STADIALIZAREA TNM

DEFINIŢIE
Sistemul TNM reprezintă expresia extensiei
anatomice a bolii neoplazice şi se bazează pe
definirea a 3 componente:
 T – extensia tumorii primare;
 N – absenţa sau prezenţa invaziei ganglionilor
limfatici regionali;
 M – absenţa sau prezenţa metastazelor la
distanţă.
 GENERALITĂŢI

 Realizată de AJCC – The American Joint Committee on

Cancer – in prezent editia a 7-a
 Identică cu cea dată de UICC – International Union
Against Cancer.
 Clasificarea TNM se bazează pe premisa că neoplasmele
cu aceeaşi localizare anatomică şi aceeaşi histologie au
acelaşi model de creştere şi acelaşi prognostic.
 În viitor – se vor include în clasificarea cancerelor
markerii biologici şi mutaţiile genetice; în prezent
acestea sunt considerate elemente adiţionale
(suplimentare) şi nu în mod necesar componente ale
stadializării TNM.
 OBIECTIVELE
STADIALIZĂRII TNM

 Selectarea tratamentului adecvat (primar şi

adjuvant).
 Estimarea prognosticului.
 Evaluarea răspunsului la tratament.
 Facilitează schimburile de informaţii între
diverse centre de tratament.
 Contribuţie în cercetarea neoplaziilor
umane.
 REGULI GENERALE DE
CLASIFICARE

 Toate cazurile trebuie confirmate histopatologic

pentru a fi stadializate TNM.
 În cazul în care nu există biopsie sau citologie,
tumora poate fi stadializată, dar trebuie analizată
separat şi nu trebuie inclusă în analizele statistice de
supravietuire.
 Se descriu 4 clasificări:
 Clinică – cTNM / TNM
 Patologică – pTNM
 În cazul recidivei – rTNM
 La autopsie - aTNM
 CLASIFICAREA CLINICĂ –
cTNM / TNM
 Se bazează pe date obţinute înaintea începerii tratamentului.
 Nu se limitează la examenul clinic; utilizează şi metode paraclinice (ex.
imagistică, endoscopie, biopsie, explorare chirurgicală).
 Stadiul clinic se desemnează înaintea începerii oricărui tatament specific
şi nu se va modifica ulterior.
 Este esenţial în selectarea şi evaluarea terapiei primare.
 Se încheie dacă se decide să nu se efectueze nici un tratament.
Adenopatie axilara hipercaptanta la o
pacienta cu cancer de san (RMN)

Cancer de san T4
 CLASIFICAREA
PATOLOGICĂ - pTNM
 Utilizează informaţii obţinute înainte de tratament
şi suplimentate sau modificate de datele
achiziţionate în timpul intervenţiei chirurgicale şi în
mod deosebit de informaţiile date de examinarea
histopatologică.
 Furnizează informaţii suplimentare utile pentru
estimarea prognosticului.
 Extensia patologică a tumorii primare (pT)
necesită o rezecţie largă, astfel încât să poată fi
apreciată cea mai mare categorie de pT.
 CLASIFICAREA
PATOLOGICĂ - pTNM
 O evaluare completă şi adecvată a extensiei în ganglionii
limfatici regionali (pN) – necesită înlăturarea unui număr
suficient de mare de ganglioni pentru a aprecia cea mai
mare categorie de pN. Excepţie – tehnica ganglionului
santinelă.

 Dacă analiza histopatologică a ganglionilor excizaţi nu

decelează invazie neoplazică, dar numărul ganglionilor este
mai mic decât cel sugerat util pentru disecţia ganglionară
(pentru fiecare localizare în parte) – se consideră a fi pN0.
AJCC Cancer Staging Manual 7th ed.
 Stadializarea ganglionilor
limfatici in cancerul uterin

AJCC Cancer Staging Manual 7th ed.

AJCC Cancer Staging Atlas 6th ed.

 AJCC Cancer Staging Manual 7th ed.

Stadializarea ganglionilor limfatici in cancerele cavitatii

bucale
 CLASIFICAREA
PATOLOGICĂ - pTNM
 Celulele tumorale izolate (ITC – isolated tumor cells) – sunt
celule singure sau conglomerate de câteva celule cu diametrul maxim
de 0,2 mm detectate de obicei prin imunohistochimie.

 Prezenţa ITC în ganglionii limfatici regionali sau la distanţă – clasificată

ca pN0, respectiv pM0.

 Depistarea de celule tumorale izolate sau componente celulare

neoplazice prin tehnici non-morfologice (ex. flow-citometria, PCR) –
pN0, pM0.

 Aceste cazuri trebuie analizate separat şi trebuie să aibă reguli speciale

de înregistrare în funcţie de localizarea anatomică.
 CLASIFICAREA
PATOLOGICĂ - pTNM
 Clasificarea metastazelor la distanţă poate fi clinică sau patologică,
când categoria de T şi/sau N întruneşte criteriile pentru stadializarea
patologică.

Multiple metastaze cerebrale (M1BRA) Metastaza cutanata (M1SKI) de la un cancer ORL

 CLASIFICAREA ÎN CAZUL
RECIDIVEI - rTNM

 Realizată atunci când e necesară continuarea

sau reluarea tratamentului pentru o tumoră
care a recidivat după o perioadă liberă de
boală.
 Biopsia de confirmare a recurenţei este utilă,
în măsura în care este clinic posibilă, dar nu
indispensabilă.
 CLASIFICAREA LA
AUTOPSIE - aTNM

 Se realizează după moartea pacientului, în

situaţia în care neoplazia nu era evidentă
înaintea morţii.
 Cuprinde toate informaţiile patologice
obţinute la momentul morţii.
 DEFINIREA T, N, M
 TUMORA PRIMARĂ - T
 Tx – tumora primară nu poate fi evaluată.
 T0 – fără evidenţa tumorii primare.
 Tis – carcinom in situ.
 T1,2,3,4 – creşterea mărimii şi/sau invaziei
locale a tumorii primare.
 DEFINIREA T, N, M

 GANGLIONII LIMFATICI REGIONALI -

N
 Nx – ganglionii limfatici regionali nu pot fi
evaluaţi
 N0 – fără invazie în ganglionii regionali.
 N1,2,3 – afectarea progresivă a ganglionilor
limfatici
 Notă – extensia directă a tumorii primare într-
un ganglion limfatic – este clasificată ca
metastază limfatică.
- invazia neoplazică a oricărui alt
ganglion limfatic decât cei regionali – se
consideră metastază la distanţă.
 DEFINIREA T, N, M

 METASTAZE LA DISTANŢĂ – M
 M0 – fără metastaze la distanţă.
 M1 – cu metastaze la distanţă.
 Notă – pentru stadializarea patologică – dacă s-a
obţinut suficient ţesut pentru a evalua cea mai mare
categorie de T, N - M1 poate fi stabilit clinic (cM1).

Categoria M1 este ulterior specificată în funcţie de

organul afectat – ex. PUL, OSS, HEP, BRA, LYM, MAR,
PLE, ADR, SKI, OTH.

Case courtesy of Dr Jeremy Jones, Case courtesy of Dr Sajoscha Sorrentino, Case courtesy of Dr Henry Knipe,
Radiopaedia.org, rID: 6845 Radiopaedia.org, rID: 15132 Radiopaedia.org, rID: 29838
 TIPUL HISTOPATOLOGIC
 Reprezintă o descriere calitativă a tumorii în
funcţie de ţesutul normal sau tipul celular
cu care se aseamănă cel mai mult (ex.
carcinom scuamos, osteosarcom,
colangiocarcinom etc.).
 În general – utilă – clasificarea histologică a
tumorilor realizată de WHO (World Health
Organisation).
 GRADUL HISTOLOGIC
 Este o apreciere calitativă a gradului de diferenţiere a
tumorii exprimată ca fiind proporţia în care o tumoră
seamănă cu ţesutul normal de origine.
 Este exprimat numeric – G1 → G4 (G1 – bine diferenţiat,
G4 – nediferenţiat).
 Utilizat şi în cazul altor parametrii predictori legaţi de ţesut –
gradul nuclear, indicele mitotic.
 Gx – gradul de diferenţiere nu poate fi apreciat.
 G1 – bine diferenţiat.
 G2 – moderat diferenţiat.
 G3 – slab diferenţiat.
 G4 – nediferenţiat.
 GRADUL HISTOLOGIC
 Sisteme de gradare histologică care să includă gradul nuclear celular şi
activitatea mitotică – în curs de evaluare.
 Dacă într-o tumoră există mai multe grade de diferenţiere – cel mai puţin
diferenţiat este considerat ca fiind gradul histologic al tumorii respective.
 NU se aplică pentru:
 carcinoamele tiroidiene
 carcinoamele pleoapei
 retinoblastoame
 tumori testiculare maligne
 melanoame cutanate.
 Unele tipuri histopatologice – prin definiţie G4:
 carcinoame cu celulă mică (indiferent de localizare)
 carcinom bronhopulmonar cu celulă mare
 sarcom Ewing
 rabdomiosarcoame ale ţesuturilor moi
ELEMENTE DE DESCRIERE
A STADIILOR TNM

 Sufixul m
 Prefixele y, r, a
 Invazia vasculară limfatică (L)
 Invazia venoasă (V)
 Tumora reziduală (R)
 Sufixul m
 Indică prezenţa de tumori multiple primare într-un
singur organ.
 Este notat între paranteze – T(m)NM – ex. T2(m) sau
T2(5).
 În cazul tumorilor multiple, simultane într-un organ –
tumora cu cea mai mare categorie de T este cea
selectată pentru clasificare şi stadializare.
 Tumori simultane bilaterale în organe pereche – se
clasifică separat ca tumori independente în organe
diferite.
 În unele situaţii (ex. neoplasm tiroidian, ovarian, hepatic) –
multiplicitatea este un criteriu de clasificare T.
 Prefixul y
 Indică acele situaţii în care clasificarea s-a realizat în
timpul sau după un tratament multimodal specific
iniţial.
 Se adaugă prefixul y la prescurtarea cTNM sau
pTNM – ycTNM, ypTNM.
 Reprezintă extensia tumorii la momentul examinării.
 NU este o estimare a extensiei bolii înaintea
începerii tratamentului.
Prefixul r
Indică o tumoră recurentă, după un interval liber de boală.
Se prescurtează rTNM.

Prefixul a
Se foloseşte atunci când stadializarea TNM s-a realizat la
autopsie.
 Invazia vasculară limfatică
(L)
 Lx – invazia vasculară limfatică nu poate fi
apreciată.
 L0 – fără invazie vasculară limfatică.
 L1 – cu invazie vasculară limfatică.
 Invazia venoasă (V)

 Vx – invazia venoasă nu poate fi apreciată

 V0 – fără invazie venoasă
 V1 – cu invazie venoasă microscopică
 V2 – cu invazie venoasă macroscopică.
 Tumora reziduală (R)
 Indică prezenţa sau absenţa tumorii reziduale
după terminarea tratamentului.
 Reflectă efectele tratamentului.
 Influenţează modalitatea terapeutică ulterioară
aleasă.
 Este un puternic factor prognostic.
 Rx – prezenţa tumorii reziduale nu poate fi apreciată.
 R0 – fără tumoră reziduală.
 R1 – tumoră reziduală microscopică.
 R2 – tumoră reziduală macroscopică.
 GRUPAREA PE STADII
 După stabilirea categoriilor cT, cN, cM şi/sau pT, pN, pM – acestea pot
fi grupate în stadii.
 Atât clasificarea TNM, cât şi stadiul odată stabilite, nu se modifică.
 Stadiile adoptate – sunt pe cât posibil omogene în ceea ce priveşte
supravieţuirea.
 Dacă există dubiu în ceea ce priveşte categoria de T, N sau M – se ia
în considerare categoria cea mai mică (mai puţin avansată); acelaşi
principiu se aplică şi pentru gruparea pe stadii.
 Excepţie – CIS (carcinom in situ) – prin definiţie el nu invadează nici o
structură a organului care să permită celulelor neoplazice să
disemineze în ganglionii limfatici regionali sau la distanţă – se notează
pTis cN0 cM0 – stadiul 0.
 EXEMPLIFICARE –
NEOPLASMUL COLO-RECTAL

 Clasificarea clinică – se bazează pe: istoric,

examen clinic, colonoscopie cu biopsie; pentru
evidenţierea metastazelor la distanţă – investigaţii
suplimentare: radiografie pulmonară, CT
abdominal, ecografie abdominală, PET.
 Clasificarea patologică – după intervenţia
chirurgicală şi analiza anatomopatologică a piesei
rezecate.
 Categoria T

Tx – tumora primară nu poate fi evaluată.

T0 – fără evidenţa tumorii primare.
Tis – carcinom in situ: intraepitelial sau cu invazia laminei
propria.
T1 – tumora invadează submucoasa.
T2 – tumora invadează musculara proprie.
T3 – tumora invadează subseroasa sau ţesuturile pericolice
sau perirectale neacoperite de peritoneu.
T4a – tumora invadează direct suprafata peritoneului
visceral.
T4b-tumora invadeaza direct alte organe sau structuri
 Categoria N
Nx – invazia ganglionilor limfatici regionali nu poate fi
apreciată.
N0 – fără afectarea ganglionilor limfatici regionali.
N1 – metastaze în 1-3 ggl. limfatici regionali.
N2 – metastaze în ≥4 ggl. limfatici regionali.

Categoria M
M0 – fără metastaze la distanţă.
M1a – cu metastaze la distanţă, limitate la un sg organ sau
regiune
M1b - cu metastaze la distanţă, la >1 organ sau in
peritoneu
 Clasificare pe stadii

Stadiul 0 – Tis N0 M0
Stadiul I – T1 N0 M0, T2 N0 M0
Stadiul IIA – T3 N0 M0
Stadiul IIB – T4a N0 M0
Stadiul IIC – T4bN0M0
Stadiul IIIA – T1-T2 N1 M0, T1N2aM0
Stadiul IIIB – T3-T4 N1 M0, T2-T3N2aM0, T1-T2N2bM0
Stadiul IIIC – orice T4aN2aM0, T3-T4aN2bM0, T4bN1-N2M0
Stadiul IVA – orice T, orice N, M1a
Stadiul IVB – orice T, orice N, M1b
Tipul histopatologic - nu se aplică sarcoamelor,
limfoamelor sau tumorilor carcinoide

Adenocarcinom in situ
Adenocarcinom
Carcinom medular
Carcinom mucinos (tipul coloid)
Carcinom cu celule în inel de pecete
Carcinom epidermoid
Carcinom adenoscuamos
Carcinom cu celulă mică
Carcinom nediferenţiat.
 Gradul histologic

Gx – gradul de diferenţiere nu poate fi apreciat.

G1 – bine diferenţiat.
G2 – moderat diferenţiat.
G3 – slab diferenţiat.
G4 – nediferenţiat.

Tumora reziduală

R0 – rezecţie completă, margini negative, fără tumoră reziduală după

rezecţie.
R1 – rezecţie incompletă, margini pozitive, tumoră microscopică
reziduală după rezecţia tumorii macroscopice.
R2 – rezecţie incompletă, margini pozitive sau tumoră reziduală
macroscopică după rezecţie.
Reconstructie CT pentru imaginea Cancer rectal evidentiat la PET/CT
endoluminala a unei tumori
rectale

Imaginea unei tumori

rectale submucoase
evidentiata prin
ecografie transrectala