PATOLOGIA RECTULUI

Anatomie (I)

Intestinul drept;

Continu sigmoidul canalului anal orificiul anal;

Lungime: 12 cm;

3 poriuni:
Superioar;
Mijlocie;
Inferioar.
Anatomie (II)
Arterele:
Artera rectal superioar (a. mezenteric inferioar);
Artera rectal mijlocie (a.hipogastric);
Artera rectal inferioar (a.ruinoas).

Venele:
Venele rectale superioare v.port;
Venele rectale mijlocii v.cav;
Venele rectale inferioare v.ruinoase v.cav.

Limfatice: 3 teritorii:
Inferior:
gg. Inghinali;
gg. Iliaci externi;
Mijlociu:
gg. Hipogastrici;
Superior:
gg. Bif. a.rectale sup. (hil rect Mondor);
gg. Mezenterici inferiori
Prolapsul Rectal

Coborrea i exteriorizarea structurilor

rectale prin orificiul anal.
Etiopatogenie

Factori:
Congenitali;
Dobndii.

Mobilitate anatomic crescut a rectului;

Laxitatea ligamentelor laterorectale;

esut conjunctiv perirectal slab reprezentat;

Fundul de sac Douglas foarte adnc;

 Slbiciunea muchilor i lig. planeului pelvin;

Traumatisme accidentale sau iatrogene (scad tonusul

muscular, diminuarea tonusului sfincterian);

Creterea presiunii intraabdominale (tuse, constipaie, etc);

Abuzul de laxative i psihotrope scad tonusul musculaturii;

Leziunile coloanei vertebrale;

Afeciuni distrofice generale (rahitism, hipoproteinemie);

Tumori rectale.
Mecanism

Prima ans prolabeaz zona adiacent liniei pectinee

Restul rectului pe o distan de 3-5 cm

Tot rectul inclusiv fundul de sac Douglas

Clasificare

Prolaps parial prolabeaz numai mucoasa;

Prolaps total prolabeaz toate tunicile rectului:

Cu 2 cilindrii:
Rectul prolabeaz n totalitate, inclusiv canalul anal;
Mucoasa se continu cu tegumentul regiunii anale.

Cu 3 cilindrii:
Prolabeaz toate structurile rectului;
Rectul superior prolabeaz n cel inferior;
ntre mucoas i tegumente apare un an de delimitare.
a. Prolaps parial; b. Prolaps total
Diagnostic pozitiv (I)

Subiectiv:
Senzaie de disconfort;

Defecaie incomplet constipaie cronic;

Exteriorizarea cilindrului mucos, iniial n timpul defecaiei, apoi la

eforturi minime;

Incontinen anal;

Mici rectoragii;

Prurit;

Stare de nervozitate.
 Diagnostic pozitiv
(II)

Obiectiv:

Observarea formaiunii
tumorale, de culoare rou-
violaceu;

Orificiu anal excentric;

Tegumente perianale
edemaiate

TR.
Diagnostic Imagistic

Irigografia

Defecografia;

Rectosigmoidoscopia;

Manometria;
- Obiectiveaz prolapsul i
gradul de incontine
Electromiografia
sfincterian.
Complicaii

Sngerare;

Ulceraii;

Inflamaia mucoasei;

trangulare gangrena poriunii prolabate.

Prolaps rectal cu ulceraii
Prolaps rectal trangulat
superficiale & cistocel
Prolaps rectal rupt
Tratament (I)

Difereniat n funcie de:

Vrst;
Tonicitatea sfincterului;
Gradul de incontinen;
Felul prolapsului.

La copil:

Se poate ncerca tratament conservator:

Defecaie n poziie culcat;
Pomezi;
Tratamentul constipaiei.

Chirurgical cerclaj anal.

Tratament (II)

La adult chirurgical:

Prolaps mucos rezecia mucoasei prolabate;

Prolaps complet:
Fixare la sacru (pexii);

Rezecii recto-sigmoidiene;

Cerclaj anal;

Operaii combinate.
Cancerul Rectal

8-9% din totalitatea tumorilor;

Afecteaz mai mult brbaii;

Mai frecvent n rile dezvoltate.

Etiopatogenie

Factori alimentari:
Diet bogat n grsimi;

Diet srac n fibre vegetale;

Diet bogat n alimente afumate.

Stri precanceroase:
Adenoamele viloase;

Polipoza;

Rectocolita ulcero-hemoragic;

Boala Crohn cu localizare rectal.

 Ereditatea: Iradierea pelvin
Polipoza
familial;

Modificri
genice.
Anatomie Patologic

Macroscopic:
Ulcero-vegetant;

Vegetant;

Infiltrativ stenozant.

Microscopic:
Adenocarcinomul cel mai frecvent;

Carcinomul coloid;

Carcinomul mucipar;

Carcinomul nedifereniat.
Diseminarea cancerului rectal

Calea direct din aproape n aproape;

Calea limfatic:
gg. rectali superiori sigmoidieni mezenterici inferiori;
gg. iliaci interni (hipogastrici) paraaortici;
gg. inghinali.

Calea seroas carcinomatoz peritoneal;

Calea venoas rectala sup. port ficat;

Calea perineural.
Clasificarea Dukes
(actualizat)

Stadiul I (A) tumora limitat la mucoas

Stadiul II (B1) tumora invadeaz i submucoasa

Stadiul III (B2) tumora invadeaz tunica muscular

Stadiul IV (C) tumora cuprinde tot peretele intestinal

Clasificarea TNM

T tumor
T1 tumor limitat la mucoas
T2 tumora prinde peretele rectal fr a-l depi
T3 tumora depete peretele rectal fr a invada organele
vecine
T4 tumora invadeaz organele vecine

N ganglioni limfatici
N0 ganglioni limfatici neinvadai
N1 ganglioni limfatici regionali invadai

M metastaze la distan
M0 fr metastaze
M1 metastaze la distan prezente
Stadii clinice

Stadiul I clinic: T1N0M0

Stadiul II clinic: T2N0M0

Stadiul III clinic: T3N0M0

Stadiul IV A clinic: T4N0M0 sau T1-4N1M0

Stadiul IV B clinic: orice T + orice N + M 1

G (grading de malignitate histologic):

G1 forme difereniate;
G2 forme mediu difereniate;
G3 forme nedifereniate.
Echivalenta stadiilor
Stadiul TNM Dukes Supravietuire la 5 ani

0 (carcinom in situ) TIS, N0, M0 100%

I T1, N0, M0 A 65%

T2, N0, M0

II T3, N0, M0 B 55%

T4, N0, M0

III orice T, N1-2, M0 C1 45%

orice T, N3, M0 C2 25%

IV orice T, orice N, M1 D 0%
Diagnostic pozitiv

Clinic;

Laborator;

Imagistic.
Diagnostic clinic
Sngerarea:
Oculte;
Snge proaspt + mucoziti;
Snge negricios.

Durerea;

Tenesme rectale;

Tulburri de tranzit;

Modificri n forma scaunului scaune creionate;

Incontinen anal;

Semne de impregnare neoplazic (astenie, anemie, adinamie, anorexie, scdere

ponderal);

Suferina organelor din vecintate;

TR;
TV.
Obiectivele unui tuseu rectal:

- tonicitatea aparatului sfincterian: o tumora jos situata poate da relaxare (hipotonie)

a sfincterului anal (hipertonia este data mai ales de fisura anala, care poate da
si singerare, alaturi de durere foarte mare);

- continutul ampulei rectale (goala, plina), aspectul lui; daca ampula rectala e plina se
renunta si se repeta dupa defecatie sau clisma; se palpeaza intreaga mucoasa
anorectala; este foarte important de cunoscut distanta dintre polul inferior al tumorii si
anus in luarea deciziei chirurgicale, distanta de 8 cm reprezentind limita in functie de
care se decide efectuarea unei rezectii anterioare Dixon, respectiv a unei amputatii
abdomino-perineale Miles; trebuie apreciata intinderea circumferentiala si eventual
axiala a tumorii; se poate descrie aspectul macroscopic al tumorii (ulcerat, vegetant,
infiltrant); la barbat trebuie cautate prostata si veziculele seminale (de obicei veziculele
nu sunt palpabile decit in caz de cancer prostatic sau rectal);

- la sfirsit trebuie examinat degetul de manusa: serozitate muco-sanghinolenta, singe,

resturi fecale cu singe.
Examinri de laborator

VSH crescut;

Hb sczut;

Leucocite crescute;

Antigen carcinoembrionar mult crescut.

Examene imagistice
Anuscopia;

Irigografia simpl sau cu dublu contrast;

Rectosigmoidoscopia;

Ecografia intraluminal transrectal;

Ecografia abdominal;

TC;

RMN;

PET;

Urografie + cistoscopie
Cancer rectal imagini de endoscopie
A. T1 carcinom;
B. T2 carcinom;
C. T3 carcinom.
Cancer de rect T3 Cancer de rect cu interesarea
limfoganglionilor regionali
(sgeata neagr)
Diagnostic diferenial

Boli inflamatorii:
Rectocolita ulcero-hemoragic;
Boala Crohn;
Rectita radic;
Boala hemoroidal.

Tumori rectale secundare:

Invazie de la organele vecine (ovar, col).

Tumori benigne rectale:

Polipi;
Tumori viloase;
Teratoame;
Hemangioame.
Complicaii

Ocluzie intestinal;

Perforaia;

Hemoragia;

Prolapsul rectal;

Invazie de vecintate;

Metastaze la distan.
Tratamentul cancerului rectal

Complex:

Tratament chirurgical;

Radioterapie;

Polichimioterapie;

Imunoterapie.
Tratament chirurgical (I)

Radical;

Paleativ.

Localizare;

Stadiu;

Starea general a bolnavului;

Prezena sau nu a complicaiilor.

Tratament chirurgical (II)

Amputaia de rect abdomino-perineal;

Rezecia anterioar de rect cu anastomoz (Dixon);

Rezecia de rect cu anastomoz joas;

Rezecia de rect cu anastomoz colo-anal

Rezervor;
Ileostomie.

Rezecie de rect cu intubaie colo-anal;

Colostomia;

Rezecia transanal.
Staplere circulare
Amputaia abdomino-perineal
Rezecie anterioar de rect
Anastomoz coloanal
i rezervor colonic n J
Coloplastie & anastomoz coloanal
Radioterapia

Preoperatorie: st. II B st. IV

Postoperatorie: st. I st. II A

Iradiere extern accelerator linear

Iradiere intern
Polichimioterapia

5FU + levamisol;

Irinotecan;

Sruri de platin;

Inhibitori ai proliferrii vasculare;

Inhibitori ai factorului de cretere epitelial

Tratamentul metastazelor
hepatice
Chimioterapie;

Chirurgie;

Crioterapie;

Fototerapie (laser);

Radiofrecven.
 TUMORI BENIGNE RECTALE
Cele mai frecvente TB rectale sunt reprezentate de adenoame, care nu numai ca nu sunt rare, dar se pot si asocia
cu cancer rectal sau pot evolua spre transformare neoplazica.
ADENOAMELE RECTALE

Adenoamele sunt de obicei polipoide si variaza considerabil in dimensiuni, forma si grad de diferentiere histologica.
Toate adenoamele au punctul de plecare la nivelul unei singure cripte (microadenoame), crescand gradat in
dimensiuni. Adenoamele tubulare, bine diferentiate, sunt cele mai frecvente si sunt mai ales pediculate, mai ales
cand sunt mari; pot atinge dimensiuni suficiente pentru a prolaba prin anus. Prin contrast, adenoamele viloase, mai
putin diferentiate, sunt mai putin frecvente si invariabil sesile, intinzandu-se frecvent pe mai multi centimetri. Intre
cele 2 forme descrise se situeaza adenoamele tubulo-viloase.

Adenoamele viloase mai ales pot produce simptome dramatice datorita depletiei electrolitice; simptomele sunt
datorate predominant productiei de mucus care se manifesta ca o descarcare rectala, uneori colorata cu sange,
sau ca diaree mucoasa. Leziunile din jumatatea joasa a rectului sunt palpabile (tipic, un adenom vilos se simte
moale si catifelat; induratia unei parti a leziunii sugereaza modificare maligna, un eveniment relativ comun in
leziunile mai mari de 2-3 centimetri in diametru). Vazuta pritr-un sigmoidoscop, aceasta leziune are o culoare mai
intunecata decat mucoasa normala si poate fi recunoscuta suprafata viloasa. Principalele tehnici pentru detectia
bolii adenomatoase sunt endoscopia si clisma baritata cu dublu contur.

Tratamentul pentru adenoamele foarte mici este cauterizarea-biopsie. Polipii mai mari sunt excizati endoscopic,
iar cei peste 5 cm sunt scosi bucata cu bucata utilizand electrocauterul pentru a coagula si distruge baza de
implantare. Complicatiile polipectomiei endoscopice sunt rare cand se realizeaza cu multa atentie, dar cele mai
serioase dintre acestea sunt perforatia si hemoragia. Adenoamele viloase rectale sesile mari nu sunt potrivite
pentru inlaturarea prin endoscopie si uneori reprezinta subiecte pentru chirurgie.
 TUMORI MEZENCHIMALE BENIGNE
RECTALE

Lipoamele nu sunt rare; adesea descoperire intamplatoare la colonoscopie, cu

toate ca unele pot dobandi un pedicul si protruzioneaza, determinand ocluzie si
durere. Tabloul lezional este net diferit de cel al unui adenom: polipul este
neted, acoperit cu mucoasa de aspect normal; cand este mare si
protruzioneaza in lumen, se poate produce infarctizarea. Cele mai multe nu
necesita tratament, dar cand sunt mari este bine sa fie scoase, posibil
rectosigmoidoscopic, cu mare atentie la riscul perforatiei.

Leiomioamele sunt rare, asimptomatice si descoperite intamplator; prezinta

un risc mic de sangerare, spre deosebire de leiomioamele gastrice.

Hemangioamele pot apare la acest nivel, prezentand sangerare intermitenta.

POLIPI HIPERPLAZICI / METAPLAZICI

polipii metaplazici sunt cei mai frecventi polipi mici intalniti la nivelul
rectului si sigmoidului distal. Sunt frecvent multipli, de obicei de
aproximativ 5 mm sau mai putin in diametru si sunt usor mai elevati
fata de mucoasa normala inconjuratoare. Sunt palizi si uniformi,
ceea ce
determina identificarea cu usurinta si diferentierea de adenomul
macroscopic. Importanta cunoasterii lor consta in diferentierea de
adenoame, deoarece primele sunt inofensive, fara potential malign si
nu determina simptome. Desi etiologia lor este necunoscuta, exista o
asociere statistica intre polipii metaplazici si adenoame, probabil
deoarece ambele leziuni sunt mai frecvente la varstnici. De aceea unii
sugereaza ca la toti pacientii cu polipi metaplazici trebuie realizata cel
putin o rectosigmoidoscopie flexibila pentru a se exclude
adenoamele; daca nu se descopera adenoame, pacientii nu necesita
supraveghere endoscopica ulterioara.