TRATAMENTUL

PARODONTITELOR APICALE
SIMPTOMATICE
ABSOLVENT
ANTONIA STAVARACHE
COORDONATOR
Ș.L. DR. DANA COSAC

BUCUREȘTI
2018
1
 Cunoștințele și practicile în
domeniul endodonției sunt într-o
continuă schimbare și evoluție.
Pe măsură ce noile cercetări și
experiențe ne extind cunoștințele,
schimbările în practica curentă,
tratamentul și terapia medicamentoasă
devin necesare și adecvate.

2
 Durerea dentară poate avea un
efect negativ considerabil asupra
calității vieții individului.
Parodontita apicală simptomatică
și abcesul apical acut sunt cauze
frecvente ale durerii dentare și apar
din cauza inflamației pulpei dentare,
necrozei acesteia sau datorită unei
infecții a sistemului endocanalicular.

3
 Majoritatea problemelor de origine
endodontică este rezolvată în principal
prin curățarea și dezinfectarea sistemului
endocanalicular. Cu toate acestea,
utilizarea medicației sistemice este de
mare ajutor în combaterea durerii, a
inflamației și / sau infecției, făcând mai
ușor tratamentul clinic și conferind
pacientului mai puține dureri.

4
 Parodontita apicală este o
leziune inflamatorie cantonată
înțesuturile periodontale cauzată în
cea mai mare parte de
bacteriiderivate din sistemul
canalului radicular infectat al
dintelui.
Leziunea tipică se dezvoltă aproape
de vârful rădăcinilor, unde comunica
canalului radicular cu parodonțiul
prin foramenul apical. Leziuni
inflamatorii periodontale de origine
endodontică pot apărea și în alte
zone de comunicare (anatomice sau
iatrogene), putând fi prezente în
zonele laterale ale rădăcinilor sau la
nivelul furcațieila dinții pluriradiculari
(Fig.1)

5
 Semne și simptome de parodontită apicală
acută:
• Dintele afectat are adesea o leziune carioasă mare,
o obturație coronară sau poate prezenta o modificare
de culoare ca urmare a mortificării pulpare.
• Gingia de la nivelul dintelui afectat este roșie și
dureroasă.
• Poate fi asociată cu edemul feței, deoarece infecția
poate penetra țesuturile moi.
• Uneori pot fi asociate stări febrile și disconfort
general
• Durerea asociată parodontitei apicale simptomatice

6
 Leziunile parodontitei apicale pot fi
simptomatice în diferite stadii ale dezvoltării lor.
Durerea, sensibilitate la presiune, percuția în
ax pozitivă, edemul, precum și formarea colecției
purulente sunt expresii clinice tipice parodontitei
apicale simptomatice.
Simptomele pot varia de la ușoare la severe.

7
 Complicații posibile ale parodontitei apicale acute:
• formarea abcesului
• inflamarea ganglionilor limfatici de la nivelul feței sau
gâtului
• răspândirea infecției (boala de focar)
Un abces apical acut se caracterizează prin debut
rapid,durerea spontană, sensibilitatea dinților la presiune,
formarea abcesului și eventual edem al țesuturilor
adiacente.
În etapele inițiale ale formării sale, procesulpoate
fi extrem de dureros, deoarece presiunea se acumulează
în osul periapical, apoi în zona subperiostală.

8
Tabel 1 – Forma de prezentare a substanțelor
folosite ca tratament în endodonție
LICHIDE PASTE
Preparate ce conțin fenol și formaldehidă Paste ce conțin antibiotice
Clorhexidina Hidroxid de calciu

Tabel 2 – Substanțe ce conțin antibiotic folosite

local în endodonție

TAP – triple antibiotic paste Odontopaste

MTAD Pulpomixine
Tetraclean Septomixine Forte
Ledermix Gutapercă impregnată cu antibiotic

9
 MEDICATIA SISTEMICA

Ampicilina și Amoxicilina, ambele antibiotice

beta-lactamice, sunt prima linie de antibiotice
aleasă ca adjuvant terapeutic în endodonția din
Statele Unite ale Americii și Europa.
Clindamicina este primul medicament de
alegere pentru pacienții cu antecedente de
hipersensibilitate la medicamentele cu penicilină.

10
 Plecând de la numeroase studii clinice ce
au prezentat dovezi științifice și argumentate
clinic, de la cazuri clinice ce au acut ca scop de
evaluarea obiectivă și de tratament a pacienților
ce s-au prezentat în Centrul Clinic de Asistență
Privată ”Titu Maiorescu” am încercat
sistematizarea unui protocol de tratament la
pacienții care se prezintă cu dureri acute de
cauză dentară, dată în special de parodontita
apicală acută și de abcesul apical acut.

11
 PROCEDURĂ REZULTATE
ANAMNEZA • Diagnostic provizoriu – în funcție de datele
Istoric medical prezentate
Istoric stomatologic
Descrierea motivelor prezentării
Detalii privind orice tratament anterior prezentării actuale
EXAMINARE CLINICĂ •Evaluarea factorilor cauzali
Semne extraorale •Status dentar
Semne intraorale •Diagnostic provizoriu – în funcție de starea
Evaluarea dinților dintelui
Evaluare retrospectivă
TESTE CLINICE •Diagnostic provizoriu – statusul pulpei
Teste de vitaliate pulpară și/sau statusul endocanalicular
Percuție, palpare •Diagnostic provizoriu – starea parodonțiului
Mobilitate apical

EXAMINARE RADIOLOGICĂ •Confirmarea factorilor cauzali

•Diagnostic – status periapical
CORELAREA DATELOR CLINICE OBIECTIVE ȘI DIAGNOSTIC DEFINITIV
•Pulpar, endocanalicular, periapical
SUBIECTIVE, RADIOLOGICE
•Cauzele afecțiunii
PLAN DE TRATAMENT •Confirmarea diagnosticului și a cauzelor
Investigarea/îndepărtarea restaurării •Finalizarea și continuarea planului de
Reevaluarea dintelui și a prognosticului tratament 12
În funcție de datele furnizate se va trece la instituirea tratamentului, având ca
scop principal combaterea durerii și vindecarea afecțiunii medicale.

SEMNE și SIMPTOME DA NU POSIBIL

Durere spontană
• apare pe fondul unei afecțiuni cronice X
• apare după un traumatism recent X
Durere când mușcă, mestecă sau la atingere X
Gingie de aspect normal X
Dintele prezintă fisură X
Edem X
Febră X
Durere spontană severă X
Rx fără modificări X
Dintele prezintă mobilitate X
Exista cale de drenaj 1 X
Limfadenopatie 2 X

1 Dacă există o cale de drenare, termenul "supurativ" se adaugă diagnosticului: Parodontită apicală
supurativă
2 Ganglionii limfatici sunt inflamați (mecanisme imune de apărare împotriva infecției)

13
Potocol de debridare mecano-chimică a canalului radicular

• Protocolul de irigare este următorul Preparația apicală să fie de mimin ISO 35

pentru a permite inserarea unui ac de irigare de ISO 30;
• După crearea cavității de acces, aceasta se va spăla cu NaoCl 5,25%.
Canalele trebuie să fie umplute cu NaOCl, acest lucru va crește timpul de
acțiune necesar irigantului. De asemenea eficiența instrumentelor rotative va fi
sporită datorită efectului de lubrefiere;
• Între instrumente se va iriga cu 2 – 5 ml NaOCl per canal (NaOCl va fi mereu
folosit în timpul instrumentării mecanice);
• După terminarea preparării mecanice fiecare canal seva iriga cu 5 – 10 ml de
NaOCl;
• Irigarea cu 5 ml de EDTA 17% per canal timp de 1 minut (sau cu acid citric)
pentru îndepărtarea smear layer-ului;
• Irigare cu 2 ml de NaOCl per canal pentru neutralizarea efectului EDTA-ului și
pentru a permite NaOCl să pătrundă la nivelul tubulilor dentinari deschiși după
acțiunea EDTA-ului;
• Opțional – irigare finală cu clorhexidină 2% (în special în cazurile de
retratament). Înainte de folosirea clorhexidinei se spală canalul cu ser fiziologic
pentru îndepărtarea NaOCl;
• Înainte de obturarea canalului, acesta se irigă cu 3 ml alcool izopropilic
(uscarea canalului). 14
După ce prepararea mecanică și lavajul endodontic au fost
realizate, întrebarea principală este: se aplică tratament
medicamentos intracanalar și/sau general?
Situația 1
Patologie de ordin general: NU
-edem inflamator, febră, stare generală alterată, limfadenopatie
Durere acută DA
Cale de drenaj externă (fistulă) NU
Secreție persistentă DA

TRATAMENT:
Se aplică tratament intracanalar pentru 24-48 ore cu pastă
cu antibiotic (Ledermix) – cortocosteroizii din componență
controlează durerea și inflamația
Se pot administra analgezice și antiinflamatoare pe cale
generală (funcție de reactivitatea individuală)
NU se administrează antibiotice sistemice*
15
 Situația 2
Patologie de ordin general:
NU
-edem inflamator, febră, stare generală alterată, limfadenopatie
Durere acuta NU
Cale de drenaj externă (fistulă) DA
Secreție persistentă DA

TRATAMENT:
Se aplică tratament medicamentos intracanalar cu soluții
apoase de Ca(OH)2 timp de 7 zile – efect antimicrobian
intracanalar și pe traiectul dinte-fistulă
Se pot administra antiinflamatoare
NU se administrează antibiotice sistemice*
* decât în situațiile în care există risc asociat de
endocardită bacteriană sau la pacienți imunosupresați
16
 După amendarea simptomatologiei și dispariția
secreției persistente (în cazul în care aceasta era prezentă)
se realizează sigilarea sistemului endocanalicular prin
obturația endodontică.
Gestionarea clinică a unui abces apical acut este
efectuată în general prin tratament endodontic împreună
cuadministrarea sistemică de antibiotice.
Administrarea sistemică a antibioticelor nu este
obligatorie în abcesele apicale. Cu toate acestea, aceste
medicamente pot fi indicate în cazurile de abcese asociate
cu implicarea sistemică, infecții diseminate care duc la
celulită, inflamație difuză progresivă și la pacienții
compromiși medical. De asemenea, pot fi prescrise
analgezice pentru gestionarea durerii.

17
 Caz clinic 1
• Pacienta C.C. 39 de ani se prezintă la Centrul Clinic de Asistență Privată
Titu Maiorescu acuzând dureri acute, edem inflamator și stare generală ușor
alterată. Istoricul medical al afecțiunii nu a fost contributiv la diagnosticarea
leziunii, pacienta neamintindu-și când a fost efectuat tratamentul anterior al
dintelui în cauză. Pacienta acuză dureri cu caracter acut, spontane și edem
progresiv al regiunii submandibulare.A fost observată asimetria facială (Fig.
3) cu edem în regiunea sudmandibulară și la nivelul marginii bazilare a
mandibulei.
• Din anamneză a reieșit faptul că durerea a apărut brusc în timpul nopții,
iar edemul a fost observat în dimineața prezentării.

Fig.3 – aspectul edemului facial asociat cu asimetria feței

18
 În timpul examinării clinice intraorale,
s-a constat prezența unei coroane de
acoperire metalo-ceramice, dintele 34 a avut
un răspuns dureros la percuția în ax și nu a
răspuns pozitiv testului de vitalitate pulpară.
Dintele prezintă o ușoară mobilitate (grad I).
Sondarea parodontală a fost în limite normale.
La nivelul vestibulului bucal gingia nu prezintă
semne de inflamație.
Examinarea radiografică a evidențiat
o zonă de translucență periapicală, spațiul
periodontal ușor lărgit, prezența unei
reconstituiri corono-radiculare metalice și un
tratament endodontic anterior efectuat printr-o
obturație endocanaliculară incompletă (Fig. 4)
Diagnosticul stabilit prin coroborarea
examinărilor clinice și radiologice a fost de
abces apical acut, instalat pe fondul unei
leziuni de parodontită apicală cronică. S-a
indicat efectuarea unui re-tratament Fig.4 – aspectul radiological dintelui 34 –
zonă de radiotransparență periapicală
endodontic, după ablația coroanei și și o lărgire a spațiului periodontal
îndepărtarea pivotului metalic. 19
 După administrarea anesteziei locale, dintele
a fost izolat cu digă. Lungimea de lucru (LL) a fost
determinată folosind unapex locator (Root ZX II; J
Morita, Irvine, CA) cu un ac manual file nr.15
(SybronEndo, Orange, CA) și comparată radiografic. În
timpul preparării chemo-mecanice nu a existat drenaj
purulent prin canal. Irigarea s-a efectuat cu NaOCl
5,25%cu ac special de irigare endodontică (NaviTip;
Ultradent Products Inc., South Jordan, UT) la 2 mm de
la LL. La finalul debridării chemo-mecanice, s-a uscat
canalul și s-a plasat intracanalar un pansament
temporar cu Ledermix®Paste (Riemser Pharma GmbH,
Germany) pentru 48 de ore. S-a prescris antibiotic
(Amoxicilină 500mg – doză inițială de 1000mg apoi
câte 500 mg la 8 ore timp de 5 zile), un probiotic
(protecția gastrică) și un antiinflamator nesteroidian.
După două zile, la examinarea clinică s-a
constatat dispariția aproape în totalitate a inflamației
faciale, ameliorarea durerilor și scăderea mobilității Fig 5 Aspect radiologic dupa obturatia de canal
dintelui. Antibioticul intracanalar a fost îndepărtat, s-au
făcut spălături cu EDTA 17% și NaOCl 5,25%, s-a
uscat canalul și obturația s-a realizat cu MTA Fillapex
(Angelus, Londrina, Brazil) și con de gutapercă (Fig. 5).
Porțiunea coronară a fost sigilată cu ciment
glassionomer (RIVA LC; SDI, Victoria, Australia) 20
 A fost indicată o
restaurare coronară pe care
pacienta a temporizat-o.
Porțiunea coronară a fost
refăcută cu material compozit
și urmează a fi preparată în
vederea amprentării ulterioare.
Deși dintele nu a fost restaurat
protetic, la următorul control a
fost asimptomatic și
radiografia la o lună nu
evidențiază aspecte de
agravare a leziunii (Fig. 6) Fig 6 Aspect radiologic la o luna dupa obturatia de canal

Discuție
Gestionarea clinică a cazului a avut ca bază simptomatologia clinică
subiectivă asociată cu examenul obiectiv și radiologic. Tratamentul instituit a
avut o componentă locală și una sistemică, scopul fiind acela de ameliorarea
a simptomatologiei acute și de vindecare a leziunii.

21
 Caz clinic 2
Pacienta P.B., 24 ani, se prezintă cu dureri acute la nivelul lui 36. Examenul
extraoral nu evidențiază modificări la nivelul feței. Starea generală este bună,
exceptând durerea localizată la nivelul lui 36 care este continuă și de intensitate
crescută. Pacienta nu prezintă febră, nici adenopatie. La examenul clinic intraoral, 36
prezintă la nivel coronar o obturație debordantă, neadaptată. Testul de vitalitate este
negativ, percuția în ax este pozitivă.
Examenul radiografic evidențiază anatomia radiculară, prezența unei obturații
coronare neadaptată și o ușoară lărgire a spațiului periodontal în zona apicală (Fig. 7).
Din anamneză reiese faptul că dintele a avut un proces carios profund ce a fost tratat
prin obturație coronară în urmă cu 2 ani. Diagnosticul prezumtiv este de parodontită
apicală acută.

Fig.7 – Imagine aradiologică 36 – se observă o ușoară lărgire a spațiului

periodontal la nivel apical 22
 După crearea cavității de acces, se sondează canalele radiculare. Pe tot
traiectul canalelor nu există sângerare și nici sensibilitate. Pe canalele radiculare
se constată prezența unei secreții seroase moderate. Se confirmă diagnosticul de
parodontită apicală simptomatică.
Tratamentul constă debridare chemo-mecanică, lavaj endodontic conform
protocolului de irigare descris anterior. Conform schemei de tratament (nu există
simptome asociate, secreția a putut fi gestionată) nu se administrează tratament
medicamentos local sau sistemic. Seconsideră că tratamentul mecano-chimic și
efectuarea obturația de canal, în acest caz clinic, reprezintă atitudinea terapeutică
corectă.
Prepararea celor 3 canale (MV, ML și D) s-a
făcut folosind sistemul rotativ ProtaperNext,
până la X2. Lavajul endodontic a avut ca scop
decontaminarea canalelor radiculare.
Obturația endodontică s-a realizat prin
condensare verticală cu conuri de gutapercă,
iar ca sigilant apical s-a utilizat Sealapex (Kerr
Endodontics, USA).
Radiografia de control la 2 zile
(Fig.8) după tratament evidențiază sigilarea
sistemului endocanalicular. Restaurarea Fig.8 Radiografia de control la 2 zile
coronară definitivă urmează a fi realizată
ulterior.
23
 CONCLUZII
În practica endodonțică, medicația sistemică este ocazional indicată ca adjuvant în
tratamentuldurerii, inflamației și controlul infecției, oferind astfel un confort sporit și o mai mare siguranță
pacientului.Este extrem de important ca medicul dentist să să analizeze semnele și simptomele clinice, să
cunoască tipul de medicament care trebuie utilizat în fiecare caz și dacă terapia sistemică este într-adevăr
necesară. Un alt factor important este observarea cu atenție a timpului de tratament cu astfel de
medicamente, în principal pentru antibiotice, deoarece utilizarea antibioticului în mod nediscriminatoriueste
cauza principală a rezistenței bacteriene. Astfel, este necesară prudență atunci când prescriem aceste
medicamente,prin respectarea rezultatelor studiilor bine controlate care prezintă cele mai bune opțiuni pentru
utilizarea clinică a acestora.
Tratamentul endodontic vizează eliminarea completă a microorganismelor din sistemul canalului
radicular. Studiile au arătat că instrumentarea și irigarea sistemului canalului radicular determină în mod
substanțialreducerea numărului de microorganisme cultivabile, dar
rareori duce la o eradicare totală. Diferențe minime în ceea ce privește vindecarea periapicală au fost
observate la pacienții la care s-a aplicat un tratament medicamentos intracanalar. În plus față de acest lucru,
studiile clinice au demonstrat eficacitatea irigării cu hipoclorit de sodiu în controlul infecției canalului radicular,
aceasta fiind mult mai eficace decât acțiunea hidroxidului de calciu în dezinfectarea sistemului
endocanalicular. E. Faecaliseste cea mai rezistentă bacterie, hidroxidului de calciu neputând duce la
eradicarea lui, în timp ce hipocloritul de sodiu are o eficiență crescută. Cu toate acestea, cantitatea de irigant
este mai importantă decât tipul irigării, prin urmare, o irigare copioasă este recomandată.
Medicamentele intracanalare pot funcționa eficient numai dacă sunt prezente în contact direct cu
microorganismele. Majoritatea microorganismelor ce provoacă infecția endodontică, se află adânc cantonate
în tubulii dentinalisau în canalele accesorii, iar un număr crescut de ședințe le permit să prolifereze, rezultând
o vindecare apicală slabă și insuficientă. Pe de altă parte medicația endocanaliculară reduce numărul
bacteriilor și contribuie la decontaminarea canalelor radiculare. Un aspect deosebit de important atunci când
se temporizează obturația finală este reprezentat de sigilarea la nivel coronar.
24
 Lipsa etanșeității duce într-un mod cât se poate de evident la creșterea posibilităților de
penetrare a bacteriilor în canale, ducând la supracolonizare bacteriană. Persistența infectării sau
reinfectarea reduce potențialul de vindecare a parodontitei apicale. Consecințele clinice date de
prezența bacteriilor în canalul radicular depind foarte mult de sistemul de interacțiune al gazdei. Deși
rezultate excelente ale tratamentului potsă fie deja atinse prin tehnicile, tehnologiile și materialele
existente astăzi, viitoarele evoluții în acest domeniu, cu siguranță vor îmbunătăți și mai mult posibilitățile
de eliminare a microorganismelor intracanalare și de prevenire a reinfectării, ducând la un proces de
vindecare rapid și stabil al leziunilor periapicale.
Este foarte important de subliniat faptul că îninfecțiile acute din zona orofacială, motivul
comun al eșecului antibioticului este atribuit neeliminării sursei de infecție. Medicul dentist ar trebui să
știe că intervenția directă clinică trebuie să eliminefocarele infecțioase, deoarece în cazurile de infecții
endodontice, tratamentul sistemic este lipsit de valoare fără asocierea tratamentului local al afecțiunii.
Complicațiile pot apărea prin extindere directă sau prin răspândirea hemotogenă. Dacă
tratamentul este întârziat, infecția se poate răspândi direct prin țesuturile adiacente, provocând celulită,
grade diferite de edem facial și febră. Infecția se poate extinde în țesuturile osoase sau în țesuturile
moi. Complicațiile grave din infecțiile periapicale sunt relativ frecvente. Infecția se poate răspândi în
țesuturi, în alte porțiuni ale cavității bucale, provocând abcese submandibulare sau sublinguale;
abcesele pot fi produse și în triunghiul submandibular sau în spațiul parafaringian sau submaseteric. La
maxilar, infecția periapicală poate afecta numai țesuturile moi ale feței, unde este mai puțin gravă. Se
poate extinde, totuși, la spațiul infratemporal, inclusiv la sinusuri și apoi la sistemul nervos, unde poate
provoca complicații grave, cum ar fi empiemul subdural, abces cerebral sau meningită.
Constatarea bacteriilor anaerobe în abcesele parodontale este importantă datorită asocierii
anaerobelor cu multe infecții grave care apar din focarele dentare. Tratarea corectă a infecției în fazele
ei incipiente evită apariția complicațiilor și de cele mai multe ori reușește să păstreze dintele pe arcadă
și sa-i redea funcționalitatea.
În tratarea infecțiilor endodontice, nu trebuie uitat faptul că fără o instrumentare mecanică
corespunzătoare, medicația locală are un efect nesatisfăcător. Studiile au arătat că se obține o
reducere bacteriană semnificativă10,14 prin tratamentul mecanic de canal, acest aspect având un
impact pozitiv în tratarea infecției endoodntice.
25
VA MULTUMESC!

26