Prediabetul – Diabetul zaharat tip 2

întrebări și răspunsuri
pentru medicii de familie

Zinaida Alexa
Șef secție Endocrinologie SCR
asistent universitar, d.m.
Catedra Endocrinologie
 280.000 30%
atac cardiace stenturi la DZ

2-3 x 2-4 x
cresc riscul CV rata mortalității
DIABET
ZAHARAT

CREȘTE 60%
complicații vasculare deces PCV

1 din 2 pacienți DZ tip 2

nediagnosticat
Dinamica numărului de pacienți cu diabet în Republica Moldova

90392
83884
79995
71588
67363
60936
55023
51951
49080
43573 45845

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Nu trebuie să-ți fie frică de nimic în viață.

Trebuie doar să înțelegi.
Marie Curie
 Factorii de risc pentru diabetul zaharat tip 2
Persoane cu IMC ≥25kg/m2 , Mod sedentar de viaţă
Rudă de gradul I cu DZ
Grupuri etnice cu risc crescut
Naşterea unui copil >4 kg sau diabet
gestațional în anamnestic
HTA (≥ 140/90 mm /Hg)
HDLcolesterol≤ 0,9 mmol/l şi/sau
TG ≥ 2,8mmol/l
 Sindromul ovarului polichistic
Anterior - ATG , AGB sau HbA1c ≥5,7%
Boli cardiovasculare în antecedente

Conform Programului Unic –

se efectuază glicemia bazală (a jeun)

ÎNTREBARE? Este suficient – să apreciem doar glicemia bazală?

 Evoluția diabetului de tip 2
Glicemia postprandială

Glicemia bazală

GPP – 11,1 mmol/l

Glicemia mmol/l

GB - 7 mmol/l

Insulinorezistența

Complicații microvasculare
Secreția de insulină
Complicații macrovasculare

-10 -5 0 5 10 ani

IMPORTANT!!! De apreciat glicemia peste 2 ore în TOTG

Adapted from type 2 diabetes BASICS: International Diabetes Center 2000

 MIHAI PETRU
ION
46 ani, contabil 53 ani, sofer
55 ani, profesor
CA- 90cm CA- 120cm
CA- 100cm
IMC – 23kg/m2 IMC – 36kg/m2
IMC – 32kg/m2
TA- 120/80mmHg TA- 150/90mmHg
TA- 140/90mmHg
Tata – DZ2 Tata – DZ2
Practica sportul
Mod sedentar Mod sedentar

GLICEMIA – 5,6 mmol/l

 MIHAI PETRU
ION
46 ani, contabil 53 ani, sofer
58 ani, profesor
CA- 90cm CA- 120cm
CA- 100cm
IMC – 23kg/m2 IMC – 36kg/m2
IMC – 32kg/m2
TA- 120/80mmHg TA- 150/90mmHg
TA- 140/90mmHg
Matusa – DZ2 Tata – DZ2
Practica sportul
Mod sedentar Mod sedentar

7p 15p 10p

Testul de toleranță la glucoză –

la persoanele cu risc înalt și foarte înalt (>14 p)
 MIHAI
•Optimizarea stilului de viață ION
46 ani, contabil
•Intervenții scurte (factorii de 58 ani, profesor
CA- 90cm
risc, stil de viață, diabet CA- 100cm
IMC – 23kg/m2
zaharat) IMC – 32kg/m2
TA- 120/80mmHg
•Revaluarea riscului o dată la 3 TA- 140/90mmHg
Matusa – DZ2
ani Practica sportul
Mod sedentar

7p 10p

Asistenta Medicală
 PETRU
53 ani, sofer
CA- 120cm
IMC – 36kg/m2
TA- 150/90mmHg
Tata – DZ2
Mod sedentar

15p

Testul de toleranță la glucoză –

la persoanele cu risc înalt și foarte înalt (>14 p)
 Testul oral de toleranţă la glucoză (TOTG)

• Testul se efectuează dimineaţa între 7.30 şi 10.00.

• Repaosul nocturn şi alimentar - cel puţin 10 ore (se poate

consuma apă).

• 3 zile precedente testului - aport de cel puţin 150 gr glucide.

• abţinerea de la fumat înainte şi în timpul testului.

• Se administrează 75 g glucoză anhidrat dizolvată în 300 ml

apă, care trebuie consumată în cel mult 3 minute.

• Se fac recoltările de sânge înaintea administrării glucozei şi la

2 ore după aceea în poziție șezândă.
Interpretatea TOTG
Glicemia
bazală 6,1 7,0
DIABET
NORMAL
ZAHARAT

AGB + ATG
PREDIABET
Glicemia
2 ore TOTG

DIABET
NORMAL
ZAHARAT
mmol/l 7,8 11,1
 Criteriile de diagnostic ale prediabetului
5,6 6,9
Glicemia bazală

7,8 11,0
Glicemia 2 ore TOTG

5,7 6,4
HbA1c (4-6%)

Normal Pre-diabet Diabet zaharat

American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2015. Diabetes Care.
2015;38(suppl 1):S1-S93.
 Testul de toleranță la
glucoză –
GB – 6,2mmol/l,
PETRU
53 ani, sofer G 2 ore – 8.7mmol/l
CA- 120cm
IMC – 36kg/m2
TA- 150/90mmHg
Tata – DZ2
Mod sedentar PREDIABET
TOTG – o dată în an

15p
 Noțiuni: diabet și pre-diabet

Pre-diabet defineşte o tulburare a

metabolismului glucidic - caracterizată prin
majorarea valorilor glicemice peste limitele
valorilor de referință normale însă mai reduse
decât pentru diabet.

Scott M., Grundy M. Journal of the American College of Cardiology 2012, Vol. 59, No. 7,
PRE-DIABET: Prevenirea diabetului zaharat

Dieta

Informarea Exercițiu
fizic
Previne
diabetul

Monitorizare Metformina
 Criterii de diagnostic ale DZ
(recomandările grupului de experţi ADA 2010)

 HbA1c ≥ 6,5%
SAU

 Glicemia bazală (à jeun) > 7,0 mmol/l

SAU
 Glicemia după 2 ore ≥ 11,1 mmol/l în
TOTG
SAU
 Simptome de hiperglicemie şi o glicemie,
în orice moment al zilei > 11,1 mmol/l
 Managementul pacientului cu hiperglicemie primar depistată
• Confirmăm tipul dereglărilor metabolismului glucidic:
– Diabet zaharat
– Alterarea toleranței la glucoză
– Alterarea glicemiei bazale

• Apreciem tipul diabetului zaharat:

– DZ tip 1
– DZ tip 2
– Alte tipuri de diabet
– Diabet gestațional
 DIABET ZAHARAT

Tip 1??? Tip 2

•Pacientă 28 ani
Pacient 43 ani •IMC = 36 kg/m2
IMC = 23 kg/m2 •Acuze nu prezintă
Acuze: poliurie,
polidipsie, pierdere
ponderala 10 kg  Glicemia ocazional
depistată 7,8 mmol/l
Glicemia = 14 mmol/l  HBA1c – 7,3%
HbA1C = 10%

ENDOCRINOLOG MEDIC DE FAMILIE –

inițiem tratamentul
 Femeia insarcinata la prima vizita

• 23 ani • 35 ani
• IMC – 23 kg/m2 • IMC – 32kg/m2
• Anamnestic neagravat • Mama – DZ2
• I sarcina • III sarcina – I copil 4500gr, II
avort spontan

Glucoza 4,8 mmol/l Glucoza 5,4 mmol/l

ACȚIUNILE !!!
 Existența factorilor
Sarcină 24-28 de risc – screening-ul
săptămâni la prima vizită
prenatală

TOTG cu 75 g glucoză anhidrat -

testarea GB (a jeun), 1 h şi 2 h

GB ≥ 5,1 mmol/l
1 h ≥ 10,0 mmol/l
2 h ≥ 8,5 mmol/l

Cel puțin 1
valoare pozitivă

Diabet
gestațional
 Managementul pacientului cu hiperglicemie primar depistată
• Confirmăm tipul dereglărilor metabolismului glucidic:
– Diabet zaharat
– Alterarea toleranței la glucoză
– Alterarea glicemiei bazale

• Apreciem tipul diabetului zaharat:

– DZ tip 1
– DZ tip 2
– Alte tipuri de diabet
– Diabet gestațional

• Identificăm ținta terapeutică individuală

Primul PAS in tratamentul pacientului
cu diabet (tip 1 sau tip 2)
• Alegerea valorilor țintă individualizate ale :
– HbA1c
– GB și
– GPP

• Selectarea terapiei necesare

First the target; then the strategy
 Individualizarea țintelor HbA1c
Stringente HbA1c Mai puțin stringente
7%

Managementul hiperglicemiei
Hipoglicemia

MODIFICABILI
Redus Inalt

Durata bolii
Nou diagnosticat De durată

Speranta de viată

Lungă Short

Comorbidități
Absente Unice Severe
Complicatii vasculare

Absente Unice Severe

Atitudinea

NEMODIFICABILI
pacientului
Motivat Nemotivat
Resurse

Prezente Limitate

AE, adverse event; CV, cardiovascular

Adapted from Inzucchi et al. Diabetes Care 2015;38:140–9
 Valorile țintă pentru parametrii
metabolismului glucidic
< 45 ani 45-64 ani >65 ani

Lipsa complicațiilor HbA1c ≤ 6,5 HbA1c ≤ 7,0 HbA1c ≤ 7,5

grave, GB ≤ 6,5 GB ≤ 7,0 GB ≤ 7,5
risc redus de GPP ≤ 8,0 GPP ≤ 9,0 GPP ≤ 10,0
hipoglicemii

Complicații severe, HbA1c ≤ 7,0 HbA1c ≤ 7,5 HbA1c ≤ 8,0

risc înalt de GB ≤ 7,0 GB ≤ 7,5 GB ≤ 8,0
hipoglicemii GPP ≤ 9,0 GPP ≤ 10,0 GPP ≤ 11,0
Strategia inițierii terapiei individualizate în DZ 2

HbA1c, %

6,5 – 7,5 7,5-8,5 8,5 -9,0 ≥9.0

(> cu 0,5-1%) (> cu 1-2%) (> cu 2-2,5%) (> cu2,5%)

Monoterapie Terapie AD
IB + AD Bazal-bolus
AD combinată
ENDOCRINOLOG:
•HbA1c > cu 2% decât valoarea țintă
•Suspecție DZ1
•Ineficiența sau contraindicații pentru ADO
 Managementul pacientului cu hiperglicemie primar depistată
• Confirmăm tipul dereglărilor metabolismului glucidic:
– Diabet zaharat
– Alterarea toleranței la glucoză
– Alterarea glicemiei bazale

• Apreciem tipul diabetului zaharat:

– DZ tip 1
– DZ tip 2
– Alte tipuri de diabet
– Diabet gestațional

• Identificăm ținta terapeutică individuală

• Selectam schema de tratament

 Islet b-cell

1988

Impaired Insulin Secretion

Increased HGP Decreased Glucose Uptake

DeFronzo RA. Lilly Lecture: The triumvirate: β-cell, muscle, liver: a collusion responsible for
NIDDM. Diabetes 1988; 37: 667– 687, De FronzoRA. Diabetes 2009
 Islet b-cell 2009

Decreased Incretin Effect

Increased Lipolysis
Impaired Insulin Secretion

Islet a-cell

Increased Glucose Reabsorption

Increased Glucagon Secretion

Increased HGP Neurotransmitter Dysfunction Decreased GlucoseUptake

DeFronzo RA. Lilly Lecture: The triumvirate: β-cell, muscle, liver: a collusion responsible for NIDDM. Diabetes 1988; 37: 667–
687, De FronzoRA. Diabetes 2009
 Locul de acțiune al antidiabeticelor
Stimulează secreția Tractul GI
•Inhibitorii
insulinei α-glucozidazei Incretine
b-celule
Sulfanilureice •Sechestranții
Incretine acizilor biliari
•Amilina Lipotoxicitatea
Glinide
Tiazolidindione
Scad secreția de
glucagon
a-celule

HIPERGLICEMIE
Incretine
Scad reabsorbția glucozei
Amilina SGLT2 inhibitori

Inhibă
Gluconeogeneza Controlul
Metformina apetitului Incretine Cresc utilizarea glucozei
Tiazolidindione Amilina Metformina
Agoniștii dopainei Tiazolidindione
 Diversitatea remediilor hipoglicemiante
Eficacitate Greutate Reacții adverse Cost
↓ HbA1c

Biguanide 1-2% ↓/- Reacții GI, acidoza lactică - redus

rar
Sulfanilureice 1-2% ↑ Hipoglicemie redus

Glinide 0,5-1,5% ↑/- Hipoglicemie redus

TZD 1-1,5% ↑ Edeme, IC înalt

DPP-4 inhibitori 0,5-1,5% - Risc redus hipoglicemii înalt

Agoniștii GLP-1 0,5-2% ↓ Hipoglicemii în tratament înalt

combinat, grețuri
Altele 0,5-0,8% - înalt
 Diversitatea remediilor hipoglicemiante
Mecanism de acțiune Avantaje

Biguanide Scad gluconeogeneza ficat Nu provoacă hipoglicemii

Experiență vastă
Reduc glicemia bazală
Sulfanilureice Stimulează secreția Experiență vastă
insulinei Reduc glicemia bazală

Glinide Stimulează secreția de Reduc GPP

insulină
TZD Cresc sensibilitatea la Nu provoacă hipoglicemii
insulin Reduc glicemia bazală
DDP-4 inhibitori •Stimulează secreția Nu provoacă hipoglicemii
insulinei Reduc GB și GPP
glucozodependente
•Scad secreția de glucagon
Strategia inițierii terapiei individualizate în DZ 2
medicul de familie

HbA1c, %

6,5 – 7,5 7,5-8,5

(> cu 0,5-1%) (> cu 1-2%)

Monoterapie Terapie AD
AD combinată
Etapele terapiei hipoglicemiante (ADO, insulin)

Inițierea

Titrarea

Intensificarea
 HbA1c ↑ cu 0,5-1,0% - monoterapie
Optimizarea stilului de viață
Individualizarea țintelor terapeutice
Control HbA1c o dată la 3 luni
Intensificarea terapiei la 6 luni
Inițierea, 3 luni 3 luni
Initensificare Initensificare
titrarea

↓ HbA1c ≥ 0,5, Continuarea Continuarea

sau ținta atinsă terapiei
MONOTERAPIE terapiei
Metformin,
DPP4, SU

↓ HbA1c ≤ 0,5, Terapie Terapie

sau ținta nu e combinată combinată
atinsă
2 preparate 3 preparate
Eficiența terapiei antidiabetice este controlată
prin aprecierea nivelului de HbA1c la
fiecare 3 luni.

Autocontrolul diabetului - prin aprecierea

glicemiilor înainte și 2 ore după fiecare masă
pentru selectarea corectă a antidiabeticelor
 Gluco-fenotipul
Pentada glicemică – asocierea cu riscul CV
Riscul CV crește cu 18%
pentru fiecare 1% al HbA1c1
HbA1c

GB coreleaza puternic cu
mortalitatea CV 2
Fiecare componentă –
GB asociată cu GPP
morbiditatea sau
mortalitatea CV GPP este factor
de risc
independent
pentru PCV 2,3

Amplituda medie a excursiilor

glicemice (MAGE - Mean Hipoglicemia crește cu 79%
Amplitude of Glycemic Excursions) - riscul evenimentelor CV
prezice dezvoltarea Variabilitatea acute5
complicațiilor 4 Hipoglicemia
glicemică
1.Selvin E, et al. Ann Intern Med. 2004 ;141(6):421-31. 2. Einarson et al. Curr Med Res Opin 2011;27:1–9. 3.Cavalot et al. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:813–9 4. Su et al. Cardiovascular Diabetology 2011, 10:19
5.Johnston et al. Diabetes Care 2011;34:1164–70
 Monoterapia cu Metformin
• Inițierea terapiei cu doze mici
– 1 x 500mg, 2 x 500mg sau 1 x 850mg

• Administrare în timpul meselor sau

imediat după masă

• Titrarea - Dacă după 5-7 zile nu

apar reacții adverse digestive, doza
se crește treptat până la doza
maximă 2000-2500mg (2x1000mg
sau 3x850mg)
Administrarea Metforminei este limitată la persoanele cu:

 dereglarea funcţiei renale:

 FG< 60ml/min; creatinina >130mcmol/l
 patologii acute sau cronice care se manifestă prin
hipoxie:
 insuficienţa cardiacă – fracţia de ejecţie < 40%;
 insuficienţa respiratorie;
 infarctul miocardic acut; AVC recent,
 dereglarea funcţiei hepatice:
 majorarea valorilor transaminazelor de 3 ori de
la indicii normali;
 alcoolism şi prezenţa lactacidozei în anamneză.
 Investigații radiologice cu substanțe de contrast
iodate
 Monoterapia cu SU - terapia

• INIȚIEREA cu doza minimă – cu monitorizarea glicemiei

bazale și apoi și a celei postprandiale (2 ore după masă);

• Adaptarea ulterioară se face la interval de 1-4 săptămâni,

prin creșteri succesive, până la obținerea țintelor;

• Se recomandă ca doza de menținere să nu depășească 2/3

din cea maximă (este susținută pe fenomenul de
desensibilizare a receptorilor pentru SU).
 Derivații de Sulfaniluree – bine cunoscut
Denumire Denumiri Doza , mg Durata de Doza
comună comerciale acțiune, zilnică, mg
internaționa ore
lă
Glibenclamid Maninil 1,75, 3,5, 5 20 - 24
a
Glipizida Glucotrol XL 5, 10 16 - 24 5-20

Gliquidona Glurenorm 30 5 -8 15 - 120 Patologie

renală FG 30
ml/min
Gliclazida Gliclada 30, 60 24 ore 30-120 Patologia
Diaprel MR 60 renală FG 45
ml/min
Glimepirid Amaril 1, 2, 3, 4 12-24 1-6 Persoanele
Oltar cu obezitate
 Inhibitorii DPP4 – Sitagliptina, Vildagliptina

• Preparat de linia II la persoanele

obeze, sau de I linie la
normoponederali sau la cei la care
metformina nu poate fi administrată;

• Mod de administrare: 100 mg în zi cu

Avantaj:
sau fără alimente;
•scade glicemia postprandială,
•nu produce hipoglicemii,
• Reacţii adverse: rinofaringite, tulburări •greutatea ↔
gastrointestinale; •păstrarea celulei β

• Atenţie +persoanele cu pancreatită Dezavantaj

acută Prețul înalt/nu este
compensat
 HbA1c ↑ cu 1-2 % - biterapie
Optimizarea stilului de viață
Individualizarea țintelor terapeutice
Control HbA1c o dată la 3 luni
Intensificarea terapiei la 6 luni
Inițierea, 3 luni 3 luni
Initensificare Initensificare
titrare

↓ HbA1c ≥ 0,5, Continuarea Continuarea

sau ținta atinsă terapiei terapiei
Combinație a
două
preparate
↓ HbA1c ≤ 0,5, Terapie Terapie
sau ținta nu e combinată combinată
atinsă
2 preparate ADO + insulin
 Terapia combinată

Avantajul terapiei combinate:

• ameliorarea controlului glicemic;
•intervenția unor mecanisme complementare de acțiune;
•folosirea unor doze mai mici din fiecare medicament cu
•reducerea efectelor adverse

Etapele asocierii:

•Medicamentul inițial va fi păstrat în doze maxime tolerate;

•Al doilea medicament se asociază în doze mici, progresiv crescânde,
Contribuția valorilor GB și GPP pentru
HbA1C

100

80

60
(%)
40

20

0
<7.3 7.3–8.4 8.5–9.2 9.3–10.2 >10.2
A1C (%)

GB – glicemia bazală GPP – glicemia postprandială

Monnier L et al. Diabetes Care. 2003;26:881-5.
 Glinidele - repaglinida
• De regulă sunt preparate de linia II
• Administrate inaintea meselor care produc hiperglicemii
postprandiale

8.00 10.00 13.00 17.00 19.00 21.00

Glicemia 6,5 7.9 6,8 10,9 7,5 9.0

1 dată în zi la 13.00

8.00 10.00 13.00 17.00 19.00 21.00

Glicemia 6,5 11,3 6,8 10,9 7,5 12,0

1tab de 3 ori pe zi dată în zi la 13.00

 Beneficiile asocierilor hipoglicemiantelor

Asociere Beneficii Eșec

Met + GLP1 analog Scăderea greutății Cost inalt
Evitarea hipoglicemiilor
Met + iDPP4 Control glicemic superior Costul inalt
Evitarea hipoglicemiilor
Neutru pentru greutate corporală
Met + Pioglitazon Reduc IR în special postprandială Costul relativ mare
reducerea glicemiilor
Met + SU Reducere HbA1c Risc hipoglicemii
Costul redus
Diabet zaharat de tip 2

METFORMIN DPP-4/
SULFANILUREICE

+ DPP4 / SU
+ METFORMIN /
sau
DPP4
+ SU /DPP4
Screeningul complicațiilor la momentul
diagnosticului diabetului zaharat

Retinopatia Consultația oftalmolog 1 dată în an*

Nefropatia Creatinina, calcularea RFG, 1 dată în an*
Microalbuminuria

PCV LDL colesterol, non-HDl- 1 dată în an*

colesterol

Piciorul diabetic ** Examinarea piciorului: Fiecare vizită

•Deformările prezente
•Pulsația
•sensibilitatea

•In caz de modificări evaluări mai frecvente

** examinări efectuate de asistenta medicală
Concluzii
• Inițiem terapia cu SIOFOR – Prediabet

• DZ2 – selectăm ținta terapeutică și inițiem terapia

– DZ2+ obezitate – SIOFOR cu titrarea dozelor
– DZ2 – normoponderali – SU-Siofor

• Controlul glicemiilor înainte de mesele de bază

• Evaluarea HbA1c la fiecare 3 luni

• HbA1c aproape de valoarea țintă – apreciați GPP (glicemia

postprandială)

• HbA1c cu 2% mai mult ca valoarea țintă – trimitem la endocrinolog

Diabet zaharat
MULȚUMESC PENTRU ATENȚIE!