REGLAREA HOMEOSTAZIEI GLICEMICE

Controlul hormonal al glicemiei se realizeaz prin:

Hormoni hipoglicemiani
- Insulina
Hormoni hiperglicemiani:
- Glucagon
- Cortizol
- STH (GH)
- Hormoni tiroidieni
- Catecolaminele


Pancreasul
gland mixt, avnd att o component endocrin ct i una exocrin.
Pancreasul exocrin ocup circa 95% din volumul pancreasului i este o
gland tubuloacinoas ramificat, de tip seros.
Pancreasul endocrin este format
dintr-o reea de fibre de reticulin
care delimiteaz insule de celule
endocrine (insule Langerhans);
exist de asemenea i celule
endocrine izolate, dispersate
n masa de pancreas exocrin.
exist circa 1-2 milioane de insule Langerhans n pancreas, fiind
concentrate n special la nivelul cozii.

Pancreasul endocrin
Exist 4 tipuri celulare principale la nivelul pancreasului endocrin (difereniere realizat prin
imunocitochimie):
celule secretoare de insulin (51 aa)
- sunt celulele B sau , reprezint 70% din celulele insulare
- localizare: n centrul insulei

celule secretoare de glucagon (29 aa)
- sunt celulele A sau , reprezint 20% din celulele insulare
- localizare: predominant la periferia insulei

celule secretoare de somatostatin (14 i 28 aa)
- sunt celulele D sau , reprezint 7-8% din celulele insulare
- localizare: la periferia insulei

celule secretoare de polipeptid pancreatic (36 aa
- sunt celulele PP , reprezint 1-2% din celulele insulare
- localizare: la periferia insulei
alte tipuri celulare: celule secretoare de gastrin, secretin i bombesin.

Fiziologia hormonilor pancreatici - insulina
Efecte metabolice:
asupra metabolismului glucidic:
favorizeaz captarea i utilizarea intracelular a glucozei, scznd
astfel glicemia
crete glicoliza => ATP i glicogenogeneza => depozite de glicogen
scade gluconeogeneza i glicogenoliza
transform excesul de glucoz n lipide (glucoza prin glicoliz este
convertit n acetil-CoA, care este utilizat pentru lipogenez => AG
liberi i TG, care sunt depozitai n adipocit)
asupra metabolismului proteic:
favorizeaz ptrunderea aminoacizilor n celul
crete sinteza proteic prin amplificarea transcripiei ARN mesager i
accelerarea activitii ARN ribozomal
scade degradarea proteic, prin utilizarea preferenial a glucozei i
acizilor grai liberi.
asupra metabolismului lipidic:
crete lipogeneza (favorizeaz ptrunderea AGL i sinteza de novo de
AGL din glucoza n exces) i scade lipoliza (prin inhibarea lipazei
hormon sensibile)
Fiziologia hormonilor pancreatici - insulina
Reglare:
secreia sa depinde de nivelul glicemiei
stimuleaz secreia de insulin: creterea glicemiei, alte
monozaharide (fructoza etc), aminoacizii (arginina, leucina
etc), corpii cetonici, SNV PS, hormonii hiperglicemiani
(STH, glucocorticoizi, hormonii tiroidieni, glucagonul),
gastrina, secretina, CCK, GIP.
inhib secreia de insulin: scderea glicemiei, SNV S,
somatostatina.

Fiziologia hormonilor pancreatici secreia
insulinei
genele care controleaz sinteza acestui hormon se
situeaz pe braul scurt al cromozomului 11.
insulina se sintetizeaz n reticulul endoplasmic al
celulelor dincelulele Langerhans
n ribozomi exist precursorul numit preproinsulin, care
ptrunde n reticulul endoplasmic, pierde 23 aa,
transformndu-se n proinsulin.
Proinsulina, dei este monocatenar,
cuprinde lanurile A i B,
unite ntre ele printr-un
lan polipeptidic format
din 31aa - peptidul C.
Sub aciune enzimatic, peptidul
peptidul C este ndeprtat,
rezultnd insulina.
Secreia insulinic
Bifazic ca i rezultat la
un stimul glicemic
Descrcare la 5-7 min n
prima faz.
Secreie i descrcare de
la 2 min cu cretere
gradat, progresiv timp
de cca 60min, sau pn la
dispariia stimulului.
Receptorii de insulin
exist esuturi insulino-
dependente (glucoza
ptrunde n celul i este
utilizat doar n prezena
insulinei muchi, esut
adipos)
esuturi insulino
independente (captarea
glucozei se face i n
absena insulinei esut
nervos, eritrocit).
Receptorii de insulin
se leag de receptori membranari specifici (cu structur tetrameric 2 2 );
dup legarea insulinei la subunitile are loc autofosforilarea subunitilor care va
determina activarea tirozinkinazei cu fosforilarea ulterioar a unor enzime intracelulare.
efectul const n creterea permeabilitii celulare pentru glucoz i aminoacizi, care
ptrund n celul, favorizarea influxului de K+ i creterea sintezei de glicogen, proteine i
lipide.

Glucagonul
Secreia sa depinde de asemenea de nivelul glicemiei
Mecanism de aciune: AMP_c dependent
Efecte:
crete glicemia prin creterea glicogenolizei hepatice i
favorizarea gluconeogenezei din aminoacizi;
crete de asemenea lipoliza, catabolismul proteic i
cetogeneza hepatic;
scade secreia gastric acid
efect inotrop (+).
Reglarea secreiei de glucagon:
stimuleaz secreia de glucagon: scderea glicemiei, SNV
S,creterea Aa circulani.
inhib secreia de glucagon: creterea glicemiei,
somatostatina, insulina.
Diabet zaharat
Sindrom heterogen, caracterizat printr-o tulburare complex n
reglarea metabolismului energetic al organismului, care afecteaz
deopotriv utilizarea glucidelor, lipidelor i proteinelor, precum i
celelalte metabolisme.
Defect insulinosecretor (deficit insulinic absolut, sinteza de insulin
inactiv sau descrcare insulinic inadecvat)
Asociat unei insulinorezistene periferice variabile (defect de
receptori).
Modificrile biochimice pe care aceste dou tulburri le antreneaz,
conduc la modificri celulare funcionale urmate de leziuni anatomice
ireversibile n numeroase esuturi i organe.
Diabet zaharat - clasificare
I. Tipul 1 produs prin deficit absolut de insulin ca
urmare a distruciei celulelor beta insulare:
subtipul autoimun
subtipul idiopatic

II. Tipul 2 produs prin deficit relativ de insulin :
scderea capacitii secretorii beta insulare i/sau
insulinorezisten

Diabet zaharat - clasificare
III. Tipuri specifice produse prin :
Defecte genetice ale celulelor beta (mutaii cromozomiale MODY)
Defecte genetice ale aciunii insulinei (diabetul lipoatrofic)
Pancreatopatii exocrine: pancreatite, tumori, fibroz chistic,
pancreatectomii
Endocrinopatii: sdr Cushing,acromegalie, feocromocitom, tireotoxicoz
Medicamente: glucocorticoizi, tiazide, hormoni tiroidieni, alfa interferon
Infecii: virus urlian, citomegalovirus, rubeola congenital
Forme rare autoimune (atc antiinsulin, atc anti receptor insulinic etc)
Sindroame genetice rare asociate uneori cu diabet: sindromul Down,
coreea Huntington, sindrom Praeder Willi, sindrom Turner, etc

IV. Diabet gestaional : prin mecanisme de tip 1 sau 2 care apar
n timpul sarcinii.



Diabet zaharat tip 1
Fiziopatologie - distrugerea celulelor beta i deficit insulinic absolut.
Tip 1A mediat imun (peste 90% din cazuri)
Tip 1B idiopatic mai puin de 10% din cazuri
Cauze:
Predispoziie genetic cca 95% din cazuri prezint HLA DR3, sau
HLA DR4.
Factori de mediu posibil asociai: factori virali (Coxackie, retrovirusuri,
rubeola congenital), factori alimentari deficit neonatal de vit D,
Zn,consum de nitrai)
Teorii fiziopatologice nedemonstrate
1. analogie structural ntre atg virale i proteinele pancreatice
2. modificarea structurii proteinelor din celula pancreatic
Inciden crescut la persoane tinere, dar poate aprea la orice
vrst.
Rata de distrucie a celulelor beta pancreatice este variabil.

Evoluia stadial a DZ tip 1
Susceptibilitate genetic
Intervenia factorilor de mediu (virali, toxici, alimentari) care pot
declana atacul autoimun
Procesul autoimun mpotriva celulelor insulare, manifestat
morfopatologic prin insulit. Durata etapei este variabil (ani) mai
scurt n cazul debutului sub 17 ani, i mai lung n cazurile cu debut
dup 30-40 ani (late onset diabetes).

In toate aceste cazuri glicemia jeun rmne normal, cu posibile
creteri tranzitorii. Cnd glicemia bazal este constant 110mg/dl, DZ
clinic manifest se va instala n mai puin de 1 an.
Diabet zaharat tip 1
Afeciune catabolic n care nivelele insulinei circulante sunt virtual
absente, nivelul glucagonului este crescut i rspunsul celulelor beta
insulare la stimuli glicemici este nul.
Absena insulinei determin apariia cetoacidozei (acizii grai liberi
din adipocite sunt transformai n cetoacizi la nivel hepatic).
Deficitul absolut de insulin impune tratamentul cu preparate
insulinice exogene pentru reechilibrarea statusului catabolic,
controlul glicemiei i profilaxia cetoacidozei.

Diabet zaharat tip 1
Diabet zaharat tip 2 factori genetici
Etiopatogenia este poligenic i implic:
Alterarea secreiei insulinice
Insulino rezisten periferic - rezisten periferic crescut la aciunea
insulinei, tradus printr-o scdere a consumului periferic de glucoz.
Posibile defecte cauzatoare de insulinorezisten:
La nivel de prereceptor:
anomalie cantitativ/calitativ a insulinei
degradare crescut a insulinei
prezena n snge a antagonitilor hormonali (glucagon, STH, cortizol)
Receptor:
scderea numrului/ afinitii receptori
alterarea funcional a receptorului
Postreceptor:
alterri ale transportorilor glucozei
defecte enzimatice intracelulare.


Diabet zaharat tip 2
Tulburrile nregistrate n fazele precoce ale DZ tip 2:
Hiperinsulinism
Hiperproinsulinemie
Dispariia caracterului pulsator al insulino secreiei
Scderea i apoi dispariia fazei precoce secretorii
ntrzierea rspunsului secretor beta celular
Insulinorezisten (esut adipos i muscular)
Scderea numrului/activitii GLUT4
Predominana oxidrii lipidelor n detrimentul glucozei
Scderea sensibilitii celulelor beta la stimul fiziologic (defect de glucokinaz ?)
Creterea produciei hepatice de glucoz (glucagon crescut, insulin sczut).

Diabet zaharat tip 2 factori de mediu

Stil de via:
Factor nutriional: alimentaie hipercaloric, grsimi saturate,
glucide rafinate
Activitate fizic: sedentarism, obezitate android
Factorul chimic i farmacologic: pesticide, conservani, alcool,
medicamente (cortizonice, blocante, diuretice etc
Stress psiho social (hormoni de contrareglare)

Asocierea cu factori de risc c-v (sdr metabolic)
HTA, CIC
Obezitate abdominal
Dislipidemie ( HDL, TG)
Hiperuricemie
Creterea PAI-1 (inhibitor de activare a plasminogenului)


Diabet zaharat
Patogenie DZ tip 1 i DZ tip 2
Diabet zaharat tip 2 - patogenie
Diabet gestaional
Diabetul gestaional - hiperglicemia descoperit n timpul sarcinii, de obicei n al doilea
sau al treilea trimestru de sarcin.
Incidena - ntre 6% si 8% din femeile nsrcinate.
n 90% din cazuri, diabetul gestaional dispare n cteva sptmni dup natere

Factori de risc:
Obezitatea anterioar sarcinii constituie un factor de risc major pentru diabetul
gestaional.
Ali factori de risc sunt i:
vrsta peste 25 ani
predispoziie genetic pentru diabet (antecedente familiale de diabet)
existena unui diabet gestaional ntr-o sarcin anterioar
HTA infecii de tract urinar, hidramnios (surplus de lichid amniotic)
naterea unui bebelu cu anomalii congenitale, natere prematur, natere cu ft mort, sau
natere a unui copil cu o greutate mai mare de 4 kg.
apartenena la un grup etnic cu risc crescut: femeile de origine hispanic (latino-americance),
amerindiene, afro-americane, asiatice.

Diabet gestaional
Consecine posibile pentru mam:
infecii ale tractului urinar
hipertensiune arterial
natere prematur
natere prin cezarian (din cauza mrimii copilului)
risc crescut de apariie a diabetului de tip 2 (la 5-10 ani postpartum)
Consecine posibile pentru copil:
hipoglicemie neonatal
accentuare a icterului la nou-nscut
deficit de calciu sanguin
sindrom de detres respiratorie
macrosomie (dezvoltare somatic exagerat)
risc crescut de apariie ulterioar a diabetului, cel mai adesea de tip 2
Tratament:
o Regim alimentar
o Preparate insulinice

DZ tip 1 - simptome
Instalare relativ brusc ( 2-3 spt)
Poliurie (glicozuria antreneaz pierdere asociat de ap)
Polidipsie (deshidratare intracelular generalizat, prezent
i la nivelul centrului setei)
Polifagie (depleie celular de carbohidrai, lipide i
proteine)
Scdere ponderal marcat i rapid
Astenie
Evoluie natural este ctre cetoacidoz (peste 70% din
diabeticii de tip1 sunt diagnosticai n cetoacidoz)

DZ tip2 - simptome
Mod de instalare insidios:
Polidipsie
Poliurie
Polifagie
Cretere ponderal
obezitate cu distribuie abdominal
Alte semne si simptome ale hiperglicemiei:
Astenie, fatigabilitate (volum plasmatic sczut)
Parestezii (neuropatie periferic)
Tulburri de vedere (retinopatie)
Infecii recurente cutanate i genito-urinare


DZ - simptome

Diabet zaharat - diagnostic
Glicemia determinat jeun cu valori mai mari sau egale cu
126mg%, de preferat la dou determinari n zile diferite n aceleai
condiii. Valorile normale ale glicemiei jeun sunt 70-110mg%.

Glicemia determinat ntmpltor (n orice moment al zilei) mai mare
de 200mg% (nsoit de semne clinice) la doua determinri n zile
diferite.

TTGO (Test de Toleran la Glucoz administrat Oral) se indic n
urmtoarele cazuri: glicemie jeun cu valori ntre 110 si 125 mg%,
persoanele cu risc diabetogen crescut (ereditate diabetic, obezi,
femei care au nscut copii cu greutate mai mare de 4kg), pentru
diagnosticul diabetului gestaional.
Diabet zaharat - diagnostic
Glicemie jeun (bazal) 126 mg/dl (7 mmol/l), unde
jeun reprezint lipsa aportului caloric pentru cel puin 8 ore naintea
testrii.
Simptome de hiperglicemie i o determinare arbitrar a glicemiei
200 mg/dl (11,1 mmol/l) - orice moment al zilei, fr legtur cu
momentul ultimului aport caloric.
Glicemie 200 mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore n cadrul testului oral de
toleran la glucoz (TTGO). E indicat n urmtoarele cazuri:
glicemie jeun cu valori ntre 110 si 125 mg%, persoanele cu risc
diabetogen crescut (ereditate diabetic, obezi, femei care au nscut
copii cu greutate mai mare de 4kg), pentru diagnosticul diabetului
gestaional.
Determinri complementare:
Hemoglobina glicozilat HbA1c
Dozarea insulinei plasmatice (sczut n DZ tip1, normal sau crescut n
DZ tip2)
Dozare atc specifici.
Dozare peptid C.


Tratamentul DZ
Dezideratul comun al DZ tip 1 i 2 este normalizarea glicemiei,
pentru nlturarea simptomelor, ameliorarea calitii vieii i
prevenirea complicaiilor acute i cronice ale diabetului.
Terapie nutriional, cu regim alimentar adecvat greutii
recomandabile cu 250g hidrai de carbon/zi
Activitate fizic
Tratament medicamentos:
Insulina
Antidiabetice orale:
Sulfonilureice, repaglinida stimularea secreiei insulinice
Biguanide (metformin) creterea aciunii periferice a insulinei
Tiazolidindione (pioglitazona) - amelioraea sensibilitii la insulina endogen
Fitodiab pulbere micronic din plante
Tratament chirurgical transplant de pancreas sau celule
pancreatice, pancreas artificial.
Complicaiile diabetului zaharat
Acute
Cetoacidoza diabetic
Coma hiperosmolar
Acidoza lactic
Hipoglicemia

Cronice
Complicaii microvasculare
Neuropatie
Nefropatie
Retinopatie
Complicaii macrovasculare
Piciorul diabetic



Cetoacidoza diabetic
Cauzele - ntreruperea tratamentului hipoglicemiant, infecii acute
virale sau bacteriene, intervenii chirurgicale, infarctul de miocard,
AVC, abdomen acut, sarcin
este provocat de insulinopenia relativ sau absolut asociat cu
exces de hormoni de contrareglare (raport insulina/glucagon )
Dezechilibre metabolice majore:
Hiperglicemie (500-700mg%)
Cetonemie
Acidoz metabolic
Forme: cetoacidoza
moderat: pH sub 7,35
avansat: pH sub 7,30
sever: pH sub 7,20 i/sau HCO sub 10mEq/l.



Cetoacidoza diabetica-fiziopatologie
Metabolism lipidic - mobilizare marcat a AGL din adipocit (insulina ) i
scdere hepatic de malonil-CoA (glucagon ) cu devierea metabolismului
oxidativ al TG ctre formare de corpi cetonici, cu scderea pH-ului sangvin.
Renal diurez osmotic prin glucozurie i cetonurie. Bicarbonaii
plasmatici prin schimbul realizat ntre ionii lor de Na
+
i cei de H
+
ai
cetoacizilor, formeaz sruri sodice ale acestora din urm, care se elimin
urinar. Rezerva alcalin se micoreaz i crete concentraia de CO
2
, uor
volatil, care se elimin pulmonar; crete ventilaia pulmonar i scade p CO
2

n snge.
prin poliuria osmotic sunt antrenate i sruri minerale: Na, K, Cl, P, Mg. Se pierde apa n exces
fa de electrolii. Rezult iniial o deshidratare extracelular, cu creterea osmolaritii
extracelulare, urmat i de deshidratare intracelular. Rezult n final o deshidratare global, a
tuturor sectoarelor organismului.
Hidroelectrolitic datorit acidozei K iese din celul n schimbul ionilor de
H+ si Na+, ulterior fiind eliminat renal. De obicei K plasmatic e crescut, i Na
sczut.
Cetoacidoza diabetic - fiziopatologie
Cetoacidoza - tablou clinic
Precedat de un stadiu prodromal de zile sau sptmani, n care bolnavul
prezint poliurie, polidipsie, scdere ponderal, greuri, vrsturi, astenie
fizic progresiv.
Semne de deshidratare intra- sau extracelular: uscarea tegumentelor,
escavarea globilor oculari, hipotensiunea arterial, diminuarea desenului
venos tegumentar. Bolnavii prezint sete intens, uscarea limbii, persistena
pliului cutanat.
Greuri sau vrsturi, iniial alimentare apoi biliare, dureri abdominale.
Respiraia este ampl i zgomotoas, n 4 timpi (respiraia ksmaul) cu
puternic miros de aceton.
Tensiunea arterial se menine mult timp la valori apropiate de normal
datorit efectului osmotic al glicemiei. Bolnavii prezint tahicardie, ce
contribuie la meninerea unui debit cardiac eficace.TA sczut indic un
prognostic sever.
Manifestarile nervoase - perioade de obnubilare, ntretiate de agitaie.
Bolnavii cu com diabetic cetoacidozic sunt oligoanurici.

Cetoacidoza - tratament
Obiective:
Combaterea tulburrilor metabolice administrarea
de insulina i.v., i.m., s.c.
Combaterea tulburrilor hidroelectrolitice i
acidobazice ser fiziologic, KCl, bicarbonat, glucoz.
Combaterea tulburrilor hemodinamice soluii cu
osmolaritate adaptat situaiei, HHC.
Combaterea cauzei (infecie).

Coma diabetic hiperosmolar
se definete prin urmtoarele elemente:
glicemie 600 mg%;
osmolaritate a serului 350 mOsm/L;
bicarbonat seric >15 mmol/L;
pH >7,30;
cetonurie absent;
deprimare moderat sau sever a contienei (com clinic).
apare la pacieni n vrst, adesea cu DZ tip 2 necunoscut pn atunci, cu
factori precipitani ca infecii diverse sau infarct miocardic acut.
tabloul clinic este unei deshidratri importante, cu semne neurologice, fr
acidoz (respiraia Kussmaul lipsete) i fr corpi cetonici n urin.
tratamentul este acelai cu cel al CAD, fr administrarea de alcaline.
prognosticul este grav; deces n peste 50% dintre cazuri

Acidoza lactic
Lactatul un produs al metabolismului anaerobic al glucozei este generat din
piruvat. Acidoza lactic rezult prin creterea nivelului de acid lactic n snge
cnd producerea de acid lactic depete consumul iar sistemele tampon
ale corpului nu pot face fa. Aceste fenomene apar cnd oxigenarea este
neadecvat pentru a satisface necesitile metabolice ale corpului prin
hipoperfuzie sau hipoxie.
Manifestrile respiratorii: dispnee, tahipnee, respiraie Kussmaul .
Manifestrile cardiace: scderea responsivitii la catecolamine, scderea
pragului fibrilaiei, scderea contractilitii la pH <7. 1
Manifestri neurologice: creterea fluxului sanguin cerebral, status mental
alterat, scderea metabolismului cerebral
Alte manifestri: scderea perfuziei renale si hepatice, creterea ratei
metabolice i a metabolismului proteinelor.
Criteriile de diagnostic al acidozei lactice sunt:
a) concentraia sanguin a lactatului (normal: 0,7-1,2 mmol/L) peste 5 mmol/L;
intervalul 2-5 mmol/L este interpretabil n funcie de contextul clinic;
b) pH arterial 7,35.



Hipoglicemia
Hipoglicemia reprezint cel mai frecvent i cel mai grav efect advers,
uneori mortal; al tratamentului cu insulin (glicemie sub 65mg%).
Factorii care favorizeaz apariia hipoglicemiilor postinsulinice sunt
foarte variai:
a) supradozajul insulinei, mai frecvent n tratamentul intensiv;
b) intervalul prea mare dintre injecia de insulin i masa cu glucide
c) nealimentarea (adormire);
d) injectarea ntr-un vas de snge;
e) efortul fizic mai mare dect cel obinuit
f) asocierea de vrsturi i diaree;
g) ingestie de alcool etc.


Hipoglicemia
Manifestrile clinice :
neuroglicopenice: oboseal neobinuit i rapid instalat, neatenie,
cefalee, mai ales frontal i cu orar fix, diplopie, dezorientare, parestezii
peribucale, putnd merge pn la com, convulsii
Vegetative adrenergice: transpiraii, tremurturi, iritabilitate, agitaie,
palpitaii, senzaie de foame.

Tratamentul
hipoglicemiilor uoare i moderate: ingestia de glucoz sau zahr
n coma hipoglicemic se administreaz glucagon 1-2 mg i.m., sau
injecteaz soluie de glucoz hiperton i.v. 33% .
Diagnostic diferenial ntre coma
cetoacidotic i cea hipoglicemic
Diferenierea comei cetoacidozice de cea hipoglicemic
Criteriul Coma cetoacidozic Coma hipoglicemic
Debut lent, progresiv
rapid (minute), uneori neprecedat de
semne de alarm
Hidratare deshidratare
normal, transpiraie adesea, dar
neobligatorie n comele prelungite sau la cei
cu anhidroz prin neuropatie vegetativ
Tonus
muscular
sczut crescut, contracturi
Neuropsihic linitit, aton
agitat, adesea, cu convulsii i semnul
Babinski (bilateral sau unilateral), putnd
mima o com neurologic
Biologic
hiperglicemie,
glicozurie, cetonurie
hipoglicemie (sub 50 mg%), de regul, fr
glicozurie i fr cetonurie

Complicaii cronice ale DZ
Concecina glucotoxicitii creteri glicemice
persistente.

Modificri metabolice:
Glicozilarea proteinelor - alterare structural
Acumularea intermediarilor cii poliol acumulare de sorbitol i
fructoz, cu retentie hidric
Producerea excesiv a radicalilor oxizi prin autooxidarea glucozei.

Neuropatia diabetic
Hiperglicemia cronic induce:
Modificri funcionale
scderea activitii ATP-azei Na-K i a vitezei de conducere
nervoas
Modificri histologice:
disjuncia axo-glial
atrofia axonal
demielinizarea segmentar
Neuropatia diabetic
Clasificarea neuropatiei diabetice:

A. Neuropatia somatic
1. Neuropatie simetric:
polineuropatie sensitiv - motorie;
senzitiv distal (de regul la membrele inferioare; rareori la membrele
superioare);

2. Neuropatie focal/multifocal:
mononeuropatie cranial;
radiculopatie toracoabdominal;
neuropatie focal a membrelor/trunchiului;
neuropatie motorie asimetric proximal a membrelor pelvine (amiotrofie)
Semne i simptome: hiperestezie cutanat, hiposensibilitate la rece, atrofii musculare,
pareze, ROT abolite: dureri, crampe, parestezii ale membrelor.
Neuropatia diabetic
B. Neuropatia vegetativ sau autonom

neuropatie cardiovascular (tahicardie ,,fix, hipotensiune ortostatic);
neuropatie vegetativ digestiv (gastroparez, diaree, uneori constipaie,
diskinezie biliara de tip hipoton)
vezica urinar neurogen (incontinen urinar, retenie de urin, infecii
recurente)
disfuncie erectil
tulburri de sudoraie
ulceraii trofice plantare

Nefropatia diabetic
Nefropatia diabetic disfuncie renal determinat de ngrosarea
membranei bazale a capilarelor glomerulare asociate cu expansiune
mezangial; fibroz glomerular difuz cu obstruare progresiv a
capilarelor glomerulare, realiznd hialinizarea i ulterior scleroza
glomerular (depunere glicoproteic); n final leziuni nodulare de
scleroz.
Patogenie
hiperglicemia poate induce direct expansiunea i leziunea regiunii mezangiale;
glicozilarea proteinelor tisulare joac un rol important n producerea
leziunilor renale i a microangiopatiei diabetice n general
un rol important se atribuie produilor de glicozilare avansat
hiperfiltrarea glomerular mpreun cu hipertensiunea glomerular; n producerea
leziunilor fibrotice un rol important se atribuie angiotensinei II s-a observat
c blocarea angiotensinei II are i un efect antifibrotic favorabil blocnd
activitatea profibrotic a acesteia
citokinele i n principal TGF-beta au de asemenea un rol important; TGF-beta
este incriminat n procesele de hipertrofie tisular i sinteza de colagen, fiind
implicat n producerea leziunilor de glomeruloscleroz


Nefropatia diabetic NFD
Semnele clinico-biologice sunt cele comune ale diabetului
zaharat. Nefropatia diabetic se prezint variabil:
Stadiul I. Hiperfuncie renal cu cu filtrat glomerular crescut i hipertrofie
renal, consecin a creterii presiunii intraglomerulare i suprafetei de
filtrare. Eliminarea albuminei normal. Clinic silentioas.
Stadiul II. ngroarea membranei bazale a capilarelor glomerulare i
expansiune mezangial. Eliminarea albuminei normal. Clinic silentioas.
Stadiul III NFD incipient. Apare microalbuminuria 20-200g/min, asociat
cu filtrat glomerular crescut. Morfologic ngosarea MB, expansiune
mezangial i obstrucii glomerulare (scleroz glomerular) cu presiune
intraglomerular crescut.HTA moderat.
Stadiul IV NFD clinic patent. Apare macroalbuminuria >200g/min
(>300 mg/24h), scade filtratul glomerular. HTA constant crescut: semne de
IRC cu retenie azotat.
Stadiul V IR in stadiu final. Scadere extrem a filtratului glomerular,
obstrucie glomerular cvasitotal. HTA constant crescut.

Retinopatia diabetic
Retinopatia diabetic reprezint cea mai frecvent cauz de orbire la
aduli cu varsta 20-54 ani;
Aproape toi pacienii cu DZ 1 dezvolt o form de retinopatie i >
60% din cei cu DZ 2 au asemenea modificri dup 20 de ani de
evoluie a diabetului zaharat;
Cca 20% din pacienii cu DZ 2 au retinopatie n momentul
diagnosticului;
Mecanisme patogenetice:
Cretere glicozilrii proteinelor
Acumularea sorbitolului intacelular
ngroarea membranei bazale capilare
Tendin crescut la coagulare (eritrocite, trombocite)
Factor vasogenic care stimuleaz formarea de: microanevrisme, unturi
vasculare i neovase.
Retinopatia diabetic
Afectarea ocular n diabet cuprinde urmtoarele:

Retinopatia simpl background caracterizat prin dilataii ale capilarelor,
ocluzii capilare, microanevrisme, microhemoragii, exudate dure;
Retinopatia preproliferativ asociaz exudate moi, anomalii venoase i
arteriale;
Retinopatia proliferativ este caracterizat de apariia neovaselor, a esutului
fibros, uneori cu retracii i hemoragii in vitros sau dezlipire de retin;
Maculopatia este mai frecvent ntlnit la pacienii cu DZ 2 i poate determina
scderea marcat a vederii;
Glaucomul secundar neovascular se datoreaz vaselor de neoformaie i
esutului fibros ce prolifereaz n unghiul sclerocorneean
Prezena diabetului accelereaz dezvoltarea cataractei senile care este de 2-3
ori mai frecvent la pacieni cu vrsta 50-60 ani.


Arteriopatia diabetic
Arteriopatia diabetic factor major de risc pentru boala
coronarian, afeciuni cerebrovasculare i arteriopatia membrelor
inferioare.
Leziunile vaselor mari >1mm diametru alterri histologice
secundare proceselor de glicozilare enzimatic i neenzimatic a
proteinelor structurale, in special a colagenului.
Frecvena crescut la pacieni cu DZ - prezena concomitent a
multipli factor de risc vascular: dislipidemii, obezitate, HTA,
hiperinsulinism.
Macroangiopatia coronarian IMA de 2-3 ori mai frecvent la
diabetici pentru aceeasi categorie de vrst.
Arteriopatia membrelor inferioare de 2 ori mai frecvent la diabetici
Macroangiopatia cerebral - de 2 ori mai frecvent la diabetici.




Piciorul diabetic
Piciorul diabetic reprezint o asociere de modificri rezultate din
polineuropatia periferic, arteriopatie, traumatisme minore,
suprainfecii, deformri ale picioarelor, care au ca element comun
riscul pentru ulceraii i/sau amputaii ale membrelor inferioare
Alte complicaii cronice diabetice
Afectare cutanat leziuni polimorfe datorate scderii troficitii
tegumentare, necrobioza lipoidic, xantoame papuloase eruptive,
granulomul inelar.
Complicaii osteo-tendino-articulare:
Osteopenia scderea densitii osoase prin alterarea tramei proteice
osoase
Paradontopatia
Osteoartropatia Charcot deformare a piciorului prin afectarea oaselor i
articulatiilor tibio tarsiene
Infecii au frecven crescut; sunt datorate alterrii aprrii nespecifice i
favorizate de prezena altor complicaii cr: vasculare, neuropatii.
Cutanate (ulcere trofice, abcese, furunculoz)
Urinare (pielonefrite ac i cr, cistite)
Respiratorii (TBC)