Hipotermia

Obiective

1. Nou-născuții cu risc de hipotermie

2. Răspunsul fiziologic la stresul hipotermic
3. Mecanismele de producere și pierdere de căldură
4. Metode de reîncălzire a nou-născuților hipotermici și modul de
monitorizare a nou născuților în cursul reîncălzirii
Temperatura centrală normală/hipotermie

• Temperatura centrală normală (rectală) este între 36,5 și 37,5°C

• Hipotermie ușoară: temperatura centrală între 36 și 36,4°C
• Hipotermie moderată: temperatura centrală între 32 și 35,9°C
• Hipotermie severă: temperatura centrală sub 32°C
Nou-născuții cu risc de hipotermie
• Prematurii, nou-născuții cu greutate mică la naștere, sub 1500g
• Nou-născuții mici pentru vârsta gestațională
• Nou-născuții care necesită reanimare prelungită, în special cei hipoxici
• Nou-născuții cu boli acute infecțioase, cardiace, neurologice,
chirurgicale, în special aceia cu defecte deschise, la care pierderea de
căldură este accentuată
• Nou-născuții cu activitate diminuată, din cauza sedativelor,
analgezicelor sau miorelaxantelor
Răspunsul normal la stresul hipotermic

Ca răspuns la stresul hipotermic, se activează o serie de reacții, cu

scopul de a scădea pierderea de căldură și de a crește producția de
căldură:
-vasoconstricția la nivelul membrelor superioare și inferioare
-creșterea activității musculare si a flexiei
-metabolizarea grăsimii brune
Nou-născuții cu risc de hipotermie

• Prin prelungirea vasoconstricției, livrarea oxigenului către țesuturi poate

fi redusă
• Flexia membrelor superioare și inferioare reduce pierderea de căldură
prin reducerea suprafeței corporale (nerealizabil la nou-născuții sedați)
• Nou-născuții au capacitate redusă sau absentă de frisonare
• Grăsimea brună se acumulează în special în ultima parte a trimestrului al
treilea, fiind situată în jurul rinichilor, glandelor suprarenale, subscapular
și la baza gâtului
Nou-născuții cu risc de hipotermie
• Ca răspuns la stresul hipotermic, se eliberează noradrenalina la nivelul
terminațiilor nervoase din grăsimea brună, ducând la metabolizarea ei și
la generarea de energie. Acest proces de generare a căldurii se numește
termogeneză nemusculară.
• Metabolismul grăsimii brune necesită oxigen și glucoză ca substrat, de
aceea un nou-născut hipoglicemic are depozite de glicogen puține sau
epuizate, nefiind capabil să metabolizeze grăsimea brună.
• În plus, dacă un copil este afectat neurologic, hipotalamusul, partea
creierului care reglează temperatura poate să nu trimită impulsuri pentru
metabolizarea adecvată a grăsimii brune.
Nou-născuții cu risc de hipotermie

• Chiar și la instalarea unei hipotermii ușoare, activitatea metabolică a nou-

născutului crește, determinând la rândul său creșterea consumului de
oxigen și utilizarea glucozei.
• Un mediu termic neutru este un mediu care permite nou-născutului să
consume cea mai scăzută cantitate de energie pentru a menține o
temperatură corporală normală. Când e cheltuită energie minimă, și
consumul de oxigen e minim.
Mecanismele de pierdere a căldurii
1. Pierdere de căldură prin conducție: transferul de căldură de la nou-
născut cu un alt obiect solid, ca salteaua, cântarul sau caseta radiologică.
Prevenire:
-preîncălzirea obiectelor cu care nou-născutul vine în contact
-folosirea de scutece calde pe cântar
-acoperirea capului cu o căciuliță
-plasarea unei pături termice sub nou-născutul prematur
Mecanismele de pierdere a căldurii
2. Pierderea de căldură prin convecție: prin expunerea nou-născutului la
curenții de la ventilatoare, aparate de aer condiționat, ferestre și uși deschise.
Pierderea de căldură va fi accelerată și când temperatura mediului este
scăzută.
Prevenire:
-creșterea temperaturii în sala de nașteri la 25-28°C, când se anticipează
nașterea unui nou-născut prematur
-acoperirea prematurului sub 1500g de la bărbie până la picioare cu folie de
plastic
-transportul nou-născutului în incubator închis, preîncălzit
-administrarea de oxigen încălzit și umidificat
Mecanismele de pierdere a căldurii
3. Pierderea căldurii prin evaporare: prin evaporarea lichidului amniotic de
la suprafața tegumentului în momentul nașterii
Prevenire:
-preîncălzirea scutecelor
-ștergerea rapidă a nou-născutului după naștere și acoperirea capului cu o
căciuliță
-amânarea primei băi la nou-născuții hipotermici sau cu alte semne de
instabilitate
-încălzirea soluției antiseptice înainte de aplicare pe tegumente
Mecanismele de pierdere a căldurii
4. Pierderea de căldură prin radiații: prin transferul căldurii de la suprafața
tegumentelor nou-născutului către suprafețe înconjurătoare care sunt mai
reci (ferestre, pereți)
Prevenire:
-folosirea de incubatoare cu pereți dublii, pentru a asigura o suprafață
internă mai caldă în apropierea copilului
-acoperirea incubatoarelor pentru a le izola de pereții sau ferestrele reci
-folosirea transperantelor termice la ferestre
Răspunsul fiziologic la hipotermie
• Când receptorii periferici și centrali detectează stres hipotermic, ei trimit
semnale către hipotalamus
• Acesta, la rândul său, activează eliberarea de noradrenalină
• Efectele noradrenalinei sunt: vasoconstricție pulmonară și periferică,
creșterea metabolismului și creșterea consumului de oxigen și glucoză.
• Vasoconstricția pulmonară duce la persistența de canal arterial, cu
hipoxemie secundară.
• Hipoxemia severă determină oxigenare scăzută către țesuturi, existând un
risc semnificativ ca nou-născutul să se bazeze pe metabolismul anaerob,
care va crește acumularea de acid lactic și consumul de glucoză.
Reîncălzirea nou-născutului hipotermic

• Reîncălzirea se face cu monitorizarea semnelor vitale, a nivelului de

conștiență și a statusului acidobazic.
• Se monitorizează temperatura centrală în cursul reîncălzirii, temperatura
cutanată fiind mai ridicată decât cea rectală.
• Se recomandă o viteză de încălzire care să nu depășească 0,5°C pe oră,
pentru a evita vasodilatația bruscă și hipotensiunea.
• Se evită hipertermia, în special dacă este risc pentru encefalopatie hipoxic-
ischemică
Reîncălzirea nou-născutului hipotermic

• Bradicardia este frecventă la nou-născutul hipotermic. Se monitorizează

frecvența cardiacă, astfel încât aceasta să crească lent în cursul reîncălzirii,
tahicardia fiind un semn de debit cardiac scăzut.
• Monitorizarea tensiunii arteriale are ca scop evitarea hipotensiunii
ca urmare a vasodilatației în reîncălzirea rapidă.
• Monitorizarea frecvenței respiratorii, a saturației în oxigen și a necesarului
de oxigen pentru a fi pregătiți pentru inițierea suportului respirator.
Reîncălzirea nou-născutului în incubator

• Se setează modul de lucru cu temperatura aerului astfel încât aceasta să

fie cu 1-1,5°C peste temperatura centrală.
• Pe măsură ce temperatura centrală atinge valoarea fixată pentru
temperatura aerului din incubator, se crește temperatura aerului din nou
cu 1-1,5°C peste temperatura centrală a nou-născutului.
• Acest proces trebuie sa continue până când temperatura nou-născutului
este în limite normale.
Reîncălzirea nou-născutului sub radiant termic
• Se plasează nou-născutul hipotermic în decubit dorsal sub radiant, cu un
senzor de temperatură localizat, cu temperatura fixată la 36,5°C, în
regiunea hepatică.
• Radiantul termic oferă mai puțin control al ritmului de reîncălzire.
• Vasele sangvine cutanate sunt foarte sensibile la căldură, astfel încât un
risc al acestei metode este că radiantul termic, la o temperatură cutanată
joasă, va opera la nivel maxim de emisie al căldurii. Aceasta poate provoca
vasodilatație bruscă și scăderea tensiunii arteriale.
• Dacă starea copilului se deteriorează, poate fi necesară scăderea ritmului
reîncălzirii.
Glicemia
Obiective

1. Nou-născuții cu risc pentru a dezvolta hipoglicemie

2. Recomandări pentru monitorizarea glicemiei
3. Semnele de hipoglicemie
4. Tratamentul inițial cu fluide intravenoase administrat nou-născuților
bolnavi
Nou-născuții cu risc pentru a dezvolta
hipoglicemie

• Nou-născuții prematuri
• Nou-născuții mici pentru vârsta gestațională
• Nou-născuții mari pentru vârsta gestațională
• Nou-născuții din mamă diabetică
• Nou-născuții supuși unui stres sau bolnavi
• Nou născuții ai căror mame au primit medicamente β-simpatomimetice și
β-blocante
Glicemia
Trei factori principali au impact negativ asupra glicemiei după naștere:
-depozitele neadecvate de glicogen: prematuri, nou-născuții mici
pentru vârsta de gestație
-hiperinsulinemia: nou-născutul din mamă diabetică și cei cu greutate mare
pentru vârsta de gestație
-utilizarea crescută a glucozei: la toți nou-născuții bolnavi. Când conținutul
sangvin de oxigen este suficient pentru a satisface nevoile tisulare, glucoza
este metabolizată în energie. Când eliberarea de oxigen la țesuturi este
scăzută, acestea se bazează pe glicoliza anaerobă pentru producerea de
energie. În acest mod sunt consumate cantități mari de glucoză, pentru o
producție slabă de energie. Dovada glicolizei anaerobe poate fi observată
prin analiza gazelor sangvine: pH și bicarbonat scăzut
Monitorizarea glicemiei

• Se face prin teste de screening la fiecare 15-30 de minute, până când

glicemia este peste 50 mg/dl, la cel puțin 2 teste consecutive.
• O valoare screening a glucozei poate fi cu 15% mai mică decât o valoare
măsurată a glicemiei serice. De aceea, dacă glicemia screening este mică,
este util să se confirme valoarea glicemiei serice în laborator.
• Dacă glicemia este peste 150 mg/dl la 2 teste consecutive, trebuie luate în
considerare drept cauze prematuritatea sau stresul.
Semne de hipoglicemie
Multe dintre semnele clinice pot fi prezente din cauza altor probleme
medicale. Aceste semne sunt:
-tremurături
-iritabilitate
-hipotonie -tahipnee
-letargie -cianoză
-plâns slab -apnee
-hipotermie -convulsii
-supt/coordonare slabe
Tratament
• Pentru nou-născuții care necesită terapie intensivă sau transport, nivelul
țintă al glicemiei este de 50-110 mg/dl.
• Se stabilește acces intravenos și se administrează soluție de glucoză 10%
cu un ritm de 80 ml/kg/zi. Aceasta furnizează un ritm de perfuzie pentru
glucoză de 5,5 mg/kg/min (tratamentul se începe când nivelul glicemiei
este sub 50 mg/dl.
• Se administrează un bolus intravenos de 2 ml/kg ser glucozat 10%
• Se verifică valoarea glicemiei la 15-30 de minute după fiecare bolus.
Tratament
• Dacă glicemia screening este din nou sub 50 mg/dl, se repetă bolusul
• Dacă glicemia screening nu se stabilizează după 2 bolusuri, se crește
perfuzia cu glucoză 10%, la 100-120 mg/kg/zi, luându-se în considerare
administrarea unei concentrații de glucoză de 12,5%.
• Nou-născuții prematuri sub 32 de săptămâni de gestație pot deveni
hiperglicemici când primesc o perfuzie de 80 ml/kg/zi de glucoză 10% din
cauza imaturității sistemului lor endocrin. Ei pot avea nevoie de concentrații
mai mici de glucoză și de un ritm de perfuzie mai mare din cauza
intoleranței la glucoză și creșterii pierderilor insensibile de apă.