STADIALIZAREA

TNM
 DEFINIIE
Sistemul TNM reprezint expresia
extensiei anatomice a bolii neoplazice i
se bazeaz pe definirea a 3 componente:
T extensia tumorii primare;
N absena sau prezena invaziei
ganglionilor limfatici regionali;
M absena sau prezena metastazelor la
distan.
 GENERALITI

Realizat de AJCC The American Joint Committee

on Cancer in prezent editia a 7-a
Identic cu cea dat de UICC International Union
Against Cancer.
Clasificarea TNM se bazeaz pe premisa c
neoplasmele cu aceeai localizare anatomic i
aceeai histologie au acelai model de cretere
i acelai prognostic.
n viitor se vor include n clasificarea cancerelor
markerii biologici i mutaiile genetice; n
prezent acestea sunt considerate elemente
adiionale (suplimentare) i nu n mod necesar
componente ale stadializrii TNM.
 OBIECTIVELE
STADIALIZRII TNM

Selectarea tratamentului adecvat

(primar i adjuvant).
Estimarea prognosticului.
Evaluarea rspunsului la tratament.
Faciliteaz schimburile de informaii
ntre diverse centre de tratament.
Contribuie n cercetarea neoplaziilor
umane.
 REGULI GENERALE DE
CLASIFICARE

Toate cazurile trebuie confirmate

histopatologic pentru a fi stadializate TNM.
n cazul n care nu exist biopsie sau citologie,
tumora poate fi stadializat, dar trebuie
analizat separat i nu trebuie inclus n
analizele statistice de supravietuire.
Se descriu 4 clasificri:
Clinic cTNM / TNM
Patologic pTNM
n cazul recidivei rTNM
La autopsie - aTNM
 CLASIFICAREA CLINIC
cTNM / TNM
Se bazeaz pe date obinute naintea nceperii tratamentului.
Nu se limiteaz la examenul clinic; utilizeaz i metode
paraclinice (ex. imagistic, endoscopie, biopsie, explorare
chirurgical).
Stadiul clinic se desemneaz naintea nceperii oricrui
tatament specific i nu se va modifica ulterior.
Este esenial n selectarea i evaluarea terapiei primare.
Se ncheie dac se decide s nu se efectueze nici un
tratament.
Adenopatie axilara hipercaptanta
la o pacienta cu cancer de san
(RMN)

Cancer de san
T4
 CLASIFICAREA
PATOLOGIC - pTNM
Utilizeaz informaii obinute nainte de
tratament i suplimentate sau modificate de
datele achiziionate n timpul interveniei
chirurgicale i n mod deosebit de
informaiile date de examinarea
histopatologic.
Furnizeaz informaii suplimentare utile
pentru estimarea prognosticului.
Extensia patologic a tumorii primare (pT)
necesit o rezecie larg, astfel nct s
poat fi apreciat cea mai mare categorie de
pT.
 CLASIFICAREA
PATOLOGIC - pTNM
O evaluare complet i adecvat a extensiei n
ganglionii limfatici regionali (pN) necesit
nlturarea unui numr suficient de mare de
ganglioni pentru a aprecia cea mai mare categorie
de pN. Excepie tehnica ganglionului santinel.

Dac analiza histopatologic a ganglionilor excizai

nu deceleaz invazie neoplazic, dar numrul
ganglionilor este mai mic dect cel sugerat util
pentru disecia ganglionar (pentru fiecare localizare
n parte) se consider a fi pN0.
AJCC Cancer Staging Manual 7th
 Stadializarea ganglionilor
limfatici in cancerul uterin

AJCC Cancer Staging Manual 7th ed

AJCC Cancer Staging Atlas 6th ed.

 AJCC Cancer Staging Manual 7th ed.

Stadializarea ganglionilor limfatici in cancerele

cavitatii bucale
 CLASIFICAREA
PATOLOGIC - pTNM
Celulele tumorale izolate (ITC isolated tumor cells)
sunt celule singure sau conglomerate de cteva celule cu
diametrul maxim de 0,2 mm detectate de obicei prin
imunohistochimie.

Prezena ITC n ganglionii limfatici regionali sau la distan

clasificat ca pN0, respectiv pM0.

Depistarea de celule tumorale izolate sau componente celulare

neoplazice prin tehnici non-morfologice (ex. flow-citometria,
PCR) pN0, pM0.

Aceste cazuri trebuie analizate separat i trebuie s aib reguli

speciale de nregistrare n funcie de localizarea anatomic.
 CLASIFICAREA
PATOLOGIC - pTNM
Clasificarea metastazelor la distan poate fi clinic sau
patologic, cnd categoria de T i/sau N ntrunete criteriile
pentru stadializarea patologic.

Multiple metastaze cerebrale (M1BRA) Metastaza cutanata (M1SKI) de la un

cancer ORL
 CLASIFICAREA N
CAZUL RECIDIVEI -
rTNM

Realizat atunci cnd e necesar

continuarea sau reluarea tratamentului
pentru o tumor care a recidivat dup o
perioad liber de boal.
Biopsia de confirmare a recurenei este
util, n msura n care este clinic
posibil, dar nu indispensabil.
 CLASIFICAREA LA
AUTOPSIE - aTNM

Se realizeaz dup moartea

pacientului, n situaia n care
neoplazia nu era evident naintea
morii.
Cuprinde toate informaiile patologice
obinute la momentul morii.
 DEFINIREA T, N, M
TUMORA PRIMAR - T
Tx tumora primar nu poate fi
evaluat.
T0 fr evidena tumorii primare.
Tis carcinom in situ.
T1,2,3,4 creterea mrimii i/sau
invaziei locale a tumorii primare.
 DEFINIREA T, N, M
GANGLIONII LIMFATICI REGIONALI -
N
Nx ganglionii limfatici regionali nu
pot fi evaluai
N0 fr invazie n ganglionii regionali.
N1,2,3 afectarea progresiv a
ganglionilor limfatici
 Not extensia direct a tumorii
primare ntr-un ganglion limfatic este
clasificat ca metastaz limfatic.
- invazia neoplazic a oricrui alt
ganglion limfatic dect cei regionali se
consider metastaz la distan.
 DEFINIREA T, N, M
METASTAZE LA DISTAN M
M0 fr metastaze la distan.
M1 cu metastaze la distan.
Not pentru stadializarea patologic dac s-a
obinut suficient esut pentru a evalua cea mai
mare categorie de T, N - M1 poate fi stabilit clinic
(cM1).

Categoria M1 este ulterior specificat n funcie

de organul afectat ex. PUL, OSS, HEP, BRA, LYM,
MAR, PLE, ADR, SKI, OTH.

Case courtesy of Dr Jeremy Jones, Case courtesy of Dr Sajoscha Sorrentino, Case courtesy of Dr Henry Knipe,
Radiopaedia.org, rID: 6845 Radiopaedia.org, rID: 15132 Radiopaedia.org, rID: 29838
 TIPUL HISTOPATOLOGIC
Reprezint o descriere calitativ a
tumorii n funcie de esutul normal
sau tipul celular cu care se aseamn
cel mai mult (ex. carcinom scuamos,
osteosarcom, colangiocarcinom etc.).
n general util clasificarea
histologic a tumorilor realizat de
WHO (World Health Organisation).
 GRADUL HISTOLOGIC
Este o apreciere calitativ a gradului de
difereniere a tumorii exprimat ca fiind proporia
n care o tumor seamn cu esutul normal de
origine.
Este exprimat numeric G1 G4 (G1 bine
difereniat, G4 nedifereniat).
Utilizat i n cazul altor parametrii predictori legai
de esut gradul nuclear, indicele mitotic.
Gx gradul de difereniere nu poate fi apreciat.
G1 bine difereniat.
G2 moderat difereniat.
G3 slab difereniat.
G4 nedifereniat.
 GRADUL HISTOLOGIC
Sisteme de gradare histologic care s includ gradul nuclear celular
activitatea mitotic n curs de evaluare.
Dac ntr-o tumor exist mai multe grade de difereniere cel mai pu
difereniat este considerat ca fiind gradul histologic al tumorii respectiv
NU se aplic pentru:
carcinoamele tiroidiene
carcinoamele pleoapei
retinoblastoame
tumori testiculare maligne
melanoame cutanate.
Unele tipuri histopatologice prin definiie G4:
carcinoame cu celul mic (indiferent de localizare)
carcinom bronhopulmonar cu celul mare
sarcom Ewing
rabdomiosarcoame ale esuturilor moi
ELEMENTE DE
DESCRIERE A
STADIILOR TNM

Sufixul m
Prefixele y, r, a
Invazia vascular limfatic (L)
Invazia venoas (V)
Tumora rezidual (R)
 Sufixul m
Indic prezena de tumori multiple primare ntr-
un singur organ.
Este notat ntre paranteze T(m)NM ex. T2(m)
sau T2(5).
n cazul tumorilor multiple, simultane ntr-un organ
tumora cu cea mai mare categorie de T este cea
selectat pentru clasificare i stadializare.
Tumori simultane bilaterale n organe pereche
se clasific separat ca tumori independente n
organe diferite.
n unele situaii (ex. neoplasm tiroidian, ovarian,
hepatic) multiplicitatea este un criteriu de
clasificare T.
 Prefixul y
Indic acele situaii n care clasificarea s-a
realizat n timpul sau dup un tratament
multimodal specific iniial.
Se adaug prefixul y la prescurtarea cTNM
sau pTNM ycTNM, ypTNM.
Reprezint extensia tumorii la momentul
examinrii.
NU este o estimare a extensiei bolii naintea
nceperii tratamentului.
Prefixul r
Indic o tumor recurent, dup un interval liber de
boal.
Se prescurteaz rTNM.

Prefixul a
Se folosete atunci cnd stadializarea TNM s-a
realizat la autopsie.
 Invazia vascular
limfatic (L)
Lx invazia vascular limfatic nu
poate fi apreciat.
L0 fr invazie vascular limfatic.
L1 cu invazie vascular limfatic.
 Invazia venoas (V)

Vx invazia venoas nu poate fi

apreciat
V0 fr invazie venoas
V1 cu invazie venoas microscopic
V2 cu invazie venoas macroscopic.
 Tumora rezidual (R)
Indic prezena sau absena tumorii
reziduale dup terminarea tratamentului.
Reflect efectele tratamentului.
Influeneaz modalitatea terapeutic
ulterioar aleas.
Este un puternic factor prognostic.
Rx prezena tumorii reziduale nu poate fi
apreciat.
R0 fr tumor rezidual.
R1 tumor rezidual microscopic.
R2 tumor rezidual macroscopic.
 GRUPAREA PE STADII
Dup stabilirea categoriilor cT, cN, cM i/sau pT, pN, pM
acestea pot fi grupate n stadii.
Att clasificarea TNM, ct i stadiul odat stabilite, nu se
modific.
Stadiile adoptate sunt pe ct posibil omogene n ceea ce
privete supravieuirea.
Dac exist dubiu n ceea ce privete categoria de T, N sau M
se ia n considerare categoria cea mai mic (mai puin
avansat); acelai principiu se aplic i pentru gruparea pe
stadii.
Excepie CIS (carcinom in situ) prin definiie el nu
invadeaz nici o structur a organului care s permit
celulelor neoplazice s disemineze n ganglionii limfatici
regionali sau la distan se noteaz pTis cN0 cM0 stadiul 0.
 EXEMPLIFICARE
NEOPLASMUL COLO-
RECTAL
Clasificarea clinic se bazeaz pe: istoric,
examen clinic, colonoscopie cu biopsie;
pentru evidenierea metastazelor la distan
investigaii suplimentare: radiografie
pulmonar, CT abdominal, ecografie
abdominal, PET.
Clasificarea patologic dup intervenia
chirurgical i analiza anatomopatologic a
piesei rezecate.
Categoria T

Tx tumora primar nu poate fi evaluat.

T0 fr evidena tumorii primare.
Tis carcinom in situ: intraepitelial sau cu invazia
laminei propria.
T1 tumora invadeaz submucoasa.
T2 tumora invadeaz musculara proprie.
T3 tumora invadeaz subseroasa sau esuturile
pericolice sau perirectale neacoperite de peritoneu.
T4a tumora invadeaz direct suprafata
peritoneului visceral.
T4b-tumora invadeaza direct alte organe sau
structuri
Categoria N
Nx invazia ganglionilor limfatici regionali nu poate
fi apreciat.
N0 fr afectarea ganglionilor limfatici regionali.
N1 metastaze n 1-3 ggl. limfatici regionali.
N2 metastaze n 4 ggl. limfatici regionali.

Categoria M
M0 fr metastaze la distan.
M1a cu metastaze la distan, limitate la un sg
organ sau regiune
M1b - cu metastaze la distan, la >1 organ sau in
peritoneu
Clasificare pe stadii

Stadiul 0 Tis N0 M0
Stadiul I T1 N0 M0, T2 N0 M0
Stadiul IIA T3 N0 M0
Stadiul IIB T4a N0 M0
Stadiul IIC T4bN0M0
Stadiul IIIA T1-T2 N1 M0, T1N2aM0
Stadiul IIIB T3-T4 N1 M0, T2-T3N2aM0, T1-T2N2bM0
Stadiul IIIC orice T4aN2aM0, T3-T4aN2bM0, T4bN1-
N2M0
Stadiul IVA orice T, orice N, M1a
Stadiul IVB orice T, orice N, M1b
Tipul histopatologic - nu se aplic sarcoamelor,
limfoamelor sau tumorilor carcinoide

Adenocarcinom in situ
Adenocarcinom
Carcinom medular
Carcinom mucinos (tipul coloid)
Carcinom cu celule n inel de pecete
Carcinom epidermoid
Carcinom adenoscuamos
Carcinom cu celul mic
Carcinom nedifereniat.
Gradul histologic

Gx gradul de difereniere nu poate fi apreciat.

G1 bine difereniat.
G2 moderat difereniat.
G3 slab difereniat.
G4 nedifereniat.

Tumora rezidual

R0 rezecie complet, margini negative, fr tumor

rezidual dup rezecie.
R1 rezecie incomplet, margini pozitive, tumor
microscopic rezidual dup rezecia tumorii macroscopice.
R2 rezecie incomplet, margini pozitive sau tumor
rezidual macroscopic dup rezecie.
Reconstructie CT pentru Cancer rectal evidentiat la PET/CT
imaginea endoluminala a unei
tumori rectale

Imaginea unei
tumori rectale
submucoase
evidentiata prin
ecografie