STADIALIZAREA TNM

DEFINIŢIE
Sistemul TNM reprezintă expresia
extensiei anatomice a bolii neoplazice şi
se bazează pe definirea a 3 componente:
 T – extensia tumorii primare;
 N – absenţa sau prezenţa invaziei
ganglionilor limfatici regionali;
 M – absenţa sau prezenţa metastazelor la
distanţă.
 GENERALITĂŢI
 Realizată de AJCC – The American Joint
Committee on Cancer.
 Identică cu cea dată de UICC –Uniunea
Internationala Contra Cancerului.
 Clasificarea TNM se bazează pe premisa că
neoplasmele cu aceeaşi localizare anatomică şi
aceeaşi histologie au acelaşi model de
creştere şi acelaşi prognostic.
 În viitor – se vor include în clasificarea
cancerelor markerii biologici şi mutaţiile
genetice; în prezent acestea sunt considerate
elemente adiţionale (suplimentare) şi nu în mod
necesar componente ale stadializării TNM.
 OBIECTIVELE STADIALIZĂRII TNM

 Selectarea tratamentului adecvat (primar

şi adjuvant).
 Estimarea prognosticului.
 Evaluarea răspunsului la tratament.
 Facilitează schimburile de informaţii între
diverse centre de tratament.
 Contribuţie în cercetarea neoplaziilor
umane.
 REGULI GENERALE DE
CLASIFICARE

 Toate cazurile trebuie confirmate

histopatologic pentru a fi stadializate TNM.
 În cazul în care nu există biopsie sau
citologie, tumora poate fi stadializată, dar
trebuie analizată separat şi nu trebuie
inclusă în analizele statistice de
supravietuire.
 REGULI GENERALE DE
CLASIFICARE

 Se descriu 4 clasificări:
 Clinică – cTNM / TNM
 Patologică – pTNM
 În cazul recidivei – rTNM
 La autopsie - aTNM
 CLASIFICAREA CLINICĂ – cTNM / TNM

 Se bazează pe date obţinute înaintea începerii

tratamentului.
 Nu se limitează la examenul clinic; utilizează şi
metode paraclinice (ex. imagistică, endoscopie,
biopsie, explorare chirurgicală).
 Stadiul clinic se desemnează înaintea începerii
oricărui tatament specific şi nu se va modifica
ulterior.
 Este esenţial în selectarea şi evaluarea terapiei
primare.
 Se încheie dacă se decide să nu se efectueze
nici un tratament.
 CLASIFICAREA PATOLOGICĂ - pTNM

 Utilizează informaţii obţinute înainte de

tratament şi suplimentate sau modificate
de datele achiziţionate în timpul
intervenţiei chirurgicale şi în mod deosebit
de informaţiile date de examinarea
histopatologică.
 Furnizează informaţii suplimentare utile
pentru estimarea prognosticului.
 CLASIFICAREA PATOLOGICĂ - pTNM

 Extensia patologică a tumorii primare (pT) necesită o

rezecţie largă, astfel încât să poată fi apreciată cea mai
mare categorie de pT.
 O evaluare completă şi adecvată a extensiei în ganglionii
limfatici regionali (pN) – necesită înlăturarea unui număr
suficient de mare de ganglioni pentru a aprecia cea mai
mare categorie de pN. Exepţie – tehnica ganglionului
santinelă.
 Dacă analiza histopatologică a ganglionilor excizaţi nu
decelează invazie neoplazică, dar numărul ganglionilor
este mai mic decât cel sugerat util pentru disecţia
ganglionară (pentru fiecare localizare în parte) – se
consideră a fi pN0.
 CLASIFICAREA PATOLOGICĂ - pTNM

 Celulele tumorale izolate (ITC – isolated

tumor cells) – sunt celule singure sau conglomerate
de câteva celule cu diametrul maxim de 0,2 mm
detectate de obicei prin imunohistochimie.
 Prezenţa ITC în ganglionii limfatici regionali sau la
distanţă – clasificată ca pN0, respectiv pM0.
 Depistarea de celule tumorale izolate sau componente
celulare neoplazice prin tehnici non-morfologice (ex.
flow-citometria, PCR) – pN0, pM0.
 Aceste cazuri trebuie analizate separat şi trebuie să aibă
reguli speciale de înregistrare în funcţie de localizarea
anatomică.
 CLASIFICAREA PATOLOGICĂ - pTNM

 Clasificarea patologică a metastazelor la

distanţă poate fi clinică sau patologică,
când categoria de T şi/sau N întruneşte
criteriile pentru stadializarea patologică.
 CLASIFICAREA ÎN CAZUL RECIDIVEI -
rTNM
 Realizată atunci când e necesară
continuarea sau reluarea tratamentului
pentru o tumoră care a recidivat după o
perioadă liberă de boală.
 Biopsia de confirmare a recurenţei este
utilă, în măsura în care este clinic posibilă,
dar nu indispensabilă.
 CLASIFICAREA LA AUTOPSIE - aTNM

 Se realizează după moartea pacientului, în

situaţia în care neoplazia nu era evidentă
înaintea morţii.
 Cuprinde toate informaţiile patologice
obţinute la momentul morţii.
 DEFINIREA T, N, M
TUMORA PRIMARĂ - T
 Tx – tumora primară nu poate fi evaluată.
 T0 – fără evidenţa tumorii primare.
 Tis – carcinom in situ.
 T1,2,3,4 – creşterea mărimii şi/sau
invaziei locale a tumorii primare.
 DEFINIREA T, N, M
GANGLIONII LIMFATICI REGIONALI - N

 Nx – ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi

 N0 – fără invazie în ganglionii regionali.
 N1,2,3 – afectarea progresivă a ganglionilor
limfatici.

Notă – extensia directă a tumorii primare într-un ganglion

limfatic – este clasificată ca metastază limfatică.
- invazia neoplazică a oricărui alt ganglion limfatic
decât cei regionali – se consideră metastază la distanţă.
 DEFINIREA T, N, M
METASTAZE LA DISTANŢĂ - M

 Mx – metastazele la distanţă nu pot fi evaluate

 M0 – fără metastaze la distanţă.
 M1 – cu metastaze la distanţă.
Notă – pentru stadializarea patologică – dacă s-a
obţinut suficient ţesut pentru a evalua cea mai mare
categorie de T, N- M1 poate fi stabilit clinic (cM1).
Categoria M1 este ulterior specificată în funcţie de
organul afectat – ex. PUL, OSS, HEP, BRA,
LYM, MAR, PLE, ADR, SKI, OTH.
 TIPUL HISTOPATOLOGIC

 Reprezintă o descriere calitativă a tumorii

în funcţie de ţesutul normal sau tipul
celular cu care se aseamănă cel mai mult
(ex. carcinom scuamos, osteosarcom,
colangiocarcinom etc.).
 În general – utilă – clasificarea histologică
a tumorilor realizată de WHO (World
Health Organisation)(= OMS – Organizatia
Mondiala a Sanatatii).
 GRADUL HISTOLOGIC

 Este o apreciere calitativă a gradului de

diferenţiere a tumorii exprimată ca fiind
proporţia în care o tumoră seamănă cu
ţesutul normal de origine.
 Este exprimat numeric – G1 → G4 (G1 –
bine diferenţiat, G4 – nediferenţiat).
 Utilizat şi în cazul altor parametri predictori
legaţi de ţesut – gradul nuclear, indicele
mitotic.
 GRADUL HISTOLOGIC

 Gx – gradul de diferenţiere nu poate fi

apreciat.
 G1 – bine diferenţiat.
 G2 – moderat diferenţiat.
 G3 – slab diferenţiat.
 G4 – nediferenţiat.
 GRADUL HISTOLOGIC

 Sisteme de gradare histologică care să

includă gradul nuclear celular şi
activitatea mitotică – în curs de evaluare.
 Dacă într-o tumoră există mai multe grade
de diferenţiere – cel mai puţin diferenţiat
este considerat ca fiind gradul histologic al
tumorii respective.
 GRADUL HISTOLOGIC
 NU se aplică pentru:
 carcinoamele tiroidiene
 carcinoamele pleoapei
 retinoblastoame
 tumori testiculare maligne
 melanoame cutanate.
 Unele tipuri histopatologice – prin definiţie G4:
 carcinoame cu celulă mică (indiferent de localizare)
 carcinom bronhopulmonar cu celulă mare
 sarcom Ewing
 rabdomiosarcoame ale ţesuturilor moi.
 ELEMENTE DE DESCRIERE A
STADIILOR TNM

 Sufixul m
 Prefixele y, r, a
 Invazia vasculară limfatică (L)
 Invazia venoasă (V)
 Tumora reziduală (R)
 ELEMENTE DE DESCRIERE A
STADIILOR TNM
Sufixul m:
 Indică prezenţa de tumori multiple primare într-un
singur organ.
 Este notat între paranteze – T(m)NM – ex. T2(m) sau
T2(5).
 În cazul tumorilor multiple, simultane într-un organ –
tumora cu cea mai mare categorie de T este cea
selectată pentru clasificare şi stadializare.
 Tumori simultane bilaterale în organe pereche – se
clasifică separat ca tumori independente în organe
diferite.
 În unele situaţii (ex. neoplasm tiroidian, ovarian, hepatic)
– multiplicitatea este un criteriu de clasificare T.
 ELEMENTE DE DESCRIERE A
STADIILOR TNM
Prefixul y
 Indică acele situaţii în care clasificarea s-a
realizat în timpul sau după un tratament
multimodal specific iniţial.
 Se adaugă prefixul y la prescurtarea cTNM sau
pTNM – ycTNM, ypTNM.
 Reprezintă extensia tumorii la momentul
examinării.
 NU este o estimare a extensiei bolii înaintea
începerii tratamentului.
 ELEMENTE DE DESCRIERE A
STADIILOR TNM
Prefixul r
 Indică o tumoră recurentă, după un
interval liber de boală.
 Se prescurtează rTNM.
Prefixul a
 Se foloseşte atunci când stadializarea
TNM s-a realizat la autopsie.
 ELEMENTE DE DESCRIERE A
STADIILOR TNM

Invazia vasculară limfatică (L)

 Lx – invazia vasculară limfatică nu poate
fi apreciată.
 L0 – fără invazie vasculară limfatică.
 L1 – cu invazie vasculară limfatică.
 ELEMENTE DE DESCRIERE A
STADIILOR TNM
Invazia venoasă (V):
 Vx – invazia venoasă nu poate fi
apreciată
 V0 – fără invazie venoasă
 V1 – cu invazie venoasă microscopică
 V2 – cu invazie venoasă macroscopică.
 ELEMENTE DE DESCRIERE A
STADIILOR TNM
Tumora reziduală (R):
 Indică prezenţa sau absenţa tumorii reziduale
după terminarea tratamentului.
 Reflectă efectele tratamentului.
 Influenţează modalitatea terapeutică ulterioară
aleasă.
 Este un puternic factor prognostic.
 Rx – prezenţa tumorii reziduale nu poate fi apreciată.
 R0 – fără tumoră reziduală.
 R1 – tumoră reziduală microscopică.
 R2 – tumoră reziduală macroscopică.
 GRUPAREA PE STADII
 După stabilirea categoriilor cT, cN, cM şi/sau pT, pN, pM
– acestea pot fi grupate în stadii.
 Atât clasificarea TNM, cât şi stadiul odată stabilite, nu se
modifică.
 Stadiile adoptate – sunt pe cât posibil omogene în ceea
ce priveşte supravieţuirea.
 Dacă există dubiu în ceea ce priveşte categoria de T, N
sau M – se ia în considerare categoria cea mai mică
(mai puţin avansată); acelaşi principiu se aplică şi pentru
gruparea pe stadii.
 Excepţie – CIS (carcinom in situ) – prin definiţie el nu
invadează nici o structură a organului care să permită
celulelor neoplazice să disemineze în ganglionii limfatici
regionali sau la distanţă – se notează pTis cN0 cM0 –
stadiul 0.
 SUBSTADII TNM

 Categoriile TNM şi stadiile pot fi divizate în

subseturi în scop de cercetare, atâta timp
cât definiţiile iniţiale nu s-au modificat.
 Ex. – orice clasificare T, N, M poate fi
împărţită în subgrupuri pentru studiere –
dacă sunt validate, acestea vor putea fi
supuse spre aprobare AJCC sau
Comitetului TNM al UICC.
 EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL
COLO-RECTAL
 Clasificarea clinică – se bazează pe:
istoric, examen clinic, colonoscopie cu
biopsie; pentru evidenţierea metastazelor
la distanţă – investigaţii suplimentare:
radiografie pulmonară, CT abdominal,
ecografie abdominală, PET.
 Clasificarea patologică – după
intervenţia chirurgicală şi analiza
anatomopatologică a piesei rezecate.
 EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL
COLO-RECTAL
Categoria T:
 Tx – tumora primară nu poate fi evaluată.
 T0 – fără evidenţa tumorii primare.
 Tis – carcinom in situ: intraepitelial sau cu invazia
laminei propria.
 T1 – tumora invadează submucoasa.
 T2 – tumora invadează musculara proprie.
 T3 – tumora invadează subseroasa sau ţesuturile
pericolice sau perirectale neacoperite de peritoneu.
 T4 – tumora invadează direct alte organe sau structuri
şi/sau perforează peritoneul visceral.
 EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL
COLO-RECTAL
Categoria N:
 Nx – invazia ganglionilor limfatici regionali
nu poate fi apreciată.
 N0 – fără afectarea ganglionilor limfatici
regionali.
 N1 – metastaze în 1-3 ggl. limfatici
regionali.
 N2 – metastaze în ≥4 ggl. limfatici
regionali.
 EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL
COLO-RECTAL

Categoria M:
 Mx – metastazele la distanţă nu pot fi
evaluate
 M0 – fără metastaze la distanţă.
 M1 – cu metastaze la distanţă.
 EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL
COLO-RECTAL
Clasificare pe stadii:

Stadiu 0 – Tis N0 M0 Stadiul IIIA – T1-T2 N1 M0

Stadiul I – T1 N0 M0 Stadiul IIIB – T3-T4 N1 M0
T2 N0 M0 Stadiul IIIC – oriceT N2 M0
Stadiul IIA – T3 N0 M0 Stadiul IV – oriceToriceN M1
Stadiul IIB – T4 N0 M0
 EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL
COLO-RECTAL
Tipul histopatologic - pentru carcinoame (nu se
aplică sarcoamelor, limfoamelor sau tumorilor
carcinoide):
 Adenocarcinom in situ
 Adenocarcinom
 Carcinom medular
 Carcinom mucinos (tipul coloid)
 Carcinom cu celule în inel de pecete
 Carcinom epidermoid
 Carcinom adenoscuamos
 Carcinom cu celulă mică
 Carcinom nediferenţiat.
 EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL
COLO-RECTAL
Gradul histologic:
 Gx – gradul de diferenţiere nu poate fi
apreciat.
 G1 – bine diferenţiat.
 G2 – moderat diferenţiat.
 G3 – slab diferenţiat.
 G4 – nediferenţiat.
 EXEMPLIFICARE – NEOPLASMUL
COLO-RECTAL
Tumora reziduală:
 R0 – rezecţie completă, margini negative,
fără tumoră reziduală după rezecţie.
 R1 – rezecţie incompletă, margini pozitive,
tumoră microscopică reziduală după
rezecţia tumorii macroscopice.
 R2 – rezecţie incompletă, margini pozitive
sau tumoră reziduală macroscopică după
rezecţie.