nva i din timp n timp repet,

nu-i aa c-i produce bucurie?

Confucius
 CURSUL Nr2 -SEMIO
Examenul obiectiv n bolile aparatului cardiovascular
Examenul fizic general:
Atitudinea
Faciesul
Cianoza
Icterul
Edemul
Paloarea
Erupiile cutanate
Nodulii subcutanai
Modificrile fanerelor
Examenul aparatului respir n bolile c-vasc
Hepatomegalia de staz
Examenul fizic al Ap. cardio-vasc.
Examenul fizic al aparatului cv urmrete aceleai
etape ca i examenul fizic n general:
inspecia
palparea
percuia
ascultaia.
Inspecia ncepe cu inspecia general, pentru a
putea observa:
semnele i simptomele generale care nsoesc
afeciunile cordului
rsunetului bolii cardiace asupra ntregului
organism.
 Examenul fizic general:
Atitudinea
sugestiv - indic prezena dispneei sau a durerii
Ortopneea
poziia eznd
caracteristic dispneei severe
IVS sau staza pulmonar
Poziia de rugciune mahomedan
poziie cu toracele ridicat i aplecat nainte
pericardita exudativ
Poziia pe vine poziie antidispneic
(Squatting)
copii cu boli congenitale de cord cianogene
dup un efort fizic
Atitudinea privitor de vitrin
angina pectoral
Faciesul
Faciesul mitral -facies fardat
cianoz: buze, pomei, nas, urechi, brbie
SM
Faciesul poliglobulic
intens cianotic, buhit
transpirat, aspect unsuros al feei
hiperemie conjunctival
apare n CPC
Faciesul negroid
cianoza neagr, vnt
buze groase i albastre
boli congenitale de cord cianogene
Faciesul aortic
palid
hippus pupilar
dans arterial
insuficiena aortic sever
Faciesul anxios
speriat
palid, cu discret cianoz perionazal
cu tegumente reci, transpirate
n IMA, EPA
Faciesul endocarditic
paloare caracteristica cafea cu lapte
apare n endocarditele subacute
Faciesul Satuck
icter + cianoz nuan oliv (secundar stazei hepatice)
apare n insuficiena tricuspidian
Examenul ochilor

Inegalitate pupilar lues

aortita luetic
insuficiena aortic luetic
Hippus pupilar
modificrile pupilei sincron cu pulsul
insuficiena aortic
Gerontoxonul
inel subire cenuiu n jurul irisului
apare n ateroscleroz
Xantelasma
depunere de lipide n unghiul intern al ochiului
apare n ateroscleroz
Cianoza
Generalizat
la niv. extremit.: urechi, nas, pomei, subunghial
la nivelul mucoaselor: buze, limb
apare n:
b. c-v ce evolueaz cu staz venoas sistemic:
IVD
pericardit constrictiv
b. c-v ce evol. cu staz venoas pulmonar:
SM
IVS
boli congenitale cu unt dreapta-stnga
Localizat
obstacol pe o cale venoas:VCS, VCI
obstacol pe o cale arterial (embolie sau tromboz)
sindrom Raynaud cianoz localizat la nivelul
minilor, picioarelor
Icterul
este slab ca intensitate (subicter)
secundar
hemolizei sngelui acumulat n zonele cu IP
stazei hepatice n ICD
mecanism hemolitic n EBS - culoare cafea cu lapte
asociat cu cianoza d nuana oliv i apare la tricuspidieni
Paloarea
generalizat consecutiv:
vasoconstriciei: oc, colaps
hipoirigaiei periferice: IA, SA
anemiei care nsoete valvulopatiile grave, endocarditele
infecioase, miocarditele
localizat
permanent arteriopatii cronice
intermitent sindrom Raynaud
Edemul
*generalizat - edemul cardiac
apare n IVD
iniial n prile declive la nivelul maleolelor la
gambe peretele abdomenului torace (ascita i hidrotoraxul)
anasarc
iniial apare seara cedeaz pn dimineaa
las godeu
n timp devine permanent, cianotic, dureros
se asociaz cu tulburri trofice: ulcer cronic de staz,
dermatit de staz
*localizat
caracteristic suferinelor vaselor de tip venos sau limfatic
Erupiile cutanate
Eritem marginat
culoare roie, cu centrul palid
localizare periarticular
apare n RAA

Eritem nodos
mici noduli subcutanai
eritem al tegumentelor supraiacente
localizat pe faa anterioar a gambelor
apare n: RAA, infecii bacilare

Erupii hemoragice (peteii, echimoze)

apar n: RAA, EBS
Nodulii subcutanai
Nodulii Osler
roietici, dureroi
situai la:
pulpa degetelor
eminena tenar i hipotenar
- apar n EBS
Nodulii Meynet
periarticular
nedureroi
n numr mic
apar n RAA
Modificrile fanerelor
Hipocratismul digital apare n:
EBS
CPC
boli congenitale de cord
Deformri unghiale i dispariia pilozitii MI
n insuf. circulat cronic a MI
(Sindr. de ischemie periferic cr.)
Examenul ap.respirator n bolile c-vasc
legtur anatomic i funcional ntre plmni i inim
semnele i simptomele bolilor cardio-vas au rsunet
asupra plmnilor
b. pulmonare au repercusiuni patologice asupra inimii
(CPC).
Staza pulmonar este expresia clinic a:
IVS
stazei venoase din valvulopatiile mitrale
insuficienei hipodiastolice din tahiaritmii i pericardita
constrictiv
Clinic staza pulmonar se manifest prin:
dispnee cu ortopnee
tuse seac
tuse cu expect. spumoas alb sau rozat
Obiectiv :
reducerea mobilitii bazelor pulmonare
submatitate decliv bilateral
ral. subcrep. cu localiz. bazal bilateral
Colecii lichidiene pleurale
hidrotorax n ICD
pleurezie exudativ n colagenoze, IM
pleurezie hemoragic n IP
Examenul aparatului digestiv
Staza periferic din ICD se nsoete de staz a ntregului
perete al tubului digestiv
Clinic: inapeten, grea, scaune diareice.
Hepatomegalia de staz
Aspectul clinic depinde de vechimea instalrii
1. Hepatomegalia de staz recent
moderat, dureroas spontan i la palpare
intereseaz mai ales lobul stng
pe msurastazei venoaseficat n acordeon
2.Hepatomegalia de staz cronic
ficat mare, dur
suprafa neted
margine ascuit
sensibilitate redus
Se mai constat:
reflux hepatojugular
pulsatilitii sincrone cu btile cordului
semnelor de HTP (ascit, circulaie colateral)
 Examenul fizic al aparatului cardio-vascular
Inspecia regiunii precordiale
b. n poziie eznd i decubit dorsal
modificrile depind de:
grosimea peretelui toracic
de amploarea procesului patologic cardiac
Bombarea regiunii precordiale
mrire important a cordului
acumulare de lichid n cavitatea pericardic
Retracia regiunii precordiale- rar
simfiz pericardic strns i ntins
ocul apexian
sp. IV-V, pe lmc, sau la 9-11cm de mediosternala
corespunde contraciei sistolice a vrfului inimii
greu vizibil la: obezi, emfizematoi, atlei, femei
Pulsaii anormale
n sp VI-VII i.c. stg. pe lmc HVS
pulsaii n sp. IV-V i.c. stg n afara lmc HVD
Palparea regiunii precordiale
cu toat faa palmar
n decubit dorsal lateral stng i ortostatism

Palparea vizeaz:
regiunea apical
baza cordului
regiunea epigastric i xifoidian
Prin palpare se pot percepe:
pulsaii normale/patologice
freamt catar
clacmente
frectura pericardic
Palparea ocului apexian
n spatiul V i.c. stng pe lmc, suprafa de 2 -2,5cm.
Se simte mai bine:
n decubit lateral stng
n apnee postexpir, sediul deplasndu-se cu 2-3 cm spre
axil (mobilitatea socului)
Modificrile sediului ocului apexian
coborrea spaiul VI-VII pe lmc HVS
sp. V dar pe linia axilar ant. HVD
sp.VI-VII pe linia axilar ant. - global
Deplasarea
n jos n emfizemul pulmonar
n sus ascite, tumori, meteorism excesiv
deplasat la dr. colecii pleurale lichidiene sau aerice
stngi
Modificrile de intensitate ale ocului apexian
intensitii
stri hiperkinetice: febr, anemii
n afeciunile valvulare aortice insuficiena aortic (de oc en
dme)
hipertensiunea arterial
intensitii
obezitate, emfizem pulmonar
cauze cardiace: IVS, IMA, miocardite, pericardite
Palparea freamtului catar (cat, catus=pisic)
freamatul catar = este senzaia tactil a unor sufluri
perceperea unui freamt catar = suflul este sigur patologic
fcie de sediul i localiz. n ciclul cardiac exist:
- freamt catar sistolic
n sp. II i.c. drept parasternal n StAo
n sp. II i.c. stng parasternal n StP
n sp. II-IV parasternal stng n DSV
n sp. V i.c. stg mai ales n decubit lateral stng i apnee
post expir n IM
- freamt catar diastolic
la vrf n decubit lateral stng i apnee postexpir: n SM
Palparea clacmentelor

Clacment ocul tactil perceput la palpare

Clacmentul de deschidere a mitralei

se percepe la bolnavii cu SM
la vrful inimii
se simte ca o scurt vibraie, la nceputul diastolei dat de
deschiderea mitralei sclerozate.

Clacmentul diastolic
n spaiul II i.c. stng HTP
n spaiul II i.c. drept n HTA

Palparea frecturii pericardice

este rareori palpabil
perceput mai ales la persoanele cu perete toracic subire
n pericardita uscat
Palparea aortei i a ventriculului drept
Palparea aortei
n furculia sternal
anevrismul de aort
aortita luetic
Palparea VD n epigastru
se numete semnul Hartzer
Percuia cordului
rar utilizat astzi (ECHO, Rx)
influenat de factori extracardiaci
obezitate
emfizem
sni voluminoi
evideniaz doar modificri mari ale cavitilor cardiace cu
situaie anterioar toracic
Limitele normale ale ariei matitii relative a inimii obinute prin
percuie sunt:
limita inferioar linia ce unete limita superioar a ficatului cu
ocul apexian
limita dreapt marginea dreapt a sternului
limita superioar sp. II intercostal stg pe o distan de 2 cm de
marginea stng a sternului
limita stng o linie curb ce se obine prin percuie radiar
dinspre lateral spre stern
Percuia permite msurarea:
diametrului longitudinal ntre vrf i limita superioar dreapt
(N = 12-13 cm)
diametrului transversal (N = 10-11 cm)
ariei matit. card. n sens longitudinal HVS
ariei matit. card. n sens transversal HVD
ariei matit. card. n ambele sensuri:
cardiomegalie
prezena de lichid n pericard.
Ascultaia cordului
cea mai important metod de examinare a cordului
aduce informaii despre:
ritmul i frecvena zg. cardiace
modificarea zg. cardiace
atest prezena suflurilor
atest prezenta zg. supraadugate.
Ascultaia se poate face n 2 moduri:
imediat (direct) cu urechea aplicat pe zona precordial (foarte
rar ntlnit)
mediat (cu ajutorul stetoscopului)
Ascultaia se efectueaz cu pacientul n:
decubit dorsal
decubit lateral stng (focarul mitralei)
poziie ridicat cu toracele aplecat anterior (focarul aortic)
Focarele de ascultaie ale cordului
Focarul mitral
la vrful cordului n spaiul V i.c. stg. pe lmc
se ascult bine:
ZI
suflurile produse de valva mitral
galopul ventricular stng
Focarul aortic
n spaiul II i.c. drept, parasternal
se ascult:
ZII
suflurile orificiale aortice
Focarul tricuspidian
situat la baza apendicelui xifoid
se ascult suflurile tricuspidiene i galopul ventricular drept
Focarul pulmonar
n spaiul II i.c. stng, parasternal
se ascult:
ZII
suflurile orificiale pulmonare
Focarul ERB
n spaiul III i.c. stng, parasternal
este focar aortic accesor
se aud mai bine suflurile diastolice aortice
Focarul mezocardiac
n spaiul IV i.c.stng, parasternal
util pentru ascultaia orificiului mitral i suflului din defectul septal
ventricular (DSV)
Zgomotele cardiace normale
sunt n numr de patru
primele dou n totalitate fiziologice
ZI (sistolic)
zgomot grav, cu tonalitate joas, durat mai lung dect
ZII
marcheaz nceputul sistolei ventriculare
este sincron cu ocul apexian
este produs de nchiderea valvelor AV i contracia
miocardului ventricular
ZII (diastolic)
mai intens la baza cordului
are o tonalitate mai nalt i o durat mai scurt
este format din dou componente: nchiderea sigmoidelor
aortice i pulmonare
marcheaz sfritul sistolei i nceputul diastolei
distana dintre componenta aortic i cea pulmonar este
<0,04 ea crescnd n inspir i scznd n expir
ZIII
este fiziologic la copii i tineri
este dat de umplerea rapid ventricular
se aude la distana de ZII (0,16) i are semnificaie
patologic de galop protodiastolic
este un sunet slab, cu tonalitate joas ce se aude la vrf n
special la un ritm bradicardic

ZIV
nu se aude n mod normal
este produs de contracia atriului stng
are semnificaie patologic de galop presistolic i traduce o
hipertrofie ventricular stng
Modificrile zgomotelor cardiace normale
Zgomotele cardiace fundamentale (I i II) pot fi modificate n sensul:
asurzirii (diminuarea)
ntririi
dedublrii
A. Asurzirea
asurzirea ambelor zgomote cardiace:
obezitate
emfizem pulmonar
pleurezii
pneumotorax stng
diminuarea ZI - cnd scade fora de contracie a miocardului:
miocardite
infarct miocardic
insuficien ventricular
diminuarea ZII
n leziunile stenozate aortice i pulmonare
B.Accentuarea
accentuarea ambelor zgomote
n strile hiperkinetice
anemie
hipertiroidie
sarcin
febr
accentuarea ZI
n SM cnd aparatul valvular este indurat dar cu
mobilitate pstrat
accentuarea ZII
n focarul aortic (HTA)
n focarul pulmonarei (HTP)
C.Dedublarea separarea componentelor care participa la producerea
lui
dedublarea ZI
este fiziologic la tineri
patologic BRD
 dedublarea ZII
fiziologic la pulmonar (apare la tineri i n inspir)
patologic:
n focarul pulmonarei:BRD, StAP, HTPdin SM
n focarul aortei: BRS, HTA, StAo

Ritmul i frecvena zgomotelor cardiace normale

ritmul cardiac normal este regulat
frecven a zgomotelor cardiace 60-80 bti/min.
AV <60 b/min bradicardie
frecvenei cardiace tahicardie.
Zgomote anormale supraadugate

Clacmente i clicuri
zgomote de scurt durat
tonalitate mai nalt dect zgomotele normale, fiind
percepute ca o pocnitur.
Clacmentul de deschidere a mitralei (CDM)
zgomot sec
se aude la 0,10-0,12 dup ZII i este dat de zgomotul
produs de valva mitral scleroas care se deschide
Clicurile
sunt sunete scurte
frecven nalt
se produc de obicei n sistol
se datoresc modificrilor patologice ale sigmoidelor aortice
i pulmonare.
Zgomote de galop
ritmuri patologice
se ascult n diastol
au semnificaia unei suferine miocardice severe.
Se descriu
galop protodistolic
presupune ascultarea patologic a ZIII
este produs de distensia ventriculului la
ptrunderea rapid a sngelui ntr-o cavitate dilatat, cu peretele
modificat
reprezint obiectivarea insuficienei ventriculare
galop presistolic
este generat de prezena ZIV patologic
semnific umplerea dificil a VS care determin o
contracie atrial puternic
dispare odat cu instalarea FiA sau FlA, cnd
atriile nu se mai contract
 SUFLURILE CARDIACE
Definiie
fenomene ascultatorii supraadugate
nregistrate n pauzele dintre zgomoten sistol sau
diastol.
Mecanisme de apariie
diametrului unui orificiu cardiac valvular sau lumenului
Ao sau AP(sufluri de stenoz)
diametrului unui orificiu valvular cardiac prin valve
incompetente (sufluri de regurgitare)
comunicri anormale ntre 2 caviti sau vase care au
presiuni diferite
accelerarea vitezei coloanei de snge care traverseaz un
orificiu normal
Clasificare
1. Sufluri organice
apar datorit deformrii aparatului valvular sau prezenei
unor comunicri anormale
2. Sufluri funcionale
apar datorit dilatrii inelului de inserie valvular sau
creterii debitului sanguin printr-un orificiu deschis normal (n
ambele cazuri aparatele valvulare sunt indemne)
3. Sufluri inocente (anorganice)
sunt fr semnificaie patologic
sunt sistolice, scurte, slabe ca intensitate
fr iradiere
variaz cu poziia pacientului, cu respiraia i de obicei
dispar dup efort
la copii, adolesceni, gravide, hipertiroidie, anemie, febr
Caracterele semiologice ale suflurilor
Se urmresc mai muli parametrii:
Localizarea n ciclul cardiac
sufluri sistolice ntre ZI i Z II
sufluri diastolice ntre ZII i ZI
sufluri sistolo-diastolice situate n ambele faze ale ciclului
cardiac
Durata
se refer la ntinderea sa n sistol sau diastol
holosistolice sau holodiastolice
protosistolice, mezodiastolice, telesistolice
protodiastolice, mezodiast., teledias (presistolice)
Sediul i iradierea
se precizeaz zona unde se aude cu maximum de intensitate
pe aria precordial precum i aria ctre care iradiaz
suflul sistolic din IM se aude cel mai bine n focarul mitralei
avnd o iradiere lateral i axilar
suflul sistolic din SA0 se aude bine n focarul aortic cu
iradiere ascendent pe vasele gtului (artere carotide)
Intensitatea
variaz n funcie de viteza i debitul fluxului sanguin.
Se clasific n 6 grade:
Gradul I sufluri foarte slabe care se aud doar de ctre persoane foarte
bine antrenate
Gradul II sufluri slabe
Gradul III sufluri moderate, fr freamt
Gradul IV sufluri tari cu freamt
Gradul V sufluri intense cu freamt
Gradul VI sufluri foarte intense cu freamt care se aud i cu stetoscopul
ridicat de pe torace
Tonalitate i timbru
- tonalitatea depinde de frecvena vibraiilor suflului
rugoase (stenoz aortic i pulomnar)
rulante (uruitura diastolic din SM)
piolante muzicale (IM cu ruptur de cordaj)
aspirative (suflul diastolic din IA0)
jet de vapori (IM reumatismal)
Dup mecanismul de producere
Se mpart n:
Sufluri de ejecie (anterograde, de obstrucie)
Sufluri de regurgitare (de insuficien, retrograde)
Sufluri de ejecie
Sistolice
produse de prezena unui obstacol organic sau funcional
pe calea de ejecie ventricular
ncep la distan de ZI i sfresc nainte de ZII
aspect romboidal (crescendo-descrescendo)
timbru aspru, rugos
caracteristice stenozelor aortice i pulmonare
Diastolice
produse n timpul umplerii ventriculare datorit unor
leziuni stenozante la nivelul orificiilor atrioventriculare
sunt descrise n SM i cea tricuspidian
ncep dup ZII, sunt descrescendo
tonalitate joas
timbru rulant
Sufluri de regurgitare
Sistolice
date de trecerea anormal a sngelui dintr-un ventricul
spre o camer cu presiune mai sczut, din VA (IM sau IT), sau
din VS spre VD (DSV)
sunt holosistolice
ncep dup ZI, se termin odat cu ZII
Diastolice
se produc prin refluarea sngelui dintr-un vas ntr-o
cavitate cardiac
sunt sufluri slabe, cu caracter aspirativ, descrescendo
ncep imediat dup ZII
apar n IAo sau IP
Sufluri continui
se produc cnd ntre 2 vase care comunic se menine un
gradient presional pe toat durata ciclului cardiac
sunt crescendo-descrescendo
apar n persistena canalului arterial (PCA)
Frecturile pericardice
este produs prin frecarea celor doua foite pericardice dat.
depozitelor de fibrina de pe suprafata lor
zg. superficiale, se pot palpa, produse sub ureche
sunt localizate mezocardiac (nu exista focar de electie)
nu se propag
nu sunt ritmate de btile cordului, ele plutesc peste zgomotele
cardiace
iniial frecturile pericardice sunt fine, ca fonetul mtsii, dar pe
msur ce procesul inflamator se organizeaz devin groase, aspre
(zgomot de piele nou)
se accentueaz la apsarea cu stetoscopul sau se ridic bolnavul n
poziie eznd cu toracele aplecat n fa i n apnee post expir
au semnificaie patologic (pericardita acut uscat)