MORBIDITATEA Studii Epidemiologice L.I

“MĂSURAREA” ÎMBOLNĂVIRILOR ŞI
A FACTORILOR DE RISC
Dr. Liliana
Iliescu
1
MORBIDITATEA - DEFINIŢIE
• Morbiditatea reprezintă fenomenul de
masă al îmbolnăvirilor apărute într-o
populaţie definită, într-o anumită
perioadă de timp (în general un an).
2
MORBIDITATEA - generalităţi
• Scopul analizei morbidităţii este de a
cunoaşte cât mai complet frecvenţa bolii în
populaţie şi tendinţele de evoluţie ale
acesteia.
• Datele pentru analiza morbidităţii sunt, în
general, mai greu de obţinut comparativ
cu datele pentru mortalitate sau natalitate.
3
MORBIDITATEA - GENERALITĂŢI
 Prin consens internaţional, din morbiditate fac parte
şi traumatismele/ otrăvirile accidentale sau
voluntare (omucideri, sinucideri), precum şi rănirile,
traumatismele şi arsurile cauzate de războaie.
 Codificarea bolilor pe 999 de coduri numerice. Sursa:

Clasificatia internationala a maladiilor, revizia a X-a,
OMS
http://www.idevice.ro/2012/03/04/coduficare-
medicala-codificarea-bolilor-diagnosticelor-si-
procedurilor-medicale/#ixzz2NMIMUwW6
4
MORBIDITATEA - GENERALITĂŢI
 Analizamorbidităţii reprezintă o
parte componentă, obligatorie, a
monitorizării stării de sănătate a
unei populaţii sau comunităţi,
având o importanţă deosebită în
luarea deciziilor în cadrul unui
sistem de sănătate.
5
MORBIDITATEA – Tipuri de morbiditate
• 1. morbiditatea reală, care include,
teoretic, toate cazurile de îmbolnăvire
existente într-o populaţie;
• 2. morbiditatea diagnosticabilă, care se
referă la cazurile de îmbolnăvire existente
în comunitate, dar pentru care tehnicile
cunoscute în acel moment nu permit
stabilirea diagnosticului (se menţionează
exemplul clasic al maladiei HIV/SIDA, care
a putut fi cunoscută după descoperirea
tehnicilor de diagnosticare);
6
MORBIDITATEA – Tipuri de morbiditate
• 3. morbiditatea diagnosticată care
cuprinde cazurile de îmbolnăvire ce
beneficiază de diagnostic datorită tehnicilor
existente;
• 4. morbiditatea resimţită, care se referă la
îmbolnăvirile percepute de populaţie
7
MORBIDITATEA
 Co-morbiditatea este
definită de D.
Ruwaard ca fiind „
orice combinare a două
sau mai multe
boli/deficienţe apărute
la acelaşi individ”
8
Utilitatea studiului morbidităţii
 1. controlul bolilor într-o populaţie;

 2. elaborarea şi implementarea
măsurilor de prevenţie;
 3. planificarea îngrijirilor de sănătate;
 4. analiza şi interpretarea factorilor

socio-economici şi de mediu cu
determinism asupra stării de sănătate
populaţională; 9
 5. estimarea importanţei
economice a bolii
(costurile bolii);
 6. comparaţii naţionale şi
internaţionale legate de
incidenţa şi prevalenţa
bolilor;
 7. cercetări privind
etiologia şi tabloul clinic
al bolii.
10
► descrierea în dinamică a modelului de

morbiditate, oferind, în ultimă instanţă, o
evaluare a informaţiilor colectate în sistem
integrat, identificând inegalităţile în starea
de sănătate.
11
Surse de informaţii
 Documentaţia medicală
(registre consultaţii, F.O.)
 Registre de boală (cancer,
BCV, malformaţii)
 Screening
 Anchete medicale
 Chestionare
 Fişe de declarare a bolilor
transmisibile majore
12
Morbiditatea spitalizată
► În urma analizei înregistrărilor
medicale ale pacienţilor trataţi în
spitale se obţin valori statistice cu
importanţă pentru planificarea şi
evaluarea serviciilor spitaliceşti.
► Înregistrările medicale conţin date
clinice, demografice, sociologice
13
► Datele statistice nu pot fi comparabile
între diferite ţări, de multe ori nici în
cadrul aceleaşi ţări deoarece mişcarea
bolnavilor în spitale este în funcţie de
numeroşi factori:
► accesibilitatea la unităţile spitaliceşti;
► adresabilitatea populaţiei;
► regimul de asigurare a sănătăţii
populaţiei.
14
 Pentru morbiditatea spitalizată
informaţiile se culeg mai uşor
(foi de observaţie)
 reflectă numai “vârful
icebergului” (J.P.Fox), fiind
necesară completarea cu
morbiditatea din cabinetele
private, centre de sănătate,
alte instituţii medicale
(morbiditate nonspitalizată).
15
 Foarte multe cazuri

de îmbolnăvire
rămân nedepistate.
16
Bergson (1946) : morbiditatea spitalizată nu este

reprezentativă pentru morbiditatea din teritoriul
arondat spitalului
1. căile de acces spre spitale;
2. dotarea spitalului;
3. numărul de paturi;
4. pregătirea şi comportamentul personalului;
5. dorinţa bolnavilor de a se interna;
6. în spital ajung frecvent formele grave de boală;
7. se internează şi bolnavi din alte teritorii;
8. frecvenţa mai mare a internării la sexul feminin. 17
Morbiditatea – indicatori de măsurare
 Incidenţa
 Prevalenţa
 Morbiditatea spitalizată
 Morbiditatea individuală
 Incapacitatea de activitate
 Măsurarea factorilor de risc care sunt
precursori bolii (Raynald Pineault) – relaţia
de cauzalitate
18
Măsurarea frecvenţei bolii
 Se bazează pe două noţiuni de bază:
incidenţa şi prevalenţa
Măsurarea frecvenţei bolii depinde de
estimarea cât mai precisă a numărului de
persoane din populaţia în care s-a produs
îmbolnăvirea – populaţie susceptibilă
(pentru cancerul de col uterin populaţia
susceptibilă este cea de sex feminin,
25 – 69 ani)
 Hill (1961) described rates of
incidence and prevalence as the most
useful morbidity rates. 19
INCIDENŢA
 Reprezintă fenomenul de masă care
măsoară frecvenţa cu care apar cazurile
noi de îmbolnăvire într-o populaţie
definită, în perioada de observare
 Se exprimă în următoarele moduri:
1. Incidenţa generală (anuală)
2. Densitatea incidenţei
3. Incidenţa cumulativă
4. Rata de “atac” a incidenţei
20
INCIDENŢA
 Incidenţa generală (1000 persoane)
 Incidenţa specifică pe cauze de
îmbolnăvire (100.000 persoane)
Nr. cazuri noi de boală în perioada observată

-----------------------------------------------------x 1000
Populaţia la risc
INCIDENŢA SE REFERĂ LA APARIŢIA BOLII

21
Anul Incidenţa specifică (cazuri noi la 100.000
(România) locuitori) prin boala diareică acută la copii
1989 489,6
1990 413,7
1995 388,4
1996 349,1
1997 338,5
1998 354,1
2000 360,8
2001 379,1
2002 362,7
2003 446,5
2004 401,2
22
Factorii care influenţează variaţia incidenţei
1. Apariţia unor noi factori de risc/protecţie

(contraceptive orale)
2. Modificarea stilului de viaţă
3. Modificarea virulenţei factorilor incriminaţi în
producerea bolii
4. Eficacitatea tratamentelor sau a programelor de
intervenţie
5. Migraţia
6. Evoluţia temporală a bolii
7. Metode noi de diagnostic a bolii
8. Modificări apărute în clasificarea bolilor
9. Modificări în structura pe grupe de vârstă a
populaţiei
23
PREVALENŢA
 Reprezintă numărul total de cazuri de boală
(noi şi vechi) existente în populaţia definită, la
un moment dat (prevalenţa de moment) sau
într-o perioadă de timp (prevalenţa de
perioadă)
 Prevalenţa de moment: anchetele medicale de
prevalenţă
PREVALENŢA SE REFERĂ LA PREZENŢA

BOLII.
24
PREVALENŢA
 Prevalenţa generală
Nr. total cazuri boală (noi + vechi) existente

în momentul studiului
-----------------------------------------------------x100
Total populaţie examinată
Se poate exprima şi la 1000 sau 100.000 persoane

anchetate 25
PREVALENŢA
 Prevalenţa este un bun indicator al
descrierii bolilor cronice şi indică povara
bolii în populaţie
 Utilă în:
1. Evaluarea nevoilor de îngrijiri de sănătate
2. Planificarea serviciilor de sănătate
3. Formularea programelor de sănătate
26
FACTORII CARE DETERMINĂ
CREŞTEREA PREVALENŢEI
 Imigrarea bolnavilor
 Plecarea persoanelor sănătoase
 Apariţia a noi cazuri de îmbolnăvire
 Puţine vindecări
 Îmbunătăţirea tehnicilor diagnostice
 Letalitate scăzută
 Mortalitate scăzută
 Durata mare a bolii
27
FACTORII CARE DETERMINĂ
SCĂDEREA PREVALENŢEI
 Emigrarea bolnavilor
 Intrarea persoanelor sănătoase
 Puţine cazuri noi diagnosticate/depistate
 Mai multe cazuri vindecate
 Mortalitate crescută
 Rata de fatalitate crescută
 Durata scurtă a bolii
28
Relaţia incidenţă - prevalenţă
Când “condiţiile” de îmbolnăvire sunt constante,
iar unitatea de timp în care se desfăşoară
studiile/observaţiile este aceeaşi ca şi dimensiune:
Prevalenţa = Incidenţa x Durata bolii
29
30
31
Health at a Glance: Europe 2012
•WEB
OECD
Publication Date :
16 Nov 2012
ISBN :
9789264183896 (HTML) ; 9789264183605 (print)
DOI :
10.1787/9789264183896-en
32
Most Common Deadly Diseases
 1. Ischaemic heart disease
Approximate annual deaths: 7,208,000
 2. Cancers
Different types of cancers take the lives of
approximately 7,121,000 people annually.
 3. Cerebrovascular disease
 4. Lower respiratory infections
 5. HIV/AIDS
33
Most Common Deadly Diseases
 6. Chronic obstructive pulmonary disease

 7. Perinatal Conditions
 8. Diarrhoeal diseases
 9. Tuberculosis
 10. Malaria
34
Romania
 Primul loc in UE la cancerul de col uterin
 Cele mai frecvent: bolile cardiovasculare şi
afecţiunile asociate, precum hipertensiunea
arterială, diabetul zaharat, obezitatea şi
dislipidemiile.
 circa 60% din decese survin pe fondul
bolilor cardiovasculare, ceea ce ne plasează
pe prima poziţie în Europa atât în privinţa
mortalităţii cât şi a morbidităţii
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
Morbiditatea individuală
 Unitatea de observaţie: persoana bolnavă,

cu una sau mai multe boli
46
Măsurarea consecinţelor bolii
 OMS defineşte trei

stadii:
1. Deficienţă
2. Incapacitate
3. Handicap
47
Boala cronică (Innovative Care for Chronic Conditions, WHO)
“CHRONICAL
CONDITIONS”
Boli transmisibile
Boli netransmisibile Deficite fizice
persistente
(necomunicabile; Tulburări mentale sau structurale
(declarare obligatorie):
fără declarare HIV/SIDA
de lungă durată (amputaţia unui
obligatorie) TBC membru)
48
BOLILE CRONICE
DATE EPIDEMIOLOGICE
• Până în anul 2020,

“chronic
conditions” vor fi
responsabile
pentru 78% din
povara bolii în
populaţie (global
burden of disease)
în ţările în curs de
dezvoltare
49
Bolile cronice sunt responsabile pentru
 60% din totalul deceselor

 80% din consultaţiile în medicina primară
 60% din zilele de spitalizare
 60% din urgenţele internate
50
Boli cronice - consecinţe
 Impactul bolilor cronice asupra

bugetului acordat sănătăţii este foarte
mare în majoritatea ţărilor, ajungând la
75-80% – reprezentând costurile directe
– la care se adaugă şi costuri indirecte
(scăderea productivităţii etc.)
51
De ce “cresc” bolile cronice?
 Tranziţia demografică (natalitatea
scade, speranţa de viaţă creşte, iar
populaţia îmbătrâneşte)
 Factorii de risc şi schimbarea stilului
de viaţă
 Urbanizarea - “bolile urbanizării” şi
globalizarea pieţelor (produse cu risc
pentru sănătate în ţările în curs de
dezvoltare)
52
Impactul/consecinţele bolilor cronice
 Impact economic – “toţi plătim preţul”

• Singapore (astm): 1,3% din totalul cheltuielilor
pentru îngrijirile de sănătate=33,93 milioane
dolari/an
• SUA (BCV): costuri directe 478
dolari/an/persoană
• India (diabet): 2,2 miliarde dolari/an/20 mil.
Diabetici
• Coasta de Fildeş (HIV/SIDA): 254 Euro/an/copil
infectat
53
 Impact asupra săracilor – 1,2 miliarde de

locuitori trăiesc cu mai puţin de 1 dolar/zi
- factori prenatali
- îmbătrânirea
- statusul socio-economic: risc de schizofrenie de 8
ori mai mare faţă de cei bogaţi
- educaţia şi şomajul
- mediul fizic
- accesul la îngrijiri
54
 Impact asupra
ţărilor în curs de
dezvoltare ►
“risc dublu” sau
“dubla povară a
bolilor”, prin
asocierea şi a bolilor
acute
55
BOLILE CRONICE -
DATE EPIDEMIOLOGICE
 anul 2020 - BNT din ţările în curs de dezvoltare vor
determina peste 30 % din decesele la nivel mondial
 În prezent, bolile cardiovasculare (BCV) sunt acum mai
frecvent întâlnite în India şi China decât în toate ţările
dezvoltate economic luate la un loc.
 prevalenţa persoanelor supraponderale şi obeze a atins
valori „record” şi în ţările în curs de dezvoltare din Asia,
America Latină şi unele regiuni din Africa.
 În unele ţări, prevalenţa obezităţii s-a dublat sau chiar
triplat, în ultima decadă.
56
DALY = Disability Adjusted Life Years - Anii de
viaţă ajustaţi în funcţie de incapacitate
 o unitate a statusului îngrijirilor de

sănătate care ajustează speranţa de
viaţă la o vârstă specifică cu pierderea
de sănătate şi pierderea de ani de viaţă
datorită incapacităţii date de prezenţa
bolii sau a injuriilor.
 DALY se foloseşte frecvent pentru a
măsura povara globala a bolii.
57
Schimbările prognozate în ierarhia DALY pentru primele 15 cauze, în
anul 2020 comparativ cu 1990, la nivel mondial (după: WHO database)
RANGUL BOALA
2020 1990
1 5 Boala ischemică
2 4 Depresia unipolară majoră
3 9 Accidente de trafic
4 6 Boli cerebrovasculare
5 12 Bronhopneumopatia obstructivă cronică
6 1 Infecţii respiratorii ale tractului inferior
7 7 Tuberculoza
8 16 Afecţiuni cauzate de războaie
9 2 Boala diareică
10 28 HIV/SIDA
11 3 Afecţiuni perinatale
12 19 Violenţa
13 10 Anomalii congenitale
14 17 Auto-agresiuni
58
15 33 Tumori maligne ale traheei, bronhiilor şi plămânilor
Morbiditatea pe glob
 În timp ce vârsta, sexul şi predispoziţia

genetică nu se pot modifica, mulţi factori
asociaţi pot fi influenţaţi.
 Astfel de factori de risc sunt consideraţi cei
comportamentali (dietă, sedentarism, fumatul
şi abuzul de alcool), factorii biologici
(dislipidemiile, hipertensiunea, greutatea
corporală în exces, hiperinsulinemia) şi, în final,
factorii sociali care includ un complex de
parametri socio-economici, culturali şi
ambientali. 59
Morbiditatea pe glob
 Dintr-un studiu efectuat la Harvard
School of Public Health de către Murray
şi Lopez a reieşit că
 pentru anul 2020 se aşteaptă ca primele
trei cauze majore ale „poverii bolii” să fie
boala ischemică, depresia unipolară
majoră şi accidentele de trafic.
 În schimb, bolile care afectează în prezent
mai ales copii vor scădea semnificativ
mai ales prin generalizarea campaniilor
de vaccinare la nivel mondial.
60
Legile lui Murphy despre doctori
şi medicină
 Faptul cã doctorul a
găsit un nume pentru
boala ta, nu înseamnă
cã el ştie ce ai.
 Chiar si apa are un
gust rău când este
prescrisã de doctor.
 Un alcoolic este o
persoană care bea mai
mult decât medicul
său. 61
Studii epidemiologice - clasificare
STUDII OBSERVAŢIONALE Unitatea de studiu
1. Descriptive
2. Analitice
2.1. de cohortă (follow-up) individul
2.2. cazuri-control (case-control) individul
2.3. de prevalenţă (cross-sectional) individul
2.4. ecologice (de corelaţie) Grupuri umane
STUDII EXPERIMENTALE ŞI
OPERAŢIONALE
1. Experimentul clinic controlat Pacienţii
2. Studii operaţionale (de intervenţie) Grupuri umane

sănătoase/comunitatea 62
Elemente de comparaţie între studiile epidemiologice
descriptive şi cele analitice (după: Tratat de epidemiologie a bolilor
transmisibile - red. A. Ivan)
EXISTENŢA UNEI IPOTEZE A PRIORI CARE TREBUIE

VERIFICATĂ
Absentă Prezentă
Studii descriptive Studii analitice
•Individuale: raportarea de •Caz-martor
caz, seria de cazuri • Cohortă
•Populaţionale:
corelaţionale, transversale
63
STUDII ANALITICE
 verificarea ipotezelor referitoare la existenţa
sau inexistenţa asociaţiilor epidemiologice.
 presupun comparaţii între grupuri de indivizi,
pentru a determina dacă riscul de boală sau
de deces este diferit la indivizii expuşi unui
anumit factor de risc faţă de cei neexpuşi.
 Alegerea unui tip de studiu pentru evaluarea
unei relaţii particulare expunere-efect (boală
sau deces) depinde de natura efectului care
se investighează, de nivelul cunoştinţelor
teoretice acumulate până în momentul
respectiv, de tipul de expunere şi de
resursele disponibile.
64
CERCETARE
65
STUDII ANALITICE
• Clasificarea după modalitatea de selecţie
a subiecţilor:
În funcţie de expunere la factorul de risc:

studii de cohortă
În funcţie de rezultat: studii caz - control
66
Studiile epidemiologice de cohortă
• Tip 1: - nu se alege lotul martor
- cele două loturi se diferenţiază
singure
• Tip 2: - cele două eşantioane se aleg din 2
populaţii diferite: expuşi la factor de risc şi
neexpuşi la factor de risc
67
Studiile epidemiologice de cohortă de Tip 1
• Lot de subiecţi aleşi aleatoriu din

populaţie
• Se aşteaptă să acţioneze asupra lor FR
• Lotul se autoîmparte într-un LOT
STUDIU, asupra căruia a acţionat FR şi un
LOT MARTOR (care nu a fost supus
acţiunii FR)
• Loturile sunt, deci, autoconstituite fără
intervenţia cercetătorului
68
• Lotul de studiu şi cel martor vor fi

urmărite până la apariţia efectului (boala,
deces)
• Important: loturile sunt aleatorii, ca şi
eşantionul iniţial
• Aleatoriu: determină o singură eroare, cea
de la determinarea eşantionului
• Se calculează Riscul atribuabil şi Riscul
relativ
69
Lot studiu – expus BOLNAVI
FR
NONBOLNAVI
FR
EŞANTION
BOLNAVI
Lot martor – neexpus

NONBOLNAVI
FR
SCHEMA UNUI STUDIU ANALITIC DE COHORTĂ

TIP 1 70
• Cunoaşterea influenţei virusului rubeolei

asupra produsului de concepţie
• Lot de gravide, luate în observaţie la
începutul sarcinii
• LOT STUDIU: gravide care se vor
îmbolnăvi în trim.1 de sarcină
• LOT MARTOR: celelalte gravide
• Se consemnează numărul de copii cu
malformaţii
71
• Cel mai valoros model pentru verificarea

ipotezelor epidemiologice
• Poate fi utilizat când FR are o prevalenţă
mare în populaţie
• Când FR are o frecvenţă mică în
populaţie se apelează la studiile de
cohortă de TIP 2
72
• Se iau în studiu de la început un lot de

subiecţi expuşi la FR şi un lot martor de
neexpuşi
• Se aşteaptă până la apariţia efectului
(boală sau deces)
73
Bolnavi de boala X
LOT DE STUDIU – EXPUŞI FR
Nonbolnavi de boala X
LOT MARTOR –
NEEXPUS FR Bolnavi de boala X
Nonbolnavi de boala X
SCHEMA UNUI STUDIU ANALITIC DE COHORTĂ

TIP 2 74
STUDIU ANALITIC DE COHORTĂ TIP 2
• Mai este denumit şi “al dublei cohorte”,

pentru că eşantioanele sunt selectate din
două populaţii diferite: expuşi (lot studiu:
gravide care au avut rubeolă în trim. 1 de
sarcină) şi non-expuşi (lot martor: gravide
care nu au avut rubeolă în trim. 1 de
sarcină)
• Se înregistrează numărul de copii cu
malformaţii (după naştere!)
75
STUDIU ANALITIC DE COHORTĂ TIP 2
• TIP 1: selecţie aleatorie

• TIP 2: metoda perechilor, aleatoriu ► se
efectuează o testare statistică a posibilelor diferenţe
dintre loturile de studiu şi martor, în privinţa
caracteristicilor care ar putea distorsiona rezultatul
• Lotul martor este mai mare sau, cel puţin, egal cu
lotul de studiu
76
Studiile epidemiologice de
cohortă
• Se utilizează mai ales

când frecvenţa bolii
în populaţie este
crescută
• Sunt studii
prospective
77
cohortă - avantaje
• Permit urmărirea modului de acţiune a factorilor
de risc pe toată perioada studiului şi efectul lor
asupra sănătăţii
• Permit evaluarea directă a riscului relativ şi
atribuabil
• Există mai puţine riscuri de concluzii false
• Expuşii şi nonexpuşii la factorul de risc sunt
selectaţi înainte de a se cunoaşte efectul, deci
măsura riscului nu este distorsionată de
prezenţa bolii
78
cohortă -dezavantaje
• Durata mare de timp
• Număr mare de subiecţi dificil de urmărit
timp îndelungat
• Pot apare modificări ale dimensiunii şi
structurii loturilor
• Modificări în timp ale criteriilor de
diagnostic şi în definiţia bolilor
• Costul ridicat
• Sunt dificil de repetat
79
Studiile epidemiologice de cohortă –
calcularea şi interpretarea riscurilor
• Riscul reprezintă o proporţie, o
probabilitate, care exprimă raportul dintre
numărul cazurilor nefavorabile (cu
incapacitate, invaliditate sau boală) şi
numărul total al cazurilor posibile,
favorabile şi nefavorabile
• Datele obţinute se prezintă într-un tabel
de contingenţă 2 x 2
80
Studiile epidemiologice de cohortă –
calcularea şi interpretarea riscurilor
Efectul (Boala) Total
Prezent (+) Absent (-)
FR prezent a b a+b
- total expuşi FR
FR absent c d c+d
- neexpuşi FR
Total a+c b+d a+b+c+d
81
Studiile epidemiologice de cohortă – calcularea şi
interpretarea riscurilor
• Riscul bolii la expuşi: p1 = a/a + b

• Riscul bolii la non - expuşi: p0 = c/ c + d
• Riscul relativ RR: exprimă de câte ori este mai
mare proporţia persoanelor bolnave (afectate)
în rândul expuşilor la FR faţă de proporţia
bolnavilor (celor afectaţi) în rândul non –
expuşilor la FR
RR = p1 /p0
82
RR = p1 /p0
• Interpretarea se face în raport de cifra 1
• RR = 1 , nu există diferenţă între frecvenţa efectului la
expuşi comparativ cu non – expuşii ► FR de risc studiat
este, de fapt, un factor indiferent
• RR > 1, Factorul analizat este FR
• RR  1 Factorul analizat poate fi considerat factor de
protecţie
83
RISCUL ATRIBUIBIL (atribuabil)

• Exprimă cu cât este mai mare frecvenţa efectului nedorit la
cei expuşi faţă de cei non – expuşi.
RA = p1 - p0
• RA = 0, factorul studiat este indiferent

• RA > 0, FR
• RA  0, Factorul analizat poate fi considerat factor de
protecţie
84
Studii epidemiologice case - control
• Atunci când frecvenţa
bolii în populaţie este
mică
• Putem selecta un lot
de bolnavi suficient
de mare pentru a
putea formula
concluzii pertinente
• FR este observat şi
înregistrat după
apariţia bolii
85
Studii epidemiologice case - control
• Dovedesc existenţa sau absenţa asociaţiei
epidemiologice între factorii de risc şi
boală/deces
• Verifică dacă ipoteza epidemiologică
enunţată în studiile descriptive sau
obţinută prin observaţiile clinice este reală
sau falsă
• Stabileşte cauza bolii, prin investigarea
asociaţiei FR – boală/deces
86
Studii epidemiologice caz- control
(case – control)
• Denumite şi de tip 3
• Cercetătorul controlează distribuţia bolii
• Se aleg de la început loturile de Bolnavi şi
Non – bolnavi, rămânând aleatorie
distribuţia în funcţie de FR
• Anamneza/ studiere documente medicale
►acţiunea FR asupra persoanelor din cele două
loturi
87
(case – control)
• Riscul nu se poate calcula, aşa cum
procedăm în cazul anchetelor de
cohortă
• Riscul se estimează prin ODDS RATIO
sau, pe scurt, OR
88
Expuşi FR
BOLNAVI
Non - Expuşi FR
Expuşi FR NON - BOLNAVI
Non - Expuşi FR
REPREZENTAREA SCHEMATICĂ A UNUI

STUDIU CASE – CONTROL- direcţia de realizare a
89
studiului este retrospectivă
(case – control)
• Grupurile se
identifică, deci, pe
baza
efectelor/rezultatelor
• Boala este prezentă
în momentul
cercetării
90
Studii epidemiologice caz- control – sursa
informaţiilor
• Documente medicale curente (FO,

înregistrare examene de laborator şi
clinice)
• Chestionare: anamneza prin interviu va fi
standardizată
• Registre de boli (cancer, diabet, BCV)
• Alte documente medicale: certificate
medicale constatatoare de deces
• Fişe de cercetare
91
Studii epidemiologice caz- control – surse
de erori
• Subiecţii nu doresc să răspundă la

întrebări
• Persoanele incluse în studiu mai uită!
• Influenţarea răspunsului prin cunoaşterea
ipotezei investigate, sau de experienţa
proprie a bolnavului în raport cu boala sa
– răspuns indus
• Exactitatea şi corectitudinea datelor din
sursele de informaţii
92
Studii epidemiologice caz- control – selectarea
loturilor - LOTUL CAZURI
• Bolnavi spitalizaţi
• Bolnavi din cabinetele medicale private
• Bolnavi selectaţi din populaţia generală
• Colectivităţi speciale: minieri, soldaţi
Se preferă cazurile noi de îmbolnăvire
pentru a reduce influenţa altor factori de
risc decât cel investigat
93
loturilor – condiţii pentru LOTUL CAZURI
• Criterii clare de diagnostic pentru boala
investigată
• Precizarea criteriilor de excludere din
studiu
• Se preferă cazurile noi de îmbolnăvire
• Cazurile existente se iau în considerare
atunci când boala studiată este rară
• La deces: se înregistrează cauza de deces
94
loturilor – condiţii pentru LOTUL CAZURI
• Număr suficient de cazuri pentru a obţine
rezultate relevante
• Cazurile selectate să fie reprezentative
pentru populaţia studiată
• Delimitarea în timp şi spaţiu a eligibililor
(baza de selecţie)
95
loturilor –LOTUL CONTROL
• Populaţia generală
• Populaţia unei regiuni, dacă numărul de
cazuri studiate care provin din zonă este
mare
• Bolnavii din spitalul din care s-au ales
cazurile, dar cu alte boli decât cea studiată
• Părinţii sau rudele subiecţilor selectaţi în
lotul test / cazuri
96
loturilor
• Ideal: fiecărui bolnav din lotul cazuri/test să îi
corespundă 1- 3 subiecţi cu toate caracteristicile
persoanei bolnave (vârstă, sex, rasă, status socio-
economic), cu excepţia bolii observate
• Eliminarea factorilor de distorsiune (factori
comuni celor două loturi)
• Utilizarea a două loturi de control: din populaţia
generală şi din bolnavii spitalizaţi (pentru altă
boală!)
97
AVANTAJE
1. Aplicabil bolilor rare şi celor
multifactoriale
2. Număr relativ mic de subiecţi
(comparativ cu cohorta)
3. Perioadă de investigare redusă – loturi
relativ stabile
4. Analiza simultană a mai multor FR
5. Costuri reduse
98
DEZAVANTAJE
1. Selectarea lotului control este dificilă
2. Riscul relativ se estimează
3. Documentaţie medicală incompletă,
generatoare de erori
4. Definirea expunerii la FR poate fi imprecisă
5. Selectarea bolnavilor din spital – cazuri grave
6. Repetarea interviului poate influenţa
răspunsurile participanţilor la studiu
7. Factori distorsiune (comuni celor două loturi)
99
Calculul OR
Efectul (Boala) Total
Prezent (+) Absent (-)
FR prezent a b a+b
FR absent c d c+d
Total a+c b+d a+b+c+d

Lot cazuri Lot
control 100
Calculul OR
• Se urmăreşte frecvenţa expunerii la
bolnavi, respectiv la martori
• Forţa asociaţiei epidemiologice Boală – FR
se determină cu ajutorul riscului relativ
estimat sau OR
OR = ad / bc
101
Interpretare OR – ca şi la RR din cohorte
OR = ad / bc
OR = 1
OR > 1
OR  1
• Fumat şi CBP – aleg lotul de studiu (cazuri) dintre
bolnavii internaţi la pneumoftiziologie
- aleg lotul martor într-un spital ce
nu internează bolnavi cu boli asociate fumatului
(clinică urologie)
102
103
“Efectul lui Hans cel deştept”- W. von Osten, Berlin,
1834
• Matematica pentu o pisică, un urs şi un cal

(Hans)
• 1904 – Oskar Pfungst
• Adunare a două numere, cercetătorii
neştiind ce număr alege celălalt → rezultat
incorect
• Cercetătorii işi pot convinge participanţii,
fără să ştie, să acţioneze într-un anumit fel
• Experiment şobolani “deştepţi” şi “proşti”
104
Experimentul Pygmalion - cu elevi
• Robert Rosenthal
• Studii dublu-orb
105
Exemplu studiu cohortă
• The Multiethnic Cohort Study of Diet and

Cancer (MEC) was funded by the National
Cancer Institute (NCI) in 1993. It is one of the
largest studies of its kind, and certainly the most
ethnically diverse.
• The cohort is comprised of more than 215,000
men and women primarily of African-American,
Japanese, Latino, Native Hawaiian and
Caucasian origin. The ethnic diversity of Hawai‘i
and California made it possible to develop this
large study with its unique representation of
minority populations.
106
Exemplu studiu cohortă
• How the Cohort was Established
Every cohort member completed a specially
designed, self-administered 26-page baseline
questionnaire at entry to the MEC Study (1993-
1996). The questionnaire included an extensive
quantitative diet history as well as background
information and medical, medication, physical
activity and female reproductive histories
• In addition to the baseline questionnaire, two
other questionnaires were mailed to MEC
participants to get additional information. A 4-
page questionnaire was sent in 1999-2001 and
another 26-page questionnaire was sent in 2003-
2008
107
Exemplu studiu cohortă - Studiul
Framingham
• Studiul Framingham a oferit o modalitate
sistematica (scoruri) de apreciere a riscului
cardiovascular. Acesta a fost insa efectuat
doar pe populaţie albă, ceea ce face dificil
de transferat datele pe alte populaţii.
Tehnica Framingham stabileşte o scală de
valori pentru fiecare factor de risc, suma
cifrelor oferind valoarea riscului total.
108
Exemplu studiu cohortă - Studiul
Framingham
• Proiecţia temporala a riscului se refera la o
perioada de 10 ani, in care este de presupus ca se
va dezvolta BCI.
• Estimările Framingham includ si insuficienta
coronariana (angor instabil), precum si
manifestările electrocardiografice de infarct
miocardic silenţios.
• Studiul nu stabileşte scoruri cantitative pentru
factorii de risc condiţionali si predispozanţi,
considerându-se că aceştia, fie au prea mica
importanţă ca factori independenţi, fie îşi
exercită efectul prin intermediul factorilor de risc
cauzali.
109
Exemplu studiu case-control
• Stafilococul aureu meticilino-rezistent în

traumatologia ortopedică
• IDENTIFICAREA FACTORILOR DE RISC
CA STRATEGIE PENTRU
CONTROLUL INFECŢIEI
• D.T.M.Fascia, A.Singanayagam,
J.F.Keating
• The Royal Infirmary of Edinburgh, Edinburgh,
Scotland
• J Bone Joint Surg [Br] 2009;91-B:249-52.
110
• un studiu case-control pe o perioadă de

zece ani comparând atât infecţia profundă
cu stafilococcus aureus meticilino-
rezistent (MRSA) cât şi cazuri stabilite cu
un grup de control.
• Factorii de risc asociaţi cu infecţie
profundă au fost bolile vasculare, BPOC,
primirea în secţii de reanimare şi terapie
intensivă şi traumatismele deschise.
111
• Studiu: Bărbaţii circumcişi la risc mai mare de

infectare cu HIV
Jurnalul International al Bolilor cu Transmitere
Sexuala si SIDA, Volumul 10, Pagina 8 - 16
Circumcizia şi infecţia cu virusul HIV:
prezentare a literaturii de specialitate si meta-
analize
R. S. Van Howe MD FAAP Departamentul de
Pediatrie, Clinica Marshfield, Lakeland Center,
SUA
112
• Exista un număr de 35 articole si abstracte publicate de
literatura medicala de specialitate, căutând legătura
dintre circumcizia masculina si infecţia cu virusul HIV.
Studiile au inclus analiza geografica, pacienţii cu risc
ridicat, studii partener si sondaje de populaţie aleatoare.
Majoritatea studiilor au fost conduse in Africa. O
metaanaliză a fost efectuată in 29 de articole publicate,
când datele au fost disponibile. Când s-au combinat
datele brute, rezultatul a fost ca un bărbat circumcis se
afla la un risc mai mare de primire si transmitere a
virusului HIV decât un bărbat intact (natural) ( rata OR
= 1.06, 95% interval de încredere CI=1.01-1.12).
Conform studiilor publicate la zi, este nefondat
ştiinţific a se recomanda circumcizia ca măsură de
prevenire a infecţiei cu virusul HIV, in Africa sau
oriunde altundeva.
113
Legile lui Murphy despre
cercetare
• Daca nu reuşeşti de prima oară, distruge
orice dovezi ca ai încercat.
• Ştiinţa este credinţa în ignoranta experţilor.
• Pentru fiecare doctorand exista încă unul
egal şi de sens opus. Aşa se explică de ce
este atât de uşor să găseşti experţi care să
se contrazică total unii pe alţii.
• A greşi este uman, dar pentru a încurca
lucrurile complet iţi trebuie un computer.
• A fura idei de la cineva, este plagiat. A le fura
de la mai mulţi, este cercetare.
114

MORBIDITATEA Studii Epidemiologice L.I

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MORBIDITATEA Studii Epidemiologice L.I

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

“MĂSURAREA” ÎMBOLNĂVIRILOR ŞI

 Codificarea bolilor pe 999 de coduri numerice. Sursa:

 1. controlul bolilor într-o populaţie;

 4. analiza şi interpretarea factorilor

► descrierea în dinamică a modelului de

 Foarte multe cazuri

Bergson (1946) : morbiditatea spitalizată nu este

Nr. cazuri noi de boală în perioada observată

INCIDENŢA SE REFERĂ LA APARIŢIA BOLII

1. Apariţia unor noi factori de risc/protecţie

PREVALENŢA SE REFERĂ LA PREZENŢA

Nr. total cazuri boală (noi + vechi) existente

Se poate exprima şi la 1000 sau 100.000 persoane

Prevalenţa = Incidenţa x Durata bolii

 6. Chronic obstructive pulmonary disease

 Unitatea de observaţie: persoana bolnavă,

 OMS defineşte trei

• Până în anul 2020,

 60% din totalul deceselor

 Impactul bolilor cronice asupra

 Impact economic – “toţi plătim preţul”

 Impact asupra săracilor – 1,2 miliarde de

 o unitate a statusului îngrijirilor de

 În timp ce vârsta, sexul şi predispoziţia

2.1. de cohortă (follow-up) individul

2.2. cazuri-control (case-control) individul

2.3. de prevalenţă (cross-sectional) individul

2.4. ecologice (de corelaţie) Grupuri umane

2. Studii operaţionale (de intervenţie) Grupuri umane

EXISTENŢA UNEI IPOTEZE A PRIORI CARE TREBUIE

În funcţie de expunere la factorul de risc:

În funcţie de rezultat: studii caz - control

• Lot de subiecţi aleşi aleatoriu din

• Lotul de studiu şi cel martor vor fi

Lot martor – neexpus

SCHEMA UNUI STUDIU ANALITIC DE COHORTĂ

• Cunoaşterea influenţei virusului rubeolei

• Cel mai valoros model pentru verificarea

• Se iau în studiu de la început un lot de

SCHEMA UNUI STUDIU ANALITIC DE COHORTĂ

• Mai este denumit şi “al dublei cohorte”,

• TIP 1: selecţie aleatorie

• Se utilizează mai ales

Prezent (+) Absent (-)

Total a+c b+d a+b+c+d

• Riscul bolii la expuşi: p1 = a/a + b

RISCUL ATRIBUIBIL (atribuabil)

• RA = 0, factorul studiat este indiferent

Expuşi FR NON - BOLNAVI

REPREZENTAREA SCHEMATICĂ A UNUI

• Documente medicale curente (FO,

• Subiecţii nu doresc să răspundă la

Efectul (Boala) Total

Prezent (+) Absent (-)

Total a+c b+d a+b+c+d

• Matematica pentu o pisică, un urs şi un cal

• The Multiethnic Cohort Study of Diet and

• Stafilococul aureu meticilino-rezistent în

• un studiu case-control pe o perioadă de

• Studiu: Bărbaţii circumcişi la risc mai mare de

S-ar putea să vă placă și