/c......................................
........................................... □Altele
.
m/p ............................... □Altele
…………...…………
…….…...........................
□Altele
Intervenţii de îngrijire
Nevoia Diagnostic de îngrijire Obiective de îngrijire data/ ora / cod asistent medical Educaţie pentru sănătate Evaluare
Data/ ora
Anxietate/ Frica □ asigur mediu de siguranta si de protectie □ Administrez medicația □informarea şi Data................
□moderată Pacientul/a ....................................... pregătirea psihică a pacientului Obiectiv realizat
□severă □să își diminueze □pregatesc psihic si fizic pacientul pt orice ingrijire ....................................... cu privire la planul de □manifestări
d/c ............... ………… □să nu mai prezinte, ......................................... tratament, analize, investigații/ ameliorate
m/p ........................... ... □anxietate □ încurajez pacientul să comunice cu cei din jur, să-și şi observ efectul acesteia intervenţii reuşind astfel să □ manifestări
□durere exprime emoțiile, nevoile, frica, opiniile reducă la minim stresul şi absente
Durere □acută în termen de □ Efectuez imunizări starea de anxietate.
□cronică d/c .................... ………ore/ zile □ explic tehnici de relaxare specifice și nespecifice la □Obiectiv
………………………… indicația medicului nerealizat:
m/p ............................. ... □Pacientul/a să își recâstige □ evaluez caracteristicile durerii ....................................... □ manifestări
stima de sine în termen ........................................... noi
□Pierderea / □perturbarea de…ore/ zile □ asigur odihna ........................................... □Altele ........................
□stimei de sine ......................................... ........................
□imaginii de sine □Pacientul/a să prezinte o Asigur stimularea cutanată prin:
d/c ............ …………...... stare de bine din punct de □aplicarea agenților fizici (□ frig □ căldură)
m/p .................................. vedere psihic în termen de □frecții □ masaj □ pregatesc gravida si
9. Nevoia de a evita pericolele
□Altele
Nevoia Intervenţii de îngrijire
Diagnostic de îngrijire Obiective de îngrijire data/ ora / cod asistent medical Educaţie pentru sănătate Evaluare
Data/ ora
□ Comunicare Pacientul/a □evaluez capacitatea de comunicare □ Administrez medicația □ învăt apacientul săData................
ineficientă: □ să își ......................................... utilizeze mijlioace de
Obiectiv realizat
□la nivel sensorial și motor diminueze □învăt pacientul/a să mențină integritatea ......................................... □manifestări
exprimare a sentimentelor
□la nivel intelectual □ să numai prezinte simțurilor □ văz □ auz □ gust □ miros ........................................ ameliorate
□la nivel afectiv □să învețe să suplinească și observ efectul acesteia □ să aibă o atitudine de □manifestări
d/c .................................. □tulburările senzoriale □ furnizez mijloace de comunicare conform receptivitate și de încredere în absente
………............................. □tulburările posibilităţilor sale □pregătesc pacientul/a pentru alte personae
m/p ................................... motorii diverse examinări ale Obiectiv nerealizat
………...………............. □tulburările de limbaj □ ajut pacientul/a să fie echilibrat psihic simțurilor și il îngrijesc după □ să mențină legături cu □ manifestări
□tulburările examinare persoanele apropiate noi
□Izolare socială intelectuale □ efectuez exerciții pasive și active pentru prevenirea ........................
d/c .................................... □tulburările complicațiilor musculare și articulare ........................
……………………......... afective în termen de........... □Altele
m/p .................................. ore/zile □ajut pacientul/a să se orienteze în timp si spatiu □Altele
……………………
□Pacientul/a să nu mai □ sugerez pacientului/ei să țină un jurnal
□ Perturbarea comunicării prezinte izolare socială în
10. Nevoia de a comunica
familiale d/c .................... termen de........... ore/zile □ îl ajut să -și recunoască capacitațile și preferințele
……………………...........
m/p .................................... □Pacientul/a să prezinte stare □ asigur mediul de securitate si protectie
de bine din
□ Atingerea punct de vedere al □ felicit pacientul pt orice progres
funcţiei/rolului sexual comunicării
d/c................................... în termen de........... ore/zile □dau posibilitatea să-și exprime nevoile,
m/p .......................... ..... sentimentele, ideile,dorințele, să ia singur decizii
□Altele
□ Agresivitate □ asigur prezenta persoanei semnificative
d/c......................................
. □ in timpul ingrijirilor , comunic in permanenta cu
m/p pacientul comatos
...........................................
........ ................................ □ explorez cu pacientul/ apartinatorii metodele de
ajutor disponibile
□Altele
Nevoia Intervenţii de îngrijire
Diagnostic de îngrijire Obiective de îngrijire data/ ora / cod asistent medical Educaţie pentru sănătate Evaluare
Data/ ora
□Culpabilitate/Frustrare Pacientul/a □ explorez nevoile spirituale ale pacientului □ Administrez medicația Data................
d/c □ să numai prezinte ......................................... □determin pacientul să – Obiectiv realizat
……………………........ dificultate de a acționa după □încurajez pacientul/a să-și exprime sentimentele ......................................... și exprime propriile convingeri □manifestări
m/p .............................. credințele și nevoile sale în ........................................ și valori ameliorate
……………………....... termen de □ respect valorile/ interdictiile persoanei legate de dieta, și observ efectul acesteia. □ manifestări
……………………...... ........... ore/zile tratament şi manopere medicale □Altele absente
□Dificultatea de a □Pacientul/a să nu mai □planific împreună cu el/a activități care să-i dea □Altele Obiectiv nerealizat
participa la activități prezinte dificultate de a sentimentul utilității. □ manifestări
religioase participa la activități noi
d/c religioase în termen de □ îl ajut să-și recapete încrederea în sine ........................
……………………......... ........... ore/zile ........................
m/p ................................. □ ajut pacientul /a să identifice cauza
…………………… □Pacientul/a să nu mai frustrării/culpabilitatii
…………………… prezinte neliniste față de
11. Nevoia de a practica religia
sensul propriei existente în □ asigur prezenta unui preot conform religiei sale
□Neliniște față de sensul termen de
propriei existențe d/c ........... ore/zile □îl/o asigur de confidenţialitate
……………………...........
.......................................... □Pacientul să prezinte stare □planific împreună cu pacientul/a activități
de bine in termen de….…zile Religioase
m/p
…………………… □Altele □ asigur un final demn în faza terminală
……………………
…………………… □Altele
□Altele
Intervenţii de îngrijire
Nevoia data/ ora / cod asistent medical
Diagnostic de îngrijire Obiective de îngrijire Educaţie pentru sănătate Evaluare
Data/ ora
□Devalorizarea d/c Pacientul □ ajut pac. să fie constient de propria sa valoare Data................
……………………........ □să își □Administrez medicația Educaţia terapeutică a Obiectiv realizat
m/p................................... diminueze □ ajut pac. să identifice motivele comportamentului său …………………………. pacientului vizează să ajute □manifestări
……………………....... □să nu prezinte ......................................... pacientul să înţeleagă mai bine ameliorate
……………………........ □devalorizare □ identific cu persoana mecanismele sanatoase de ........................................ boala şi strategia terapeutică, să □ manifestări
…………………….......... □sentiment de adaptare și observ efectul acesteia crească cooperarea cu toţi factorii absente
neputință implicaţi în asistenţa medicală, să
□Sentiment de □dificultate de a-și asuma □ ajut pac. să realizeze o perceptie justă a realității □Altele trăiască într-un mod cât Obiectiv nerealizat
neputință d/c roluri sociale bine în termen mai sănătos posibil şi să- □ manifestări
……………………........... de….…zile □ ajut pac. să se integreze în colectiv şi amelioreze calitatea vieţii. noi
.......................................... ........................
m/p □ Pacientul să nu mai prezinte □ îl ajut să-și recapete încrederea și stima de sine □Altele .............
……………………........... dificultate de a se realiza bine
……………………........... în termen de….…zile □ identific cauza neputinței
…………………….........
□Pacientul să prezinte stare □ îl ajut să poata realiza și aprecia obiectiv activitățile
12. Nevoia de a fi util
□Altele
Nevoia Intervenţii de îngrijire
Diagnostic de îngrijire Obiective de îngrijire data/ ora / cod asistent medical Educaţie pentru sănătate Evaluare
Data/ ora
□Dezinteres de a participa Pacientul □ explorez motivele dezinteresului pt. activităţile recreative □Administrez □Explorez dorințele și Data................
la activităţi recreative □să-și medicația interesul pacientului față de Obiectiv realizat
d/c……………… diminueze □ inventariez cu persoana activităţile pe care le poate îndeplini ………………… activități recreative □manifestări
m/p □să nu prezinte ………. ameliorate
........................................... □dezinteres □ asigur perioade de repaus înainte şi după activităţi .............................. □Altele □ manifestări
........................................... □dificultate ........... absente
□incapacitate □ supraveghez/însoţesc pacientul în sala de recreere/joacă ..............................
Dificultate/incapacitate □refuzul .......... Obiectiv nerealizat
/refuzul □acceptul de a îndeplini □ sugerez pacientului tehnici de relaxare și observ efectul □ manifestări
de a îndeplini activităţi activități recreative acesteia noi
recreative d/c în termen □asigur o creştere graduală a dificultății activităților ........................
…………………… ….ore/zile ........................
m/p □ planific împreună cu pacientul activități
……………………........ recreative □Altele
13. Nevoia de a se recreea
……………………........ □Altele
□Altele
□Altele
Nevoia Diagnostic de îngrijire Intervenţii de îngrijire
Obiective de îngrijire data/ ora / cod asistent medical EDUCATIE PENTRU EVALUARE
Data/ ora SĂNĂTATE
……………………......... ….....ore/zile □identific obiceiurile greşite ale pacientului complicatiilor hemoragice si a ........................
………………............... infectiilor puerperale ........................
□corectez deprinderile dăunătoare sănătății
□Altele □Altele
□întocmesc programe de recuperare și reeducare □Altele
a pacienților cu deficiențe senzoriale și motorii
□Altele