TRAUMATISMELE

TORACICE

Ş.L. Dr. Răzvan Popescu

• Traumatismul (gr. TRAUMA = rană) –
ansamblul manifestărilor locale şi generale
produse de un agent vulnerant asupra
organismului.
 Etiologie
• Principalele cauze ale leziunilor traumatice toracice sunt:
- accidente rutiere - 60-70%
- accidente de muncă - 15-20%
- accidente casnice - 15-20%
- accidente de sport - 2%

• Incidenţa maximă se constată la populaţia adultă (20-60 ani), peste ¾ din

cazuri înregistrându-se la bărbaţi.

• Mecanismele de producere ale traumatismelor toracice sunt:

– accelerare/decelerare – 70%
– compresiune (strivire)
– impact direct
– leziuni prin arme albe şi arme de foc
– explozie (blast-syndrom)
– diverse (electrocuţie, arsuri, leziuni caustice etc.)
 Clasificare
►Clasificarea morfo-patologică
• Traumatisme deschise sau plăgi (la nivelul tegumentelor există o
soluţie de continuitate)
• Traumatisme închise sau contuzii (integritatea tegumentelor este
păstrată)

►Clasificarea anatomo-lezională
• Traumatisme parietale
• Traumatisme viscerale
◦ leziuni pleuro-pulmonare
◦ leziuni traheobronşice
◦ leziuni mediastinale (ale cordului şi vaselor mari, esofagiene)
◦ leziuni diafragmatice
• Traumatisme combinate
 Clasificare
►Clasificare din punct de vedere al complexităţii
• Traumatisme toracice singulare
• În asociere cu alte leziuni (politraumatisme)
– Torace-membre-cap
– Torace-membre-abdomen
– Torace-abdomen-cap

►Clasificarea fiziopatologică
• Cu tulburări fizio-patologice ale respiraţiei şi circulaţiei
• Fără tulburări semnificative ale funcţiilor vitale
 Fiziopatologie

• Insuficienţa respiratorie acută reprezintă cea mai frecventă tulburare

fiziopatologică întâlnită în traumatismele toracice.
• Cauzele principale de insuficienţă respiratorie posttraumatică sunt reprezentate
de afectarea unuia sau mai multor elemente:
▪ mecanica ventilatorie (mişcarea paradoxală din voletul costal)
▪ dezechilibrul ventilaţie/perfuzie (revărsatele pleurale)
▪ hipoventilaţia (prin durerea posttraumatică ce determină respiraţii superficiale şi
tahipnee)
▪ afectarea transportului la nivel alveolo-capilar (în hematoame/contuzii pulmonare -
sindromul de detresă respiratorie a adultului-ARDS).

• Insuficienţa cardio-circulatorie poate fi realizată de:

– Şocul hemoragic
– Insuficienţa cardiacă primară (contuzii toracice simple, contuzii/plăgi cardiace)
– Şocul cardiogen secundar (pneumotorax compresiv, tamponada cardiacă)
Examenul clinic – rol fundamental în diagnostic

• Inspecţia:
!!! Evaluarea prezenţei/absenţei semnelor vitale şi derularea
consecutivă a protocoalelor de resuscitare
• ampliaţiile respiratorii, eventualele deformări ale cutiei toracice sau
mişcările paradoxale.

• Palparea: durerea în punct fix, cracmentele osoase şi crepitaţiile

gazoase (emfizem subcutanat).

• Percuţia: prezenţa matităţii (revărsatele lichidiene) sau a

hipersonorităţii (revărsate aerice).

• Auscultaţia: absenţa murmurului vezicular sau prezenţa zgomotelor

supraadăugate.
 Explorări imagistice
• Examenul radiologic (radiografia sau radioscopia toraco-pulmonară): fracturi costale, sternale,
claviculare, revărsate pleurale, deplasarea mediastinului

• Examenul CT: cuantificarea severităţii leziunilor toraco-pulmonare şi mediastinale, diagnosticarea

contuziilor şi hematoamelor pulmonare, a leziunilor diafragmatice şi urmărirea în dinamică a
leziunilor

• Examenul RM

• Echografia toracică: vizualizarea revărsatelor pleurale; rol în screeningul politraumatizaţilor

• Angiografia

• Toracoscopia

• EKG

+ teste de laborator (HLG, grup sangvin, gaze sangvine, echilibru acido-bazic, teste de coagulare,
explorarea celorlalte funcţii – renală, hepatică, etc.)
 DIAGNOSTICUL
POZITIV

EXAMEN CLINIC EXAMEN IMAGISTIC

 Contuziile toracice
 Sunt rezultatul accidentelor rutiere (mecanism de decelerare),
loviturilor directe sau compresiunii (strivire)

 În cadrul contuziilor toracice pot apărea:

• leziuni ale peretelui toracic

→ fără interesare scheletică (echimoze, escoriaţii, hematoame, seroame)
→ cu interesare osoasă (fracturi costale, volete costale)
• leziuni pleuro-pulmonare
• leziuni ale cordului şi vaselor mari, ale esofagului, traheobronşice
• leziuni diafragmatice

• leziuni combinate
 Fracturile costale

• Sunt cele mai frecvente leziuni toracice.

• Majoritatea se produc la nivelul arcurilor costale laterale ale coastelor
4-8 (sunt mai expuse)

Diagnostic
• Clinic: respiraţii superficiale, limitarea tusei, durere în punct fix,
prezenţa de crepitaţii osoase şi eventuala deformare a reliefului local,
reducerea excursiilor respiratorii de partea afectată.

• Radiologic: evidenţierea focarelor de fractură (+/- revărsate pleurale).

• Evoluţia spre vindecare prin formare de calus se face în interval de 20-

25 de zile.
 Tratament

• Conservator în cazul fracturilor costale simple

• Fracturile costale simple nu se imobilizează

• Combaterea durerii prin antialgice neopioide şi prin infiltraţii

intercostale

• Decontracturante musculare

• Mucolitice, expectorante

• Gimnastică şi toaletă respiratorie

 Fracturile sternale
• Sunt frecvent rezultatul accidentelor rutiere
• Impactul direct cu centura de siguranţă, cu volanul sau
bordul maşinii

• Fracturile cu deplasare sunt grave prin posibilitatea

producerii de leziuni cardiace sau bronho-pulmonare

• Diagnostic: radiologic

• Tratament
– Cele simple: conservator (consolidare în 30-40 zile)
– Cele cu deplasare: reduse şi stabilizate chirurgical
Voletul costal

• Reprezintă un segment instabil al peretelui toracic,

apărut ca urmare a fracturilor costale multiple (cel
puţin 2 coaste), coastele fiind fracturate în cel
puţin 2 puncte, după traiecte paralele.

• O situaţie particulară o constituie voletul prin

zdrobirea toracelui (atriţia), ducând la situaţia
extrem de gravă a „toracelui moale”.
Diagnostic

• Inspecţie: Mişcarea paradoxală a toracelui, independent de restul cutiei

toracice, în timpul excursiilor respiratorii

• La palpare se remarcă cracmentele osoase şi emfizemul gazos

subcutanat, care poate fi generalizat.

• Radiologic: focarele de fractură şi leziunile pleuro-pulmonare asociate

(pneumo- /hemotorax, contuzie pulmonară)

• Examenul CT este cel care certifică diagnosticul de contuzie

pulmonară

• Evoluţia în lipsa tratamentului este spre insuficienţă respiratorie acută

severă şi deces
 Tratament

Obiective
• menţinerea unei bune ventilaţii
• tratarea leziunilor pleuropulmonare asociate şi
• prevenirea complicaţiilor (infecţioase şi a ARDS)

Măsuri terapeutice
• reducerea şi stabilizarea chirurgicală a voletului prin fixator extern tip Coman

• stabilizare internă prin IOT+ventilaţie mecanică cu presiune pozitivă (PEEP-positive

end expiratory presure)

• Analgezie obligatorie (infiltraţii intercostale, analgetice parenterale)

• Gimnastica şi toaleta respiratorie

• Tratamentul revărsatelor pleurale prin pleurotomie sau a contuziilor pulmonare

 Pneumotoraxul posttraumatic

 acumularea intrapleurală de aer

CLASIFICARE
• Pneumotoraxul închis din contuziile toracice rezultat al fracturilor
costale ce determină leziuni pleuro-pulmonare

• Pneumotoraxul deschis apare ca urmare a unei soluţii de continuitate la

nivelul peretelui toracic

• Pneumotoraxul sufocant sau compresiv („cu supapă”) - aerul pătrunde

în cavitatea pleurală în inspir, dar nu mai poate ieşi în expir datorită
leziunii cu aspect de valvă unidirecţională ce duce rapid la insuficienţă
respiratorie acută gravă şi exitus.
Diagnostic
• Clinic se traduce prin durere, dispnee, tahicardie, cianoză,
hipersonoritate la nivelul toracelui afectat şi absenţa
murmurului vezicular de aceeaşi parte.
• Radiologic se constată hipertransparenţa corespunzătoare
plămânului colabat, precum şi deplasarea mediastinului.

Tratamentul
• eminamente chirurgical
• drenajul cavităţii pleurale printr-o pleurotomie minimă de
urgenţă, cu montarea la un sistem de drenaj tip Béclaire
sau Sweet.
Pneumotorax compresiv
 Hemotoraxul

• Reprezintă acumularea de sânge în cavitatea

pleurală provenind din una din următoarele surse:
◘ parenchimul pulmonar
◘ arterele intercostale
◘ arterele toracice interne
◘ cord şi vasele mari.

• Hemotoraxul din contuziile toracice este cel mai

adesea rezultatul fracturilor costale şi se poate
însoţi în majoritatea cazurilor de pneumotorax.
• Clinica este cea de insuficienţă respiratorie determinată de
sindromul de compresiune pleuropulmonară ± şocul
hipovolemic.

• Examenul fizic: semnele fracturii costale (durere în punct

fix, deformarea regiunii toracice, cracmente osoase),
matitate de dimensiuni variabile şi absenţa murmurului
vezicular la nivelul hemitoracelui respectiv.

• Radiografia toracică evidenţiază revărsatele pleurale şi

focarele de fractură, deplasarea mediastinului şi atelectazia
posttraumatică.
– De menţionat este faptul că hemotoraxul este decelabil clinic şi
radiologic atunci când revărsatul depăşeşte 300 ml.

• Examenul CT - evaluarea leziunilor asociate

 Tratament

• În hemotoraxul mic se recurge doar la supraveghere clinică şi

radiologică.

• În hemotoraxul mediu sau mare se trece la efectuarea de urgenţă a unei

pleurotomii de evacuare care se conectează la un drenaj închis, ce
permite reexpansionarea pulmonului şi supravegherea sângerării
intrapleurale care poate continua.

• Toracotomia de urgenţă cu rezolvarea leziunilor se practică atunci când

se constată hemotorax masiv (peste 1000 ml sânge) sau persistenţa
hemoragiei pe tubul de pleurotomie cu un debit de peste 150-200
ml/oră timp de 2-3 ore.

± tratament de reechilibrare volemică

 Drenajul pleural

Pleurotomia minimă este un act

chirurgical ce presupune introducerea unui tub
de dren prin peretele toracic în cavitatea
pleurală în vederea evacuării colecţiilor
pleurale posttraumatice (aeriene, lichidiene sau
mixte).
Indicaţiile drenajului pleural (vitale)

•Traumatisme toracice, sindroame de

compresiune endotoracică şi de dezechilibru
mediastinal:

• pneumotorax posttraumatic
• pneumotorax compresiv sau cu supapă
• hemotorax posttraumatic
• hemopneumotorax
• volete costale
 Materiale necesare (1)

•Bisturiu
Soluţii antiseptice
•Pense chirurgicale
Mănusi sterile
•Pense Pean
Comprese
•Foarfece
Seringă
•Ace
Anestezic – Xilină 1%
•Portac
•Fire de sutură
 Materiale necesare (2)
•Tuburi de dren – din cauciuc sau din plastic, cu un diametru cuprins
între 20 şi 40 french la adult.
• Cel mai comod: tuburi din material plastic prevăzute cu mandren.
 Materiale necesare (3)

•Borcane colectoare:
• de tip Beclere
• bateria de aspiraţie tip Sweet-Mathey
 Tipuri de drenaj pleural

• Drenajul sub apă – principiul vaselor

comunicante şi al sigilării sub apă (water-seal).

• Drenajul pleural:
– Pasiv (Beclere)
– Activ (Sweet-Mathey)
Contuzia pulmonară
• În general se datorează leziunilor închise pulmonare, fiind
rezultatul unui transfer important de energie prin explozie
sau compresie, care afectează prin intermediul peretelui
toracic ţesutul pulmonar subiacent.

• Diagnosticul se bazează pe anamneză, pe examenul clinic

(dispnee cu tahipnee) şi pe elementele oferite de
investigaţiile imagistice (în special CT-ul evidenţiază
infiltrarea sanguină caracteristică).

• Tratamentul are ca obiectiv menţinerea normală a

ventilaţiei şi presupune nursing respirator, măsuri de
cupare a durerii şi ventilaţie asistată atunci când condiţiile
o impun.
Leziunile traheobronşice

• rare
• deosebit de grave
• se datorează în general traumatismelor prin decelare sau compresiune violentă de la
nivelul toracelui

• Diagnostic
– Examenul clinic evidenţiază dispnee severă, stridor, cianoză, hemoptizie, emfizem subcutanat
masiv.
– Radiologia este puţin utilă în aprecierea leziunii, putând decela pneumotoraxul sau
pneumomediastinul
– Bronhoscopia aduce certitudinea diagnostică

• Tratamentul
– chirurgical, de urgenţă, constând din toracotomie cu sutură a defectului bronşic sau chiar
rezecţie a teritoriului pulmonar afectat
– tratamentul conservator se poate aplica în leziuni traheale longitudinale reduse sau leziuni
bronşice sub ⅓ din circumferinţă.