ASTMUL

Prof. Miron Bogdan, Ionela Belaconi

Universitatea de Medicina si Farmacie “Carol Davila”
Bucuresti
CURS PENTRU STUDENTI ANUL IV
 Structura cursului
A. Definitia astmului
B. Epidemiologie
C. Mecanismele astmului (patogenie)
D. Fiziopatologia astmului
E. Diagnosticul astmului
F. Terapia in astm
 A. Definitie
• Boala heterogena, de obicei caracterizata
printr-un sindrom inflamator cronic al cailor
aeriene
• Definita printr-un istoric de simptome
respiratorii:
– Wheezing
– Dispnee
Ce pot varia in TIMP
– Constrictie toracica si ca INTENSITATE
– Tuse
• Asociate cu obstructie bronsica variabila
GINA 2016 – Global Initiative for Asthma
 Descriere
• Factori ce pot declansa aceste variatii:
– Efortul fizic
– Expunere la alergeni, iritanti
– Schimbari vreme
– Infectii respiratorii virale
• Simptomele si obstructia se pot reduce
spontan sau dupa tratament
• Pot apare exacerbari ale bolii, unele pot fi
extrem de severe
GINA 2016 – Global Initiative for Asthma
 B. Epidemiologie

• Astmul – una dintre cele mai

frecvente boli cronice in lume,
estimata la aprox 300 mil oameni
• Prevalenta in crestere in multe tari, mai ales
la copii
• O cauza majora de absenta scolara/la munca
• 346 000 decese estimate anual in intreaga
lume
Devereux, 2006, Nat Rev Imm
Varful unui iceberg

SUBDIAGNOSTICARE
Evolutia prevalentei astmului si rinitei alergice in Italia
intre 1991 si 2010

De Marco et al. Eur Respir J 2012

Prevalenta astmului – adulti 18-44 ani

Prevalenta astmului la adulti intre 18-44 ani (% din populatie). Date de la Organizatia Mondiala a Sanatatii - Chestionarul Mondial al
Sanatatii, 2002-2004. Sigurkarlsson et al., 2011. Studiu multicentric polonez de epidemiologie al bolilor alergice; Asociatia de pacienti
Federatia europeana a bolilor alergice si a cailor aeriene; Fondul sarb al asigurarilor de sanatate; Studiul elvetian asupra poluarii aerului
si bolile pulmonare la adulti; Plriftanj et al., 1999; Organizatia pentru cooperare economica si dezvoltare.

ERS White Book

Prevalenta astmului la copii de 13-
14 ani

GINA 2016 – Global Initiative for Asthma

 Mortalitatea prin astm la adulti

Rata mortalitatii prin astm la adulti (rata la 100 000, peste 15 ani). Datele sunt absente pentru unele tari deoarece au fost
raportate la comun pentru astm si bronhopnuemopatie cronica obstructiva. Din baza de date a mortalitatii detailate pentru lume
si Europa a Organizatie Mondiale a Sanatatii, noiembrie 2011.

ERS White Book

Cheltuieli sociale si economice
• Cuantificarea lor este
importanta -> alocarea
eficienta a resurselor medicale
de catre fact. de decizie
• Costuri medicale directe
(consultatii, medicatie,
internari)
• Costuri medicale indirecte
(scaderea productivitatii,
absenta scolara/munca,
decese)
Costurile cu Astmul Persistent in Europa:
Studiu International Populational la Adulti

Accordini et al. Int Arch Allergy Immunol. 2013

Costurile cu Astmul Persistent in Europa:
Studiu International Populational la Adulti

Accordini et al. Int Arch Allergy Immunol. 2013

 Cheltuielile cu astmul
• Tarile dezvoltate cheltuiesc 1-2% din buget pe
astm
• Tarile in curs de dezvoltare vor avea cereri
mai mari in contextul ↑ prevalentei astmului
• Astmul necontrolat este scump
• Investitia in medicina preventiva duce la
economii prin ↓ prezentarilor in urgente
 Factori care influenteaza dezvoltarea si
expresia astmului

NON-GENETIC GENETIC FACTORS

FACTORS
 Factori care influenteaza dezvoltarea si
expresia astmului
CARE TIN DE GAZDA FACTORI DE MEDIU

• GENETICI – ex. gene care • Alergeni

predispun la: – De interior – acarieni, animale cu
– atopie, blana (pisici, catei, soareci), gandaci
– hiperreactivitate de bucatarie, fungi, mucegai
bronsica, – De exterior – polen, mucegai
– inflamatia cailor aeriene • Alergeni de la locul de munca – faina,
• Obezitatea vopseluri, soareci de laborator
• Sexul • Infectii (predominent virale)
• Expunerea la fum tigara
• Poluare
• Microbiomul, dieta, paracetamol, stres
 Factori care tin de gazda
• Genetica – astmul are o componenta
complexa mostenita
– Gene care predispun la astm
– Gene care modifica raspunsul la tratamentul
pentru astm
• Sexul – astmul mai frecvent la baieti in per.
copilariei (B>2xF pana la 14 ani), adulti F>B
• Obezitate – in special la F. cu obezitate abdom.
 Alergenii si Astmul???
• Bine cunoscuti triggeri ai exacerbarilor
• Rolul lor in aparitia initiala a astmului – inca
nelamurit
– Studii cu rezultate contradictorii
• Unele studii - expunerea precoce la catei si pisici -> F. de protectie pentru copil.
• Alte studii – expunerea ↑ riscul de alergii.
• Un studiu pe 22 000 copii din Europa – nicio asociere intre expunere si astm
– DAR – expunerea copiilor cu risc la umezeala, mucegai la domiciliu
- ↑ aparitia astmului
– Depinde de alergen, doza, timpul de expunere, varsta copil si
genetica
• Rolul alergenilor ingerati – factor de risc pt astm
• Date insuficiente care sa permita interventia
 Alergeni la locul de munca
• Astmul profesional – astmul aparut ca urmare a
expunerii la un agent intalnit la locul de munca
• > 300 substante asociate: produse animale sau
vegetale care stimuleaza formarea de IgE (faina,
rozatoare de laborator, rumegus), iritanti,
izocianati etc.
• Meserii la risc: fermieri, lucru cu vopseluri, in
laboratoare cu animale, lucratori cu curatenia,
fabrica de mase plastice
• Mediat imunologic -> latenta luni-ani de la
debutul expunerii pana la debutul astmului
• Odata instalat -> persista la majoritatea indivizilor
(si dupa eliminarea expunerii)
• Preventie -> limitarea expunerii la acesti alergeni
 Factori de risc - Infectiile
• Asociere complexa intre atopie si infectiile virale
• Virusul sincitial resp, rinovirusul, virusul parainfluenzae
• Sensibilizarea alergica din primii 3 ani de viata pare sa
preceada/sa fie cauza wheezingul asociat infectiilor virale
• Ipoteza “igienei” – expunerea precoce la infectii in timpul
vietii influenteaza dezvoltarea sistemului imun pe calea “non-
alergica”, ↓ riscului de astm/alte boli alergice
– Copii care au frati mai mari, care merg la cresa- infectii mai frecvente,
dar par sa fie protejati de boli alergice. Inca in investigatie!
• Microbiomul (colectia de microorganisme de pe corp sau din
imediata apropiere) rol in preventia/aparitia astmului
– Cezariana – factor de risc semnificativ in aparitia astmului
– Astmul infantil redus in mediul rural – legat de prezenta endotoxinelor
bacteriene in acest mediu
• Factorii socio-economici
– Saracia e asoc. cu sanatate subreda
– Nu era si cazul astmului – pana de
curand, mai frecv intalnit in societatile mai bogate
– Recent: demonstrata o asociere pozitiva intre
status soc.-econ. scazut si wheezingul
– -> interactiuni complexe intre factori
protectivi/cauzativi
• Stresul – risc ↑ de astm la copii din familii
stresate (venituri mici, ghetouri)
• Poluarea – mediului/din locuinta (fum din
ardere biomase)
 Fumul de tigara
• Expunerea prenatala/dupa
nastere ↑ risc astm la copil
• Fumatul in timpul sarcinii – infl dezvoltarea
plamanului
– 4X mai multe riscuri de a dezvolta wheezing in
primul an de viata
• La pacientii dg cu astm + fumatori:
– ↑ declin functie respiratorie
– ↓ raspuns la tratament
 Dieta
• Dieta femeii insarcinate - nesemnificativa
• Obezitatea pe parcursul sarcinii
– Obezitatea mamei si sporul ponderal in sarcina - factori de
risc pt aparitia astm la copil
– Nu se pot face recomandari (discutabila orice dieta in
sarcina)
• Dupa nastere – formulele din lapte de vaca cu
proteina intacta sau proteine din soia - ↑ wheezing
fata de cei hraniti la san
Paracetamol (acetaminofen)
• Cateva studii epidemiologice – leg.
intre frecv. utilizarii paracetamolului in
sarcina/copilarie cu frecv ↑ a astmului
• Discutabil (copilarie)
– Paracetamolul e administrat in inf. virale la copii,
– Infectiile pot contribui la dezv astmului/reprezinta
manif precoce ale astmului
• Folosirea frecv a paracetamolului de catre
femeia insarcinata ↑ risc de astm la copil
 C. Mecanismele astmului
• Astmul – b. inflamatorie a cailor aeriene
– Implicate mai multe cel inflamatorii si mediatori
– Contribuie la modificarile clinice + patofiziologice
caracteristice
• Inflamatia aceasta in leg stransa:
– Expunerea precoce
– Hiperreactivitata C.A.
– Simptomele de astm
• Boala heterogena, fara legaturi clare intre
multiplele fenotipuri si raspunsul la tratament
 Inflamatia din astm

• O constanta prezenta la pacienti inainte de

tratament
• Prezenta si la pacienti cu simptome episodice
• Afecteaza toate CA:
– Incepand cu nas si tract resp sup
– Bronhiile medii si mici – cele mai afectate
 Celule inflamatorii implicate
Celule Actiune
Mastocite din - Sunt activate de
mucoasa - Alergeni prin IgE fixate pe rec. de inalta afinitate
- Stimuli osmotici (bronhoconstrictia la efort)
- Conexiunii neurale
- Elibereaza mediatorii bronhoconstrictiei: His, cisteinil-leucotriene si
prostaglandina D2
Eozinofilele - De ob numeroase in CA in astm, elibereaza proteine -> lez. epiteliu CA
- Produc: cisteinil-leucotriene, factori de crestere

Limfocitele T - Prezente in numar mare

- LT elibereaza citokine specifice: IL4, 5, 9 si 13 -> orchestreaza
inflamatia eozinofilica si productia de IgE de catre LB
- In astm creste activitatea limf Th2
Cel. Dendritice - Capteaza alergenul -> migreaza in ggl limfatici unde interactioneaza cu
(cel prezent de Ag) reglatorii de cell T -> stimuleaza productia de Th2 din celulele T naïve

Macrofagele - Activate de alergeni prin IgE fixate pe rec de afinitate scazuta

- Elib. mediatori ai inflam si citokine, mai ales in astmul sever
Neutrofilele - ↑ sputa pacientilor fumatori cu astm sever
- Rol incomplet cunoscut
 Mecanisme inflamatorii in astm
» Histamina, LT, 5OHT Reactie
MC precoce

Ige
Atg LB
IL4 Reactie
LT IL5 Eoz LT,PAF tardiva
proteine cationice
LTh2 INFLAMATIE CRONICA

• Sensibilizarea la alergen: Cel. dendritice capteaza Alergenul ->ggl -> stimuleaza

formarea Th2 – sinteza IgE – conditionare genetica (atopie)
• Reactia precoce (min): activarea rapida a Mc (elementul central al reactiei precoce ) -
> degranularea Mc
• Reactia tardiva (6-9 ore): recrutare si activare eozinofile, cel Th2, Ba, Ne si Mf
 Mediatorii principali in astm
Mediatori Actiune
Chemokine Cel mai bine reprez in cel epiteliale ale CA
Rol: recrutarea cel inflam in CA
CCL11 (eotaxina) – selectiva pt EO, CCL 17 si 22 recruteaza Th2
Cisteinil-leucotriene Din Mc si Eo. LTB4, LTC4, LTD4 si LTE4
Rol: bronhoconstrictor potent si mediator proinflamator
Inhibarea act lor: ameliorarea functie pulm si simptomelor
Citokine Orchestreaza raspunsul inflamator si determina severitatea lui
- IL1β si TNF-α – amplifica rasp inflamator
- GM-CSF – prelungeste supravietuirea Eo in CA
- Citokinele derivate din Th2
- IL5 – diferentiere si supravietuire Eo
- IL4 – diferentiere Th2 si expresia IgE
- IL13 – stimuleaza nivel IgE
- Terapia cu anticorpi monoclonali anti IL 5, 4, 13 – beneficiu minor
Histamina Eliberata de Mc -> bronhoconstrictie si inflamatie
Antihistaminicele – rol limitat in astm (eficacitate limitata, dezv
toleranta si au ef secundare)
Oxid nitric Vasodilatator potent
Se asociaza cu inflam eozinofilica din CA -> monitorizare astm prin
masurarea lui in aerul exhalat
Prostaglandina D2 Predominant din Mc -> bronhoconstrictor. Recrutare Th2 in CA
 Celule structurale ale CA implicate
in astm
Celula Actiune
Cel. epiteliale CA - Interactioneaza cu stimuli mecanici, virusi, poluanti
- Exprima multiple P. inflamatorii, elib citokine, chemochine si
mediatori lipidici
Cel. musculare - ↑ prolif . (HIPERPLAZIE), crestere (HIPERTROFIE)
netede CA - Exprima multiple P. inflamatorii
Cel. endoteliale - Din circulatia bronsica – rol in recrutarea cel inflamatorii din
circulatie in CA
Fibroblasti si - Produc componente ale tes conjunctiv (colagen, proteoglicani) -
miofibroblasti > remodelarea CA – tranzitie epitelio-mezenchimala
Nervii din CA - Activarea nv colinergici de triggeri reflecsi din CA ->
bronhosconstrictie si secretie de mucus
- Nv. senzitivi (stimulati de inflamatie) -> tuse, constrictie
toracica, elib neuropeptide inflamatorii
 Remodelarea cailor aeriene
Mucus
Epiteliu

• Suma acestor modificari = Mb bazala

Lamina propria
REMODELAREA CAILOR Fb mm netede
AERIENE Glande
Cartilaj

• Unele sunt in relatie cu

ASTM
severitatea bolii -> Eozinofil
Mucus
ingustarea ireversibila a CA Cel caliciforme
Mb bazala

• Pot apare - secundar Macrofage

inflamatiei cronice ca un Fb mm netede

Glande
raspuns reparator

Neutrofil Eozinofil Mastocit

Limf Th2
 Remodelarea cailor aeriene

Celule Celule Remodelare

proinflamatorii structurale bronsica
 Remodelarea cailor aeriene

Tesut Modificari in astm

Fibroza subepiteliala Depunere de fibre de colagen si proteoglicani sub
membrana bazala
↑ mm neteda a CA Consecinta a hipertrofiei si hiperplaziei fb musculare ->
ingrosare perete CA
↑ numarul vaselor de Sub influenta factorului de crestere endotelial
sge in peretii CA Ingrosare perete CA
Hipersecretie de mucus Prin ↑ numar cel caliciforme si a marimii gld submucoase
Imagine-ingrosarea mb. bazale 2
D. Fiziopatologia astmului

Bronhiole normale Bronhiole in astm

 Fiziopatologia astmului
Ingustarea cailor aerine Hiperreactivitatea bronsica
(obstructia)
1. Bronhoconstrictia – mec • O anomalie functionala
predominant al obstructiei caracteristica astmului
2. Edemul peretelui bronsic • Ingustarea CA ca raspuns la
un stimul care e inofensiv
3. Ingrosarea peretelui
la persoanele normale
bronsic (remodelarea)
1. Contractie excesiva a fb
4. Hipersecretia de mucus
mm netede din CA
2. Ingrosare perete CA
3. Nv senzitivi
 Fenotipurile de astm
• Astmul nu este o boala omogena ci un sindrom ce
contine mai multe fenotipuri!
• Fenotipurile de astm: grupuri recunoscute cu
caracteristici demografice, clinice si/sau patologice
asemanatoare
• In astm sever - unele tratamente ghidate de fenotip
• Este nevoie de studii mai aprofundate cu privire la utilitatea
fenotipurilor in astm (fara relatii semnificative intre
particularitati si tratament)
 Ce este un fenotip?
• Fenotipul – cuprinde caracteristicile
observabile ale unui organism
• Spre deosebire de genotip care reprezinta
compozitia genetica a unui organism
• Fenotipul rezulta din interactiunea genotipului
cu mediu
 De ce sa studiem fenotipurile in
astm?
• Astmul are mai multe fenotipuri cu:
– Diferiti factori de risc
– Prognostic diferit
– Prezentari clinice diferite
– Calitate a vietii diferita
– Raspuns diferit la diferite tratamente
 Fenotipurile in astm - exemple
• Astm alergic
– Cel mai frecvent, debut in copilarie
– Istoric familial sau personal de b alergice (eczema, rinita
alergica, alergii la medicamente sau la alimente)
– Sputa indusa deceleaza inflamatie eozinofilica
– Raspund bine la CSI
• Astm non-alergic
– Unii adulti au astm fara alergie
– Profil celular: neutrofilic, eozinofilic sau paucigranulocitar
– Raspund mai putin bine la CSI
 Fenotipurile in astm - exemple
• Astm cu debut tardiv
– Femei, astm cu debut tardiv, non-alergic
– Necesita doze mari de CSI sau sunt refractare la tratament
• Astm cu obstructie fixa
– Evolutie indelungata a astmului dezvolta obstructie fixa -
remodelarii peretelui cailor aeriene
• Astm la persoane obeze
– Pacienti obezi cu astm
– Simptome respiratorii semnificative
– Inflamatie eozinofilica minima
 Fenotipurile de astm - propuneri
Simptome Masurarea inflamatiei
Boala
permite scaderea dozei de
discordante corticosteroizi concordanta
PREDOMINANT
CU SIMPTOME PRECOCE Cuantificarea simptomatologiei
Non-eozinofilic pentru titrarea terapiei
IMC Normal
Simptome frecvente

FEMEI CU OBEZITATE
FARA EOZINOFILIE
Simptome frecvente
Inflamatie neutrofilica in caile
aeriene Astm tratat in medicina
Simptome

primara

Astm Refractar

Masurarea inflamatiei permite

ajustarea dozelor de
corticosteroizi ce scad
frecventa exacerbarilor

ASTM BENIGN INFLAMATIA PREDOMINA

Cohorta mixta de varsta medie Debut tardiv
Putine simptome Barbatii predomina
Fara inflamatie a cailor aeriene Inflamatie Simptome zilnice putine
Minima disfunctie a cailor Rinita si polipoza nazala
Discordanta Alergie la aspirina
aeriene

Inflamatie eozinofilica
Haldar et al AJRCCM 2008;178:218-24
 E. Diagnosticul de Astm
• Simptome caracteristice
• Semne fizice de obstructie/hiperinflatie
• Sindrom obstructiv functional variabil (reversibilitate
la BD sau alte teste)
= confirmarea diagnosticului

• Boli atopice asociate

• Istoric familial de astm / atopie
• Identificarea factorilor cauzali si declansatori (anamneza +
teste cutanate)
 Care sunt Simptomele in Astm?
• Dispneea
– de obicei dominanta, rareori absenta
– >/< paroxistica
–  expiratorie
• Wheezing (= respiratie suieratoare audibila la
gura, in expir  inspir)
– insoteste inconstant dispneea
– relativ tipic
 Care sunt Simptomele in Astm?
• Tusea
– rareori dominanta, de obicei insoteste dispneea
– neproductiva / slab productiva (uneori aparent
purulenta - eozinofile!!)
– chinuitoare (“spastica”)
• Senzatia de constrictie toracica
– insoteste dispneea, inconstanta
Caracterele Simptomelor Astmatice
• Variabile in timp si intensitate
• Predominant nocturne / dimineata devreme
• In prezenta unui factor declansator (efort,
infectii virale, alergeni, fum tigara, mirosuri
puternice etc)
• Ameliorare spontana sau sub tratament
Cum se manifesta Simptomele Astmatice?
• Criza astmatica

• Exacerbarea astmatica

• Simptome continui

• Astm tusiv
 Criza Astmatica

• debut relativ brusc (paroxistic) cu un factor

declansator evident sau nu
• durata minute - ore
• reversibila spontan / sub tratament bronhodilatator
• tipic: dispnee paroxistica  wheezing si senzatie de
constrictie toracica, cu tuse neproductiva urmata de
expectoratie in cantitate mica si galbuie (purulenta)
la sfarsitul crizei
 Exacerbarea Astmatica
• debut mai progresiv, de exemplu dupa o infectie de
cai respiratorii
• durata ore - zile
• rareori si greu reversibila spontan, de obicei sub
tratament antiinflamator
• tipic: dispnee cu debut si agravare progresiva 
wheezing si senzatie de constrictie toracica, cu tuse
neproductiva, intermitent slab productiva, cu
agravari si ameliorari temporare (crize
bronhospastice)
 Simptome Continui
• Dispnee >/< continua, agravata la efort sau in afara
efortului
•  wheezing si senzatie de constrictie toracica
• Tuse neproductiva, uneori chinuitoare
• cu agravari ale simptomelor (crize si/sau exacerbari
astmatice)
• dg BPCO !!! (uneori imposibil)
 Astm Tusiv

• Tuse ne/slab productiva = simptom dominant / unic

• predominent nocturna, chinuitoare, in crize
 dg dificil (specialist?)
• obiectivare dificila a sindromului obstructiv variabil
• dg reflux gastroesofagian, scurgeri nazale
posterioare (rinosinuzite cronice), efect secundar al
inhibitorilor de angiotensin convertaza
 TUSE CRONICA – Dg Diferential
• Afectiuni sino-rino-faringiene
• Reflux gastroesofagian
• Inhibitori de enzima de conversie
• Bronsiectazii
• Bronsita cronica
• Cancer bronhopulmonar
 Semne fizice
• Frecventa respiratorie normala / usor crescuta
• Semne de obstructie:
– expir prelungit, asociat eventual cu wheezing (inclusiv
auscultator)
– raluri sibilante difuze, bilateral, inconstante
– diminuare difuza a murmurului vezicular (obstructie severa)
• Semne de hiperinflatie: torace cu diametre
anteroposterior si transversal marite
 posibil absente - examenul fizic normal nu exclude
astmul !!!
 Simptome + semne fizice
= momentul consultului semne simptome

0 1 2 3 4 5 6 7
 Sindrom Obstructiv Variabil
- explorare functionala respiratorie -
• Spirometrie:
– VEMS (volum expirator maxim in prima secunda)
– CV (capacitatea vitala)
– calcularea VEMS/CV% (indicele de permeabilitate
bronsica)
• Peakflow-metrie
– PEF (debitul expirator de varf)
– Daca spirometria nu este posibila
 Masurarea PEF
(peakflow-metrie)
• Simpla
• Ieftina si disponibila
• Acuratete relativ buna,
– depinde de:
• efortul depus de pacient (ideal maxim)
• corectitudinea tehnicii de masurare
– crescuta de repetarea masuratorii
 ideal pentru masurarea functiei pulmonare
 la cabinet de medicul de familie
 la domiciliu de catre pacient
 Sindrom Obstructiv Variabil
- masurarea PEF -

• Cresterea PEF cu peste 15% la 15-20 (max. 30) minute

dupa administrarea inhalatorie a unui 2mimetic cu
durata scurta de actiune
• Variatia PEF cu peste 20% intre masuratoarea de
dimineata la trezire si cea de seara la culcare la cei
care iau un bronhodilatator (sau peste 10% la cei care
nu iau un bronhodilatator)
• Scaderea PEF cu peste 15% la 5-10 minute dupa un
efort (alergare) de 6 minute
 PEF chart
600

500

400 1
300 2
3
200

100

0
1a 1p 2a 2p 3a 3p 4a 4p 5a 5p 6a 6p 7a 7p

PEF vesperal - PEF matinal

variabilitate zilnica = —————————————
½(PEF vesperal + PEF matinal)
 Spirometrie
• VEMS, CV si VEMS/CV = cel mai bine validat
set de masuratori pentru functia pulmonara
• necesita personal instruit
• Mai sigura decat masurarea PEF
 recomandabila pentru diagnostic si la
evaluari
 Spirometrie
• Sindrom obstructiv:
– VEMS/CVF < 70%
– VEMS < 80% din valoarea prezisa
• Reversibilitate dupa 2mimetic cu durata
scurta de actiune :
– cresterea VEMS cu peste 12% si 200 ml fata de
valoarea initiala
 Spirometrie tipica
Volum Flux
Normal

VEMS
Astm
(dupa BD)
Normal
Astm
(inainte de BD) Astm
(dupa BD)

Astm
(inainte de BD)

1 2 3 4 5 Volum
Timp (secunde)
 Alte teste
• Teste de provocare
– Metacolina inhalata, dar si cu histamina, efort, manitol inh
– Testul neg ajuta la excluderea astm
• Teste alergologice – prezenta atopiei
– Teste cutanate – simpla, rapida, sensib inalta
– Masurare IgE specific in ser
• NO exhalat
– FENO creste in astmul alergic dar si in alte boli alergice
(atopie, rinita alergica)
– Nu este util in dg
– FENO>50 parti per bilion – se asociaza cu raspuns buna la
CSI
 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL
ASTMULUI
1. HRB postinfectii virale respiratorii
2. HRB postiritativ
3. BPOC
4. Insuficienta ventriculara stanga
5. Sindromul de apnee in somn (SAS)
6. Tumori benigne traheale
7. Diskinezia corzilor vocale
8. Tahipnee anxiogena
9. Pseudodispnee (oftat)
 F. Terapeutica astmului
1. Evaluarea pacientului cu astm
2. Obiectivele tratamentului
3. Farmacoterapeutica
4. Strategia tratamentului
5. Alte metode terapeutice
 Evaluarea controlului simptomelor
(GINA 2016)
Controlul simptomelor Nivel de control al simptomelor
Bine Partial Necontrolat
In ultimele 4 sapt, pacientul a avut:
controlat controlat
• Simptome de astm in timpul zilei mai mult de de 2
ori pe saptamana? Da Nu
• Treziri nocturne datorita astmului? Da Nu
Nici una din 1-2 din 3-4 din
• Necesar de medicatie de urgenta mai mult de 2 acestea acestea acestea
ori pe saptamanta? Da Nu
• Limitare a activitatii datorita astmului? Da Nu

B. Factori de risc pentru prognostic prost

• Evaluarea factorilor de risc la diagnostic si, ulterior, periodic
• Masurare VEMS la inceputul tratamentului, dupa 3-6 luni de tratament pentru a nota cea
mai buna valoare a pacientului, dupa care periodic
EVALUAREA RISCULUI PACIENTULUI PENTRU:
• Exacerbari
• Obstructie fixa
• Reactii adverse la medicatie
 Evaluarea factorilor de risc pentru
prognostic nefast (GINA 2016)
Factori de risc pentru exacerbari:
• Antecedente de intubatie pentru astm
• Astm necontrolat simptomatic
• ≥1 exacerbare in ultimele 12 luni
• VEMS scazut (masurea functiei pulmonare la inceputul tratamentului,
dupa 3-6 luni pentru cea mai buna valoarea personala, si periodic
dupa asta)
• Tehnica inhalatorie incorecta si/sau lipsa compliantei la tratament
• Fumat
• Obezitate, sarcina, eozinofilie serica
Factori de risc pentru obstructie fixa:
• Fara tratament cu CSI, fumat, expunere profesionala, hipersecretie de
mucus, eozinofilie serica
Factori de risc pentru reactii adverse la medicatie:
• Cure frecvente de corticosteroizi orali, doze mari CSI
 Terapia astmului bronsic
1. Educatia pacientului
2. Evitarea expunerii la alergeni
3. Medicamente folosite
4. Strategia tratamentului
5. Exacerbarea – terapie
6. Astmul amenintator de viata
Obiectivele tratamentului astmului
• Controlul simptomelor si mentinerea unui
nivel normal al activitatilor
• Reducera riscului unor viitoare exacerbari, al
obstructiei fixe sau de reactii adverse la
medicatie
 STABILIREA UNUI PARTENERIAT CU
PACIENTUL
• Intreaba pacientul despre propriile teluri in
legatura cu boala lui
• Comunicarea buna este esentiala
• De tinut cont de sistemul de sanatate local,
de accesul la medicatie, de preferintele
personale si culturale ale pacientului,
literatura medicala citita de pacient
 PARTENERIAT
• Medicul ce trateaza un Astmatic nu se
angajeaza la un ACT MEDICAL IZOLAT
• O boala cronica are nevoie de o ASISTENTA
MEDICALA DE PERSPECTIVA
• Medicul de Familie (MF) poate reprezenta
unul dintre partenerii pacientului Astmatic
• Conlucrare MF – Medic Pneumolog in
strategia pe termen mediu-lung
 PARTENERIAT cont
• Primul consult: precizarea diagnosticului
– stabilirea unei COMUNICARI optime cu pacientul
– EVALUAREA PROFILULUI PSIHOLOGIC
– grad de instructie: nivel de comunicare
– ce interes are de a cunoaste date despre boala sa?
– atitudinea sa fata de boala:
• Depresie? Anxietate?
– EDUCAREA PACIENTULUI
 PARTENERIAT cont
• EDUCAREA PACIENTULUI
– Astmul este o boala cronica DAR cu tratament
adecvat viata Astmaticului este o VIATA NORMALA
– Tratamentul trebuie inteles
– Tratamentul trebuie urmat pe termen lung
– Trebuie pastrata legatura cu Medicul
– Scopul actiunii medicului este dobandirea unei
AUTONOMII de catre pacient
 PARTENERIAT cont
• Astmaticul trebuie sa invete:
– sa isi administreze medicamentele corect
– sa inteleaga diferenta intre medicament de usurare si
de control
– sa evite factorii declansatori
– sa-si poata evalua corect starea clinica (utilizand si
peakflowmetrul)
– sa recunoasca semnele de agravare a bolii
– sa ceara ajutor medical corect LA NEVOIE
– sa nu intre in panica
 Evitarea expunerii la alergeni
• Anamneza sugestiva
• Teste cutanate pozitive
• Fezabilitatea evitarii expunerii la alergeni: de
ex. Praful de casa – dermatophagoides nu se
poate evictiona
Acarieni (Dermatophagoides pteronyssinus)
 Managementul astmului bazat
pe control Diagnostic
Controlul simptomelor & factorilor de risc
(inclusiv functia pulmonara)
Tehnica inhalatorie & complianta
Preferinte personale pacient

Simptome
Exacerbari
Efecte adverse
Satisfactia pacientului
Functia pulmonara

Medicatie
Strategii non-farmacologice
Trat factorii de risc modificabili
 Medicaţia antiastmatică
• Pentru obtinerea
– Controlului (controller)
– De usurare (reliever) – la nevoie
 Antiastmatice - ”de usurare”
• Beta 2 agonişti de scurtă durată

• Beta 2 agonişti orali de scurtă durată

• Corticoizi sistemici: cure scurte

• Anticolinergice
 Medicaţia - ”de usurare”
• Acţionează rapid

• Administrate la nevoie

• Terapia de bază pentru cuparea crizei

• Nu au efecte de lungă durată
 Antiastmatice - ”de control”
• Corticoizi inhalatorii
• Corticoizi sistemici
• Teofiline retard
• Beta 2 agonişti de lungă durată
• Anticolinergice de lungă durată
• Anti-leucotriene
• Anti-IgE
• Alte medicamente
 Medicaţia “de control”
• Medicaţie zilnică
• Tratament de durată,controlul la distanţă al
bolii
• Agenţii antiinflamatori,agenţii antialergici-cei
mai eficaci
• Măsură de profilaxie secundară
• Nu în criză
 Corticoizii inhalatori - “de control”
• Beclometazona dipropionat
• Budesonid
• Ciclesonida
• Fluticasone propionat/furoat
• Mometazona
Corticoizii inhalatori - “de control”

• Cei mai puternici antiinflamatori

• Acţionează pe celule
proinflamatorii,mediatori,etc.

• Creşte răspunsul la beta agonist

Corticoizii inhalatori - “de control”
• Calea de administrare-inhalatorie
• Administrare pe calea aerosol dozatoarelor
sau sub formă de pulbere cu inhaler tip
Turbuhaler,Discushaler,etc
• Toleranţă foarte bună-anxietate nemotivată
 Corticoizii inhalatori - “de control”
• Efecte secundare locale
– disfonie,răguşeală
– candidoză orofaringiană
– iritarea gât,tuse (datorită aditivi, pudră)
• Legate de: doză, sensibilitatea pacientului,
depunere orofaringe
• Reduse de: spacer, spălare gură
Corticoizii inhalatori - “de control”
• Efecte sistemice: foarte rare, legate de
absorbţia tract gastro-intest.
• Efecte sistemice excepţionale - suprarenale,
os,oculare
• Medicaţie de elecţie în astmul bronşic
 Corticoizii sistemici - “de control”
Indicaţiile:
•exacerbările astmului
•tratamentul scurt “ de şoc” -controlul rapid al
astmului cronic
•declinul gradual al unui astm cu tratament
corect
•tratamentul pe termen lung al astmului cronic
în stadiul IV, status astmaticus
 Corticoizii sistemici - “de control”
Efecte secundare:
•Folosire îndelungată
•Osteoporoză, fracturi spontane
•HTA, diabet zaharat, obezitate, cataractă,
subţiere piele, simptome gastrointestinale,
tulburări mentale (euforie, depresii, manii),
Cushing, slăbiciune musculară, oprire creştere
•Supresia suprarenalei
 Teofiline retard - “de control”
• Cele mai importante metilxantine utilizate în
astm
• Efect antiinflamator mic şi imunomodulator la
doze mai mari
• Efect bronhodilatator mic la dozele obişnuite
• Efect pe hiperreactivitatea bronşică
 Teofiline retard - “de control”
• Administrare - orală
• Forme de prezentare - tablete de la 100-600
mg
• Recomandarea de familiarizare cu un produs şi
a nu se încerca trecerea de la un produs la
altul
 Teofiline retard - “de control”
• Inhibă fosfodiesterazele

• Inhibă reacţia imediată şi tardivă

• Relaxează musculatura netedă, stimulează

contracţia diafragmului
 Beta 2 agoniştii de lungă durată -
”de control”
• Salmeterol

• Formoterol
 Beta 2 agoniştii de lungă durată -
”de control”
• Modalităţi de administrare
– inhalatorie-aerosol dozator,nebulizare
• Durata de acţiune: 12 h
• Forme de prezentare: aerosol dozatoare
 Beta 2 agoniştii de lungă durată -
”de control”
Mecanisme de acţiune
•relaxează musculatura netedă
•inhibă răspunsul imediat şi tardiv
•scade permeabilitatea vasculară
•efect antiinflamator mai mic,creşte clearance
mucociliar
•modulează eliberarea de mediatori din
bazofil,mastocit
 Beta 2 agoniştii de lungă durată -
”de control”

Administrare:
• 1 puf la 12 h
• Trebuie însoţiţi de CSI
 Terapia asociativa obisnuita
• Schema fixa Fluticazona + Salmeterol –
de 2 ori/zi

• Schema fixa Budesonida + Formoterol –

de 2 ori/zi + cate un puf ori de cate ori e nevoie
• Beclometazona/Formoterol – strategie identica
+
• Salbutamol la nevoie (medicatie de usurare)

PROGRES MAJOR IN TERAPIA ASTMULUI

 Anti-leucotriene - ”de control”
• Mai putin eficiente decat CSI
• Utile la pacienti cu rinita alergica, refuza CSI

• Montelukast per os
 Alte medicamente
• Tiotropium (Respimat)
– antagonist de rec muscarinici cu durata lunga de
actiune
– Util ca terapie in plus la pacienti cu istoric frecv de
exacerbari
– Nu la copii <12 ani
• Omalizumab – tratament anti IgE
– Pacienti cu astm alergic moderat-sever
• Mepolizumab – tratament anti IL5
– Astm sever eozinofilic necontrolat
 Teofiline de scurtă durată i.v. -
”de usurare”

• Aminofilina: sub forma de exceptie

 Alte terapii
• Imunoterapie – la pacienti la care alergia este
predominanta (astm + rinoconj alergica)
– Imunoterapie subcutanata - ↓ simptome si necesar de
medicatie
– Re adverse: soc anafilactic
• Vaccinare antigripala anuala
– Antipneumococica la copii si varstnici
• Termoplastie bronsica – tratamentul CA in tp a 3
bronhoscopii cu puls de radiofrecventa localizat
– Efect placebo mare
– Recomandat doar in studii clinice
 Strategia tratamentului: terapia in trepte

Diagnostic
Controlul simptomelor & factorii de risc
(inclusiv functia pulmonara)
Tehnica inhalatorie & aderenta
Preferinte pacient

Simptome
Exacerbari
Reactii adverse Medicatia
Satisfactia pacient Strategii non-farmacologice
Functia pulmonara Trat factorilor de risc modificabili

TREAPTA
5

TREAPTA 4

Tratament *Nu pt copii <12 ani

TREAPTA TREAPTA 3
TRATAMENT TREAPTA 2 de tip add- **Pt copii 6-11 ani, Treapta 3
DE CONTROL 1 on
e.g.
de trat de preferat este cu
DE PREFERAT Med/mari tiotropium,* doze medii de CSI
CSI/BADLA omalizumab,
#Pt pacienti cu BDP/formoterol
Doze mici mepolizumab*
CSI doze mici sau BUD/ formoterol ca
CSI/BADLA**
tratament de control si de
eliberare
Alte CSI doze mici Antagonisti de rec de leucotriena (LTRA) Doze med/mari CSI + tiotropium* + doze mici
optiuni Teofilina doza mica* Dose mici CSI+LTRA Doze mari CSI de CSO  Tiotropium prin mist inhaler
+ LTRA
pentru control (sau + teof*)
(sau + teof*)
este un tratament de tip add-
on pt pacienti ≥12 ani cu
Beta2-agonist cu durata scurta de actiunea la nevoie (BADSA) La nevoie BADSA sau istoric de exacerbari
DE URGENTA
doze mici de CSI/formoterol#

GINA 2016, Box 3-5 (1/8)

 Treapta 1 – la nevoie βagonist cu
durata scurta de actiunea (BADSA)
TREAPTA
5

TREAPTA 4
Tratament de
tip add-on
e.g.
TREAPTA TREAPTA 2 TREAPTA 3 tiotropium,*
omalizumab,
TRATAMENT
1 mepolizumab
DE CONTROL Med/mari *
DE PREFERAT
Doze mici CSI/BAD
CSI/BADLA** LA
CSI doze mici
Alte CSI doze Doze med/mari CSI + tiotropium* + doze mici
optiuni Antagonisti de rec de leucotriena (LTRA)
mici Dose mici CSI+LTRA Doze mari CSI de CSO
pentru control Teofilina doza mica* + LTRA
(sau + teof*)
(sau + teof*)

DE URGENTA
Beta2-agonist cu durata scurta de actiunea la nevoie (BADSA) La nevoie BADSA sau
doze mici de CSI/formoterol#
*Nu pt copii <12 ani
**Pt copii 6-11 ani, Treapta 3 de trat de preferat este cu doze medii de CSI
#Pt pacienti cu BDP/formoterol sau BUD/ formoterol ca tratament de control si de eliberare
 Tiotropium prin mist inhaler este un tratament de tip add-on pt pacienti ≥12 ani cu istoric de
exacerbari
GINA 2016
 Treapta 1 – tratament la nevoie
• Optiunea de preferat: β2 agonist cu durata scurta de
actiunea (BADSA)
– BADSA sunt foarte eficiente pentru usurarea
simptomelor astmului
– Atentie la numarul de pufuri: date insuficiente cu
privire la trat doar cu BADSA singuri
– Pacienti cu simptome rare (<2/luna), durata scurta
si fara factori de risc
• Alte optiuni
– De adaugat CSI in doze mici la pacientii cu risc de
exacerbari
 Treapta 2 – tratament de control in
doza mica + BADSA inhalator la nevoie

TREAPTA
5

TREAPTA 4
Tratament de
tip add-on
e.g.
TREAPTA TREAPTA 2 TREAPTA 3 tiotropium,*
omalizumab,
TRATAMENT
1 mepolizumab
DE CONTROL Med/mari *
DE PREFERAT
Doze mici CSI/BAD
CSI/BADLA** LA
CSI doze mici
Alte CSI doze Doze med/mari CSI + tiotropium* + doze mici
optiuni Antagonisti de rec de leucotriena (LTRA)
mici Dose mici CSI+LTRA Doze mari CSI de CSO
pentru control Teofilina doza mica* + LTRA
(sau + teof*)
(sau + teof*)

DE URGENTA
Beta2-agonist cu durata scurta de actiunea la nevoie (BADSA) La nevoie BADSA sau
doze mici de CSI/formoterol#
*Nu pt copii <12 ani
**Pt copii 6-11 ani, Treapta 3 de trat de preferat este cu doze medii de CSI
#Pt pacienti cu BDP/formoterol sau BUD/ formoterol ca tratament de control si de eliberare
 Tiotropium prin mist inhaler este un tratament de tip add-on pt pacienti ≥12 ani cu istoric de
exacerbari
GINA 2016
 Treapta 2 – tratament de control in
doza mica + BADSA inhalator la nevoie
• Optiune preferata: CSI doza mica + BADSA la nevoie
– CSI in doza mica reduc simptomele, riscul de exacerbari,
spitalizarile si decesele prin astm
• Alte optiuni:
– Antagonist de receptor de leucotriene + BADSA la nevoie
• Mai putin eficient
• Util la pacienti care asociaza rinita alergica sau refuza CSI
– CSI doza mica/BADLA (β2 agonist cu durata lunga de
actiune) + BADSA la nevoie
– CSI intermitent + BADSA la nevoie pentru astmul alergic
sezonier fara alte simptome in rest
• De inceput CSI de cum incep simptomele si de continuat inca 4
saptamani dupa ce sezonul polenurilor se incheie
 Treapta 3 – Una sau doua medicamente de
control + la nevoie medicatie de usurare

TREAPTA
5

TREAPTA 4
Tratament de
tip add-on
e.g.
TREAPTA TREAPTA 2 TREAPTA 3 tiotropium,*
omalizumab,
TRATAMENT
1 mepolizumab
DE CONTROL Med/mari *
DE PREFERAT
Doze mici CSI/BAD
CSI/BADLA** LA
CSI doze mici
Alte CSI doze Doze med/mari CSI + tiotropium* + doze mici
optiuni Antagonisti de rec de leucotriena (LTRA)
mici Dose mici CSI+LTRA Doze mari CSI de CSO
pentru control Teofilina doza mica* + LTRA
(sau + teof*)
(sau + teof*)

DE URGENTA
Beta2-agonist cu durata scurta de actiunea la nevoie (BADSA) La nevoie BADSA sau
doze mici de CSI/formoterol#
*Nu pt copii <12 ani
**Pt copii 6-11 ani, Treapta 3 de trat de preferat este cu doze medii de CSI
#Pt pacienti cu BDP/formoterol sau BUD/ formoterol ca tratament de control si de eliberare
 Tiotropium prin mist inhaler este un tratament de tip add-on pt pacienti ≥12 ani cu istoric de
exacerbari
GINA 2016
Treapta 3 – Una sau doua medicamente de
control + la nevoie medicatie de usurare
• Inainte de a trece la tratament treapta 3: de evaluat
tehnica inhalatorie, aderenta la tratament si
confirmarea diagnosticului
• Adulti/adolesceti: de preferat
– CSI doza mica/BADLA cu BADSA la nevoie sau combinatie
CSI doza mica/Formoterol ca medicatie de control si de
usurare
– BADLA ↓ simptomele, exacerbarile, ↑ VEMS, permitand
doze mici de CSI
• Copii 6-11 ani: CSI doza medie + BADSA la nev
• Alte optiuni: ↑ CSI, sau adaugare LTRA sau teofilina
 Treapta 4 – 2 sau mai multe medic
de control si BADSA la nevoie
TREAPTA
5

TREAPTA 4
Tratament de
tip add-on
e.g.
TREAPTA TREAPTA 2 TREAPTA 3 tiotropium,*
omalizumab,
TRATAMENT
1 mepolizumab
DE CONTROL Med/mari *
DE PREFERAT
Doze mici CSI/BAD
CSI/BADLA** LA
CSI doze mici
Alte CSI doze Doze med/mari CSI + tiotropium* + doze mici
optiuni Antagonisti de rec de leucotriena (LTRA)
mici Dose mici CSI+LTRA Doze mari CSI de CSO
pentru control Teofilina doza mica* + LTRA
(sau + teof*)
(sau + teof*)

DE URGENTA
Beta2-agonist cu durata scurta de actiunea la nevoie (BADSA) La nevoie BADSA sau
doze mici de CSI/formoterol#
*Nu pt copii <12 ani
**Pt copii 6-11 ani, Treapta 3 de trat de preferat este cu doze medii de CSI
#Pt pacienti cu BDP/formoterol sau BUD/ formoterol ca tratament de control si de eliberare
 Tiotropium prin mist inhaler este un tratament de tip add-on pt pacienti ≥12 ani cu istoric de
exacerbari
GINA 2016
 Treapta 4 – 2 sau mai multe medic de
control si BADSA la nevoie
• Inainte de a creste treapta terapeutica: de verificat tehnica
inhalatorie si complianta
• Adulti/adolescenti: CSI doza mica/Formoterol ca terapie de
intretinere si de salvare*,
• sau CSI doza medie/LABA + BADSA la nevoie
• Copii 6-11 ani: reorientare catre centru expert
• Alte optiuni:
– + Tiotropium (Respimat) ≥ 12 ani, cu istoric de exacerbari
– CSI doza mare/BADSA – beneficiu mic, ↑ reactii adverse
– De crescut frecventa dozelor la inhalerele cu budesonid
– + LTRA sau teofilina
• * aprobat doar pt doze mici de beclometazona/formoterol sau budesonid/formoterol
 Treapta 5 – trecere la alt stadiu de
ingrijire si/sau terapie de adaugare
TREAPTA
5

TREAPTA 4
Tratament de
tip add-on
e.g.
TREAPTA TREAPTA 2 TREAPTA 3 tiotropium,*
omalizumab,
TRATAMENT
1 mepolizumab
DE CONTROL Med/mari *
DE PREFERAT
Doze mici CSI/BAD
CSI/BADLA** LA
CSI doze mici
Alte CSI doze Doze med/mari CSI + tiotropium* + doze mici
optiuni Antagonisti de rec de leucotriena (LTRA)
mici Dose mici CSI+LTRA Doze mari CSI de CSO
pentru control Teofilina doza mica* + LTRA
(sau + teof*)
(sau + teof*)

DE URGENTA
Beta2-agonist cu durata scurta de actiunea la nevoie (BADSA) La nevoie BADSA sau
doze mici de CSI/formoterol#
*Nu pt copii <12 ani
**Pt copii 6-11 ani, Treapta 3 de trat de preferat este cu doze medii de CSI
#Pt pacienti cu BDP/formoterol sau BUD/ formoterol ca tratament de control si de eliberare
 Tiotropium prin mist inhaler este un tratament de tip add-on pt pacienti ≥12 ani cu istoric de
exacerbari
GINA 2016
 Treapta 5 – trecere la alt stadiu de
ingrijire si/sau terapie in plus
• Optiune de preferat: centru expert si/sau terapie in
plus
– De verificat tehnica inhalatorie si complianta
– + Tiotropium la peste 12 ani si exacerbari
– + Omalizumab (Anti-IgE) pacienti cu astm sever alergic
– + Mepolizumab (anti-IL5) pentru astm sever eozinofilic
(peste 12 ani)
• Alte optiuni in plus in treapta 5 sunt:
– Tratament ghidat dupa citologia sputei in centre
specializate
– Doze mici de corticoterapie orala (sub 7,5 mg/zi de
prednison sau echiv). A! osteoporoza
 Reevaluarea raspunsului si ajustarea
terapiei
• Frecventa?
– 1-3 luni dupa debut
tratament, ulterior la 3-12
luni
– 4-6 sapt in sarcina
– La 1 sapt dupa exacerbare
• Treapta in jos
– Mentinerea controlului
timp de 3 luni
– De gasit la fiecare pacient
doza minima eficienta
• Treapta in sus
– Sustinuta pt 2-3 luni daca
astmul slab controlat
– Pe termen scurt de 1-2
sapt (dupa o infectie virala,
la expunere alergen). Poate
fi facuta de pacient dupa
un plan scris
– Zilnic: pentru cei cu CSI
doza mica/Formoterol
 Astmul sever
• Neobtinerea controlului sub tratament optim

• Exacerbari frecvente
• Simptomatologie frecventa si persistenta
• Scaderea persistenta a functiei pulmonare
• Afectarea semnif. a calitatii vietii
 Investigatii necesare in astmul
sever
• Confirmarea diagnosticului de astm
– Diagnostice alternative: tumora CAS, disfunctie CAS, BPOC
• Investigarea comorbiditatilor
– Sinuzita, BRGE, obezitate, SAS, probleme psihologice
• Verificarea tehnicii inhalatorii si a compliantei la
tratament
• Investigarea expunerii persistente in mediu la
alergeni sau subst toxice
Factori de risc pentru mortalitate astm
• Episod de astm aproape fatal ce a necesitat
intubatie si ventilatie mecanica
• Internare sau prezentare de urgenta la camera de
garda in ultimul an
• Foloseste sau a intrerupt de curand CSO (marker al
severitatii)
• Nu foloseste CSI
• Suprautilizarea BADSA (> de o canistra/luna)
• Istoric psihiatric sau de probleme psihosociale
• Lipsa compliantei la tratament sau la planul scris de
actiune
• Alergii medicamentoase la un pacient cu astm
 Exacerbarea astmatica
• Definitie: agravarea acuta/subacuta a
simptomatologiei si functiei pulmonare in
comparatie cu statusul obisnuit al pacientului
 Masuri utile in exacerbarea
astmatica
• ↑ dozelor medicatiei de usurare – la nevoie
• ↑ precoce a dozelor medicatiei de control
• CSO daca este nevoie
– Prednisolon 1mg/kgc/zi , pana la 50mg/zi, 5-7 zile
• Oxigenoterapie si alte masuri necesare de
terapie in caz de insuficienta respiratorie