Tehnici de facilitare

neuromuscular
proprioceptiv (FNP)
Facilitarea neuromuscular
proprioceptiv reprezint
uurarea, ncurajarea sau
accelerarea rspunsului motor
voluntar prin stimularea
proprioceptorilor din muchi,
tendoane, articulaii; la aceasta
se adaug stimularea extero- i
telereceptorilor.
n cazul musculaturii hipotone ne
folosim de urmtoarele mecanisme
neurofiziologice n efectuarea
tehnicilor FNP:
legea "induciei succesive" a lui
Sherrington: "o micare este
facilitat de contracia imediat
precedent a antagonistului ei";
muchii hipotoni (agonitii) se
ntind progresiv n timpul
contraciei antagonistului, i
ca urmare, la finalul micrii
(cnd sunt maxim ntini) vor
fi facilitai prin impulsuri
provenite de la nivelul fusului
muscular (de la receptorul
secundar Ruffini).
n timpul contraciei izotone cu
rezisten maximal i
izometrice, este facilitat
sistemului gama i ca urmare
aferenele primare ale fusului vor
conduce la recrutri de
motoneuroni alfa i gama
suplimentari; Astfel, fusul
neuromuscular va continua
trimiterea unor influxuri
nervoase cu caracter
predominant facilitator.
n timpul ntinderilor rapide, repetate
se declaneaz reflexul miotatic ce
are efect facilitator; comenzile
verbale pot avea rol facilitator
mrind rspunsul prin sistemul
reticular activator.
n timpul contraciei izometrice ai
musculaturii puternice-normale,
apare fenomenul iradierii de la
nivelul motoneuronilor activai ai
acestei musculaturi (superimpuls
creat de izometrie), spre
motoneuronii musculaturii slabe;
contracia excentric, promoveaz i
ntinderea extrafusal i pe cea
intrafusal - ceea ce mrete influxul
aferentelor fusale;
atunci cnd contracia izometric se
execut n zona scurtat apare
fenomenul de coactivare (facilitarea
simultan a motoneuronilor alfa i
gama);
cocontracia determin facilitarea
motoneuronilor alfa i gama; crete
recrutarea de uniti motorii sub
contraciile izometrice aplicate pe
fiecare parte a articulaiilor.
n cazul musculaturii hipertone ne folosim de
urmtoarele mecanisme neurofiziologice:
izometria pe muchii care realizeaz micarea
limitat determin un efect de inhibiie reciproc
pentru antagonist (muchiul hiperton, care
limiteaz micarea);
rezistena la micare determin o influen
inhibitorie a reflexului Golgi asupra
motoneuronului muchiului care se contract i
faciliteaz prin aciune reciproc agonistul;
n timpul contraciei muchiului hiperton,
descrcrile celulelor Renshow scad activitatea
motoneuronilor alfa ai muchiului respectiv, deci
au o aciune inhibitorie;
cortexul, influenat de comenzile
verbale, are un rol inhibitor asupra
tonusului muscular al musculaturii
hipertone;
receptorii articulari excitai de
micarea de rotaie, au rol inhibitor
pentru motoneuronii alfa (rotaia are
efect de relaxare pentru muchii
periarticulari);
izometria antagonistului micrii
limitate (muchii contracturai) duce
la oboseala unitilor motorii la placa
neuromotorie i ca urmare tensiunea
muchiului scade;
Tehnici FNP generale
Inversarea lent i inversarea
lent cu opunere (IL i ILO)
IL = reprezint contracii concentrice
ritmice ale tuturor agonitilor i
antagonitilor dintr-o schem de micare,
pe toat amplitudinea, fr pauz ntre
inversri; rezistena aplicat micrilor
este maximal (cel mai mare nivel al
rezistenei ce las ca micarea s se poat
executa).
Prima micare (primul timp) se face n
sensul aciunii musculaturii puternice
(contracie concentric a antagonitilor
muchilor hipotoni), determinndu-se n
acest fel un efect facilitator pe agonitii
slabi (vezi explicaiile neurofiziologice).
ILO = este o variant a tehnicii IL, n
care se introduce contracia
izometric la sfritul amplitudinii
fiecrei micri (att pe agonist ct
i pe antagonist). Contraciile
repetate (CR) - se aplic n 3
situaii diferite:
cnd muchii schemei de micare sunt de
fora 0 sau 1: segmentul se poziioneaz
n poziie de eliminare a aciunii
gravitaiei, iar musculatura s fie n zona
alungit i se fac ntinderi rapide, scurte
ale agonistului; ultima ntindere este
nsoit de o comand verbal ferm de
contracie a muchiului respectiv; micrii
voluntare aprute i se opune o rezisten
maximal. Este foarte important
sincronizarea comenzii care trebuie fcut
nainte de a efectua ultima ntindere astfel
nct contracia voluntar s se sumeze cu
efectul reflexului miotatic.
cnd muchii sunt de fora 2 sau 3
(For 2 = muchiul poate realiza
micarea pe toat amplitudinea dar
nu are suficient for pentru a
nvinge gravitaia; For 3 =
muchiul poate realiza micarea pe
toat amplitudinea i are for
suficient doar pentru nvingerea
gravitaiei): contracie izotonic cu
rezisten pe toat amplitudinea de
micare, iar din loc n loc se aplic
ntinderi rapide, scurte.
cnd muchii sunt de for 4 - 5, dar fr
s aib o for egal peste tot (for 4 =
muchiul poate realiza micarea pe toat
amplitudinea i mpotriva unei fore mai
mari dect gravitaia): contracie izotonic
pn la nivelul golului de for unde se
face izometrie, urmat de relaxare; se fac
apoi ntinderi rapide, scurte ale
agonistului, dup care se reia contracia
izotonic cu rezisten maximal,
trecndu-se de zona "golului" de for.
nainte de a ncepe CR este bine s se
realizeze contracii izotonice pe
musculatura antagonist normal (sau
aproape), pentru a facilita musculatura
agonist, slab, prin inducie succesiv.
Secvenialitatea pentru ntrire
(SI)
Se realizeaz cnd un component dintr-o schem
de micare este slab. Se execut o contracie
izometric maxim n punctul "optim" al
musculaturii puternice - normale; aceast
musculatur se alege din grupul muchilor care
"intr" n lanul kinetic ce efectueaz aceeai
diagonal Kabat cu muchiul vizat (de preferin
se alege un grup muscular mare i situat mai
proximal), ori este acelai muchi de pe partea
contralateral; odat ce aceast contracie
izometric s-a maximalizat, se menine aceast
izometrie adugndu-se contracia izoton
(mpotriva unei rezistene maximale) a
musculaturii slabe (vizate). Punctul optim pentru
crearea superimpulsului variaz: n general,
pentru muchii flexori, este n zona medie, iar
pentru extensori n zona scurtat.
 Inversarea agonistic (IA)
Se execut contracii concentrice pe
toat amplitudinea, apoi progresiv
(ca amplitudine) se introduce
contracia excentric.
Tehnici FNP specifice
 Tehnici pentru promovarea
mobilitii
Iniierea ritmic (IR) se realizeaz att
n caz de hipertonie ct i n hipotonie. Se
realizeaz micri lente, ritmice, mai nti
pasiv, apoi treptat pasivo-activ i activ, pe
ntreaga amplitudine a unei scheme de
micare. n cazul n care exist o
hipertonie care limiteaz micarea, scopul
este obinerea relaxrii; cnd exist o
hipotonie, IR are ca scop iniial meninerea
memoriei kinestezice i pstrarea
amplitudinii de micare.
 Rotaia ritmic (RR)
Este utilizat n situaii de hipertonie cu dificulti
de micare activ. Se realizeaz rotaii ritmice
stg-dr (lateral - medial), pasiv sau pasivo-activ
(n articulaiile n care se poate -SH i CF - n care
exist micare osteokinematic de rotaie), n
axul segmentului, lent, timp de aprox.10 sec.
Micarea pasiv de rotaie poate fi imprimat
oricrei articulaii (chiar dac aceast articulaie
nu prezint micare osteokinematic de rotaie, ci
doar micare artrokinematic de rotaie (numit
i rotaie conjunct) - Ex: articulaiile
interfalangiene). Se poate admite c micrile de
supinaie-pronaie i cele de rotaie a
genunchiului (atunci cnd genunchiul este flectat
i glezna dorsiflectat) sunt micri de rotaie
osteokinematic).
 Micarea activ de relaxare-
opunere (MARO)
se aplic n cazurile hipotoniei musculare ce nu permite
micarea pe o direcie. Se execut astfel: pe musculatura
slab, n zona medie spre scurt, dar acolo unde exist o
for "mare" se execut o contracie izometric. Cnd se
simte c aceast contracie a ajuns maxim, se solicit
pacientului o relaxare brusc (verificat de ctre
kinetoterapeut prin intermediul contraprizei), dup care
kinetoterapeutul execut rapid o micare spre zona alungit
a musculaturii respective, aplicnd i cteva ntinderi rapide
n aceast zon de alungire muscular (cteva arcuiri).
Urmeaz o contracie izotonic cu rezisten pe toat
amplitudinea posibil.

Indicaii metodice: Arcuirile se realizeaz cu accentuarea

(efectuare rapid) micrii de flexie, pentru declanarea
reflexului miotatic.
 Relaxare - opunere (RO)
Tehnica se mai numete "ine-relaxeaz" -
traducerea denumirii din englez "Hold -
relax". Se utilizeaz cnd amplitudinea
unei micri este limitat de hipertonie
muscular (contractur miostatic); este
indicat i atunci cnd durerea este cauza
limitrii micrii (durerea fiind deseori
asociat hipertoniei).
Tehnica RO are 2 variante:
Tehnica RO are 2 variante:
-I. RO antagonist - n care se va
"lucra" (se va face izometria)
muchiul hiperton;
-II. RO agonist - n care se va
"lucra" (se face izometria) muchiul
care face micarea limitat
(considerat muchiul agonist).
n ambele variante izometria se va
executa n punctul de limitare a micrii;
dup meninerea timp de 5-8 sec. a unei
izometrii de intensitate maxim se va cere
pacientului o relaxare lent. Odat
relaxarea fcut, se poate repeta
izometria de mai multe ori sau pacientul,
n mod activ, va ncerca s treac de
punctul iniial de limitare a micrii
(contracie izotonic a agonistului, fr
rezisten din partea kinetoterapeutului).
Pentru a maximaliza intensitatea izometriei
se cere pacientului "s in" adic nu
pacientul va mpinge cu o for oarecare i
kinetoterapeutul se va opune, ci
kinetoperapeutul va mpinge, (spre
contracia excentric, fr s provoace
ns acest tip de contracie muscular),
desigur, innd cont de fora
actual a pacientului.
RO - agonist: se face izometria muchiului
care face micarea ce este limitat
 Relaxare - contracie (RC)
Se realizeaz n caz de hipertonie muscular.
Se aplic numai antagonistului, adic celui care
limiteaz micarea (vezi tehnica RO); este mai
dificil de aplicat n caz de durere. La punctul de
limitare a micrii se realizeaz o izometrie pe
muchiul hiperton i concomitent o izotonie
executat lent i pe toat amplitudinea de
micare de rotaie din articulaia respectiv (la
nceput rotaia se face pasiv, apoi pasivo-activ,
activ i chiar activ cu rezisten; desigur c n
cazul articulaiilor ce nu prezint micare
osteokinematic de rotaie - vezi tehnica RR -,
tehnica RC se va aplica doar imprimnd pasiv
micarea de rotaie).
 Stabilizare ritmic (SR)
este utilizat n limitrile de mobilitate date de
contractura muscular, durere sau redoare
postimobilizare. Se execut contracii izometrice
pe agoniti i pe antagoniti, n punctul de
limitare a micrii; ntre contracia agonistului i
cea a antagonistului nu se permite relaxarea
(cocontracie).
Tehnica are dou variante ce se execut n
ordine: prima este varianta simultan (mai
simplu de efectuat de ctre pacient) urmat de
varianta alternativ. Comanda verbal (valabil
mai ales pentru tehnica alternativ) este "ine, nu
m lsa s-i mic...!". Exemplu: Extensia cotului
este limitat de contractura flexorilor cotului.
 Tehnica simultan
Ne bazm (cutm) pe muchii care sar o
articulaie proximal sau distal celei
afectate. Concomitent cu tensionarea (prin
izometrie) uneia din prile articulare a
cotului, prin comanda de flexie (sau
extensie) a cotului, vom putea efectua
tensionarea prii articulare opuse, prin
izometrizarea muchilor biarticulari
(ncercarea de a mica articulaia
supraiacent, adic umrul - n cazul
folosirii muchilor biceps sau triceps
brahial, ori cea subiacent, adic pumnul -
n cazul folosirii flexorilor sau extensorilor
pumnului).
 Varianta alternativ
Pacientul ncearc s menin poziia
cotului n flexie la nivelul de limitare,
iar kinetoterapeutul mpinge
antebraul pacientului, att spre
flexia ct i spre extensia cotului,
alternnd rapid - din ce n ce mai
repede - cele dou direcii).
 Tehnici pentru
promovarea stabilitii
Contracie izometric n zona
scurtat (CIS).
Se execut contracii izometrice repetate,
cu pauz ntre repetri, la nivelul de
scurtare a musculaturii. Se execut, pe
rnd, pentru musculatura tuturor
direciilor de micare articular. n
vederea ctigrii cocontraciei n poziia
nencrcat, n cazul n care pacientul nu
este capabil s execute direct tehnica CIS
se execut urmtoarea succesiune: IL -
ILO - CIS.
 Izometrie alternant (IzA)
reprezint executarea de contracii izometrice
scurte, alternative, pe agoniti i pe antagoniti,
fr s se schimbe poziia segmentului
(articulaiei) i fr pauz ntre contracii. Se
realizeaz (pe rnd) n toate punctele arcului de
micare i pe toate direciile de micare articular
(pe rnd).
n cazul n care pacientul nu poate trece direct de
la CIS la IZA se va face ILO cu scderea
amplitudinii de micare, n aa fel nct izometria
de la sfritul ILO-ului s nu se mai fac la
captul amplitudinii de micare articular, ci
progresiv s ne apropiem i s ajungem la
punctul dorit pentru efectuarea IzA.
 Stabilizarea ritmic (SR)
este utilizat i pentru refacerea stabilitii
(tehnica utilizat pentru testarea unei articulaii
n ceea ce privete stabilitatea acesteia). Se
realizeaz n toate punctele arcului de micare, pe
toate direciile de micare articular. Tehnica este
descris la tehnici pentru refacerea mobilitii.
Odat rezolvat cocontracia din postura
nencrcat - se trece la poziia de ncrcare (de
sprijinire pe articulaia respectiv; Ex:
"patrupedia" - bun pentru ncrcarea articulaiei
oldului, umrului, cotului, pumnului) i se repet
succesiunea tehnicilor (CIS-SR).
 Tehnici pentru promovarea
mobilitii controlate
n cadrul acestei etape se urmresc
urmtoarele obiective: 1. tonifierea
muscular pe parcursul micrii
disponibile; 2. obinuirea pacientului cu
amplitudinea funcional de micare; 3.
antrenarea pacientului de a-i lua singur
variate posturi etc.
Tehnicile FNP ce se utilizeaz pentru
mobilitatea controlat sunt: IL, ILO, CR,
SI, IA
 Tehnici pentru promovarea
abilitii
Pentru promovarea acestei
etape, pe lng tehnicile FNP
prezentate anterior, se mai
utilizeaz dou tehnici
specifice
1.Progresia cu rezisten (PR)
reprezint opoziia fcut de kinetoterapeut
locomoiei (trre, mers n patrupedie, pe palme
i tlpi, mers n ortostatism); deplasarea dintr-o
postur reprezint trecerea de la stadiul
mobilitii controlate (poziia propriu-zis este n
lan kinetic nchis), la stadiul abilitii prin
"deschiderea" alternativ a cte unui lan kinetic
(ridicarea cte unui membru) i micarea n lan
kinetic deschis (pirea). Astfel, de ex., pacientul
n ortostatism, kinetoterapeutul efectund cu
ambele mini prize la nivelul prii anterioare a
bazinului, contreaz (rezisten maximal)
micrile de avansare (prizele se pot face i la
nivelul umerilor, sau pe un umr i hemibazinul
contralateral.
2.Secvenialitatea normal (SN)
este o tehnic ce urmrete coordonarea
componentelor unei scheme de micare,
care are for adecvat pentru executare,
dar secvenialitatea nu este corect
(incoordonare dat de o ordine greit a
intrrii muchilor n activitate - nu de la
distal la proximal - sau de grade de
contracie muscular inadecvate n
raportul agonist-antagonist).
Exemplu: Aciunea de apucare a unui obiect din
poziia aezat cu mna pe coaps, obiectul fiind
pe mas, naintea pacientului. Kinetoterapeutul
face prize ce se deplaseaz n funcie de intrarea
n aciune a segmentelor; iniial se vor plasa
prizele pe partea dorsal a degetelor - palmei
(opunnd rezisten maximal extensiei degetelor
i pumnului) i pe partea latero-dorsal a treimii
distale a antebraului (opunnd rezisten
maximal flexiei cotului); va urma opunerea
rezistenei la micarea de flexie a umrului, prin
mutarea prizei de la nivelul degetelor, la nivelul
prii distale a braului, prin apucarea prii
anterioare a acestuia. Apoi prizele se vor muta n
mod corespunztor urmtoarei secvene de
micare, care trebuie s se deruleze tot de la
distal la proximal (flexia degete-pumn, extensia
cotului i extensia cu anteducia umrului).