Departamentul Medicina Mamei si Copilului

Disciplina Neonatologie

Hemoragii intracraniene
neonatale
Convulsii neonatale
 I. Hemoragia
intracraniana
 Localizare
• Matricea germinativă şi ventriculi,
• La nivelul fosei posterioare (hemoragia
subdurală),
• Hemoragie subarahnoidiană,
• Hemoragie în parenchimul cerebral.
• Hemoragia în matricea germinativă şi în
ventriculii cerebrali este cea mai frecventă
formă de hemoragie intracraniană şi apare
aproape exclusiv la nou-născutul prematur.
 Hemoragia intraventriculara

• Hemoragia apare la aproximativ 25-30% dintre

copiii cu greutate sub 1500 g şi vârstă de
gestaţie < 32 săptămâni.
• În 50% din cazuri hemoragia apare în prima zi
de viaţă şi în 90% din cazuri în primele 4 zile
postnatal.
 Fiziopatologie
• Punctul de plecare al hemoragiei este matricea
germinală subependimară - locul proliferării
celulelor gliale şi neuronale în primele 2 trimestre
de sarcină.
• La 25 săptămâni de gestaţie majoritatea neuronilor
din cortex sunt formaţi, arborele axono-dendritic
este constituit şi încep să se formeze sinapsele.
• Matricea germinativă este bogat vascularizată şi
conţine vase mari, neregulate, cu o slabă organizare
a membranei proteice sau a suportului glial.
• Hemoragia poate rămâne localizată în matricea
germinativă, sau se poate extinde la nivelul
ventriculilor laterali.
 Fiziopatologie
• Mărimea şi localizarea exactă a hemoragiei este
determinată de vârsta de gestaţie:
• Trim. I: hemoragia se extinde de la corpul la capul
nucleilor caudali, la nivelul foramen Monro.
• Cu creşterea vârstei de gestaţie hemoragia se
resoarbe → la termen este complet dispărută în
majoritatea cazurilor.
• La nou-născutul la termen poate fi prezentă o
matrice germinativă reziduală care ocazional
poate fi originea unei hemoragii ventriculare,
alături de alte surse de hemoragii
intraventriculare la nou-născutul la termen, cum
este tromboza venoasă şi de plexuri coroide.
 Fiziopatologie
Eficienţa autoreglării fluxului sanguin cerebral
creşte odată cu vârsta de gestaţie:
•Creierul în dezvoltare este susceptibil atât la
ischemie în cursul perturbărilor hipotensive, cât şi
la hemoragie în cursul perturbărilor hipertensive.
•Se pare că hemoragia la nivelul plexurilor coroide
se datoreşte capacităţii limitate de autoreglare a
fluxului sanguin cerebral.
•Riscul de hemoragie este maxim în ziua a 4-a – a 5-
a zi de viaţă.
 Patogenie
Factorii asociaţi cu debutul acut al hemoragiei:
•Resuscitare prea energică
•Sindromul de detresă respiratorie
•Hipoxemia
•Acidoza
•Hipocarbia/hipercarbia
•Administrarea de bicarbonat
•Pneumotoraxul
•Convulsiile
•Administrarea precoce de surfactant ?
•HFOV ?
 Patogenie
• Factori intravasculari:
• Fluctuaţii ale fluxului sanguin cerebral
• ↑ fluxului sanguin cerebral
• ↓ fluxului sanguin cerebral
• Tulburări plachetare şi de coagulare
• Prezenţa ductului arterial
 Patogenie

• Factori vasculari:
• Integritatea tunicilor vasculare,
• Involuţia normală a vaselor matricei germinale
• Flux sanguin relativ mare pentru structurile
cerebrale profunde ( trim. II şi III de sarcină)
• Insulte hipoxic-ischemice în matricea germinativă şi
vase
 Patogenie
• Factori extravasculari:
• Suport perivascular slab al vaselor matricei
germinative.
• Prezenţa enzimelor fibrinolitice,
• Prezenţa diatezelor hemoragice
 Semne clinice
• Manifestările clinice pot apărea din primele zile, a 4-a,
a 5-a, a 14-a sau chiar a 21-a zi de viaţă.
• În 50-75% din cazuri sunt silenţioase, deşi copiii pot
prezenta hemoragie de gradul III sau IV.
• O altă formă de manifestare este cea catrastrofală, cu
alterarea stării generale, detresă respiratorie severă,
hipotonie, letargie, şoc, convulsii, comă. De obicei
aceşti copii decedează.
• Alte semne: bombarea fontanelei, hipotonie,
somnolenţă excesivă, instabilitate termică, apnee, icter
sau paloare excesivă.
 Paraclinic
• Echografia transfontanelară trebuie făcută în ziua 1-3, 7,
14, 30 la nn sub 32 s.
• In cazul fenomenelor clinice severe, echografiile ar
trebui efectuate săptămânal.
• Ultrasonografia poate identifica întregul spectru de
severitate al hemoragiei, de la hemoragie izolată la
hemoragie majoră cu distrucţie parenchimatoasă întinsă.
• Prin ultrasonografie se pot vizualiza două complicaţii
majore ale hemoragiei intraventriculare:
ventriculomegalia posthemoragică şi infarctul hemoragic
periventricular (leucomalacie periventriculară).
 Clasificare (I)

• Gradul I: hemoragie în matricea germinativă

şi/sau hemoragie intraventriculară minimă (mai
puţin de 10% din suprafaţa ventriculară în
secţiune parasagitală).
• Gradul II: hemoragie intraventriculară mai puţin
de 50% din suprafaţa ventriculară.
• Gradul III: hemoragie intraventriculară mai mult
de 50% din suprafaţa ventriculară.
 Clasificare (II)

• Gradul I: subependimară
• Gradul II: intraventriculară fără dilataţie
• Gradul III: intraventriculară cu dilataţie
• Gradul IV: intraventriculară cu dilataţie şi în
parenchim
 Hemoragie gr. I

a
Hemoragie gr. III
Hemoragie gr. IV
 Leziuni ecogene
periventriculare

Leucomalacie
periventriculara
Encefalomalacie multichistica
 Paraclinic

• Hematologie:
• scăderea Ht şi Hb la aproximativ 75% din copii, fără
simptomatologie clinică
• trombocitopenie
• prelungirea TP şi TPT.
• Echilibru acido-bazic: acidoză metabolică
• Gaze sanguine: hipoxemie, hipercarbie şi acidoză
respiratorie.
• Hiperbilirubinemie.
• Puncţia lombară: lichid hemoragic cu proteinorahie
1,5 g ‰.
 Complicatii

• Distrucţia matricei germinale cu organizarea

chistică secundară
• Leucomalacia periventriculară
• Hidrocefalia posthemoragică
• Hemoragia şi infarctul periventricular
 Tratament

• Tratamentul profilactic este ideal:

• Evitarea travaliului şi a naşterii premature; dacă
aceasta nu poate fi evitată, se preferă
transportarea nou-născutului in utero la un centru
de perinatologie specializat (transportul nou-
născutului după naştere poate influenţa statusul
neurologic).
• Administrarea de betametazonă cu 48 de ore înainte
de naştere se pare că ar avea consecinţe directe
asupra diminuării incidenţei hemoragiei
intraventriculare.
• Tocoliză cu sulfat de magneziu.
 Tratament
În funcţie de factorii intravasculari:
Prevenirea sau corectarea tulburărilor
hemodinamice majore incluzând fluctuaţiile de
flux sanguin cerebral şi creşterea presiunii venoase
cerebrale au o valoare deosebită în reducerea
incidenţei hemoragiei.
• Agenţi farmacologici:
• Fenobarbital
• Indometacin
• Vitamina K
• Plasmă proaspată congelată
 Tratament

• B. În funcţie de factorii vasculari:

• Etamsilatul şi vitamina E

• C. În funcţie de factorii extravasculari:

• Prolactina
 Hemoragia subdurala
• Este aproape în exclusivitate o leziune
traumatică a nou-născutului.
• Incidenţa - 5-10% din totalul hemoragiilor
intracraniene
• Factorii majori legaţi de producerea hemoragiei
includ:
• relaţia între dimensiunea capului şi diametrul
filierei genitale,
• rigiditatea canalului genital,
• durata travaliului,
• manevra naşterii
 Patogenie

• 3 varietăţi majore de hemoragie subdurală:

• dilacerări tentoriale cu ruptura sinusului drept,
venei lui Gallen, sinusului lateral.
• dilacerări ale cortului cerebral, cu ruptura
sinusului inferior sagital,
• ruptura venelor cerebrale superficiale
 Semne clinice
Iniţial, nou-născutul, de obicei la termen, dezvoltă
un sindrom pontin cu:
•stupor,
•comă,
•deviaţii oculare,
•pupile inegal dilatate,
•răspuns pupilar la lumină inconstant,
•afectarea respiraţiei
•rigiditate sau opistotonus
 Semne clinice
• Hemoragia subdurală deasupra convexităţii cerebrale se
asociază cu cel puţin 3 grade clinice:
• Gradul I: grad minor de hemoragie fără semne clinice
aparente,
• Gradul II: pot apărea semne de leziuni cerebrale, în
special convulsii, ce pot fi focale şi deseori se asociază cu
hemipareză, cu devierea ochilor de partea hemiparezei
sau ochi ,,de păpuşă”.
• Gradul III: faza clinică ar putea fi reprezentată de
apariţia unei hemoragii subdurale în perioada de nou-
născut, cu puţine semne clinice (tahipnee, copil
suferind), care dezvoltă în următoarele câteva luni
efuziuni subdurale cronice
 Diagnostic paraclinic

• Tomografia computerizată – de elecţie

• Ultrasonografia craniană nu poate decela
hemoragiile mici de fosă posterioară
localizate pe convexitatea cerebrală, dar
poate diagnostica o hemoragie mare.
• Radiografia craniană poate diagnostica
diastaza occipitală şi fractura craniană
 Tratament

• Hemoragia de convexitate cerebrală poate fi

decomprimată prin puncţie subdurală şi prin
craniotomie
• Hemoragia masivă de fosă posterioară poate
necesita craniotomie sau aspirare de
cheaguri
 Complicaţii şi prognostic

• Prognosticul nou-născutului cu distrucţii majore

tentoriale sau ale crosei cerebrale este infaust.
• Decesul apare în 45% din cazuri, iar
supravieţuitorii prezintă în cea mai mare parte
hidrocefalie sau alte sechele neurologice.
• Nou-născuţii cu hemoragii subdurale uşoare,
mici, sunt neurologic normali în evoluţie, în
proporţie de 50%.
• Un factor de gravitate îl constituie asocierea cu
leziuni hipoxic-ischemice.
 Hemoragia subarahnoidiana
primara
S-au definit 3 sindroame majore:
• Gradul I: cel mai comun – grad minor de hemoragie fără
semne clinice, mai frecvent la prematur.
• Gradul II: cu apariţia convulsiilor în ziua a 2-a de viaţă, în
rest nou-născutul are stare generală bună, iar evoluţia
este normală în 90% din cazuri.
• Gradul III (rar): hemoragia subarahnoidiană masivă, cu
evoluţie rapid fatală. Aceşti nou-născuţi au avut de cele
mai multe ori o injurie asfixică severă, uneori cu
traumatism la naştere. Puţini dintre ei au o leziune
vasculară majoră cum sunt anevrismele şi malformaţiile
vasculare.
 Hemoragia subarahnoidiana
primara
• Diagnosticul paraclinic:
• LCR sanguinolent,
• Tomografie computerizată
• Tratament:
• Terapia convulsiilor,
• Terapia hidrocefaliei.
• Prognostic:
• În absenţa asocierii cu leziuni hipoxic-
ischemice şi a traumatismului, prognosticul este
favorabil.
 Hemoragia intracerebeloasa
primara
• Apare la nou-născutul prematur cu o incidenţă de
12-15% la cei cu vârsta de gestaţie sub 32
săptămâni, sau/şi cu greutate sub 1500 de grame.
• O incidenţă mai mică este raportată la nou-
născutul la termen.
• Factorii patogenici includ:
• integritatea tunicilor vasculare,
• deformări ale craniului,
• autoreglarea cerebrovasculară defectuoasă cu leziuni
hipoxic-ischemice şi hemoragie din matricea germinală
externă de-a lungul cerebelului.
 Semne clinice

• Aproape invariabil există istoric de asfixie

perinatală sau de sindrom de detresă
respiratorie.
• De cele mai multe ori apare o deteriorare
catastrofală, cu apnee, bradicardie şi scăderea
hematocritului, semne care apar în primele 2
zile de viaţă, până la 3 săptămâni.
• La nou-născutul la termen există de obicei un
istoric de naştere dificilă în prezentaţie pelvină,
care ulterior dezvoltă semne neurologice de
compresiune pe trunchiul cerebral.
 II. Convulsiile neonatale

Descărcarea electrică excesivă şi

sincronă datorată depolarizării
neuronilor din SNC
 Etiologie
A.Cauze perinatale:
1. Encefalopatia hipoxic-ischemică – 40% din totalul
convulsiilor cu debut în primele 12-24 ore. Pot fi asociate cu
tulburări metabolice posthipoxice (hipoglicemie,
hipocalcemie, secreţie inadecvată de ADH, hiponatremie).
2. Hemoragia intracraniană – 12,5% din totalul convulsiilor –
ca rezultat al naşterii în prezentaţia bregmatică, aplicării
de forceps. Se manifestă prin convulsii focale apărute după
prima zi de viaţă. Sunt asociate cu prematuritatea.
3. Malformaţii vasculare cerebrale -17% : anevrisme,
malformaţii arterio-venoase, hidrocefalie,
holoprozencefalie, etc.
4. Tulburări de dezvoltare a SNC
 Etiologie (II)
B. Tulburări metabolice:
•Hipoglicemia – glicemia < 40 mg%, la nou-născut SGA,
prematur, nou-născut cu asfixie, sindrom Beckwith-
Wideman. De obicei, nou-născutul cu hipoglicemie
prezintă hipotonie, apnee, tremurături şi convulsii dacă
hipoglicemia este de lungă durată.
•Hipocalcemia: Ca total sub 7 mg/dl şi Ca ionic sub 3,5
mg/dl. Convulsiile apar după prima săptămână de viaţă şi
în general sunt focale.
•Hipomagneziemia: Mg sub 1,2 mg/dl,
•Hiponatremia: din cauza secreţiei inadecvate de ADH,
pierderii excesive renale de săruri, administrării excesive
de lichide hiponatremice
Etiologie (III)

• Piridoxindependenţa
• Acidemii organice: acidemie metilmalonică,
propionică, acidoză lactică congenitală.
• Intoleranţă la fructoză
• Tulburări mitocondriale – prin deficienţe
enzimatice.
• Boli de stocaj
C. Infecţii (10%):
• Infecţii bacteriene
• Infecţii virale
• Sindrom TORCH
 Etiologie (IV)
D. Asociate cu medicamente administrate mamei sau
nou-născutului
E. Policitemie: manifestată în general prin letargie şi
hipotonie, dar pot apărea şi convulsii.
F. Infarcte focale prin ocluzii arteriale sau venoase.
G. Convulsii neonatale familiale de etiologie
nedeterminată – pot fi autosomal dominante.
H. Convulsii neonatale benigne – convulsii de ziua a 5-a
(nou-născut la termen sănătos, convulsii multifocale
clonice cu durată mai mică de 24 ore).
I. Convulsii cu etiologie neprecizată – idiopatice: 3-25%
Momentul Etiologie Termen Prematur
debutului
Ziua I de viata -Traumatism cerebral:
• Hemoragie subarahnoidiana +++
• Hemoragie intraventriculara, +++
• Hematom subdural ++
• Hemoragie subgaleala +
-Insulta hipoxic ischemica +++ +
- Accident vascular cerebral ++
-Infectie -virala sau bacteriana ++ ++
- hipoglicemia + +
-perturbari neurometabolice severe
▪ Deficienta de sulfit-oxidaza
▪ Hiperglicinemia non-cetonica
▪ Perturbari ale ciclului ureei
- Sindroame de abstinenta, toxicitate + +
anestezice
- Deficienta de piridoxina
Ziua a-II-a de - accident vascular cerebral ++
- biochimice (hipo/hipernatremie,
viata hipocalcemie, hipomagnezemie)
+ +
- infectii + +
Ziua a-III-a de - perturbari neurometabolice + +
-malformatii SNC
viata -infectii
++ ++
+ +
+++=relativ frecvent, ++=rar,+= foarte rar,fara semn=extrem de rar
 Fiziopatologie
• Mecanismele fundamentale de producere a convulsiilor
sunt în general necunoscute. Depolarizarea excesivă
poate fi rezultatul următoarelor fenomene:
• Tulburări în producerea de energie, care pot avea ca
rezultat o degradare în pompa Na-K. Hipoxemia,
hipoglicemia, ischemia pot cauza tulburări în
producerea de energie.
• Alterarea membranei neuronale poate conduce la
creşterea permeabilităţii pentru Na.
• Excesul de neurotransmiţători excitatori faţă de cei
inhibitori poate produce o depolarizare excesivă a
membranei neuronale.
 Fiziopatologie
• Convulsiile diferă la NN faţă de copilul mare, iar convulsiile
la NN la termen diferă faţă de prematuri.
• NN au rareori convulsii tonico-clonice generalizate, bine
organizate, iar prematurii au atacuri convulsive mai puţin
organizate.
Imaturitate anatomică:
• Ramificaţii axonice şi dendritice în curs de dezvoltare
• Conexiuni sinaptice incomplete
• Deficienţă în mielinizarea sistemelor corticale eferente
• Creştere neuronală excesivă.
Fiziologic: imaturitate neurofiziologică datorată mielinizării
deficitare a formaţiunilor eferente neuronale; convulsiile
sunt fruste, fără corespondenţă pe EEG, iar generalizarea
convulsiilor este scăzută.
 Aspecte clinice
• Convulsii focale clonice – asociate cu
tulburări metabolice, injurii cerebrale focale
(hemoragie subarahnoidiană, infarcte
focale). În general prognosticul este bun.
• Convulsii multifocale clonice – la NN sub 34
săptămâni de gestaţie. EEG anormală.
• Convulsii tonice – asociate cu deviaţii ale
globilor oculari sau cu mişcări clonice şi
apnee. Apar la nou-născutul prematur sau cu
hemoragie intraventriculară. Prognostic
prost.
• Convulsii mioclonice – asociate cu leziuni
difuze ale SNC. Prognostic prost.
 Aspecte clinice (II)
Convulsii subtile – echivalenţe convulsive: 50% din
convulsiile nou-născutului la termen şi prematur au
origine corticală, nu sunt asociate cu modificări EEG şi
nu sunt ameliorate de tratament anticonvulsivant:
• Mişcări oculare anormale: privire fixă, clipit,
deviaţie orizontală a globilor oculari.
• Mişcări oro-faringiene: mişcări de sucţiune,
masticaţie, protruzia limbii, hipersalivaţie.
• Mişcări anormale ale membrelor: mişcări de
pedalare, înot, tremurături, postură tonică a
unui membru, vâslire.
• Apneea – de obicei fără bradicardie, dar dacă
apneea este mai mare de 20 secunde apare
bradicardia.
 Aspecte clinice (II)

• Starea de rău convulsiv: persistenţa sau

repetitivitatea convulsiilor clinice sau şi electrice
timp de mai mult de 30 de minute.
Paraclinic
aEEG
Ex hematologice si
biochimice
Ex bacteriologice
CT
ETF
RMN
 Diagnostic diferential
Aspect Caracteristici
Tremuraturi - Sunt ritmice, egale ca amplitudine, se repetă cu o rată 2-3/sec
(Jitteriness )
- se reduc prinfixarea/flectarea zonei afectate
-nu afecteaza expresia fetei
-nu sunt asociate cu deviatii ale globilor oculari
-nu sunt insotite de fenomene vegetative:creşterea tensiunii arteriale,
tahicardie, bradicardie
-pot avea substrat fiziopatologic, putand avea etiologie comuna cu cea a
convulsiilor (ex: EHI, higlicemia, hipocalcemia etc)
-Nu sunt asociate cu anomalii ale EEG

Stare de alerta excesiva -stare de alerta exagerata, declasata de stimulare minima- atingere,
manevrare, stimulare auditiva
-poate fi stopata prin flexia capului pe piept
- poate fi un semn de encefalopatie
Mioclonii benigne in timpul - mioclonii ce apar in timpul somnului, cu localizare predilecta la nivelul
somnului bratelor, dar pot fi si generalizate
- se opresc spontan la trezirea nn
- se accentueaza daca nn este tinut
Tresariri - tresariri ritmice, de scurta durata, involuntare, fara substrat fiziopatologic
Clonii - contractii musculare involuntare, sustinute si ritmice, cu relaxare ulterioara,
cu localizare periarticulara
- pot fi declansate de miscari bruste si stopate prin modificarea pozitiei
articulatiei
 Tratament
• Optimizarea ventilaţiei (dezobstruare, oxigeno –
terapie), a debitului cardiac, tensiunii arteriale,
electroliţilor serici şi corectarea acidozei.
Terapia intravenoasă:
• -glucoză – bolus 10%, 2 - 4 ml/kgc, apoi 0,5-1
g/kgc cu piv continuă 6-8 ml/kgc/h.
• Anticonvulsivante: Fenobarbital, Fenitoin,
Diazepam, Lorazepam, Midazolam, Paraldehidă
• Convulsii rezistente la anticonvulsivantele
obisnuite: lidocaina
 Tratament
Terapie adjuvantă:
•Ca gluconic 10%, 100 - 500mg/kgc/24h in
hipocalcemie;
•25-250 mg/kgc/doza , sulfat de magneziu
50%, iv/im profund;
•Piridoxină în doză mare: 300mg/kgc/zi.
 Prognostic
• Deces în 15% din cazuri;
• Sechele neurologice: retard mental, deficit motor
şi convulsii în 30% din cazuri;
• Normal 50%;
• Convulsii cronice 15-20%, în funcţie de gradul de
maturizare cerebrală, de etiologia convulsiilor, de
aspectul EEG, de examenul neurologic şi
aspectele imagistice;
• Modificările de EEG sunt asociate cu sechele
neurologice cu o incidenţă de 90% când există
supresie electrică; unde asimetrice – 50% şi EEG
normal – sechele sub 10%.