GUILE NODULARE I

CANCERUL TIROIDIAN

Gheorge Caradja
Doctor n tiine medicale,
confereniar universitar
 Definiie
Nodulul tiroidian este o tumefiere (o
formaiune) localizat a glandei
tiroide
 Epedemiologie
Frecvena este mare, crete cu vrsta cu 0,1% anual
depinde i de modul de examinare.

Palpatoric, se determin la 4 8% femei, 1 2% brbai

sau copii.
n zonele cu gu endemic la 5 20% populaie.

La examinarea ecografic i necroptic la 16 - 67%

populaie n funcie de rezoluia aparatului.

Dimensiuni sub 1 cm au circa 60% noduli tiroidieni.

Nodulii palpatoric solitari sunt de fapt multipli ecografic n

circa 50% cazuri.
Noduli chistici sau parial chistici sunt 6 27% dintre cei
solitari.
 Clasificarea guilor
nodulare
Gua uninodular toxic (adenomul tireotoxic);
Gua polinodular toxic;
Gua uninodular netoxic(adenom
folicular,benign,papilar,trabecular, solid);
Gua polinodular netoxic (benign);
Cancerul tiroidian primar epitelial (tumori maligne
cancer folicular, papilar, medular numit i solid,
nedifereniat numit i anaplastic, mixt;
Cancerul tiroidian primar non-epitelial (sarcoame,
fibrosarcoame, hemangioendotelioame non-Hodgkin,
limfoame i teratoame maligne, carcinom cu celule
scuamoase;
Cancerul tiroidian secundar - metastaze canceroase
(din pulmon, glanda mamar, rinichi, melanom malign,
coriocarcinom, limfom malign sistemic, neclasificate).
 GUA
UNINODULAR
TOXIC
 Definiie
Gua uninodular toxic
(adenomul tireotoxic, boala
Plummer) prezint un nodul
tiroidian benign palpabil sau/i
vizibil, care produce hormoni
tiroidieni autonom, fr stimulare de
ctre TSH sau de ali stimulatori
tiroidieni anormali circulani
 Frecvena
este de 5 10% dintre tireotoxicoze.
Raportul F: B este de 7:1.
Mai des se nregistreaz la vrsta
40 50 ani.
 Etiopatogenie
Mecanismul autonomiei funcionale nu este
clarificat, dar este intrinsec tireocitelor afectate,
deoarece hiperfuncia lor continu dup
transplantare i n culturi de celule.
Nu se exclude prezena unui defect genetic,
inclusiv la nivelul receptorilor de TSH cuplai cu
proteina G, care nu permite o bun adaptare a
tiroidei n carena iodat, avnd drept urmare
proliferarea izolat a unui grup de foliculi tiroidieni.
n anumite condiii, unii foliculi pot fi stimulai
autoimun de TSI.
n debutul bolii are loc producerea n cantiti
crescute a HT, care blochiaz secreia bazal de
TSH i cea indus de TRH, astfel, punnd n repaos
restul tiroidei. n consecin, nu se modific nivelul
plasmatic al HT meninnduse, n majoritatea
cazurilor, starea de echilibru clinic i hormonal
 Etiopatogenie
Adenomul tiroidian autonom toxic este
permanent hiperactiv, ns determin
tireotoxicoz doar atunci, cnd pe fondalul
esutului extranodular tiroidian supresat, este
evident mrit masa i activitatea hormonal a
nodulului, sau este stimulat prin administratea
de iod.
Iniial, producia de hormoni tiroidieni la nivelul
adenomului poate fi limitat de carena iodat.
ns aportul alimentar sau terapeutic de iod
poate transforma un adenom tiroidian autonom
mut clinic, n unul hiperactiv, tireotoxic.
n cazurile cu producie normal de hormoni
tiroidieni de ctre adenom mpreun cu restul
esutului tiroidian se nregistreaz secreie
preferenial de T3 (raportul T3/T4 crete la
40%cazuri).
 Histologie
Nodulul tireotoxic autonom din punct de
vedere structural este benign cu risc de
malignizare redus.
Uneori pe lng adenomul funcional activ de
baz se pot constata microadenoame satelite,
care de multe ori snt cauza renodularizrii
dup ndeprtarea chirurgical a nodulului
tiroidian hiperactiv.
Adenomul tireotoxic este un nodul limitat de o
capsul bine vascularizat.
Uneori n centrul nodulului au loc transformri
degenerative cu formare de chisturi.
 Tabloul clinic. Acuze.
Anamneza.
- nodul tiroidian vizibil sau palpabil;
- tumefierea unui lob sau a istmului tiroidian
(rareori);
- semne de hipertiroidie clinic manifest
(rareori).
- debut i evoluie lent, timp de muli ani a unui
nodul cald;
- administrare abuziv recent de iod prin
medicamente contraste, alimente;
- proveniena, traiul pacientului n zon cu
caren de iod.
 Examenul obiectiv
- nodul vizibil n majoritatea cazurilor, relativ mic, dur
sau dur elastic, neted, rotund sau oval, indolor,
neconcrescut cu esuturile adiacente, fr suflu
vascular, practic fr compresie local (disfagie,
disfonie, dispnee), fr adenopatie satelit, bine
delimitat;
restul de tiroid nepalpabil, rareori mrit;
tireotoxicoz doar uoar, rareori ntlnit i doar la
decompensarea provocat cu abuzul administrrii de
iod se manifest prin tahicardie, slbire, intoleran la
cldur, insomnie;
la vrstnici, deseori forme monosimptomatice cu
tahicardie, fibrilaie atrial sau scdere n greutate;
mixedemul pretibial i exoftalmia lipsesc, dar rareori
sunt prezente semne oculare datorate
hipertiroxinemiei i sinergismului tireo-catecolic (ochi
lucioi, tremor al pleoapelor, retracia pleoapelor
superioare etc.).
Diagnosticul paraclinic:
ecoscopia tiroidei cu nodul bine delimitat de
restul tiroidei, cu esut neomogen, uneori
noduli vechi cu distrucii, calcinate, lichid;
hormonii T3 , T4 totali i liberi spre limita
superioar, (crete preponderent T3) iar
TSH spre cea inferioar a normalului;
scintigrafia tiroidei cu o zon hipercaptant
a contrastului, corespunztoare nodulului
tiroidian palpabil (nodul fierbinte sau
cald), nconjurat de esut tiroidiant normo-
sau hipocaptant la compensare, dar invizibil
la decompensarea guii uninodulare;
radiografia mediastinului superior cu pasaj
esofagian de Ba, examen la ORL rareori, n
cazul compresiunii mecanice.
Diagnosticul diferenial
Agenezia lobului tiroidian
contralateral ntlnit n 1 : 1000
cazuri;
Recidiva dup gua nodular;
Blocarea parial (lobar) a tiroidei
dup iod exogen;
Procesul inflamator lobar (tiroidit).
 Tratamentul
Observaie doa n urmtoarele cazuri:
Nodul scintigrafic compensat;
Lipsa semnelor de hipertiroidie;
Nodul cu diametrul sub 2 cm, fr compresie;
Raportul T3/T4 i TSH normali;
Starea sntii bun.
Tratament conservativ n urmtoarele cazuri:
Nodul tiroidian scintigrafic decompensat;
Prezena semnelor clinice de hipertiroidie;
Creterea nivelului seric de T4, n special T3, a
raportului T3/T4, scderea TSH seric;
Nodul tiroidian de 2 3 cm.
Se recomand calmante, beta-blocante
simptomatic cteva zile, rezorbie local, ATS
(mercazolil sau tirozol), 5 15 mg/zi cu anulare
treptat pe fondalul eutiroidiei n 13 luni.
 Tratamentul chirurgical
se face n urmtoarele cazuri cu eutiroidie
meninut dar fr de administrarea iodului
preoperator:
La noduli cu diametru peste 3 cm;
La tineri;
La compresiuni locale;
La tireotoxicoza persistent cu contraindicaii pentru
tratamentul conservativ sau radioiodterapie;
La suspiciune de cancer;
La gravide, n trimestrul 2 3 de sarcin.
Se face nlturarea nodului tiroidian, iar n cazurile
de concreteri i distrucii masive lobectomie sau
tiroidectomie subtotal, dup care esutul tiroidian
lsat i reia activitatea n timp de circa o lun.
n cazurile cu risc de recidiv se va administra
hormoni tiroidiani timp de cteva luni.
 Radioiodoterapia
se face cu Iod 131 n doze mult mai mari
dect la tratamentul GDT (peste 10 mCu) care
distrug selectiv nodulul tiroidian hipercaptant i
se indic la:
Pacienii cu vrsta peste 40 ani;
Pacienii cu risc mare operator;
Recidiv dup tratament chirurgical;
Persistena nodulului sub 2,5 cm.
n ajunul RIT, la pacienii compensai, fr risc
cardiac, se propune de administrat timp de circa
2 sptmni cte 100 200 mkg/zi L-tiroxin
pentru a suprima captarea radioiodului de ctre
restul esutul tiroidian.
Dup tratamentul chirurgical, n cazurile de
meninere a tireotoxicozei se poate administra
tratament antitiroidian cu doze mici, anulate
treptat n 2 4 luni.
 Dispensarizarea
Include dup tratamentul radical
(chirurgical sau cu Iod 131) controale
medicale la 3, 6, 12 luni, apoi anual (la
evoluie linitit), i la fiecare 2 4 luni
n cazurile cu recidive sau complicaii.
Examenul medical cuprinde
investigaiile menionate inndu-se cont
c tireoscintigrafia se va face numai la
recidive cu noduli de peste 1,5 cm.
 Prognostic
dup tratamentul radical:
Eutiroidie fr recidivare nodular n peste 70%
cazuri;
Recidivarea nodular n 9 16% cazuri;
Hipotiroidia n 3 7% cazuri;
Pareza recurenial cu disfonie n 2 3% cazuri;
Persistena tireotoxicozei n 2 4 % cazuri;
Dispare nodulul doar mic dup RIT, cele mari
devin mai mici,reci;
Adenomul netratat persist n peste 30% cazuri;
Vindecarea sporadic a adenomului prin
degenerare chistic n 1 - 2% cazuri.
 Profilaxie
Aport suficient cu iod n zona cu caren
iodat;
Evitarea excesului de iod care poate duce
la creterea nodulului hiperstimulant i
tireotoxicoz, nainte dar i dup
tratamentul radical;
Profilaxia recidivei postoperatorie a
micronodulilor prin administrare de HT
timp de 6 12 luni cu meninerea
eutiroidiei.
 GUA POLINODULAR
TOXIC
Gua polinodular toxic
prezint un aglomerat
de noduli tiroidieni autonom
hiperactivi.
Frecvena
constituie 7 22% dintre
tireotoxicoze. Mai frecvent se
ntlnete n zonele iodoendemice i
la femeile cu vrsta de peste 50 ani.
 Etiopatogenia
GPNT poate fi considerat o complicaie a guii
multinodulare simple, netoxice care precede cu
ani sau chiar decenii hipertiroidia.
Iniial, deficitul de iod determin hiperplazie
epitelial i scade coloidului folicular nsoite de
hipervascularizare.
n anumite situaii (ameliorarea deficitului de
iod, sau aportul excesiv de iod, modificri
enzimatice congenitale, imunoglobuline cu rol
stimulator al creterii epiteliului glandular TGI .
a. necunoscute) apar perioade de involuie cu
revenirea la o dimensiune cvasinormal a
tiroidei.
Repetarea acestor cicluri de hiperplazie i
involuie n guile vechi duce la fibrozri insulare
cu noduli.
 Etiopatogenia
Se instaleaz hiperplazie neuniform unele clone
de tireocite fiind mai sensibile la aciunea de
stimulare a creterii, dar nu a hormonogenezei,
exercitat de TSH.
Aceste tireocite au caractere fetale i pot
prolifera autonom, n absena TSH, crescnd
numrul lor n guile multinodulare de la 1% la
8%, nectnd la rrirea lor de la nou nscut la
adult.
Astfel, unele zone hperplaziate devin
independente de TSH, la nceput crescnd
autonom, dar mai apoi s i funcioneze autonom,
formnd masa critic.
Cantitatea de esut autonom crete n timp i
inhib secreia de TSH hipofizar prin producia
permanent crescut a hormonilor tiroidieni.
 Histologie
Nodulii sunt hiperfuncionali,
parenchimul perinodular fiind inactiv
(inhibat) sau nemodificat.
Uneori sunt prezeni noduli hiper- i
hipofuncionali, ultimii prezintnd un risc
mai crescut spre malignizare.
Uneori nodulii degenereaz cu formare
de scleroz, calcificri, chisturi.
TABLOUL CLINIC. Acuze
- deseori lipsesc i pot aprea doar la
decompensare;
-semne de compresie a esutului adiacent nodulilor
(disconfort i proieminare n proiecia tiroidei,
rareori dereglarea deglutiiei, rgueal, cefalee;
- Semne de tireotoxicoz (palpitaii cardiace,
iritabilitate, labilitate psihic, transpiraii, tremorul
minilor, slbiciune, diaree).
- La vrstnici, tabloul clinic este srac unica
manifestare a tireotoxicozei fiind palpitaiile
cardiace sau aritmii, hipodinamie, depresie,
slbiciune.
 Anamneza
debut, evoluie lent i ndelungat a
bolii timp de peste 10 ani;
vrsta peste 40 50 ani, cu gu
eutiroidian preexistent timp de muli
ani;
Pe fondal de gu veche apar noduli
reci, care cu timpul, n civa ani devin
autonomi ;
activizarea nodulilor n special dup
administrarea iodului (abuz alimentar
iodat, medicamente cu coninut de iod
sau substane cu contrast iodate) pe
fondal de caren ndelungat de iod.
 Examen obiectiv
mai multe formaiuni nodulare n tiroid, palpabile
sau vizibile, de consisten ferm, nedureroase, de
regul fr semne de compresiune local ( dispnee,
disfonie, disfagie) i neovascularizate (fr suflu
vascular).
Nodulii au forme rotunde-ovale, netede, bine
delimitate, mobili la deglutiie i palpare. Restul
esutului tiroidian, de regul, nu se palpeaz;
Tiroida deseori nu e mrit, rareori, nodulii fierbini
se afl ntr-o tiroid de volum normal sau mrit.
Tireotoxicoza clinic manifest poatea fi ntlnit la
unii pacieni care au primit preparate cu coninut de
iod.
n cazurile cu compensare a bolii nu se nregistreaz
semne de tireotoxicoz.
GMNT decompensate clinic manifest eutiroidie sau
tireotoxicoz de regul latent sau uoar.
 Examen obiectiv
Uneori adenoamele tireotoxice determin
tireotoxicoza care variaz de la uoar la grav fiind
numite mari actori (Phanenstil).
Tireotoxicoza este srac simptomatic,
nregistrnduse uneori tahicardie, slbire,
intoleran la cldur, insomnie.
La vrstnici se ntlnesc formele asimptomatice sau
monosimptomatice cu tahiaritmie, sau scdere n
greutate, sau insomnie, sau apatie, sau
hiperemotivitate, sau insuficien cardiac.
GMNT nu evaluiaz cu oftalmopatie i nici cu
mixedem pretibial.
Rareori pot fi prezente semne oculare datorate
aciunii surplusului de HT i sinergismului tireo-
catecolic: ochi lucioi, tremor al pleoapelor, retracia
pleoapelor superioare . a..
 Diagnosticul de laborator
este relevant doar n cazurile cu GMNT
decompensate, atunci cnd deseori pe fondal de
concentraie seric normal de LT4 se nregistreaz
niveluri sczute de TSH fiind necesar i
determinatea nivelului seric de LT3;
n multe cazuri este prezent T3 tireotoxicoza, care
evoluiaz cu secreie preponderent de T3. Aceasta
are loc deoarece n condiiile carenei de iod
predomin sinteza de T3, cu mai puin iod n
molecul, dar biologic mai activ. Aceasta este una din
particularitile guilor eutiroidiene.
clinic, T3 tireotoxicoza se manifest preponderent
prin crize de tahicardie sau fibrilaie atrial.
Alte teste de laborator precum snt determinare
nivelurilor serice de T3 i T4 totale, anticorpilor la Tg,
TPO, rTSH snt mai puin informative n diagnosticul
GNT.
 Diagnosticul

instrumental
Ecoscopia tiroidei aduce informaii preioase despre
poziia, mrimea, forma, structura, coninutul i
numrul nodulilor, tempoul lor de cretere, gradul de
vascularizare, starea esuturilor adiacente nodulilor.
Structura nodulilor poate fi absolut diferit inclusiv cu
semne de distrucie, coninut coloidal, hemoragic,
calcinate, care presupun evoluia ndelungat i
persistent acestora.
Poate fi confirmat prezena esutului tiroidian inhibat,
fcnd astfel diferenierea ntre agenezia lobar sau un
proces inflamator ( tiroidit).
Precizia (informativitatea) diagnosticului ecografic al
GMNT constituie, conform rezultatelor diferitor studii
95 98%.
Sensibilitatea ecoscopiei n diagnosticul diferitor forme
de noduli tiroidieni cu detectorul de 7,5mb, variaz
ntre 26 68% i crete la investigare cu detector de
 Investigarea
radioizotopic
efectuat cu scanerul (scanarea) sau cu utilizarea gamma-
camerei (tireoscintigrafia) snt metode de elecie pentru
diagnosticarea GNT care certific activitatea funcional a
nodulilor tiroidieni i a restului de esut tiroidian.
Scintigrafia este o metod mai performant, deoarece aduce
pentru diagnostic informaie mai ampl i mai precis fiind
efectuat cu Iod-131, I-123, Tc-99.
Se recomand ivestigarea scintigrafic n urmtoarele
cazuri;
La noduli tiroidieni i tireotoxicoz cu TSH seric sczut
determinat de nivelul crescut al hormonilor tiroidieni;
n toate cazurile cu formaiuni nodulare i eutiroidie la
pacienii cu vrsta de peste 45 50 ani, care au locuit muli
ani n zon cu caren iodat;
Pentru depistarea guii retrosternale, care poate include
noduli tireotoxici;
Pentru nregistrarea nodulilotr tiroidieni hipercaptani pe
fondalul restului tireoidian cu captare nesemnificativ sczut
(compensarea bolii), sau nul (decompensarea bolii).
 Scintigrafia tiroidei
poate nregistra noduli tiroidieni cu dimensiuni peste 1 1,5
cm, dar i nodulii mari uneori nu sunt clar vizibili, n special,
dac snt situai n partea posterioar a tiroidei.
Nodulii fierbini tiroidieni capteaz foarte intens substana
de contrast i este caracteristic nodulilor coloidali proliferativi,
cu activitate funcional crescut, adenomului tireotoxic,
adenoamelor A celulare de structur fetal sau papilar.
Nodulii calzi sunt funcional mai puin activi i mai puin
blocheaz restul esutului tiroidian i captarea
radiocontrastului nu difer evident de cea din parenc himul
tiroidian adiacent, fapt care poate determina falsificarea
rezultatului scintigrafiei.
Deseori scintigrafia GMNT pune n eviden noduli att
fierbini ct i reci(necaptani), care alternnd confer
aspect n tabl de ah, tireotoxicoza fiind determinat de
predominarea hiperactivitii autonome a nodulilor fierbini.
Uneori, autonomia funcional este generat d oar de
parenchimul disseminat tiroidian adiacent.
n 4 7% cazuri cu noduli fierbini i 5 20% cu noduli
reci se confirm natura lor malign, fapt care impune
tratarea rezultatelor scindigrafiei cu pruden.
 Puncia tiroidei
Indicat de unii autori n toate cazurile de noduli tiroidieni
Indicat de unii autori n toate cazurile de noduli tiroidieni
palpabili de peste 1-1,5 cm urmat de examen citologic, alii la
suspiciu malign.
Material adecvat n7497%.Calitatea mare la dirijare ecoscopic.
Se Recomand recomand examenul citologic att al nodului
punctat, ct i al materialului nlturat chirurgical, care pune n
eviden urmtoarele particulariti ale GNT:
Nodulul tireotoxic microfolicular i,omogeni, grupe cu tireocite
proliferative;
Semne de activitate funcional crescut a tireocitelor: foliculii
cu tirocite cilindrice sau cuboide nalte cu concreteri papilare
spre cavitatea folicular i coloidul vacuolizat
Coloid puin, ireocitele foliculare fr atipie nuclear i fr
mitoz;
Mult snge periferic uneori celule limfoide;
Zone edemaiate, cu necroz i degenerare chistic, hemoragie
intranodulare.
Argumenteaz uneori lipsa necesitii interveniei chirurgicale.
Nu este informativ n 5 26% cazuri, neprezentnd informaii
certe.
Diagnosticul diferenial
Gua multinodular netoxic , n care
nu sunt noduli fierbini, nu este cretere
preponderant de T3, administrarea
ATS nu amelioreaz starea sntii;
Gua difuz toxic, care apare mai
des dup stressuri majore, cu
tireotoxicoz maii grav, deseori cu
oftalmopatie autoimun, uneori
mixedem pretibial, uneori noduli, dar
nu fierbini, necesitatea administrrii
tratamentului antitiroidian agresiv.
Tratamentul conservativ al
GMNT
Se recomand doar la confirmarea
clinico-paraclinic a tireotoxicozei;
Include ATS n doze mici (5 15
mg/zi) timp de 1 3 luni cu anulare
treptat odat cu instalarea
eutiroidiei;
Beta-adrenoblocante, calmante,
simptomatic, timp de zile
sptmni.
 Tratamentul chirurgical al
GMNT
- este considerat de elecie n cazurile cu
GMNT cu hipertiroidie. Lipsa tireotoxicozei
manifeste n majoritatea cazurilor nu cere
pregtire pentru operaie.
- Preoperator, n tireotoxicoza uoar, se
utilizeaz beta-blocante i sedative.
ATS se prescriu doar la tireotoxicozele mai
grave, de regul derivai de imidazol
(mercazolil, tirozol) cte 5 15 mg/zi pentru
cteva sptmni, pn la obinerea eutiroidei.
Nu se recomand administrarea preparatelor
cu iod (soluie Lugol, Iodomarin) n perioada
preoperatorie.
 Indicaii pentru
tratamentul chirurgical
Vrsta pacienilor relativ tnr, dar n ultimii
ani, datorit perfectrii tehnicii operaionale,
deseori se fac intervenii chirurgicale i la
pacienii mai vrstnici n lipsa complicaiilor
cardiovasculare, hepatice, renale;
In cazul guii cu noduli mari, peste 2,5cm;
Compresiuni locale evidente;
Prezena simultan a unor noduli reci;
Suspecie la cancer;
Noduli mari, cu cretere retrosternal;
La gravide n trimestrul 2- 3 de sarcin;
 Volumul interveniei
chirurgicale
Se va preciza caracteristicile nodulare.
Starea parenchimului tiroidian adiacent (de
regul,este sntos dar nu capteaz iod).
Sunt cazuri, cnd parenchimul tiroidian nu
capteaz iod n rezultatul proceselor
inflamatorii, neoplazice i altele care
necesit de a fi excluse, deoarece dup
tratamentul chirurjical modificrile pot
persista fr a se restabili starea
funcional normat a parenchimului
tiroidian restant.
 Modalitatea tratamentului
chirurgical
n funcie de aria afectat se recomand:
lobectomie total n cazurile cu rspndire
unilobar a nodulilor.
La rspndirea mai larg a nodulilor se vor
recomanda rezecie de lob i istm, sau
bilateral a tiroidei parial, sau
hemitiroidectomie, sau rezecie subtotal
tiroidian, lsnd numai esut tiroidian
sntos.
De regul, n cmpul operator se las
drenaj de polietilen pentru circa 24 ore.
 Radioiodoterapia GMNT
se recomand pacienilor vrstnici, cu
risc cardiac;
la contraindicaii i recidive dup
tratamentul chirurgical i conservativ;
este mai rezistent la RIT;
cu doze mari de Iod 131, circa 20 30
mCi;
uneori apare tiroidit postiradiant,
care cedeaz n cteva sptmni.
 Dispensarizarea
Consultul medical organizat periodic
va urmri surprinderea unei posibile
hipotiroidii sau a recidivei nodulilor,
guii sau a tireotoxicozei;
Controale medicale se fac peste 1, 3,
6, 12 lun apoi anual dup intervenia
chirurgical (la necesitate mai
des).
 Prognostic
Se obin rezultate favorabile n 71 82% din cazuri,
eutiroidia instalndu-se n timp de 3 4 sptmni.
Complicaiile imediate dup intervenia chirurgical n
GMNT snt: mortalitatea n 0,2 0,6%, pareza recurenial
i hipoparatiroidia n cte 1 3% dintre cazuri.
Persistena hipertiroidiei dup operaie la 2 4 % dintre
pacieni.
Recidivarea GMNT poate fi nregistrat la 4 9% dintre
pacieni.
Hipotiroidia postchirurgical apare la 9 18% dintre
pacieni, incidena fiind proporional cu radicalitatea
interveniei chirurgicale i starea funcional a esutului
restant..
GMNT, n special cele formate pe esut tiroidian adenomatos
modificat sau coloidale sau la utilizarea rezeciilor prea
economicoase recidiveaz dup tratamentul chirurgical n 48
76% cazuri.
 Profilaxia
La cei cu micronoduli depistai intraoperator cu scop
de profilaxie a recidivei dup tratament chirurgical,
se vor administra HT timp de 6 12 luni.
Dup ndeprtarea chirurgical a guii i dup
obinerea strii de eutiroidie snt necesare doar
cantiti fiziologice de iod.
- Metoda de baz n profilaxia primar este
lichidarea deficitului de iod.
La pacienii vrstnici, cu gu multinodular
nediagnosticat, administrarea preparatelor cu iod,
chiar i n doze fiziologice, poate duce i la
iodoinducerea tireotoxicozei, n special printre
locuitorii de muli ani din zonele cu caren de iod.
 Profilaxia
-Tireotoxicoza iodoindus apare doar pe fondalul tiroidei
patologic modificate, fiind manifestare a guii anterior uni- sau
multinodulare, pe fondalul alternrii att a carenei ct i a
administrrii de iod.
La ntreruperea profilaxiei cu iod dup legile formrii guii
iododeficitare, va crete numrul pacienilor cu GNT, nchizndu-
se cercul autonomiei funcionale a tiroidei. Pentru al ntrerupe,
este nevoie de corectarea deficitului de iod (realizarea profilaxiei
cu iod) atunci rspndirea tuturor formelor de gu, inclusiv i
toxice, vor scade treptat i va disprea tireotoxicoza iodoindus.
n cazul adenoamelor autonome compensate sau decompensate
pe fondalul eutiroidiei sau tireotoxicozei uoare, se va ateniona
pacientul asupra pericolului pe care-l prezint aportul crescut de
iod prin inducerea unei hiperfuncii tiroidiene severe, riscul
crescnd n adenoamele mai voluminoase.
Guile nodulare simple pot trece n nodulare toxice n cazul unui
aport crescut de iod, n cazul unor stressuri psihice sau n
sarcin, menopauz.
 GUILE UNINODULARE I
POLINODULARE NETOXICE
includ un sau mai muli noduli tiroidieni de diferit
structur, inactivi funcional.
Frecvena
este de 3 7% din populaia general, depistat
palpatoric i peste 20% ecoscopic.
mai frecvent se ntlnesc n zonele cu caren iodat.
solide n 80% cazuri, n rest cu chisturi.
40% din cele palpatoric uninodulare sunt ecografic
multinodulare.
trec n cancer n 6 20% cazuri.
crete odat cu vrsta.
raportul F:B 5:1.
riscul malignizrii la brbat e mai crescut de 2 ori.
 Etiologie
Tiroidite suportate;
Zone dominante ale unei gui
multinodulare;
Distrucii tiroidiene, paratiroidiene, de
canal tireoglos;
Hiperplasie compensatorie a unui lob n
cazul agineziei celuilalt;
Hiperplasie tiroidian pe fondal de
caren iodat;
Tumori benigne (adenoame).
 Patogenie. Histologie
Are loc degenerarea a unei zone delimitate din tiroid cu
fibrozare formnd nodul plin, sau cu descompunere,
hemoragie formnd chisturi.
Uneori se formeaz nodul mixt, pseudochistic, relativ solid.
Guile pot conine:
adenoame foliculare care se dezvolt din celule A i B i
care dup structur se aseamn cu glanda tiroid, fiind
micro i macrofolicular;
adenoame solide din celule C, mari, care secret
calcitonin;
adenoame papilare n care apar chisturi i structuri
ramificate papilare mai des se malignizeaz.
Adenoame nonfoliculare (teratoame, lipoame,
hemangioame).
 Tabloul clinic. Acuze.
Anamnez.
proieminare n proiecia tiroidei;
senzaie de nod n gt, permanente ;
disconfort, dureri n proiecia tiroidei;
disconfort, dureri iradiante spre gt,
mandibul, stern;
deglutiie, respiraie ngreuiat.
deseori se descoper ntmpltor;
debut cu disconfort local;
dureri locale, n special la creterea rapid cu
chist, hemoragie;
la rude, uneori cancer medular sau MEN tip II.
 Examen clinic
nodul sau noduli palpabili n proiecia tiroidei,
netezi, bine delimitai, mobili;
deseori dureroi, uneori cu iradieri, fluctuaie(n
tiroiditele subacute, chist cu hemoragie);
duri (cnd conin esut tiroidian sau i cu
lichid);
duri-elastici (la chisturi i hemoragii);
ganglioni cervicali, mrii, dureroi, rareori (la
inflamaii, cancer);
semne de hipotiroidie (la tiroidita autoimun,
distrucie polinodular).
 Diagnostic paraclinic
ecoscopia tiroidei cu delimitare neomogen
albicioas, uneori calcificri ntinse, dense
amorfe (nod solid)sau ntunecat-omogen
(chist sau hemoragie);
T3, T4 serici de nivel normal sau sczut, TSH
normal sau crescut (excepie noduli n GDT i
debutul tiroiditelor);
scintigrafia tiroidei cu noduli hipocaptani sau
necaptabili a substsnei de contrast (reci).
Deseori nodulii sub 1,5cm nu sunt vizibili;
radiografia mediastinului superior cu examen
baritat al esofagului (la compresiuni);
puncia tiroidei cu examen histologic ( la
suspecia de cancer).
 Diagnostic diferenial
Formaiuni nvecinate tiroide
tumori dermoide subcutanate;
chisturi brahiale (pe marginea anterioar a m.
sternocleidomastoidian);
nodul limfatic laterocervical;
tumori ale glomusului carotidian (pulseaz);
lipoame cervicale (subcutanate);
formaiune paratiroidian.
Formaiuni tiroidiene (mobile la deglutiie):
noduli inflamatori (i semne de inflamaie);
adenom tireotoxic;
gua multinodular toxic;
hematocel tiroidian (durere brusc dup efort sau
traumatism local);
cancer tiroidian (1 2% din chisturi i 5 34% din nodurile
reci).
 Tratamentul
L tiroxinmedicamentos
n cazurile cu hipotiroidie sau eutiroidie
ca valorile TSH-ul seric s se menin n prima
jumtate a limitei permise cu excepia vrstnicilor,
cardiacilor, pacienilor neuropsihici.
Se ncepe tratamentul cu 12,5 25 mkgr/zi crescnd
treptat doza cu 12,5 25 mkgr n sptmn pn la
50 150 mkgr/zi care se va administra timp de 4 6
luni, fiind anulate treptat.
n cazurile cu nod mare peste 2 cm, care nu se
micoreaz sau crete pe parcursul tratamentului cu
HT se recomand tratament chirurgical.
Rareori i nodulii carcinomatoi (TSH dependeni )
i micoreaz volumul ca rezultat al supresiei cu HT.
 Tratamentul chirurgical
la risc crescut de malignizare;
rezultat citologic nesigur la examenul
punctatului;
cancerofobie cu astenie marcat din partea
pacientului;
n lipsa micorri de volum a nodulilor mari
dup aplicarea tratamentului conservativ;
Se face nodulectomie sau lobectomie sau
tiroidectomie subtotal cu examenul
macromicroscopic al esutului nlturat.
 Tratamentul chisturilor
tiroidiene
Puncia chisturilor tiroidiene cu coninut

apos galben-transparent i cu concentraie

crescut de HT duce la dispariia acestora,
fr recidivare n majoriratea cazurilor.
Puncia chistutilor cu coninut vscos,
nchis la culoare cu coninut normal de HT,
sau care comunic cu vas limfatic, adesea
recidiveaz dup aspiraie rezolvnd
problema prin tratament chirurgical.
Aspiraia chisturilor cu ingectare de etanol
deseori blochiaz recirivarea.
 Dispensarizarea
Examinarea la 1, 3, 6, 12 luni de la tratamentul
chirurgical;
Inspecia tiroidei i a regiunii cervicale;
Examen clinic general;
Ecografia tiroidei;
Dozarea T4, TSH;
Tireoscintigrafia n caz de recidiv cu nod peste 1
-1,5 cm;
Tratament frenator al TSH cu meninere de
eutiroidie clinic i paraclinic n caz de cretere
evident a esutului restant tiroidian, micronoduli n
tiroida restant, tiroidit cronic confirmat
histologic, hipotiroidie.
 CANCERUL TIROIDIAN
Include toate tumorile maligne a tiroidei.
Frecvena
1 1,4% din toate cancerele;
snt cele mai frecvente cancere a glandelor
endocrine;
25 40 cazuri de mbolnvire la 1 milion locuitori pe
an (n cretere dup accidentul nuclear de la
Cernobl din 1986);
5 - 10% din nodulii tiroidieni solitari;
10 20% din nodulii reci (acaptori);
20% din noduli la copii;
Raport F : B circa 3 : 1;
Mai des la vrsta pna la 35 i peste 50 ani;
2 4 % din chisturile tiroidiene;
5 6 cazuri de deces la 1 milion persoane/an.
 Etiologie
iradieri, n special din copilrie i n regiunea
capului, gtului, sternului;
la valori crescure de TSH, stimulant a tumorilor
nedifereniate i a metastazelor;
TSI stimuleaz malignizarea, argumentnd
frecvena mai crescut n GDT;
Deficitul i excesul de iod n alimente;
Supradozri cu Iod 131:
Supradozri ndelungate de ATS;
Substane nocive stimulante de proliferare
tiroidian;
Tiroiditele cronice;
Factori genetici.
 Clasificare histologic a
cancerului tiroidian
A celule(foliculare productoare de HT) pot genera
urmtoarele forme: folicular, papilar, nedifereniat.
B celule (celule Akinazi care acumuleaz
serotonina) pot forma cancere foliculare, papilare,
nedifereniate.
C celule (mari, parafoliculare) pot dezvolta cancer
solid numit medular.
Epiteliul poate genera cancer pavimentos.
Celulele neepiteliale pot forma limfosarcom,
reticulosarcom, fibrosarcom, hemangioendoteliom .
a..
Celulele epiteliale sau neepiteliale pot dezvolta tumori
neclasificabile.
 Clasificarea clinic
preterapeutic TNM
Ttumora primar; Ndesiminare n nodulii limfatici
regionali; Mmetastaze la distan.
To - fr semne de tumor primar;
T1 tumor n tiroid sub 1 cm;
T2 tumor n tiroid de 1 4 cm;
T3 tumor n tiroid peste 4 cm;
T4 tumor de orice dimensiune care iese din tiroid.
No fr semne de invadare a ganglionilor regionali;
N1 cu semne de invadare a ganglionilor regionali;
N1a cu semne de invadare a ganglionilor cervicali
unilateral;
N1b sau N2 cu semne de invadare a ganglionilor cervicali
bilateral i a liniei mediale sau a ganglionilor mediastinali;
Mo fr metastaze la distan;
M1 prezena metastazelor la distan.
 Tabloul clinic. Acuze.
n fazele iniiale deseori lipsesc;
senzaie de nod n gt uneori cu iradiere
n regiunea cervical;
disconfort n proiecia tiroidei;
ngreunarea deglutiiei, respiraiei;
rgueal, rareori dispariia vocii;
formaiune de volum vizibil n proiecia
tiroidei;
subfebrilitate nemotivat, ndelungat;
slbiciune general;
pierdere ponderal.
 Anamneza
timpul apariiei nodulului sau a guii;
cum sa modificat volumul tiroidei n ultimele 1 -2
luni;
starea recent a ganglionilor latero-cervicali;
iradiere n regiunea capului, gtului, presternal,
n special, n copilrie-tineree;
trecut patologic tiroidian i tratamentul
administrat;
dureri, disconfort la deglutiie sau n spate,
vecintatea tiroidei;
rgueal relativ spontan, fr o cauz
evident;
prezena tumorii, n special tiroidiene la rude.
 Examen clinic
Gua dur, fixat de esutul nvecinat, imobil la
deglutiie;
Nodulul ferm, sensibil sau dureros la palpare, deseori
cu suprafaa granuloas, ru delimitat, imobil;
Tumoare neted, delimitat are o evoluie mai puin
agresiv, i invers...;
Tumorile cu evoluie mai rapid au un prognostic mai
nefavorabil;
Ganglioni limfatici mrii cervicali, submaxilari,
axilari n 30 50% cazuri la tineri chiar n lipsa guii;
Disfonie cu voce bitonat datorit parezei n.
Recurent;
Disfagie permanent;
 Examen clinic
Edem venos sau limfatic n regiunea gtului, capului;
Sindrom Claud-Bernard-Horner (mioz, ngustarea
fantei palpebrale, enoftalmie);
Clinic eutiroidie, mai rar hipotiroidie sau
hipertiroidie;
Semne de metastazare la distan;
Vrsta sub 35 sau peste 50 ani, brbat;
Mai agresiv la vrstnici, mai puin agresiv la femeile
tinere;
Uneori cancer latent, sub 1,5 cm cu ganglioni mai
invadai dect tumoarea, evoluie ascuns timp de
peste 5 ani, mai des apare la 40 45 ani, la femei,
crete din toate tipurile de celule (A, B, C).
 Cancerul papilar
cea mai rspndit form (40 75%);
are evoluie lent-infiltrativ;
debuteaz ca nod solitar, uneori pe fondal de ali noduli sau
este microscopic;
ecografic noduli hipoecogeni, solizi sau semichistici, bine
delimitai;
scintigrafic, de regul sunt reci;
microscopic vegetaii papilare, arborescene de celule
epiteliale tumorale cu nuclee mari, cu calcificri mrunte ntre
esutul conjunctiv i epitelial n 40% cazuri ;
evoluia tumorii i a metastazelor foarte lent, timp de muli
ani;
metastazeaz frecvent la nceput n tiroid, apoi limfatic, loco-
regional, muchi, trahee, pulmoni, oase;
la vrstnici evoluia mai agresiv cu tendin spre form
anaplazic;
uneori asociere cu cancer de paratiroide.
 Cancerul folicular
se ntlnete la 16 26 % din tumorile tiroidei;
mai des la vrstnici, femei;
deseori nod palpabil;
are evoluie lent;
metastazeaz mai des la distan
invazia capsular-vascular-limfatic-ganglionar-
pulmonar-osoas-cerebral-hepatic, uneori mai evident
fiind metastaza;
seamn mult cu adenomul tiroidian dar e mai puin
delimitat, fr scleroz, necroz i calcifiere;
ecografic noduli hipoecogeni;
scintigrafic noduli hipo- sau izocaptori, cu normofuncie;
citologic nu difer evident de adenomul folicular benign;
metastazarea este n special sangvin, muli ani, explicnd
raritatea adenopatiei;
prognostic bun n formele localizate, dar ru la invazia
extensiv.
 Cancerul anaplazic
(nedifereniat)
se ntlnete n 3 21%;
uneori se formeaz din tumori benigne sau
nedifereniate;
prezint un grup eterogen de celule epiteliale diverse,
mici, gigante, multinucleare, fusiforme;
include tumori voluminoase sau mase difuze, moale,
fr limit clar sau capsul;
apar des la vrstnici cu gui preexistente care n
sptmni-luni cresc rapid cu compresie (disfagie,
dispnee, disfonie);
raport F/B este mai redus dect n formele descrise
anterior;
metastazeaz rapid, masiv n ganglionii limfatici,
plmn, oase, ficat;
ecografic este hipoecogen, ru delimitat;
scintigrafic este acaptor;
 Cancerul medular
se ntlnete la 5 6% de cancere tiroidiane;
nu are predilecie de sex sau vrst;
celulele C modificate secret calcitonin, serotonin,
somatostatin, ACTH . a. care induc clinic divers: diaree,
bufeuri, tip cushingoid;
1/3 sunt familial tiroidiene, 1/3 familial multiple (MEN), 1/3
izolat-nefamiliale;
de mrimi variabile milimetri pn la muli centimetri;
invazie ganglionar cervical frecvent;
are evoluie progresant;
ecografic tumora este hipoecogen;
scintigrafic nodulii sunt reci;
nivel bazal mare de calcitonin care crete la administrarea
alcoolului;
de investigat i paratiroidele, cortico- i medulosuprarenalele,
rudele;
este form intermediar ntre difereniat i nedifereniat.
 Limfomul malign
tiroidian
se ntlnete la 1 -3% cazuri de cancer
tiroidian;
mai frecvent la femeia vrstnic;
primar localizat sau generalizat;
apare ocazional la pacienii cu tiroidit
autoimun,
AcTPO i AcTg crescui n peste 70% cazuri;
rspunde bine la terapia prin iradiere;
puncia cu examen citologic confirm
diagnosticul.
 Cancerul tiroidian
metastatic
metastazeaz n tiroid mai des
cancerele: mamar, renal, bronic,
melanomul malign;
poate fi descoperit ca nodul tiroidian
naintea tumorii primare;
examenul citologic confirm
diagnosticul;
evoluia i prognosticul este al
tumorii de baz.
 Tratamentul chirurgical
Profilaxie i tratament a cancerului tiroidian
nodular este lob- cu istmectomie;
In tumorile difereniate evoluie lent rezecie
subtotal sau lobistmectomie;
n formele mai puin difereniate, la vrstnici, la
brbai rezecie subtotal, mai rar
tiroidectomia;
n formele avansate stadiu III tiroidectomia;
n cancere local avansate grad III IV - i
rezecia traheei, laringelui, esofagului;
La necesitate tiroidectomie lrgit superioar,
inferioar, lateral, combinat cu nlturare de
muchi, ganglioni, organe metastaziate.
 Radioiodoterapia
indicat numai n cazul cancerelor
tiroidiene difereniate, iodocaptante, dup
operaie;
se administreaz doze mari (circa 100
mCi) care distrug esutul tiroidian i
metastazic rmas dup tratamentul
chirurgical;
contraindicat n formele nedifereniate, la
pacienii cu leziuni grave osoase,
hematopoietice.
 Radioterapia extern
se face cu raze gama (cobaltoterapie,
telegamaterapie) sau raze X cu megavoltaj;
indicat postoperator n cancere anaplastice,
limfoame, metastaze necaptante de radioiod,
paleativ n cancerul inoperabil, n cele extinse,
incomplet operate;
preoperator n cancere avansate primare, n
recidive, reintervenii chirurgicale, forme puin
difereniate;
slab eficient, practic neutilizat n formele
difereniate;
refractern n cancerul medular cu celule C.
 Chimioterapia
rezultate puin satisfctoare (n 1/3 cazuri de
administrare);
se indic n primele 3 luni de la ultimul
tratament chirurgical i de iradiere aplicat;
n forme difereniate de cancer tiroidian,
nesensibile la HT i iradiere;
la transformarea tumorilor difereniate n
nedifereniate;
la cancer medular inoperabil;
n cancere nedifereniate;
neindicat la pacienii cu insuficien cardiac,
 Tratament cu hormoni
tiroidieni
pentru supresia de TSH endogen deseori
stimulant de cretere tumoral;
la corectarea hipotiroidiei dup
tratamentul chirurgical i de iradiere;
mai des se utilizeaz L thiroxin 50
250 mkg/zi, pentru tot resul vieii;
se sisteaz pentru o lun naintea
scintigrafiei tiroidei i a ntregului corp.
 Dispensarizare
prin colaborarea medicului de familie,
endocrinolog, chirurg, anatomopatolog,
specialist n medicina nuclear;
controale medicale n primii 2 ani la 3 luni,
apoi la 6 12 luni;
include controlul local cu excluderea recidivei;
excluderea metastazelor prin palpare, dozarea
tireoglobulinei, calcitoninei, radiografia sau
scintigrafia scheletului la 6 12 luni;
Controlul funciei tiroidiene i corectarea
dozelor de HT.
 Prognostic
n cancer tiroidian papilar localizat supravieuirea
este de 95 100%;
La tineri, n special femei pronostic mai favorabil;
n prezena metastazelor osoase supravieuirea
peste 10 ani e de circa 30%;
n formele foliculare supravieuiesc peste 10 ani
60%;
n carcinoamele medulare supravieuiesc peste 10
ani 20%;
n cancerul nedifereniat supravieuire la un an
20%, 5 ani 10%, 10 ani 4%;
Recidive peste 5 ani pe fondal de eviden corect
 Profilaxia cancerului
tiroidian
Evitarea pe ct e posibil a radioterapiei n

special la copii;
Limitarea expunerii la fonul magnetic,
ultraviolet i radioactiv a pacienilor cu risc;
Profilaxia guilor endemice;
Evidena persoanelor cu risc familial;
Evidena i tratamentul atent a patologiilor
tiroidiene;
Tratamentul chirurgical a suspiciului malign
din adenoame, gui nodulare, tiroidit
autoimun, fibroas, gu difuz toxic,
 Evaluarea capacitii de
munc
Grad III de invaliditate, la cancer tiroidian

operat sau/si tratat izotopic fr semne de

recidiv regional, dup o perioad de 5 ani
de la intervenia chirurgical cu hipotiroidie
uoar-medie;
Grad II de invaliditate, la cancer tiroidian
fr metastaze, dup tratamentul chirurgical
i radioizotopic cu hipotiroidie medie-grav;
Grad III de invaliditate, la cancer tiroidian
tratat chirurgical sau/i izotopic, formele
inoperabile n stadiul III IV, diseminat cu
metastaze invalidante, hipotiroidie grav.