ANEMIILE

Mecanisme si modalitati de stabilire a

diagnosticului
 CUPRINS
1. Elemente de fiziologie:
a) Hematopoeza seriei eritrocitare
b) Sinteza hemoglobinei
c) Metabolismul fierului si interrelatiile acestuia cu sinteza hemului

2. Investigatiile utile în stabilirea diagnosticului de anemie

a) Hemoleucograma
b) Evaluarea fierului
c) Tabloul de sange periferic
d) Dozarea vitaminei B12 si a acidului folic
e) Electroforeza lanturilor de hemoglobina
f) Teste de fragilitate capilară
g) Dozari enzimatice : G6PDH,

1. Anemiile

a) Definitie
b) Criterii de diagnostic ale sindromului anemic
c) Criterii de clasificare: morfologica, fiziopatologica
d) Stabilirea tipului si a severitatii anemiei
e) Stabilirea mecanismului fiziopatologic
LP - Anemii

ELEMENTE DE FIZIOLOGIE
 ERITROCITE
Aspect:
• forma de disc biconcav
• dimensiune 7,5 m
• celule anucleate
• expun pe suprafata un numar mare
de antigene (sisteme antigenice)
Numar:
• 4,5 - 5 milioane/mm3 la bărbaţi
• 4 – 4,5 milioane/mm3 la femei
Produse la nivelul maduvei hematogene/ organelor hematopoietice (oasele late,
epifizele oaselor lungi, ficat, splină)
Durata de viata de aprox. 120 zile
Distruse intracirculator si la nivelul tesutului reticulo-endotelial (expun pe
suprafata Factorul de senescenta eritrocitara, glicopeptid cu rol de semnal pentu apoptoza,
recunoscut de macrofage)
 HEMATOPOEZA
BFU-E (burst forming unit-erythroid) –
precursori eritrocitari (stadii initiale):
• au un potential mare de proliferare.
• raspund la o combinatie de cytokine (EPO,
TPO, IL3 si IL6), si au Ag specifice de
suprafață.
• sunt inhibate de : Tumor necrosis factor-α
(TNF-α), tumor necrosis factor–related
apoptosis-inducing ligand (TRAIL),
transforming growth factor-β (TGFβ) si
interferon-γ.
• Au potential de autoregenerare.
CFU-E (colony forming unit-erythroid ) – precursori eritrocitari
(stadii tardive):
• au un potential proliferativ limitat, nu se pot autoregenera,
• au Ag de suprafata diferite,
• sunt extrem de sensibile la EPO si la TGFb1 si relativ sensibile la
Insulin-like growth factor.
BFU-E CFU-E Eritroblast imatur Eritroblast matur
burst forming unit-erythroid colony forming unit-erythroid

http://www.cbil.upenn.edu/EpoDB/bfue_culture.html
 ROLUL ERITROPOETINEI IN REGLAREA HEMATOPOEZEI

Receptori pt EPO se gasesc si in Ebl. dar numărul lor scade pe masură ce se maturează Ebl.
EPO determină scurtarea timpului de tranzit medular și eliberarea în sânge de Er imature
(macrocite prolicromatofile = reticulocite de stress). Fiecare eritroblast are 5 diviziuni
mitotice in 5 zile inainte de a-si pierde nucleul si apoi are o perioada de 2-3 zile de maturare
inainte de trece in sânge.
 DISTRUGEREA ERITROCITELOR
• Intravasculara:
– redusa cantitativ in mod fiziologic,
– poate deveni importanta in
• anemiile hemolitice sau HPN. (in care complementul creeaza orificii in
membrana Er),
• in hemoliza indusa de contactul cu valvele mecanice cardiace
• in anemia hemolitică microangiopatica.
– Hb se leaga de haptoglobina (1:2) si este transportată la ficat, unde hemul
este convertit in biliverdina, care e apoi catabolizată la bilirubina.

• Extravasculara: eritrocitele cu deformabilitate redusă si proprietăți de suprafață

alterate sunt ingerate de macrofage.

– In mod patologic scaderea deformabilitatii apare in sferocitoza ereditară si

eliptocitoza ereditară prin scaderea raportului suprafata-volum.
– Alterarea de membrana apare in multe forme de anemii: anemie
hemolitică autoimuna, sferocitoza ereditara (alterarea membranei duce la
pierderea de K)
 HEMOGLOBINA
Hemoglobina
• Vehicul pentru O2 si CO2
• Formată din 4 lanțuri de globină și 4 nuclee porfirinice (leagă
Fe)
• Reprezintă 95% din totalul cantității de proteine din eritrocite
• La adult:
– Hb A (a2b2) reprezinta 97% din totalul de Hb continut in eritrocit,
– Hb A2 (a2d2) 2.5%,
– HbF (a2g2 ) < 1% din total

Valoare normală:
– 12–14 g/dl la bărbați
– 10–12 g/dl la femei

http://proalimente.com/despre-compusii-porfirinici-sunt-clasificare-structura/
SINTEZA GLOBINEI

65% din Hb este sintetizata in eritroblasti si

35% in reticulocite la nivelul
poliribozomilor.

Sinteza e coordonata cu cea a hemului.

Exista 2 clustere genice pentru cele 8 tipuri

de lanturi normale de globina sintetizate in
cursul vietii: cluster b-like (contine genele
lanturilor b, g, d si e) pe bratul scurt al
cromozomului 11 si clusterul a-like (contine
genele lanturilor a si z) pe bratul scurt al
cromozomului 16
 FIERUL DIN ORGANISM

Fierul din organism se gaseste in:

• eritrocite (3 g)
• Plasma (3 mg)
• In tesuturi (depozitat in macrofage, in special in ficat si
splina)

Hemograma ofera elemente indirecte si nespecifice privind deficitul de Fe.

Supraincarcarea cu Fe nu are expresie specifica pe hemograma.
 BILANTUL FIERULUI DIN ORGANISM
• Masurare directa:
– Quantitative Phlebotomy. Alternativa la biopsia hepatica. Indepartarea a 4 -5
gram de Fe prin 16-20 de flebotomii succesive fara aparitia anemiei este un semn
de supraincarcare. Intr-o flebotomie se indeparteaza 450 mL de sange,aprox. 200
- 250 mg de Fe.)
– PB medulara si colorarea cu albastru de Prusia a sideroblastilor pentru
hemosiderina: se evalueza proportia de sideroblasti din totalitatea eritroblastilor
– PB hepatica – permite evaluarea depozitelor hepatocitare si din celule Kupfer

• Masurare indirecta:
– Fierul transportat plasmatic:
• Sideremia (conc procentuala fier din plasma – 50-100 mg%ml plasma)
• Transferina: proteina de transport cu situsuri de legare a Fe; nu are variatii diurne
a) Saturaţia transferinei
b) Capacitatea totală de legare a fierului (CTLF) (TIBC)
– Fierul din depozite:
• Feritina serică - se coreleaza cu depozitele de fier.
 METABOLISMUL FIERULUI

Controlul principal al nivelului de

fier in organism se realizeaza
prin:
• Reglarea nivelului absorbtiei
Reglarea eliberarii Fe din
depozite
• Reutilizarea Fe

Excretia zilnica de Fe reprezinta

< 0.5% din totalul de Fe din
organism

Rolul central in reglarea

absorbtiei si eliberarii din
depozite il joaca HEPCIDINA
(ferroportina)
• Fierul este
– absorbit din intestinul subtire proximal sub forma de fier hemic
(Fe3+) si fier feros (Fe2+),
– Absorbtia sa e influentata de aciditatea gastrica (scade in aclorhidie
sau gastrectomie), factori potentiatori si inhibitori alimentari.

– Absorbtia se realizeaza prin intermediul unor proteine

transportoare si cu ajutorul unor enzime:
• ferireductaza, care converteste Fe3+ din alimente in Fe2+ pentru transferul in
celulele mucoasei intestinale,
• si o ferioxidaza (hefaestina), care converteste Fe2+ in Fe3+ la nivelul membranei
bazolaterale, pentru transferul plasmatic.

- Ferroportina este transportorul bazolateral prin care fierul paraseste enterocitul

si locul de actiune al hepcidinei, hormon peptidic relativ recent descoperit, format
din 25 de aminoacizi, sintetizat la nivel hepatic, ce interactioneaza cu ferroportina,
inducand internalizarea si degradarea acesteia.
 BIODISPONIBILITATE
Intr-o dieta echilibrata, 2/3 din Fe absorbit in tubul digestiv
este sub forma de complexe de aminoacizi - saruri anorganice
de Fe si 1/3 sub forma de hem.

oxalatii, fitatii, fosfatii, Hidrochinona,

vinul rosu prin
polifenoli - se leaga de
Fe;
timpul de tranzit rapid,
secretia de mucus
ascorbatul, lactatul,
piruvatul, succinatul,
fructoza, cisteina si
sorbitolul.
pH acid.

Scad absorbtia Cresc absorbtia

 REGLAREA ABSORBTIEI Fe

• eritropoeza activa si/sau deficitul de Fe stimulează absorbția;

• supraincarcarea cu Fe diminuă absorbția

• Hemul este absorbit cu ajutorul unui transportor HCP1 (hem

carrier protein1), identic cu transportatorul cuplat de protoni

• Fe ionic:
– Fe +3 este redus la Fe+2 de duodenal cytocrome reductaza.
– Este preluat de DMT1 (divalent metal transporter 1) in vilozitatile
intestinale si transportat de feritina la polul vascular
– Transferul intra-extra celular necesita prezenta unui canal activ
reprezentat de feroportina; feroportina oxideaza Fe+2 si il
transforma din nou in Fe +3 care e preluat de apoferitina in
circulatia sanguina
 REGLAREA ABSORBTIEI Fe

• cantitatea de Fe administrata p.o si cea absorbita este in

relatie de proportionalitate directa (in mod normal).

• Hepcidina (peptid compus din 25 de aminoacizi cu 4

legaturi disulfidice) – se leaga de feroportină; determină
prin aceasta legare internalizarea feroportinei si proteoliza
acesteia.
• In celulele lipsite de feroportina (atat cele intestinale cat si
macrofagele) pasajul transmembranar al Fe este sistat.
– Sinteza este stimulata de IL 1 si IL 6
– Nivele de ARNm cresc odata cu cresterea incarcarii cu Fe, in
inflamatii si scade in hipoxii, la aparitia HIF1 ( hypoxia
inductible factor ) si i depletia de Fe.
 TRANSPORTUL Fe
• Transportorul plasmatic al Fe este
transferina.
• Transferina se leaga de receptorul
pentru transferina (TfR) de pe suprafata
celulara si complexul astfel format
formeaza clustere in mici invaginari ale
membranei celulare.
• Complexul e apoi internalizat prin
endocitoza.
• Veziculele fuzioneaza cu lizozomi si in
pH-ul acid al acestora se elibereaza Fe.
• Complexul transferina- TfR se intoarce
la nivelul membranei celulare, unde, la
pH neutru transferina e eliberata si
reintra in circulatie.
• Receptorul pentru transferina este un
receptor transmembranar a carui sinteza
e stimulata de deficitul de Fe.
 TRANSPORTUL Fe
• Transportorul plasmatic al Fe este
transferina.
• Transferina diferică se leaga de
receptorul pentru transferina (TfR) de pe
suprafata celulara si complexul astfel
format formeaza clustere in mici
invaginari ale membranei celulare.
• Complexul e apoi internalizat prin
endocitoza.
• Veziculele fuzioneaza cu lizozomi si in
pH-ul acid al acestora se elibereaza Fe.
• Complexul apotransferina- TfR se
intoarce la nivelul membranei celulare,
unde, la pH neutru apotransferina e
eliberata si reintra in circulatie.
• Receptorul pentru transferina este un
receptor transmembranar de grup II, cu
capatul amino in interiorul celulei si cu
cel carboxi in exterior. Sinteza lui e
stimulata de deficitul de Fe si inhibata de
hem.
 Fe IN ERITROBLASTI
• In eritroblast Fe este
– transportat in mitocondrii pentru a fi incorporat in hem sau
– preluat de feritina in siderosomi – eritrobalstii ce contin
siderosomi = sideroblasti (granule mici, 1-3/celula colorate
cu Albastru de Prusia)
• Hem sintetaza insera Fe in protoporfirina

Fe scazut: Normal: Supraincarcare cu

Sideroblastii dispar din Sideroblastii reprezinta Fe sau insuficientă
maduva osoasa 20-50% din precursorii sinteză de
hematogena eritrocitari protoporfirină:
Sideroblastii inelari
RECICLAREA FIERULUI DIN HEMATII PRIN
INTERMEDIUL MACROFAGELOR
 EXCRETIA FIERULUI
• Pierderea zilnică de Fe = 1mg/zi la bărbați și 2
mg/zi la femei (in timpul fluxului menstrual)

• Eliminarea se realizează:
– prin celulele intestinale descuamate: 0.5 mg/zi
– Prin exfoliere tegumentară și perspirație (cantități
mici)
– Urină (cantități foarte mici)
– menstre
– Lactație: 1 mg/zi
LP - Anemii

INVESTIGAREA SINDROMULUI
ANEMIC
 ANEMIA - DEFINITIE
• Tulburare hematologică fundamentală, definită ca
scăderea nivelului de hemoglobină (Hb) din sânge sub
valorile de referinţă pentru vârsta şi sexul unei persoane.

• Se caracterizează prin incapacitatea sângelui de a

asigura aportul adecvat de oxigen pentru acoperirea
necesarului metabolic al ţesuturilor.
 Anemii
CRITERII DE CLASIFICARE
• SEVERITATE:
– usoare Hb:11-8 g/dl, Ht:39-30%
– medii Hb:8-6 g/dl, Ht:30-22%
– severe Hb:6-2 g/dl, Ht:22-10%
• MORFOLOGIE:
– dimensiunea H: macrocitare/normocitare/microcitare
– culoarea H: hipercrome/normocrome/hipocrome
Exemple:
A microcitara hipocroma: A feripriva, sindroamele talasemice, A sideroblastica
A normocitare normocroma: A posthemoragica acuta, A hemolitica, A din bolile cronice, A din
insuficienta renala, A aplastica
A macro-megaloblastica: A prin deficit de ac folic/vit B12/alcoolism
 CLASIFICARE
1.
FIZIOPATOLOGICA
Anemii absolute
a) Scaderea productiei de eritrocite (poate fi dobandita -
postmedicamentos sau ereditara - talasemii). In ambele cazuri,
mecanismul poate fi datorat:
1. Insuficientei celulei stem
2. Insuficientei celulelor hematoformatoare eritroide
3. Alterarii functionala a celulelor hematoformatoare eritroide de cauza
nutritionala sau de alta cauze
b) Cresterea distructiei eritrocitare (poate fi dobandita – valva metalica,
venin sau ereditara - porfirii ).

c) Prin pierdere de sange:

1. Externa (epistaxis, hemoptizie, hematemeza, hematochezie, rectoragie,
melena, hematurie)
2. Sechestrare interna: Hipersplenism

2. Anemii relative:
Sarcina (hemodilutie)

3. Dobandite/ereditare
4. Periferice/ centrale
 ANEMII PRIN SCADEREA PRODUCTIEI DE
HEMATII
DOBANDITE EREDITARE
Anemii prin I.celulei stem
 Aplastice
 Anemii din leucemii si sdr mielodisplazice
 Anemii asociate cu infiltratie medulara
 Post chimioterapie
I. progenitorilor eritroizi:
 Aplazia unica a seriei rosii (parvovorus, Md ,
timoame)
 Boli endocrine
 Anemia sideroblastica dobandita (Md, deficit Cu)
Alterare functionala a progenitorilor eritroizi
cauza nutritionala/alte cauze:
 Anemii megaloblastice (deficit de B12, folat, Md,
anemia acuta datorata oxidului nitros)
 Deficitul de Fe
 Alte cauze nutritionale
 Anemii din boli cronice si din inflamatia cronica
 Anemiia din insuficienta renala
 Anemia din intoxicatii (Pb)
 Thalasemii dobandite (B. Hematopoetice clonale)
 AC antieritropeotina
Anemii prin I.celulei stem
 An. Fnaconi
 Sdr Swachman
 Dyscheratosis congenita
I. progenitorilor eritroizi:
 Sdr. Diamond Blackfan
 Sdr congenitale diseritropoetice
Alterare functionala a
progenitorilor eritroizi cauza
nutritionala/alte cauze:
 Anemii megaloblastice (deficit selctiv
de malabsorbtie de B12,deficit
congenital de FI, deficit de
transcobalmaina II, deficite in
metabolismul cobalaminei sau
folatului)
 Deficite ale metabolismului purinic
sau pirimidinic
 Boli ale metabolismului fierului (a
transferinemia ereditara, mutatia
DMT1
 Anemie ereditara sideroblastica
 thalasemii
 ANEMII PRIN CRESTEREA DISTRUCTIEI DE
HEMATII
DOBANDITE EREDITARE
Cauze mecanice:
 Macroangiopatii ( hemoglobinuria de
mars, valce acrdiace artificiale)
 Microangiopatii (CID, PTT, vasculite)
 Paraziti si microorganisme: malarie,
Cl. Perfringens)
Mediate de AC:
 A. Hemolitica cu AC la cald
 Sdr. Criopatice (aglutinine la rece,
HPN)
 Reactii post transfuzionale
B. ale membranei H:
• Hemoliza celulelor spur
• Acantocitoza si stomatocitoza
dobandita
Factori chimici: As, Cu, Clorat, veninuri
Factori fizici: caldura, radiatiile, oxigen
Hemoglobinopatii
 Sicklemia
 Hb instabile
B. ale membranei H:
 B. ale membranei citoscheletului
 B. ale lipidelor de membrana
(abetalipoproteinemia,
stomatocitoza ered)
 B. ale membranelor asoc cu cu
anomalii ale Ag H (sdr McLeod,
sdr deficitului de Rh)
 B. ale membranelor asociate cu
transport anormal (xerocitoza ered)
Defecte ale enzimelor eritrocitare
 Piruvat kinaza, 5 nucleotidaza, G6PDH)
Porfirii
 SECVENTA DE INVESTIGATII ALE
SINDROMULUI ANEMIC
Etapa 1:
1. Hemograma este etapa initiala
obligatorie in investigarea oricarei
Prima etapa permite
anemii CARACTERIZAREA ANEMIEI:
2. Frotiul din sângele perifericperiferic
- Severitatea
este importanta in evaluarea - Morfologia
morfologiei eritrocitare - Potential regenerativ

Daca rezultatele etapei 1 orienteaza

Etapa 2:
Examinarea maduvei osoase
Etapa 3:
Investigarea etiologiei depinde de
rezultatul primelor 2 etape
indeajuns de bine dg etiologic, se
poate trece direct la etapa 3.
O anemie moderata/severa care nu
raspunde la tratament necesita
examinarea maduvei osoase
Stabilirea tipului si a severitatii
anemiei

I. HEMOGRAMA
II. FROTIUL DIN SÂNGELE PERIFERIC
III.EXAMINAREA MADUVEI OSOASE
 I.Hemograma
TEHNICI DE RECOLTARE
 TEHNICI DE RECOLTARE, TRANSPORT,
DEPOZITARE

- Dezbracarea pacientului
- Asezarea pe scaunul de recoltare
- Prinderea garoului
- Echipament de protectie pentru persoana care
recolteaza
- Dezinfectie locala
- Prinderea liniei venoase – se folosesc ace speciale de
recoltare (nehemolizante)
- Desfacerea garoului
- Recoltarea propriu-zisa a probei de sange (pe
anticoagulant sau nu)
 HEMOGRAMA
1. Numărul de eritrocite (NE)
2. Hemoglobina (Hb) totală
3. Hematocritul (Ht)
4. Indicii eritrocitari
 Volumul eritrocitar mediu (VEM) (MCV)
 Hemoglobina eritrocitară medie (HEM) (MCH)
 Concentraţia medie a hemoglobinei eritrocitare (CMHE) (MCHC)
 RBC distribution widith (RDW) = Variația distribuției eritrocitelor
(VDE)

Analiză uzuală din sangele venos

Proba de sange se recolteaza pe EDTA si trebuie analizata in

laborator in maxim 4 ore din momentul prelevarii.
 UM Interval de referinta

WBC White blood Numar leucocite *10³/μl 4-10

cells
RBC Red blood cells Numar hematii *106 /μl 4.5-6.5

HGB Hemoglobin Hemoglobina g/dl 13.0-17.0

HCT Hematocrit Hematocrit % 40-50
MCV Mean Volum eritrocitar mediu fL 80-97
corpuscular
volume
MCH Mean Hemoglobina eritrocitara pg 25.6-32.2
corpuscular medie
hemoglobin
MCHC Mean Concentratia medie de g/dl 32-36
corpuscular hemoglobina
hemoglobin
concentration

RDW Red cell Curba de distributie eritroc % 11.5-14.5

distribution (coeficient de variatie a
width volumului eritrocitar)

PLT Platelet count Numar trombocite *10³/μl 150-400

MPV Mean platelet Volum trombocitar mediu fL 7.4-12

volume

PCT Plachetocrit % 0.16-0.48

NEU% Neutrophil Neutrofile % 34-68
granulocytes
LYM% Lymphocytes Limfocite % 19.3-52

MON% Monocytes Monocite % 5-12.5

EOS% Eosinophil Eozinofile % 0.7-7
granulocytes
BAS% Basophil Bazofile % 0-2
granulocytes
NEU# Numar neutrofile *10³/μl 1.78-5.38
LYM# Numar limfocite *10³/μl 1.32-3.57
MON# Numar monocite *10³/μl 0.3-0.82
EOS# Numar eozinofile *10³/μl 0-0.7
BAS# Numar bazofile *10³/μl 0-0.2

Hemograma cu formula leucocitara / Complete blood count (CBC)

 NUMARUL DE ERITROCITE CIRCULANTE

– valori normale: 4-6 x 106/mm3

– valori scăzute: Dacă valoarea numărului eritrocitar scade cu mai

mult de 10% din valoarea normală pacientul este declarat anemic.

a) fiziologic: sarcina
b) patologic: hemodiluţie, hemoragie, hemoliză, anemie, boală
inflamatorie cronică (poliartrită reumatoidă), afecțiuni ale
măduvei osoase hematogene, chimioterapie.

– valori crescute (fals/adevarat): plasmoragii, altitudine înaltă,

policitemia vera, deshidratare, nou-nascut, boală cardiacă
congenitală, BPOC severă, cord pulmonar, fibroză pulmonară
(hipoxie)
 HEMOGLOBINA

Normal: Adult bărbat 14 - 18 g/dl

Adult femeie 12 - 16 g/dl
Femeie însărcinată > 11 g/dl

Hb este transportorul de oxigen şi bioxid de carbon.

Hb are rol şi de sistem tampon în echilibrul acido-bazic.

Valori anormale ale Hb indică aceleaşi afecţiuni ca şi

numărătoarea eritrocitelor şi Ht (anemie sau eritrocitoză).
 VARIATII ALE Hb
Există o uşoară variaţie diurnă a Hgb, de maxim 1 g/dl, dimineaţa (cea mai
mare valoare la 8 a.m) fiind mai ridicată decât seara (8 p.m).
La fumători valorile Hgb sunt mai ridicate (hipoxie).

OBSERVATII:
• cresterea Hb > 20 g/dl = risc crescut de tromboză (infarctizări)
• scaderea Hb impune administrarea de transfuzii:
– La tineri care îşi pot creşte debitul cardiac compensator suficient daca
Hb < 6 g/dl SAU Ht < 18%
– La adult fără afectare cardio-pulmonară daca Hb < 8 g/dl SAU Ht <
24 %
– La pacienţii vârstnici sau la cei cu afectare cardiopulmonară daca Hb <
10 g/dl SAU Ht < 30%
 HEMATOCRITUL (Ht)
Este procentul din volumul total de sânge reprezentat de Hematii.
– valori normale: la femeie 40  5 %
la bărbat 45  5 %

– valori scăzute:
a) fiziologic: sarcină > 33%
b) patologic: anemie, infecţii, hemoliză, hemoragie, insuficienţă
medulară, malnutriţie, hipertiroidie, CH, PAR, MM, leucemie,
hemoglobinopatii, medicamente

– valori crescute:
a) fiziologic: nou-născuţi
b) patologic: hemoconcentraţie, eritrocitoză, eclampsie, boli cardiace
congenitale, BPOC, medicamente
 MĂSURARE
Sângele venos este centrifugat.

Se compară înălţimea coloanei de eritrocite cu înălţimea

coloanei de sânge venos total.

coloană de plasmă

coloană de eritrocite
 Variatiile hematocritului in functie de
volemie
• Ht 45% (normo citemie)
– Cu normovolemie (NORMAL)
– Cu hipovolemie (prima faza a hemoragiilor acute)
– Cu hipervolemie (transfuzii sg.)

Ht < 45% (oligo citemie)

- cu normovolemie (Anemii)
- cu hipovolemie (Anemii grave – hemoragii)
- cu hipervolemie (transfuzii de plasma)

Ht>45% (poli citemie)

- cu normovolemie (policitemia de altitudine)
- cu hipovolemie (in deshidratre, soc)
- cu hipervolemie (policitemia vera)
 CONCORDANȚA Hb - Ht
Valoarea hematocritului reflectă valoarea hemoglobinei şi a numărului total de
eritocite.
În general, valorile anormale ale hematocritului indică aceleaşi afecţiuni ca şi valoarea
numărului eritrocitelor şi a hemoglobinei.

HCT în puncte procentuale = 3 x Hb calculată în gram pe decilitru, dacă eritocitele sunt de

dimensiuni normale şi conţin o cantitate normală de hemoglobină.

Rezultate fals modificate:

– Deshidratare: volumul total de sânge este redus, eritrocitele reprezintă un procent
mai mare din volumul total – valori fals crescute ale hematocritului.
– Hiperhidratare – hematocritul fals scăzut
– Leucocitoza (număr crescut de leucocite) importantă determină rezultate fals scăzute
ale hematocritului

La pacienţii cu modificări morfologice ale eritrocitelor valoarea hematocritului nu este

concordantă cu numărul eritrocitelor.
– eritrocite de dimensiuni mari – procent mai mare din volumul total de sânge –
hematocrit mare.

Valorile scazute ale Hb, Ht – indica OLIGOCITEMIE eritrocitara

 VOLUMUL ERITROCITAR MEDIU (VEM) =
MEAN CORPUSCULAR OR CELL VOLUME (MCV)

– valori normale: 88 (80–96) fL

– valori scăzute (anemie microcitară): anemie feriprivă, anemia din

bolile cronice, infecţii, sferocitoză, anemie sideroblastică,
hemoglobinopatii, hemoragii, neoplasme, IRC

– valori crescute (anemie macrocitară): sarcină, anemie

megaloblastică, anemie hemolitică, anemie sideroblastică,
anemie aplastică, neoplasme, consum cronic de alcool, afecţiuni
hepatice, medicamente, post-hemoragie, post-menopauză
 VEM = (Ht/N.E.)x10
• Calculati VEM daca:
– Ht=43%, Nr eritrocite= 5mil/mmc
– Ht=13%, Nr eritrocite=1 mil/mmc
– Ht=13%, Nr eritrocite= 2mil/mmc

– In functie de valoarea VEM, putem vorbi despre

• Normocitoza (88 fL)
• Microcitoza (<80 fL)
• Macrocitoza (>100 fL)
• Megalocitoza (>110-130 fL)
 HEMOGLOBINA ERITROCITARĂ MEDIE (HEM) =
MEAN CELL HEMOGLOBIN (MCH)

– valori normale: 30 (27 - 33) pg/eritrocit

– valori scăzute:
● anemie microcitară (anemie feriprivă, talasemie)
● anemie hipocromă (infecţii, anemia din bolile cronice, anemie
sideroblastică, intoxicaţie cu Pb)

– valori crescute: anemie macrocitară (hemocromatoză)

 MCH = (Hb/N.E.)x10
• Calculati MCH daca:
– Hb=13%, Nr eritrocite= 5mil/mmc
– Hb=13%, Nr eritrocite= 2mil/mmc
CONCENTRAŢIA MEDIE A HEMOGLOBINEI ERITROCITARE
(CMHE) =
MEAN CELL HEMOGLOBIN CONCENTRATION (MCHC)

– valori normale (anemia se numeşte normocromă): 34 (33 -

35) g/dL

– valori scăzute (anemia se numeşte hipocromă): anemie

feriprivă, anemia din bolile cronice, infecţii, sângerari
cronice, hemoglobinopatii, intoxicaţie cu Pb

– valori crescute (anemia se numeşte hipercromă):

sferocitoză, anemie pernicioasă, siclemie, deshidratare
celulară, medicamente
 CHEM=(Hb/Ht)x100
• Calculati valoarea CHEM, daca:
– Hb=15 g/dl, Ht=44%
– Hb=3,7 g/dl, Ht=14%

In functie de valoarea CHEM putem vorbi despre

Anemie normocroma / hipocroma

Valori normale: 34 +/_ 2 g/dl (normocromie)

Valori scazute: < 30 g/dl (hipocromie)
RBC DISTRIBUTION WIDITH (RDW) = VARIAȚIA DISTRIBUȚIEI
ERITROCITELOR (VDE)
 RBC DISTRIBUTION WIDITH (RDW) =
VARIAȚIA DISTRIBUȚIEI ERITROCITELOR (VDE)

– valori normale: 13 (11,5 - 14,5)% sau 38,7 - 45,1 fL

– valori scăzute: nu se întâlnesc niciodata!

– valori crescute: alcoolism, boli hepatice, hemoglobinopatii (siclemie),

anemie post-hemoragică, anemie sideroblastică, AHAI, deficit de: G-6-
PDH, Fe, acid folic sau vitamină B12

● Red cell distribution width - coefficient of variation (RDW/CV) =

coeficientul de variaţie (CV)

● Red cell distribution width-standard deviation (RDW/SD) = deviaţia

standard faţă de medie (SD)
 RDW
• Cuantifica heterogenitatea volumului celular (grd. de
anizocitoza)
• Impreuna cu VEM ajuta la diferentierea diferitelor tipuri
de anemii
• Este util in caracterizarea initiala a anemiilor (in special a
anemiei microcitare), ↑ RDW reprezinta un semn precoce
in deficitul de fier.

• Permite dg. diferential intre anemia feripriva si talasemia

minora/anemia din bolile cronice
– Anemia feripriva (VEM N / ↓, RDW ↑)
– Anemia din bolile cronice (VEM N/ ↓, RDW –N)
– Talasemia minora (VEM ↓, RDW – N)
 RETICULOCITE
Reticulocite – hematii tinere, imature, care contin acizi nucleici reziduali
(ARN), eliberate in circulatie cu 1-2 zile inainte de maturare;
- indicator al eficientei hematopoiezei medulare

A. Numărul de reticulocite (NR)=( %R x NE)/100 = 0,5-2%xNE

B. Numărul de reticulocite corectat (NRC) = R% x Ht actual/Ht ideal

C. Indexul producţiei de reticulocite (IR sau IPR) = nr de R corectat% /
Factorul de corectie
Factor de corectie: 1- anemie usoara, 2- anemie medie, 3 anemie severa
Ex:
Ht= 10%; NR=70%. NRC= 70 x (10/45) = 15
IR= 15/3 = 5
IR= 5 : crestere a productiei medulare de 5 ori fata de nivelul bazal
 Reticulocite
- un numar mic de reticulocite este prezent in circulatie
(in fiecare zi ~1% din eritrocite sunt inlocuite cu
eritrocite tinere eliberate din maduva)
- NR ofera informatii despre capacitatea medulara de a
sintetiza celule rosii ca raspuns la o suprasolicitare
(anemia)
- Reticulocitoza- indicator de eritropoieza regenerativa
(z2-3 post hemoragie acuta, NR 15%, 2-4s dupa trat. cu
fier/ac folic/vit B12 ,NR 20%)
 RETICULOCYTE INDEX
Reticulocyte index (RI) = Reticulocyte production index (RPI) =
Indexul reticulocitar (IR) = Indexul producției reticulocitare (IPR)

Timpul de maturație corectat în funcție de Ht:

Maturația (în zile) a reticulocitelor

Factorul de
Ht (%) în măduva în sângele
corecție "shift"
hematogenă periferic

45% 3,5 1 —

35% 3 1,5 1,5

25% 2,5 2 2

15% 1,5 2,5 2,5

RAPORTUL Ht - RECTICULOCITE
 INTERPRETAREA VALORILOR
INDICELUI RETICULOCITAR
– valori normale: IR = 2-3

– valori scăzute (IR < 2 => anemie hipo- sau aregenerativă): alcoolism,
anemie aplastică, anemie, feriprivă, anemie megaloblastică, afecțiuni
hepatice, afecțiuni renale, medicamente

– valori crescute (IR > 3 => anemie hiperregenerativă): sarcină, AHAI,

hemoragii acute, hipoxemie cronică, medicamente

● Anemie + NR ↑ => anemie de cauză periferică

● Anemie + NR↓ => anemie de cauză centrală => OBLIGATORIU

trebuie examinată maduva hematogenă!!!
HEMOGRAMA - exemplu
 II. FROTIUL DIN SÂNGE PERIFERIC
MORFOLOGIA ERITROCITARA

Frotiul din sângele periferic

evidentiaza:

Caracteristicile
eritrocitelor normale
 Conţinutul de Hb- evaluare
calitativă
 Anizocitoza - dimensiuni
variate
 Poikilocitoza - forme
variate
 Anizocromia
 Policromia - culori variate
 Incluziuni eritrocitare
 II. FROTIUL DIN SÂNGELE PERIFERIC
- COLORATIE SPECIFICA A CELULELOR –
MAY-GRÜNWALD GIEMSA
 MORFOLOGIA ERITROCITARA PE
FROTIUL DE SANGE PERIFERIC

Caracteristicile Hematiilor normale:

anucleate, biconvexe, roz, diametrul de 6,7-7,7 μm (în medie 7,2 μm)

Prin examinarea frotiului se pot aprecia:

a) Modificările de culoare, care reflectă indirect modificarile de
conţinut în hemoglobină
b) Modificările de formă ale hematiilor permit orientarea
diagnosticului către un grup de afecțiuni.
 ANIZOCITOZA
Anizocitoza - dimensiuni variate
• normocit
• microcit - bolile cronice, siclemie, hemoglobinopatii, neoplasme, sângerări
cronice, policitemie vera
• sferocit – sferocitoză ereditară, hemoliză,
arsuri severe
• macrocit - (8,5 - 10 μm) : sarcină,
vârstnici, alcoolism, A. aplastică,
A. hemolitică, A. pernicioasa,
A.sideroblastică, boli hepatice cronice,
Boli pulmonare cronice, hipotiroidism,
mixedem, neoplasme
• megalocit - (10 - 16μm) —
A. megaloblastică, chimioterapie,
sd. mieloproliferative
 MODIFICARI DE MARIME
Microcitoza

 eritrocite mature cu
dimensiuni sub
valorile normale

 anemia feriprivă,
siderobastică
 MODIFICARI DE MARIME
Macrocitoza

 eritrocite mature cu
dimensiuni peste
valorile normale

 anemiile megaloblastice
 POIKILOCITOZA
FORME VARIATE

• acantocit - afecţiuni hepatice severe, uremie, intoxicatii

• echinocit - deficit de piruvat-kinază (PK), sângerări gastrointestinale,
neoplasme gastrice, ulcer peptic, hipopotasemie, hipomagnezemie, uremie
• picnocit - anemie hemolitică
• schizocit - fragmentarea patologică a eritrocitelor în cursul unui proces
hemolitic — anemie hemolitică microangiopatică, eclampsie, HTA
malignă, glomerulonefrită, sd. hemolitic-uremic, valvă cardiacă protezată,
CID
• drepanocit - eritrocit în formă de "seceră" sau poate îmbrăca forme
neregulate de "virgulă" sau de "bastonaş" — anemie hemolitică, siclemie,
talasemie, hemoglobinopatii
• dacriocit = eritocit în formă de lacrimă/ picătură sau de rachetă de tenis
— anemie hemolitică severă, eritroleucemie, eritropoieză extramedulară,
talasemie, infiltrarea neoplazică a maduvei hematogene
• celule fantomă sau bite cells - deficit de G-6-PDH
 MODIFICARI DE FORMA
Poikilocitoza

1 – ovalocite
2 – dacriocite
3 – celulă în ţintă
 MODIFICARI DE FORMA
Sferocite= Hematii care si-au pierdut
paloarea centrala si au un aspect sferic
Indica o pierdere a integritatii
citoscheletului

 microsferocitoza ereditara
 anemii hemolitice autoimune
 anemie hemolitica microangiopatica
 MODIFICARI DE FORMA
Drepanocite (hematii falciforme)
• eritrocite în forma de secera

• drepanocitoza (siclemie,
hemoglobinoza S)
 MODIFICARI DE FORMA
Acantocite
 eritrocite cu marginea
neregulata, care au pe
suprafata lor numerosi spiculi
Reflecta o compozitie lipidica
anormala a membranei H

Acantocitoza

Apare mai ales in

B. Hepatice
In abetalipoproteinemie
 MODIFICARI DE FORMA
Ovalocite

 eritrocite de forma
ovala
 eliptocitoza ereditara
 MODIFICARI DE FORMA
Eritrocite “in semn de tras la tinta”

• prezinta o repartitie particulara

a Hb în centru si la
periferie intre care se
afla o zona clara

• talasemii
 MODIFICARI DE FORMA
Schizocite - Hematii fragmentate intr-o varietate de forme
si marimi, inclusiv in froma de coif; indica of fragmentare
intravasculara a hemoglobinei

Apare in Anemii hemolitice

 A. Hemolitice microangiopatice
 A. Hemolitice de cauza
mecanica (proteze valvulare)
 MODIFICARI DE CULOARE - ANIZOCROMIA

• anulocit = leptocit = codocit = celulă “în țintă” - apare in

thalasemii
• hipercromie - deshidratare celulară, anemie macrocitară,
sferocitoză
• hipocromie - eritrocite palide, slab încarcate cu Hb
Apar in anemie feriprivă, boli cardiace, talasemie, tulburări
ale sintezei de hemoglobină, anemie sideroblastica
MODIFICARI DE CULOARE – POLICROMAZIA

Policromazia - culori variate: hematii mari, mai bazofile, cărora le

lipseste paloarea centrală: bazofilia e datorată acidului ribonucleic
rezidual. Presupune prezența pe frotiu a celulelor tinere, incomplet
maturate, intens colorate

● H. pătate
● reticulocitoză
Apare in perioadele de productie rapida de H., mai ales in A. Hemolitice
sau in A. megaloblastice
 MODIFICARI DE CULOARE
Anizocromia
• eritrocite hipocrome şi normocrome pe acelasi frotiu
• anemie feripriva, anemie sideroblastica
 INCLUZIUNI ERITROCITARE
• H. nucleate = normoblaști
• corpusculii Howell-Jolly – una sau cateva incluzii violacei in H
vizibile pe frotiul periferic; reprezintă fragmente reziduale nucleare ce
conțin cromatină;
– apar in : anemie hemolitică, anemie megaloblastică, eritrocitopoieză intensă, post-
splenectomie
• corpusculii Heinz – multiple incluzii rotunde, gri, dupa colorare
supravitala cu metil cristal violet; reprezinta agregate de Hb
denaturata. Indica o injurie oxidativa fata de H, cum este cea din
deficitul de G-6-PDH sau in prezenta unor Hb instabile
– Apar in: anemie hemolitică, deficit de G-6-PDH, hemoglobinopatii, hemoliză acută
indusă medicamentos
• Punctațiile bazofile – Multe puncte albastrui, mici in H.; provin din
colorarea clusterelor de poliribozomi in H tinere circulante
– Apara in A. Hemolitice dobândite sau congenitale, in intoxicatiile cu Pb (Pb inhiba
pyrimidin 5’-nucleotidaza, care digera in mod normal ARN rezidual)
 CORPII HEINZ
Hb instabila poate precipita in interiorul H, cu aparitia corpilor Heinz.

Acest fenomen se poate pune in evidenta prin coloratie cu albastru cresil briliant
 III. EXAMINAREA MĂDUVEI HEMATOGENE

A. Aspiratul medular
1. Raportul E/G (între precursorii eritrocitari şi cei
granulocitari)
2. Morfologia eritrocitară
3. Frotiul medular
B. Biopsia medulară
1. Celularitate
2. Morfologie
 STUDIUL FROTIULUI MEDULAR
Frotiul medular se obtine prin:

 punctie la nivelul crestei iliace posterioare

 aspiratia continutului medular

 confirmarea diagnosticului
obtinut pe baza frotiului
de sânge periferic prin
determinarea tipului
de eritropoieză
 INDICATII
în cadrul unui sindrom anemic
 Orice pacient cu o anemie de cauza neprecizata
 Orice pacient cu o anemie hipoproliferativă
 Orice pacient la care se suspecteaza o proliferare maligna a
celulelor hematopoetice
 Pacienti la care se face o evaluare a depozitelor de Fe

Loc de efectuare a punctiei: sternal sau in creasta iliaca

Contraindicatii: sindroame hemoragipare de severitate medie sau
mare
 STUDIUL FROTIULUI MEDULAR
• evidentierea celularitatii medulare

• stabilirea proportiei diferitelor linii celulare

– 2/3 din celularitate - elementele seriei granulocitare

– 1/3 - precursorii seriei
eritrocitare

• determinarea unei infiltrari medulare

– cu celule neoplazice
– tesut adipos
 STUDIUL FROTIULUI MEDULAR
Indicatiile studiului frotiului medular:

 examinarea depozitelor medulare de fier din eritroblasti si

macrofage
– coloratia Perls
– bine reprezentate in A. sideroblastica
– absente in anemia feripriva

Sideroblast = eritroblast încărcat cu Fe

 bibliografie
• Kaushansky, K. - Williams hematology, ed. 8 , 2011
• Kumar, V. - Robbin's and Cotran pathologic basis of
disease, ed. 8, 2010
• Guyton, A. - Guyton and Hall textbook of medical
physiology, ed. 12, 2011
• Atlas of pathophysiology, ed. 3, 2010
• Longo, D. - Harrison's principles of internal
medicine: Vol. I si II, ed. 18, 2012
• Carol Mattson Porth, Essential of Pathophysiology,
Lippincort and William, third edition, 2011.