1.4.

Examenul abdomenului

Simptomatologia
1.Durerea abdominal
Durerea de origine visceral are o proiecie la suprafaa
abdomenului legat de sediul anatomic al organului
respectiv. La descrierea durerii se iau n considerare
urmtorii parametri:
modul de debut - brusc sau insidios,
durata durerii - persistent, recurent sau intermitent
localizarea durerii la debut i schimbarea topografiei n
timp; dac este superficial sau profund
caracterul durerii colicativ, junghi, arsur, jen
iradierea are importan semiologic putnd indica
organul cauzator; de exemplu: durerea din colica biliar
localizat n hipocondrul drept iradiaz la baza
hemitoracelui drept i umrul drept; durerea din
pancreatita acut este localizat n epigastru i
periombilical i iradiaz n bar spre hipocondrul drept
i stng
 intensitatea durerii, dei depinde de gradul de
percepie al fiecrui individ poate fi durere
colicativ insuportabil, atroce ca o lovitur de
cuit din volvulus sau perforaii
cauze de apariie sau intensificare a durerii
consum de grsimi, maionez n colica biliar;
grsimi i alcool n pancreatita acut; lichide acide
i condimente n ulcerul gastroduodenal
condiii de reducere a durerii sau dispariie
durerea din ulcerul duodenal cedeaz la
alimentaie sau medicamente alcalinizante; din
colica biliar, la antispastice i antalgice
simptome de nsoire ale durerii pot ajuta n
precizarea cauzei durerii; n colica biliar: greuri,
vrsturi bilioase, balonri; febr sau icter n
litiaza biliar, angiocolecistit; durerea nsoit de
febr i scaune diareice n enterocolitele acute
 Topografia abdominal
In vederea localizrii durerii i efecturii corelaiei cu
organele abdominale se poate face o mprire topografic
orientativ.
Imprirea abdomenului n patru zone se face ducnd
dou linii care trec prin ombilic; una vertical care unete
xifoidul cu simfiza pubian i una orizontal. Rezult patru
zone, dou superioare, stnga, dreapta i dou inferioare,
stnga, dreapta.
Pentru o localizare i mai precis se poate mpri
abdomenul n nou zone topografice ducnd dou linii
verticale, care trec prin mijlocul claviculelor i dou linii
orizontale; una care trece sub rebordul costal i alta, care
unete spinele iliace anterosuperioare. Ca urmare, rezult
nou zone: superior, hipocondrul drept i stng i
epigastrul; flancul drept i stng i mezogastrul i fosa iliac
dreapt i stng i hipogastrul.
 Corelaii anatomice prin plasarea
organelor n cele nou regiuni:

hipocondrul drept: lob drept hepatic, colecist,

duoden, unghiul colic drept, glanda suprarenal
dreapt, rinichiul drept
epigastru: pilor, duoden, pancreas, lob hepatic
stng,
hipocondrul stng: stomac, splin, coada
pancreasului, unghiul colic stng, rinichi stng,
glanda suprarenal stng
flancul drept: colon ascendent, rinichi drept,
duoden, jejun
mezogastru (periombilical): epiplon, mezenter,
duoden, jejun, ileon, aorta abdominal
 flancul stng: colon descendent, jejun, ileon,
rinichi stng
fosa iliac dreapt: apendice i cec, poriunea
terminal a ileonului, ureter drept, ovar drept,
la femei, cordon spermatic drept, la brbai
hipogastru: ileon, vezic urinar, uter (F),
prostat (B)
fosa iliac stng: colonul sigmoid, ureter
stng, ovar stng (F), cordon spermatic
stng(B)
 Cauze ale durerii:
durere n zona hipocondrului drept:
cauze abdominale: ulcer duodenal,
colecistit, litiaz biliar, hepatite acute,
ficat de staz, diverticuloz;
cauze extraabdominale pneumonie
bazal dreapt, colic renal dreapt

durere n zona hipocondrului stng:

- cauze abdominale: ruptur splenic,
perisplenit, pancreatit cronic, perforaie
de colon, colit spastic, anevrism aortic;
- cauze extraabdominale: pneumonie
bazal stng, colic renal stng
 durere n zona epigastric i
mezogastric:
- gastrite acute i cronice
- ulcer gastric
- pancreatit acut i cronic
- tromboz mezenteric
- anevrism aortic
- apendicit acut la debut
 Durere n zona fosei iliace drepte:
- cauze abdominale: apendicit, diverticulit
Meckel, ileit regional, perforaie de cec;
- alte cauze: salpingite, anexit dreapt,
ruptur de chist ovarian drept, sarcin
ectopic rupt, litiaz renoureteral dreapt
Durere n zona fosei iliace stngi:
- cauze abdominale: hernie strangulat,
ileit regional, colit ulceroas, perforaie
de colon, neoplasm de colon;
- alte cauze: anexit stng, salpingit
stng, ruptur sau torsiune de chist
ovarian stng, sarcin ectopic rupt, litiaz
renoureteral stng
 Inspecia abdomenului

Inspecia static a abdomenului va

urmri:
A. Forma abdomenului:
- poate diferi n funcie de vrst i de sex.
La copii, abdomenul este globulos, la aduli
este suplu iar la vrstnici volumul crete; la
multipare, abdomenul este de obicei mrit
de volum.
Din punct de vedere patologic inspecia
poate decela bombri sau escavri generale
sau segmentare.
 a. Bombarea abdomenului n totalitate

la obezi prin depunerea grsimii n peretele

abdominal, mezenter i epiplon
n revrsate peritoneale (ascit) abdomenul
are un aspect globulos, destins de volum;
n ascitele cu cantitate mare, abdomenul
este tipic, de batracian, destins pe flancuri
cu circulaie colateral i tergerea cicatricei
ombilicale;
n ascitele cu cantitate mic, acesta este
uor destins pe flancuri n decubit dorsal;
ascita poate apare n caz de ciroz hepatic
cu hipertensiune portal, anasarc
(insuficien cardiac decompensat,
sindrom nefrotic, sindrom carenial major),
peritonit
 n pneumoperitoneu: provocat n
scop diagnostic sau terapeutic; n
perforaiile unor organe cavitare
(intestin, stomac)
n ocluzia intestinal datorit
distensiei anselor intestinale
deasupra de obstacol
n chist ovarian gigant
sarcin
 b.Bombarea regional a
abdomenului
Determin asimetria acestuia astfel:

la nivelul hipocondrului drept: hepatomegalie

macronodular n caz de cancer hepatic primar sau
metastatic, chist hidatic hepatic, abces hepatic,
adenociroz, hepatomegalie de staz, hidrops
vezicular (n icter mecanic, semnul Courvoisier-
Terrier)
la nivelul epigastrului: dilataia acut a stomacului,
stenoz piloric, tumori gastrice, pancreatice sau
ale lobului hepatic stng
la nivelul hipocondrului stng: splenomegalie
gigant (leucemii, limfoame, tumor splenic, abces
splenic, ciroze splenomegalice, tezaurismoze)
 la nivelul mezogastrului: hernie
ombilical, eventraii postoperatorii
la nivelul flancurilor: tumori ale
colonului ascendent sau descendent
(rar), rinichi polichistic,
hidropionefroz, ptoz renal
la nivelul hipogastrului: sarcin,
tumori uterine benigne sau
maligne, glob vezical, tumori
vezicale (rar), tumori de prostat
 Examinarea n ortostatism
a. Poate evidenia bombarea abdomenului inferior
(abdomen n desag): la persoane slabe cu
visceroptoz, femei multipare, ascit n cantitate
mic.
b. Escavarea abdomenului n totalitate determin
aspectul de abdomen scafoid i apare n: stri de
denutriie excesiv (stenoz esofagian sau
piloric avansate, inaniie, neoplasme n stadiul
final); peritonite acute (aspect de abdomen de
lemn prin contractura muscular).
c Escavarea parial a abdomenului apare la femeile
multipare i la persoanele cu visceroptoz.
 B.Aspectul tegumentelor
abdominale
Inspecia abdomenului poate reliefa:
culoarea tegumentelor, care poate fi subicteric sau
icteric n ciroze hepatice, hepatite acute i cronice,
insuficiene cardiace globale
prezena vergeturilor aprute prin ruperea fibrelor
elastice i musculare din derm la femei multipare
(aspect sidefiu), sindromul Cushing (aspect roietic)
circulaie colateral abdominal de tip cavo-cav
(dispus pe flancuri) sau porto-cav (cap de meduz,
dispus periombilical i mezogastru) n ciroze
hepatice
erupii la nivelul abdomenului: echimoze pe flancuri
(semnul Grey Turner) n pancreatita acut,
hemoperitoneu i echimoze periombilicale
prezena cicatricilor postoperatorii
C.Aspectul cicatricei ombilicale

-absena ei n caz de excizie chirurgical

cicatrice ombilical nfundat n anasarc,
ascite
bombarea cicatricei ombilicale n caz de
ascit voluminoas
D.Pulsaiile la nivelul abdomenului

pulsaiile aortei abdominale: la

persoane slabe, n hipertiroidism, n
insuficiena aortic, anevrism de
aort
pulsaiile ficatului: insuficiena
tricuspidian, insuficiena aortic
pulsaiile n epigastru: semnul
Harzer (HVD)
 Inspecia dinamic a
abdomenului
Micrile respiratorii pot fi observate la
nivelul peretelui abdominal superior care se
destinde n inspir. Acestea pot fi diminuate
sau absente n caz de ascit, meteorism,
peritonit.
Micrile peristaltice pot fi observate la
persoane slabe, iar patologic, aceste micri
sunt amplificate n caz de ocluzie intestinal
n faza incipient, stenoz piloric, stenoze
intestinale (sindromul Kenig).
 Palparea abdomenului
Este metoda cea mai important pentru
examenul clinic al abdomenului deoarece
deceleaz modificri ale peretelui, ale
coninutului abdominal i modificri ale
durerii provocate.
Palparea se face cu pacientul n decubit
dorsal, relaxat, cu membrele inferioare uor
flectate i examinatorul plasat n dreapta
pacientului.
Palparea se poate face monomanual sau
bimanual.
 Palparea superficial se face
pentru aprecierea calitii
tegumentelor, a cldurii, sensibilitii
precum i calitii esutului celular
subcutanat, muchilor, peritoneului
parietal.
 Palparea profund se realizeaz prin aplicarea
palmei pe peretele abdominal, crend presiune
progresiv, n timp ce pacientul respir obinuit sau
palpare prin alunecare, n care se ptrunde iniial cu
vrful degetelor, deprimnd progresiv peretele,
pacientul fiind rugat s inspire lent i adnc, mna
examinatorului alunecnd n profunzime, odat cu
micarea peretelui abdominal care se ridic n cursul
inspirului. Este indicat ca palparea s se efectueze cu
blndee i s se nceap din zona ct mai ndeprtat
de regiunea dureroas. Ea se poate executa ordonat
n sens orar sau antiorar. De obicei se ncepe palparea
din fosa iliac stng urmrind succesiv zonele
topografice: flanc stng, hipocondrul stng, epigastru,
hipocondrul drept, flanc i fosa iliac dreapt,
hipogastru, mezogastru.
 Palparea esutului celular subcutanat poate
pune n eviden lipoame, formaiuni
tumorale, procese inflamatorii superficiale
uneori supraiacente organelor interesate
(abces hepatic cu reacie superficial).
Hiperestezia cutanat este un semn
important n decelarea iritaiei peritoneale
n fazele incipiente ale peritonitei acute prin
inflamaia unui organ abdominal (apendicit
acut, colecistit, ulcer perforat). Punerea
ei n eviden se face plimbnd degetele
foarte fin la suprafaa tegumentelor.
 Palparea musculaturii peretelui apreciaz
gradul ei de dezvoltare, prezena de puncte
herniare sau tumori. In cazul prezenei de
hiperestezie se poate constata i
contractura muscular concomitent, semn
denumit aprare muscular ce apare n
peritonite. In cazul n care contractura
muscular este generalizat, peretele
abdominal este rigid ca o scndur i poart
denumirea de abdomen de lemn.
 Palparea profund urmrete trei
obiective:

Aprecierea dimensiunii organelor

abdominale palpabile
Delimitarea unor formaiuni tumorale
Aprecierea durerii provocate prin
determinarea punctelor dureroase
 In cazul decelrii unei formaiuni
tumorale se va descrie:

Localizare topografic
Forma
Mrimea (in cm)
Mobilitatea (prezena sau nu a
aderenelor la planurile superficiale
sau profunde)
Consistena
Sensibilitatea
Participarea la micrile respiratorii
 In cazul prezenei de ascit se impune
efectuarea a dou metode de
examinare:
Semnul valului: examinatorul plaseaz faa palmar a
unei mini la nivelul unui flanc, iar cu degetele celeilalte
mini execut percuii ritmice n cellalt flanc; unda de
percuie transmis prin intermediul lichidului de ascit va fi
simit sub form de und sau val n partea opus (pentru a
diferenia acest tip de unde de cele care se nasc prin
transmisia unui perete abdominal destins poate fi rugat
pacientul sau un alt ajutor s plaseze marginea cubital a
unei mini pe linia median, exercitnd o uoar presiune)
Palparea prin balotare: se utilizeaz n cazurile n care se
palpeaz o formaiune tumoral ntr-un abdomen destins
prin prezena de ascit. Manevra se efectueaz prin
presiune brusc pe formaiunea tumoral (ficat, splin) care
se cufund n lichid, revenind imediat n poziia iniial -
semnul cubului de ghea ntr-un butoi cu ap.
 Aprecierea durerii provocate se face
prin intermediul examinrii punctelor
dureroase abdominale sau prin
intermediul unor manevre de
provocare a durerii.
Punctele dureroase abdominale
sunt: solar, epigastric, colecistic,
piloric, apendiculare, renoureterale i
sunt uneori semnificative n afectarea
organelor respective.
 Punctele dureroase abdominale

punctul subxifoidian, situat imediat sub

apendicele xifoid, sensibil n afeciuni ale
cardiei, esofagului inferior, fornixului gastric;
punctul epigastric, n treimea superioar a
acestei linii, sensibil n afeciunile stomacului;
punctul solar este situat n treimea
inferioar, pe lina median, xifo-ombilical,
sensibil n boli gastrice dar i n toate
afeciunile pelvine, fiind centrul nervos cel
mai important din abdomen;
 punctul colecistic, pe linia medio-clavicular, la
locul de intersecie cu rebordul costal drept sau la
intersecia coastei a 10-a cu marginea dreptului
abdominal, sensibil n afeciunile hepatobiliare,
unghiului hepatic al colonului, pleurei diafragmatice,
pielocaliceal renal drept;
punctul piloric, pe bisectoarea care mparte
triunghiul realizat ntre linia median cu linia care
unete ombilicul cu linia axilar anterior, la 2 cm n
sus; aceast zon mai poart numele de zona
pancreatico-coledocian, fiind locul de proiecie al
colecistului i capului de pancreas (frecvent locul de
palpare al hidropsului vezicular sau al tumorii de cap
de pancreas, semnul lui Courvoisier);
 punctele apendiculare sunt n numr de
trei: punctul Mc Burney, localizat n treimea
superioar pe linia care unete ombilicul cu
spina antero-superioar dreapt; punctul
Moriss, localizat n treimea inferioar a
acestei linii i punctul Lanz, n treimea
extern a liniei care unete cele dou spine
antero-superioare. Prin unirea celor trei
puncte rezult un triunghi, triunghiul lui
Iacobovici, dureros n caz de afeciuni
apendiculare dar i n afeciuni anexiale
(flirtul apendiculo-ovarian)
 Manevrele de provocare

punctele mezenterice sau

paraombilicale, situate la intersecia
liniei ombilicale cu marginea drepilor
abdominali, sensibile n
enterocolopatii, afeciuni ale
mezenterului;
 Manevrele de provocare

Manevra Blumberg mna examinatorului

efectueaz o presiune din ce n ce mai
puternic n profunzime, dup care este
ridicat brusc (cu prevenirea pacientului n
prealabil); n momentul ridicrii se produce o
durere vie determinat de iritaia peritoneal
Manevra Rowsing comprim colonul
descendent i transvers n sens antiperistaltic
obinnd o durere vie la distensia cecului i
apendicelui semn de apendicit acut
 Manevra ileopsoasului - const n plasarea
minii examinatorului n fosa iliac dreapt
(zona cecoapendicular) pacientul fiind
invitat s ridice membrul inferior drept ntins
la 90 fa de planul trunchiului; n momentul
ridicrii piciorului apare o durere vie la nivelul
zonei apendiculare
Manevra Murphy const n plasarea minii
examinatorului n zona colecistocoledocian
sub rebordul costal pe linia medioclavicular;
invitnd bolnavul s inspire adnc, n
momentul mpingerii colecistului n mna
examinatorului se provoac o durere vie
 Tueul rectal - completeaz
examenul clinic al abdomenului. Prin
el se apreciaz mrimea ampulei
rectale, starea pereilor, prezena de
tumori benigne sau maligne,
sensibilitatea fundului de sac
Douglas.
 Percuia abdomenului

Percuia completeaz ceea ce examinatorul a

decelat prin inspecie i palpare, stabilind
dimensiunea, consistena organelor
abdominale, prezena de lichid sau aer n
abdomen, prezena de formaiuni tumorale.
In urma percuiei se pot obine zone de
timpanism, la nivelul stomacului i anselor
intestinale i zone de matitate, la nivelul
organelor i a formaiunilor tumorale, precum
i n caz de lichid liber n abdomen (ascit).
Percuia se poate face n dou moduri:

Pornind de la punctul cel mai nalt al abdomenului

spre zonele inferioare (sub form de raze de
soare). Cel mai frecvent se pornete din epigastru
i se obine o matitate cu concavitatea n sus.
Pentru demonstrarea prezenei de lichid liber se
poate invita pacientul s stea n decubit lateral
drept sau stng, se repet percuia n acelai mod
i se constat prezena unei matiti cu linia
superioar orizontal.
Percuia maselor abdominale solide din
abdomenul inferior constat prezena unei
matiti cu concavitatea n jos (glob vezical,
sarcin, chist ovarian, tumor ovarian).
 Percuia n ascit se face cu pacientul n
clinostatism, cu picioarele flectate, pornind din
punctul cel mai nalt, pe linii imaginare, ca i
razele de soare, decelnd locul de separare ntre
timpanism i matitate. Linia care unete punctele
gsite este o linie cu concavitatea n sus.
Pentru a demonstra prezena lichidului liber n
cavitatea abdominal, care e deplasabil, se pune
pacientul pe o parte i se repet manevra de
percuie n acelai mod. Se obine o linie de
demarcaie ntre timpanism i matitate, dar
dreapt.
 Manevra clapotajului este
utilizat dimineaa, pe nemncate, la
bolnavii cu suspiciunea de stenoz
piloric. Aceasta const n efectuarea
de secuze scurte date cu pulpa
degetelor la nivelul epigastrului, care
n caz de stenoz pun n eviden,
prezena de zgomote hidroaerice.
 Ascultaia abdomenului

In mod normal, ascultaia abdomenului cu stetoscopul

pune n eviden prezena unor zgomote hidroaerice
date de peristaltica intestinal.
Diminuarea peristalticii intestinale apare n peritonita
acut, mergnd pn la dispariie n ileus paralitic i
dinamic (silentio abdominal).
Intensificarea peristalticii intestinale apare n
gastroenterite, faza iniial a ocluziei (semnul Kenig).
Tot la ascultaia abdomenului se poate auzi un suflu
sistolic n zona supraombilical, n caz de anevrism de
aort abdominal i un suflu sistolic n hipocondrul
drept sau stng, n caz de stenoz de arter renal.
 Examene paraclinice
1.Puncia abdominal (paracenteza) se utilizeaz n
scop de diagnostic sau terapeutic
Tehnica pacientul se afl n decubit dorsal, puncia
efectundu-se pe linia care unete spina iliac
anterosuperioar stng i ombilic, la unirea treimii
medii cu cea extern; dup asepsia tegumentelor se
face anestezia peretelui abdominal cu xilin 1%,
dup care se introduce un ac ataat la un tub de
plastic. Se recolteaz lichid pentru examen citologic,
bacteriologic i pentru reacia Rivalta. Dup
terminarea evacurii lichidului (care n revrsate
abundente poate ajunge ntre 5 pn la maxim 10-
12 litri) se retrage acul, masnd locul punciei pentru
evitarea formrii traseelor fistuloase; se panseaz
steril i bolnavul rmne cteva ore la pat.
 Ecografia i eco- Doppler este metoda
prin care se confirm
Dimensiunea i forma organelor abdominale
Prezena ascitei
Prezena pneumoperitoneului
Formaiuni solide (sarcin, tumori, abcese); lichide
(chiste, vezic urinar destins, colecist destins)
Stenoza piloric
Infarctul mezenteric
Anevrism de aort
Litiaza biliar
Litiaza renal
Ocluzia intestinal
 3. Examenul radiologic

Explorarea radiologic a abdomenului pe

gol este deosebit de util n:
n ocluzia intestinal, ansele intestinale
dilatate dau imagini hidroaerice n cuiburi
de rndunic sau tuburi de org
n perforaia unui organ cavitar apare
prezena aerului sub cupolele
diafragmatice ca dou semilune n
ortostatism sau dispuse periombilical n
decubit dorsal
 4.Tomografia computerizat i
rezonana magnetic nuclear

Completeaz examenul radiologic

i mai ales ecografia, putnd depista
i preciza formaiuni abdominale care
nu pot fi palpabile, precum i
metastazele de organ.
 5. Laparoscopia

- o metod invaziv prin care, cu

ajutorul laparoscopului se poate
vizualiza suprafaa unor organe mai
ales n vederea punciilor bioptice
dirijate.
- prin laparoscopie pot fi efectuate
intervenii chirurgicale de tipul
colecistectomiei, splenectomiei, etc.
 6.Rectosigmoidoscopia i
colonoscopia

Metode invazive care se utilizeaz n

caz de suspiciune de tumori
rectosigmoidiene, n acest caz
completate cu biopsie.
 1.5. Esofagul
Anamneza are importan pentru unele boli
privind AHC i cele personale.
AHC: prezena de neoplasm esofagian n familie,
diverticuli sau polipi esofagieni.
APP: - consum cronic de toxice: tutun,
cafea,etc.
- ingestia de substane caustice, voluntar
sau involuntar
- infecii generale sau specifice
- asocierea de alte boli cu posibil
interesare esofagian: ciroza hepatic, SD
- traumatisme recente
Simptomatologie clinic:
Semne subiective: - disfagia, durerea esofagian,
regurgitaiile, alte semne.
Disfagia: reprezint progresiunea dificil a
alimentelor, lichide sau solide de-a lungul
esofagului. Ea poate fi:
intermitent: n hernii hiatale, diverticuli esofagieni
continu: esofagite, neoplasm esofagian
Din punct de vedere al instalrii disfagia poate fi:
acut: spasm esofagian, esofagite acute (postcaustice)
cronic: tulburri de motilitate, neoplasm
esofagian
 Avnd n vedere c deglutiia se
desfoar n trei etape: transferul
alimentelor din gur n esofag, transportul
lor de-a lungul esofagului i evacuarea lor
n stomac, disfagia se poate instala
datorit afectrii celor trei nivele:
de transfer oro-faringian procese inflamatorii
de la acest nivel, diverticul Zenker
de transport: n obstrucii esofagiene:
funcionale, organice, prin compresiuni externe
de evacuare funcionale (spasm), organice
(stenoz de cardia), obstrucii la nivelul
sfincterului esofagian inferior
 Avnd n vedere c deglutiia se
desfoar n trei etape: transferul
alimentelor din gur n esofag, transportul
lor de-a lungul esofagului i evacuarea lor
n stomac, disfagia se poate instala
datorit afectrii celor trei nivele:
de transfer oro-faringian procese inflamatorii
de la acest nivel, diverticul Zenker
de transport: n obstrucii esofagiene:
funcionale, organice, prin compresiuni externe
de evacuare funcionale (spasm), organice
(stenoz de cardia), obstrucii la nivelul
sfincterului esofagian inferior
Durerea esofagian se poate
prezenta sub 3 forme:
odinofagie: durere la deglutiie
apare n procese inflamatorii locale
tulburri neuro-musculare
pirozis: arsuri retrosternale
apare n esofagita de reflux, ulcerul
duodenal, hernia hiatal, alte esofagite
 durere retrosternal: are caracter de junghi
sau ghear, uneori apare ca o senzaie de jen
dureroas; Caracterele tipice care o
difereniaz de alte dureri retrosternale:
iradiaz n gt i umeri
este influenat de ingestia de alimente
poate persista ca o durere surd dup puseul acut
nu are relaie cu efortul fizic
uneori apare ca o foame dureroas care trezete
pacientul din somn i se linitete la ingestia de
alimente sau la antiacide
de obicei este acompaniat de alte semne digestive
 Regurgitaia reprezint revenirea alimentelor n
cavitatea bucal, la scurt timp dup ingestia lor, fr
efort de vrstur
Poate fi:
imediat, dup ingestie, n stenose esofagiene nalte
(cancer esofagian stenozant, stenoz post caustic)
tardiv, n stenoze joase de esofag de aceleai
etiologii, megaesofag, diverticuli esofagieni
n cantitate mic, n obstrucii nalte sau boli la debut
n cantitate mai mare, n diverticuli esofagieni,
megaesofag
 Regurgitaia reprezint revenirea alimentelor n
cavitatea bucal, la scurt timp dup ingestia lor, fr
efort de vrstur
Poate fi:
imediat, dup ingestie, n stenose esofagiene nalte
(cancer esofagian stenozant, stenoz post caustic)
tardiv, n stenoze joase de esofag de aceleai
etiologii, megaesofag, diverticuli esofagieni
n cantitate mic, n obstrucii nalte sau boli la debut
n cantitate mai mare, n diverticuli esofagieni,
megaesofag
Sindroamele esofagiene:
Sindromul esofagian: apare n majoritatea
afeciunilor esofagiene i cuprinde triada:
disfagie, durere esofagian, regurgitaie
(DDR)
Sindromul de perforaie esofagian :
apare rar, mai frecvent post traumatic sau
prin ulcer perforat de esofag. Clinic poate
apare: dispnee, febr, emfizem subcutanat.
Sindromul neoplazic esofagian are
semne generale tipice paraneoplazice,
precum i semne de tipul sindromului
esofagian la care se adaug hemoragii
(oculte sau hematemez).
 1.6. STOMACUL i
DUODENUL
Anamneza

AHC:
ulcer gastro-duodenal
neoplasm gastric
polipi gastrici
 APP:
afeciuni gastro-duodenale n antecedente: duodenit,
gastrit, ulcer
alte asocieri morbide favorizante: afeciuni cronice
hepatice (ciroza hepatic), insuficiena cardiac
congestiv, insuficiena renal cronic, sindromul
Zollinger Elisson, cord pulmonar cronic, etc.
consum cronic de medicamente: steroizi,
antiinflamatoare nesteroidiene, antibiotice, etc.
consum cronic de substane iritante: alcool, alimente
acide, iritante de tipul tutunului
ingestia de substane caustice
profilul alimentar, ritmul de alimentaie, orar
activitate stressant
 Simptome subiective:
Durerea abdominal :
Debut : acut sau cronic
Localizare: frecvent epigastric sau n hipocondrul drept
Intensitate: sub form de jen, foame dureroas, pn
la colicativ
Iradiere: apare doar n ulcerul perforat, cu iradiere
transfixiant n spate
Periodicitate: apare mai ales primvara i toamna
Ritmicitate: se refer la relaia apariiei durerii cu
ingestia de alimente i difer la cele dou localizri:
n ulcerul gastric durerea apare precoce, la 1-2 ore
dup ingestia alimentar i aceasta declaneaz chiar
durerea
n ulcerul duodenal: apare tardiv, la 3-4 ore
postalimentar iar alimentaia calmeaz durerea; este
caracteristic durerea nocturn sub form de foame
dureroas (datorit hipersecreiei acide crescute
nocturn).
 Greurile i vrsturile
Apar de obicei mpreun, dar nu obligator.
Urmrim:
Frecvena: rare, frecvente sau incoercibile
Cantitatea: moderat n ulcere sau masiv, n stenoza
piloric.
Mirosul: de aceton, n DZ; de amoniac, n gastrita
uremic; de alcool, n gastrita etanolic; fecaloid, n fistule
ileo-colice sau volvulus.
Aspectul hemoragic: poate fi cu snge rou, n ruptura de
varice esofagiene sau frecvent de tip snge digerat (n za
de cafea), n gastrite erozive, ulcer gastro-duodenal,
polipoza gastric, neoplasme gastrice, etc.
In general, greurile i vrsturile sunt caracteristice
pentru afeciunile gastro-duodenale dar nu
patognomonice. Ele pot s apar i n alte contexte i
afeciuni: sarcin, boli metabolice (DZ, porfirie); boli
nervoase (migren, encefalite, meningite, HIC); boli renale
(IRC, colica renal); boli cardiace (IMA, HTA); boli psihice,
etc.
 Anorexia apare frecvent precedat de inapeten.
Ea poate fi de tip voluntar, cnd se dorete o cur
de slbire sau poate fi fals, datorit intensificrii
durerii post alimentar.
Apare involuntar n gastrite, ulcer gastric,
neoplasm gastric.
Anorexia selectiv este tipic descris la pacienii
cu neoplasm gastric.
4. Scderea ponderal poate fi uoar (80%
din greutatea ideal), moderat (80-65%), i sever
(sub 65%) i apare n toate afeciunile gastro-
duodenale. Este important a se ti intervalul de
timp n care s-a produs slbirea i dac ea a aprut
n condiiile unei alimentaii normale.
 5. Eructaiile apar frecvent n
ulcerul duodenal.
6. Aerofagia apare mai fecvent la
pacienii cu gastrite cronice dar i la
ulcerul duodenal.
7. Saietatea precoce apare n ulcere
gastrice i gastrite acute.
8. Alte semne digestive pot fi:
bulimia, polifagia, hiperoxia, paraorexia
apar mai ales n boli psihice.
 Examenul obiectiv
Inspecia poate evidenia rar bombri n
epigastru, mai ales n tumori gigante gastrice sau
peristaltic accentuat n caz de stenoze pilorice.
Palparea - superficial i mai ales profund
pun n eviden accentuarea durerii epigastrice.
palparea punctelor abdominale dureroase: epigastric,
colecistic, duodenal, piloric, pancreatic au relevan n
anumite contexte clinice.
efectuarea manevrei clapotajului are importan clinic
atunci cnd apar i alte semne de stenoz piloric
(antecedente de ulcer duodenal, vrsturi alimentare n
cantitate mare cu alimente ingerate cu peste 2 zile )
 Percuia: nu are valoare
semnificativ dect n prezena unor
tumori.
Ascultaia se poate efectua cel mult
dimineaa pe nemncate la pacienii
cu suspiciune de stenoz piloric i
se face folosind stetoscopul pentru a
imprima secuze n epigastru.
 1.7. SINDROAME DIGESTIVE

Sindromul dispeptic
Hiperstenic de tip ulceros
greuri
dureri de tip ulceros, epigastrice, calmate
de alcaline sau
alimente, prezentnd ritmicitatea i
periodicitatea tipic bolii ulceroase
pirozis
eructaii
vrsturi matinale
constipaie
Hipostenic de tip gastrititic (gastrite
cronice, neoplasm gastric, hernie
hiatal)
jen dureroas postalimentar
vrsturi
greuri
saietate precoce
inapeten
eructaii
balonri postprandiale
regurgitri
Organic (caracteristic fiecrui
organ):

sindrom dispeptic esofagian

sindrom dispeptic ulceros
sindrom dispeptic colecistic (biliar)
 Funcional:
s. dispeptic de tip ulceros
s. dispeptic de tip reflux gastro-
esofagian
s. de dismotilitate, de tip hipostenic
s. dispeptic gazos: eructaii
postprandiale, balonri
s. dispeptic nespecific
 Hemoragia digestiv
superioar (HDS)
Reprezint sindromul clinic manifestat prin pierderea de
snge de la nivelul tractului digestiv superior.
Cauzele HDS:
digestive:
esofag (ruptura de varice esofagiene, ulcer esofagian,
tumori esofagiene, sindrom Mallory-Weiss)
gastro-duodenale (ulcer gastric sau duodenal, cancer
gastric, gastrite acute hemoragice)
hepatice (ciroza hepatic cu HTP, gastropatie portal)
extradigestive:
hematologice: purpura trombocitopenic imun, alte
sindroame hemoragice, CID, leucemii acute i cronice, etc
afeciuni sistemice: periarterita nodoas, LED, amiloidoza
secundar unor medicaii: corticoizi, aspirin,
anticoagulante
afeciuni vasculare congenitale: teleangiectazia ereditar,
hemangioame cavernoase
 Manifestri clinice:

Hematemeza - eliminarea pe gur a

sngelui din tractul digestiv superior i
poate fi sub form de snge rou, cnd
hemoragia este mare i rapid, neavnd
timp s se digere, sau poate fi sub form
de za de cafea, cnd sngele este
digerat deja n stomac.
Melena eliminarea de snge din tractul
digestiv superior prin scaun, acestea avnd
aspect specific: negre, lucioase, ca pcura.
 Hematochezia eliminarea prin scaun de
snge rou provenit din tractul digestiv
superior dar numai n caz de pierderi
masive i cu peristaltic accelerat.
Rectoragia eliminarea de snge rou din
tractul digestiv inferior, recto-sigmoidian
Hemoragii oculte eliminarea prin scaun
de snge din tractul digestiv superior care
nu se observ clinic i poate fi depistat
numai reacii chimice
 Forme clinice de hemoragii

1. acute
- forme uoare sub 1000 ml
- forme medii ntre 1000-2000 ml
- forme severe peste 2000 ml

2. cronice - pierderi mici, frecvent

sub form de hemoragii oculte
 Manifestri clinice n formele
acute de HDS:
astenie
cefalee
vertij
tahicardie
hipotensiune
semne de oc: transpiraii reci, paloare
marcat, anxietate, hipotensiune sub
80/mmHg., tahicardie, puls filiform
semne directe de hemoragie, cauza direct a
HDS, cel mai frecvent hematemez sau melen
 Manifestri clinice n formele
cronice de HDS
paloare
astenie
sindrom dispeptic de nsoire a cauzei
hemoragiei: gastrite, duodenite,
esofagite
dureri precordiale (angin)
semne clinice date de boala de baz
care determin hemoragia cronic,
depistat prin hemoragii oculte frecvent
 Sindromul de stenoz
Se refer uzual cel mai frecvent la stenoza
piloric, dar stenoza se poate produce i la
nivel duodenal, antral sau corp gastric.
Clinic apar semnele tipice: saietate,
inapeten, vrsturi n cantiti mari cu
alimente ingerate cu peste 8 ore nainte,
uneori cu miros fetid.; slbire ponderal.
Examenul abdomenului efectuat mai ales
dimineaa sau la mai multe ore, postprandial,
pune n eviden prezena clapotajului.
Cauze: ulcer gastric, ulcer duodenal,
neoplasm gastric, compresiuni extrinseci
 Sindromul de perforaie
gastro-duodenal
Reprezint o urgen chirurgical care
trebuie recunoscut de orice medic.
Perforaia este determinat de
distrucia peretelui gastric sau duodenal
prin procesul ulceros sau neoplazic. Ea se
produce cel mai frecvent brusc i e nsoit
de dureri intense, cu iradiere posterioar,
care nu cedeaz la antalgicele obijnuite
sau antispastice, realiznd abdomenul acut
chirurgical abdomenul de lemn.
Paraclinic este confirmat prin abdomen
pe gol, cu prezena imaginilor hidro-aerice.
 Forme clinice realizate:
liber cnd coninutul se revars
n cavitatea peritoneal rezultnd
peritonita acut
acoperit cnd perforaia este
acoperit de peritoneu sau epiplon
i rezult o peritonit acoperit
penetraie cnd perforaia se
realizeaz n organele din jur:
pancreas, intestin, ficat,etc.
 Sindromul neoplazic
Poate apare la nivelul esofagului i la nivelul
stomacului, frecvent pe mica sau marea curbur.
Procesul neoplazic poate cuprinde treptat tot
peretele gastric, ducnd la linita plastic sau poate
duce la perforaie, cu apariia peritonitei neoplazice.
Clinic apare un sindrom de mpregnare
neoplazic: inapeten, scdere ponderal
important, sindrom subfebril, astenie marcat,
paloare.
In cazul procesului neoplazic esofagian, apare
mai ales sindromul disfagic (DDR) iar la cel gastric,
mai ales cel dispeptic. Tot la cel neoplazic este citat
frecvent anorexia selectiv pentru carne.
Diagnosticul este suspectat n prezena
hemoragiilor oculte, cu anemie secundar i este
confirmat prin gastroscopie cu biopsie sau
tomografie.
 INVESTIGAII PARACLINICE IN
BOLILE ESOFAGULUI I
STOMACULUI
1. Examenul radiologic baritat este cel mai vechi
procedeu folosit n vederea investigrii esofagului i
stomacului, cu ajutorul unei substane de contrast. El
are o sensibilitate inferioar endoscopiei dar este util
n aprecierea leziunilor mai mari de la nivelul
esofagului (cu past groas), de la nivelul stomacului,
util n decelarea imaginilor lacunare sau tumorilor
protruzive, a herniei hiatale (poziia n trendelenburg),
a niei ulceroase sau a ulcerului cicatricial, a stenozei
pilorice precum i evidenierea compresiunilor
extrinseci.
Examenul baritat se poate efectua scopic,
urmrind i motilitatea pereilor, peristaltica precum i
grafic, n imagini seriate.
 2. Endoscopia reprezint investigarea tractului
digestiv cu ajutorul fibro i/sau
videoendoscopului. Este cert mult mai eficient
dect examenul baritat, avnd specificitate mare
pentru poriunea eso-gastro-duodenal. Ea
permite evidenierea leziunilor mucoasei
digestive cu acces direct pentru biopsie n
vederea examenului histo-patologic, a lumenului,
care poate fi obstruat din interior sau prin
compresiune extrinsec. De asemenea permite
urmrirea motilitii regionale i efectuarea unor
manevre terapeutice prin endoscop (ligatur de
varice esofagiene).
 3.Ecoendoscopia reprezint asocierea la
endoscop a unui transductor care permite i
examenul ecografic n vederea examinrii
leziunilor din grosimea peretelui.
4.Ecografia abdominal are valoare mai
mic, permind doar evidenierea unor tumori
mai mari la nivelul peretelui gastric sau prezena
unei secreii gastrice crescute matinal (n ulcerul
duodenal).
5.Tomografie computerizat (TC) este mai
sensibil dect ecografia n evidenierea tumorilor
gastrice dar i a adenopatiilor regionale.
 6. Rezonana magnetic nuclear (RMN) este mai
sensibil dect TC, dar nu poate preciza nici ea natura
formaiunilor tumorale.
7.Eso-gastrograma reprezint nregistrarea electric
a motilitii esofagului i stomacului util mai ales n
tulburrile funcionale.
8.Examenul anatomo-patologic se efectueaz
obligator prin intermediul endoscopului prin lavaj cu examen
citologic i biopsie. Este obligatorie n neoplasmul gastric,
limfomul gastric i infecia cu Helicobacter Pilory (HP).
9.Determinarea infeciei cu H.P.- n afara descrierii
prin examen morfo-patologic, se pot decela i titra, anticorpii
anti-HP din serul pacienilor.
10. Manometria i Ph-metria au valoare doar n
tulburrile funcionale eso-gastro-duodenale i sunt rar
folosite la noi.
 1.8. INTESTINUL
Anamneza
Vrsta: - la copii i tineri apar mai frecvent
enterocolitele acute i apendicita acut.
- la aduli - colitele cronice
- la vrstnici constipaia, infarctul
mezenteric, neoplasmul de colon i
tosigmoidian
AHC:
este frecvent predispoziia familial pentru:
colita ulcero-hemoragic (boala Crohn), colita
ulceroas, neoplasmul de colon, constipaia
boli cu transmitere ereditar: enteropatia
glutenic, deficite enzimatice digestive
(lactaz, sucraz).
 APP:

boli infecioase care pot avea rsunet asupra

intestinului: dizenteria, toxiinfecii alimentare,
parazitoze, febra tifoid, etc.
boli generale, metabolice, ce pot afecta i intestinul:
diabetul zaharat, mai ales cel decompensat, insuficiena
cardiac i renal, hipertiroidismul, dislipidemii,etc.
alte boli digestive ce pot afecta secundar intestinul:
colecistite, litiaza biliar, pancreatit cronic sau acut,
ulcer gastro-duodenal, ciroza hepatic,etc.
intervenii chirurgicale abdominale: gastrectomii totale
sau pariale, pancreatectomii pariale, colecistectomie,
rezecii intestinale sau de colon; interveniile
chirurgicale pot constitui cauze de aderene i ocluzie
intestinal.
 Condiii de via i munc

igien alimentar deficitar i mai ales

neigienic, poate determina apariia de
toxiinfecii alimentare, enterocolite acute
i cronice
alcoolismul cronic enteropatia cronic
consumul de purgative enteropatii
medicamentoase
intoxicaia cu plumb colica saturninic
 Istoricul bolii:

Esteimportant de aflat modul de

debut al bolii, acut (perforaia
intestinal, infarctul mezenteric,
apendicita acut, ocluzia intestinal)
sau cronic, lent, (enterocolite cronice,
cancerul de colon, rectocolita ulcero-
hemoragic, tbc intestinal
 Simptome generale:

pierdere ponderal, lent sau acut;

febr, n enterocolite acute, neoplasm intestinal;
carene vitaminice, osteoporoz, tetanie, edeme
careniale - apar n sindroame de maldigestie i
malabsorbie, neoplasme intestinale;
paloare prin anemie secundar aportului
insuficient sau pierderilor cronice
Un semn aparte este sindromul jejunal
postprandial precoce (dumping syndrom) care
apare post rezecii gastrice i determin apariia
de transpiraii, palpitaii, ameeli, tremurturi,
astenie, hipotensiune, diaree.
 Simptome clinice locale

Colica intestinal este determinat de spasmul

musculaturii parietale cu distensie i este
asociat i cu tulburri ale tranzitului gazos.
Cauze: enterocolite acute, parazitoze, ileus
dinamic sau mecanic. Ileusul dinamic poate
nsoi alte colici cum ar fi cea renal. Ileusul
mecanic este determinat de stenoze prin
tumori, inflamaii, cicatrici postoperatorii i
este nsoit de oprirea tranzitului alimentar i
gazos, urmat de vrsturi repetate, chiar
incoergibile, de tip fecaloid.
 Durerea din apendicita acut durere
de tip colicativ, urmat de semne de
iritaie peritoneal, cu greuri i
vrsturi. Ulterior durerea se poate
cantona epigastric pentru ca n final s
rmn la nivelul fosei iliace drepte.
Durerea din perforaia intestinal este
intens, iniial localizat, pentru ca
ulterior, n caz de peritonit s devin
generalizat.
 Durerea din infarctul mezenteric este
o durere n mezogastru, repetitiv, cu
greuri i vrsturi, pn la oc-colaps.
Durerea recto-sigmoidian sau
tenesmele apare ca o tensiune
dureroas rectal cu prezena
necesitii imperioase de defecare dar
fr efect sau minor.
Durerea anal, la defecare apare mai
ales n caz de hemoroizi, fisuri anale,
abces perianal.
 2. Tulburri ale tranzitului
intestinal
Se manifest prin:
Diaree: eliminare frecvent de scaune
lichide sau semilichide, cu resturi
alimentare nedigerate.
Constipaie: eliminare rar de fecale,
pn la cteva zile, de consisten
crescut, n cantitate i volum, mic,
uneori, sub form de schibale.
Ileusul: oprirea tranzitorie a emisiilor
scaunului; acesta poate fi funcional
sau organic
 INVESTIGAII PARACLINICE N
BOLILE INTESTINULUI
A. Examenul coprologic: ofer date asupra
digestiei i absorbiei
Examenul macroscopic:
Cantitativ pe 24 h se elimin aprox. 150-300 mg .
Consistena poate fi normal, dur, pietroas,
lichid, semilichid variind n funcie de cantitatea
de ap si de calitatea alimentelor.
Forma scaunului este cilindric n mod normal;
patologic poate fi de form ovoidal, de dimensiuni
variabile, compact, mase multilobate (dischineziile
rectale) sau neformate, pstoase sau sub form de
schibale (scaune ca fecalele de capr)
 Culoarea normal este brun, n funcie de
alimentaie poate fi mai nchis (alimentaie
bogat in carne, fier, spanac, sfecl, afine,
crbune medicinal) sau mai deschis in caz de
alimentaie vegetal, de diaree, administrare
de bariu sau lipsa secreiilor biliare)
Mirosul depinde de alimentaie, ntr-o
alimentaie intens vegetarian mirosul este
puternic, acid n procesele de fermentaie i
putrid n putrefacie.
Aspectul general al scaunelor mai are n
vedere i falsa diaree, lienteria i produsele
patologice din scaun.
 Falsa diaree: este de fapt o stare de constipaie,
unde stagnarea materiilor fecale induce iritaie
local ceea ce determin fenomene exudative
care lichefiaz parial bolul fecal. n timpul
defecaiei sunt eliminate fecale de consisten
crescut apoi o mas lichid sau semilichid
ceea ce se confund cu diareea. Scaunul
recoltat n recipient are aspect heterogen cu
coninut de mas solid i semilichid.
Lienteria: reprezint eliminarea prin scaun de
resturi alimentare insuficient digerate, scaunul
este neomogen, cu fibre musculare nedigerate,
amidon liber, fibre de celuloz i grsimi.
 Produse patologice n scaun: snge, puroi,
mucus, parazii, calculi biliari, corpi strini.
Sngele n scaun poate fi:
rou nedigerat: n cancerul de colon, polipi,
rectocolita ulcero-hemoragic (RUH)
snge digerat: n caz de ulcer gastric i
duodenal, varice esofagiene (melena)
Puroiul poate s fie amestecat cu materiile
fecale sau izolat. Apare n RUH, cancere
infectate, dizenterie.
Mucusul este prezent n RUH, consumul
crescut de celulozice, ce produc iritaie local.
Parazii: ascarizi, oxiuri, tenie, tricocefali.
 Examenul fizico - chimic:

Reacia se determin cu hrtie de turnesol:

acid: n inaniie, regim vegetarian, colopatie de
fermentaie, icter mecanic
alcalin: regim carnat, n colopatie de putrefacie.
Hemoragiile oculte se determin prin reacia
Gregerson sau Hemocult. Cercetarea hemoragiilor
oculte presupune ca bolnavul s se alimenteze 3
zile cu lapte, cartofi, finoase i ceai. Trebuie avut
n vedere ca mncarea s nu conin preparate cu
fier (carne), afine, mure i ca bolnavii s nu
prezinte gingivite, stomatite, abcese dentare, carii
dentare. Deasemenea trebuie excluse sngerrile
de origine ano-rectal (hemoroizi, fisuri, polipoze).
Acestea ar putea da o reacie fals pozitiv.
 Examenul microscopic: pune n eviden
existena resturilor alimentare (de origine
animal, ca fibre musculare, grsimi, elemente
ale esutului conjunctiv sau de origine vegetal
(precum amidonul, celuloza), elemente
celulare ca leucocite, eozinofile, mucus,
parazii i oule acestora.
Examenul bacteriologic: recoltarea se face
n recipiente sterile efectundu-se culturi
pentru febra tifoid, salmoneloz, dizenterie
bacilar.
 B. Examenul radiologic
Radiografia abdominal simpl evideniaz:
Nivele hidroaerice n ocluzia intestinal
Pneumoperitoneu n perforaia intestinal
Examenul baritat: se practic aproape exclusiv
pentru examenul intestinului subire, de regul
n continuarea celui gastro-duodenal. Se
urmrete:
Viteza de tranzit a substanei de contrast
Repartiia ei
Calibrul intestinal, desenul mucoasei
Plusurile i minusurile de substan (plus n diverticuloz
i minus n procese intraluminale). Detaliile se obin prin
radiografii la intervale de 10-30 minute.
 Irigografia i irigoscopia:
Substana de contrast se introduce prin
clism i se urmrete radiografic sau
radioscopic progresiunea ei n colon.
Se urmrete: calibrul intestinal,
plusurile i minusurile de substan
Astfel se pot decela: ptoza de colon,
dolicomegacolon, dilataii, stenozri prin
bride, spasm colonic, tumori, diverticoli
 C. Examenul endoscopic al
intestinului
Indicaii:
Hemoragii digestive superioare
Tumori intestinale
Sindrom de malabsorbie
Enterite, limfoame intestinale

Contraindicaii:
Stenoze intestinale superioare
Stare general alterat
Ischemie mezenteric
 Colonoscopia: se realizeaz cu colonoscopul care
exploreaz tot colonul. Rectul i sigmoidul se
exploreaz cu rectosigmoidoscopul. Bolnavul trebuie
bine pregtit, prin regim alimentar, clisme, purgaii.
naintea efecturii manevrei se face o mic anestezie
general, sau cel puin sub sedative, antalgice i
antispastice pentru a uura efectuarea manevrei i
suferina bolnavului.

Indicaii:
Cancerul colonorectal
Polipi, diverticuloze, colite inflamatorii
Hemoragii digestive inferioare
Diareei cronice, constipaii cronice, anemii neelucidate
Supravegherea leziunilor neoplazice
D. Biopsia gastric, esofagian,
intestinal, colonic, rectal se
realizeaz prin manevra endoscopic
sau prin manevra oarb.
Prin manevra endoscopic se
realizeaz biopsia esofagian, gastric
i colonic. Intestinul subire se
examineaz numai enteroendoscopic
i radiologic, iar biopsia se face n mod
orb.
 Dinfragmentul biopsiat se fac
determinri
Histochimice
Biochimice
Bacteriologice
nfuncie de rezultatele obinute prin
biopsie se poate monitoriza o leziune
precanceroas.
 SINDROAMELE CLINICE
INTESTINALE
A. SINDROMUL DIAREIC
Definiie: sindromul diareic const n eliminarea a mai
mult de trei scaune pe 24 de ore de consisten
sczut (lichide sau semilichide), abundente,
coninnd resturi alimentare nedigerate, generate de
factori intestinali: parietali sau luminali, infecioi,
parazitari.
Mecanisme patogenice:
Tranzit accelerat provocat de factori extraintestinali
(hipertiroidism, vagotomie) sau intestinali (secreii exagerate,
iritaie local)
Exudaie-inflamaie: dizenterie, RUH
Hipersecreie: sruri biliare, laxative, sindrom Zollinger- Ellison
Diareea osmotic prin scderea absorbiei de lichide n ileon i
colon: deficite enzimatice, purgative
 Etiologie:

Cauze digestive:
Cauze intestinale:
Infecii bacteriene i virotice
Infecii parazitare
Leziuni inflamatorii specifice i nespecifice:
enterocolite, RUH, boala Crohn
Afeciuni tumorale: polipoza, cancer
Deficite enzimatice: peptidaz, lactaz
Afeciuni vasculare: staz n insuficiena cardiac,
ischemia mezenteric cronic
Afeciuni iatrogene: rezecii intestinale, iradiere,
antibiotice, laxative, colestiramina
 Cauze extraintestinale:

Gastrogene: gastrita cronic, vagotomie

Hepatobiliare: ciroza, colecistita, colecistectomizai
Pancreatogene: pancreatita cronic

Cauze extradigestive:

Funcionale: emoionale, colon iritabil

Intoxicaii: exogene(Pb, As, alcool) endogene(uremia)
Boli cardio vasculare, insuficiena cardiac, ischemia
mezenteric cronic
Boli careniale: scorbut, pelagra
Colagenoze: LED, sclerodermia
Boli metabolice: diabet cu neuropatie, amiloidoza
Boli endocrine: hipertiroidism, Addison, Zollinger- Ellison
 Simptomatologia clinic

a. Simptome generale: febr,

inapeten, adinamie, scdere
ponderal, oligurie, lipotimii
b. Simptome funcionale: scaune
diareice, balonare, colici abdominale,
uneori tenesme
c. Semne obiective: deshidratare,
sensibilitate difuz sau localizat la
palparea abdomenului; tueul rectal
poate exclude patologia anorectal
asociat.
 Examene paraclinice

Examen radiologic
Examen endoscopic i biopsie
Examen coprologic: digestie,
coproparazitologic, coproculturi
Examinri paraclinice pentru stomac,
ficat, pancreas, ci biliare
 Evoluia: n formele acute este de scurt
durat i mai ales sub tratament, iar n
formele cronice este de lung durat
Complicaii:
Dezechilibre hidro-electrolitice
Deficite vitaminice, anemii
Complicaii infecioase locale ca diverticulita,
perforaii intestinale ca n febra tifoid
Infecii urinare i biliare
Maldigestie-malabsorbie
 B.SINDROMUL CONSTIPAIEI

Definiie: eliminarea ntrziat a materiilor fecale,

1 scaun la mai mult de 3-4 zile sau 2 scaune pe
sptmn sau eliminarea de mai multe scaune
pe zi, cu cantiti mici de fecale de consisten
crescut i hiperdigestie.
Etiologia:
a. Habitual sau primar:
Tulburri funcionale motorii ale intestinului gros
cu diminuarea peristalticii
Este favorizat de: sex feminin, sedentarism,
restricii de lichide, alimente bogate n celuloz,
multiparitatea, vrsta naintat

b. Simptomatic sau secundar
Ulcerul gastro-duodenal
Neoplasmul de colon
Dolicomegacolon
Periviscerite
Compresiuni extrinseci
Hipotiroidism
Saturnism, opiacee
Stri febrile
 Simptomatologia clinic:

a. Simptome generale: adinamie, cefalee,

insomnie, depresie psihic
b. Simptome funcionale: meteorism, flatulen,
inapeten, grea, constipaie, colici,
palpitaii, dureri precordiale, tahicardie
c. Semne obiective:
halena fetid
limba sabural
meteorism
coarda colic
garguismente la palpare
tueu rectal cu schibale, hemoroizi, fisuri
anale, formaiuni tumorale
 Examene paraclinice:

rectoscopie
examenul coproparazitologic
irigografie
examenul endoscopic cu biopsie
colonoscopie virtual
Evoluia: de obicei cronic, uneori
alternant cu diaree sau cu fals diaree;
instalarea acut a unei constipaii ridic
suspiciunea unei stenoze organice.
Complicaii:
hemoroizi
fisuri anale
fistule
infecii urinare si biliare

 C.SINDROMUL
RECTOSIGMOIDIAN
Definiie: tulburri ale tranzitului intestinal
pentru materii fecale i uneori pentru
tranzitul gazos, cu predominana scaunelor
diareice, tenesmelor i prezena uneori a
corzii colice sigmoidiene.
Etiologia:
Rectocolita ulcero-hemoragic (RUH)
Boala Crohn
Fistule rectale
Polipi rectali
Tromboflebita hemoroidal
Rectite
 Simptomatologia clinic

a. Semne generale: astenie, pierdere ponderal

b. Semne locale: cel mai semnificativ este
tenesmul, de regul apare constipaia, uneori
diaree cu scaune reduse cantitativ
c. Semne obiective: examenul rectal
evideniaz hemoroizi; fisuri anale; fistule;
abces perianal; tumora rectal; scaune cu
mucus, puroi, snge.
Examene paraclinice:
recto-sigmoidoscopie
examenul coproparazitologic
irigografie
examenul endoscopic cu biopsie
 D. SINDROMUL DE
MALABSORBIE
Definiie: reprezint totalitatea
manifestrilor digestive i
extradigestive de cauze diferite, care
genereaz tulburri ale digestiei,
absorbiei, transportului i
metabolizrii principiilor alimentare.
Etiopatogenia: se suprapune n
mare parte cu etiopatogenia diareei
 Simptomatologia clinic

a. Semne generale: scdere

ponderal, astenie, paloare,
ajungndu-se pn la denutriie i
dezvoltarea unui TBC pulmonar
b. Simptome digestive:
dureri abdominale
diaree cronic- steatoree
anorexie
greuri, vrsturi
flatulen
c. Semne obiective:
deficit ponderal
tegumente palide, uscate uneori cu peteii,
aspect pelagroid
hipotrofie i hipotonie muscular
glosit
tetanie muscular
edeme hipoproteice
abdomen meteorizat sau escavat
osteoporoz
dureri la palpare n mezogastru
semne de polineuropatie
Datorit malabsorbiei apar anumite sindroame careniale:
anemia feripriv sau megaloblastic
hipocalcemia (datorit malabsorbiei vitaminei D) cu:
spasmofilie
osteoporoz
osteomalacie
pierderi de K cu: parestezii musculare, tulburri de ritm
hipovitaminoze: - vitamina A asociat cu hemeralopie
- Vitamina K - asociat frecvent cu hemoragii
- Vitamine B-asociate cu neuropatii i tulburri
trofice
- Vitamina B12 asociat cu anemie Biermer
edeme prin pierdere de proteine
 Explorri paraclinice:

Examenul coprologic pentru digestie:

amidon, proteine, lipide
Hemograma
Ionograma din snge i urin
ELFO
Biopsie din mucoasa intestinal
Explorarea sistemului osos pentru
osteoporoz

Evoluie i prognostic: este n funcie de

etiologie, intensitatea i durata afeciunii
factorilor etiologici ca alcoolul, purgativele,
antibioticele, infeciile, rezeciile gastrice i
intestinale
 1. 10. FICATUL
Anamneza
Vrsta:
La nou nscui icter prelungit neo-natal, n
incompatibilitatea Rh feto-matern, ictere infantile
congenitale
n copilrie - ictere congenitale prin tulburri
metabolice de captare, conjugare i excreie a
bilirubinei: sindrom Crigler-Najjar, S. Dubin-Jonson,
S. Rotor; hepatita cu virus A; tumori benigne
Aduli - hepatite A,B,C; mononucleoza infecioas;
infecia cu citomegalovirus; ciroza hepatic; hepatite
cronice toxice; neoplasm de cap de pancreas; icter
mecanic
Vrstnici - hepatite cronice, ciroze hepatice,
neoplasme primare sau metastatice hepatice,
neoplasme de cap de pancreas
 Sexul:
lafemei, prin particularitile
hormonale apar mai ales hepatite
colestatice, ciroza biliar
La brbai apare mai ales hepatita
cronic i ciroza etanolic,
neoplasmul hepatic primitiv
AHC: ictere congenitale, ficat
polichistic, hepatite acute n familie
 APP: au importan pentru corelaia lor cu diferite afeciuni
survenite mai tardiv.
Acestea pot fi:
Boli infecioase acute: hepatita viral acut (B,C,Delta),
leptospiroza, septicemii, toxiinfecii alimentare grave,
infecia cu Citomegalovirus
Boli infecioase specifice: TBC, sifilis
Alte boli digestive: litiaz biliar, hepatite cronice
colestatice, rectocolita ulcero-hemoragic, boala Crohn,
ulcer gastro-duodenal, pancreatite cronice
Boli cardiace cu staz hepatic: insuficiena cardiac
dreapt i global, pericardita exsudativ
Intoxicaii cu substane toxice: ciuperci, organo-fosforice,
tetraclorura de carbon, antibiotice
Intervenii chirurgicale abdominale, tratamente parenterale,
transfuzii,etc
Condiii de via i munc

Prin posibilitatea infeciei cu virui: medicii, asistentele,

infirmierele; prin posibilitatea expunerii la toxice cu tropism
hepatic; anestezitii, cu halotan; muncitorii din inds. vopselelor,
lacurilor; personalul din zootehnie-leptospiroze, chist hidatic, etc;
Deplasri n ri tropicale: infecii cu Leishmania,
schistostomiaz
Colectivitile de copii, soldai, sunt expui la infecii virale cu
virus A
Consumul cronic de etanol
Consumul cronic de medicamente posibil hepatotoxice

Istoricul bolii este necesar pentru a evidenia modalitatea de

debut, acut sau cronic, evoluia n timp, alte semne de nsoire,
dac a efectuat tratament, ce complicaii a avut, etc.
 Simptomatologia din
afeciunile hepatice
A. Semne generale
Alterarea strii generale: hepatite cronice
active, ciroze hepatice decompensate,
hepatocarcinoame, metastaze hepatice,
hepatite acute fulminante, hepatite acute
toxice, etc.
Febr, frisoane abcesul hepatic, stri septice
cu interesare hepatic, hepatocarcinomul,
angiocolite, colecistite acute, etc.
Tulburri generale: astenie, fatigabilitate,
cefalee, scderea capacitii de munc, stri
depresive, tulburri ale ritmului somn-veghe,
com etc.
 B. Semne hepatice:

Hepatalgia apare prin distensia capsulei Glisson (hepatit

acut, ficat de staz) sau prin interesarea peritoneului
visceral supraiacent, secundar unor procese inflamatorii
sau tumorale: abces hepatic, hepatocarcinom,
angiocolecistit acut. Uneori durerea este de tip surd, ca o
jen la nivelul hipocondrului drept, n
hepatite acute, chiste hepatice, abces hepatic sau rar, n
hepatocarcinom la debut.

Dureri intense apar n: tromboza venelor suprahepatice

(S.Budd-Chiari), insuficiena cardiac dreapt acut din
tamponada cardiac, trombembolismul pulmonar; abcese
hepatice cu reacie peritoneal localizat, hepatocarcinoame
avansate cu sau fr ascit carcinomatoas, etc.
 Tulburri dispeptice: greuri, vrsturi,
balonri postprandiale, pirozis, eructaii,
tulburri de tranzit intestinal, constipaie
sau diaree, etc.
Tulburri hemoragice datorit tulburrilor
de sintez a factorilor de coagulare i a
hipersplenismului: gingivoragii, epistaxis,
echimoze, purpur, rectoragii;
hematemez sau melen prin ruptur de
varice esofagiene, etc.
 C. Semne din partea altor aparate:
La nivelul tegumentelor i mucoaselor:
prurit n icterul colestatic i n chiste hidatice hepatice
erupii cutanate alergice prin insuficien de clearance al
antigenelor intestinale
noduli subcutanai n TBC, colagenoze, sarcoidoz
fenomene Raynaud, n crioglobulinemiile din hepatitele
cronice autoimune
fenomene hemoragipare, prin vasculopatie, coagulopatie
i hipersplenism
hiperpigmentaie n hemocromatoz
eritroza palmar i retracia Dupuytren n ciroza hepatic
paloarea dup HDS
 Ap. locomotor: dureri musculare i articulare
n hepatitele acute virale i autoimune
Modificri endocrine:
La brbai: ginecomastie, atrofie testicular,
hipopilozitate, scderea libidoului prin hiperfoliculinemie
La femei: amenoree, sterilitate
Ap .cardio-vascular:
tulburri de ritm (bradicardie n icterul
mecanic, aritmii, tahicardie n HDS)
dureri precordiale
hipotensiune post HDS pn la oc-colaps
 Ap. respirator: dispnee, tuse,
expectoraie, dureri toracice,etc;
Tulburri ale SNC i psihice:
flapping tremor
polineuropatii periferice mai ales
n hepatitele cronice i ciroza
etanolic
tulburri de comportament i
contien, pn la obnubilare i
com, n ciroze
 Examenul clinic obiectiv

Inspecia - cuprinde semne tipice pentru

diagnosticul de boal hepatic.
Stare general: de la bun n hepatite acute sacu
cronice, compensat pn la influenat i grav, n
hepatocarcinoame i ciroza hepatic decompensat.
Stare de contien: prezent, normal la formele
cronice, compensate, pn la com n encefalopatia
portal i hepatite acute fulminante.
Stare de nutriie: bun sau fals bun, la cei cu
edeme; denutriie i caexie, la cei cu ciroz
decompensat i hepatocarcinoame.
Facies: subicteric sau icteric, cu venectazii pe
pomei la cei cu etiologie etanolic; buze roii,
carminate, specifice cirozei.
 Examenul tegumentelor i mucoaselor:
Icter sclero-tegumentar hepatite acute i cronice, ciroze
hepatice
Eritroza palmar i tergerea eminenei tenare i
hipotenare, n ciroze hepatice
Stelue vasculare sau angioame stelate, cu aspect de
pianjen, pulsatile care dispar la presiune i se reumplu
imediat, din centru spre periferie, n cirozele hepatice; apar
n explozie n fazele de activare ale hepatitelor cronice, mai
ales n decolteu, n teritoriul cav superior
Ginecomastie, dispariia pilozitii sau inversarea tipului de
pilozitate la brbai, cu caracter feminin, n ciroza hepatic
Manifestri de tip hemoragic cutaneo-mucos: epistaxis,
gingivoragii, peteii, purpur, echimoze, n puseele
evolutive ale hepatitelor cronice i n cirozele hepatice mai
ales decompensate
 Examenul esutului celular subcutanat:
nutriie bun n hepatite acute
denutriie la formele cronice
caexie, la cei cu ciroze decompensate i cu
hepatocarcinoame
edeme declive sau generalizate, cu ascit sau anasarc
Examenul aparatului osteo-articular:
dureri articulare
atrofia musculaturii scheletice cu apariia omului pianjen:
abdomen voluminos cu membre subiri, scheletice;
Examenul aparatului respirator: torace conoid la cei cu
ascit, diminuarea ampliaiilor respiratorii bilateral sau
unilateral, n caz de pleurezie baza
 Examenul aparatului cardio-vascular:
frecvent hipotensiune - n ciroza hepatic etanolic
dac se instaleaz cardiomiopatia dilatativ, pot s apar:
sufluri, tulburri de ritm, zgomote de galop
Examenul aparatului reno-urinar: oligurie pn la
insuficiena renal, n sindromul hepato-renal din ciroza
hepatic decompensat
Examenul SNC:
normal n forme compensate sau hepatita A
fenomene de dezorientare temporo-spaial cu obnubilare
i chiar com, la cei cu ciroz
prezena semnelor extrapiramidale (flapping tremor,
semnul roii dinate) n encefalopatia porto-cav
amoreli, furnicturi i tulburri ale sensibilitii datorit
polineuropatiei din ciroza hepatic etanolic
 Examenul aparatului digestiv:
Examenul cavitii bucale n ciroza hepatic:
Foetor hepatic (miros de mere putrede datorit prezenei
substanelor volatile metilmercaptanul - din intestin)
Buze carminate
Limba roie, zmeurie, lcuit
Cheilita i glosita
Ragade comisurale
Paradontopatii, gingivite uneori gingivoragii, dentiie
deficitar
Toate aceste modificri apar datorit
hipovitaminozelor i tulburrilor electrolitice
precum i celor hematologice, din ciroza hepatic.
 Examenul abdomenului
Pacienii cu ciroz hepatic au un aspect tipic:

Abdomen destins de volum, prin prezena ascitei, care

realizeaz dou aspecte: de batracian (revrsat pe flancuri)
sau de obuz (proeminent spre ombilic)
Tegumente lucioase, cu prezena de vergeturi pe flancuri,
ngroate
tergerea cicatricii ombilicale sau hernierea ei
Prezena de circulaie colateral datorit hipertensiunii portale
(HTP): de tip porto-cav, periombilical (aspect numit cap de
meduz) sau de tip cavo-cav (pe flancuri i abdomino-
toracic);prin echo-doppler sau tomografic se poate vedea i
repermeabilizarea venei ombilicale (sindrom Cruveilhier-
Baumgarten)
La persoanele slabe, emaciate, se poate observa la nivelul
hipocondrului drept o bombare datorit hepatomegaliei
importante
 Palparea abdomenului:
Se ncepe cu palparea abdomenului pentru
orientare, dup care se va efectua palparea
ficatului. Ea se poate efectua prin trei procedee:
monomanual, bimanual i prin balotare.
Palparea monomanual, cu doctorul de
partea dreapt a pacientului se palpeaz:
Se pornete cu mna dreapt din fosa iliac
dreapt spre rebordul costal rugnd bolnavul s
stea relaxat i s inspire profund
Se acroeaz cu marginea cubital a minii
drepte marginea inferioar a ficatului, n inspir
profund
Palparea bimanual: cu ambele mini, se
pornete din fosa iliac dreapt spre rebord, n
timpul inspirului, degetele alunecnd prin
balans, pe abdomen.
 Balotarea sau semnul cubului de ghea se
efectueaz doar n caz de ascit. Se
imprim presiuni brute asupra ficatului
mrit de volum, care datorit prezenei
lichidului va reveni n mna doctorului, ca
i cubul de ghea care plutete pe ap.
Rezultatul palprii va exprima
descrierea ficatului cu toate caracterele
sale: mrime, consisten, sensibilitate,
suprafa, margine inferioar i mobilitate.
In mod normal, ficatul nu este palpabil
sau cel mult, lobul stng. Creterea lui
 Modificri patologice ale ficatului la
palpare:
Hepatomegalie difuz:
Boli hepatice: hepatite acute i cronice, ciroze
Boli cardio-vasculare: insuficiena cardiac
dreapt i global, tromboza de ven cav
inferioar sau suprahepatice
Boli hematologice: leucemii acute i cronice,
limfoame maligne
Boli generale i metabolice: colagenoze,
amiloidoz, tezaurismoz
Hepatomegalie parial - n caz de tumori
benigne sau maligne cu localizri
hepatice: chist hidatic, abces hepatic,
adenocarcinom primitiv sau metastatic.
 Modificri ale suprafeei hepatice - normal aceasta este
regulat, neted.
Patologic apar:
Hepatomegalii cu suprafa regulat: hepatite acute i
cronice, steatoza hepatic, ficatul de staz, etc.
Hepatomegalii cu suprafaa neregulat: microgranular,
greu de decelat limfoame, ciroze hepatice
Hepatomegalii cu suprafa neregulat,
macrogranular: chiste hepatice, abcese hepatice,
metastaze hepatice, hepatocarcinom

La palparea suprafeei ficatului se adaug i manevra

refluxului hepato-jugular care este pozitiv, cu apariia
turgescenei jugularelor n hepatomegalia de staz din
insuficiena cardiac dreapt sau global. Manevra pune n
eviden caracterul reductibil al ficatului de staz sub
tratament, dnd acestuia denumirea de " ficat n acordeon".
 Modificri ale consistenei ficatului -
normal, aceasta este moale, de organ.
Patologic:
Consisten moale: hepatita acut viral,
steatoza hepatic
Consisten elastic: chiste mari hidatice
sau abces hepatic
Consisten uor crescut: ficat de staz
cronic, hepatite cronice
Consisten dur: ciroza hepatic
Consisten foarte dur: cancer hepatic
 Modificri ale marginii inferioare a ficatului: normal
aceasta este ngust i neted. Patologic apare:
Margine rotunjit: ficat de staz, hepatite cronice
Margine ascuit, dur: ciroze hepatice,
adenocarcinom hepatic
Sensibilitatea:
Hepatomegalie nedureroas: steatoz hepatic,
hepatite cronice, amiloidoza hepatic, ciroza
hepatic
Hepatomegalii dureroase: hepatite acute, ficatul
de staz, abcesul hepatic, metastaze sau cancer
primar hepatic
Modificri ale mobilitii ficatului - normal, ficatul
este mobil cu micrile respiratorii. Patologic poate
s apar o imobilitate a acestuia n caz de abces
subfrenic sau n perihepatite.
 Palparea splinei se efectueaz n
vederea completrii diagnosticului
avnd n vedere interrelaia
anatomic i funcional ntre cele
dou organe. Palparea splinei se
face mono sau bimanual, pornind
din fosa iliac dreapt.
Apar splenomegalii n: hepatita
cronic activ, ciroza hepatic, boli
metabolice i hematologice.
 Ascultaia
Se folosete rar n bolile hepatice
avnd rol doar n diagnosticul
frecturilor hepatice din infarctele
hepatice cu perihepatit; prezena de
sufluri n aria hepatic (rar) secundare
neoangiogenezei tumorale din
tumorile hepatice primitive sau
secundare.