Socul Pediatric

.
Definitie
 Sindrom caracterizat prin:
 Aport inadecvat de oxigen pentru satisfacerea
nevoilor metabolice tisulare
 alterarea schimburilor circulatie / tesuturi (O2,
substante nutritive, preluarea produselor de
catabolism local)
 metabolism tisular de hipoxie, producerea insuficienta
de energie biologica, acidoza metabolica
 perturbarea microcirculatiei
 suferinta celulara difuza
 afectare multiorganica (MOFS)
 lezarea integritatii celulelor  necroza
(ireversibilitatea socului,deces,sechele in cazul
supravietuirii)
 Nevoie
oxigen
Aport
oxigen

2% la pacientii spitalizati
Mortalitate 10% la copii (fara MODS), 30-40% la adulti
 APORT OXIGEN

DEBIT CARDIAC X CONTINUT OXIGEN SANGE ARTERIAL

Debit cardiac Continut oxigen sg. art

Frecventa Volum bataie Hemoglobina

Saturatie oxigen
Presiune partiala oxigen
Presarcina
Postsarcina
Contractilitate
Cantitatea de oxigen la tesut
 Oxigen la tesut: - Debit cardiac x
Concentratia arteriala de oxigen
 Debit cardiac – Frcventa cardiaca x Volum
bataie
 Volumul bataie depinde de presarcina,
postsarcina si contractilitate
 Oxigen arterial = Hb x SaO2 x 1.34 +
(0.003 x PaO2)
Factori
 Gradient Alveolar – arterial
 Echilibrul Acido-bazic (ph ↓ → O2 ↑)
 Temperatura (T ↑ → O2 ↑)
 2,3-Diphosphoglycerate* (DPG ↑ → O2 ↑)
 Blocanti

*2,3-Diphosphoglycerate – produs de degradare al glucozei care influenteaza afinitatea Hb pentru

Oxigen
Factori
 Volum bataie
 Complianta ventriculara
 Presiunea venoasa centrala
 Tonus venos
 Tonus autonom
 Postsarcina
 Sistem de conducere
Stadii
 Compensat – functii vitale mentinute, TA
normala
 Decompensat – microperfuzie periferica
deficitara. Functii celulare si organe
afectate (MODF). Hipotensiune
 Soc ireversibil
Mecanisme compensatorii
 Baroreceptori – la nivelului arcului aortic si
sinusului carotidian, TA scazuta duce la
vasoconstrictie, crestere TA, frecventa
cardiaca, fractie de ejectie
 Chemoreceptori – raspuns la acidoza
celulara cu vasoconstrictie si stimulare
respiratorie
Mecanisme compensatorii
 Renina – Angiotensina – Aldosteron –
scaderea perfuziei renale duce la
vasoconstrictie prin angiotensina si
retentie de apa prin aldosteron
 Raspuns umoral – catecolamine
 Autotransfuzie – reabsorbtie de lichid
intestinal
SOCUL COMPENSAT - CLINIC
 Iritabilitate,anxietate
 Extremitati palide,reci
 Hipersudoratie
 Tahipnee
 Sete vie
 Oligurie
 PRESIUNEA ARTERIALA SISTEMICA
NORMALA
FIZIOPATOLOGIA SOCULUI
DECOMPENSAT
 Sechestrarea sangelui la nivelul microcirculatiei
 Plasmexodie (plasma iese din patul vascular)
 Modificarea constantelor biologice ale sangelui /
sludge
 CID, microtromboze diseminate
 Ischemie tisulara,metabolism tisular de
hipoxie,acidoza metabolica severa
 Suferinta celulara severa,generalizata(MOFS)
SOCULUI DECOMPENSAT -
CLINIC
 HIPOTENSIUNE ARTERIALA
SISTEMICA
 Tahicardie
 Tahipnee
 Semne de perturbare a microcirculatiei
 Oligurie,retentie azotata acidoza
metabolica severa
 Somnolenta, obnubilare, hiporeactivitate
SEMNELE SOCULUI
IREVERSIBIL
 Compromiterea microcirculatiei,necroze
 Respiratie periodica, apnee
 Coma
 Puls imperceptibil la arterele mari,prabusirea TA
 Tulburari de ritm cardiac
 CID, sangerari
 MOFS (plaman de soc, rinichi de soc,
insuficienta hepatica etc)
 Stop cardiorespiratorDECES
Terapie – masuri comune
 1.Sustinerea functiilor vitale
 Asigurarea libertatii cailor aeriene,administrarea de O2 pe
masca
 IOT,VA
 MCE
 Abord venos(inclusiv cai de abord exceptionale)
 Monitorizare cardiocirculatorie si respiratorie
 Noninvaziva: FR,AV,ECG,PA,pulsoximetrie,TA ecoCG
 Invaziva:presiunea gazelor sanguine,PVC,constante
hemodinamice etc
 Diureza
 Reactivitatea,starea de constienta,EEG
Terapie – masuri comune
 Diagnosticul de laborator;HLG,ionograma
serica,glicemia,lactacidemia,creatinina serica,ureea
sanguina,AST/ALT,bilirubina serica,testele de coagulare
 Terapia volemica
 Solutii saline(SF, Ringer bicarbonat)
 Solutii coloidale
 albumina umana 5-10%
 Corectarea acidozei metabolice (NaHCO3 sol 4,2%)
 Terapia inotrop pozitiva si vasoactiva
 Adrenalina/Noradrenalina
 Isoproterenol
 Dobutamina/Dopamina
 Nitroprusiatul de sodiu
Tipuri de soc
 Hipovolemic
 Distributiv
 Cardiogenic
 Obstructiv
Caz clinic 1
 Baiat in varsta de 9 ani cu istoric de sangerari din varice
esofagiene se prezinta la GC cu sangerare digestiva
superioara. Constient, raspunde la stimuli. HR-135, RR-
38, BP-88/60, Sats-92%. Hb-4.2
Ce fel de soc?
Hipovolemic

Prima masura
Oxigen adecvat – ME, volemie, oxigenoterapie
Compensat / Decompensat
Compensat
Socul hipovolemic
 Hemoragie
 Postraumatic
 Hemoragie GI
 Hemoragie intracraniana
 Pierdere plasma
 Arsuri
 Sindrom nefrotic
 Enteropatii cu pierdere proteine
 Peritonita
 Pierdere lichid extracelular
 Varsaturi, diaree
 Diureza osmotica
 Sector lichidian partizator – ocluzie intestinala
Socul hipovolemic - clinic
 Semne de deshidratare- incercanat, buze
uscate, mucoase uscate, turgor
 Sete vie
 Vene periferice colabate
 Cord de dimensiuni normale
 DC scazut, presarcina scazuta, tahicardie
 Tahipnee
 Locul pierderii lichidiene poate fi vizibil sau
ascuns
Caz clinic 1
 Diagnostic bazat pe perfuzia tisulara
 Extremitati reci, paloare, cianoza, reumplere
capilara deficitara, puls slab, tonus muscular
deficitar
 Tahicardie, tahipnee
 Urina concentrata
 Fluctuatii in statusul neurologic

 Hipotensiunea este un semn tardiv si este

“steagul rosu” pentru socul decompensat
Socul hipovolemic - biologic
 Hemograma
 Grup / Rh
 Glicemie
 Electroliti
 Coagulare / Fibrinogen
 Gaze sanguine, acido-bazic (EAB)
 Culturi
 Imagistica
Caz clinic 1 - management
 Crestere aport oxigen, scadere cerere
oxigen
 Oxigen
 Fluide
 Sange
 Control temperatura
 Corectare EAB si HE
 Medicatie inotropa – la nevoie
Caz clinic 2
Fetita, 5 ani, cu simptomatologie de infectie de cai
aeriene superioare in urma cu doua saptamani, se
prezinta la CG cu scaderea tolerantei la effort, tahipnee
(70/min), tahicardie (182 bpm), TA sist – 45 mm Hg,
Hepatomegalie, raluri subcrepitante bilateral, ritm de
galop, fara sufluri
Ce fel de soc?
Cardiogenic
Compensat / Decompensat
Decompensat
Diagnostic ?
? Endocardita
Socul cardiogen
 Insuficienta cardiaca severa
 tamponada cardiaca
 embolia pulmonara
 aritmiile severe
 Trauma
 Anomalii congenitale de cord
 Infectios
 Metabolic
Soc cardiogenic - clinic
 Afectare cardiaca, tulburari de ritm
 Edeme
 Turgescenta jugularelor
 Hepatomegalie
 Edem pulmonar acut
 Cardiomegalie-Rg / ecocardiografic
 Debit cardiac scazut, Presarcina crescuta,
postsarcina crescuta, perfuzie tisulara deficitara
 Anomalii ECG (suprasolicitare ventriculara,
tulburari de ritm si conducere severe)
Management soc cardiogenic
 Crestere aport oxigen, asigurare cai aeriene
 Grija la lichide
 +- Diuretic
 Imbunatatire presarcina, postsarcina, contractilitate
 Miofilin
 Corectare anemie
 Scaderea nevoilor de oxigen
 Controlul temperaturii
 Sedare
 Reducerea consumului de oxigen miocardic
Fluidele in socul cardiogenic
 Hidratare cu cantitati mici de fluide 5-10
ml/kg
 Cazul prezentat are miocardita cu
disfunctie diastolica – cantitati mari de
fluide suprasolicita cordul.
Medicatie Inotropa /
Cardiotonica
 Dopamina – doza mica creste fluxul sanguin in
circulatia renala si splahnica, doze crescute
cresc frecventa cardiaca si rezistenta vasculara
sistemica
 Dobutamina – creste contractilitatea, poate
reduce rezistenta vasculara sistemica, reduce
rezistenta vasculara pulmonara
 Milrinona – imbunatateste contractilitatea si
scade postsarcina
Medicatie Inotropa /
Cardiotonica
 Epinefrina - creste frecventa cardiaca, rezistenta
vasculara sistemica si contractilitatea
 Norepinefrina (0.05-1.0mcg/kg/min), creste
rezistenta vasculara sistemica

 La cazul clinic cu miocardita – administrare cu

precautie a acestor medicamente – creste
nevoia de oxigen a miocardului
Caz clinic 2 - management
 10 ml/kg bolus cu SF – crestere minima a
TA
 Dopamina – 5mcg/kg/min
 Milrinona – 0.5 mcg/kg/min
 Stabilizata – transport UPU
 Intubare
Caz clinic 3
 Baiat, 4 ani, se prezinta la GC cu stare de rau,
febra inalta de 3 zile. Istoric de sindrom nefrotic.
Minim responsiv la stimuli, tegumente calde,
turgor. AV – 170 bpm, TA sist – 40 mm Hg, Sat
O2 – 88%.
Ce fel de soc?
Decompensat, distributiv. Soc septic cald
Medicatie
Fluide, antibiotice, steroizi, vasopresoare
Socul Distributiv
 Socul anafilactic
 Socul infectios (“cald”,”rece”)
 Socul neurogenic:
 ECA
 HIC
 intoxicatii
cu substante deprimante ale SNC
 stari comatoase
Socul septic
 Eliberare de mediatori exogeni si endogeni
cu redistribuirea sangelui, dezechilibru inre
nevoia si aportul de oxigen
 SOCUL”CALD”
 Infectii severe cu coci G+
 Vasodilatatie,deschiderea
canalelor preferentiale
 Hipertermie
 Tegumente
uscate,fierbinti,hiperemice
 Puls amplu,depresibil
 Scade rezistenta
periferica, creste debitul
cardiac
 Oligurie
 Agitatie,obnubilare,hipore
ac-tivitate,somnolenta
 Acidoza metabolica
SOCUL “RECE”
(ENDOTOXINIC)
•Endotoxinele germenilor G-
•Vasoconstrictie,activarea
sis temelor
biologice,eliberare de
citokine=SINDROM IN
FLAMATOR SISTEMIC
•Hipovolemie
•Deprimarea functiei
miocardice
•Hipotensiune arteriala
sistemica
•Leziune endoteliala-CID
•Perturbare metabolica
celulara prin actiunea directa
a toxine lor  MOFS
TERAPIA SOCULUI
INFECTIOS
 Asigurarea CA - administrare de O2
 DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIC DE URGENTA!
 Terapie volemica agresiva
 Corectarea acidozei metabolice
 Agenti vasoactivi:Dopamina in socul “rece”,Adrenalina/
Noradrenalina in socul”cald”
 ANTIBIOTICOTERAPIE DE URGENTA!
Initial empirica
 Meronem + Linezolid + Metronidazol
 10-20 mg/kgc 10 mg/kgc 30-50 mg/kgc
 La 8 h iv la 8 h iv Pev de 1 h la 8h interval
 ANTIBIOTICOTERAPIE “TINTITA” dupa 48-72 ore!
 Rezolvarea chirurgicala a focarelor de infectie
 Terapia complicatiilor majore:CID, ECA, insuficienta hepatica acuta,
insuficienta renala acuta etc
Caz clinic 3 - management
 Prima ora 20 ml/kg – bolus SF
 100 ml/kg/24 h SF
 Corectare hipoglicemia, hipocalcemia
 Prima doza antibiotic – Ceftriaxon +
Vancomicina
 Vasopresor - Norepinefrina
 Steroid – Hidrocortizon 2 mg/kg
 Hemocultura
Soc Obstructiv
 Pneumotorax
 Tamponada
 Disectii aorta
Tip de soc Presarc Debit Postsarci Perfuzie
ina cardiac na tisulara

Hipovolemic    
Distributiv  Sau  Sau   
= =
Cardiogenic   *  

Obstructiv    
TERAPIA SOCULUI
ANAFILACTIC
 Intreruperea contactului cu alergenul
declansator
 Asigurarea caii aeriene,administrarea deO2
 Adrenalina sol,1/10000 iv,in perfuzie controlata
 Terapie volemica
 Corectarea acidozei metabolice
 Corticoterapie iv in doze mari
 Antihistaminice
EVOLUTIA SI PROGNOSTICUL IN
SOCUL PEDIATRIC
 Varsta copilului
 Etiologia socului
 Precocitatea diagnosticului
 Calitatea si urgenta instituirii terapiei de
desocare
 Calitatea monitorizarii
 Stadiul socului/prezenta complicatiilor
 Raspunsul la terapie
Concluzii

 Socul este un proces progresiv

 Rapid recunoasteti socul – tahicardia este semn
timpuria, hipotensiunea este semn tardiv
 Identificarea si clasificarea socului este foarte importanta
 Acces vascular rapid, daca este nevoie folositi acces
intraosos
 Managementul trebuie sa fie indreptat spre restabilirii
perfuziei tisulare si tensiunii arteriale
 Daca pacientul nu raspunde la manevre – alte cauze /
tipuri de soc
Concluzii
 Soc hipovolemic
 Administrati sol coloidala
dupa cristalod daca exista
hipoalbuminemie
 Nu intarziait administrarea de
masa eritrocitara daca
suspectai hemoragie.
 Soc Septic
 Daca TA nu creste dupa 60
ml/kg corp de cristalodi,
considerati medicatie
vasopresaore.
 Dopamina (5-15 mcg/kg/min)
de prima intentie.
 Norepinephrina in caz de soc
cald (vasodilatatei
 Epinephrine in caz de soc
rece (vasoconstrictie).
 Dexametazona de
considerat.
 Cardiogenic shock
 De considerat la orice pacient
a carui stare se inrautateste
la administrarea de lichide.
 Dopamina – agent prima linie.
 De considerat milrinona in
caz de disfunctie diastolica,
dobutamina in caz de
rezistenta sistemica crescuta
cu disfunctie organica.
 Soc Obstructiv
 Interventie specifica in functie
de cauza
 Tub toracic pentru
pneumotorax; indepartare
lichid in caz de tamponada;.