LITIAZA BILIARA

Prof. dr. Dorel Firescu

ANATOMIA I FIZIOLOGIA
CILOR BILIARE
cile biliare alctuiesc aparatul
excretor al ficatului.
cile biliare=conducte care asigur
transportul bilei de la celulele hepatice
>pn la duoden.

 deosebim 2 tipuri de ci biliare:

intrahepatice:
- canaliculele biliare intralobulare fr
perete propriu;
- colangiole;
- canale biliare interlobulare situate n
spaiul port.

 extrahepatice:
canalul hepatic comun-rezultat din
unirea:
canalului hepatic drept
a canalului hepatic stng.
canalul coledoc
aparatul divertricular al cilor
biliare extrahepatice:
vezicula biliar
canalul cistic

Canalul hepatocoledoc:
este un conduct lung de 9 cm,
un diametru de 4 5mm format din
dou segmente:
canalul hepatic comun
canalul coledoc.

Canalul hepatic comun:

ia natere din cele 2 trunchiuri biliare
de origine:
unul drept
altul stng.
iese din ficat la nivelul hilului hepatic,
se ntinde pn la confluena cu
canalul cistic
are o lungime de 3 cm.

Canalul coledoc
continu canalul hepatic.
se ntinde de la confluena canalului hepatic
cu cisticul > pn la deschiderea n duoden.
are o lungimea de aproximativ 6 cm.
coboar n jos i nuntru,
trece napoia duodenului i a pancreasului
se deschide pe faa lateromedian a
duodenului II mpreun cu canalul pancreatic
principal Wirsung n ampula lui Vater:
ampula lui Vater se deschide n duoden
printr-un orificiu mic la nivelul papilei mari.
ampula lui Vater este nconjurat de un
fascicol muscular = sfincterul Oddi.

Vezicula biliar i canalul cistic.

vezicula biliar = organ cavitar,
n form de par,
cu o lungimea medie de 8 10 cm,
constituie principalul component al
aparatului diverticular
depoziteaz i concentreaz bila.
este aezat pe faa inferioar a
ficatului n segmentul anterior al
anului sagital drept n fosa veziculei
biliare.

 vezicula biliar are 3 poriuni:

fundul veziculei biliare
corpul
colul = gtul veziculei biliare
peretele veziculei biliare este alctuit
din 3 tunici:
mucoasa;
tunica conjunctivomuscular;
tunica seroas.

Canalul cistic.
este un conduct care continu vezicula
biliar,
se deschide n canalul hepatocoledoc,
are o lungimea de 1 4 cm i un
calibru de 3 4 mm.
mucoasa canalului cistic are
proeminene lamelare= valvulele lui
Heister, care sunt plici ale mucoasei,
uneori aceste plici au aspect spiralat.

ARTERELE
sunt ramuri ale arterei hepatice.
cea mai important este artera cistic
VENELE
urmeaz un traseu opus arterelor
se vars n vena port.

LIMFATICELE
merg la ganglionii situai n:
pediculul hepatic,
napoia duodenului i pancreasului.
NERVII
provin din plexul celiac

BILA
este produsul de secreie exocrin a
ficatului,
este secretat n mod continuu de
celulele hepatice = bil hepatic.
n perioadele interdigestive bila
hepatic se acumuleaz n vezicula
biliar unde se concentreaz de
aproximativ 10 ori; = bila vezicular.

 bila este un lichid a crui culoare

variaz n funcie de proveniena ei:
bila vezicular = mai concentrat =>
culoare brun nchis,
bila hepatic =>este galben aurie.
bila hepatic are o reacie alcalin= pH
7,5 8.
bila vezicular uor acid=pH 6 7.
n 24 h, ficatul secret 700 1000 ml
bil.

COMPONENTELE BILEI

Bila hepatic este alctuit din 97% ap

i 3% substane organice i
anorganice.
Substanele anorganice:
0,7% sunt formate din sruri ale Na, K,
Mg, Ca (bicarbonai, fosfai, cloruri).
Substanele organice 2,3% :
acizi i sruri biliare,
pigmeni biliari,
colesterolul,
diferite grsimi.

 Acizii biliari i srurile biliare :

joac cel mai important rol fiziologic n
digestia i absorbia intestinal,
.acizii biliari:
n bil exist 4 acizi biliari:
acizii colici;
acizii dezoxicolici;
acizii chenodexoxicolici;
acizii litocolici.

Srurile biliare: au multiple roluri:

scad tensiunea superficial a
particulelor mari de grsime,
determin fracionarea i
emulsionarea grsimilor n particule
foarte fine =>intervin n procesul de
absorbie intestinal a grsimilor,
n stimularea peristaltimsului intestinal;
activeaz lipaza pancreatic

Pigmenii biliari
reprezint produii de degradare ai
hemoglobinei,
dau coloraia bilei
n bil exist 2 pigmeni biliari:
bilirubina care se regsete n cantiti mari.
biliverdina
prezent n cantiti foarte mici.
- este un produs de oxidare a bilirubinei.
bilirubina n plasma sanguin circul combinat
cu o globulin sau cu o albumin.
la nivelul celulelor hepatice bilirubina
este desprins de aceste proteine,
este cuplat (conjugat) cu acidul glucuronic,

Colesterolul
este substana din care iau natere
acizii biliari,
- n parte este eliminat prin fecale,
- n parte este resorbit n sngele din
teritoriul venei porte ajungnd astfel
din nou n ficat=> CICLUL ENETROHEPATIC al:
- srurilor biliare,
- pigmenilor biliari,
- colesterolului.

LITIAZA BILIAR
litiaza biliar este rezultatul unor
tulburri metabolice,
i poate avea sediul n oricare
segment ale arborelui biliar:
intrahepatic,
extrahepatic cu poriunea sa
diverticular vezicula biliar.

 n etiologia litiazei veziculare intervin 2

grupuri de factori:
factori locali:
staza,
infecie,
tulburrile n consistena bile;

 factori generali:
vrsta,
sexul,
alimentaia,
tulburrile metabolice:
hipercolesterolemia,
funcionalitatea hepatic.
structura calculilor: alctuit din:
- nucleu
- corp
- coaj

Nucleul
cnd este alctuit din colesterin =
culoare galben deschis;
cnd este alctuit din bilirubinat de Ca
=culoare nchis neagr.
Corpul poate fi alctuit din:
colesterin,
pigmeni biliari,
sruri de calciu.

Coaja format din:

colesterin = dispus radiar sau
lamelar,
bilirubinat de Ca = structuri inelare.

Anatomie patologic
n litiaza vezicular cronic leziunile
anatomo-patolgice mai des ntlnite
sunt:
Vezicula scleroatrofic este:
mic;
de culoare alb sidefie;
dur la palpare;
cu perei mult ngroai;
mulat pe coninutul ei litiazic ;
cu lumenul aproape disprut;

Vezicula sclerohipertrofic este:

mare;
cu perei ngroai;
cu unul sau mai muli calculi n
cavitate;
coninutul biliar de staz= de culoare
nchis;
intens proces de pericolecistit;

Hidropsul veziculei biliare

se produce prin angajarea unui calcul
n zona infundibular sau
infundibulocistic => urmat de
distensia veziculei,
resorbia pigmenilor din lichidul biliar
=> transformarea sa treptat ntr-un
lichid limpede ca apa de stnc sau
dac e bogat n mucos un lichid uor
tulbure, filant.

 n colecistita acut litiazic

anatomopatologic macroscopic
distingem formele:
colecistit acut cataral = congestiv
colecistit acut flegmnoas purulent =
empiemul vezicular.
colecistit acut gangrenoas.

 n caz de perforaie unic sau multipl

a veziculei coninutul ei se rspndete
n cavitatea peritoneal=> peritonita
localizat sau difuz.
peritonita localizat = plastronul
pericolecistic care poate:
abceda,
fistuliza la perete,
deschide ntr-un organ cavitar
duoden sau colon.

Vindecarea plastoronului pericolecistic

este urmat de stabilirea unui proces
aderenial ntre organele vecine,
pericolecistit, pericoledocit,
periduodenit, perigastrit,
peripanceatit.

Simptomatologia clinic:
Distingem 3 perioade:
perioada iniial sau latent
perioada sindromului acut
perioada complicaiilor

 perioada iniial sau latent

arsuri epigastrice;
greuri;
repulsie fa de grsimi, ou;
brnzeturi fermentate;
durere sau jen epigastric, n
hipocondru drept;
constipaie, uneori diaree
postprandial;
oboseal;
somnolen;

 perioada sindromului acut

predomin durerea ce apare dup o
mas copioas bogat n grsimi;
poate fi precedat de grea i tensiune
n hipocondrul drept;
durerea este violent;
la nceput n hipocondrul drept cu
iradieri n epigastru i umrul drept;
vrsturile sunt constante;
bolnavul este agitat;
n formele grave durerea, vrsturile,
excitaia nervoas => colaps

Semne obiective:
durere n punctul cistic (Murphy);
durere n zona pancreaticocoledocian;
contractur muscular n hipocondrul
drept;
palparea veziculei biliare;
semne de iritaie peritoneal;

 n colic pot exista:

febr;
subicter;
urobilinogen n urin;
leucocitoz;
bilirubinemie crescut;
hipercolesterolemie;
elemente date de infecie;
tulburri metabolice;

 perioada complicaiilor complicaiile

sunt de 3 feluri:
mecanice:
un calcul se poate inclava n zona
infundibular cistic sau n canalul
cistic;
colica hepatic este urmat de
creterea n volum a veziculei biliare ;
instalare lent sau brutal a
hidropsului vezicular;
calculul poate migra n cile biliare
principale producnd:
obstrucie;
poate trece n duoden;

 infecioase
infecia coninutului vezicular =>
instalarea uneia din cele 3 forme de
colecistit acut:
simpl, congestiv sau cataral ;
flegmonoas (piocolecistit);
gangrenoas;

 piocolecistul i gangrena vezicular pot

da:
leziuni perforative ale peretelui
vezicular=>coleperitoneu;
angiocolit;
abscesul hepatic (unic sau multiplu) ;
peritonit plastic subhepatic ;
pediculit;
pleurezii;
endocardite;

 degenerative
litiaz vezicular se complic n 8
10% din cazuri cu degenerescen
malign a peretelui vezicular;
este vorba de adenocarcinom;
prinde rapid parenchimul hepatic n
dreptul patului veziculei biliare ;

Diagnostic diferenial
n perioada tulburrilor dispeptice se
face cu:
apendicita cronic;
ulcer duodenal;
gastro-duodenite;
colite;
dispepsii;
n faza sindromului paroxistic dureros
(colica hepatic):
colici intestinale;
reno-ureterale;

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
litiaza vezicular nu trebuie operat n faza
tulburrilor dispeptice.
la bolnavii peste 50 de ani colecistectomia
este indicat pentru profilaxia unei
degenerri maligne.
colica hepatic cedeaz de obicei la
tratamentul medical;
cnd colicile se repet, devin prelungite i
vezicula se palpeaz, colecistectomia se
impune
formele complicate de colecistit, trebuie
operate

Tratamentul litiazei biliare

Tratamentul medical
recomandat formelor cu
simptomatologie moderat descoperite
la pacienti:
foarte vrstnici;
purttori de boli foarte grave care
cresc considerabil riscul operator:
cardiace;
pulmonare;
hepatice;

 n ansamblu se refer la antispastice:

combaterea constipaiei i
meteorismului;
drenaj biliar;
regim igienico-dietetic;

 litoliza medicamentoas cu:

acid chenodeoxilic;
acid ursodeoxicolic;
au indicaii i succese foarte restrnse ;
se adreseaz calculilor colesterinci cu
vezicula funcional;
chiar dac se reuete disoluia
calculilor (proces lent ntre 6 luni i 3
ani) se menin condiiile litogenezei i
recidivele sunt pn la 50 %;

 Litotripsia extracorporal:
metod neivaziv de liz mecanic a
calculilor biliari prin unde de oc
(similar cu cea folosit n litiaza
urinar).

 Tratamentul chirurgical
indicaii:
n marea majoritatea a cazurilor
pentru prevenirea complicaiilor.
indicaia operatorie este mai ferm i
momentul operator precipitat n:
colecistita litiazic cu microcalculi
(pericol de migrare);
colecistite litiazice cu colici
subintrante;

 colecistite litiazice complicate:

colecistit acut;
icter;
angiocolit;
pancreatit acut;
fistule:
-biliobiliare
-biliodigestive;
litiaze la bolnavi peste 50 ani
(profilaxia degenerrii);

Scopul interveniei
suprimarea veziculei biliare;
perfecta permeabilitate a cilor biliare
principale, deoarece 25 30% din
litiazele veziculare se nsoesc de
litiaza a cilor biliare principale;
s rezolve leziunile asociate:
oddite;
pancreatite cronice cefalice;

 sancionarea lor se face prin atac

direct:
sfincterotomie n oddit,
o anastomoz biliodigestiv
(coledoco-duodeno sau coledoco
jejuno-anastomoz) - scurtcircuitnd
obstacolul;

Colecistectomia se realizeaz:
clasic prin ci de abordare variate ;
celioscopic;
Coledocotomia = intervenia de
deschidere a cii biliare principale ;

COLECISTITA
ACUT

Reprezint inflamaia acut a veziculei

biliare
apare cel mai frecvent ca o complicaie a
colecistitei calculoase cronice,
se mai descriu i alte forme de colecistit
acut, cum ar fi:
- colecistitele acute nelitiazice din
colesteroloz,
- colecistitele acute din strile toxice sau
alergice.

Fiziopatologie i etiopatogenie
intervin de regul doi factori i anume:
factorul
obstructiv
care
creeaz
imposibilitatea evacurii colecistului i
poate avea cauz intrinsec, de regul
calcul
sau
modificri
anatomice,
congenitale sau dobndite ale cisticului
- factori infecioi.
infecia n colecistita acut poate s
intervin att pe cale hematogen dar i pe
cale canalar.

Anatomie patologic
Se descriu urmtoarele forme de colecistit
acut:
- cataral,
- flegmonoas = purulent,.
- gangrenoas

Clinic
Debutul
frecvent este brusc,
apare de regul la un bolnav cu trecut
dispeptic biliar, cunoscut sau nu ca
purttor al unei litiaze biliare,
simptomul dominant este durerea n
hipocondrul drept,
iradiat subscapular drept, n lomba
dreapt i n epigastru;
declanat de un prnz colecistochinetic ;

 asociind:
- greuri,
- vrsturi,
- febr 39-40C,
- tahicardie,
- icter sclerotegumentar,
- alterarea srii generale

Examen local

aprare muscular localizat n

hipocondrul drept.
uneori, dup nvingerea blnd a
contraciei musculare, poate fi palpat
vezicula biliar care apare mult
destins, depind conturul marginii
inferioare a ficatului.
manevra Murphy pozitiv

Paraclinic
Biologic:
leucocitoz,

uneori bilirubinemia direct crescut,

cu sau fr probe hepatice uor alterate,
ca urmare a unei hepatite satelite,
cu sau fr amilazemie, amilazurie
crescute, atunci cnd exist participare
pancreatic.

Ecografia este examenul de elecie n

stabilirea diagnosticului
Colecistografia i
colecistocolangiografia
nu dau informaii utile,
din contr, uneori nu pot fi efectuate
cnd bilirubina este mai mare de 3 mg
% (pentru colangiografia intravenoas)
sau poate apare colecistul exclus
radiologic, cnd are calcul inclavat
infundibular,
restul mijloacelor de investigaii pot fi
utile dar nu indispensabile.

Evoluie
Sub tratament medical poate s evolueze
favorabil, n sensul dispariiei fenomenelor
infecioase, dar colecistul respectiv rmne
cronic, fapt ce va impune ulterior un
tratament chirurgical de excizie;
poate s evolueze ctre un plastron n
hipocondrul drept,
sau ctre un abces n patul hepatic al VB,
mai rar ctre coleperitonit generalizat n
urma perforrii VB,

 ctre fistulizare biliodigestiv, biliobiliar,

etc.
din punct de vedere al formelor clinice
pot fi:
- forme subacute,
- forme acute,
- supraacute.

Tratamentul
Tratamentul
combaterea:
infeciei,

medical

const

a procesului inflamator,
n reechilibrarea hidroelectrolitic,
tratamentul tarelor asociate.

Aceste deziderate se obin prin:

administrare de antibiotice de tipul
penicilinelor, ampicilin, cefalosporin,
la care asociem kanamicin sau
gentamicin,
sond nazogastric,
pung cu ghia,
antispastice,
antialgice,
reechilibrare
hidroelectrolitic
prin
perfuzare cu ser glucozat 5-10%, ser
fiziologic.

Tratamentul chirurgical poate fi fcut:

n regim de urgen,
n regim de urgen amnat dup ameliorarea
fenomenelor locale
la rece, la cca 2-3 luni dup stingerea
fenomenelor acute.

Tratamentul chirurgical de elecie este

colecistectomia, anterograd sau retrograd, de
preferat pe cale clasic, nemaifiind ns o
contraindicaie nici pentru calea celioscopic.

Litiaza cilor biliare principale

etiopatogenetic litiaza cilor biliare
principale se mparte n:
litiaza coledocian de migrare:
calculii provin din vezicula biliar
migrati fie prin:
transcistic;
fie printr-o fistul biliobiliar;

 Litiaza coledocian autohton:

calculii se formeaz n cile principale
biliare datorit unui obstacol n
segmentul terminal:
oddit;
pancreatit cronic;
stenoz benign, etc;
la formarea calculilor particip staza i
infecia;

 Litiaza coledocian restant

calculi rmai n cile biliare
principale dup o intervenie pe
coledoc;
Litiaza coledocian recidivant
calculii se formeaz n cile biliare
principale dup o coledocolitotomie i
cauza litiazei nu s-a rezolvat;

Fizipatologie
consecinele calculilor din cile biliare
principale sunt:
mecanice
calculii contribuie la realizarea unui
obstacol alturi de spasm;
asocierea angiocolitei, a odditei sau/i
a pancreatitei cronice cefalice.
obstacolul coledocian de regul
incomplet duce la staz cu creterea
presiuni n cile biliare:

- cnd aceasta depete 30 cm coloan de

ap se produce blocarea funciei de
excreie a hepatocitului=>retenia de
pigmeni i sruri biliare =>ICTERUL i
PRURITUL.

 infecioase
staza biliar favorizeaz infeciile bilei
i cilor biliare genernd angiocolita cu
corespondent clinic: ICTERUL
FRISOANELE i FEBRA.

Anatomie patologic
calculii i consecinele acestora produc o
serie de modificri:
staza i creterea presiunii n amonte de
obstacol => dilatarea CBP;
infecia - rezultnd scleroza peretelui
coledocian;
staza biliar i traumatismul mecanic
prin trecerea calculilor => oddita
stenozant;

 staza i angiocolita au repercusiuni asupra

ficatului => hepatomegalie iniial reversibil
apoi cu evoluie spre ciroza biliar ;
leziunile veziculei biliare generate de
litiaza vezicular care de regul st la baza
originii litiazei cilor biliare principale ;

Clinic
semnele clinice =SINDROMUL
COLEDOCIAN= succesiunea n timp a
celor 3 simptome: durere, frison, febr,
icter;
durerea apare:
prima;
brusc;
la nivelul hipocondrului DREPT;

 cu iradiere n:
spate;
umrul DREPT;
uneori n epigastru =semnific de obicei
migrarea calculilor (colici de migrare) ;

frisonul - febra
febra este expresia angiocolitei,
apare la sfritul crizei dureroase sau la
cteva ore dup aceasta.
este precedat de frison prelungit,
intens uneori violent,
accesul febril este de scurt durat.

icterul
apare de obicei brusc;
dup criza dureroas la 24 48 ore ;
este variabil ca intensitate ;
are caracter ondulant cu remisiuni;
constituie cel mai reprezentativ
simptom al litiazei coledociene;
n forma sa tipic este un icter:
- dureros;
- febril;
- cu remisiuni;
- de obicei moderat ca intensitate;

Examenul clinic obiectiv

icterul nsoit de:
urini hipecrome (colurice);
scaune decolorate (acolice);
starea general:
iniial bun;
se altereaz n formele complicate cu
angiocolit persistent;
hepatomegalie moderat, sensibil (ficat
n acordeon) modificarea n raport cu
diminuarea sau cedarea obstruciei;

Complicaii
la nivelul cilor biliare:
angiolitele care genereaz complicaii
grave:
septicemie;
septicopioemie;
oc toxico-septic;
insuficien hepato-renal
(angiocolit uremigen, supuraii la
nivelul parenchimului hepatic;

 oddita;
coledocit;
inclavarea unui calcul n ampula Vater ;
stenoze benigne;
colecistit acut de cauz coledocian,
perforaia;

 la nivelul ficatului:
abscese hepatice;
colangit intrahepatic;
ciroza biliar;
la nivelul pedicului hepatic
pediculit;
hipertensiune portal;
la nivelul pancreasului:
pancreatit acut;
pancreatit cronic satelit;

Diagnostic diferenial se face cu:

hepatit epidemic:
anamneza;
probe de disproteinemie;
probe de citoliz alterate;
chistul hepatic fisurat sau rupt n cile
biliare;

 cancerul de cap de pancreas i de ci

biliare:
icterul se instaleaz insidios;
este progresiv;
fr remisiuni;
fr dureri;
fr fenomene de angiocolit;
vezicul biliar palpabil;

 ampulonul Vaterian:
icterul este variabil;
asociaz anemie;
hemobilie;
semne de impregnare neoplazic;

Tratament
tratamentul litiazei coledociene este
chirurgical;
intervenia chirurgical se execut
dup o pregtire prealabil:
- echilibrare hidroelectrolitic;
- antibiotice;
- vitamina K;
- hepatotrope;
- corectarea anemiei;

Scopul interveniei chirurgicale este:

desfiinarea sursei i rezervorului de
calculi prin COLECISTECTOMIE;
extragerea calculilor din cile biliare
principale = dezobstrucia acesteia ;
asigurarea permeabilitii complete a cii
biliare principale i a fluxului normal de
lichid;
drenajul extern sau intern al cii biliare
principale;

Tipul de intervenie:
colecistectomia pentru desfiinarea sursei
de calculi;
coledocolitotomie dezorbstrucia cilor
biliare principale;
drenajul biliar extern care se realizeaz de
obicei cu tub Kher;
drenajul biliar intern- prin anastomoze bilio
digestive (coledoco-duodeno anastomoz,
coledoco jejuno anastomoz.);

ICTERUL MECANIC
Definiie:
sindromul icteric = expresia clinic a
creterii bilirubinemiei peste 1 2 mg%,
manifestat prin coloraia galben a
tegumentelor i mucoaselor;
icterul mecanic = icterul generat de un
obstacol pe traseul cilor biliare de regul a
celor extrahepatice, cu staz biliar
(colestaz retrograd);

Clasificarea clasic a icterelor:

1. prehepatice
cu bilirubina neconjugat n exces ;
consecutiv unei hiperhemolize=
echivaleaz cu icterele hemelotice ;
2. hepatice sau hepatocelulare
alterarea celulei hepatice cu perturbarea
proceselor enzimatice i a mecanismelor
de secreie excreie;

3. posthepatice
capacitatea de conjugare este normal ;
exist un obstacol n calea scurgerii bilei
n tubul digestiv = icter-obstructiv (icter
retenional, icter mecanic, icter colestatic) ;

Etiologia icterelor mecanice

dup topografia obstacolului icterele
mecanice pot fi:
intrahepatice;
extrahepatice;
dup natura obstacolelor icterele
mecanice pot fi:
benigne;
maligne;
cauza obstacolului poate fi:
congenital;
dobndit;

Icterul mecanic prin leziuni obstructive ale

cilor biliare intrahepatice au drept cauze:
boli congenitale:
ectazii segmentare ale cilor biliare
intrahepatice;
boli tumorale ale cilor biliare
intrahepatice
papilomatoza,
epitelioamele cilor biliare intrahepatice;

 litiaza primitiv i izolat a cilor biliare

intrahepatice;
compresie i invazia cilor biliare
intrahepatice prin:
chisturi;
abcese;
tumori hepatice;
colangita scleroas i colangita supurat;
hepatita cronic colestatic cu
etiopatogenie multifactorial;

Icterul mecanic prin leziuni obstructive ale

cilor biliare extrahepatice:
Obstrucii:
calculii: - migraii din vezicula biliar ;
- autohtone;
parazii:
- chist hidatic hepatic rupt n cile biliare
principale;
- migrai n cile biliare principale din
lumenul intestinal;
- snge;

- corpi strini (postoperator):

fragmente de tub Kehr;
fire de sutur;
- tumori benigne ale cilor biliare
extrahepatice;
- tumori maligne ale cilor biliare
extrahepatice;
- ampulom Vaterian;

Compresiuni:
- colecistit acut litiazic ;
- chist hidatic hepatic;
- bont cistic litiazic;
- cancer de cap de pancreas;
- pancreatit acut,
- pancreatit cronic;
- chist i pseudochist de pancreas;

- adenopatie n pediculul hepatic;

- ulcer post bulbar penetrant n CBP;
- anevrism de arter hepatic;
- Tumori ale organelor adiacente cu
extensie biliar:
-

renale,
retroperitoneale;
gastroduodenale,
colonice,;

Stenoze:
oddita stenozant:
-primitiv;
-secundar;
- stenoza primitiv a cile biliare principale ;
- stenoze postoperatorii ale CBP:
- operaii ale cilor biliare;
- operaii pe stomac;

Malformaii:
- atrezii congenitale ale cile biliare
principale;
- dilataie chistic congenital a cilor
biliare principale;
Fiziopatologie
frecvent icterele mecanice sunt
datorate unor asocieri de cauze:
intra;
extrahepatice;

 obstacolul are o dubl component,

dar cu predominana uneia:
organic;
funcional;
obstacolele pot fi:
pariale frecvent n litiaz ;
totale frecvent n cancer;

 consecine fiziopatologice n amonte de

obstacol sunt:
staza secundar obstacolelor
creterea presiuni n cile biliare (iniial
amortizat de dilatarea cilor biliare
extrahepatice din amonte);
cnd aceasta depete 30 cm ap =>
blocarea funciei de excreie a celulei
hepatice;
retenia pigmenilor i srurilor biliare;
clinic: icter i prurit;

 infecia
mai ales cnd obstacolul este incomplet
(litiaz) => exacerbarea florei microbiene:
germeni de origine hematogen sau
digestiv pot genera angiocolit;
clinic: icter,frison i febr;

 afectarea celulei hepatice

hipertensiunea biliar comprim ramurile
portale din spaiile Kiernan => la
hipertensiune portal iniial funcional apoi
organic:
cnd hipertensiunea biliar crete foarte
mult comprim i ramurile arteriale din
spaiile Kiernan => anoxia hepatocitului;

 consecine fiziopatologice n aval de

obstacol sunt:
absena bilei n tubul digestiv:
permite dezvoltarea anarhic a florei
microbiene intestinale necontrolat de
acizii biliari;
germenii elibereaz endotoxine=> efecte
negative asupra hepatocitelor i
structurilor renale;

 disbacteria i privarea mediului intestinal de

acizi i srurile biliare, digestia i absorbia
sunt perturbate antrennd:
tulburri n digestia grsimilor i
proteinelor = slbire;
malabsorbia vitaminelor liposolubile -D, E,
A;
absorbia insuficient de Vitamina K i
factor VII = tulburri de coagulare ;

Analiza clinic
anamneza
pentru icter hemolitic pledeaz:
subicter pasager;
anemii pasagere;
infecii repetate;

 pentru icter hepatocelular pledeaz:

contact cu icterici;
injecii;
perfuzii;
transfuzii;
intervenii chirurgicale;
intoxicaii alimentare;

 pentru icterul mecanic:

crize dureroase n hipocondrul drept;
episoade icterice pasagere;
operaii (stomac);
tumori maligne operate;

 debutul icterului
n icter hemolitic:
dup un efort fizic;
n icterul hepatocelular precedat de un
sindrom:
dispeptic;
pseudogripal;
reumatoid;

 n icterul mecanic precedat de:

crize dureroase;
febr;
frison;
prurit;

 starea prezent ne ofer elementele de

diagnostic:
nuana icterului:
icter-flavin = icterul hemolitic;
icter-rubin = icterul hepatocelular;
icter-verdin = icterul mecanic;

 ficatul
normal n icterul hemolitic;
moderat mrit, sensibil, rar atroficicter hepatocelular;
mult mrit, regulat, nedureros, uor
ndurat = hepato-megalie de colestazn icter mecanic;

 splina
mult mrit icter hemolitic;
uor mrit icter hepatocelular;
normal icter mecanic;

 vezicula biliar palpabil= semnul

Courvoisier icter mecanic malign;
fecale
hipercolice icter hemolitic;
acolice i hipocolice icter
hepatocelular;
acolie prelungit n icterul mecanic ;

 urina urobilinogen:
prezent n icterul hemolitic;
absent n icterul mecanic (urini
negricioase);

Analiza de laborator
dozarea bilirubinei
predominana fraciei indirecte,
neconjugate - n icterul hemolitic ;
ambele fracii crescute icter
hepatocelular;
creterea fraciei directe icter mecanic ;

 sindrom hematologic:
- anemie, reticulocitoz n icterul
hemolitic;
- leucopenie, limfocitoz i VSH; crescutn icterul mecanic;
probe de disproteinemie
normale icter hemolitic;
pozitive icter hepatocelular;
iniial normal apoi pozitive icter
mecanic;

 sindromul insuficienei hepatocelulare:

absent icter hemolitic;
hipoalbuminemie icter hepatocelular;
albumine normale icter mecanic;
sindromul citolitic:
nesemnificativ crescute icter hemolitic;
transaminazele GPT, GOT cresc mult
icter hepatocelular;
TGP, TGO normale sau moderat crescute
(tardiv) icter mecanic;

 tubajul duodenal:
hipercolie icter hemolitic;
acolie trectoare icter
hepatocelular;
absena bilei n icter mecanic;

 icterele prin leziuni obstructive ale

cilor biliare intrahepatice
pot fi grupate n:
boli congenitale:
ectazii + atrezii ale cilor biliare
segmentare = boala Caroli;
boli tumorale:
papilomatoza i epitelioamele cilor
biliare intrahepatice;

 litiaza primitiv i izolat a cilor biliare

intrahepatice;
compresia i invazia cilor biliare prin:
chisturi;
abscese;
tumori ale ficatului;
colangita scleroas i colangita supurat ;
hepatita cronic colestatic cu
etipatogenie multifactorial;

 ictere prin leziuni obstructive al cilor

biliare extra hepatice
icterul litiazic:
litiaz coledocian de migrare;
litiaz coledocian rezidual;
litiaz coledocian autohton;
litiaz vezicular cu compresiune
extrinsec;

 icterele neoplazice pot fi determinante de

cancer:
al canalului hepatic;
de coledoc;
ampulom Vaterian;
de cap de pancreas;
al veziculei biliare litiazice cu invazia
pediculului hepatic;
litiaza biliar se poate asocia frecvent 18
27% cu cancerul cilor biliare sau al
pancreasului;