49.

SCLEROZA MULTIPLA

Etiologie

Opinia curentă este aceea că boala este rezultatul atât al unei predispoziţii genetice, cât şi al
unui declanşator ambiental necunoscut,numit "factorul declanşator al SM" (FDSM).In
momentul de faţă, se acordă atenţie nivelurilor scăzute de vitamină D înregistrate la
latitudinile nordice ca factor geografic.

O ipoteză atrăgătoare privind etiologia SM este aceea că indivizii susceptibili din punct de
vedere genetic ar putea prezenta o aberaţie a toleranţei lor imunitare, aceasta permiţându-le
antigenilor din mediu să stimuleze producţia de celule T autoreactive .Atunci când aceşti
antigeni sunt întâlniţi mai târziu, la vârsta adultă, ar putea declanşa un atac împotriva
fragmentelor proteinice ale mielinei f roErii a persoanei în cauză.

Fiziopatologie

Semnul patologic distinctiv al SM este prezenţa plăcilor demielinizate multifocale,

împrăştiate la nivelul sistemului nervos central, cu interesarea predominantă a materiei albe
periventriculare, a nervilor optici, a trunchiului cerebral, a cerebelului şi a măduvei spinării
cervicale.O altă caracteristică este reprezentată de faptul că aceste leziuni tind să înconjoare
venele cerebrale profunde,contribuind la formarea uneia dintre trăsăturile SM observabile
IRM, numită degetele lui Dawson.

Cele patru tipuri patologice de scleroză multiplă:

-Tipul I reprezintă o distrugere a mielinei cu mediere celulară

-Tipul II reprezintă o distrugere a mielinei cu mediere celulară cu imunoglobulină şi sistem

complement activat

-Tipul III reprezintă o oligodendrogliopatie primară cu apoptoză

-Tipul IV reprezintă o oligodendrogliopatie neurodegenerativă

Tiparele I şi II ţintesc mieLina, în timp ce tiparele III şi IV ţintesc oligodendrocitele.

Tabloul clinic
Simptome:oboseală ,tulburări de echilibru,slăbiciune sau paralizie,amorţeală, furnicături sau
alte perturbări senzoriale,probleme vezicale,tensiune musculară crescută
(spasticitate),probleme intestinale,dificultăţi de rememorare, depresie, durere,râs sau plâns
uşor (labilitate emotională),vedere dublă sau înceţoşată, cecitate parţială sau
completă,tremor,dificultăţi de vorbire şi/sau de comunicare,dificultăţi de soluţionare a
problemelor.

Neuroimagistica

IRM este cea mai importantă metodă de diagnosticare pentru SM.

Criteriile Mcdonald pentru SM :

Atacuri clinice Leziuni obiective Cerinte suplimentare pentru punerea diagnosticului

- 2 sau > - 2 sau > -Niciuna:sunt suficiente dovezile clinice

- 2 sau > -1 -Diseminarea în spaţiu prin IRM sau 2 sau mai multe leziuni la
IRM conforme cu SM, plus LCR pozitiv.

-1 - 2 sau > -Diseminarea în timp prin IRM, sau un al doilea atac clinic

-1 -1 -Diseminarea în spaţiu prin IRM, sau 2 sau mai multe leziuni

la IRM conforme cu SM, plus LCR pozitiv ŞI diseminarea
în timp prin IRM, sau un al doilea atac clinic

-0 - 1 sau > -Progresia bolii timp de un an (retrospectiv sau în perspectivă)

ŞI cel puţin 2 dintre următoarele:

• IRM cerebrală pozitivă (9 leziuni T2 sau 4 sau mai

multe leziuni T2 cu PEV pozitivă)

• IRM a măduvei spinării pozitivă (2 sau mai multe

leziuni T2 focale)

• LCR pozitiv

O leziune de SM tipică este ovoidă, are un diametru mai mare de 3 mm şi este localizată în
materia albă periventriculară, corpul calos sau în materia albă din fosa posterioară.Acestea
pot fi cel mai bine văzute prin imagistica FLAIR.

Indicii atrofiei cerebrale (fractiunea parenchimală cerebrală şi fracţiunea ventriculară) arată

că pierderea tisulară crescută este observată în toate subtipuri le de SM. Rata atrofiei
cerebrale este mai ridicată la pacienţii mai tineri decât la pacienţii mai vârstnici.
Potenţialele evocate (PE-urile), mai ales potenţialele evocate vizuale (PEV) şi potenţialele
evocate somatosenzoriale (PES), pot fi utilizate pentru a identifica leziunile

"ascunse", ceea ce contribuie la identificarea zonelor suplimentare de anormalitate, care sunt

necesare pentru diagnosticarea sclerozei "multiple". În cazul în care este

identificată o încetinire a conducerii în unele porţiuni ale axului neural central, diagnosticul
de boală demielinizantă este puternic susţinut.

Evaluarea diagnostică a sclerozei multiple:

- De rutina:imagistică prin rezonanţă magnetică;anticorpii antinucleari;titrări Lyme;reagina

plasmatică rapidă sau test de laborator pentru depistarea bolilor venerice;

vitamina B-1;hormonul de stimulare tiroidiană

- Atunci cand este cazul:studii ale lichidului cefalorahidian;potenţialele evocate;HIV •

anticorpi pentru neuromielica optică • studii genetice; electroencefalograma;

studii de hipercoagulabilitace;consultaţii: reumatologie, psihologie,neurooftalmologie.

Diagnosticul diferential