TULBURARI

HIDROELECTROLITICE
APORT ZILNIC DE APA:
-ALIMENTARA
-METABOLICA
PIERDERE ZILNICA DE APA:
-INSENSIBILA -RESPIRATOR
-CUTANAT
-SUDORATIE
-MATERII FECALE
-RENALA
COMPARTIMENTE LICHIDIENE ALE ORGANISMULUI
LEC (lichid interstitial + plasma)
LIC

APA TOTALA
60% X G sex masculin
50%X G sex feminin
 OSMOLALITATEA
Numarul de osmoli/kg apa
mOsm/kg
=2X(conc Na ser mEq/l)+(glucoza serica
mg/dl)/18+(BUN mg/dl)/2,8
290 mOsm/kg
Osmolaritate
Cation major intracelular-K
Cation major extracelular-Na
Echilibru osmotic
REDUCEREA VOLUMULUI LEC

Depletie volemica
Deshidratare
REDUCEREA VOLUMULUI LEC
ETIOLOGIE
Pierderi extrarenale
-gastrointestinale-voma
-aspiratie nazogastrica
-diaree
-drenaj
-piele-transpiratie
-arsuri
-acumulari in spatiul III-pancreatite
-peritonite
-hemoragii
Pierderi renale
-boli renale-IRA, IRC
-diureza postobstructie
-afectiuni ale tubilor renali cu pierdere Na
-diureza osmotica- glicozurie diabetica
-manitol
-proteine
-deficiente mineralocorticoizi boala Addison
-hipoaldosteronism
REDUCEREA VOLUMULUI LEC
MANIFESTARI CLINICE
Simptome sete
-oboseala
-slabiciune
-crampe musculare
-hTA posturala
-sincopa
-coma
REDUCEREA VOLUMULUI LEC
MANIFESTARI CLINICE
semne
-vol interstitial scazut
-turgor cutanat
-mucoasa bucala uscata
-transpiratie axilara scazuta
-scaderea presiunii oculare
-vol plasmatic scazut
-hTA posturala
-tahicardie posturala
-PVC scazuta
-soc hipovolemic
REDUCEREA VOLUMULUI LEC
LABORATOR
Ht crescut
Proteine plasmatice crescute
Uree/creatinina> 20
Conc Na urinar- <10mmol/l cauze
extrarenale
->20mmol/l cauze renale
REDUCEREA VOLUMULUI LEC
TRATAMENT
SCOP:- restabilirea normovolemiei
-inlocuirea pierderilor continue
Oral- deficite moderate
Intravenos- cazuri severe- sol coloidale
- transfuzii
- sol cristaloide izotone
- sol cristaloide hipertone
Corectie tulburari asociate
Tratament etiologic
EXCES DE VOLUM LEC
ETIOLOGIE
Insuficienta renala
Sindromul nefrotic
Insuficienta cardiaca congestiva
ciroza
EXCES DE VOLUM LEC
MANIFESTARI CLINICE
EDEME
Dispnee, tahipnee
Tahicardie
Raluri de staza
PVC crescuta
Reflux hepatojugular
Prezenta Z3
EXCES DE VOLUM LEC
TRATAMENT
Etiologic
HIPONATREMIA
ETIOLOGIE
A Hiponatremie si osmolalitate plasmatica scazuta
Asociata cu scaderea vol LEC
-cauze renale
-cauze extrarenale
Asociata cu cresterea vol LEC
-cauze renale
-cauze extrarenale
--factor important de prognostic
HIPONATREMIA -ETIOLOGIE
Hiponatremia cu vol normal LEC
1. SIADH:
--tulburari neuropsihiatrice
-meningita, encefalita, tumori
-traumatisme, AVC
-psihoze
--boli pulmonare
-infectii (+ TBC)
-tumori
-astm, BPOC
-ventilatie cu pres +
--tumori maligne
2. Alterari metabolice
--deficienta de cortizol
--hipotiroidism
3. Factori farmacologici stimularea eliberarii de ADH-nicotina,
carbamazepina, antidepresive triciclice, antineoplazice, narcotice
-potentarea actiunii ADH-clorpropamida,
metilxantina, AINS
-analogi ai vasopresinei-oxitocina, acetat de
desmopresina
HIPONATREMIA
ETIOLOGIE
4. Stres psihic si emotional
5. Hipoxia acuta sau hipercapnia
6. Polidipsia psihogena
7. Potomania berii
8. Pierderea de sare cerebrala
B Hiponatremia cu osmolalitate plasmatica crescuta sau
normala
1. Pseudohiponatremia
2. Hiponatremia + hiperosmolalitate-manitol
-hiperglicemie
HIPONATREMIE
MANIFESTARI CLINICE
ACUTA
-datorate edemului cerebral
-depind de gradul si rapiditatea instalarii
CRONICA
-mecanisme de adaptare
-femei premenopauza> barbati
 HIPONATREMIE
MANIFESTARI CLINICE
HIPONATREMIE VALORI(mEq/l) SIMPTOME
USOARA 125-135 Apatie
Anorexie
Greata
Letargie
Crampe musculare
MODERATA 120-125 Agitatie
Cefalee
Dezorientare

SEVERA <120 Convulsii

Stupor
Scad reflexele
Coma
Respiratie Cheyne-Stokes
Moarte
HIPONATREMIE
LABORATOR
Concentratia plasmatica a Na, acid uric
Osmolalitatea plasmatica
Volum si osmolalitate urinara
Concentratia urinara a Na:
-< 20mEq/l fct renala normala
-> 20mEq/l terapie diuretica,
hipoaldosteronism, varsaturi
HIPONATREMIA
TRATAMENT
Scop:-cresterea Na plasmatic
-inlocuirea deficitului de Na si K
-tratarea afectiunii de baza
+ LEC scazut -sol salina izotona 0,9%
+ LEC crescut -restrictie Na+ apa(500-1000ml/zi)
-diuretice de ansa
ACUTA: - corectare mai rapida-atentie mielinoliza pontina centrala
- Na nu >1-2 mEq/l/h si nu > 8mEq/l/ primele 24h
Deficit Na = Cant tot apa x (Nec Na Plasma Na)
SIADH restrictie de apa +/- diuretice +/- dieta
HIPONATREMIA CRONICA-
TRATAMENT
LEC
Normal -tratarea cauzei
-adm corticosteroizi/hh tiroid
Scazut -tratarea cauzei
Crescut -tratarea cauzei
-demeclociclina
-conivaptan/tolvaptan iv cel mult 4
saptamani
HIPONATREMIA ACUTA-
TRATAMENT

LEC LENTA RAPIDA

normal restr lichide sol sal hipert+
furosemid
scazut sol salina sol sal hipert
crescut restr lichide sol sal hipert+
furosemid
HIPERNATREMIE
= Na > 145 mEq/l datorata unui deficit
relativ al apei din organism
- sete
- secretie de ADH
 HIPERNATREMIE - ETIOLOGIE
A. Hipernatremie + hipovolemie
- pierderi extrarenale -gastrointestinale -varsaturi, diaree
-piele -arsuri, transpiratii excesive
- pierderi renale - exces diuretice de ansa
- diureza osmotica
- boli renale
B. Hipernatremie + euvolemie
-pierderi extrarenale - respiratorii tahipneea
- piele febra, exercitiu fizic,transpiratii
-pierderi renale DIC, DIN
-fara acces la apa
-hipodipsia primara
C. Hipernatremie + hipervolemie
-adm solutii hipertone
-exces de mineralocorticoizi
 HIPERNATREMIE
MANIFESTARI CLINICE, LABORATOR
Alterarea starii mentale
Iritabilitate neuro-musculara
Deficite de concentrare
Convulsii, coma
Poliurie
Sete
Gravitatea manifestarilor -amplitudinea
-ritm
+/- manifestarile depletiei de volum LEC
conc. plasmatica si urinara Na
vol. urinar, osmolaritate urinara
HIPERNATREMIE - TRATAMENT
scop - oprirea pierderilor de apa
- corectarea deficitului de apa
deficit de apa = cant tot apa x (conc Na
plasmatic /140 -1)
Na < 0,5mEq/l/h si <12mEq/l/primele24 h
oral apa
IV
- solutie salina 0,9% -insuf circulatorie
- solutie salina 0,45% - semne neurologice
POTASIU
principalul cation intracelular
cant din LEC <2% din total
dieta - 1mEq/Kg corp/ zi
90% absorbit GI
90% K filtrat-reabsorbit TCP si ansa Henle
- secretat TCD si tub colector
miscarea K intre LIC si LEC insulina,
catecolamine, acidoza
HIPOPOTASEMIE

= scaderea K < 3,5 mEq/l datorata unui

deficit total al K din organism sau unei
miscari anormale a K in celula
 HIPOPOTASEMIE - ETIOLOGIE
A. Cauze gastrointestinale - aport deficitar
- tulburari gastrointestinale ( varsaturi, aspiratie
nazogastrica, diaree, adenoame viloase, VIP-oame, fistule)
B. Cauze renale - alcaloza metabolica
- diuretice
- diureza osmotica
-mineralocorticoizi in exces
aldosteronism primar
aldosteronism secundar
exces de glucocorticoizi
ingestia de lemn dulce
-boli tubulare renale - ATR I, II
- leucemie
-antibiotice
-depletia de Mg
C. Schimb transcelular paralizia periodica hipokalemica
- insulina
-alcaloza
-beta adrenergice
HIPOPOTASEMIA - CLINIC
neuromusculare : oboseala, mialgii, slabiciune
musculara, hipoventilatie, ileus paralitic, paralizie
totala
rabdomioliza
cardiace : extrasistole, tahiaritmii, BAV grd. II/
III, toxicitate crescuta digitalice
renale : -alterarea fct tubulare-
poliurie,polidipsie
-reabsorbtie crescuta HCO3-alcaloza
metabolica
HIPOPOTASEMIE-PARACLINIC
LAB-potasiu seric, glicemie, calcemie, uree, creatinina, Na seric
-excretie urinara de K-<20-25mmol/l sau /zi pierderi GI
-> 20-25mmol/l sau /zi cauza renala
EKG-aplatizare sau inversare unda T
-unda U proeminenta
-subdenivelare segment ST
-interval QT prelungit
-interval PR prelungit
-voltaj scazut si largire cx QRS
-aritmie ventriculara
HIPOPOTASEMIE-TRATAMENT
scop:-prevenire complicatii fatale
-corectare deficit K
-scaderea pierderilor
-tratare cauza
oral KCl de preferat
- bicarbonat/citrat K
IV max K <40mEq/l vena periferica
<100mEq/l vena centrala
- rata infuziei < 20mEq/h (exceptie paralizii si
aritmii V maligne)
necesita monitorizare K seric, EKG, clinic
HIPERPOTASEMIA

=cresterea K seric > 5,5mEq/l datorat

excesului de K total din organism sau
miscarii anormale a K in afara celulei
HIPERPOTASEMIA - ETIOLOGIE
1. Aport excesiv
2. Pseudohiperpotasemie trombocitoza
- leucocitoza
-venopunctie defectuoasa
-hemoliza in vitro
3. Transfer transcelular
-distructie tisulara strivire muschi, hemoliza, hemoragie interna, sindrom de liza
tumorala
-medicamente digitalice, atagonisti betaadren ergici, succinilcolina, arginina
-acidoza metabolica
-deficit insulina
-hiperosmolaritate hiperglicemie
-paralizia hiperkaliemica periodica
4. Eliminare renala scazuta de K
tulburari renale IRA, IRC, disfunctii tubulare (LES, amiloidoza, uropatia
obstructiva)
volum circulant efectiv scazut ICC, ciroza
hipoaldosteronism disfunctii suprarenaliene primare b Addison
-hiporeninemie asociate cu boala renala tubulo-ist
- medicamente (AINS, IEC, betablocante,
heparina)
-diuretice ce inhiba secretia K (spironolactona, triamteren,
amilorid)
 HIPERPOTASEMIE
MANIFESTARI CLINICE
toxicitatea cardiaca fara corelare K seric
- modif EKG
toxicitate neuromusculara slabiciune musculara
-paralizie flasca
-paralizie respiratorie
afectare GI greata, varsaturi, ileus
afectare renala natriureza, scade productia NH4,
acidoza metabolica
afectare endocrina creste secretia aldosteron, insulina
HIPERPOTASEMIE-PARACLINIC
LAB glucoza, uree, creatinina, Na, K, aldosteron,
renina plasmatice
- vol urinar
- EAB
EKG I manifestare unda T ascutita si inalta
- interval PR prelungit
- durata QRS prelungita
- bloc AV complet
- largire progresiva QRS si fuziune cu unda T
- in final: fibrilatie ventriculara sau asistola
HIPERPOTASEMIE -TRATAMENT
ACUT
1. gluconat de Ca -10ml sol 10% in 2-3 min
-efect in cateva min
-efect scurt, repetare 5-10min
2. insulina 10-20U rapida + 25-50g glucoza
- efect in 15-30 min (0,5 -1,5mEq/l)
- efect cateva ore
3. NaHCO3 IV 50-150 mEq/l glucoza 5%
- efect in 1h
- persista mai multe ore
4. Agonisti beta2 adrenergici parenteral/nebulizare
-efect in 30 min
-efect 2-4h
5. Diuretice de ansa + tiazidice
6. Rasini schimbatoare de ioni polistiren sulfonat de Na = KAYEXALATE - oral efect in 1-2h,
durata 4-6h
7. Dializa
CRONIC-tratarea cauzei
 CALCIU

99% in oase
1% in LEC- 60% ionizat
- 40% legat de albumina
Ca ionizat 4,6-5,1 mg/dl
metabolism reglat- PTH, VIT D
HIPERCALCEMIE
= cresterea Ca plasmatic> 10,4 mg/dl
ETIOLOGIE
A.Hiperparatiroidism primar
-adenom monoglandular
-hiperplazia glandulara
-carcinom paratiroidian
B.Neoplazii-hipercalcemie maligna osteolitica locala (neo mamar,
mielom, limfom)
-forma sistemica de hipercalcemie maligna (neo plaman,
esofag, renal, vezical, ovarian)
C.Alte cauze: sarcoidoza, intoxicatie vit D, hipertiroidism, consum de
litiu, imobilizarea, diuretice tiazidice, hipercalcemia hipocalciurica
familiala
 HIPERCALCEMIE
MANIFESTARI CLINICE
-prezente Ca> 12mg/dl
-renale:- poliuria
- nefrolitiaza
-GI:- anorexia
-dureri abdominale, ileus
-varsaturi
-constipatie
-cardiace- aritmii
- interval QT scurt
-neurologice-astenie, fatigabilitate, confuzie, stupoare, coma
- Ca seric>13 mg/dl IR si calcificare ectopica tesuturi moi
PARACLINICE
-Ca seric, urinar
-PTH seric
-EKG
-RADIOGRAFII
HIPERCALCEMIE-TRATAMENT
ACUT
-refacerea vol LEC- sol salina izotona
- initial 300-500ml/h
-diureza salina- sol salina izotona+ furosemid
-pamidronat- in PEV 2-4 h
- raspuns in 2 zile
-zoledronat
-calcitonina- 4-8 ui/kg
-efect in cateva ore
-glucocorticoizi- 20-50 mg prednison
- efect in cateva zile
-fosfati oral- daca fosfat< 3mg/dl si fct renala normala
-dializa
CRONIC
-paratiroidectomia
-activitate fizica, dieta, bifosfonati, prednison, plicamicin
 HIPOCALCEMIE
= scadere a conc Ca< 8,8g/dl
- corectie + 0,8 mg/dl pt 1g/dl albumina serica scazut sub 4 g/dl
ETIOLOGIE
-IR
-hipoparatiroidism
-hipoMg severa
-pancreatita acuta
-rabdomioliza
-sd de liza tumorala
-deficienta de vit D
-pseudohipoparatiroidismul
-transfuzii multiple de sange citrat
-medicamente- cisplatina, pentamidina, ketoconazol,protamina, heparina,
glucagon
 HIPOCALCEMIE
MANIFESTARI CLINICE
-neurologice si neuromusculare- spasme musculare, parestezii, convulsii, stop
respirator
-mentale- iritabilitate, depresie, psihoza
-cardiace- interval QT prelungit
- aritmii
-digestive- dureri abdominale, malabsorbtie
-oculare- edem papilar
- cataracta
TETANIA- parestezii
- spasm carpopedal
- semn Chvostek, Trousseau
PARACLINIC
-Ca seric
-Mg, P, creatinina, PTH
HIPOCALCEMIE- TRATAMENT
ACUT
-gluconat de Ca 2g 10% iv 10 min urmat de PEV
4-6 h
-mas Ca seric la 4-6 h
CRONIC
-suplimentare de Ca si vit D
-efecte secundare
-obiectiv- Ca seric 8-8,5 mg/dl